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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

DECLÍNIO COGNITIVO LEVE EM OCTOGENÁRIOS E NONAGENÁR IOS

RESIDENTES NO MUNICÍPIO DE SIDERÓPOLIS / SC: UM ESTUDO DE

PREVALÊNCIA E QUALIDADE DE VIDA.

LORENA PARATELLA ZUPPO

CRICIÚMA – SANTA CATARINA 2007

Livros Grátis

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1

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE




PREVALÊNCIA E QUALIDADE DE VIDA.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Dr. Flávio Merino de Freitas Xavier Co-orientador : Dra. Clarissa Marceli Trentini


I

2




PREVALÊNCIA E QUALIDADE DE VIDA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Dr. Flávio Merino de Freitas Xavier Co-orientador : Dra. Clarissa Marceli Trentini


II

3

Dedico esta dissertação aos meus pais

Eduardo e Ada pelo amor incondicional, e

ao meu marido e companheiro Marcelo pelo

apoio e força, acreditando sempre na minha

capacidade de realização desta etapa.

III

4

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, por serem exemplo de conduta moral e ética e

principalmente por semearem a semente da busca pelo conhecimento e da importância

do estudo e também por me ensinarem que a vida é feita de sonhos e de realizações;

Ao meu marido e companheiro Marcelo, que esteve sempre ao meu lado

dividindo todos os momentos desta trajetória, meu exemplo de força, determinação e

compreensão;

Aos meus irmãos Larissa e Daniel que mesmo de longe estiveram tão perto e

a minha cunhada Raquel pela assessoria técnica na informática;

Ao meu afilhado Dudu, que soube entender meus momentos de ausência;

A minha grande amiga Karin que esteve sempre ao meu lado, encorajando e

compartilhando momentos de dúvidas e de conquistas no decorrer deste meu objetivo;

Aos meus amigos Fernanda e Tiago Alvim, que souberam compreender os

momentos em que estive distante;

A minha amiga Vanessa pelo incentivo e pela grande escuta;

Ao Professor Dr Felipe Dal Pizzol (UNESC), a Dra. Irani Argimon (PUCRS),

Dra. Silvana (UFRGS) pelas contribuições na construção desta dissertação,

Ao meu orientador Flávio Xavier pela serenidade e conhecimento que se

fizeram presentes;

A minha co-orientadora Clarissa Trentini, pela colaboração, sabedoria,

confiança e acolhimento;

As minhas amigas Cláudia e Leila que se tornam tão presentes, pela

amizade e colaboração fortaleceram nossos laços;

IV

5

À Mônica (mestrado) e a Bia, pelo carinho, amizade, paciência e dedicação.

Aos doutores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pelos

ensinamentos compartilhados;

Aos idosos de Siderópolis que prontamente compartilharam comigo um pouco

de suas vidas;

À Secretaria de Saúde de Siderópolis e suas agentes comunitárias de saúde,

que depositaram confiança neste projeto e estiveram tão presentes na coleta de dados;

À Deus.

Agradeço a todos que participaram da construção da realização deste

objetivo. Sem vocês não teria sido possível.

V

6

RESUMO

O Declínio Cognitivo Leve (DCL) é entidade freqüente entre idosos, ainda que a exata prevalência entre os sujeitos acima de 80 anos não esteja estabelecida. Como uma categoria pré-clínica de demência, o DCL pode causar um impacto na atividade da vida diária. Diferentes sujeitos com DCL podem ter percepção e grau de sofrimento variáveis com suas disfunções de memória. O impacto de mudanças cognitivas leves sobre a qualidade de vida pode ser bem pequeno. Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: determinar a prevalência de DCL entre sujeitos acima de 80 anos residentes na comunidade de Sideropólis/SC; comparar controles cognitiva e funcional saudáveis nos escores dos diferentes domínios de qualidade de vida; caracterizar os octagenários quanto a performance em testes neuropsicológicos fundamentais para o diagnóstico de DCL. O estudo é transversal censitário quantitativo de prevalência. Instrumentos e procedimentos: um total de 135 habitantes maiores de 80 anos em um corte geograficamente representativo no Sul do Brasil foram identificados. O estudo foi desenhado em duas etapas, sendo a primeira visita realizada (n= 132) com o objetivo de excluir sujeitos com comprometimento cognitivo mais severo (MEEM abaixo do esperado para o ponto de corte específico para a faixa de escolaridade). Sujeitos com demência (DSM IV) foram excluídos. Nesta etapa os sujeitos também foram avaliados quanto a funcionalidade (AVD e AIVD), quanto a sintomas depressivos (GDS), e quanto a Qualidade de Vida (WHOQOL-Bref). A segunda etapa (n=61) teve como objetivo realizar uma testagem neuropsicológica detalhada, e identificar sujeitos com DCL, foram utilizados os seguintes instrumentos: questionário de avaliação da queixa subjetiva de memória Short-care, Teste de Evocação Seletiva e com Pistas de Buschke, Memória de lista de palavras, Fluência verbal, Bateria Wescheler (Wais III- subtestes: completar figuras, vocabulário, cubos, semelhança, dígitos). Foram obtidos os seguintes resultados: A prevalência de DCL em idosos muito idosos foi de 1,5%. Sujeitos com DCL e controles normais apresentavam-se com níveis de qualidade de vida equivalentes em todos os domínios estudados. Concluiu-se que: as taxas de prevalência de DCL neste estudo, utilizando avaliação mais sensível de outras funções cognitivas não memória foi mais baixa que a encontrada em outros estudos. Aplicando diferentes critérios operacionais, esta taxa poderia variar de 1,5% a 18,9%. Idosos controle e com DCL não diferem nos padrões de QV. Sujeitos idosos moradores da comunidade com DCL apresentavam uma intensidade de disfunção cognitiva não tão grave para causar impacto significativo na qualidade de vida. Discute-se que o DCL quando identificado na comunidade poderia ser mais brando, do que o DCL identificado no setting de clínicas de memória e de hospitais.

Palavras-chave : Declínio Cognitivo Leve. Testes Neuropsicológicos. Idosos - Muito - Idosos. Qualidade de Vida.

VI

7

ABSTRACT

Mild Cognitive Impairment is frequent entity among the elderly group, even thought the accurate presence among subjects older than 80 years has been established. As a pre- face dementia mild cognitive impairment could cause an impact on the daily activities. Different people with MCI may have a different perception and different levels of suffering according to the memories diffusion. The impact from Mild Cognitive Impairment upon one’s quality of life can be insignificant. So the purpose of this paper are to establish MCI among people over 80 years old who live in the community of Siderópolis/SC; compared the cognitive controls and healthy issues among the different scores of quality of life; to characterize on the elderly how much can they perform in basic neuropsychological tests for the MCI diagnosis. The study is transversal quantitative prevalence. Instruments and procedures: a total of 135 inhabitants older than 80 years in one geographically representative cut in the South of Brazil had been identified. The study was divided in two faces, the first one accomplished (n= 132) the objective was to exclude subjects with more severe problems of cognitive (MMSE) below expected for the specified point of literacy. Subjects with dementia (DSM IV) had been excluded. In this stage the subjects had been also evaluated according to their functionality (ADL and IADL), according to their the depressive symptoms (GDS), and also according to their quality of Life (WHOQOL-Bref).The second stage (n=61) had as objective to carry through a detailed neuropsychological test, and identified subjects with MCI, the following methods were used: question’naire of evaluation about how much the individual complained about the Short memory loss , Test of Selective Mandate and with Buschke tips, Memory of words list, verbal Fluency, Battery Wescheler (wais III subtests: to complete pictures, vocabulary, cubes, similarity, digits). The following results had been gotten: The prevalence of MCI in the aged people was of 1,5%. Individuals with MCI and normal controls presented levels of quality of life equivalent in every studied. It was concluded that the leves of prevalence of MCI in this study, using more sensible evaluation than cognitive functions the memory was not lower than the found one in other studies. Applying different operational criterion, this level could vary of 1,5% to 18.9%. Controlled Aged individuals and with MCI they do not differ in the QV standards. Living elderly subjects of the community with MCI presented an intensity of cognitive disjunction not so serious to cause significant impact in the quality of life. It has been argued that the MCI when identified in the community could be milder than the MCI identified in setting of memory clinics and hospitals. Keywords : Mild Cognitive Impairment. Neuropsychological Tests. Eldesty. Quality of

Life.

VII

8

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAN - Americam Academy of Neurology

Adcl - Declínio Cognitivo Leve Tipo Aminestico

AIVD - Atividades Instrumentais para a Vida Diária

AVD - Atividades de Vida Diária

Busckhe - Teste de Lembrança Seletiva e com Pistas

CDR - Escala Clinica de Demência

CERAD - Consortium to Establish a Registry for Alzhmer”s Disease

DA - Doença de Alzheimer

DCL - Declínio Cognitivo Leve

DP - Desvio Padrão

DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

FV - Fluência Verbal

GDS - Geriatric Depression Scale

MCI - Mild Cognitive Impairment

mdcDCL - Declínio Cognitivo Leve Tipo Múltiplos Domínios Cognitivos

MEEM - Mini Exame do Estado Mental

MLP - Memória de Lista de Palavras Pertencentes a Bateria CERAD

naDCL - Declínio Cognitivo Leve Não Memória

OMS - Organização Mundial de Saúde

QSM - Queixa Subjetiva de Memória

QV - Qualidade de Vida

Short-care - Instrumento para Avaliação de Queixa Subjetiva de Memória

VIII

9

WAIS III - Escala de Inteligência Wechsler para Adultos

WHOQOL - World Health Organization Quality of Life Group

WHOQOL/-Bref - Escala de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde

IX

10

SUMÁRIO

PARTE I..............................................................................................................................11

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................11

1.1 Conceito de DCL...........................................................................................................13

1.1.1 Critérios Operacionais...............................................................................................13

1.1.2 Subtipos ....................................................................................................................15

1.2 Outras categorias correlatas com DCL: evolução histórica do conceito.......................16

1.3 Prevalência do DCL......................................................................................................20

1.4 Prevalência de DCL Após os 75 Anos..........................................................................21

1.5 Etiologia e Evolução Clínica do DCL............................................................................22

1.6 Qualidade de Vida em Idosos.......................................................................................24

2 OBJETIVOS.....................................................................................................................27

2.1 Objetivo Geral...............................................................................................................27

2.2 Objetivos Específicos....................................................................................................27

PARTE II.............................................................................................................................28

3 APRESENTAÇÃO...........................................................................................................28

4 Capítulo I ARTIGO I - ......................................................................................................31

5 Capítulo II ARTIGO II - ....................................................................................................58

PARTE III............................................................................................................................82

6 DISCUSSÃO....................................................................................................................82

7 CONCLUSÃO..................................................................................................................91

8 REFERENCIAS...............................................................................................................93

ANEXOS...........................................................................................................................103

X X

11

PARTE I

1 INTRODUÇÃO

A população mundial está envelhecendo. A proporção de idosos cresce de uma

forma constante quando comparada a outras faixas etárias, particularmente para o grupo

com 85 ou mais anos de idade (LAUTENSCHLANGER, 2002). O Brasil vem

envelhecendo de forma rápida e intensa e já conta hoje com mais de 17,2 milhões de

idosos (IBGE, 2002).

A maior longevidade pode levar a um aumento significativo na prevalência de

doenças relacionadas à idade (CANINEU, BASTOS, 2002). Este quadro de enfermidades

podem gerar incapacidades e causar dependência com ônus sobre o idoso, a família e o

sistema de saúde (CALDAS, 2003). Um dos problemas de saúde mais freqüentes em

fases tardias da vida é a demência, sendo esta uma das principais causas de perda da

capacidade funcional em idosos (LAUTENSCHLANGER, 2002). Uma das principais

conseqüências do crescimento da parcela idosa da população é o aumento da

prevalência das demências, especialmente a doença de Alzheimer (DA) (PRINCE, 2003).

A prevalência de demência aumenta com a idade, praticamente dobrando a

cada período de 5 anos (ALMEIDA, NITRINI, 1995). Aproximadamente 5% dos indivíduos

com mais de 65 anos de idade e 20% daqueles com mais de 80 anos apresentam um

quadro demencial (JORM et al, 1987). Demência é definida como uma síndrome

caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos de severidade

suficiente para atrapalhar as atividades de vida diária dos indivíduos.

(LAUTENSCHLAGER, 2002).

12

O aumento da expectativa de vida reacendeu o interesse pelo diagnóstico e

tratamento dos quadros demenciais, tanto leves quanto severos, uma vez que as

capacidades cognitivas em bom funcionamento são cruciais para a manutenção da

qualidade de vida dos indivíduos (GOLOMB et al, 2001).

A identificação de indivíduos com potencial risco de desenvolver demência é

tarefa fundamental (CHARCHAT-FICHMAN et al, 2005). Uma vez que o diagnóstico

precoce das demências pode levar a intervenções terapêuticas precoces diminuindo os

níveis de estresse para os familiares, reduzindo riscos de acidentes, e prolongando a

autonomia. Pretende-se que no futuro, com o surgimento de fármacos efetivos, as

intervenções mais precoces possam vir a evitar ou retardar o início do processo

demencial (PETERSEN et al, 2001).

Estudos apontam que anos antes da instalação da Doença de Alzheimer (DA)

aparecem dificuldades cognitivas (SMALL et al, 2003). Este quadro, atualmente

conhecido por Declínio Cognitivo Leve (DCL), termo que vem do inglês Mild Cognitive

Impairment (MCI), tem se tornado um proeminente foco de pesquisa para muitos

investigadores no campo do envelhecimento e da demência (PETERSEN, 2005).

DCL é uma entidade heterogênea com diferentes sintomas subclínicos que vão

se modificando tendo uma gama ampla de diferentes evoluções (RITCHIE, 2004).

Estudos populacionais desta desordem permitem entender que o DCL não é uma

entidade uniforme, é de se supor que cada subtipo de DCL tenha diferentes fatores de

risco (RITCHIE, 2004).

Existe uma expectativa de que a utilização de estratégias terapêuticas

adequadas sobre DCL possa impedir a progressão para quadros demenciais, o que

13

poderia contribuir para um envelhecimento bem sucedido e para um aumento da

qualidade de vida da população idosa (GOLOMB et al, 2001).

O presente estudo integra-se ao Projeto Sideropólis, do grupo de pesquisadores

do laboratório de Biologia do Envelhecimento da Universidade do Extremo Sul

Catarinense, coordenado pelo professor Dr. Flávio M.F. Xavier. Este estudo fez parte de

um estudo maior onde foram avaliadas outras variáveis além da cognição, como estresse

oxidativo, disfunção executiva e outros aspectos relacionados ao envelhecimento.

1.1 Conceito de DCL

1.1.1 Critérios Operacionais

O DCL é uma síndrome recentemente descrita que ocorre na transição entre

saúde cognitiva e a demência (DE CARLI, 2003). Se refere a um estado clínico no qual

há uma declínio da memória com preservação das atividades da vida diária, sem a

severidade necessária para cumprir critérios diagnósticos da DA.

A Americam Academy of Neurology (AAN) publicou os seguintes critérios

anteriormente utilizados por Petersen e cols, (1999) para o diagnóstico de DCL:

1. Queixa de memória por parte do indivíduo e preferencialmente

corroborada por um informante;

2. Comprometimento objetivo da memória, diagnosticado através de testes,

(desempenho de aproximadamente 1,5 desvio padrão abaixo da média

de controles normais da mesma idade).

3. Funções cognitivas gerais normais;

14

4. Ausência de alterações das atividades da vida diária;

5. Manifestações não suficientemente graves para o diagnóstico de

demência.

Em Setembro de 2003 em Stockholm na Suécia, um grupo internacional de

pesquisadores se reuniu objetivando integrar perspectivas clínicas e epidemiológicas do

tópico DCL (WINBLAND, 2004). Este mesmo grupo trouxe como uma de suas

recomendações os critérios gerais para DCL, os quais foram utilizados nesta pesquisa

(Tabela 1).

Tabela 1 . Recomendações do Grupo de Estudo da Suécia Sobre Critérios Gerais para

DCL.

Recomendações – Critérios Gerais para DCL

I. Nem normal e nem demente (não encontrados critérios diagnósticos: DSM IV para síndrome

demencial).

II. Declínio Cognitivo

O sujeito e /ou informante relatarem declínio nas tarefas cognitivas. E/ou evidência de declínio cognitivo

mensurado em testes neuropsicólogicos.

III. Preservação de atividades básicas vida diária/ mínimo declínio nas funções instrumentais

Fonte: WINBLAND, (2004).

O primeiro item dos critérios para o diagnóstico de DCL foca o declínio da

memória e a probabilidade da possível progressão clínica da Doença de Alzheimer.

(GANGULI et al, 2004).

Petersen e col. estabeleceram critérios diagnósticos para DCL, estes critérios

incluem a forma amnésica, que é a mais difundida e estudada. A falta da incorporação

15

de outras funções cognitivas diferentes da memória na definição de DCL se deve a

princípio, a dificuldade para medi-las (RONALD et al, 2003).

1.1.2 Subtipos

Em estudo recente, Petersen e cols. (2001b) aborda a heterogeneidade do

quadro de DCL. Uma das evidências que apontam para a heterogeneidade é a variável

progressão dos diferentes pacientes. A progressão de DCL pode se dar para quadros

de demência vascular, de demência fronto-temporal, de afasia progressiva primária,

DA, sendo que ainda um outro grupo pode se manter com DCL ou mesmo melhorar

cognitivamente.

Observando o tipo de evolução, diferentes autores começaram a tipificar

subgrupos de DCL. Foi observado que sujeitos com déficits cognitivos na linguagem,

tinham mais risco de evolução para afasia progressiva primária. Sujeitos que tivessem

um DCL marcado por déficits atencionais tinham maior probabilidade de desenvolver

demência do tipo fronto-temporal. Diante disto, Petersen e cols. (2004) propuseram

uma classificação mais específica, abrangendo subtipos de DCL:

1. DCL - Amnestic, (tipo amnéstico) cuja função cognitiva afetada é a

memória. Esse tipo tende a evoluir para DA;

2. DCL - Multiple Domains Slightly Impaired (tipo múltiplos domínios

cognitivos levemente deteriorados) em que duas ou mais funções

cognitivas diversas estão levemente prejudicadas. Esse tipo tende a

evoluir para a DA, Demência Vascular ou poderia ser associado ao

16

envelhecimento normal (essa última relação ainda não está bem

estabelecida);

3. DCL – Single Nonmemory Domain (um único domínio cognitivo afetado,

exceto a memória) em que um domínio cognitivo qualquer estaria

afetado, com exceção da memória. Esse tipo pode evoluir para diversos

quadros, como demência fronto-temporal, demência associada aos

corpúsculos de Lewi, demência vascular, afasia progressiva primária, DA

e doença de Parkinson.

1.2 Outras categorias correlatas com DCL: evolução histórica do conceito

Os estudos epidemiológicos da cognição de idosos permitem identificar nas

populações três categorias de sujeito: aqueles que são demenciados, aqueles que não

são demenciados e um terceiro grupo de indivíduos que não podem ser classificados

como normais ou como demenciados, embora possuam prejuízo cognitivo,

predominantemente mnemônico. As alterações cognitivas que não se caracterizam

como demenciais são comuns entre os idosos, adquirindo significância clínica apenas

quando acarretam prejuízo no desempenho das atividades diárias dos indivíduos

(PETERSEN et al, 2001).

Nos últimos 30 anos, diversos conceitos foram propostos para denominar as

perdas cognitivas não suficientemente intensas para atender o diagnóstico de

demência. Há ainda dificuldade de distinção entre idosos saudáveis e idosos com

algum déficit cognitivo, uma vez que, em virtude das modificações cerebrais usuais

17

durante o envelhecimento, é possível que ocorram perdas cognitivas “esperadas” e que

não sejam DCL. Precisar o limite entre a normalidade e a patologia pode ser na prática,

bastante difícil (LINDEBOOM & WEISTEIN, 2004).

A tabela 2 resume a lista de diferentes conceitos, previamente propostos

para denominar as perdas mínimas cognitivas ainda não suficientes para compor a

síndrome de demência. Percebe-se uma evolução histórica dos construtos para dar

conta deste mesmo quadro “sub-demencial”, sendo que cada época e autor propõe

diferentes conjuntos de critérios e formas de classificação desta mesma realidade

clínica.

Tabela 2 : Evolução dos Conceitos de Perdas Cognitivas não Demenciais ou Leves

Ano / Autor Construto Critérios Diagnósticos

1962 - Kral “Esquecimento Senil Benigno “

ESB

- Incapacidade para lembrar dados relativamente

pouco importantes e partes de uma experiência

(como nomes, lugares e datas). Porém, mesmo

sem lembrar de partes da experiência o idoso pode

lembrar da experiência como um todo.

- O mesmo dado esquecido em um momento

poderia ser lembrado em outro momento.

1982 -Hughes

et al

Demência Questionável

(QD)

- CDR 0,5 indivíduo não é saudável nem

demenciado, déficits de memória que não

interferem significativamente na vida do indivíduo.

Crook et al

1986 - em

Collie &

Maruff 2000

Déficit Memória associado à

idade (AAMI)

- Queixa de memória: ausência de demência,

escores abaixo de 1 DP em testes

neuropsicológicos de memória.

1994

American

Psychiatric

Association

em Collie,

Distúrbio Neurocognitivo

associado ao envelhecimento

(MND)

- Déficits em pelo menos 2 domínios cognitivos

(atenção, memória, linguagem, etc); ausência de

demência ou de outra doença mental; função social

prejudicada, associação com alguma condição

médica geral.

Continua =>

18

Maruff 2000

(Descrito pelo

DSM IV)

Ritchie, 2000)

1994

Levy e cols.

Declínio Cognitivo associado ao

envelhecimento (DCAE)

- Presença de declínio cognitivo gradual por parte

de um indivíduo ou de um informante por pelo

menos 6 meses;

- Prejuízo em alguma(s) da(s) funções cognitivas

(memória e aprendizado, atenção, concentração,

pensamento, linguagem ou funcionamento viso-

espacial);

- prejuízo cognitivo em avaliações quantitativas

(abaixo de 1 DP);

- ausência de doenças psiquiátricas e neurológicas.

1998

American

Pshycology

Association

Declínio Cognitivo relacionado a

idade (ARCD)

- Julgamento clinico por parte de psicólogos

baseado em avaliação neuropsicológica ou

testagem cognitiva compreensiva; deve-se

comparar o nível de funcionamento atual e pré-

mórbido; exclusão de quadros depressivos; obter

informação de familiares ou informante acerca do

paciente.

1999

Joanette

Declínio Cognitivo Leve(DCL)

- queixas de declínio cognitivo do paciente,

informante ou desacordo entre eles;

- déficits prejudicam atividades complexas da vida

diária;

- ausência de demência;

- dificuldades de desempenho em testes de

memória ou outra habilidade cognitiva (abaixo 1,5

DP)

1999

Petersen e

cols.

2001-

Petersen e

cols.

Declínio Cognitivo Leve (DCL)

- queixa de memória, corroborada por um

informante;

- comprometimento objetivo da memória;

- funções cognitivas gerais normais;

- atividades da vida diária intacta;

- ausência de demência.

2001-

Golomb,

Kluger, Ferris


- globalmente, escorres de 0,5 no CDR e 3 no GDS;

- declínio cognitivo leve; reportado pelo paciente ou

um informante e confirmado objetivamente;

Continuação

Continua =>

19

& Garrard - o declínio leve envolve a memória e geralmente

outro domínio cognitivo;

- atividades comuns da vida diária intactas, mas

pode haver declínio súbito das atividades

complexas;

- usualmente representa um pródomo de demência

provocada por doença neuro-degenerativa.

2001b

Petersen e

cols.


- os critérios constituem os mesmos citados

anteriormente;

- variam os domínios cognitivos: 1) apenas a

memória é afetada (MCI – amnestic); 2) múltiplos

domínios cognitivos são levemente afetados (MCI –

multiple domains slightly impaired); 3) um único

domínio cognitivo é afetado, exceto a memória (MCI

– single nonmemory domain).

Fonte: PARENTE, (2006) - modificada.

Os critérios acima divergem conceitualmente, como destacado por Petersen

e cols. (1999). AAMI (déficit de memória associado a idade) e AACD (declínio cognitivo

associado ao envelhecimento) não são sinônimos de DCL. Na definição de AAMI deve

haver um déficit de memória, que cresce com o passar do tempo. Quando ao AACD, a

perda cognitiva consiste em declínio leve em múltiplos domínios. Petersen e cols.

(2001b) acrescentam que os termos “esquecimento benigno do envelhecimento” (BSF),

AAMI e AACD estão mais próximos da descrição dos extremos do envelhecimento

normal do que propriamente da identificação de um quadro precursor do

envelhecimento patológico.

Recentemente um grupo internacional e multidisciplinar de experts (Ásia,

Austrália, Europa, e América do Norte) publicou o resultado de uma discussão sobre a

definição atual e as futuras direções de pesquisa acerca do DCL. Foram apontadas a

fragilidade no conceito e o que se entende como necessidade de maior clareamento no

20

futuro, no campo da apresentação clínica, da avaliação cognitiva e funcional, do papel

da neuroimagem e dos marcadores biológicos e genéticos (WINBLAND et al, 2004).

Mediante a tantas discussões sobre o critério de DCL, alguns autores

referem que a construção desta definição seria um trabalho em progresso. (Alzheimer

Association, 2005).

1.3 Prevalência do DCL

Ainda são poucos os estudos sobre a prevalência de DCL nas populações, e

menor o número de estudos que fazem uso dos critérios de DCL estritos. Os poucos

estudos populacionais com idosos estimam que a prevalência oscile entre 3% a 19%

(BUSSE, 2003; RITCHIE, 2004).

Essa variabilidade marcada da taxa de prevalência decorre de diferenças

significativas entre os vários estudos: diferenças nas amostras, nos testes cognitivos

escolhidos, nas taxas de perdas devido a mortalidade e recusa. Tendo como base

apenas os estudos em que os critérios de DCL tenham sido cuidadosamente aplicados,

é provável que a prevalência seja mais próxima de 3% do que 19% (BUSSE, 2003;

RITCHIE, 2004).

Para Fratiglioni (2005) a variabilidade na taxa de prevalência estimada do

DCL é maior do que aquela observada na demência. Esta variabilidade na estimativa

pode decorrer de dois fatores: um conceitual e o outro operacional. Não há uma

definição consensual da entidade DCL, e devemos lidar com diferentes conceitos. A

prevalência varia também em função de quais métodos operacionais se utiliza no

21

estudo: por exemplo, a prevalência do DCL passa de 1 para 3% quando o critério de

déficit subjetivo de memória e o critério de funcionamento intacto na vida cotidiana não

são exigidos para definição de caso.

A tabela 3 resume a prevalência de DCL encontrada nos diferentes estudos

populacionais. Em um estudo de base populacional geral em idosos acima de 60 anos,

com aplicação retrospectiva dos critérios neuropsicológicos de declínio de memória, a

prevalência de DCL foi estimada em 3,2% (LUIS et al, 2003). Em outro estudo

epidemiológico realizado na Austrália publicado em 2005, em uma comunidade de

idosos de 60-64 anos, encontrou-se um taxa de prevalência de DCL de 3,7% (KUMAR,

2005). Alguns grupos Europeus, reportaram a prevalência de DCL entre 2,8 e 6,1%

(GANGULI, 2004; RITCHIE et al, 2001; BUSSE et al, 2003).

Tabela 3 : Taxas de Prevalência para DCL e de DCL Critérios Revisados.

Autor País n Prevalência de DCL (%) Prevalência modificada de DCL (%)

Busse et al., 2003 Alemanha 1265 3,1 5,1

Fisk et al., 2003 Canada 1790 1,3 3,02

Ritchie et al., 2001 França 833 3,2 19,3

Tervo et al., 2004 Finlândia 806 8,8 ------

Lopez et al., 2003 USA 3608 19 -------

1.4 Prevalência de DCL Após os 75 Anos

Com o aumento do número de pessoas cada vez mais idosas, surge também

um aumento na prevalência na população geral das doenças típicas dos idosos como

22

DCL e demência. A prevalência das demências aumenta com a idade, praticamente

dobrando a cada 5 anos (JORN et al, 1987).

Em estudo realizado numa comunidade de octogenários na região Sul do

Brasil verificou-se uma taxa de prevalência de 20% de declínio cognitivo associado ao

envelhecimento, sendo este o problema mental mais comum entre os octogenários

daquela comunidade (XAVIER, 1999).

Em estudo realizado em uma comunidade na Alemanha, com idosos acima

de 75 anos verificou-se uma taxa de prevalência de DCL 3% para 36% de acordo com

o conceito aplicado (BUSSE, 2003).

Em um estudo americano, foi encontrado um aumento na taxa de

prevalência de DCL, de acordo com a idade. Aos 60 anos de idade a prevalência era de

1%; 6% aos 65 anos; 12% aos 70 anos; 20% aos 75 anos; 30% aos 80 anos e 42%

em sujeitos acima de 85 anos (GOLOMB et al, 2004).

Em outro estudo realizado em uma comunidade de Roschester, com idosos

acima de 90 anos, verificou-se uma taxa de prevalência de DCL de cerca de 12%

(BOEVE et al, 2003).

1.5 Etiologia e Evolução Clínica do DCL

O DCL tem diferentes evoluções, fato que pode sugerir que eventualmente

seja uma entidade de múltiplas etiologias. São possíveis etiologias de DCL variáveis

degenerativas vasculares, causas metabólicas, depressão e traumáticas (RONALD et

al, 2003).

23

Uma grande porcentagem de indivíduos com DCL evolui para DA. Isso é

comprovado por estudos que apontam que anos antes da instalação da DA aparecem

dificuldades cognitivas (SMALL et al, 2003), quadro atualmente conhecido por declínio

cognitivo leve (DCL), (GOLOMB et al, 2001; JOANETTE, 1999; PETERSEN et al, 1999

e 2001). Esta entidade clínica constitui um dos grande focos de pesquisa nos estudos

sobre envelhecimento cognitivo.

Outros estudos sugerem que, essencialmente, todos os casos de DCL

progridem para DA ou outra forma de demência. Isto pode significar que o DCL é

simplesmente uma fase bem inicial de demência. Outros estudos sugerem que algumas

pessoas com DCL podem não desenvolver demência, mas existe um alto risco de

desenvolvê-la. Ainda, outros estudos indicam que um número significantivo de pessoas

diagnosticadas com DCL podem reverter ao normal (ALZHEIMER’S ASSOCIATION,

2005).

Estudos longitudinais em amostra de população geral com déficits cognitivos

subclínicos, têm demonstrado muitos padrões de mudanças cognitivas com variados

resultados clínicos, incluindo demência, depressão, doenças cardiovasculares e

doenças respiratórias. Estudos populacionais permitem-nos desenvolver modelos de

etiologia da doença dentro deste contexto mais complexo (RITCHIE, 2004).

O critério inicial de DCL focalizava o declínio de memória e a probabilidade

de progressão para os aspectos clínicos da doença de Alzheimer. Vários outros

estudos foram aparecendo na literatura usando critérios similares e também

demonstrando que estes indivíduos tiveram um incremento no risco de progressão para

doença de Alzheimer, em uma rápida taxa (PETERSEN, 2005).

24

Em 2001 a Academic American Neurology (AAN) publicou tabela de

parâmetros práticos para detecção precoce da demência e endossou a construção do

DCL como sendo clinicamente relevante, uma vez que estes indivíduos tiveram

incremento para o risco de progressão para Demência. Seguindo este trabalho, estudos

longitudinais adicionais foram completados atestando não somente o incremento do

risco de progressão, mas também para a variabilidade dos resultados (PETERSEN,

2005).

Petersen e cols. (2001b), afirmam que existe uma heterogeneidade do

quadro, sendo que alguns casos evoluem para DA, outros não. Podendo evoluir para

demência vascular, demência fronto-temporal, afasia progressiva primária, etc. Por

exemplo, o indivíduo que tivesse inicialmente apenas déficits atencionais (em termos de

domínio cognitivo afetado) poderia ter uma probabilidade maior para desenvolver

demência do tipo fronto-temporal. Caso o sujeito tivesse déficits cognitivos na

linguagem, poderia, por exemplo, evoluir para afasia progressiva primária.

1.6 Qualidade de Vida em Idosos

Além de investigar e determinar o ritmo do envelhecimento populacional, há

também a preocupação de estudar a qualidade do envelhecimento e, em um segundo

momento desenhar intervenções capazes de provocar impacto em direção a um

processo de envelhecimento saudável (CHACHAMOVICH, 2005). A investigação sobre

as condições que permitem uma boa qualidade de vida na velhice é de interesse

científico e social (FLECK, 2003).

25

Qualidade de Vida (QV) tem sido recentemente reconhecida como um dos

objetivos centrais do atendimento em saúde (KATSCHNIG,1997). Historicamente, o

desenvolvimento do conceito de QV perpassou por fases de interesse científico

distintos, criando um embasamento teórico sólido (CHACHAMOVICH, 2005). O

conceito de QV não desfruta de consenso até o presente momento. (BOWLING, 1995;

WILSON et al, 1995; TESTA et al, 1996; HUNT, 1997; KATSCHNIG, 1997; BERLIM,

2003).

O grupo de QV da divisão de Saúde Mental da Organização Mundial da

Saúde, representada pelo grupo WHOQOL, publicou em 1994 uma conceituação que

gera concordância entre as várias definições. Assim, definiram QV como sendo “a

percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura sistema de

valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e

preocupações” (THE WHOQOL - GROUP, 1994, tradução nossa). Esta definição traz

três áreas de fundamentação. Primeiramente, a percepção subjetiva do indivíduo, em

segundo lugar a multidimensionalidade do construto (sendo os instrumentos de aferição

compostos por domínios – como por exemplo: domínios físicos, psicológicos e

relacionamento social, ilustrando que QV é um produto da interação de diversas áreas

independentes da vida do indivíduo), e em terceiro lugar o reconhecimento que o

construto é composto por dimensões positivas (por exemplo: funcionalidade,

mobilidade) e negativas (por exemplo: sentimentos negativos de dependência de

medicações) (WHOQOL-GROUP, 1995).

Mais recentemente, com o destaque do construto QV em diferentes

populações, os pesquisadores na área da geriatria passaram a demonstrar interesse

em determinar quais fatores são relevantes para a QV em idosos (XAVIER et al, 2003).

26

Conhecer os determinantes da QV, como as condições de saúde do idoso e as

múltiplas facetas da velhice, tornou-se de grande importância, já que boa saúde é

imperativa às pessoas mais velhas para que permaneçam independentes e continuem

a contribuir em suas famílias e comunidade (WHOQOL-GROUP, 2004).

A QV pode ser medida pela saúde física, capacidade funcional, percepção

pessoal de rendimento adequado, contatos sociais, ausência de aflições psicológicas e

capacidade cognitiva. Dentre os indicadores de uma boa qualidade de vida estão a

saúde, rendimentos adequados, ausência de problemas psicológicos e disponibilidade

de apoio familiar e de amigos (HAUG; FOLMAR, 1986)

Em um estudo com idosos acima de oitenta anos, (XAVIER et al, 2003),

observou-se que 57% dos participantes da pesquisa avaliaram sua qualidade de vida

como positiva, ao passo que 18% a classificaram como negativa.

O projeto WHOQOL-OLD é um estudo multicêntrico iniciado em 1999,

objetivando desenvolver e testar um módulo específico de avaliação de QV em idosos

com propriedade de uso transcultural. O World Health Organization Quality of Life Group

(WHOQOL) criou um instrumento genérico de qualidade de vida composto por 26 itens

com escala de respostas tipo Likert de 5 pontos. Esse instrumento é composto por

quatro domínios (Físico, Psicológico, relações Sociais e meio-ambiente) e um escore

global (overall). Conta com uma versão validada para o português.

27

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Estudar a entidade DCL em idosos acima de 80 anos residentes na

comunidade.

2.2 Objetivos Específicos

� Identificar a prevalência de DCL entre idosos acima de 80 anos residentes

no município de Siderópolis/SC;

� Comparar controles cognitiva e funcionalmente saudáveis com idosos

portadores de DCL nos escores dos diferentes domínios da qualidade de

vida.

� Caracterizar os octogenários estudados quanto a performance em

diferentes testes neuropsicólogicos fundamentais para o diagnóstico de

DCL.

28

PARTE II

3 APRESENTAÇÃO

Esta segunda parte da dissertação será apresentada em capítulos. A partir

do presente estudo foram produzidos 2 artigos até o presente momento, os quais serão

apresentados nesta seção. Sendo estes:

CAPÍTULO 1 - ARTIGO 1 - Declínio cognitivo leve em uma população de idosos

muito idosos do sul do Brasil residentes na comunidade: taxa de prevalência e escore

no instrumento de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-

Bref).

Autores: Lorena Paratella Zuppo* / Leila Mara Lucchesi*/ Claudia Heluany*/

Clarissa Marceli Trentini** / Flávio Merino de Freitas Xavier*.

* UNESC- Universidade do Extremo Sul Catarinense

** UFRGS- Universidade Federal do rio Grande do Sul

Situação do artigo quanto à publicação: O presente artigo foi submetido a

revista Quality of Life Researsch. (Qualis A –Internacional)

Apresentação: este artigo tem como foco a analise da taxa de prevalência de

DCL. Também foi possível apresentar a prevalência de subtipos de DCL, ainda que

seja pouco comum na literatura ver exatamente como os autores operacionalizam seus

subtipos propostos. Dada esta dificuldade, só encontramos critérios operacionais claros

de dois autores, com os quais podemos calcular nossas taxas de prevalência de cada

subtipo. Por fim comparamos os 9 sujeitos com DCL da nossa comunidade com

29

controles sem qualquer teste de cognição ou funcionalidade alterados com objetivo de

ver se haviam algumas diferenças em padrões clínicos que fosse significativa entre os

dois grupos.

CAPÍTULO 2 - ARTIGO 2 - O desempenho em testes neuropsicológicos de

octagenários não-dementes e com baixa escolaridade em duas comunidades do sul do

Brasil.

Autores: Flávio Merino De Freitas Xavier*, Irani Iracema de Lima Argimon** ,

Lorena Paratella Zuppo,* Leila Mara dos Santos Lucchesi*, Claúdia Cipriano Vidal

Heluany*, Clarissa Marceli Trentini***.

* UNESC - Universidade do Extremo Sul Catarinense

** PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SUL

*** UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Situação do artigo 2 quanto a publicação : Recebido em 25/05/2006.

Aceito em 28/08/2006 e publicado em na Revista Psico Vol 37 edição nº3 de set/dez

2006. (Qualis A -Nacional).

Apresentação: Este artigo foi pensado inicialmente como um tabela que seria

necessária expor para embasar o artigo de prevalência de DCL. Era preciso expor qual

a media e desvio padrão de idosos muito idosos nos instrumentos que fizemos uso para

diagnostico de DCL. Como na literatura em geral, e ainda mais na literatura nacional, há

poucos dados de média e desvio padrão de idosos nos testes usuais de memória e

cognição, foram os objetivos do artigo: ser um artigo de revisão de referências

internacionais de média e desvio padrão em diferentes testes e b) expor nossos dados

particulares de Siderópolis, ao mesmo tempo que ampliar publicação anterior de

Argimon com dados de desempenho em outra comunidade análoga em termos de faixa

30

etária. A necessidade de descrever os desvios padrões visando instrumentalizar o

artigo 1.

Confirmação de Submissão do Artigo I

De: "Carolien van der Gaag" <[email protected]> javascript:document.frmAddAddrs.submit()Adicionar endereço

Para: [email protected] Assunto: Submission Confirmation Data: Sun, 11 Mar 2007 19:59:46 –0400

Dear Zuppo, Thank you for submitting your manuscript, "Mild cognitive impairment in an oldest-old community-dwelling population in southern Brazil: prevalence rate and score in the World Health Organization Quality of Life instrument (WHOQOL Bref).", to Quality of Life Research During the review process, you can keep track of the status of your manuscript by accessing the following web site: http://qure.edmgr.com/ We will also need to receive a signed copyright transfer form from you. You can locate the form on the opening page of Editorial Manager under 'AUTHORS'. Please print the form, sign it and return it to us. Thank you. If your manuscript is accepted for publication in Quality of Life Research, you may elect to submit it to the Open Choice program. For information about the Open Choice program, please access the following URL: http://www.springer.com/openchoice With kind regards, Carolien van der Gaag Editorial Office Quality of Life Research Springer P.O. Box 990 3300 AZ DORDRECHT The Netherlands Fax: +31 (0)78 657 6254/6801

31

CAPÍTULO I - ARTIGO I

Declínio cognitivo leve em uma população de idosos muito idosos do sul

do Brasil residentes na comunidade: taxa de prevalê ncia e escore no instrumento

de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúd e (WHOQOL Bref).

Autores

Lorena Paratella Zuppo*/ Leila Mara Lucchesi*/ Claudia C. Heluany*/ Clarissa Marceli

Trentini**/ Flávio Merino de Freitas Xavier*.

* UNESC – Universidade do Extremo Sul Catarinense

** UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Centro onde o trabalho foi executado : Laboratório de Biologia do Envelhecimento.

Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Brasil.

Palavras-chaves: Declínio cognitivo leve, memória, envelhecimento, declínio cognitivo,

neuropsicologia, idosos muito idosos.

32

RESUMO

Antecedentes : Como uma categoria pré-clínica de demência, o Declínio

Cognitivo Leve pode causar um impacto na qualidade de vida no dia -a -dia. Diferentes

sujeitos com DCL podem ter percepção variáveis e sofrer com suas disfunções de

memória. O impacto de mudanças cognitivas sutis sobre a qualidade de vida podem ser

tão pequenos que não sejam percebidos pelo sujeito.

Materiais e métodos : De um total de 135 habitantes com mais de 80 anos

de um corte geograficamente representativo no Sul do Brasil (cidade de Siderópolis/

SC), uma sub-amostra de 61 sujeitos pontuaram o mini exame do estado mental

(MEEM) em um escore igual ou maior ao esperado para seu nível de escolaridade.

Com o objetivo de identificar os casos com DCL, esta subamostra foi submetida a uma

avaliação neuropsicológica (Buschke-Fuld, bateria do CERAD, teste de fluência verbal,

5 subtestes do WAIS e dois subtestes do MEEM), a uma avaliação clínica e a um

questionário estruturado sobre o estado geral de saúde e sobre queixas subjetivas de

declínio cognitivo. O escore do instrumento de qualidade de vida da Organização

Mundial de Saúde (WHOQOL-BREF) foi comparado entre sujeitos com DCL e controles

cognitivamente normais (sujeito com normalidade em qualquer teste de memória e em

outros testes cognitivos neuropsicológicos e sem mudanças no AIVD).

Resultados : De acordo com uma definição mais literal, um grupo de 1,5%

dos octogenários apresentava DCL, porém essa taxa de prevalência poderia dobrar se

o critério de queixa subjetiva de memória não fossem incluídas na definição de casos.

Sujeitos com DCL quando comparados com controles normais mantinham os mesmos

33

escores de qualidade de vida em todos os domínios estudados e na avaliação global

(“overall”).

Conclusão : Esses idosos muito idosos tinham uma taxa mais baixa de

prevalência que aquela encontrada nos estudos anteriores. Aplicando diferentes

critérios operacionais, esta taxa poderia variar de 1,5% a 18,9%. Sujeitos idosos

moradores da comunidade com DCL, apresentam uma intensidade de disfunção

cognitiva não tão grave para causar impacto significativo na qualidade de vida.

Introdução

De acordo com a proposta específica de Petersen et al¹, o Declínio Cognitivo

Leve é uma condição caracterizada pela presença de declínios isolados de memória

além do esperado pelo processo de envelhecimento normal. O comprometimento

cognitivo não deve ser tão severo para causar impacto na funcionalidade. Essa

proposta geral é operacionalizada em um espectro muito amplo nos diferentes estudos

de prevalência, e, como conseqüência, ainda não se chegou a uma concordância sobre

as taxas de prevalência de DCL em idosos. A tabela 1 apresenta alguns dos mais

importantes estudos baseados em comunidades, com diferentes metodologias e

critérios operacionais para diagnosticar o DCL e suas respectivas taxas de prevalência.

34

Tabela 1: Taxas de prevalência de declínio cognitivo leve (DCL) baseadas em

estudos populacionais.

Referências

Local

N sujeitos

Idade

(anos)

Nível de

educação

média

(anos)

O diagnóstico é

semelhante à

proposta de

Petersen?

Diagnóstico

Taxa

preva-

lência

(%)

Frisoni et al² Suécia 1435 Não: uso de 1 DP

como ponto de corte

para definição de

caso e a

normalidade em

outras áreas “não

memória” foi

definida somente

baseada no MEEM

15

Ritchie et al³ França 833 Não: uso de 1 DP to

de corte para

definição de caso

3.2

Hanninen et al4 Finlândia 1150 68,1 - DCL

DCL (educ.: 0-5 anos)

DCL (educ.: 6-8 anos)

DCL(educ.: >9 anos)

5.3

13

6.3

3.0

Busse et al5

Alemanha 1265 - Não: uso de 1 DP

como ponto de

corte para

definição de caso

e a normalidade

em outras áreas

“não memória” foi

definida somente

baseada no

MEEM

DCL

DCL (SMC-)

DCL (80 anos)

DCL >85anos

3.1

5.1

3.2

3.9

Fisk et al6

Canadá 1790 78-80 9,3 sim DCL

DCL (SMC-)

1.03

3.02

Lopez et al7

EUA 3608 - - sim DCL

aDCL

mcdDCL

DCL( baixo nível educ.l)

DCL (alto nível educ.)

DCL(80anos)

DCL(>85 anos)

19

6

16

23

13

22

28

Ganguli et al8 EUA 1248 74 Sim aDCL 3,2

Solfrizzi et al9 Itália 2963 Pessoas

institucionalizadas

3,2

35

foram incluídas

Low et al i0

Austrália 150 74,3 11,2 Não: A normalidade

em outras áreas

“não memória” foi

definida somente

baseada no MMSE

> 24/ QSM+

ADCL 9,8

Boeve et al11

EUA 160 94,3 12,8 Sim/ QSM+ aDCL 12

Kivipelto et al12 Finlândia Não/ a definição

assemelha-se à

AACD

6,1

Nota: DCL: Declínio cognitivo leve. (aDCL: DCL amnéstico/ mcdDCL : múltiplos domínios cognitivos) QSM:

Queixa subjetiva de memória. MEEM: Mini exame do estado mental. DP: desvio padrão. AACD : declinio

cognitivo associado à idade.

Diferentes estudos, como resumido por Panza et al 13, confirmam que o DCL

é uma situação clínica com taxa de progressão para demência de 3,8 -11% por ano.

Como uma condição pré-clínica ou uma doença demencial em uma fase muito inicial, o

DCL poderia causar alguma disfunção na qualidade de vida. A intensidade desse

possível prejuízo na qualidade de vida deve ser menor entre sujeitos residentes na

comunidade e maior entre pacientes ambulatoriais que procuram por ajuda para suas

queixas de memória. Rebeca Ready14, do departamento de psicologia da Universidade

de Massachusetts publicou alguns resultados sobre o impacto do DCL na qualidade de

vida (QOL), mas sua população estudada é ambulatorial e seus instrumentos de

avaliação do DCL derivam do setting do Alzheimer. A proposta do presente estudo foi

avaliar se o DCL em populações residentes na comunidade esta associado com

conseqüências na qualidade de vida diária medida pelo instrumento de qualidade de

vida da Organização Mundial da Saúde. (WHOQOL Bref).

36

Métodos

Local do estudo e população : O município de Siderópolis foi escolhido

como uma área geograficamente conveniente, que possui um Censo bem definido,

dados sobre a população mais velha e inclui uma pequena cidade e uma área rural, no

Estado de Santa Catarina, (Sul do Brasil). A população total é composta de 12.929

habitantes (IBGE 2002)15. Foi obtido junto ao Serviço de Saúde do município uma lista

com todos os indivíduos que estavam nesta faixa etária em 2005, contendo dados do

censo (SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica em Saúde, 2005). O estudo

foi baseado em uma população com 80 anos ou mais, morando em casa. Não foram

encontrados indivíduos institucionalizados na coorte e 135 sujeitos foi o total da

população de idosos muito idosos no município. O critério de inclusão foi idade acima

de 80 anos, morando na comunidade, na época do recrutamento. Nesse grupo de

entrada, 3 sujeitos se recusaram a participar do estudo .

Avaliação diagnóstica: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e

todos os participantes assinaram o termo de consentimento. Todos os participantes

foram submetidos a uma entrevista estruturada incluindo informações demográficas,

história médica, medicamentos atuais, história de tabagismo, consumo de álcool,

presença de depressão e uma avaliação subjetiva de distúrbios de memória. A

investigação foi desenvolvida por meio de visitas domiciliares e em duas fases. A

primeira fase consistiu em uma avaliação clínica e um rastreio para discriminar entre

sujeitos com e sem possível declínio cognitivo. A presença de demência ou delírio foi

37

avaliada baseada no DSM – IV16. O Mini exame do estado mental (MEEM)17 foi

administrado como uma ferramenta de rastreio: sujeitos com escolaridade primária e

escore no MEEM menor a 18 foram considerados como tendo possível demência e

foram excluídos. A versão brasileira do MEEM usada foi validada para o português por

Bertolucci et al18. Nesta fase, as entrevistas foram conduzidas por estudantes de

medicina bem treinados no protocolo. Ao total, esta entrevista durava aproximadamente

30 minutos.

Desta forma, para a segunda fase, sujeitos cujo escore de MEEM sugeria

demência foram excluídos. Um psicólogo pesquisador executou a avaliação nas

residências dos sujeitos. A avaliação da presença de queixa subjetiva de memória foi

executada com o Short Care Instrument19. Os seguintes testes neuropsicológicos

administrados por psicólogos foram usados para avaliar diferentes domínios cognitivos:

(1) Memória Visual e Aprendizado: O teste Evocação Seletiva e com Pistas

de Buschke (Buschke) ²º aplicado de acordo com a metodologia proposta

pela clínica Mayo ²¹, sendo o escore o número total de lembranças

(soma das lembranças livres e com pistas), em seis apresentações

(escore máximo de 96 pontos);

(2) Memória Verbal: Lembrança tardia das 10 palavras do teste de Lista de

Palavras da bateria neuropsicológica do “Consórcio para estabelecer um

registro da doença de Alzheimer (CERAD)²², sendo o escore o número

de palavras lembradas.

(3) Atenção: o subteste “Digit span” (DS) da escala Wechsler de inteligência

para adultos III (WAIS-III)²³. O escore é o resultado ponderado.

38

(4) Habilidade verbal: O teste de Fluência Verbal (FV), categoria animal 24,

versão brasileira25, sendo o escore o número de nomes de animais

lembrados em um minuto;

(5) Pensamento abstrato: Foi avaliado usando o subteste de similaridade

WAIS-III 23.

(6) Outras funções corticais: (p.ex. afasia, apraxia, agnosia, e habilidade

construtiva) foram examinadas usando subtestes da bateria de testes

WAIS–III23 : (a) Cubos (b) Vocabulário (c) Completar figuras;

Avaliações adicionais : Os sintomas depressivos foram avaliados usando a

Escala de Depressão Geriátrica – 15 questões (GDS) 26. O Status físico total foi

calculado por um escore geral chamado Cumulative Illness Rating Scale- Geriatric

(CIRS-G)27, um genérico e compreensivo escore sobre saúde geral que avalia 14

sistemas orgânicos. Um médico geriatra pesquisador avaliou e atribuiu os escores na

escala CIRS. A habilidade funcional para as atividades da vida diária da vida normal

foram calculadas através dos escores das Atividades da Vida Diária (AVD)28 e do

escore da “Atividade Instrumental da Vida Diária (AIVD)29. A qualidade de vida foi

avaliada através do “Instrumento de Qualidade de Vida da Organização Mundial de

Saúde (WHOQOL-BREF)30 , versão brasileira 31 .

Métodos estatísticos : Os dados foram analisados usando o SPSS V 10.0

(SPSS Inc, 2000). As diferenças entre sujeitos com DCL e aqueles com cognição

normal foram examinadas em variáveis previamente encontradas na literatura, para a

distinguir entre sujeitos com declínio cognitivo ou demência, dos sujeitos sem declínio.

39

Essas diferenças foram analisadas usando os testes t, 2א and Mann-Whitney, conforme

o caso. Possíveis diferenças nas taxas de prevalência entre homens e mulheres foram

analisadas pelo teste 2א. Para todas as análises, um nível α de 0,05 foi usado.

Resultados

Perfil cognitivo da totalidade da população: Na etapa 1, na qual todos os

135 habitantes do município com mais de 80 anos foram contatados, 3 sujeitos

recusaram-se a participar do estudo. A figura 1 representa o perfil cognitivo dos 135

habitantes do município.

40

DCL3%

impossibilitade para o teste

2%

demência7%

recusaram2%

cognitivamente normal

39%

MEEM abaixo da expectativa pela

escolaridade43%

MEEM normal, mas vários outros testes

alterados4%

Figura 1- Perfil cognitivo dos 135 idosos examinado s

Na etapa 1, do grupo total de sujeitos, um percentual de 60% era composta

de sujeitos femininos. A idade média da população foi 85,06 (± 4,03 anos). A idade

média dos sujeitos masculinos (85,3 anos) e femininos (84,8 anos) não apresentaram

diferença estatisticamente significante (p=0,48). A metade dos sujeitos (55%) tinha

entre 80 e 84 anos de idade. Na população em geral, 34% dos sujeitos não possuíam

escolaridade alguma e um grupo de 57,7% tinham apenas entre 1 a 4 anos de

escolaridade formal. Uma percentual de 62% dos sujeitos residia em áreas urbanas e

41

38% residia em área rural. Uma percentual de 60% dos sujeitos eram viúvos, 36,6%

eram casados e 3% solteiros.

Dos 135 sujeitos, 61 foram incluídos na etapa 2. Nessa segunda etapa, o

percentual de 59% (36/61) eram do gênero feminino, a idade média 83,9 anos (3,05)

sem diferença de idade entre homens (84,4 anos) e mulheres (83 anos) com p=0,26.

Dois terços dos sujeitos (64%) tinham entre 80 e 84 anos de idade. No subgrupo que

participou na segunda etapa, somente 13% nunca havia ido à escola, e um grupo de 50

sujeitos (82%) tinham feito o estudo primário (entre 1 e 4 anos de escolaridade formal).

Escore nos testes neuropsicológicos : Para a identificação do ponto de

corte divisório entre normalidade e anormalidade, a seguinte metodologia foi utilizada:

dos 61 sujeitos examinados, existia uma sub-amostra (11 sujeitos) sem enfermidades

médicas e uso de medicamentos que pudessem causar impacto na cognição. Os 11

sujeitos desse subgrupo denominado “Grupo de Referência” não utilizavam remédios

listados por SMALL32 com potencial de impacto sobre a cognição e, não tinham

doenças psiquiátricas.

O ponto de corte para normalidade nos testes neuropsicológicos foi arbitrado

como sendo o escore igual ou inferior a um desvio padrão e meio abaixo do escore

médio atingido pelos 11 sujeitos do grupo de referência. Apenas para os subtestes da

bateria WAIS –III, o ponto de corte identificado não foi definido através deste grupo de

referência, mas foi sim determinado pelas normas propostas pelo manual WAIS –III23

(que informa as médias e os desvios padrões esperados para a faixa etária). O ponto

de corte esperado pelos subtestes WAIS-III foi, desta forma, identificado como sendo

um desvio e meio padrão abaixo da média fornecida pelo manual (média ponderada=10

42

e desvio padrão = 4,5). Também o escore “anormal” na escala de presença de queixa

subjetiva não foi calculado em referência ao grupo saudável: pelos critérios de

Tobiansky19, um escore maior ou igual a 4 pontos no instrumento Short Care era

compatível com a presença de percepção subjetiva de perda de memória.

Neste estudo, como havia marcada homogeneidade no tempo de

escolaridade formal (na fase 2, 95% dos sujeitos tinham nível primário entre 0 - 4 anos

de escolaridade) não foi necessário criar níveis de pontos de corte ajustados para

escolaridades diferentes. Também devido a homogeneidade de faixa etária (todos os

sujeitos tinham mais de 80 anos), o ponto de corte dos testes não foi ajustado para

grupos diferentes quanto a idade. A tabela 2 apresenta o escore médio (e o desvio

padrão) do grupo de referência para cada teste. Também são apresentados os pontos

de corte (1,5 desvio padrão abaixo da média).

43

Tabela 2 : Escore médio (EM) nos testes neuropsicológicos encontrados no

subgrupo saudável (n=11) do total da amostra estudada, com o

corte para a classificação DCL.

Escore médio (± Desvio Padrão) do grupo

de referência (n= 11 sujeitos)

Testes neuropsicológicos

Teste de lembrança seletiva de Buschke 95 (± 2)

Ponto de corte Impacto na memória se ≤ 92

Lista de palavras 6 (± 2)

Ponto de corte Impacto na memória se ≤ 3

Fluência verbal 14 (± 4)

Ponto de corte Impacto na fluência se ≤ 8

MEEM (subteste de linguagem) 7 (± 1)

Ponto de corte Alteração na linguagem se ≤ 5

MEEM (subteste de orientação) 9 (± 1)

Ponto de corte Alteração a orientação se ≤ 7

Escore AIVD 25 ( ± 2)

Ponto de corte Impacto no AIVD se ≤ 21.

A tabela 3 apresenta o percentual de sujeitos do grupo de 61 sujeitos

testados que tinham disfunção nos testes neuropsicológicos.

44

Tabela 3 : Percentual de sujeitos que apresentam alterações (segundo os

critérios de ponto de corte da tabela 2) em cada teste.

Função Mental Média

Percentual de sujeito com teste anormal

Testes neuropsicológicos SHORT-CARE Queixa subjetiva de

memória 80% ( 49/61)

Teste de lembrança seletiva e com pistas de Buschke

Memória 16% (10/61)

Lista de palavras Memória 6% (4/61) Fluência verbal Função executiva 8% (5/61) MEEM (subteste de linguagem) Linguagem 19% (12/61) MEEM (subteste de orientação) Orientação 5% (3/61) Escore AIVDS Funcionalidade 41% (25/61) Wais-III (Completar figuras) Função executiva,

memória visual Ø (0/61)

Wais-III (Vocabulário) Linguagem, nível de escolaridade

24% (15/61)

Wais-III (Desenho de blocos) Conceitualização abstrata, área executiva

5% (3/61)

Wais-III (Similaridades) Pensamento abstrato Ø (0/61) Wais-III (Dígitos) Atenção Ø (0/61)

Prevalência de DCL: entre os 135 sujeitos residentes na comunidade, 3

sujeitos não estavam aptos a participar da testagem neuropsicológica da cognição

devido a problemas músculo-esqueléticas. Desta forma, dos 132 sujeitos elegíveis para

a testagem, a prevalência de DCL variou de 1,5 a 3,7 conforme o critério adotado.

45

Tabela 4 : Critérios individuais e combinados para DCL e as respectivas taxas de

prevalência (total da população = 132 sujeitos)

Critério individual n % 1 Disfunção objetiva da memória (por Buschke e/ou lista

de palavras)

13 9.8

Somente Buschke 9 6.8 Somente lista de palavras 3 2.2 Ambos 1 0.7 2 Oito testes neuropsicológicos “não memória” normal. 29 21.9 3 Sete testes neuropsicológicos normais (um alterado) 48 36.3

4 Funcionalidade diária normal, AIVD intacta (AIVD≥ 22 pontos de 27)

36 27.2

5 Perda subjetiva de memória, queixa de memória pelo paciente, short care ≥ 4 pontos

49 37.1

Critérios combinados (com 2) (1) + (2) 5 3.7 (1) + (2) + (4) 4 3.0 (1) + (2) + (4) + (5) 2 1.5 (1) + (2) + (5) 3 2.2 Critérios combinados (com 3) (1) + (3) 9 6.8 (1) + (3) + (4) 5 3.7 (1) + (3) + (4) + (5) 2 1.5 (1) + (3) + (5) 6 4.5

Se considerarmos um critério amplo de DCL, conforme apresentado na

tabela 4 com a combinação (1) + (3), nove sujeitos (9/132=6,8%) teriam DCL. Entre os

61 sujeitos avaliados nos testes neuropsicológicos, homens (16%) e mulheres (13%),

não tiveram diferença significativa na freqüência com que apresentavam DCL. Os

sujeitos com pontuação na escala de sintomas depressivos sugestiva de depressão

(mais que 5 sintomas depressivos pelo GDS-15) tinham em 13% das vezes DCL,

enquanto os normais do humor tinham uma prevalência de DCL de 15%. A taxa de

prevalência de DCL estatisticamente não diferia também entre sujeitos mais jovens (80-

46

84 anos) e mais velhos (acima de 85 anos): os mais velhos tinham 9% de DCL e os

mais jovens 17%.

Subtipos de DCL: Os subtipos de DCL em evidência na literatura são os

subtipos: amnéstico (a-DCL), quase que um sinônimo para DCL geral para diversos

autores e o subtipo múltiplos domínios cognitivos (mcd-DCL). Diferentes autores,

contudo apresentam critérios operacionais amplamente variáveis para identificação

destes subtipos. Na tabela 5 estão apresentadas as freqüências de cada subtipo em

nossa amostra segundo os critérios de dois autores diferentes. Na tabela 5 também,

estão resumidos os critérios operacionais propostos pelos autores na definição do

subtipo.

Tabela 5 : Prevalência de diferentes subtipos de DCL, utilizando diferentes

critérios operacionais para o diagnóstico.

Número de

sujeitos

% em 132 sujeitosA

a) Prevalência de subtipos - Jungwirth* a) CIND (declínio cognitivo sem demência)

37

28%

Critério operacional: 1,5 DP abaixo da média em pelo menos uma das 8 dimensões cognitivas

a1) Perda de memória seletiva (SMI) 5 3.7% Critério operacional: 1.5 DP abaixo da média apropriada

para a idade em pelo menos um dos testes de memória (lista de palavras, Buschke) e nenhuma disfunção em outras áreas

Queixas de memória 3 2.2% Sem queixas de memória 2 1.5%

a2) Declínio de memória. Mais declínio de função não memória (MI+)

8

6.0%

Critério operacional: 1.5 DP abaixo da média de idade apropriada em pelo menos um teste de memória (lista de palavras, Buschke) em pelo menos um teste não-memória


a3) Disfunção não memória (NMI) 24 18.1% Critério operacional: 1.5 DP abaixo da média de idade

47

apropriada em pelo menos um teste não-memória mas não em qualquer teste de memória

Queixas de memória 19 14.3% Sem queixas de memória 5 3.7% b)Prevalência de subtipos de Zanetti** b) Qualquer (1 ou mais) subtipos de DCL de Zanetti

25 B

18.9%

b1) DCL amnéstico (aDCL) 11 8.3% Critério operacional: 1.5 DP abaixo das normas específicas

para idade e escolaridade em testes de memória e sem disfunção (escore > 1,5 DP) em outra área do funcionamento cognitivo e sem disfunção no AIVD


b2) Disfunção em múltiplos domínios cognitivos (dmdcDCL)

12 9.0%

Critério operacional: Disfunção em pelo menos dois domínios cognitivos (com mais de 1 DP abaixo da média para a idade e para o nível de escolaridade + queixas subjetivas de declínio em funções cognitivas /+ Funcionalidade preservada (sem alterações no AIVD)

b3)Único domínio não memória (na- DCL) 8 6.0% Critério operacional: Perda em somente um domínio isolado

não memória. Um ponto de corte maior que 1 DP abaixo da média é usado para definir anormalidade em “outra” função não memória.

Queixas de memória (avaliação subjetiva) 5 3.7% Sem queixas de memória 3 2.2%

* Prevalência dos subtipos proposta por Jungwirth S, 200533 (operacionalizado como proposto pelo autor)

** Prevalência dos subtipos proposta por Zanetti S, 200634 (operacionalizado como proposto pelo autor)

A) Em uma população total de 135 residentes no município de Siderópolis, 3 sujeitos estavam incapazes de

ser avaliados pelos testes cognitivos porque possuíam perda músculo-esquelética. Por isso, a prevalência

total foi calculada com referência de 132 sujeitos.

B) Como diferentes subgrupos usaram diferentes níveis de DP para a definição de caso, é possível que um

sujeito seja incluído em dois ou talvez em três grupos. (20 sujeitos em um subtipo, 4 sujeitos em 2 subtipos e

1 sujeito em 3 subtipos ao mesmo tempo).

AIVD: Atividade Instrumental da Vida Diária: DCL: Declínio cognitivo leve. (aDCL: DCL amnéstico/ mcdDCL

múltiplos domínios cognitivos) PSM: perda subjetiva de memória.

Comparação normal X DCL : Dos 61 sujeitos que foram objetos da

detalhada avaliação neuropsicológica, um conjunto de 20 sujeitos não apresentou

alteração, nem em testes de memória (Lista de palavras e Buschke), nem em qualquer

outro teste de outras funções cognitivas (5 subtestes de WAIS – III, nenhuma alteração

na linguagem e orientação no MEEM nem alteração em fluência verbal).

48

Esse subgrupo de 20 sujeitos, também sem disfunção nas AIVDs

(denominados de grupo cognitivo normal ou de grupo de controle) foi comparado com o

grupo de sujeitos com DCL (denominado de “Grupo DCL”), o grupo com DCL foi

selecionado entre os 9 sujeitos com a definição de caso (1) + (3) da tabela 4. A tabela

6 compara alguns parâmetros gerais de saúde e demográficos entre ambos os grupos.

Entre os parâmetros comparados, somente o MEEM mostrou uma diferença estatística

significante.

Tabela 6 : Controles normais e sujeitos com DCL comparados com parâmetros demográficos, exames cognitivos gerais, funcionalidade, nível de saúde física e número de sintomas depressivos.

Presença de DCL

DCL (n=9)

Controle normal * (n=20)

P

Idade Média (±SD) 83.0 (±2.18) 84.1 (±3.87)

Mediana 83.0 83.0 0.489a)

Teste do relógio¹

Média (±SD) 5.0 (±1.63) 6.61 (±2.87) Mediana 5.0 8.0 0.319a)

Total Mini Mental Média (±SD) 22.0(±3.12) 24.8 (±2.53)

Mediana 21.0 25.0 0.029a)

Funcionalidade nas atividades da vida diária (pelo AVD)

Média (±SD) 5.0 (±2.0) 5.8 (±0.37) Mediana 6.0 6.0 0.193 a)

Nível de saúde física ( escala CIRS)

Média (±SD) 4.33 (±2.1) 4.6 (±3.9) Mediana 3.0 4.0 0.757a)

Número de sintomas depressivos (GDS-15)

Média (±SD) 4.22(±3.8) 2.50(±1.57) Mediana 3.0 2.0 0.326a)

a) Teste Mann-Whitney 1. Somente 4 sujeitos no grupo DCL e somente 18 sujeitos no grupo de controle executaram o teste do relógio.

A tabela 7 apresenta a comparação da qualidade de vida entre sujeitos com

DCL e com controles cognitivamente normais. Para cada diferente domínio da

49

qualidade de vida, sujeitos com disfunção de DCL pontuavam em padrões piores que

os controles, porém este escore pior não mostrava diferenças estatisticamente

significativas em uma análise não paramétrica.

Tabela 7 : Declínio Cognitivo Leve e Qualidade de vida, através do Instrumento

de Qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL

Bref).

Presença de DCL

Domínio DCL

(n=9)

Controle normal *

(n=20)

P

Físico

Média (±SD) 55.1(±25.9) 67.5(±18.5)

Mediana 53.5 66.0 0.21a)

Psicológico

Média (±SD) 67.1 (±23.3) 76.2(±10.9)

Mediana 70.8 75.0 0.29a)

Relações social

Média (±SD) 77.7 (±13.1) 78.7(±10.9)

Mediana 75.0 83.3 0.79a)

Ambiental

Média (±SD) 66.3 (±10.9) 72.1(±12.2)

Mediana 65.6 71.8 0.31a)

Global (“total”)

Média (±SD) 59.7 (±19.5) 65.6(±15.1)

Mediana 62.5 62.5 0.65a)

a) Teste Mann-Whitney

Discussão

Adotando estritamente a definição de Pertersen, a prevalência de DCL entre

idosos muito idosos foi de 1,5%, taxa que contrasta com a encontrada por Lopez7

(entre 22% para sujeitos de 80 anos e 28% para sujeitos acima de 85 anos) e difere

também da taxas encontradas por Busse5 de 3,2% para sujeitos com 80 anos e 3,9%

para sujeitos com mais de 85 anos. Mais provavelmente essas variações nas taxas de

50

se devam a critérios de operacionalização do que a verdadeiras diferenças nas taxas

de prevalência em função das diferenças culturais. Dado o tempo de escolaridade

média significativamente menor da população em nosso estudo em comparação com a

escolaridade dos sujeitos nos estudos anteriores, a diferença esperada seria que a taxa

de prevalência da população de Siderópolis fosse maior, e não menor. O método

adotado de rastreio inicial com o mini exame do estado mental pode em parte explicar

um eventual subestimação das taxas de prevalência em Siderópolis, mas não

justificaria o fato da taxa ser tão menor que as anteriormente encontradas em outros

estudos.

Dois principais critérios para definição de casos foram usados no diagnóstico

do DCL: a) a presença de disfunção de memória e b) ausência de disfunção em uma

área “não memória” de cognição. Sobre a segunda exigência, alguns autores não

operacionalizam a avaliação de uma “ausência” de disfunção em uma outra área

baseados em uma larga e adequada avaliação neuropsicológica. Freqüentemente5 8 a

avaliação da normalidade cognitiva em áreas não memória é baseada somente no

escore do MEEM. A sensibilidade relativamente baixa do MEEM quando comparada

com uma bateria neuropsicológica mais extensa pode explicar a prevalência maior de

DCL encontrada em estudos que usam o MEEM como um critério para “função

cognitiva normal”.

Em nossa amostra, devido a falta de recursos gerais nas áreas rurais, não há

instituições asilares para os idosos. Em cidades maiores próximas, como Criciúma,

existem instituições para atendimento gerontológico, em caráter asilar. É possível que

alguns sujeitos com DCL de Siderópolis tenham sido encaminhados para asilos em

Criciúma. Vários estudos 4 5 6 8 35 com prevalência de DCL maior do que a encontrada

51

em Siderópolis incluíram adultos institucionalizados e esta diferença pode ter relação

com a alta taxa de prevalência nesses estudos.

Quando comparados com sujeitos estritamente saudáveis em parâmetros

cognitivos e de funcionalidade, os sujeitos com DCL não apresentaram diferença

significativa nos domínios de qualidade de vida. Como a presente população foi

composta por sujeitos residentes na comunidade e não por idosos que buscavam

clínicas de memória, é possível que a intensidade do declínio de memória seja tão leve

que não cause qualquer conseqüência na vida diária.

Outra possibilidade é que apenas um subgrupo de sujeitos com DCL tenha

perdas na qualidade de vida pelo comprometimento da memória. Como já se sabe por

estudos longitudinais, o DCL é uma categoria muito heterogênea, incluindo estados

prodômicos e estados pré-clínicos de diferentes doenças da cognição (Alzheimer e

demência vascular são dois dos desfechos mais freqüentes encontrados, mas não são

os únicos). É possível que sujeitos com DCL que progridem para a demência pontuem

significativamente pior na qualidade de vida do que o subgrupo que evolui para a

manutenção do DCL e pior também do que o subgrupo que resolve a disfunção de

memória, retornando aos escores de normalidade na testagem neuropsicológica.

52

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58

5 CAPÍTULO II – ARTIGO II

SUBMISSÃO DO ARTIGO II

Assunto: RES: Artigo 114 Data: Mon, 12 Mar 2007 12:50:35 -0300 De: "Djone Brahm de Sa Brito" <[email protected]> Para: "Irani Iracema Lima Argimon" <[email protected]>

Prezada Autora Sra. Lorena Zuppo Temos a grata satisfação de lhe informar que recebemos seu manuscrito "O desempenho em testes neuropsicológicos de octagenários não dementes e com baixa escolaridade em duas comunidades do Sul do Brasil", na data de 25 de maio de 2006, proposto para publicação na PSICO. Este trabalho será encaminhado, sem a identificação de autor(es), a dois pareceristas ad hoc, para leitura e avaliação, e posterior decisão da Comissão Editorial. Atenciosamente, PSICO, Revista Quadrimestral da Faculdade de Psicologia da PUCRS [email protected] -********************* Djone Brahm Secretário da Revista PSICO Faculdade de Psicologia - PUCRS Av. Ipiranga, 6681 - Prédio 11 - 9º and. CEP: 90619-900 Porto Alegre /RS Fone / Fax: 51 3320-3633

59

Sent: Friday, April 13, 2007 11:29 AM

Subject: Confirmação de publicação P S I C O vol 37, n3, Set /Dez , 2006

Caro Prof. Flávio,

Artigo “O desempenho em testes neuropsicológicos de octoge nários não

dementes e com baixa escolaridade em duas comunidad es do Sul do Brasil”

Flávio Merino de Freitas Xavier (UNESC), Irani Irac ema de Lima Argimon (PUCRS),

Lorena Zuppo, Leila Mara dos Santos Lucchesi, Claud ia Cipriano Vidal Heluanyc

(UNESC) Clarissa Marceli Trentini (UFRGS)

Artigo publicado na versão impressa: PSICO (PUCRS) Vol 37, n 3, 2006 pp. 221- 232.

Artigo publicado na versão On line: http://caioba.pucrs.br/revistapsico/ojs

Atenciosamente,

PSICO, Revista Quadrimestral da Faculdade de Psicologia da PUCRS

[email protected]

-*********************

Djone Brahm

Secretário da Revista PSICO

Faculdade de Psicologia - PUCRS

Av. Ipiranga, 6681 - Prédio 11 - 9º and.

CEP: 90619-900 Porto Alegre /RS

Fone / Fax: 51 3320-3633

60

ARTIGO II

O desempenho em testes neuropsicológicos de octagen ários

não-dementes e com baixa escolaridade em duas

comunidades do sul do Brasil

Flávio Merino de Freitas Xavier

Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC)

Irani Iracema de Lima Argimon

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

Lorena Zuppo

Leila Mara dos Santos Lucchesi

Claudia Cipriano Vidal Heluanyc

Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC)

Clarissa Marceli Trentini

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

RESUMO

Com o objetivo de investigar qual o desempenho em testes neuropsicológicos

de idosos acima de 80 anos com poucos anos de escolaridade formal foram avaliadas

duas comunidades distintas (Veranópolis, no Rio Grande do Sul e Siderópolis, no sul de

Santa Catarina). Os testes neuropsicológicos aplicados foram: teste de Buschke,

61

Memória de lista de palavras, Fluência verbal, Mini-exame do estado mental e partes da

WAIS-III (semelhanças, dígitos e cubos). Os desempenhos gerais e específicos em

cada teste nas duas comunidades são apresentados. Os desempenhos conforme a

faixa de escolaridade e grau de saúde física, também estão ilustrados. Em contraste

com o desempenho de populações de alta escolaridade, os escores dos testes fluência

verbal e dígitos (WAIS-III) se mostraram mais baixos nas duas comunidades estudadas.

Tal resultado poderia revelar uma associação positiva entre a variável tempo de

escolaridade formal desempenho em certos testes neuropsicológicos.

Palavras chave: Idosos; baixa escolaridade formal; testes neuropsicológicos.

ABSTRACT

Neuropsychological test performance of older adults no dements above 80

years old with lower level of formal education and no dementia in two communities of the

south of Brazil In order to investigate the performance of older adults above 80 years old

and with lower level of formal education in neuropsychological tests, two different

communities (Veranópolis in RS and Siderópolis in the south of SC) were assessed.

Tests Buschke, World list, Verbal fluency semantic, Mini-mental state examination,

WAIS-III (similarities, digit symbol and block design) were applied. General and specific

performances in each test in both communities are shown. Specific performances

considering level of education and level of physical health are also illustrated. Opposite

the performance of populations of higher

62

education levels, test scores for Verbal fluency semantic and Digit symbol (WAIS-III)

were lower in both communities studied. Such result could revel a positive association

between the time of formal education variable and performance in neuropsychological

tests.

Key words: Older adults; lower level of formal education; neuropsychological tests.

INTRODUÇÃO

A população de idosos acima de 80 anos, seja pela fragilidade física ou pelo

maior grau de dependência, apresenta uma especificidade com relação aos demais

idosos que ainda não tem sido bem caracterizada. Contudo, apesar do relativo

desconhecimento sobre a cognição, saúde física e funcionalidade dos octagenários,

estima-se que entre as crianças americanas nascidas na década de noventa, 55% das

meninas 35% dos meninos celebrem seus 85 anos no futuro (Campion, 1994). Quando

comparados com os sexagenários, os idosos mais velhos têm uma freqüência maior de

inabilidade funcional e um número crescente de doenças crônicas. Metade dos idosos

acima de 80 anos tem problemas de audição. Problemas de visão, quedas, fraturas de

colo de fêmur, AVC, câncer e doenças cardiovasculares são mais prevalentes. Perto de

um terço dos muito idosos tem algum grau de demência. Aproximadamente 45% dos

que moram na comunidade precisam de algum grau de assistência. Segundo dados de

outros países, a metade dos homens acima de 85 anos moram com suas esposas. Mas

como as esposas tendem a ser mais jovens e a viverem mais, somente 10% das idosas

63

octagenárias vivem com seus maridos. Aparentemente, em associação com o

crescimento do tempo de escolaridade formal em países desenvolvidos, a realidade do

idoso mais idoso é progressivamente de melhora tanto em padrões de funcionalidade

como de saúde geral (Manto, 1993). Há evidências de diminuição no número de

sujeitos disfuncionais entre os mais velhos. Dados epidemiológicos apontam que

mulheres acima de 85 anos podem esperar que dois terços de seus anos de vida sejam

livres de sérias disfunções. Para os homens, um total de 80% do tempo que resta seria

livre de sofrimentos e limitações com a saúde (Suzman, Willis e Manton, 1992).

No sentido de melhor conhecer a população dos idosos-muito idosos, um dos

pontos mais relevantes é caracterizar quanta morbidade e disfunção estará presente

nesta população cada vez mais freqüente. Especificamente no campo das disfunções

cognitivas, determinar a prevalência de demência e de perda cognitiva leve tem

marcada importância. Há ainda no Brasil poucos estudos tanto de prevalência de leves

problemas cognitivos quanto de prevalência de franca demência, sendo o estudo

pioneiro de Catanduva um dos mais importantes nesta área (Herrera, Caramelli, Silveira

e Nitrini, 2002).

Quando se estuda o funcionamento cognitivo dos idosos, a metodologia

dependerá da aplicação de testes neuropsicológicos que avaliem funções como

memória, função executiva, orientação e linguagem. Contudo, o desempenho nos

testes depende tanto da faixa etária do idoso (em geral idosos mais idosos sem

comprometimento cognitivo apresentam pontuação esperada menor nos testes) como

do tempo de escolaridade (para a maior parte dos testes, idosos com menos

escolaridade e sem demência apresentam pontuação esperada menor).

64

Provavelmente devido ao fato de que a parcela de idosos muito-idosos

represente apenas 10% da parcela das pessoas acima de 65 anos, existe

internacionalmente uma escassez de estudos sobre os escores adequados para

pessoas acima de 80 anos. No Brasil ainda são poucos os estudos que informam sobre

os escores esperados como “normais” entre sujeitos não dementes acima de 80 anos,

sendo um estudo específico com esta faixa etária o de Argimon e Stein (2005).

Nos países europeus e nos Estados Unidos, o tempo médio de escolaridade

formal é marcadamente maior que o tempo de escola dos brasileiros. Reproduzir

protocolos de avaliação da cognição usados em paises com 10-17 anos de

escolaridade formal média, em populações como a nossa, de um ou dois anos de

escolaridade formal média, exige adaptações e normatizações. Uma das adaptações

necessárias é redefinir escores esperados para diferenciar a normalidade da

anormalidade cognitiva nos testes entre as populações com menor tempo médio de

escolaridade. Uma segunda adaptação é avaliar e escolher quais os testes que são

menos sensíveis a influência da escolaridade, com objetivo de não confundir um mau

desempenho no teste devido a doença demencial com um mau desempenho no teste

devido a um constrangimento ou falta de treino em habilidades que dependam de

escolaridade formal (desenhar pentágonos, calcular subtrações, escrever frases).

No presente artigo é apresentado o relato do desempenho cognitivo de

idosos não dementes residentes na comunidade dos municípios de Siderópolis e

Veranópolis. Foram analisados os escores normais esperados entre idosos acima de 80

anos nos dois municípios. Em ambos os municípios foram vistos apenas idosos acima

de 80 anos e em ambos o tempo de escolaridade formal médio não era maior do que

dois anos.

65

Considerando de pertinência científica ter uma referência de normalidade

corrigida para idade avançada e para baixa escolaridade, o presente relato objetiva

descrever o desempenho de idosos de baixa escolaridade, sem demência e com idade

acima de 80 anos em testes cognitivo usuais. Padrões de normalidade importam para

que os testes possam ser adequados e úteis na determinação da freqüência de

disfunção cognitiva entre longevos acima de oitenta anos.

MÉTODO

Amostra, instrumentos e procedimentos

Na cidade de Siderópolis, o estudo foi desenhado em duas etapas: na etapa

I, foi entrado em contato com a população total de idosos acima de 80 anos (135

idosos). Desses, um grupo de nove idosos não foram entrevistados por apresentarem

ou demência ou delirium. Também, três idosos não foram vistos por recusa em

participar do estudo. Para esse grupo de 123 idosos muito idosos foi aplicado, em uma

primeira visita, o Mini-Exame do Estado Mental.

Na etapa II foi a fase da testagem neuropsicológica mais detalhada, levada a

cabo por psicólogas treinadas e com pratica em psicometria. Só foram chamados para

a etapa II, idosos que tinham um Mini-Exame do Estado Mental indicativo de função

cognitiva preservada (não demencial), o que para idosos com escolaridade primária era

um escore de mais de 18 pontos. Um total de 64 idosos (64/123 ou 52%) apresentaram

escore do Mini-Exame do Estado Metal dentro do esperado para a faixa de

66

escolaridade e passaram para a fase seguinte. Na etapa II, apesar de não ter havido

recusas, 3 idosos não puderam responder aos testes

devido marcado comprometimento psicomotor por lesões de artrose. Assim, o número

de idosos avaliados quanto à cognição com detalhada testagem neuropsicológica foi de

61 sujeitos.

Em Veranópolis, entre uma população total de 219 idosos-muito idosos

(acima de 80 anos), foi sorteada e entrevistada uma amostra de 77 idosos. Desses,

quatro idosos se recusaram a participar do estudo, quatro tinham demência e dois,

delirium pelos critérios da DSM-IV. Uma pessoa, devido a intensa ansiedade, não pôde

ser testada. Assim, a população final entrevistada foi de 66 sujeitos. Em Veranópolis,

todos os 66 idosos foram testados independentemente do escore do Mini-Exame do

Estado Mental. Ao contrário do que foi feito em Siderópolis, a testagem não foi dividida

em duas fases de aplicação. Em ambas as comunidades, foram usados os seguintes

testes neuropsicológicos:

1 – O Teste da Evocação de Buschke (Buschke e Fuld, 1974), aplicado de

acordo com a metodologia proposta pela clínica Mayo (Petersen Smith et al.,

1992), sendo o escore o número total de lembranças (soma de lembranças

livres e lembranças conseguidas com pistas) em seis apresentações (o

escore máximo é de 96 pontos).

2 – A lembrança tardia das 10 palavras do teste Lista de Palavras da bateria

CERAD (Consortium toEstablish a Registry for Alzheimer’s Disease), (Morris

et al., 1984) (Welsh et al., 1994), sendo o escore o número de palavras

lembradas.

67

3 – O teste da Fluência Verbal (Butters et al., 1987), Categoria Animal, sendo

o escore total o número de animais lembrados em 1 minuto.

4 – Mini-Exame do Estado Mental (Folstein, 1975; Bertolucci et al., 2001),

sendo a pontuação máxima de 30 pontos. Nas duas comunidades foi

analisado em separado o escore das perguntas de orientação (com escore

máximo de 10 pontos, sendo cinco de orientaçao espacial e cinco de

orientação temporal) e o escore das perguntas de linguagem. O escore

máximo da linguagem também era de 8 pontos (a soma de nomear (2

pontos)/repetir frase (1 ponto)/seguir o comando (3 pontos)/ler e obedecer (1

ponto)/escrever a frase (1 ponto). Não entra, portanto, a cópia de pentágono.

5 – Subteste do WAIS-III (Wechsler, 1997; Nascimento, 2000): dígitos, sendo

o escore máximo para os resultados denominados brutos de 30 e o escore

máximo para os resultados denominados de ponderados de 19.

Na comunidade de Siderópolis, ainda foram aplicados mais dois substestes

da bateria WAIS-III, o subteste de cubos, cujo o escore máximo é de 68 e o

subteste de semelhanças, cujo o escore máximo é de 38. Os dados foram examinados

com o auxílio dos recursos estatísticos do programa Excel (freqüências simples, médias

e desvios-padrão) e com o auxílio do pacote estatístico SPSS Versão 11.5. Não foi

possível avaliar as diferenças de escore entre as duas cidades, uma vez que a

população de Siderópolis foi triada para incluir apenas idosos com a função cognitiva

preservada (Mini-Exame do Estado Mental com pontuação acima do ponto de corte

para a escolaridade) e a população de Veranópolis foi avaliada em geral, sem esse

critério de escore do Mini-Exame do Estado Mental.

68

RESULTADOS

Os resultados estão dispostos em forma de tabelas, nas quais estão

distribuídas as referências encontradas de outros estudos sobre esta temática e os

resultados encontrados nas comunidades de Siderópolis e Veranópolis. Na Tabela 1

estão identificados os estudos mais atuais que referem o uso do Teste de Evocação de

Buschke, os resultados encontrados na cidade de Siderópolis e de Veranópolis,

considerando o total de lembranças livres e com pistas, a idade média dos idosos, a

escolaridade, a média e o desvio padrão de pontos alcançados e o número de idosos

examinados. Na Tabela 2 estão descritas as médias e desviopadrão do número de

palavras verbalizadas pelos idosos, nomeados em estudos de referência, no Teste Lista

de palavras (evocação tardia), também com as médias encontradas nos idosos de

Siderópolis e Veranópolis.

Estudos (Spreen e Benton, 1977; Argimon e Camargo, 2000) têm referido o

Teste de Fluência Verbal – Categoria Animal, como um instrumento de fácil aplicação e

correção, sendo o escore total o número de animais lembrados em um minuto. Na

Tabela 3 observa-se os estudos encontrados, a idade média dos idosos, o número

médio de animais lembrados e desvio padrão de acordo com faixas de escolaridade

assim como os encontrados nos idosos pesquisados em siderópolis e Veranópolis. Nas

Tabelas 4, 5 e 6 estão descritos achados relacionados a pontuação média do Mini-

Exame do Estado Mental sendo que na Tabela 4 estão os dados relacionados ao

subteste Orientação, na Tabela 5 ao subteste da linguagem e na Tabela 6 ao resultado

total do MEEM. A importância dos dados apresentados está relacionada à diferenciação

69

dos grupos sem escolaridade, os grupos com escolaridade mínima e os grupos com

mais escolaridade, o que permite respeitar as diferenças culturais destes idosos.

TABELA 1

Estudos com referência ao uso do Teste Buschke SOLP – Lembranças Livres

e com Pistas, idade dos participantes, escolaridade, média e desvio padrão da

pontuação apresentada.

70

Na Tabela 7 está descrita a pontuação alcançada no subteste Semelhanças

da bateria do WAIS III nos idosos de Siderópolis, a idade média e desvio-padrão, as

respostas do subgrupo sem escolaridade e do grupo com escolaridade, também uma

subdivisão considerando a saúde física dos mesmos.

Wechsler (1997) estudou o desempenho de 475 sujeitos com mais de 60

anos e encontrou uma pontuação média de 8,82 (DP = 2,89) na execução de dígitos.

71

No que diz respeito à influência da escolaridade e da idade sobre o

desempenho em dígitos, Osterweil, Mulford, Syndulko e Martin (1994) não encontraram

diferença no desempenho dos idosos quando comparados com sujeitos mais jovens.

Na Tabela 8 estão apresentados os estudos, idade média e desvio-padrão dos idosos,

anos de escolaridade e a média do desempenho no subteste de dígitos da escala do

WAIS III. Na Tabela 9 estão descritos os resultados da pontuação no subteste de

Cubos da Escala do WAIS III, com a idade média dos idosos de Siderópolis,

escolaridade (subamostra sem escolaridade e com escolaridade) média dos resultados

brutos e ponderada com o desvio-padrão correspondente e o número dos idosos que

participaram do estudo.

TABELA 3

Idade média dos idosos, escolaridade, média e desvio padrão na pontuação no Teste

Fluência Verbal – Categoria Animal em estudos de referência e em idosos das cidades

de Siderópolis e Veranópolis.

72

73

TABELA 4

Descrição de idade média, escolaridade, média e desvio padrão apresentado no Teste Mini-Exame do Estado Mental – Orientação em estudos de referência e nos idosos das cidades de Siderópolis e

Veranópolis

74

75

76

DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora o objetivo deste estudo não fosse estabelecer uma relação entre o

desempenho cognitivo de idosos com mais de oitenta anos residentes em duas

comunidades distintas no Brasil, mas sim demonstrar os desempenhos dos idosos de

ambas as comunidades,observou-se a semelhança no padrão de respostas das

mesmas.

Por outro lado, ao se comparar a performance das médias encontradas em

comunidades brasileiras com as médias de comunidades de países desenvolvidos,

verifica-se um pior desempenho cognitivo em octagenários brasileiros. Não fica claro,

em função da metodologia do estudo, se esse pior desempenho é devido apenas à

diferença de escolaridade ou também a uma eventual inadequação da adaptação

cultural dos testes usuais às nossas populações. Existe a possibilidade que, na

77

aplicação em nossa população, haja a necessidade de melhorar a adaptação e a

validade dos testes neuropsicológicos utilizados. Eventualmente as habilidades que

estariam sendo testadas simplesmente não seriam importantes, de fato, no dia-a-dia

das populações.

Mesmo que não seja possível identificar se o pior escore seja devido a

aspectos de inadequação dos instrumentos, também chama a atenção que, em média,

as idosas das comunidades tinham algo em torno de dois anos de escolaridade formal,

o que é um tempo quase cinco vezes menor que a escolaridade encontrada na

literatura de países desenvolvidos.

A demonstração de tal achado é significativa na medida em que existe uma

escassez de testes neuropsicológicos válidos e adaptados e/ou normatizados

em nosso meio, especialmente para a população idosa-muito idosa. Contrasta com

essa escassez, contudo, a necessidade de avaliação das funções cognitivas

em um projeto de melhor caracterizar as condições dos velhos-velhos. Deste modo, o

presente trabalho alerta para a necessidade da observância dos dados idade e

escolaridade formal, além de fatores culturais presentes. Muitas vezes na prática

clínica, as avaliações neuropsicológicas estão sustentadas em médias e desvios de

amostras de países desenvolvidos, e propostas de tratamento são realizadas a partir de

tais achados. Para um paciente em avaliação, uma constatação de anormalidade ou

doença baseada em critérios não adaptados seria imprecisa ou incorreta.

Os instrumentos de avaliação psicológica devem apresentar caráter de

legitimidade (Pasquali, 2001; Pasquali, 2003), produzindo, assim, resultados confiáveis.

Tal preocupação está cada vez mais presente e esforços no sentido de responder às

questões de avaliação com testes complementares válidos e fidedignos têm sido feitos,

78

a exemplo da iniciativa do Conselho Federal de Psicologia. Especificamente em relação

a população idosa, cada vez mais freqüente, também observa-se o crescimento de

trabalhos nesse intuito.

Estudos normativos e comparativos por regiões estão aconselhados tendo

em vista a sugestão de diagnósticos ou prognósticos possíveis. Apesar de restrito, o

presente trabalho sugere ao avaliador que faz uso de testes na prática clínica, um

parâmetro mais próximo da realidade brasileira. Sugere ao pesquisador que trabalha

com amostras populacionais com baixa escolaridade, especialmente o pesquisador de

países como o Brasil, critérios de classificação de normalidade/anormalidade cognitiva

mais precisos e ajustados.

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82

PARTE III

6 DISCUSSÃO

O Declínio Cognitivo Leve (DCL) tem sido descrito na literatura como sendo o

estágio intermediário entre o envelhecimento cognitivo normal e a demência. O DCL

tem seu quadro caracterizado por dificuldades cognitivas, sendo estas dificuldades não

suficientemente graves para um diagnóstico de demência. Com o aumento da

expectativa de vida, é crescente a preocupação com déficits cognitivos durante o

envelhecimento. A identificação de sujeitos com possível risco de desenvolver

demência é tarefa fundamental (CHARCHAT- FICHMAN et al, 2005). Uma vez que o

diagnóstico precoce das demências pode levar a intervenções terapêuticas precoces

diminuindo riscos de acidentes, e prolongando a autonomia (PETERSEN et al, 2001).

Desta forma, o declínio cognitivo passa a ser uma das grandes preocupações dos

estudiosos. O interesse em estudar o DCL tem sido refletido na literatura; de 1990 a

1999 foram publicados 176 artigos científicos sobre esse tema. Entretanto, nos últimos

5 anos (de 2000 a 2004) foram publicados 991 artigos, demonstrando assim, o

interesse emergente por esta área de pesquisa (PETERSEN, 2005). Apesar da grande

dificuldade no diagnóstico de DCL, este pode ser um bom preditor para o

desenvolvimento de demências, assim como os fatores de risco genéticos os são

(COLLIE e MARUFF, 2000).

A presente dissertação teve como objetivo estudar a entidade DCL em

idosos muito idosos (idade acima de 80 anos), residentes em uma comunidade no sul

83

do Brasil (Siderópolis / SC), identificando a prevalência de DCL entre esses

octogenários e nonagenários.

Foi encontrada no presente estudo a taxa de prevalência de DCL entre

idosos muito idosos residentes na comunidade de 1,5%, quando consideramos

estritamente a definição de Petersen (1999).

Em concordância com a taxa encontrada em Siderópolis, um estudo

realizado por Fisk et al (2003), utilizando critérios de diagnóstico semelhantes a

proposta de Petersen, verificou-se uma taxa de prevalência de DCL de 1,03%. A maior

parte dos demais dados da literatura demonstram, contudo, taxas de prevalência bem

mais altas que as encontradas em Siderópolis. Busse et al (2003) encontraram uma

taxa de prevalência, de 3,2% para sujeitos com 80 anos, e de 3,9% para sujeitos com

mais de 85 anos. Lopez et al (2003), encontraram em seu estudo, 22% de prevalência

de DCL para sujeitos com 80 anos e 28% para sujeitos acima de 85 anos.

Existem diversas possibilidades para o resultado da taxa de prevalência do

presente estudo ser mais baixa que a encontrada na literatura. Os sujeitos na fase um

foram triados com MEEM, fato que pode ter já nesta primeira etapa diagnosticado como

dementes (portanto não candidatos a um diagnóstico de DCL) um número excessivo de

sujeitos. O MEEM se torna progressivamente menos útil para fins de rastreio, quanto

menor a escolaridade da população. Outra explicação para a taxa tão mais baixa seria

a inexistência de asilos em Siderópolis, enquanto nos estudos citados muitos dos

idosos eram asilados. Outra explicação ainda seria a presença de uma suposta maior

mortalidade (ou taxa de progressão para Alzheimer) dos idosos com DCL de baixa

escolaridade, quando comparados com os de maior escolaridade. Por fim, o excesso de

cuidados para definir “normalidade cognitiva em outras áreas não memória” adotados

84

no presente estudo, também não é usual nos demais estudos de prevalência. Este

excesso de cuidados relativo, em parte pode ter contribuído para um pequeno número

de sujeitos diagnosticados com DCL na presente avaliação. Entre os diversos estudos,

de fato existe uma ampla variabilidade na taxa de prevalência do DCL. A variabilidade

na estimativa do DCL é maior do que a observada na demência, esta variabilidade pode

decorrer de dois fatores: um conceitual e o outro operacional. Ainda não há uma

definição conceitual da entidade, e devemos lidar com diferentes conceitos. A

prevalência varia também em função de quais métodos operacionais se utiliza no

estudo (FRATIGLIONI, 2005). Este dado também foi verificado no presente estudo.

Ainda existe uma notável incerteza conceitual sobre a definição de DCL, e

para aumentar a sensibilidade da definição de DCL, Petersen (2001) fracionou o

conceito em subtipos. Ao variar a definição de DCL utilizada, variam também a

estimativa da prevalência (Fratiglioni, 2005). Busse et al (2003) demostrou esta

variabilidade aplicando critérios, definições e cut-off diferentes para DCL em uma

mesma população, percebeu-se por exemplo que excluindo o critério de déficit cognitivo

subjetivo, se obtém um aumento na prevalência de DCL, o que também foi observado

em nosso estudo. A taxa de prevalência sofre alterações conforme os critérios

operacionais incluídos ou excluídos. A prevalência varia também em função de quais

métodos operacionais se utiliza no estudo: por exemplo, a prevalência de DCL passa

de 1 para 3% quando o critério de déficit subjetivo de memória e o critério de

funcionamento intacto na vida cotidiana vem diferentemente operacionalizados

(FRATIGLIONI, 2005). De acordo com esta afirmação foi observado em nosso estudo

que aplicando diferentes critérios operacionais, a taxa de prevalência de DCL variou de

1,5% a 18,9%. Foi observado no presente estudo que 80% dos sujeitos tiveram

85

alteração no critério de queixa subjetiva de memória, o que influencia diretamente a

taxa de prevalência, mas somente 16% apresentaram alteração objetiva de memória no

Teste de lembrança seletiva de Buschke.

O método adotado de rastreio inicial com o MEEM e o fato da população do

presente estudo apresentar um grau de escolaridade muito baixo quando comparado a

outros estudos relatados anteriormente, podem em parte explicar uma eventual

subestimação das taxas de prevalência em Siderópolis. Segundo Argimon (2006), nos

países europeus e nos Estados Unidos, o tempo de escolaridade formal é

marcadamente maior que o tempo de escolaridade dos brasileiros.

Dois principais critérios para definição de casos foram utilizados no

diagnóstico de DCL em nosso estudo: a) presença de disfunção de memória e b)

ausência de disfunção em uma área não memória da cognição. Alguns autores não

operacionalizam a avaliação de uma “ausência” de disfunção em uma outra área

baseada em uma larga avaliação neuropsicológica, como foi o caso do presente

estudo. Freqüentemente, conforme o estudo de Busse et al (2003) e Gangulin et al

(2004), a avaliação da normalidade cognitiva em áreas não memória é baseada apenas

em escores do MEEM. A sensibilidade relativamente baixa do MEEM, quando

comparada a uma bateria de testes neuropsicológicos mais especifica, pode explicar a

maior prevalência de DCL encontrada em estudos que usam apenas o MEEM como

um critério para avaliação da função cognitiva normal.

Outro aspecto relevante se relaciona ao fato de vários outros estudos que

demonstraram taxas de prevalência de DCL maior do que a encontrada em Sideropólis

incluírem idosos institucionalizados. Na comunidade atual não há instituições de

cuidados de enfermagem contínuos para idosos. É possível que sujeitos com DCL

86

tenham sido encaminhados para asilos em Criciúma (cidade próxima com mais

recursos).

Mesmo que não seja possível ter uma noção clara, existe a possibilidade que

os casos de DCL entre sujeitos de escolaridade baixa tenham uma taxa de evolução

mais rápida para demência. Em parte, o fato de que na fase 1 um percentual alto de

43% dos sujeitos tivessem MEEM abaixo do ponto de corte (portanto sugestivo de

demência) mostra que o percentual de estados demenciais é alto nesta comunidade,

algo em torno de 50%, o que pode caracterizar uma evolução de DCL para demência

antes dos 80 anos. Apesar da diversidade metodológica de diferentes sistemas de

classificação diagnóstica, estudos epidemiológicos confirmam que idosos com DCL

apresentam maior risco de desenvolver demência (CHARCHAT-FICHEMAN et al, 2005,

PETERSEN et al, 2001; RITCHIE et al, 2001). Uma grande porcentagem de indivíduos

com DCL evolui para doença de Alzheimer. Isso é comprovado por estudos que

apontam que anos antes da instalação da doença de Alzheimer (DA) aparecem

dificuldades cognitivas (SMALL et al, 2003), quadro atualmente conhecido por declínio

cognitivo leve (DCL), (GOLOMB et al, 2001; JOANETTE,1999; PETERSEN et al, 1999;

PETERSEN et al, 2001). Esta entidade clínica constitui um dos grandes focos de

pesquisa nos estudos sobre envelhecimento cognitivo. O que ainda não esta descrito

na literatura seria o fato de um DCL entre idosos com pouca escolaridade ser mais

propenso para progressão para demência.

De acordo com Ritchie (2004) a probabilidade da taxa de conversão de DCL

para demência está estimadamente em torno dos 15%. Enquanto Zanetti et al (2006)

encontrou em seu estudo uma taxa de progressão para demência de 31%, Luis et al

87

(2003), em seu estudo longitudinal, encontrou taxas anuais de progressão para

demência entre 10% e 30% , 20% a 66% entre 3 e 4 anos.

A investigação sobre as condições que permitem uma boa qualidade de vida

na velhice é de interesse científico e social (FLECK, 2003). A qualidade de Vida (QV)

tem sido recentemente reconhecida como um dos objetivos centrais do atendimento em

saúde (KATSCHNIG,1997). Foi objetivado neste estudo, também, a comparação de

controles cognitiva e funcionalmente saudáveis com idosos portadores de DCL nos

escores dos diferentes domínios da qualidade de vida. Quando comparados com

sujeitos estritamente saudáveis em parâmetros cognitivos e de funcionalidade, os

sujeitos com DCL pontuaram em padrões piores que os controles, porém este escore

não apresentava diferença estatisticamente significativa nos domínios de qualidade de

vida. Como a população do presente estudo foi composta por sujeitos residentes na

comunidade e não por sujeitos institucionalizados ou que buscavam clínicas de

memória para suas desordens, é possível que a intensidade do declínio de memória

seja tão leve que não cause qualquer conseqüência na vida diária.

Segundo Argimon (2005), corroborando nosso estudo, idosos pertencentes a

uma comunidade específica ainda conservam determinada autonomia, sem muitas

mudanças nas atividades do dia-a-dia, e participando de uma rede familiar e social

sólida. Um número maior de atividades realizadas por esses indivíduos na vida diária,

tais como envolvimento com amigos, igreja, e atividades físicas, mesmo que apenas

caminhadas para deslocamento, parecem ter servido como um fator protetor de suas

condições cognitivas.

88

Em um estudo com idosos acima de oitenta anos, (XAVIER et al, 2003),

observou-se que 57% dos participantes da pesquisa avaliaram sua qualidade de vida

como positiva, ao passo que 18% a classificaram como negativa.

Dados epidemiológicos referem como uma dimensão imprescindível para

uma boa qualidade de vida, a auto-suficiência no cuidado consigo mesmo, destacando

a importância da manutenção de diferentes opções de atividades de lazer como um

fator de maior autonomia e bem-estar emocional (FORLENZA, CARAMELLI, 2001).

No Brasil existem poucos estudos, tanto de prevalência de leves problemas

cognitivos quanto de prevalência de franca demência, sendo o estudo pioneiro de

Catanduva um dos mais importantes dessa área (HERRERRA et al, 2002). Desta

forma, no Brasil ainda são poucos os estudos que informam sobre os escores

esperados como “normais” entre sujeitos não dementes acima de 80 anos, sendo um

estudo específico com essa faixa etária o de Argimon e Stein (2005). Considerando de

pertinência científica ter uma referência de normalidade corrigida para idade avançada

e para baixa escolaridade, o presente estudo objetivou também descrever o

desempenho de idosos de baixa escolaridade, sem demência e com idade acima de 80

anos em testes cognitivos usuais, caracterizando os octagenários estudados quanto a

performance em diferentes testes neuropsicólogicos fundamentais para o diagnóstico

de DCL. Padrões de normalidade importam para que os testes possam ser adequados

e úteis na determinação da freqüência de disfunção cognitiva (XAVIER, 2006). As

habilidades cognitivas enfocadas foram: memória visual e aprendizado (através do

Teste de Evocação seletiva e com Pistas de Buschke), memória verbal (Teste de lista

de palavras da bateria neuropsicológica CERAD), atenção (subteste “digit span” da

89

escala Weschler de inteligência para adultos III – Wais III) e habilidade verbal (teste de

fluência verbal categoria animal).

Ao se comparar a performance das médias encontradas em comunidades

brasileiras com as médias de comunidades de países desenvolvidos, verifica-se um pior

desempenho cognitivo em octagenários brasileiros. Não fica claro, em função da

metodologia do estudo, se esse pior desempenho é devido apenas à diferença de

escolaridade ou também a uma eventual inadequação da adaptação cultural dos testes

usuais às nossas populações. Existe a possibilidade que, na aplicação em nossa

população, haja a necessidade de melhorar a adaptação e a validade dos testes

neuropsicológicos utilizados. Mesmo que não seja possível identificar se o pior escore

seja devido a aspectos de inadequação dos instrumentos, também chama a atenção

que, em média, os idosos das comunidades tinham algo em torno de dois anos de

escolaridade formal, o que é um tempo quase cinco vezes menor que a escolaridade

encontrada na literatura de países desenvolvidos (XAVIER, 2006).

A demonstração de tal achado é significativa na medida em que existe uma

escassez de testes neuropsicológicos válidos e adaptados e/ou normatizados em nosso

meio, especialmente para a população idosa-muito idosa. Contrasta com essa

escassez, contudo, a necessidade de avaliação das funções cognitivas de melhor

caracterizar as condições dos velhos-velhos. Deste modo, o presente estudo alerta

para a necessidade da observância dos dados idade e escolaridade formal, além de

fatores culturais presentes. Muitas vezes na prática clínica, as avaliações

neuropsicológicas estão sustentadas em médias e desvios de amostras de países

desenvolvidos, e propostas de tratamento são realizadas a partir de tais achados. Para

um paciente em avaliação, uma constatação de anormalidade ou doença baseada em

90

critérios não adaptados seria imprecisa ou incorreta. O presente estudo sugere ao

avaliador que faz uso de testes neuropsicológicos na prática clínica, e ao pesquisador

que trabalha com amostras populacionais com baixa escolaridade, especialmente o

pesquisador de países como o Brasil, critérios de classificação de normalidade

/anormalidade cognitiva mais precisos e ajustados.

Torna-se importante o estudo do DCL para que se possa clarificar e melhor

entender as diferenças entre as perdas cognitivas não evolutivas para demência e as

perdas cognitivas pré-demenciais. Considerando o DCL como uma entidade

diagnóstica, pesquisas futuras podem levar a intervenções terapêuticas mais precoces,

o que poderia contribuir para um envelhecimento bem sucedido e para o aumento da

qualidade de vida dos idosos e seus familiares (GOLOMB et al., 2001). Além disso,

pode possibilitar a identificação de possíveis marcadores biológicos específicos para

aqueles grupos de sujeitos que possam vir a desenvolver demência (FRATIGLIONI,

2004). Espera-se que o desenvolvimento de estudos sobre DCL possibilite uma

padronização dos critérios e das formas de avaliação, a fim de criar um diagnóstico

único, que facilite a comunicação entre profissionais de saúde. É importante o

aparecimento de mais estudos relativos a outros domínios cognitivos podendo contribuir

para investigar e homogeneizar o quadro. Desta forma, os achados demostram que o

DCL tem uma prevalência de 1,5% entre os muito idosos e que a presença de DCL não

tinha um impacto marcante na qualidade de vida. Também são evidências encontradas,

as médias e desvios padrões significativamente piores nos testes neuropsicológicos

dos idosos de baixa escolaridade, quando comparados com os idosos de alta

escolaridade referidos pela literatura.

91

7 CONCLUSÃO

A partir do presente estudo conclui-se que:

1. As taxas de prevalência de DCL em estudo de octogenários e nonagenários

residentes na comunidade, utilizando critérios diagnósticos com específica

avaliação de outras funções cognitivas não memória é mais baixa do que a

encontrada em outros estudos.

2. A taxa de prevalência de DCL sofre alterações conforme os critérios

operacionais incluídos ou excluídos.

3. As taxas de prevalência de DCL em estudos populacionais brasileiros é mais

baixa do que a encontrada em outros estudos pode se dever ao fato dos

diferentes critérios operacionais devido a média de escolaridade.

4. O baixo grau de escolaridade da população brasileira pode ter influenciado no

screning inicial da prevalência de DCL.

5. O critério de queixa subjetiva de memória interfere diretamente na taxa de

prevalência de DCL.

6. A caracterização de octogenários e nonagenários quanto a performance e

desempenho em testes neuropsicológicos é fundamental para o diagnóstico

de DCL, principalmente em nosso país, onde são raros esses estudos.

7. Ao demonstrar o desempenho de idosos muito idosos em testes

neuropsicológicos em duas comunidades do sul do Brasil, foi observada

semelhança no padrão das respostas.

8. Quando comparadas as médias brasileiras com as médias de países

desenvolvidos dos resultados dos testes neuropsicológicos aplicados em

92

populações de idosos muito idosos, observou-se um pior desempenho

cognitivo por parte dos brasileiros. Fato este que pode estar relacionado com

a escolaridade ou com a adaptação e validade dos testes neuropsicológicos.

9. Quando comparados controles cognitiva e funcionalmente saudáveis com

idosos muito idosos residentes na comunidade portadores de DCL nos

escores dos diferentes domínios cognitivos da qualidade de vida não

houveram diferenças estatisticamente significativas.

10. Octogenários e nonagenários com DCL residentes na comunidade,

apresentam intensidade de disfunção cognitiva não tão grave para causar

impacto significativo na qualidade de vida.

93

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WECHSLER, D. A standardized memory scale for clinical use. J Psychol , v.19, p.87-95, 1945.

102

WECHSLER, D. Test de inteligência para adultos (WAIS) editora Paidós, 2 ed., Buenos Aires, 1993.

WESCHSLER, DAVID. WAIS III: Escala de Inteligência Wechsler para adultos: Manual / David Wechsler; Adaptação e padronização de uma amostra brasileira Elisabeth do Nascimento; Tradução Maria Cécilia de Vilhena Moraes Silva, 1 ed., São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.

WELSH, K. A. BUTTERS,N. HUGHES, J.P. MOHS, R.C. HEYMAN,A. Detection and stanging of dementia in alzheimer’s disease. Arch Neurol, v.49, p.448-452, 1992.

WELSH, K. A. BUTTERS,N. MOHS, R.C. BEEKLY, D. EDLAND, S. FILLENBAUM, G. HEYMAN,A. The consortium to estabilish a registry for Alzheimer disease (CERAD). Part V. A normative study of neuropsychological battery. Neurology , v.44, p.609-614,1994.

WILSON, I. CLEARY, PD. Linking Clinical Variables With Health- Related Quality of Life: A Conceptual Model of Patient Outcomes. JAMA , 271(1): 59-65, 1995.

XAVIER, F.M.F. Prevalência de declínio Cognitivo associado ao envelhecimento em uma população de idosos com mais de 80 anos residentes na comunidade. Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo- escola Paulista de Medicina, 1999.

XAVIER, MF. FERRAZ, MPT. MARC, N. ESCOSTEGUY N, MORIGUCHI, E. Elderly people’s definition of quality of life. Ver Bras Psiquiatr , v.25, n.1, p. 31-9, 2003.

ZANETTI, M. BALLABIO, C. ABBATE,C. CUTAIA,C. VERGANI,C. BERGAMASCHINI,L. Mild cognitive impairment subtypes and vascular dem entia in community-dwelling elderly people : A 3 year follow-up study JAGS April, v.554, n.4. 2006.

103

ANEXOS

104

ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS INFORMAÇÃO

Estudo - Envelhecimento Bem Sucedido

Responsável: Dr.Flavio Xavier / Dr. Felipe Dal Pizzol / Cláudia Heluany/ Leila

Luchesi / Lorena Zuppo – PPG-CS Mestrado em Ciências da Saúde - UNESC

Esta sendo realizado no Laboratório do Envelhecimento do curso de

Mestrado em ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense um

estudo do Projeto Siderópolis para verificar a relação entre o envelhecimento e a

produção de radicais livres. Estas substâncias são produzidas normalmente em

pequenas quantidades no corpo, ajudando em diversas funções. Em certas situações

os radicais livres aumentam muito podendo prejudicar o organismo. O objetivo deste

trabalho é determinar se os radicais livres são produzidos em maior quantidade durante

o envelhecimento e se isto apresenta alguma relação com o envelhecimento bem

sucedido, alterações de memória e de funções executivas.

Para participar do estudo será necessário coletar, além dos exames

habituais determinados pelo geriatra da equipe, 5 ml de sangue do braço. A retirada de

sangue apresenta risco muito pequeno de complicações, principalmente o

aparecimento de pequenos hematomas. Esse sangue será armazenado para possíveis

análises posteriores. Serão aplicados também um questionário de identificação e

escalas científicas e neuropsicológicas

Mesmo que o (a) senhor (a) decida não participar do estudo sobre radicais

livres, não haverá nenhum prejuízo no seu atendimento na Secretaria de Saúde de

Siderópolis.

105

Declaro ter lido as informações sobre o estudo acima. Concordo em participar

do estudo e em coletar sangue para medir os radicais livres.

Estou de acordo que os resultados do estudo sejam publicados de forma

anônima numa revista científica.

Siderópolis, ____ de _______de 200_

Paciente_____________________________________________________

Fone para contato: 48 431 2641

106

ANEXO 2 – FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

I - IDENTIFICAÇÃO - Número - Nome - Nome da Mãe - Endereço: (rua, número, telefone)

- Zona de Siderópolis 1. Centro 2. Rural

- Idade em anos - Faixa etária 1. 80-85

2. 86-90 3. 91-95 4. 96-100 5. + 100

- Data de nascimento: dia / mês / ano - Foi visto o documento da data de nascimento

1. Sim 2. Não 3. Não tem

- Qual 1. ID 2. Cart. Trab 3. Cert.Nasc. 4. Cert.Cas. 5. Outros

- Raça 1. Branca 2. Negra 3. Amarelo 4. mestiço

- Estado civil (pode ser mais de um, como em viúvo e casado) 1. Viúvo 2. Casado/companheiro 3. Solteiro 4. Separado 5. Nunca casado

- Há quantos anos está na condição acima - Escolaridade 1. 0 ano

2. 1-4 anos 3. 4-8 anos 4. 9-11 anos 5. Mais que 12 anos

- Tem filhos 1. Sim 2. Não

107

- Número de filhos vivos 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 6 7. 7 8. 8 9. 9 10. 10 11. + de 10 12. 0

-Tem netos 1.Sim 2.Não

- Origem 1. Italiana 2. Brasileira 3. Outra; qual?

- Município de nascimento 1. Siderópolis 2. Outros

- Se não nasceu aqui, com que idade veio para esse município 1. até 10 a 2. 11 – 20 3. 21-40 4. 41-60 5. 61-80 6. Após 80 anos 7. Não lembra

- Onde nasceu 1. Rural 2. Cidade 3. Não sabe

- Se mudou do campo para a cidade, com que idade 1. Até 10 a 2. 11 – 20 3. 21-40 4. 41-60 5. 61-80 6. Após 80 anos 7. Não sabe

Memória: -Nota-se perda de memória? PACIENTE 1.Não

2.Discreta 3.leve 4. moderada 5.severa

-Nota-se perda de memória? ACOMPANHANTE 1.Não 2.Discreta 3.leve 4. moderada 4.severa

108

ANEXO 3 - MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

(Folstein, 1975) - (Bertolucci et al, 1994)

• ORIENTAÇÃO PONTOS Dia da semana 1 Dia do mês 1 Mês 1 Ano 1 Hora aproximada 1 Local específico (aposento ou setor) 1 Instituição (hospital, residência, clínica) 1 Bairro ou rua próxima 1 Cidade 1 Estado 1

• MEMÓRIA IMEDIATA Vaso, carro, tijolo 3

• ATENÇÃO E CÁLCULO 100 – 7 sucessivos (5 vezes) 5

• EVOCAÇÃO Recordar as 3 palavras 3

• LINGUAGEM Nomear um relógio e uma caneta 2 Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá”. 1 Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” 3 Ler e obedecer: “Feche os olhos” 1 Escrever uma frase 1 Copiar um desenho 1

• ESCORE 30 30

109

ANEXO 4: ESCALA DE AVD (ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Modificado de Katz (Katz et al, 1970)

Projeto Siderópolis Saúde Funcional

Atividade Independente Sim Não

1.Banho Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo

2.Vestir-se Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos.

3.Higiene Pessoal Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar o andador ou bengala)

4.Transferência Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda(pode usar andador ou bengala)

5.Continência Controla completamente urina e fezes

6.Alimentação Come sem ajuda(exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão)

� O escore total é o somatório de respostas “sim”. � Total de:

� 6 pontos significa independência AVD � 4 pontos, dependência parcial. � 2 pontos, dependência importante.

110

ANEXO 5 – Escala AIVD (Atividades Instrumentais par a a Vida Diária)

(Lawton et al, 1969).

• Para cada questão:

� “sem ajuda” significa independência.

� “com ajuda parcial”significa capacidade com ajuda.

� “não consegue” significa dependência.

3 2 1

sem ajuda com ajuda parcial não consegue

4.O(a) Sr.(a) consegue preparar suas próprias refeições?

3 2 1


3.O(a) Sr.(a) consegue fazer compras?

3 2 1


2.O(a) Sr.(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais ?

3 2 1


1.O(a) Sr.(a) consegue usar o telefone?

3 2 1


8.O(a) Sr.(a) Consegue tomar seus remédios na dose certa e horário certo?

3 2 1


7.O(a) Sr.(a) consegue lavar e passar a sua própria roupa?

3 2 1


6. O(a) Sr.(a) consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?

3 2 1


5.O(a) Sr.(a) consegue arrumar a casa?

3 2 1


9.O(a) Sr.(a) consegue cuidar de suas finanças?

111

ANEXO 6: GDS (Geriatric Depression Scale)

Abreviada por Yesavage (Yesavage et al,1983) .

1. Satisfeito com a vida? (não)

2. Interrompeu muitas de suas atividades? (sim)

3. Acha sua vida vazia? (sim)

4. Aborrece-se com freqüência? (sim)

5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)

6. Teme que algo de ruim lhe aconteça? (sim)

7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)

8. Sente-se desamparado com freqüência? (sim)

9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)

10. Acha que tem mais problemas de memória que as outras pessoas? (sim)

11. Acha que é maravilhoso estar vivo agora?(não)

12. Vale a pena viver como vive agora?(não)

13. Sente-se cheio(a) de energia?(não)

14. Acha que sua situação tem solução? (não)

15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)

0= quando a resposta for diferente da entre os parênteses

1= quando a resposta for igual da entre os parênteses

Total >5 suspeita de depressão

112

ANEXO 7 - Teste do Relógio

(Sunderland et al,1989)

Teste do Relógio

Dê-lhe uma folha de papel em branco e diga-lhe: “De senhe um relógio

com todos os números. Coloque os ponteiros marcando 2h45min.”

� Avaliação:10-6:número e relógio estão corretos.

� 10-hora certa

� 9-leve distúrbio nos ponteiros

� 8-distúrbios mais intensos nos ponteiros

� 7- ponteiros completamente errados

� 6-uso inapropriado(relógio digital, etc)

� 5- números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do

relógio.

� 4- números faltando ou situados fora dos limites do relógio

� 3- números e relógio não mais conectados.Ausência de ponteiros

� 2-alguma evidência de ter entendido as instruções, mas o desnho

apresenta vaga semelhança com um relógio.

� 1-não tentou ou não conseguiu representar um relógio

113

ANEXO 8 - WHOQOL – Abreviado

Versão em Português

PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE -GENEBRA

Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil

Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck

Professor Adjunto

Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Porto Alegre – RS - Brasil

Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe

parece a melhor resposta .

muito ruim Ruim nem ruim

nem boa boa muito boa

1 Como você avaliaria sua qualidade de vida? 1 2 3 4 5

muito insatisfeito Insatisfeito

nem satisfeito nem insatisfeito

satisfeito muito satisfeito

2

Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?

1 2 3 4 5

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.

nada muito pouco

mais ou

menos bastante extremame

nte

3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você

precisa? 1 2 3 4 5

114

4 O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?

1 2 3 4 5

5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5

6 Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? 1 2 3 4 5

7 O quanto você consegue se concentrar? 1 2 3 4 5

8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? 1 2 3 4 5

9 Quão saudável é o seu ambiente físico (clima,

barulho, poluição, atrativos)?

1 2 3 4 5

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.

nada muito pouco médio muito completamente

10 Você tem energia suficiente para seu dia-a- dia? 1 2 3 4 5

11 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 1 2 3 4 5

12 Você tem dinheiro

suficiente para satisfazer suas necessidades?

1 2 3 4 5

13 Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?

1 2 3 4 5

14 Em que medida você tem oportunidades de atividade

de lazer? 1 2 3 4 5

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.

muito ruim ruim nem ruim nem bom bom muito

bom

15 Quão bem você é capaz de se locomover?

1 2 3 4 5

muito insatisfeito Insatisfeito

nem satisfeito

nem insatisfeito

satisfeito Muito satisfeito

16 Quão

satisfeito(a) você está com o seu sono?

1 2 3 4 5

17 Quão satisfeito(a)

1 2 3 4 5

115

você está com sua capacidade

de desempenhar as atividades do seu dia-a-

dia?

18

Quão satisfeito(a)

você está com sua capacidade

para o trabalho?

1 2 3 4 5

19

Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?

1 2 3 4 5

20

Quão satisfeito(a)

você está com suas relações

pessoais (amigos, parentes,

conhecidos, colegas)?

1 2 3 4 5

21

Quão satisfeito(a)

você está com sua vida sexual?

1 2 3 4 5

22

Quão satisfeito(a)

você está com o apoio que

você recebe de seus amigos?

1 2 3 4 5

23

Quão satisfeito(a)

você está com as condições do

local onde mora?

1 2 3 4 5

24

Quão satisfeito(a)

você está com o

seu acesso aos serviços de

saúde?

1 2 3 4 5

25

Quão satisfeito(a)

você está com o seu meio de transporte?

1 2 3 4 5

116

As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou

experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.

nunca Algumas vezes freqüentemente muito

freqüentemente Sem-pre

26

Com que freqüência você tem

sentimentos negativos tais como

mau humor, desespero, ansiedade, depressão?

1 2 3 4 5

Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? ..................................................................

Quanto tempo você levou para preencher este questionário? ..................................................

Você tem algum comentário sobre o questionário?

OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO

117

ANEXO 9 – CIRS (G)

Cumulative Illness Rating Scale – Geriatric

Instruções: Anote as descrições dos problemas médicos que justifiquem a

pontuação a cada item.(se necessário utilize a página atrás)

Pontuação:

0- Sem Problema

1- Problema de média intensidade ou problema passado significante

2- Morbidade ou disabilidade aguda ou que necessitem de terapia de primeira linha

3- Disabilidade severa ou constante ou doença crônica incontrolada

4- Necessidade de tratamento severo imediato ou extremo ou falência final de órgão

ou grave compromentimento funcional

Coração ------------------------------------------------------------------------- ______

Vascular ------------------------------------------------------------------------ _______

Hematopoiéitico -------------------------------------------------------------- _______

Respiratório ------------------------------------------------------------------- _______

Olhos, ouvidos, nariz, garganta e laringe --------------------------------- _______

Trato gastrointestinal superior --------------------------------------------- _______

Trato Gastrointestinal Inferior --------------------------------------------- _______

Fígado ------------------------------------------------------------------------ _______

Rim --------------------------------------------------------------------------- _______

Genito-Urinário ------------------------------------------------------------- _______

Musculoesquelético/ tegumento ------------------------------------------ _______

118

Neurológico ----------------------------------------------------------------- _______

Endócrino/metabólico e mama ------------------------------------------- _______

Doença Psiquiátrica -------------------------------------------------------- _______

Número Total de categorias anotadas ----------------------------------- _______

Score total -------------------------------------------------------------------- ______

Index de severidade: ( escore total/número de categorias anotadas ) _______

Numero de categorias com n´vel 3 de severidade --------------------- _______

Número de categorias com nível 4 de severidade --------------------- _______

119

ANEXO 10 - Questionário sobre Percepção Subjetiva d e Perda de memória – Short

– Care

120

ANEXO 11 - Teste de Evocação Seletiva e com pistas de Buschke

(Buschke et al, 1974).

121

ANEXO 12: Memória de Lista de Palavras e Reconhecimento de Li sta de Palavras

(Welsh et al, 1994).

122

123

ANEXO 13: Subtestes da Escala Wechsler de Inteligên cia para adultos

(Wechsler, 1997).

124

125

126

127

128

129

130

ANEXO 14 - Fluência Verbal

(Brucki et al, 1997).

� “Fale todos os animais que conseguir lembrar. Vale qualquer tipo de

bicho".

� Um minuto é contado a partir do final do comando e o escore

corresponde ao número de animais lembrados nesse período.

� Quando são lembrados animais cuja denominação de gênero é

semelhante (p. ex. gato e gata), um deles não é pontuado, mas quando a

denominação é diferente (p. ex. cavalo e égua), ambos são pontuados.

� É pontuada a denominação genérica de subcategorias de animais (p. ex.

peixe ou pássaro), mas, apenas quando não seguida por exemplos da

classe, quando não é considerada a denominação de classe e são

contados os exemplos.

� Ex.: A seqüência "gato, cavalo, peixe, vaca" receberia 4 pontos, e a

seqüência "gato, gata, peixe, tubarão, baleia" receberia 3 pontos.

131

132

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