Università degli StudiSassari

Istituto di Patologia Chirurgica( Direttore Prof. Mario

Trignano)

Il carcinoma della Mammella

La mammella è costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’ unità dottolobulare terminale (TDLU).

Il Carcinoma della Mammella

E’ un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola

mammaria.

Incidenza in costante aumento I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia a 81 per 100.000 in Olanda Età ( IV-VI decade) in menopausa incidenza 150/100.000/anno Nei paesi industrializzati l’incidenza è 8-10 volte superiore a quella dei paesi africani e asiatici

Il Carcinoma della Mammella

Epidemiologia

incidenza nel periodo 1988-1992 superiore a 100 per 100.000 donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per 100.000 al Sud.

30.000 nuovi casi all’anno

11.000 decessi all’anno

tasso di mortalità 42.1 per 100.000

Il carcinoma della mammella in Italia

Il Carcinoma della Mammella

incidenza 72,5 per 100.000 donne per anno

1132 nuovi casi

373 decessi

Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari

Il Carcinoma della Mammella

Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004

SopravvivenzaE’ in progressivo aumento !

Nel 1980 66% a 5 anni dall’intervento

Nel 1989 72% a 5 anni dall’intervento

In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al

79%

Il Carcinoma della Mammella

familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti.

Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio. 

Fattori di Rischio

Familiarità

Precedenti biopsie mammarie

Il Carcinoma della Mammella

Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta progressivamente con l’età.

Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avutoun carcinoma alla mammella.

Fattori di Rischio

Età

Storia personale

Il Carcinoma della Mammella

Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella.

Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Storia mestruale e riproduttiva

Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono controverse.

Fattori di Rischio

Alcool

Fumo

Dieta

Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella.

Discussa l’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio.Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.

Terapia ormonale

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Ambiente

Il Carcinoma della Mammella

Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ?

Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?)

Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)

Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario non è presente alcuna mutazione genetica Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2) che indicano esclusivamente una predisposizione a sviluppare la neoplasia

Il Carcinoma della Mammella

Carcinoma mammario e ereditarietà

Ai nuclei familiari fortemente “ a rischio” per carcinoma mammario è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2. L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso (cioè un comune prelievo di sangue).

Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari

E’ più frequente nelle popolazioni africane

Il carcinoma della mammella nell’uomo

Fattori di rischioIperestrogenismo

Danno epaticoRadiazioni ionizzanti

Il Carcinoma della Mammella

Cellule normali

Cellule con atipieCellule neoplastiche

NormaleCarcinoma in situ

Carcinoma infiltrante

Carcinoma metastatico

Evoluzione del carcinoma mammario

AutopalpazioneOsservazione del seno

Autoesame

Tumefazione in regione ascellare Dolore Dolore osseo

Quadro clinico

Nodulo palpabile

Secrezione dal capezzolo

Retrazione cutanea

Malattia di Paget

Anamnesi accurata Esame obiettivo Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3) Ecografia Mammografia Biopsia mammaria Chirurgica su lesione palpabile Chirurgica su repere metallico Chirurgica radiommunoguidata

Agobiopsia con ago sottile (FNA)

Agobiopsia “core biopsy" - con ago automatico - vacuum assisted (MammotomeR) - A.B.B.I.

Il Carcinoma della Mammella

Diagnosi

Ecografia

Mammografia

Risonanza Magnetica

Il Carcinoma della Mammella

Mammografia sul pezzo asportato Diagnosi istologica definitiva

Biopsia su repere metallico

Il Carcinoma della MammellaBiopsia percutanea

(P.I.G.B.)

Guida MR

Biopsia percutanea(P.I.G.B.)

Guida ultrasonografica

Guida mammografica

Tecnica miniinvasivaAssenza di deformazioni della mammellaMinima interferenza con follow-up mammograficoCicatrici minime Complicanze minori nello 0.2% dei casi> accettazione delle pazientiBuona accuratezza diagnosticaRiduzione n. interventi chirurgiciRiduzione costi

Biopsia percutanea(P.I.G.B.)

Biopsia percutanea

Biopsia escissionale

Chirurgia radicale

X

Biopsia percutanea(P.I.G.B.)

Esami ematochimici di routineRx toraceECG

Ecografia addome Scintigrafia scheletrica

Studio Preoperatorio

Il carcinoma infiltrantedella mammella

C. duttale infiltrante (CDI) 75% circa di tutti i carcinomi della mammellaNodulo o addensamento

C. lobulare infiltrante (CLI) È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza. addensamento raramente microcalcificazioni.

Spesso multifocale e multicentrico e nel 6 - 28% dei casi bilaterale. 

Il Carcinoma infiltrante della Mammella

Il Carcinoma infiltrante della Mammella

QuadrantectomiaMastectomia radicale

Demolitivo Conservativo

Tumorectomia

Linfoadenectomia

Trattamento chirurgico

Mastectomia radicale sec. Patey modificata

Asportazione di tutta la ghiandola mammaria Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale Linfoadenectomia ascellare

Il Carcinoma della Mammella

Indicazioni• Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm• Forme multicentriche

Quadrantectomia

Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare

Il Carcinoma della Mammella

Indicazioni Tumori infiltranti < 2-2,5 cm

Q u A RT

Quandrantectomia +Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello +RadioTerapia

Quadrantectomia: vantaggi

Radicalità chirurgica

Rapida ripresa funzionale

Tempi di degenza ridotti

Risultati estetici buoni o comunque accettabili

Ridotto trauma psicologico

Ruolo della linfoadenectomia

•Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per stabilire la prognosi programmare il tipo di terapia postoperatoria

• E’ dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore e numero di linfonodi metastatizzati

Il linfonodo sentinella è ilprimo linfonodoprimo linfonodo che drena la sede

della neoplasia primitiva

Biopsia radioguidata del

Linfonodo sentinella

Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma duttale in situ (CDIS)

CDIS e CLISProliferazione di cellule epiteliali maligne all’internodell’unità duttulo-lobulare senza superamento dellamembrana basale.

Il mancato contatto con lo stroma sottostante rende impossibili le metastasi a distanza

CDIS e CLIS1980 1,4% delle diagnosi su biopsia mammaria < 5% di tutti i K mammari

Rosner et al, Ann Surg 1980

Screening senologico

1999 7,5% delle diagnosi su biopsia mammaria 40% di tutti i K mammari

Frikberg et al, The Breast Journ 1999

CLIS

1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari

Età media di insorgenza 45 anni

Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa

Multicentrico nel 70% dei casi

Bilaterale nel 30-40% dei casi

Incidenza 0,8-3,6/100.000Carolin et al, The Breast Journal 2002

Frikberg, The Breast Journal 1999

Veronesi, Senologia Oncologica 1999

CLIS

Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per l’insorgenza di un K infiltrante.

La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo,in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978,

neoplasia lobulare

CLISQuale strategia per un indicatore di rischio ?

Mastectomia di principio

Biopsie randommammella controlaterale

Semplice sorveglianza

Non determina una riduzione della mortalità rispetto alla semplice sorveglianza

Bassissimo n° di lesioni individuate

La negatività dei reperti non riduce il rischio di sviluppare K

3 donne su 4 con CLIS non svilupperanno mai un K invasivo

Esame clinico +Mammografia per tutta la vita (rischio 1%/anno osservaz.)

Permette di individuare l’eventuale K invasivo in fase early

CLISTrattamento

Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ?

Grado istologico?

Estensione?

Storia familiaree/o personale ?

Nulliparità ?

Mastectomia bilaterale

Studi genetici ?(delezioni cromosoma 11)

Studi molecolari?( espressione E-cadherina)

Richiesta della paziente

CLISMastectomia bilaterale con risparmio

ascellare

Mastectomia skin sparing

Mastectomia sottocutanea nipple sparing

CLISMastectomia Bilaterale

Ricostruzione immediata

CLISMastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare

con ricostruzione immediata

CDIS

25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente

Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade

K infiltranteCDIS

Incidenza 17,5/100.000Harris 2000

Iperplasia atipica

CDISQuale strategia terapeutica ?

Scelta terapeutica

Risultati dei follow-up

Fattori tumore-dipendenti

Fattori paziente-dipendenti

31%

32% 37% mastectomiaescissioneescissione+ RT

CDISObiettivi del Chirurgo

Conservare la mammella

Garantire un buon risultato estetico

Prevenire la recidiva

DCIS diffuso o multicentricoDCIS > 3 cm, o comunque di diametro tale da non permettere una escissione locale con buoni risultati esteticiDCIS con margini di escissione positivi o < 10 mm (riescissione ?)DCIS in paz. che non possono essere sottoposte a RTDCIS insorto in paz. già sottoposte a RT

DCIS in paz. che richiedano espressamente la mastectomia

The Consensus Conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast , The Bull Cancer 2000

CDIS Indicazioni alla mastectomia

CDISMastectomia monolaterale

CDISMastectomia monolaterale

CDISMastectomia monolaterale

Mastectomia monolateralericostruzione con posizionamento di protesi

e con ricostruzione del complesso areola-capezzolo

CDISScelta del trattamento conservativo

Margini >10mmDiametro < 1cm ( <2cm *)Grado Nucleare Basso- Interm.Unicentrico unifocaleNo Comedo-necrosi

Margini <10 mmDiametro >1cm ( max 3 cm !)Grado Nucleare AltoUnicentrico +\- multifocale+\- Comedo-necrosi

Escissione ampia Escissione ampia + Radioterapia

Soran and Vogel, The Breast Journal 1999

*The Consensus Conference on treatment of DCIS of the breast, The Bull Cancer 2000

CDISTrattamento conservativo

Quadrantectomia (1)

CDISValutazione dei margini nel CDIS multifocale

• disposizione irregolare dei foci •distanza tra i singoli foci < a 1 cm ( 80% dei casi)

CDISTrattamento conservativo

Quadrantectomia (2)

Sopravvivenza 1989 a 5 anni

79%

Passato

FUTURO

ChirurgoChirurgoplastico

Anatomopatologo-

RadiologoMediconucleare

Oncologo

Biologomolecolare

Psicologo