UNIVERSITÄT FRIBOURG| PHILOSOPHISCHE FAKULTÄT | Lehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie| Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual

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Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual für Zwangsstörungen

Oelkers, C., Hautzinger, M. & Bleibel, M. (2013). Zwangsstörungen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches

Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz PVU.

Referentinnen: Cheryl Brimaire, Judith Gerber, Christina Scherer

Advanced Skills IIDozentin: Dr Esther Biedert

Präsentation: 22 September 2014


Gliederung der Präsentation

1. Indikation2. Ätiologiemodell3. Ziel des Behandlungsansatzes 4. Evaluierung des Behandlungsansatzes5. Beschreibung der Behandlung

5.1 Modul I Zwangssymptomatik5.2 Modul II Das Soziale Adaptionstraining5.3 Mögliche Schwierigkeiten der Behandlung

6. Literaturverzeichnis


1.Indikation Behandlungsmanual

Zwangsgedanken

„Unter Zwangsgedanken versteht man andauerende, immer wiederkehrende, sich aufdrängende Gedanken, die nicht willentlicht kontrolliert oder unterdrückt werden können. Die Betroffenen nehmen sie als beängstigend und unangehnem war, können sich jedoch nicht von ihnen distanzieren“ Oelkers et al., (2013)

Zwangshandlungen

„Unter Zwangshandlungen versteht man rigide, stereotype Handlungen, zu denen sich die der Betroffene gezwungen fühlt. Dies mündet meist in richtigen Ritualen, mit denen versucht wird die, die Angst, die durch die Zwangsgedanken ausgelöst wurde zu reduzieren. Man spricht in dem Zusammenhang auch von Neutralisieren“ Oelkers et al., (2013)


1.1 Diagnosekriterien nach DSM-5 A. Vorhandensein von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beiden.

Zwangsgedanken wie durch 1 und 2 definiert

1. Wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen die (…) als aufdringlich oder unangemessen empfunden werden, die ausgeprägte Angst und Unbehagen hervorrufen.

2. Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse (…) zu unterdrücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren.

Zwangshandlungen wie durch 1. und 2. definiert:

3. Wiederholte Verhaltenweisen oder gedankliche Handlungen, zu denen sich die Person als Reaktion auf die Zwangsgedanken oder von zu streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt.

4. Verhaltensweisen/gedankliche Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu reduzieren, gefürchteten Ereignissen/ Situationen vorzubeugen; sie stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren versuchen bzw. sind deutlich übertrieben.


1.1 Diagnosekriterien nach DSM-5

B. Zwangsgedanken/ Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind

zeitaufwendig (mehr als eine Stunde täglich) oder beeinträchtigen berufliche(schulische) Funktionen, Beziehungen oder die üblichen Aktivitäten

C. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B.Droge , Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück.

D. Die Störung kann nicht besser durch die Symptome einer anderen mentalenKrankheit erklärt werden.


2. Multimodales Modell zur Enstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung

1. Prädisponierende Faktoren

2. Auslösende Bedingungen

3. Teufelskreis Zwang 4.Lerntheoretisches Modell 5. Kognitives Modell

6.Langfristige Entwicklungen


2.1 Prädisponierende Bedingungen2.1.1 Genetische FaktorenFehlfunktion der Serotonintransportergene ( zb. Auf Chromosom 17)Verwandte von Zwangspatienten : 10-12% höheres Risikio an Zwangsstörung zu erkranken

2.1.2 Elterlicher Erziehungsstil Zusammenhang zwischen elterlichen Erziehungsstils und zwangshaften Verhaltensweisenz. B. Ablehnung und Strafe, Kontrolle und Überhütung, Betonung von Ordnung undSauberkeit (Oelkers et al. 2005)

2.1.3 Kritische Lebensereignissez. B. Schwere Verkehrsunfälle, Vergewaltigungen, Geburt eines Kindes , Trennung der Eltern,chronische Belastungen innerhalb der Familie (Silva & Marks (1999), Maina et al. (1999)

2.1.4 Dysfunktionale Kognitionen Gewinnung durch elterlichen Erziehungsstil und kritische Lebensergeinisse: Übersteigerte Wahrnehmung eigener Verantwortung, Perfektionnismus, Überschätzung von Gefahr.


2.2 Auslösende Bedignungen

2.2.1 Stress

Unterscheidung zwischen: kontrollierbaren und unkontrollierbarenStress. Unkontrollierbarer Stress Angstreaktionen und ÜberforderungKonsequenz: Konzentration des Körpers nur auf Runterregulierung des Stresses.

2.2.2 Maladaptive Bewältigungsstrategien

Hohe Anforderungen und Belastungen lösen bei den Betroffenen Angst und Gefühleder Bedrohung aus. Inadäquate Strategien sollen diese reduzieren z.B. Unterdrückenaversiver Gefühle, Selbstbeschuldigungen und passives Vermeidungsverhalten


2.3 Teufelskreis Zwang

Überbewertung der aufdringlichen Gedanken.

Aversive Gefühle z. B. Beklemmung, Anspannung Angst bis hin zur Panik

Vermeidungsverhalten: Zur Reduzierung der aversiven Gefühle

Kurzfristig : Reduzierung der Angst und negative Verstärkung des Verhaltens

Langfristig: Positive Rückkopplung, Aufrechterhaltung der aversiven Bewertungen


2.4 Langfristige Entwicklungen

Etablierung von Zwangsgedanken ( Neuropsychologische Bahnung)

Ritualisierung zwanghaften Verhaltens

Entstehung von Angstnetzwerken

Reiz-Reaktions Generalisierung

Funktionalität der Zwangsdanken


Kognitive Verhaltenstherapie: Exposition, Kognitive Therapie, KVT in Gruppen,- oder Einzeltherapie

Kombinationstherapie (pharmakologische Therapie + KVT)

PharmakotherapieClomipramin , selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Ergänzende psychotherapeutische/ neurochirurgische neurologische Verfahren

BehandlungsmethodenZwangsstörung

3. Ziele des Behandlungsansatzes

Überblick Behandlungsmethoden


Ziele der Kognitiven Therapie:

Symptomreduktion Alternativen zum Vermeidungsverhalten Verbesserung der Selbstwahrnehmung Verschieben der Problemsicht

Ziele der Exposition Durchbrechung des lerntheoretischen Teufelskreis Löschung des Vermeidungsverhaltens

3. Ziele des Behandlungsansatzes


4. Evaluierung des Behandlungsansatzes

Kognitive Therapie PharmakotherapieKonfrontation -Reduktion Symptomatik stabiler

Behandlungseffekt nach 2 Jahren (Rhumland & Margraf, 2001)

CLomipramin vs Placebo Symptomverbesserung 71, 3% vs 8,3% (Mc Dougle et al. 2000)

Exposition - 80% Reduktion des Zwangsverhaltens , 75% Effekt nach 7 Jahren (Hand, 1992)

Serotoninwiederaufnahmehemmer: SSRI vs Placebo -> signifikante Symptomreduktion ( Kordon et al. 2011)

Kognitive Therapie- Einzel und Gruppentherapie gleiche Wirksamkeit (Oelkers et al.2007)

Ausbildung von Zwängen durch Medikamente!

Kombinationstherapie -> gesteigerter Therapieeffekt bei Ansprache auf Pharmakotherapie (Franklin Me et al.2011)

Pharmakotherapie+ Exposition signifikante Symptomreduktion ( Simpson et al.2008), stabile Langzeiteffekte (Foa et al.2005)

Wann Kombination? Ausgeprägte Zwangsproblematik + Zwangsgedanken + starker Depression (Hand et al.2001)


Beeinflussungfaktoren ? geringer Therapieerfolg -> erhöhte Ängstlichkeit,Symptomstärke, Arbeitslosigkeit, Singlesein, unverheiratet, Messie-Syndrom (Knopp et al. 2013)

Andere Therapieverfahren? Acceptance and commitment therapy (ACT) vs progressive relaxation training (PRT)

PRT > ACT -> Veränderung Symptomstärke, Nachbehandlung, follow-up PRT =ACT -> Lebensqualitätsverbesserung, niedrig drop out (Twohig et al. 2010)

Einbezug des Partners ? Teilnahme an kognitiv-behaviorale Therapie -> Symptom,- und Komorbiditätsreduktion (Belus et al. 2014)

Einfluss Therapeuten vs Manual ? Behandlungserfolg unabhängig von Erfahrung,Supervision, Manual und Training notwendig Kein Unterschied zwischen selbstgeleiteter oder therapeutengeleiteter Exposition

(van Oppen, 2010)

4. Evaluierung des Behandlungsansatzes


4. Voruntersuchung des kognitiv- verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieprogramms (Ebel, 2004)

Vorstufe des Manuals für Zwangspatienten

Face-to-Face Therapie (Psychoedukation, Verhaltensanalyse, kognitive

Strategien, Expositionstechniken, Durchführung, Feedback) vs Internet-

Version

Prä, und Postmessungen mit Y-BOCS, HZI-K und ADS-L

Signifikante Reduktion der Zwangssymptomatik

Signifikante Verbesserung der Depressionssymptomatik der

Teilnehmer


5. Beschreibung der Behandlung

Modulares kognitiv-verhaltenstherapeutisches Therapiekonzept

Modul 1: Behandlung der Zwangssymptomatik

Modul 2: Das soziale Adaptationstraining

Modul I 15 Sitzungen, Modul II 11 Sitzungen Gruppen- und Einzeltherapie Optimale Gruppengröβe 5-7 Personen, Therapeut und

Co-Therapeut


5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik

Basiselemente:

• Psychoedukation• Patienten für die Automatismen sensibilisieren• Expositionsübungen

Strategien und Therapiebausteine:

Vertrauensvolle Atmosphäre schaffen Blitzlicht Vertiefung der vorherigen Sitzung Arbeitsblätter / Rollenspiele Hausaufgaben: Patienteninformationen, - übungen/ Informationsblatt für Angehörige /

Informationsblatt Vorbereitung nächste SitzungZiel:

- Patient hat im Modul 1 mehrere Expositionen durchgeführt- deutliche Reduktion der Symptome- Motivation zur selbständigen Exposition nach Therapiemodul


5.1 Modul 1: ZwangssymptomatikSitzungen 1 - 15

1: Einstieg in die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit am Zwang Zwangsgedanken und –handlungen, Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und

körperlichen Reaktionen, Herstellen eines Eigenbezugs.



Sitzung 2 – 6: Psychoedukation

2 Das lerntheoretische Modell 3 Das kognitive Modell 4 Angstnetzwerke 5 neurobiologische Zusammenhänge 6 biografischer Hintergrund


5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation

2: Psychoedukation – das lerntheoretische Modell Einsicht in die vier Ebenen einer Situation, Multimodales Modell und

Aufrechterhaltung der Zwangsstörung, Lerntheoretisches Modell, Hausaufgaben Angstmacher und Beruhiger, Regeln für Angehörige



3: Psychoedukation – das kognitive Modell• Einsicht in die kognitiven Prozesse der Zwangspatienten: aufdringliche Gedanken und

ihre Bewertung, Kennzeichen aufdringlicher Gedanken, typische zwanghafte Bewertungsprozesse, Rückkopplungsprozess



4: Psychoedukation – Erklärung der Theorie der Angstnetzwerke Netzwerktheorie, Beispiel Kontaminationsangst, Überbewertung der Konsequenzen

einer Handlung, Hausaufgaben: Skizze eigenes Angstnetzwerk, Information Auflösen des Angstnetzwerkes



5: Psychoedukation – neurobiologische Zusammenhänge Neurophysiologische Zusammenhänge bei Stress, AB: Zusammenhang Basalganglien

und Frontalhirn, kontrollierbare und unkontrollierbare Anforderungen, Neurobiologische Modellvorstellungen zur Linderung von Zwängen, Auflösung in Exposition



6: Psychoedukation – biografischer Hintergrund der Zwangsstörung Genetische Veranlagung, Familiäres Umfeld / Elterlicher Erziehungsstil, kritische

Lebensereignisse



Sitzung 7 – 15:

7 Einführung in die Verhaltensanalyse8 Einstig in die kognitive Therapie9 Der erste Schritt zum erwünschten Zielzustand10 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement11 – 14 Expositionsübungen15 Abschied


5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15

7 Einführung in die Verhaltensanalyse Verständnis Funktion des eigenen Zwangs: positive Seiten?, Auflistung der Zwänge,

Verhaltensanalyse, Hausaufgabe Gedankentagebuch



8 Einstieg in die Kognitive Therapie Einsicht in die übertriebene Wahrscheinlichkeits- und

Verantwortlichkeitseinschätzung, Erarbeiten adäquater Kognitionen und realistischer Verantwortlichkeiten, Perfektionismus, Einbezug Angehörige in den therapeutischen Prozess (Infoblatt)



9 Der erste Schritt zum erwünschten Zielzustand• Gegenüberstellung von Ausgangszustand und Zielzustand geordnet nach Dringlichkeit• Übungen zur Vorbereitung der Exposition: 1) Bewusstsein schärfen 2) Distanz schaffen 3)

sich die Macht zurückholen



10 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement Klärung der Bedeutung der (1) Exposition und (2) Reaktionsmanagement bei

Zwangshandlungen und Zwangsgedanken (vgl. Sitzung 9) Planung: Wahl Problembereich, Expositionsplan bei den verschiedenen Zwängen Mentale Vorbereitung: Entscheid gegen Zwang, Affirmationen, körperlich/mentale

Einstimmung Während Exposition auftretende Gefühle in biografischen Kontext einordnen Exposition als Hausaufgabe in vivo / in sensu



11 – 14 Expositionsübungen Konfrontation mit angstauslösenden Situationen

Vorbereitung, Furchtthermometer Ziel: Angstmass 20 -30

Abbau des Vermeidungsverhaltens Besprechung der Hausaufgabe in Gruppe/Sitzung

15 Abschied Rückfallprophylaxe und Fokussierung weiterer

Problembereiche


5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining

Vermittlung von Grundlagen: was ist sozial angemessenes adaptiv selbstsicheres Verhalten in

verschiedenen sozialen Situationen Abgrenzung zu selbstunsicherem Verhalten Zwangsspezifische Aspekte von selbstunsicherem Verhalten in

Beziehungssituationen: Themen Schuld und Verantwortung, Perfektion, Anständigkeit sowie Fehlschlag- und

Kritikangst

Ziele: Eigenen Bedürfnisse und Gefühle in Beziehungssituationen wahrnehmen

und schulen Angemessene Formulierungen der Bedürfnisse in sozialen Situationen

aufzeigen

30% Theorie, 70% Rollenspiele, 11 Sitzungen



Sitzungen 1 – 6 Erlernen von selbstsicherem Verhalten

1 Selbstsicheres Verhalten Einsicht in persönliches Ausmass der Selbstunsicherheit Beispiele für selbstsicheres Verhalten Wie kann selbstsicheres Verhalten erlernt werden? 4 Schritte Selbsticherheitsraster: 4 Ebenen einer Situation im Zusammenhang mit

Selbstsicherheit Zielliste




2 Flexibilitätstraining• Wahrnehmung + Sensibilisierung

- für Merkmale selbstunsicheren und selbstsicheren Verhaltens auf den Verhaltensdimensionen freundlich, sachlich-neutral und ärgerlich-wütend

- Hausaufgaben: Beispiele Situationen Recht durchsetzen, Situationen üben




3 + 4 Recht durchsetzen mit Rollenspielen Feedback Regeln Themenspezifische Selbstsicherheitsraster „Recht durchsetzen“ Situationen zum Thema Verhalten in zwischenmenschlichen

Beziehungen: Schwierigkeit einschätzen




5 + 6 Zwischenmenschliche Kommunikation Adäquates Äussern von Gefühlen und Bedürfnissen (Arbeitsplatz, Freunde,

Familie..) – Rollenspiele Sensibilisierung für Kommunikationsregeln und –fehler Direktes Ansprechen von Gefühlen / als Hausaufgabe in vivo Hausaufgabe „Themenbereiche in Beziehungen“ – Einschätzen sozialer

Defizite (Sitzung 7)



Sitzungen 7 – 11 Umgang mit dysfunktionalen Grundeinstellungen

7 Ebenen der zwischenmenschlichen Kommunikation Kommunikationsebenen Sensibilisierung zwangsspezifischer Grundeinstellung in Bereichen

Verantwortung/Schuld, Perfektion, Fehlschlag- und Kritikangst – Identifikation eigener Grundeinstellungen

Selbsteinschätzung zu Situationen zum Thema Schuld und Verantwortung, Hausaufgabe Themenbereich üben



Sitzungen 7 – 11 Umgang mit dysfunktionalen Grundeinstellungen

8 – 11 Schuld und Verantwortung – Perfektion – Fehlschlag und Kritikangst – Umgang mit Konflikten

8-10 Indentifikation und Relativierung der dysfunktionalen Grundeinstellungen / Bezug zur Biografie / Einüben selbstsicheren Verhaltens in Rollenspielen + Hausaufgaben zu Situationen im eigenen Themenbereich (Selbstsicherheitsraster)

11: Konfliktvermeidungstendenz / Alternativen


5.3 Mögliche Schwierigkeiten der Behandlung

KontraindikationenEntspannung bei Exposition (Paulus F.W., 2014)

Schwierigkeiten der BehandlungAngst vor Therapie, Vertrauen, Vermeidungsverhalten, soziale Ängste in Gruppe, Scham- und Schuldgefühle, Perfektion, Fehlschlag- und Kritikangst, RückfälleLange Therapie, Kosten, mangelnde Zeit, Entfernung, Therapieplätze, geeigneter Therapeut


6. LiteraturverzeichnisTherapiemanualOelkers, C., Hautzinger, M. & Bleibel, M. (2013). Zwangsstörungen. Ein kognitivverhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz PVU.Vertiefende Literatur Belus J.M., Baucom D.H. & Abramowitz J.S. (2014). The effect of a couple-based treatment for OCD on intimate partners. J Behav Ther Exp Psychiatry.; 45(4), 484-488.Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J. et al. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention,clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 151–161.Franklin Me, S. J. F. J. B. et al. (2011). Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: The pediatric ocd treatment study ii (pots ii) randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 306(11), 1224–1232.Hand, I. (1992). Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. In I. Hand, B. K. Goodman, & U. Ewers (Hrsg.), Zwangsstörungen. Neue Forschungsergebnisse. Heidelberg: Springer.Hand, I., Peter, H. & Rufer, M. (2001). Kombinationsbehandlung mit Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie Kordon, A., Zurowski, B., Wahl, K. & Hohagen, F. (2011). Evidenzbasierte Pharmakotherapie und andere somatische Therapieverfahren bei Zwangsstörungen: State of the art. Der Nervenarzt, 82(3), 319–324.


Literaturverzeichnis

Knopp, J., Knowles, S., Bee, P., Lovell, K. & Bower, P. (2013). A systematic review of predictors andmoderators of response to psychological therapies in OCD: Do we have enough empirical evidence totarget treatment? Clinical Psychology Review, 33, 1067-1081.Twohig, M.P., Hayes, S.C., Plumb, J.C., Pruitt, L.D., Collins, A.B., Hazlett-Stevens, H. & Woidneck,M.R.(2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressiverelaxation training for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol, 78 (5), 705-16.Van Oppen, P., van Balkom, A.J., Smit, J.H., Schuurmans, J., van Dyck, R. & Emmelkamp, P.M. (2010).Doestherapy manual or the therapist matter most in treatment of obsessive-compulsive disorder? ARandomized controlled trial of exposure with response or ritual prevention in 118 patients. J ClinPsychiatry, 71, 9, 1158-67.

InternetquellePaulus F. W., Zwangsstörungen Zugriff am 15.09.2014Unterhttp://www.uniklinikumsaarland.de/fileadmin/UKS/Einrichtungen/Kliniken_und_Institute/

Neuroogie _und_Psychiatrie/Kinder_und_Jugendpsychiatrie/Folien_Vorlesung/Zwangsstoerung_Paulus.pdf

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