UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH …pascasarjana.unpar.ac.id/.../8/2016/03/Sidang-Terbuka-1.pdf · 2017. 9. 27. · 1. Dalam Publikasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa

Rev.12.08.16

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH PASCASARJANA

PBK-1

Kepada : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan

Hal : Pelaksanaan Publikasi

Dengan Hormat,

Dengan ini saya,

Nama : ....................................................................

NPM : ....................................................................

Program Studi : ....................................................................

menyatakan telah melaksanakan publikasi karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut:

1. Jenis karya ilmiah*) : Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]

Judul karya ilmiah : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Tempat Publikasi : ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….…

2. Jenis karya ilmiah*) : Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]

Judul karya ilmiah : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

Tempat Publikasi : …………………………………………………….……………………

………………………………………………………………….………

Tanda tangan mahasiswa

Keputusan Kepala Program Studi .................................... Diterima / Ditolak *)

Tanda tangan Kepala Program Studi

Keputusan Asisten Direktur 1 Diterima / Ditolak *)

Tanda tangan Asisten Direktur 1

*) coret yang tidak perlu

Persyaratan: 1. Dalam Publikasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan. 2. Karya ilmiah yang dipublikasikan merupakan sebagian dari hasil penelitian disertasi. 3. Syarat melaksanakan Sidang Terbuka: Jurnal Internasional sebanyak 1 karya ilmiah, sedangkan Jurnal nasional

terakreditasi sebanyak 2 karya ilmiah. 4. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Publikasi 5. Foto Copy Makalah Publikasi 6. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)

Rev.18.08.14


UD-4

Kepada : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana Unpar Hal : Penetapan Panitia Ujian Disertasi Terbuka Dengan hormat, Sebagai tindak lanjut dari permohonan kandidat doktor bernama: ....................................................................

NPM: .................................................... untuk diuji Disertasinya, dan setelah berkonsultasi dengan Promotor

dari kandidat doktor tersebut, kami mengusulkan penetapan:

1. ......................................................................................................................... (merangkap Promotor),

2. .................................................................................................................... (merangkap Ko-promotor),

3. ........................................................................................................................................ (penguji luar),

4. ..............................................................................................................................................................,

5. ..............................................................................................................................................................,

6. ……………………………………………………………………………………………………………………,

sebagai anggota Panitia Ujian Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut.

Kami lampirkan pula kesediaan dari penguji di urutan 3, 4, dan 5 untuk terlibat pada Ujian Disertasi Terbuka.

Terima kasih.

Bandung, .........................................................

Disetujui / ditolak *)

Kepala Program Studi,

-----------------------------------------------------------

Disetujui / ditolak *)

Direktur Sekolah Pascasarjana, u.b. Asisten Direktur Bidang Akademik Tanggal:

*) coret yang tidak perlu Lampiran: Disertasi yang telah disetujui untuk diujikan dan kesediaan menjadi penguji.

BAGIAN Loket Kasubag Akademik

Kasubag Keuangan

Kepala T.U. Arsip

TANGGAL

PARAF

Rev.18.08.14


UD-5

Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar,

yang bernama: ........................................................................................................ NPM: ..................................

dengan judul: ......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi

kandidat doktor tersebut.

Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan

seperti tercantum di bawah ini.

Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima

kasih.

Bandung, ...........................................


Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................................

Bidang keahlian : ............................................................................................................................

menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor

tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di

Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan.

Bandung, ..........................................

Yang menyatakan,

......................................................... *) coret yang tidak perlu

Rev.18.08.14


UD-5


yang bernama: ........................................................................................................ NPM: ..................................

dengan judul: ......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................






kasih.

Bandung, ...........................................



Nama : ............................................................................................................................

Bidang keahlian : ............................................................................................................................




Bandung, ..........................................

Yang menyatakan,


Rev.18.08.14


UD-5


yang bernama: ........................................................................................................ NPM: ..................................

dengan judul: ......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................






kasih.

Bandung, ...........................................



Nama : ............................................................................................................................

Bidang keahlian : ............................................................................................................................




Bandung, ..........................................

Yang menyatakan,


Rev.18.08.14


UD-6

Kepada : Yth. Kepala Program Doktor Ilmu Ekonomi / Ilmu Hukum / Ilmu Teknik Sipil / Arsitektur*) Unpar Hal : Permohonan Menempuh Ujian Disertasi Terbuka Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………….

NPM : ……………………………………

Program Studi : ………………………………………………………….

mohon untuk dapat mengikuti Ujian Disertasi Terbuka.

Yang akan diselenggarakan pada:

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Waktu : ...........................................

Terlampir kami sertakan enam eksemplar Rancangan Disertasi yang telah disetujui oleh Promotor dan

Ko-Promotor, untuk diujikan.

Terima kasih.

Bandung, ......................................................... Menyetujui, Kandidat doktor, Promotor, ----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- *) coret yang tidak perlu

PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 5 hari kerja sebelum tanggal ujian. 2. Lembar PERSETUJUAN UNTUK DIUJIKAN 3. Lembar asli Bimbingan Disertasi (lembar UP-4) 4. Makalah/bahan ujian (hard cover) untuk disampaikan ke pembimbing & pembahas. 5. Formulir UD-7 (beserta kelengkapannya)

Rev.18.08.14


UD-7

DATA PESERTA UJIAN DISERTASI

Nama Lengkap (sesuai akte lahir) : ..............................................................................................................

NPM : ..............................................................................................................

Program Studi : ..............................................................................................................

Konsentrasi : ..............................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................

Agama : ..............................................................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................................................

Alamat Kantor : ..............................................................................................................

...................................................... No. Telepon : ................................

Alamat Rumah : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

No. Telepon : .................................... HP : ..........................................

Promotor : ..............................................................................................................

Ko-promotor : ..............................................................................................................

Judul Disertasi (Bahasa Indonesia) : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Judul Disertasi (Bahasa Inggris) : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya.

Terima kasih.

Bandung, ................................................

Peserta Ujian Disertasi,

................................................................

*) coret yang tidak perlu Nama Jelas & Tanda Tangan

Lampiran : ( Diisi dengan membubuhkan tanda )

1. 1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1) 2. 1 lembar fotokopi Ijazah S1 3. 1 lembar fotokopi Ijazah S2 4. 1 lembar abstrak Disertasi Indonesia & Inggris 5. 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran 6. Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan 7. Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab

(pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih di kertas doff, ukuran 4X6 hitam putih (6 lbr), ukuran 3X4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya

8. 2 buah buku Disertasi hard cover hijau yang sudah ditandatangani oleh Promotor & Ko-promotor 9. 1 buah CD Disertasi dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file


Kasubag Keuangan

Kepala T.U. Arsip

TANGGAL

PARAF

Rev.11.07.13


UD-8

SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KELULUSAN

Dengan ini saya:

Nama : ..............................................................................................................

NPM : ..............................................................................................................

Program Studi : ..............................................................................................................

Konsentrasi : ..............................................................................................................

Menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:

1. 2 buah buku Disertasi hard cover hijau yang sudah ditandatangani oleh Promotor, Ko-promotor

2. 1 buah CD Tesis dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file.

Sebagai syarat kelulusan Program Doktor DIE / DIH / DTS / DARS *) Universitas Katolik Parahyangan.

Bandung, ................................................

Mahasiswa,

................................................................

Nama Jelas & Tanda Tangan



Kasubag Keuangan

Kepala T.U. Arsip

TANGGAL

PARAF

Rev.11.07.13

CONTOH

Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut:

Nama : ................................................................................................

Nomor Pokok Mahasiswa : ................................................................................................

Program Studi : ................................................................................................

Sekolah Pascasarjana

Universitas Katolik Parahyangan

Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi *) dengan judul:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan

atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat

keilmuan.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika

ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap

menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar

akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan.

Dinyatakan : di Bandung

Tanggal : ..........................................

Materai Rp. 6000,-

Nama Mahasiswa


UN IVERS ITAS IGTOLI I( PARAHYAN GANPROGMM PASCASARJANAJalan Msrdeka No. 30 Bandung 40117

Telp. : (022) 4202351,4205090, 4213470,4213556. Fax. (0221 4200691

e-mell : [email protected]

PENGMNomor: IIYAPP/PPSZ0I l -l 0/l 17 4-l

Tentang:

Pertanggungiawaban Akademik dalam rangka

Uj ian Disertasi Terbuka

Dengan ini diumumkan bahwa dalam Ujian Disertasi Terbuka, Promotor

atau Ko-promotor harus membacakan pidato pertanggungiawaban

Akademik yang berisi sekurang-kurangnya:

l. Identius kandidat Doktor:a. Nama kandidat Doktorb. RiwaYat Pendidikan tinggi

c. RiwaYat Pekerjaand. Karya ilmiah yang telah dihasilkan (bila karya ilmieh sangat

banyak cukup disebut beberapa karya y&gutama)2. Isi singkat disertasi:

a. Judul disertasib. Uraian singkat isi disertasi

c. Hal banr yang didapatkan dari disertasi

d. Alasan mengaPa disertasi layak untuk diujikan

Disertasi Terbuka3. pernyataan bahwa sekalipun isi disertasi dipandang layak oleh Tim

promotor untuk diujikan, narnun kelulusan Kandidat Doktor di dalam

Ujian Disertasi Terbuka diseratrkan sepenuhnya pada integritas dan

oioritas. akademik para penguji di dalam Ujian Disertasi Terbuka.

pidato pertanggungjawaban akademik harus dibacakan oleh Promotor atau

Ko promotor iebetum rcanaidat Doktor melahrkan presentasi isi disertasi.

Demikian pengumuman ini untuk diperhatikan dan dilaksanakan'

di dalam Ujian

Bandurg, 25 Oktober 20ll

IKATAJ\ ALUMNITJ NIVERSITAS KA'IOI-IK I'A TTAFI YANGA N

4"ro\c r).,. Or\$l\ ('

9,\,i;i:iI.?'id+

]_lr:I_l__l

Fcrmr-rlir Pendataan(Harap ditsi deooan huruf cetak)

Nan.a

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Fakultas / Jurusan

(tanggal - bulan - taltun)

Ekonomi ./ Studi PembangunanEkonomi i ManajemenEkonoml / AkuntansiHUKUm

FISIP / Admrnistrast l,legaraFlSl[) / Adrrrrrrrrlrasr I'Jr;rqa

F iSll' / I lritrttnr.l:rn lrrtcrrrasrorr;rl

ffilsr I i\/cna.;erner

[-5'7lsz r nutu.np{sZ I Arsitektur

I e4lt:' I 1 eknrh Srp I

I Ettl:.i',t I lrnlJ f;,),,r,tl

I ,rill ';;,

r r ,,,,'',,

I ,,'t,,,t / tvtirrr.rrr,rrrr rr

l ,;r],,.' , r,rkrrrr r rprl

2. NPMconton

Katolik Par

t:rlf]

't t)tU( V,illtl lrl,tl'.1v',ltt

EIngrEY{r1 Alarnai Runrah

2 {ot.r

3 Negara

d Telepon

5 Fax

6Hp7 E-marl

l__rirli_La-r:rmL .LLI_A]-Krrrro PosIIJITTII]_]*TII-LT:JLtl_It-r-rll-r]-l _ ill_1

t-[[f] / i-T_l-]-l / f]f]l-Itlkoda nogara kodo ar6a nomor lelepon

rJILf r--T-rt'Tlr_t. r_]_r_lQ)

: [ -[-l , f-]-l ,fi:fl]

fT1rcin", dengan nonror yang sesLtai libawah ini

Teknik / Siprl.Teknik / Arsitek.turFilsafatT- Indusifi / Teknik Industri

T lnd r3tl / Ir:krrrk l..rrrrr;rMll)A / M.rllrtr,rlrk,rMl['A / | t:,tkir

Mll'A / llrrli 11()nll)ul,'l

c alat'tn

l'/J irl.rf, ,tkt,.jlrJh ttl Nl 'il. l,.r tlt ilF| r,1rl ,1Nt i h,1 1.4tu r/rirt A (,1 X: I 4^ r 4 l,.l.S

- orluA Ay'J(;r\.4 1.1/y' frtllr) /rr,/,^rl.r l' d/rtAJ fd,ll,ir. .rlld/ /r\r,ltt.! A/rlt^d fahil/l

llrl.r^r.tnf,J s.l,'.r

:;cp'/0 /9/9/lg8d crs/ /9i'9

ahyan11anr-T*-T*--I--tI,rlrrrrrl I I | |L_ i, _l-_J-_ |

t'- t---1"'-l-'-lI rlrrrnl | | | |L.._!_J_J___l

{;1 / ts2 t

t-_--i ,"noo,,t

| 3x4

m_IJ LT_t tl:[LJ2000 - 11 - 0c15-T- I

_.t-* No'k)r (r,r,ltl

| ** Koje tdkultas

3. Menyelesaikan prnclidikan di Universitas

I lya. wirktu kelulusa f Jtrl;rn

Ird;1.. lr rny.; sdn)l)ijt :,entirslur

Jenjang/Strata sl /s2ls3Fi:kultas/J urusan

lns titusi

Kcterangarr

i'iirrrta Pelusahaan

Alamat Perusahaan

3 Kota

4 Negara

5 Telepon I-T-I-T=1, Ll]_n, [T]-T-ITTT]Rcde area

/ [ri-]llnomor teleoonkoda negara

6

7

c

I

Fax

Jabatan/Posisi

E-mail

Bidang Usaha : (beri tanda "X" pada

Advertisin j/ Marketing/ PRAerospaceAgriculture/Chemical/ Forest Produc'lAutomotiYeComputers/ Electronics,Constructions/ Real estateConsumer Goods

Pennohonan Menjadl Angggtalkatan AlumnlUniversitas Katolik Parahyangan

Pharmaceuticals

RetailServicasTelecommunication/NetworkingTravel/ TransportationOthers:

i3nggal

ani saya mengajukan permotronan untukn diri menjadi anggota lkatan Alumni

Universitas Katolik Parahyangan

Oata-data yang saya cantumkan di formulir isian iniadalah b6nsr adanya Nama & tanda tangan

Calatan : Permohonan ini wajib diisi oleh sl1161ti yang lidak menyelesaikan pendidikan di lJnpar .. . ,

CATATAN:FORMULIR IiARAP DIISI LENGKAIP OAU UKEMEALIKAN TANGSU'VG / DIKIRIM KE ALAMAT DIBAWAH INI :

lka ia n Alumni Universitas Katollk ParahyanganJl.,Merdeka 30, Bandung - 40133Telp. & Fax. 062-022-4215250

E-mail : [email protected] I [email protected] : http://www.lka-un oar.or.id

HARAP FORMULIR INI DISEBARKAN PAOA ALUMNI LAiN

No. Telp / HP

Btalan : bila kolon isian kurang dtau apabila ada ,keterangan tambahan, dapat mdnggunakan keftas tain

Documents

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH …pascasarjana.unpar.ac.id/.../8/2016/03/Sidang-Terbuka-1.pdf · 2017. 9. 27. · 1. Dalam Publikasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa