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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP **********
FACULTE DE MEDECINE, PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE 2009
LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET ANATOMOPATOLOGIQUES DES TUMEURS A CELLULES
GEANTES DE L'OS A DAKAR
MEMOIRE Pour L'obtention du Certificat d'Etudes Spéciales (C.E.S)
d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques Présenté et Soutenu Le 09 Octobre 2009
Par
Docteur HAL/FA Youssouf
JURY
Président de Jury :
Mr. Victorino MENDES : Professeur
Membres: Mr. Mouhamadou Habib SY : Professeur
Mme. Gisèle WOTO GAYE : Professeur
Mr. Ahmadou DEME : Maître de conférences Agrégé
Directeur de Mémoire: Mr. Victorino MENDES : Professeur
REMERCIEMENTS
Gloire à ALLAH le tout puissant, et le miséricordieux; Ainsi qu'au prophète Mohammed que la paix et la bénédiction de Dieu soit avec lui.
Nos remerciements les plus vifs :
Au Professeur Victorino MENDES président du CES d'anatomie et de cytologie pathologiques, à tout le corps enseignant et d'encadrement du CES d'anatomie et de cytologie pathologiques de l'UCAD de Dakar,
Au Professeur GIZY RATIAMBAHOAKA Daniel, titulaire de chaire
d'anatomie pathologique de la Faculté de Médecine d'Antananarivo Madagascar et chirurgien des Hôpitaux,
Au professeur Mouhamadou Habib SY, chef de service de traumatologie et d'orthopédie de l'Hôpital Général de Grand Yoff, ainsi que le corps médical de ce service,
Au Professeur Cheickna SYLLA, Service d'Urologie de l'Hôpital Aristide Le
Dantec
Au peuple et à l'Etat de l'Union des Comores,
A l'ensemble des étudiants du CES d'anatomie pathologique de l'UCAD de
Dakar,
Au personnel des laboratoires d'anatomie pathologique de l'Hôpital Aristide Le
Dantec, de l 'Hôpital Principal de Dakar, de l'Hôpital général de Grand Yoff et de la faculté de Médecine de l'UCAD de Dakar.
LISTE DES ABREVIATIONS
- ACP: Anatomie et Cytologie Pathologiques.
- BMPs: Bone Morphogenetic Protéins
- CES: Certificat d'Etude de Spécialisation.
- CRP: Protéine C-Réactive.
- EIF: extrémité inférieure du fémur.
- Em: extrémité inférieure de l'humérus.
- EIR: extrémité inférieure du radius.
- EIT: extrémité inférieure du tibia.
- ESH: extrémité supérieure de l'humérus.
- EST: extrémité supérieure du tibia.
- fig: Figure.
- FMPOS: Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Onto-Stomatologie,
• FNO: Fibrome Non Ossifiant
- G: Grossissement.
- HALD: Hôpital Aristide Le Dantec.
- HE: Hématéine Eosine
- HOGGY: Hôpital Général de Grand Yoff.
- HPD: Hôpital Principal de Dakar,
- MFH: Malignant Fibro Histiocytoma
- MMPs: Matrix Metalloproteinase
- MT: métaphyse tibiale.
- NFS: Numération Fonnule Sanguine.
- ODF: Osteoclast Differentiation Factor.
- OMS: Organisation Mondiale de la Santé.
- OPGL: Osteoprotegerin Ligan.
- PCR: Polymer Chaine Reaction
- PP: première phalange du 3~ doigt.
- RANKL: Receptor Activator for Nuc1ear Kapa B Ligan
- tas: télomères associés à d'autres aberrations structurales.
- TCG: Tumeur à cellules géantes osseuse.
- VS: Vitesse de Sédimentation
PLAN
INTRODUCTION ........................................................................ 1
REVUE DE LA LIITERA TURE
Il RAPPELS ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES DE L'OS ............... 2
1.11 ANATOMIE DE L'OS ............................................................... 2
1.2/ STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE L'OS ..................................... .3
1.3 / DEVELOPPENT DU TISSU OSSEUX ......................................... .5
1.4 / FONCTION DES OS ................................................................ 7
II : GENERALITES SUR LES TUMEURS OSSEUSES ................................... 7
II .1 / MOYENS D'ETUDE ............................................................. 8
II.1.11 Moyens d'étude Clinique ......................................................... 9
11.1.1.1 / Selon l 'Age ...................................................................... 9
II.1.1.2/ Le sexe .......................................................................... 10
II.1.1.3/ Localisations .................... .. .............................................. 1 0
11.1.2/ Moyens d'étude radiologique ...................................... . ........... 11
II.1.2.1/ L'ostéolyse ............................................ .. ......................... 12
11.1.2.2/ La condensation ............... .... . .. ......................................... 13
11.1.2.3/ Les processus mixtes ......................................................... 13
11.1.2.4/ La réaction périostée ........................................................... 13
II.1.3/ Moyens d'étude biologique ...................................................... 14
II.1.4/ Moyens d'étude Anatomo-pathologique ................................. .... . 15
II.104.11 Macroscopie .................................................................... 15
II.104.1.1/ Types de biopsies osseuses ............................................... 16
11.1.4.1.2/ Devenir de la biopsie ........................................................ 17
II.1.4.2/ Microscopie .................................................................. ...... .... 18
(\ {':\ . ?..~\}(j -, '2> \JV \-'
III! LES TUMEURS A CELLULES GEANTES DE L'OS .... . ................... 20
m.lI GENERALITES .................................................................. 20
111.2/ MOYENS D'ETUDES ...................... . .................................... 24 111.2.1/ Aspects clirûques ............... .. ....................................... . ....... 24 m.2.2/ Moyens d'étude biologique ...... . .............................................. 25 III.2.3/ Imageries médicales ............................................................ 25 III.2A/ Aspects Anatomo-pathologiques . .. ...................... . ..... ........ . . . ... 27 111.204.11 Macroscopie ...... ... . ........... . .. . .......................................... 27
111.204.2/ Microscopie ......... . .......................................................... 29
111.204.3/ Variantes histologiques ......... . ...................... . .. ............. . .... .31 111.3 / CLASSIFICATIONS . . ........... . ............................................. .32 III.3.l1 Classification sur considérations radiologiques . .......................... .32 III.3.2 / Classification histo-pronostique ........................... . . . .............. .32
mA / LES ASPECTS EVOLUTIFS ...... . ......... .. ........... .. ................... 34
11104.11 Les récidives .. . ... . ... . .... . .......... . ................. . ............ . .... . ..... .34
111.4.2 / Les récidives dans les parties molles ........ . ........... . .................. .34
111.4.3 / Les transformations malignes . ... . ....................... .. ...... . .... ... .. .35
III.5/ DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS .......................................... .36
III.5. 11 Diagnostics différentiels radiologiques ...................................... 36
III.5.2 / Diagnostics différentiels histologiques .................................... .37
111.5.2.11 Les lésions bénignes ........ . .............................. . ............ .. .... .37
111.5 .2.21 Les lésions malignes ............ . ............ . ........... . ................... .39 111.6/ TRAITEMENT ................................................. ........................................ 040 ~()~ 1rItl\"~I~ .......•......................................... .......... ......... 41
1 / MATERIEL ET MElHODE .................................................. .... 041
1.11 Cadre de l'étude ..................... . ................... . .......................... Al
1.2/ Matériel. ................................... . .............. . ......... . ............. . ..... 44
III LES RESULTATS .................................................................. .49
lUI Les aspects épidémiologiques ..... . ..... . ............................ .. .. ....... .50
Il .1.11 La fréquence ................................ . ...................... . .... . .. ....... 50
11.1.21 Répartition selon l'âge ................................................... .. ...... 50
11.1.3 1 Répartition selon le sexe ................................................... . .. .51
11.1.4 1 La localisation .............................................................. . ..... 52
Il.21 Les aspects anatomo-pathologiques . ............................................ .54
Il.2.11 Macroscopie .......... . . . .. .... . .. .... ... . . . ...................................... .54
Il.2.21 Microscopie ....................................................................... 55
Il.2.2.11 Microscopie typique .......................................................... .55
Il.2.2.21 remaniements architecturaux ................................................ 56
Il.2.31 Rapport avec la classification ....................................... .. ... ........ 60
11.2.41 Rapport évolutif ..................... . ... . ........................................ 63
III/ DiSCUSSiON ....................... .. ...... ... .............................. ........ 65
111.11 Sur les aspects épidémiologiques ... . .......................................... . 65
111.1.11 La fréquence ..................................................................... 65
111.1.21 Répartition selon l' âge ............................................................................ 66
111.1.31 Répartition selon le sexe ......................................................................... 67
111.1.41 La localisation ......................................................................................... 68
I1I.2I Sur Le plan anatomo-pathologique ...... . ..................................... . .. 70
111.2.11 Macroscopie ........................................................................................... 70
111.2.21 Microscopie ......................... ................................................................... 74
111.2.31 Rapport avec la classification .......................................................... ....... 76
111.2.4/ Rapport évolutif ................................................................... 76
CONCLUSION ..................................................................................... ............. 79 NOS SUGGESTIONS ........................................................................................ 81
REFERENCES BIBLIOGRAPInQUES ... ........................................................ 83
INTRODUCTION
Les tumeurs à cellules géantes (TCG) ou « giant cell tumors » des anglo-saxons, anciennement appelées tumeurs à myéloplaxes ou ostéoclastomes, sont des tumeurs primitives de l'os, peu fréquentes et bénignes avec un comportement souvent déroutant car localement agressives et présentent plusieurs récidives, avec possibilité de métastases pulmonaires.
Elles présentent une fréquence allant de 5 à 10% des tumeurs primitives de l'os et 18% des tumeurs bénignes de l'os.
Les tumeurs à cellules géantes (TCG), décrites depuis 1953 par Paget et Nelaton en 1960, continuent d'être étudiées par les auteurs contemporains sans pouvoir nettement dégager son étiopathogénie.
Dans l'étude de ces tumeurs à cellules géantes, plusieurs controverses s'affichent à tous les niveaux.
En pratique, la complexité de l'étude de ces tumeurs à cellules géantes réside sur la multiplicité des diagnostics diff6rentiels.
Nous rapportons dans ce travail, 15 cas de tumeurs à cellules géantes dans une période de 5 ans (de janvier 2004 à décembre 2008) colligés dans les laboratoires d'anatomie et de cytologie pathologiques de Dakar.
Notre étude avait comme objectifs : de
montrer le profil épidémiologique des tumeurs à cellules géantes de l'os à Dakar ; décrire les aspects anatomo-pathologiques des cas pris en charge dans les laboratoires d'anatomie pathologiques de Dakar;
- apprécier la classification histologique de cette pathologie et son rapport histo-pronostique
A cet effet, notre étude comporte 2 parties :
1- Une première faisant partie la revue de la littérature ; 2- Une deuxième partie de notre travail où nous décrirons nos cas avec notre
méthode de travail associée à l'exposition de nos résultats; une discussion avant de conclure suivie de nos recommandations et de la bibliographie
1
REVUE DE LA
LITTERATURE
Il RAPPELS ANATOMIQUES ET mSTOLOGIQUES DE L'OS
L'os est un tissu conjonctif spécialisé, constitué par des cellules du tissu osseux entourées d'une matrice faite de fibres collagènes renforcées par des sels inorganiques, en particulier de calcium et de phosphate. Cela confère à l'os leur résistance et rigidité caractéristiques. L'os a également une considérable capacité de croissance dans les deux premières décennies de la vie, et de la régénération tout au long de la vie. A part le cartilage, deux types d'os peuvent être identifiés à l'œil nu : l'os compact, solide, d'aspect dense et l'os spongieux, ayant un aspect spongieux ou en« fms rayons de miel» [33J
Bien que les os soient souvent considérés comme statiques ou immuables, ils constituent des structures vivantes hautement vascularisées, en remodelage permanent [33J.
1.1/ ANATOMIE DE L'OS:
Les os sont classés en os longs, courts, irréguliers, plats et sésamoides.
- Os longs: Ils comportent un corps (diaphyse) et deux extrémités (épiphyses). Comme leur nom l'indique, leur longueur est beaucoup plus grande que leur largeur. Il s'agit par exemple du fémur, du tibia et de la fibula (péroné).
-Os courts, irréguliers, plats et sésamoïdes: Ils n'ont ni diaphyse ni extrémités, et ils sont de taille et de forme diverses. Il s'agit par exemple:
Des os du carpe ou le poignet comme os courts ; des vertèbres et certains os du crâne qui sont irréguliers ;
Du sternum, des côtes et de la plupart des os du crâne sont plats; alors que la patella (rotule) est un os sésamoïde.
La diaphyse des os longs est faite d'os compact, ménageant une cavité médullaire centrale contenant la moelle osseuse jaune graisseuse, tandis que la moelle rouge se loge dans l'os spongieux.
La diaphyse est séparée de chaque épiphyse par un cartilage épiphysaire, qui est ossifié quand la croissance est terminée.
Le cartilage est élastique et solide, compact, déformable et translucide. La forme hyaline remplace le périoste sur les surfaces articulaires des os formant des articulations synoviales.
2
A part les os du crâne qui sont recouverts par la dure-mère, les os sont presque entièrement recouverts par une membrane vasculaire, le périoste. La couche externe du périoste est fibreuse et donne attache aux muscles et tendons, alors que la couche interne est ostéogénique.
1.2/ STRUCTIJRE mSTOLOGIQUE DE L'OS:
On distingue les tissus osseux et les cellules osseuses:
1.2.1/ Les tissus osseux:
1.2.1.11 Os compact
Al' œil nu, l'os compact parait dense,. mais à l'examen microscopique, il présente un grand nombre de systèmes haversiens ou ostéons. Ceux-ci comportent un canal de Havers, central, contenant des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques ainsi que des nerfs, entouré par des anneaux concentriques ou plaques d'os (lamelles: au nombre de 4 à 15). Entre ces lamelles osseuses se trouvent des lacunes, minuscules espaces contenant du liquide interstitiel et des ostéocytes. Des canalicules relient les lacunes entre elles et au canal de Havers central ou canal de Volkman.
1.2.1.2/ Os spongieux (kabéculaire)
A l'œil nu, l'os spongieux ressemble à un rayon de miel. L'examen microscopique révèle une charpente formée de trabécules (signifiant petites travées), consistant en quelques lamelles et en ostéocytes, connectées entre elles par des canalicules. Les espaces entre les trabécules contiennent de la moelle osseuse rouge, qui nourrit les ostéocytes.
1.2.1.3/ Os cartilagineux:
Le tissu cartilagineux est aussi un tissu conjonctif spécialisé. Sa particularité fondamentale est de posséder une matrice rigide extracellulaire non vascularisée.
La localisation du cartilage dépend de l'âge: - chez le fœtus :il constitue la plus grande partie du squelette; - chez l'enfant: il diminue d'importance; - chez l'adulte: c'est le tissu le moins répandu rencontré au niveau des articulations, des côtes, des pièces de l'appareil respiratoire, et de la face.
3
Ce tissu cartilagineux est caractérisé par sa composition, c'est ainsi qu'on distingue trois types de tissu cartilagineux :
Le cartilage hyalin: à cellules peu nombreuses (chondroblastes et chondrocytes) faisant 10% de la masse. Ces cellules sont grosses, sphériques et actives.
Le cartilage hyalin remplace le périoste sur les surfaces articulaires des os formant des articulations synoviales.
Elles assurent le maintien de l'intégrité de la matrice cartilagineuse par la synthèse de cytokines, des facteurs de croissances, des collagènes, des protéoglycanes; des enzymes protéolytiques; des récepteurs pour l 'hormone de croissance, les vitamines A et D, et les œstrogènes.
Le cartilage fibreux: est de localisation et de répartition dans les disques intervertébraux, ménisques, symphyse pubienne, sites d'insertion des ligaments, des tendons, des capsules articulaires.
Il est constitué d'un tissu intermédiaire entre le cartilage et tissu conjonctif fibreux. Ici les fibres collagènes sont de type 1 denses, orientées selon les forces de tension, groupées en faisceaux ou trousseaux entrecroisés, associées à des chondrocytes fusiformes.
Ce cartilage fibreux diftère du cartilage hyalin par son opacité, sa couleur jaunâtre, et sa grande flexibilité. On y trouve des fibres de collagène associées à des fibres élastiques nombreuses.
Le cartilage élastique: est de localisation et de répartition dans l'oreille externe, ailes du nez, trompe d'Eustache, certains petits cartilages du larynx.
1.2.2/ Cellules osseuses
Les cellules responsables de la formation de l'os sont les ostéoblastes (qui maturent ensuite en ostéocytes). Les ostéoblastes et les chondrocytes (cellules formant le cartilage) se développent à partir des mêmes
cellules parentales du tissu fibreux.
4
1.2.2.11 Ostéoblastes :
Ces sont des cellules formatrices d'os, qui sécrètent du collagène et d'autres constituants du tissu osseux. Ils sont présents dans les couches profondes du périoste, les centres d'ossification de l'os immature, les extrémités de la diaphyse adjacentes au cartilage épiphysaire des os longs et aux sites d'une fracture.
0.2.2.2/ Ostéocytes :
Ces sont des cellules osseuses matures, en forme d'araignée. Pendant que l'os se développe, des ostéoblastes sont piégés et restent isolés dans des lacunes. A ce stade, ils arrêtent de former de l'os nouveau et ils sont appelés ostéocytes. Les ostéocytes sont nourris par le liquide interstitiel des canalicules qui irradient depuis le canal de Havers central. Leur fonction n'est pas claire; ils pourraient jouer un rôle dans le mouvement du calcium entre l'os et le sang.
1.2.2.3/ Ostéoclastes :
Ce sont des cellules plurinucléées qui assurent la résorption de l'os à fin de le maintenir dans sa forme optimale. Cela se produit au niveau des surfaces osseuses situées :
• Sous le périoste, ce qui maintient la forme de l'os durant sa croissance
• Autour des parois du canal médullaire, pendant la croissance, ce qui maintient ce canal et canalise le cal durant la guérison d'une fracture.
Un équilibre délicat entre l'activité ostéoblastique et l'activité ostéoclastique permet de maintenir normales la structure et les fonctions de l'os.
1.2.2.4/ Chondrocytes :
Seul type de cellule qui caractérise le tissu cartilagineux. Les chondrocytes ont comme cellules souches les chondroblastes qui logent dans les chondroplastes, constituant moins de 10% du volume total d'un cartilage.
1.3 / DEVELOPPENT DU TISSU OSSEUX (ostéogenèse, ou ossification)
Il débute avant la naissance, et ne se termine pas avant la 21 ~me année de la vie environ. Les os longs, courts et irréguliers se développent à partir de bâtons de cartilage, les ébauches cartilagineuses, et les os sésamoïdes à partir d'ébauches tendineuses.
5
Le développement osseux comporte deux processus:
La sécrétion d'une matrice d'os ostéoïde par les ostéoblastes: on trouve des fibres de collagènes dans une matrice mucopolysaccharidique et on voit l'os qui remplace progressivement les ébauches cartilagineuse et membraneuse.
La calcification de la matrice d'os ostéoïde immédiatement après son dépôt: il va s'y construire un os non lamellaire comme les os du crâne ou un os lamellaire (compact ou spongieux) selon que l'ossification se passe respectivement sur une ébauche membranaire ou une ébauche cartilagineuse.
La régulation hormonale de la croissance osseuse est capitale pour ce développement osseux.
En effet, les hormones contrôlant la croissance osseuse ainsi que la persistance de la taille et de la forme des os sont les suivantes :
• L 'hormone de croissance hypophysaire, la thyroxine et la triiodothyronine sécrétées par la glande thyroïde sont particulièrement importantes chez le nourrisson et l'enfant; leur défection ou leur sécrétion excessive entraîne un développement anormal du squelette.
• La testostérone et les œstrogènes influencent les modifications physiques apparues à la puberté, c'est-à-dire la poussée de la croissance et la masculinisation ou la féminisation des parties spécifiques du squelette (par exemple le pelvis).
• La calcitonine sécrétée par la glande thyroïde, et l'hormone parathyroïdienne, sécrétées par les glandes parathyroïdes, sont impliquées dans le maintien des taux de calcium sanguin et osseux
nécessaire au développement de l'os.
Bien que la longueur et la forme des os normalement ne change plus après la fin de l'ossification, le tissu osseux est continuellement remodelé, et remplacé quand il est endommagé. Les ostéoblastes continuent à déposer du tissu
ostéoïde, et les ostéoclastes assurent la résorption.
La rapidité de ces processus varie avec l'os; par exemple, la partie distale du
fémur est progressivement remplacée en 5 à 6 mois.
6
1.4/ Fonction des os.
Les os ont des fonctions diverses :
• Ils fournissent la charpente du corps;
• Ils donnent attache aux muscles et aux tendons
• Ils pennettent les mouvements du corps dans son ensemble, et ceux de ses parties en fonnant des articulations mobilisées par des muscles
• Ils contiennent de la moelle osseuse rouge dans laquelle les cellules du sang se développent: hématopoïèse.
• Ils constituent une réserve de minéraux, de phosphate de calcium en particulier.
III GENERALITES SUR LES TUMEURS OSSEUSES
Les tumeurs de l'os peuvent se subdiviser en Tumeurs primitives et secondaires.
Les tumeurs secondaires sont à leur tour composées en tumeurs métastasiques surtout, tumeurs par contiguïté résultant d'une tumeur adjacente du tissu mou et de tumeurs représentées par une transfonnation maligne d'une lésion bénigne préexistante [7).
Quant aux tumeurs primitives de l'os, elles sont caractérisées dans leur étude par [7)) :
• L'événement prédominant des trois premières décades de la vie, marqué par une activité de croissance osseuse.
• Les présentations radiographiques qui sont relativement spécifiques. Dans certains cas, le diagnostic est basé confidentiellement sur l'unique critère radiologique.
• Les tumeurs bénignes qui sont de loin les plus communes que les tumeurs malignes.
• Certaines tumeurs primitives de l'os qui sont difficiles à classer en tumeurs bénignes ou malignes; à l'exemple, les tumeurs à cellules
7
• géantes de l'os qui sont d'une agressivité locale notable et qui donnent
rarement des métastases.
• Les tumeurs primitives malignes de l'os qui sont représentées par l'ostéosarcome et le myélome multiple qui sont de haute incidence; elles sont suivies par les chondrosarcomes et le sarcome d'Ewing.
Dans cette étude des tumeurs primitives de l'os, il y a deux caractéristiques évolutives importantes à retenir comme:
• L'habilité de certaines tumeurs de l'os à se dédifférencier (ex. l'enchondrome ou le chondrosarcome de bas grade à se transformer en un sarcome de haut grade de malignité).
• La tendance de développement de sarcome de haut grade de malignité à partir d'un os endommagé ou sur des sites d'infarctus osseux, d'ostéite par radiation et de la maladie de Paget de l'os.
IU/ MOYENS D'ETUDE:
Le diagnostic repose sur une étude méthodologique précise de la lésion osseuse et de l'état des parties molles, grandement facilitée par l'imagerie moderne. Souvent la biopsie osseuse pratiquée après un bilan locorégional complet sera cependant nécessaire pour confrrmer le diagnostic [8, 25). Cette étude méthodologique peut emprunter une stratégie d'exploration (voire arbre décisionnel ci- dessous):
Arbre décisionnel sur la Stratégie d'exploitation des tumeurs osseuses
8
II.11 Moyens d'étude Clinique: La clinique est plus pauvre et peu utile mais dans certaines lésions tumorales de l'os, l'étude clinique devient incontournable. Certains paramètres: l'âge, le sexe, la localisation et parfois la présence de la douleur, sont éligibles respectivement à certaines lésions.
TI.1.11 La Douleur: Elle ne constitue pas un signe spécifique de lésions tumorales osseuses, mais elle peut aider dans le diagnostic differentiel.
En général, les lésions bénignes sans croissance osseuse sont asymptomatiques et représentent une découverte accessoire. [25,7)
La douleur peut être symptomatique dans [7] :
• Les lésions en croissance, et cette catégorie lésionnelle sont de type d'agressivité locale (ex. un Ostéoblastome agressif, les tumeurs à cellules géantes de l'os et les tumeurs malignes) ;
• Les fractures pathologiques compliquées de tumeurs bénignes ou malignes;
• les réactions tissulaires locales significatives de tumeurs
11.1.21 Selon l'Age [7) (tableau 1) :
Tableau 1: Lésions tumorales osseuses suivant l'âge:
Groupe d'Age Lésions bénignes les plus communes Tumeurs Malignes les plus communes (ans)
1-10 Kyste essentiel de l'os Sarcome d'Ewing, Neuroblastome Granulome éosinophile Leucémie compliquée, métastases
11-20 Fibrome non-ossifiant Ostéosarcome, Dysplasie fibreuse Sarcome d'Ewing Kyste essentiel de l'os Adamantinome Kyste anévrysmal de l'os Ostéochondrome (exostose) Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Chondroblastome Fibrome chondromyoïde
21-40 Enchondrome, TCG Chondrosarcome
41 et plus Ostéome Tumeurs métastatiques Myélome Leucémie disséminée Chondrosarcome Ostéosarcome (associé à la maladie de paget) MFH, et chordome
Il.1.3/ Le sexe:
La prédominance féminine est notée dans certaines lésions tumorales osseuses comme les tumeurs à cellules géantes.
La prédominance masculine est rapportée dans les ostéosarcomes.
Il.1.4/ Localisations:
La localisation sur le squelette (Figure N°l) est souvent caractéristique à certaines tumeurs :
Figure N°l: Localisation de la lésion sur le squelette.
Au niveau d'un os certains sites sont éligibles à des tumeurs osseuses bien connues. L'exemple de l'extrémité distale du fémur est le plus souvent rapporté (Figure N°2) :
10
Figure N°2 : Localisation à l'extrémité distale du fémur
Une lésion tumorale maligne ou bénigne, peut être multifocale, et certaines lésions tumorales bénignes ont une tendance de montrer une distribution symétrique.
Les fractures pathologiques ainsi qu'une boiterie sans antécédents de traumatisme sont aussi des éléments d'orientation clinique de tumeurs osseuses
Chez l'adulte, l'examen clinique doit rechercher un éventuel cancer primitif en palpant la thyroïde, les seins, les fosses lombaires et en pratiquant un toucher rectal [31 J.
D.2! Moyens d'étude radiologique:
La radiographie standard constitue la première étape du diagnostic. Les clichés radiologiques doivent être transmis au pathologiste avec la biopsie. Le cliché radiologique précisera le site anatomique exact de la tumeur, l'aspect de la zone de transition entre la lésion et le tissu osseux de voisinage et l'aspect radiologique de la lésion.
L'os réagit de deux façons à une agression: soit par stimulation des ostéoclastes aboutissant à une destruction osseuse déterminant une ostéolyse, soit par stimulation des ostéoblastes osseux ou sous-périostés à l'origine d'une
11
condensation qui peut également témoigner de la présence d'un stroma pathologique calcifié par des cellules tumorales osseuses ou cartilagineuses.
Ainsi, la réaction osseuse peut être ostéolytique, condensante ou mixte.
II.2.II L'ostéolyse
Si une zone d'ostéolyse est relativement facile et précocement remarquée sur l'os compact en raison des différences de densité entre la lésion et l'os sain, son diagnostic est plus difficile et plus tardif sur l'os spongieux à fortiori porotique : la scintigraphie couplée à la tomodensitométrie sur le lieu de fixation permet de lever le doute.
L'analyse d'une ostéolyse s'efforcera de retrouver les critères définis par LODWICK [251 :
II.2.1.11 Ostéolyse géographique ou ostéolyse de type 1
Elle apparait sous forme d'une lacune à bords nets, arrondie, lobulée ou polycyclique. L'aspect des bords permet de donner des informations sur l'agressivité, suivant trois sous-groupes (Type lA, Type lB, Type IC).
lA -kyste osseux, -Fibrome non ossifiant; -dysplasie fibreuse
lB -Tumeurs à cellules géantes; - fibromes chondromyxoïdes
IC - lésions malignes;
- lésions infectieuses
Figure 3 : Ostéolyse géographique
12
II.2.1.2/ Ostéolyse mitée Type II
Elle est formée de multiples petites lacunes confluentes détruisant le cortex, aspect de "tricot mité" rencontré dans les processus malins et infectieux.
II.2.1.3/ Ostéolyse ponctuée Type III
La corticale est creusée de nombreux petits trous bien vus en tangence, témoignant de la réaction ostéoblastique intense d'une lésion très agressive.
II.2.2/ Condensation
Elle relève de deux processus :
- la présence d'un stroma tumoral calcifié (ilots condensants bénins, sarcomes ostéogéniques, métastases ostéocondensantes).
- la nécrose osseuse (infarctus, nécroses aseptiques, séquestres des ostéomyélites).
II.2.3/ Processus mixtes
Plage d'ostéolyse géographique entourée d'une plage de condensation plus ou moins étendue, elle traduit une lésion lentement progressive (ostéome ostéoïde, ostéoblastome, ostéite chronique).
L'association complexe et anarchique de zones d'ostéolyse et de condensations est presque toujours un processus évolutif malin ou infectieux.
II.2.4/ La réaction périostée (fig4) :
L'agression du périoste par une lésion osseuse ou beaucoup plus rarement des parties molles voisines peut entrainer un processus d'ostéogénèse à partir des ostéoblastes sous-périostés. Elle survient dans un délai variable, deux à quatre semaines après le début de la lésion.
Cette réaction peut être évidente ou seulement visible sur d'excellentes radiographies standards. Elle n'apparait parfois qu'en tomodensitométrie qui est surtout utile devant une lésion des os plats où la radiographie standard est moins contributive.
La réaction périostée est d'aspect variable et par ordre de gravité, on distingue les aspects suivants (voir fig. 4) :
11 La réaction périostée homogène pleine
21 Le remodelage d'origine périostée
3/ La réaction périostée continue séparée de la corticale pouvant être unilamellaire ou plurilamellaire (aspect "en bulbe d'oignon").
41 La spiculation périostée
51 La réaction périostée discontinue à l'exemple de l'aspect en" Eperon de Coldman".
Une ostéolyse mitée ou ponctuée est presque toujours associée à cette réaction.
En général une réaction évolutive est en règle maligne ou infectieuse. Ainsi cet examen radiologique présente des limites: il s'agit de:
- la superposition des différentes structures anatomiques, la petite lésion lytique pouvant ne pas être découverte au sein d'un tissu
osseux dense, - la radiographie simple donnant de meilleur résultat dans l'analyse des os
périphériques que centraux, - la mauvaise estimation de l'extension dans les tissus mous de voisinage.
bulbe d'oignon
spIculée (feu d'herbe)
Figure 4 : Différents types de réaction périostée.
II.3/ Moyens d'étude biologique:
Une fois que la clinique et l'imagerie médicale plaident en faveur d'une lésion osseuse, il convient de compléter le bilan par des examens biologiques : une NFS, une VS, une CRP, une calcémie et une électrophorèse des protides. Le diagnostic peut être orienté par les tésultats des examens biologiques [31] :
14
• une hyperleucocytose et une CRP augmentée sont en faveur d'une infection; mais elles peuvent aussi être élevées dans certaines tumeurs comme dans le sarcome d'Ewing, le myélome ou le lymphome.
• l'électrophorèse des protéines sériques peut révéler un myélome et la NFS peut révéler aussi une leucose. le dosage de la calcémie a pour but, d'une part, d'éliminer une
hyperparathyroïdie (qui peut simuler une lésion tumorale, notamment une tumeur à cellules géantes ou une dysplasie fibreuse), et d'autre part, de dépister une hypercalcémie d'origine tumorale.
II.4/ Moyens d'étude Anatomo-pathologique :
Le diagnostic de tumeur osseuse est le plus fréquemment incertain même après l'examen clinique, le bilan radiologique et la biologie.
Le seul geste fiable et indispensable sera une biopsie, dictée par les résultats cliniques, radiologiques et biologiques.
II.4.1/ Macroscopie :
L'aiguille fine: ne donne que des prélèvements pour la cytologie (Figure 6).
Cette cytologie n'est réalisable que lorsque la tumeur est" molle ", peut permettre un frottis étalement sans possibilité diagnostique de certitude. Son intérêt réside dans la confirmation d'une récidive locale lorsqu'elle montrera des cellules malignes. Elle permettra aussi dans certains cas de faire la cytogénétique. [22]
L'indication de la biopsie est faite dans un contexte variable [22] :
11 Devant des arguments suffisants pour un diagnostic probable de bénignité, la décision pourra.être : - soit une abstention complète; avec simple surveillance si le diagnostic est certain et s'il n'y a pas de risque de fragilité osseuse: cas par exemple de certaines lacunes corticales métaphysaires bénignes ou fibromes non ossifiants. - soit intervenir d'emblée sans biopsie préalable: cas d'un kyste essentiel, une exostose ostéogénique et un ostéome ostéoide.
- soit la biopsie exérèse: dans les cas où le diagnostic radiologique et clinique est certain. Ces lésions seront réséquées en bloc par diverses méthodes, et le produit d'exérèse sera envoyé en totalité au laboratoire d'anatomie pathologique accompagné des documents radiographiques pour confirmation histologique du diagnostic.
15
2/ Devant des arguments suffisants pour un diagnostic de malignité très probable, la biopsie sera indispensable pour typer exactement la tumeur et savoir quelle est sa nature exacte, ce qui permettra de voir si elle est sensible à une chimiothérapie. La biopsie est l'étape obligatoire avant toute décision de stratégie thérapeutique d'une tumeur supposée maligne.
Cette biopsie va permettre d'effectuer une étude anatomo-pathologique et des cultures bactériologiques nécessaires pour réaliser le traitement définitif de la tumeur.
II.4.1.1/ Types de biopsies osseuses:
Il existe deux sortes de biopsies osseuses (Figure 6bis) :
-la biopsie chirurgicale : elle doit être dirigée dans les zones lytiques. Il ne faut pas se contenter du tissu en périphérie de l'os qui est souvent réactionnel. Il convient de prélever toutes les zones d'allure différente sur l'imagerie.
Pot'r les tumeurs d'allure cartilagineuse, le prélèvement doit être dirigé dans toutes les directions de la tumeur. En effet une partie de la tumeur peut être un chondrome et l'autre un chondrosarcome.
Le tissu doit être prélevé sans l'écraser et en vérifiant macroscopiquement qu'il a une allure pathologique. Si le fragment biopsié parait sain, il convient d'effectuer une radiographie de repérage pendant l'intervention et quand cela est possible, de demander une analyse extemporanée du fragment. Quand l'os à biopsier est dur, il est préférable d'utiliser une tréphine.
-la biopsie par voie percutanée: possible sous contrôle radiologique à l'aide d'une aiguille de « True cut » ou d'un Trocart qui procurent des carottes de tissus pathologiques. Il est nécessaire de prélever au moins 4 ou 5 carottes, pour augmenter les chances de succès de cet examen. Le point de ponction sera tatoué avec un marqueur utilisé pour le repérage de radiothérapie [31J.
16
Figure n06:Aiguille fine: cytologie/ Figure nO 6bis : Types de biopsie osseuse
II.4.1.2/ Devenir de la biopsie:
La teclmique d'étude histologique de l'os possède quelques variations par rapport à celle des autres tissus. Il faut faire [22J :
- Des coupes de 5mm de la pièce - Les coupes de 5mm qui seront fixées au fonnol à 10% puis décalcifiées
prudemment dans un mélange fonnol/décalcifiant. - Une vérification journalière de la décalcification: mettre le prélèvement
dans le mélange fonnol /décalcifiant dans la journée et l'enlever pour la nuit, il est alors mis dans du fonnol.
- Un rinçage des prélèvements à l'eau pour enlever le reste de décalcifiant avant de mettre les prélèvements en cassette.
La coloration de fragments montés : nécessite souvent des temps de coloration plus longs que pour les pièces ordinaires. Il est important de contrôler au microscope l'intensité de ces colorations en cours de teclmique. La coloration standard d'hématéine éosine est de règle.
Les techniques de cytochimie, d'histochimie ou d'histoenzymologie n'apparaissent utiles que dans l'identification des activités phosphatasiques acides ou alcalines et du glycogène (26).
L'immunohistochimie fait l'objet actuellement d'une diffusion importante. La fiabilité des résultats est cependant à la merci de la spécificité des réactions et d'une corrélation indispensable et souvent difficile avec l'analyse cytologique habituelle. Cependant l'utilité n'en est guère discutée pour les proliférations indifférenciées à« cellules rondes» ou plasmocytaires pour les métastases (26).
17
Dans les tumeurs dites squelettogènes, l'intérêt de l'immunohistochimie est beaucoup plus limité. Ainsi la protéine S100 marqueur du cartilage n'est identifiable qu'en fonction du degré de différenciation de la tumeur déjà précisé par l'histologie.
II.1.4.2/ Microscopie:
Les critères de diagnostic histologique d'une tumeur de l'os sont composés de trois points au moins :
- la morphologie qui est la plus importante et qui en elle seule donne en général le diagnostic;
- l'immunohistologie qui est peu utile; il est de recours si la morphologie laisse des doutes.
- la classification qui a un but diagnostique et surtout histo-pronostique. Actuellement on utilise la classification des tumeurs osseuses de l'OMS de 2002.
L'analyse morphologique et les conclusions du pathologiste sont le r-lus souvent sous la dépendance [26] : - de son expérience personnelle, reflet du recrutement chirurgical; on doit rappeler la fréquence réduite de la plupart des tumeurs primitives de l'os; - d'une confrontation des données morphologiques avec le bilan radiologique; - d'impératifs techniques: qualité et représentativité de la biopsie, respect des structures histologiques par des fixations adéquates, obtention d'une technique histologique rigoureuse souvent grevée des aléas d'une décalcification des tissus. - le type histologique de la tumeur selon la classification internationale tient compte du type histologique de tissu tumoral (Tableau II).
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Tableau II : Classification histologique des tumeurs osseuses primitives (version simplifiée)
Différenciation Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
ceDulaire
Os Ostéome ostéoïde, Ostéosarcomes Ostéoblastome
Chondrome, Chondrosarcomes ostéochondrome,
Cartilage chondroblastome, fibrome chondromyxoïde
Fibrome non ossifiant, Fibrosarcome, histiocytofibrome malin Tissu conjonctif fibromyxome
Neuroectoderme Neurofibrome, Sarcome d'Ewing Schwannome
Moe~le osseuse Myélome, lymphome
Notochorde Chordome
Adarnantinome Tissu d'origine incertaine
TCG TCG
Lésions Kyste essentiel, Kyste
pseudotumorales anévrysmal, Displasie fibreuse
19
1111 LES TUMEURS A CELLULES GEANTES DE VOS
III.1 / GENERALITES
01.1.1/ Définition :
Appelées aussi ostéoclastome ou tumeur à myéloplaxes, les tumeurs à ceUules géantes de l'os sont des lésions ostéolytiques bénignes et localement agressives voire métastasiques, de siège habituellement épiphysaire, constituées histologiquement d'un double contingent cellulaire:
- les cellules géantes;
- les éléments mononucléés dont une partie constitue la souche proliférante. 111.1.2/ Historique:
Paget était le premier à faire les descriptions de cette tumeur en 1853, et l'appellation de« Tumeurs à myéloplaxes» appartient à Nelaton en 1860 [6]. Le myéloplaxe, est ce terme utilisé par Kôlliker pour désigner
les « cellules géantes» de la moelle osseuse, donc cellules normales du tissu osseux extrêmement répandues. Cette cellule est retrouvée dans de nombreuses affections tumorales ou non tumorales. De ce fait sa prolifération est insuffisante pour caractériser une entité bien nette: c'est ainsi qu'une confusion et une imprécision vont régner pendant près d'un siècle.
Vers 1940, Jaffé et Lichtenstein ont enfin apporté un peu de clarté sur le sujet mais peu fiable car ils regroupaient sous le terme de « Tumeurs à myéloplaxes », des entités aussi différentes comme le chondroblastome, le
kyste anévrysmal, le fibrome non ossifiant, la dysplasie fibreuse, la tumeur brune de Recklinghausen ..... etc [6]. Il fallait attendre dans les années 60 pour voir apparaitre des publications
fiables« Tumeurs à cellules géantes de l'os» avec les travaux de:
Johnson et Dahlin en 1959 dans 116 cas, Hutter en 1962 dans 76 cas, Mnaymneh en 1964 avec 51 cas, etc [6].
10.1.3/ Etiopathogenie:
L'étiologie des tumeurs à cellules géantes de l'os reste encore non
formellement élucidée.
20
La macroscopie d'une tumeur à cellules géantes de l'os laisse observer la présence de foyers kystiques associés à des foyers hémorragiques. Cette hémorragie est l'une des hypothèses de la genèse des TCG et d'autres myriades pathologiques :
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Tendon Sh .... th • RC'p.u.lly~ û .... nulom.
(Multinodular Goller)
l'hémorragie dans le developoement des TCG et les myriades pathologiques [51 :
Aussi l'étude histologique marque la présence principalement de tranches d'aires hémorragiques; et à part les cellules géantes, il y a deux types de cellules mononucléées dans ces TCG ; d'une part les cellules morphologiquement rondes ressemblant aux monocytes, et d'autre part des cellules fusiformes comme les fibroblastes ou cellules stromales [5,23,41].
Il a été conclu que la lignée ostéoclastique d'une part et la lignée des monocytes macrophages d'autre part ont en commun un monoblaste ou un promonocyte. On suppose que la cellule qui est à l'origine des ostéoclastes se sépare à un stade très précoce de celle qui engendre les macrophages (monocyte). La preuve est la présence d'antigènes communs cytoplasmique et de surface (CD45, CD54, CD68) mais aussi de nombreux antigènes différents. Etant donné qu'aucun antigène ostéoclastique spécifique n'a été identifié, la distinction entre ostéoclaste et macrophage polynucléé doit se fonder sur la négativité de la mise
21
en évidence des antigènes que seules expriment les macrophages polynuc1éés (CD1la, b, c; CD18; CD14; .... ) [4}
Ces entités histologiques ont fait l'objet d'études multicentriques dans l'objectif de déterminer leur rôle dans la genèse de cette tumeur à cellules géantes de l'os.
C'est ainsi que certaines découvertes ont permis de poser des hypothèses pertinentes et même une aide à la prise en charge des TCG : la culture expérimentale d'une TCG montre que ce sont les cellules stromales qui prolifèrent alors que les autres cellules (cellules géantes et cellules monocytoïdes) vont disparaitre après passage en culture [41,42].
En effet, ces cellules stromales sont à la base presque de toute l'histogénèse des TCG: elles secrètent les BMPs (Bone Morphogenetic Proteins) qui est un groupe de facteurs de croissance et de cytokines connus dans leur habilité d'induire la formation de l'os et du cartilage. L a formation de l'os dans les TCG est supposée due aux BMPs et l'expression des types de BMPs dans les tissus de TCG n'est pas bien investigué. Toutefois les cellules stromales et les cellules géantes ostéoc1astiques des TCG ont une expression de quelques types de BMPs [23}.
Dans ces BMPs on distingue le Matrix Metalloproteinases (MMPs) dégradant le constituant majeur de l'os (collagène de type 1) [12]. Ceci explique le caractère destructif de l'os dans les TCG attribué aux cellules stromales et largement aux cellules géantes [12,41,42].
L'exploration des télomères associés à d'autres aberrations structurales (tas) a donné des résultats controversés:
Dans une étude de 2 cas de TCG intitulée « Fusion télomérique conune une évidence du mécanisme répétitive des aberrations structurales du chromosome Il dans les TCG », un concept supporte que l'instabilité chromosomique soit responsable à un degré très large de l'hétérogénéité tumorale. Cette instabilité chromosomique sert aussi conune précurseur de lésion séquentielle des aberrations de structure c10nale du chromosome Il dans les TCG [35].
Dans une autre étude récente, on a rapporté l'analyse de cas de tas dans 101 cas de TCG. Une augmentation significative de la fréquence des tas est dans les tumeurs portant des changements c1onaux. Ceci suppose aussi que le chromosome préférentiel entrainant les tas et donnant cette tumeur est aussi un des plus affecté par d'autres réarrangements [21]. Ainsi, on n'a pas trouvé la
22
prévision rapportée sur l' amplicon 20q Il.1 et aucune association entre les caractères cytogénétiques et le résultat clinique [21]
La protéine p53 est un facteur de transcription qui se comporte comme un suppresseur de tumeur. Dans beaucoup de tumeurs, la p53 a été étudiée et est prédictive pour nombre d'entre elles. Il a été prouvé que les tumeurs dans lesquelles on détecte une accumulation de la p53 à l'immunohistochimie sont plus agressives que celles dans lesquelles on ne détecte pas la p53. Ainsi, la forte expression de la p53 dans les TCG et dans les noyaux cellulaires est en faveur d'une forte agressivité et d'un fort taux de récidive de TCG [10].
m.l.4/ Aspects épidémiologiques :
Depuis la publication de ces grandes séries de cas comme celle de 280 cas de Campanacci , l'étude des aspects épidémiologiques incluant la fréquence, l'âge, le sexe et le terrain des tumeurs à cellules géantes de l'os sont rendus possibles [22].
m.l.4.1/ Fréquence:
La pathologie tumorale primitive de l'os est rare et les tumeurs à cellules géantes de l'os représentent 4 à 10% de ces tumeurs osseuses.
A l'exception, une longue série de la Chine (Sung et collaborateurs) évoque une fréquence de 20% [22].
Cette fréquence est aussi variable selon son comportement bénin ou malin. C'est ainsi que les tumeurs bénignes à cellules géantes de l'os reviennent de 13 à 15% des tumeurs bénignes primitives de l'os alors que les tumeurs malignes à cellules géantes de l'os restent de 2 à 5% des tumeurs malignes primitives de l'os.
m.1.4.2/ L'âge:
Les tumeurs à cellules géantes sont observées dans 60 à 75% des cas entre 20 et 40 ans. Au-delà de 70 ans, ces Tumeurs sont possibles mais rares. Les TCG sont exceptionnelles avant 15 ans. Dans cette tranche d'âge, ce diagnostic doit être considéré avec réserve car le kyste anévrysmal et le chondroblastome sont les plus évoqués.
Z3
10.1.4.31 Le sexe:
Cet aspect de l'âge sur les tumeurs à cellules géantes est influencé par le sexe; c'est ainsi que la majorité des tumeurs à cellules géantes est vue à 25 ans chez les femmes et à 30 ans chez les hommes [6].
Les Tumeurs à cellules géantes prédominent légèrement chez les femmes dans 55 à 60% des cas. Cette prédominance se précise vers moins de 20 ans dans 70%.
m.1.4.41 Terrain:
L'os où se développe une tumeur à cellules géantes est préalablement un os normal. Il est classiquement exceptionnel de voir ces tumeurs se développer
sur maladie de Paget de l'os, ainsi les cas rapportés restent rares.
m.21 MOYENS D'ETUDES 01.2.11 Aspects cliniques:
Les Tumeurs à cellules géantes de l'os se révèlent cliniquement dans 90% des cas par une douleur locale. On peut noter aussi :
- une tuméfaction avec parfois une crépitation; - des fractures pathologiques; - une inflammation locale avec parfois une dilatation des vaisseaux;
- une limitation des amplitudes articulaires, voire même des complications neurologiques.
Il est classique de noter chez la femme l'apparition ou la récidive volontiers de
tumeurs à cellules géantes de l'os à l'occasion d'un épisode hormonal comme une notion de grossesse, d'avortement ou de prise de pilule voire un traitement
ostéoprogestatif [6).
La localisation (Figure N°7) des TCG aux extrémités des os longs est de loin la plus fréquente (80 à 90% des cas). Sur l'os la localisation de ces tumeurs est
préférentiellement sur les grands os des membres. Sur le squelette les
localisations aux os des membres suivent la loi « Près du genou loin du coude ».
Ainsi les autres localisations sur le squelette (os courts et le tronc) sont moins
habituelles.
Les formes multiples sont possibles mais rares.
24
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Figure N°7 : Localisation des TCG sur le squelette
111.2.21 Moyens d'étude biologique: Elle est rarement utile et de peu de rendement dans l'exploration des Tumeurs primitives de l'os alors qu'une perturbation biologique est de règle dans certaines dystrophies osseuses. Dans de rares cas de syndromes paranéoplasiques, le bilan biologique peut orienter principalement vers un cancer du poumon. L'utilité de ce bilan biologique réside dans l'élimination de la chirurgie devant une tumeur brune face à sa ressemblance histologique avec les tumeurs à cellules géantes de l'os. Le bilan phosphocalcique des tumeurs à cellules géantes de l'os reste toujours normal. m.2.31 Imageries médicales: 111.2.3.11 Radiographie Standard [6 ; 19; 25,] :
Les TCG se présentent radiologiquement sous forme d'une ostéolyse qui peut épouser certains critères de LODWICK tels que (Figure N°8) : - Le Type lB qui est une ostéolyse aux contours nets, non condensées à l'emporte-pièce, en rapport avec une évolution plus rapide mais en règle également bénigne pouvant correspondre aux tumeurs à cellules géantes. - Le type III, qui est une ostéolyse ponctuée, est parfois observé et témoigne une lésion très agressive. Ce type est caractérisé par une corticale creusée de nombreux petits trous bien vus en tangence ou par même une corticale non
Li-J t)C"\. 2\)\)~ 25
cubitus
L' ostéolyse est caractéristique par son siège métaphyso-épiphysaire dans les
atteintes des os longs et moins évocatrices dans les autres localisations .
...
Figure N°8: Radiographie standard du poignet face; ostéolyse géographique des extrémités inférieur du cubitus et du radius
MEARY a donné le pronostic radiologique de tumeur à cellules géantes: -l'image claire ostéolytique pure« Tumeur calme)} ; - l'image de Trabéculation inconstante (nid d'abeilles) est en rapport avec une agressivité locale;
-l'image parfois de limitation imprécise est témoin d'une tumeur active; - l'image parfois de destruction corticale est en rapport avec une tumeur aussi agressive.
Ill.2.3.2/ Radiographie Spécialisée [6 ; 19; 25] :
La mM et l'IRM, la scintigraphie et l'artériographie ne sont pas d'utilité importante dans le diagnostic des tumeurs à cellules géantes de l'os et sont
rarement demandées.
Un examen tomodensitométrique ou une étude par résonance magnétique
peuvent être utiles si l'ont craint un important envahissement des parties molles.
Ces deux examens deviennent indispensables avant d'entreprendre le traitement
des localisations« difficiles}) (rachis et sacrum) où l'artériographie
embolisation s'impose souvent afin d'éviter un risque hémorragique important;
alors que la scintigraphie n'est utile que dans le dépistage des récidives.
26
ill.2.4/ Aspects Anatomo-pathologiques [6; 19] : La tumeur à cellules géantes de l'os est la tumeur« mal-aimée» des pathologistes car elle est de technique histologique délicate. En général, l'étude anatomo-pathologique de cette tumeur est capitale et doit répondre au moins à trois questions :
- établir ou confirmer un diagnostic positif déjà présumé par les données de l'imagerie;
- préciser les éléments d'évolutivité de la tumeur ; - identifier éventuellement une malignité (un sarcome).
Les prélèvements sont: - Les ponctions-aspirations à visée cytologique ne permettent qu'une orientation diagnostique [1; 6; 19] ; il en est de même de l'examen extemporané. Une confirmation histologique est indispensable [6 ; 19]. - Surtout la biopsie: indispensable pour identifier les différentes variétés
histologiques. Cette biopsie doit être bien exécutée par un spécialiste entrainé afin qu'il ramène des prélèvements dans différentes directions: les zones plus actives et des zones en rapport avec un envahissement des parties molles ou à une effraction de la corticale. - Une pièce opératoire ou le produit de curetage. ill.2.4.1/ Macroscopie [4 ; 6,32,] (Figure N°9) :
C'est une tumeur rougeâtre, molle en général: - sur une biopsie, on distingue des logettes et un tissu mou chamoisé ou
brunâtre. - sur un produit de curetage, les secteurs tumoraux non remaniés sont
d'aspect charnu, rouge brunâtre; d'autres sont plus fermes, grisâtres, traduisant des foyers de sclérose, ou jaunâtres (secteurs de xanthélamisation plus rarement de nécrobiose). Certains secteurs sont enfin hématiques.
27
Figure n09 : Pièces macroscopiques de TCG Bi()psie exérèse ou pièce de résection Produits de curettage ---+ : Zone hémorragique rouge chamois n : cartilage articulaire * : secteur de xanthélamisation
L'analyse des pièces de résection est importante et permet de préciser:
- La topographie et l'extension de la tumeur: Une tumeur de siège épiphysaire ou épiphyso-métaphysaire est souvent une résection de segments osseux volumineux.
Les limites sont circonscrites marquées par une ostéosclérose réactionnelle inconstante. Le cartilage épiphysaire n'est pas franchi en l'absence de fracture pathologique, ce qui résulte que la tumeur butte contre ce cartilage. L'extension dans l'os spongieux métaphysaire est aussi circonscrite sans foyers de résurgence. Et latéralement la tumeur est en règle limitée par une fme lame périostée. Ainsi la coque osseuse néoformée présente des calcifications de degrés variables.
Le tissu mou est plus remarquable lors des récidives par une perméabilisation de l' ostéogénèse périostée, colonisant ainsi les attaches capsulaires et synoviales: éléments aussi important, dans l'analyse histologique pour préjuger de l' évolutivité lésionnelle.
Rarement deux os jointifs sont atteints (radius et cubitus, tibia et péroné).
- La texture et les remaniements : ils sont marqués par une absence de structure osseuse résiduelle décelable; l'intensité inégale de la résorption
28
corticale traduisant la trabéculation ou l'aspect aréolaire à la radiographie standard et une kystisation le plus souvent incomplète de la tumeur. Tous ces éléments sont caractéristiques d'une tumeur ostéolytique.
Les distensions anévrysmales sont de loin les plus fréquentes et prédominent aux coffms tumeur-corticale ou tumeur- coque périostée.
ill.2.4.2/ Microscopie [1 ; 5 ; 6 ; 26 ;32] (Figure N° 10) :
Une technique histologique adaptée à l'os au cas de tissu osseux résiduel, associée à la coloration standard d'hématéine éosine suffit pour un examen histologique d'une tumeur à cellules géantes de l'os. Des colorations spéciales seront faites à la demande du pathologiste en cas de besoin d'éclaircir ou d'éliminer un autre diagnostic. Cet examen histologique doit décrire : -les éléments constants (contingent cellulaire) qui font le diagnostic des tumeurs à cellules géantes de l'os (TCG) ; -les éléments inconstants constituant les remaniements architecturaux des TCG; - l'extension tumorale; - et permettre la classification histo-pronostique de la tumeur.
Figure: N°lO : micrographie typique d'une TCG (coloration HE, Gx40)
29
ID.2.4.2.1/ Contingent cellulaire des TCG : L'examen histologique des TCG repose obligatoirement sur l'association et l'intrication étroite de cellules géantes et de cellules mononucléées. Les cellules géantes sont reconnues par la présence de multiples noyaux ronds ou ovalaires parfois nucléolés, dans un cytoplasme abondant et éosinophile parfois microvacuolaire. Aucune mitose n'est observée dans ces cellules multinucléées.
Les cellules mononucléées constituant le stroma, sont ovalaires ou fusiformes à cytoplasme abrégé. Ces cellules sont pourvues de noyau de caractères voisins de ceux des cellules géantes, par contre les aspects d'englobement de ces noyaux sont soulignés par plusieurs observateurs. Les mitoses sont en nombre variable et constamment identifiables. Certaines tumeurs se remarquent par la fréquence des formes binucléées. La proportion relative des deux catégories cellulaires est très variable d'un secteur tumoral à l'autre, mais tout territoire pourvu uniquement d'éléments mononucléés doit faire l'objet d'une analyse cytologique très précise.
ID.2.4.2 .2/ Les remaniements architecturaux: Une TCG est une tumeur dont la cellularité est très marquée. Dans les secteurs non remaniés, ne sont décelables qu'un réseau réticulinique et des amas fibrineux inconstants. La vascularisation est importante : capillaires néoformés ou lacunaires directements bordés par les cellules tumorales et notamment les plasmodes. Les remaniements sont souvent multiples et constitués par : - une infiltration lymphocytaire parfois massive traduisant pour certains secteurs une réponse immunologique de l'hôte; - des lipophages en îlots réduits ou réalisant des plages de xanthélamisationsidérophages ; - une nécrobiose est souvent en rapport avec des remaniements fracturaires ; - une organisation conjonctive où la cellularité se modifie : ne sont décelables que des fibroblastes soit raréfiés soit multiples et agencés en une architecture storiforme ; - des distensions anévrysmales pouvant simuler en tout point un kyste
anévrysmal au plan histologique. - une ostéogénèse réactionnelle souvent massive est habituellement périphérique. Elle est en rapport avec la lyse corticale et les réactions périostées.
30
Elle est aussi peu ou pas calcifiée associée à des travées ostéoïdes bordées par les ostéoclastes.
Fréquemment les éléments tumoraux semblent être au contact direct de l'ostéoïde mais la réalité du caractère ostéoformateur partiel d'une TCG n'est pas établie avec certitude malgré certains arguments histochimiques, histoenzymologiques ou ultrastructuraux. L'ensemble de ces remaniements sont souvent multiples et surtout intriqués. Ces remaniements aussi se majorent par la plupart d'entre eux dans les récidives et d'autres remaniements sont interprétés comme une stabilisation ou une involution de la tumeur. .
ill.2.4.2.3/ L'extension: Sur une telle tumeur bénigne, l'extension ne montre la raison de son étude que
dans les récidives. C'est ainsi qu'on note des cellules mononucléées ou surtout des cellules géantes dans des lumières vasculaires tant au niveau de la tumeur que des tissus de voisinage et qui n'ont pas de valeurs pronostiques, '!elon les auteurs. Cette extension ou implantation dans les tissus mous est souvent de même structure cytologique que la tumeur osseuse.
Ill.2.4.3/ Variantes histologiques: En dehors de cet aspect typique associé à ses remaniements architecturaux, vu en microscopie, on peut noter différentes variations de cette TCG :
- L'examen de multiples coupes permet de déceler, souvent l'existence de petites plages ostéoïdes ou osseuse, et parfois en plein centre de la tumeur. Cette constatation est sans conséquences diagnostiques ou pronostiques.
- De nombreuses mitoses, accompagnées éventuellement de quelques atypies cellulaires et surtout l'existence de cellules fusiformes en dehors des zones périphériques d'élaboration de collagène, doivent être minutieusement consignées dans le compte-rendu.
Ces constatations incitent à un acte chirurgical très complet à type de résection plutôt qu'un curetage. On les qualifie de formes de meilleur devenir que celui de cette forme apparemment « tranquille)} sur une simple biopsie par curetage qui
ne met pas le patient à l'abri des récidives locales. - Très exceptionnellement on a signalé la présence de petits ilôts
cartilagineux dans ces tumeurs mais il n'est pas toujours facile de différencier une substance ostéoïde d'une substance chondroïde.
31
ID.31 CLASSIFICATIONS: L'intérêt de ces classifications des TCG est capital car rentre dans l'étude
des récidives, de la transfonnation maligne et ainsi un guide du choix thérapeutique.
Ce sont des classifications à visée pronostique dont certaines sont de considérations radiologiques alors que d'autres sont purement histologiques. Plusieurs tentatives de classifications des TCG ont été proposées.
In.3.lI Classification sur considérations radiologiques : - Merle d'Aubiginé :
Dès 1954 Merle d'Aubigné avait proposé la classification radiologique suivante:
1. Fonnes calmes: ostéolyse bien limitée par un liséré de condensation, corticale intacte, peu de différences sur des clichés espacés de quelques semaines;
2. Fonnes agressives: aucune condensation, corticale détruite, nette évolution sur des clichés faits à quelques semaines d'intervalle;
3. Fonnes actives: intennédiaires entre les deux précédentes (ostéolyse sans condensation, corticale respectée, changements modérés sur des clichés successifs).
- Campannacci: C'est aussi une classification radiologique en trois groupes qui ne semble pas très éloigné de ce que proposait Merle d'Aubigné:
1. Grade 1 : liséré net de condensation corticale intacte ou un peu érodée mais non boursouflée.
2. Grade n : Tumeur bien limitée mais sans liséré, corticale toujours bien visible même si elle est défonnée.
3. Grade Ill: Limites floues et parties molles envahies avec corticale disparue.
ID.3.21 Classification histo-pronostique: Cette classification constitue une histoire à part dans l'étude de ces tumeurs. Etant des tumeurs principalement bénignes, cette classification est dans le but d'éclairer le degré d'agressivité ou l'aspect borderline ou même l'aspect de malignité évoqué par certains.
3Z
En 1940, Jaffé Lichtenstein et Portis proposèrent un système de classification des anomalies histologiques observées à visée pronostique. Après une expérience de plusieurs décennies, Lichtenstein avait modifié ce système avec introduction du degré 11+ traduisant les anomalies cytologiques focales très marquées qualifiées insuffisantes pour affirmer un sarcome. Ce schéma est le suivant:
- Degré 1 : abondance des cellules géantes par rapport au contingent mononuclée; absence d'anomalies nucléaires, des mitoses rares et normales.
- Degré II : cellules mononucléées abondantes discrètes anomalies nucléaires, activité mitotique marquée mais sans formes atypiques,
- Degré 11+ : anomalies cytonucléaires focales, - Degré m : cytologie et architecture d'un sarcome.
En 1980, Sanerkin donne une classification différente: - Degré 1 : regroupe les TCG habituelles (degrés 1 et II) - Degré II : ce sont des tumeurs « borderline » (degré 11+) où les mitoses
anormales s'associent à des aspects de perméation tumorale vasculaire. - Degré m : ce sont des sarcomes avérés.
Depuis plusieurs années une classification est proposée par Eooerking. Cette classification est applicable en faite à toutes les classifications primitives non hématopoiétiques. Les classifications précédentes sont mono factorielles, par contre celle d'Ennerking prend en compte le comportement biologique globale de la tumeur. Cette conception de l'auteur est très longue pour la description et elle fait inclure des facteurs cliniques, radiologiques associant l'artériographie, la TOM, et la scintigraphie ainsi que des moyens d'études anatomopathologiques. Ennerking propose de distinguer trois types de tumeurs bénignes :
- Type 1 : tumeur quiescente ; - Type 2 : tumeur active; - Type 3 : tumeur agressive.
33
m.4/ LES ASPECTS EVOLUTIFS
m.4.1/ Les récidives:
Le terme de« récidive» est d'ailleurs sujet à discussion; s'il y a récidive c'est par ce qu'on a laissé un tissu tumoral résiduel, autrement dit les «récidives» n'existent pas: il n'y a pas de récidives, il n'y a que « des persistances» .
On comprend combien le choix thérapeutique est très incontournable. Ce choix doit être éligible selon la classification tumorale et il soit composé de la chirurgie que cela soit intralésionnelle ou péri lésionnelle, l'embolisation, la radiothérapie ou la chimiothérapie. Parmi ces méthodes la plus fiable est la qualité de l'acte chirurgical.
Les TCG sont considérées comme étant des tumeurs très récidivantes. Et ces récidives sont à craindre dans les 2 ou 3 premières années après intervention, mais possibles jusqu'à la dixième année. Si on rentre dans la nuance en fonction de la méthode thérapeutique, en général on trouve : - pratiquement 0% de récidive après amputation ou exérèse large ; - 5 à 8% de récidives après résection marginale; - 25 à 40% de récidives après curetage-comblement « classique )) et beaucoup moins si on utilise des « adjuvant locaux )) ; - 60 à 70% de récidives après irradiation.
Certains facteurs semblent influencer aussi les récidives et on note: - que l'âge, le sexe, la taille, l'ancienneté d'évolution avant traitement, et le degré histologique sont sans influence ; - que l'envahissement des parties molles n'est pas indifférent; - que l'aspect radiologique( formes calmes et formes agressives) joue aussi comme facteur de récidive.
Il n'existe pas de corrélation entre l'évolution de la tumeur, l'aspect radiologique, et l'aspect anatomopathologique pour accorder une réelle valeur à la classification en degré.
m.4.2/ Les récidives dans les parties molles :
En dehors des récidives habituellement osseuses des tumeurs à cellules géantes de l'os, il existe de rares cas où les résurgences vont se présenter sous formes de nodules tumoraux n'intéressant que les parties molles.
34
Ces récidives dans les parties molles sont souvent concernant surtout les formes agressives après résection-arthrodèse sur plus d'une dizaine d'année.
m.4.3/ Les transformations malignes :
La défInition des formes malignes des TCG n'est ni très claire ni très homogène. Elle est confuse, ce qui suscite quelques réflexions. Or on comptabilise toujours ces formes malignes qu'elles soient primaires ou secondaires (par transformation des formes bénignes).
Une tumeur à cellules géantes est jugée bénigne. A la suite de plusieurs récidives locales, sans irradiation, l'image histologique se transforme en celle d'un sarcome: cellules fusiformes, mitoses atypiques, nécrose, cellules géantes de taille et de formes irrégulières. On ne peut, à priori, éliminer la possibilité de transformation maligne d'une tumeur bénigne, mais cette transformation maligne est rare de 1 à 2%. Plusieurs interrogations se posent: - un taux de là 2% de transformation maligne ne peut-il pas entrer dans les limites de l'erreur d'examens anatomopathologiques, limites au-dessous desquelles il est impossible de descendre dans les conditions qu'impose la microscopie optique?
Nous connaissons trop les prétendus chondroblastomes et ostéoblastomes malins qui n'étaient que des chondrosarcomes et ostéosarcomes très différenciés, d'évolution lente. - Dans cette vision, la persistance de plages « histologiquement bénignes» autorise t-elle à considérer qu'il s'agit d'une« transformation» maligne?
Il serait peut-être sage d'admettre:
- Que la tumeur à cellules géantes est une tumeur bénigne, plus ou moins agressive localement, capable après un certain temps de donner des métastases facilement curables par l'acte chirurgical.
- Que dans 1 à 2% de cas, l'évolution sarcomateuse imprévisible par l'examen en microscopie optique, correspond pour une large part à l'insuffisance fondamentale de l'examen morphologique et pour une faible part à une réelle transformation maligne.
Reconnaitre les limites et les insuffisances d'une technique ne déshonore pas celui qui l'utilise.
35
Mais d'autres interrogations guettent le pathologiste:
- Une tumeur à cellules géantes bénigne est irradiée et 4 à 10 ans plus tard,
se développe une tumeur manifestement maligne. Est- ce un sarcome à cellules géantes; un histiocytome fibreux malin; un ostéosarcome anaplasique et télangiéctasique ; ou un sarcome fibroblastique etc?
- Une tumeur maligne à cellules géantes est diagnostiquée sur la première biopsie, est-ce une tumeur à cellules géantes ou un histiocytome fibreux malin ?
- Une tumeur à cellules géantes se développe sur une maladie de Paget. Le contexte oriente, mais toutes tumeurs à cellules géantes sur un os pagétique peut rendre ce diagnostic très difficile.
- Enfm, l'apparition d'une métastase pulmonaire dans les mois qui suivent l'ablation d'une tumeur bénigne à cellules géantes est angoissante pour le patient et le pathologiste, que la métastase et la tumeur présentent la même histologie bénigne.
111.5/ DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Les éléments constitutifs des rCG sont le plus souvent retrouvés dans des
pathologies tumorales et dystrophiques osseuses. Certaines de ces pathologies présentent la même étiopathogénie que les rCG.
Le diagnostic de la pathologie tumorale osseuse est surtout obtenu après étude
anatomo-pathologique dans les considérations de l'imagerie médicale. C'est ainsi que le diagnostic différentiel des tumeurs à cellules géantes de l'os est radiologique et anatomo-pathologique
111.5.11 Diagnostics différentiels radiologiques: devant une forme habituelle des membres, on évoque :
- Le chondroblastome : très difficile de le différencier des rCG. Il est
d'image ostéolytique souvent assez bien limitée vers son bord interne. Mais l'élément caractéristique est qu'il peut s'ouvrir à l'articulation, en
travers&Ilt la plaque épiphysaire associé à une ponctuation d'opacités
représentant des petites zones de calcification. Devant cet aspect, même si la bénignité est patente, une biopsie est de règle.
36
- Le chondrosarcome à cellule claires de localisation épiphysaire: il y a aussi un retentissement articulaire. On parle de l'image radiologique d'une ostéolyse d'aspect moucheté et il peut s'agir soit du type alvéolaire soit d'une vaste lacune claire. La totalité de l'articulation reste nette et on note de petites calcifications dans le tissu mou environnant.
- Le kyste anévrysmal : il est d'aspect radiologique très évocateur. Il se traduit par une image claire excentrée formant une sorte de bulle qui efface la corticale et refoule les tissus mous dont elle n'est séparée que par une mince coque osseuse sécrétée par le périoste qui était refoulée par l'expansion du kyste (image dite« en coquille d'œuf»).
En présence d'une localisation au tronc, aux os courts, la discussion est plus difficile et c'est en règle la biopsie qui, seule, permettra de trancher.
ID.S.2! Diagnostics différentiels histologiques :
Les pièges histologiques des tumeurs à cellules géantes sont nombreux. Une bonne partie de ces pièges sont de la pathologie osseuse. Il faut comprendre que même devant une rigueur diagnostique sous les considérations cliniques, d'imagerie et d'étude morphologique, ces pièges sont parfois difficiles à révéler. L'aide de l'irnmuno-histochimie n'apporte rien de concret au diagnostic des TCG [4].
111.5.2.11 Les lésions bénignes :
Les lésions bénignes les plus fréquentes sont:
- La Tumeur brune: due à l'hyperparathyroïdie, cette tumeur se traduit par des lésions osseuses ostéolytiques de structure histologique superposable au TCG ; Cette ostéose para thyroïdienne (maladie de Recklinghausen) peut être impossible à différencier d'une TCG et avec cet aspect histologique elle peut s'orienter au moins vers un angiome ou un kyste anévrysmal. Devant ce schéma, il est prudent de demander systématiquement un dosage du phosphore et du calcium surtout lorsqu'il s'agit d'une localisation non métaphyso- épiphysaire et si l'examen radiologique décèle d'autres lésions osseuses ou lorsque l'âge du patient est en dehors des normes habituelles.
- Le kyste anévrysmal : il peut être beaucoup plus difficile à diagnostiquer avec surtout sa phase floride, qui comprend des secteurs tissulaires pleins
37
où l'efflorescence des cellules géantes associées à des fibroblastes, simulent une TCG.
Les risques d'erreurs sont majorés si la lésion intéresse un kyste anévrysmal dit« solide» aux cavités de taille réduite ou si l'on est en présence d'une association lésionnelle TCG-kyste anévrysmal secondaire. Il faut rechercher sur les bords des fragments tissulaires biopsiés ces longues bandes ostéoïdes qui bordent les lacunes sanguines.
Là encore l'âge souvent jeune du patient, la localisation épiphysaire, l'aspect radiologique sont des arguments de valeur contre le diagnostic de TCG.
Le fibrome non ossifiant: peut simuler pour un pathologiste non averti une TCG:
Les nuances à part le siège métaphysaire sont la distribution éparse des cellules géantes de taille réduite et l'importance du contingent fibroblastique avec l'édification de collagène aboutissant à une architecture storiforme ou pouvant s'agir d'un histiocytofibrome bénin.
Une TCG est de structure superposable à un fibrome non ossifiant mais les différences sont topographiques et évolutives : Comme le siège épiphysaire fréquent, la localisation au niveau des os plats ou du rachis, la croissance rapide et les récidives fréquentes.
- Le chondroblastome : est relativement facile à reconnaitre.
Les cellules sont arrondies, fortement éosinophiles; contrairement à celles de la TCG qui sont amphiphiles. On trouve communément autour de ces cellules un fin liséré clair qui les sépare les unes des autres ou les isole dans une ébauche de dépôt de substance chondroïde. Cette substance intercellulaire forme par places des ilots cartilagineux typiques.
La confusion réside lorsque ces secteurs chondroïdes ne sont pas intéressés par la biopsie, mais l'âge souvent jeune du patient, le siège épiphysaire sont incompatible avec le diagnostic de TCG.
- La maladie de Paget : une entité à cellules géantes est parmi les cas les plus rapportés.
Appelée aussi « réactions à cellules géantes» ; elle se traduise par des géodes circonscrites ou des lésions lytiques expansives. Ces lésions prédominent au
niveau des petits os des extrémités. Le diagnostic est histologique et est
constitué par un contingent cellulaire fibroblastique avec prédominance les cellules géantes éparses associés à une abondance du collagène et de l'ostéogenèse réactionnelle; des ectasies anévrysmales peuvent s'observer.
Ce contexte très particulier et la localisation souvent crânienne permettent en général le diagnostic.
111.5.2.2/ Les lésions malignes :
Les pièges d'un sarcome les plus fréquents sont:
- Le fibrosarcome et l'histiocytofibrome malin: sont histologiquement différents d'une TCG. Ils ne seraient considérés comme l'évolution maligne d'une telle Tumeur que dans la mesure où l'on pourrait constater sur la biopsie ou sur la pièce de résection d'authentiques plages de TCG.
- L'ostéosarcome: ce sarcome ostéogène anaplasique et télangiéctasique est une tumeur très vascularisée dans !aquelle on observe de petites travées ostéoïdes qui bordent la paroi d'une cavité vasculaire.
L'aspect atypique de l'ostéogenèse et surtout les anomalies cytonucléaires orientent le diagnostic qui s'appuiera également sur les notions cliniques et radiologiques.
- Le sarcome à cellules géantes: est une entité rare, survenant de novo sur une maladie de Paget.
Les cellules géantes sarcomateuses présentent des anomalies nucléaires considérables. De tels éléments ne sont pas multinuclées mais comprennent des noyaux plurilobés. Il représente vraisemblablement une forme particulière d'histiocytofibrome malin.
- Le chondrosarcome : est considéré par certains auteurs comme étant un diagnostic différentiel d'exception car peut présenter une structure histologique avec des secteurs « dédifférenciés» superposables à une TCG. Un aspect qui fait réfléchir car l'embolisation d'une TCG bénigne peut engendrer des signes de souffrance cellulaire simulant un sarcome.
39
ID.6/ TRAITEMENT :
Les tumeurs à cellules géantes de l'os sont prises en charge par plusieurs méthodes. Cette pluralité des méthodes de traitement des TCG est en rapport avec la localisation et l'évolution. Le grade histologique influence aussi cette prise en charge thérapeutique. Les choix thérapeutiques sont la chirurgie, l'embolisation, la radiothérapie et la chimiothérapie.
La chirurgie est la plus utilisée et fait l'objet de plusieurs études qui font améliorer du jour au jour la prise en charge des TCG.
Les découvertes récentes ont identifié un rôle clef des facteurs de différenciations des ostéoclastes (RANKL : Receptor Activator for Nuclear factor Kappa B Ligan). Le RANKL se trouve à la base de nombreuses maladies dégénératives de l'os (la maladie rhumatoïde, l'arthrite et l'arthrite rhumatoïde).
Le RANKL, qui se développe avec la totalité des anticorps monoclonaux, reste une option thérapeutique stable pour les formes de TCG non résécables. ~e RANKL qui se commercialise sous le nom de Denosumab* donne 86% des résultats positifs avec une bonne tolérance [37]
40
NOTRE TRAVAil
NOTRE TRAVAIL
Il MATERIEL ET METHODE
LII Cadre de l'étude:
Nous avons effectué notre étude dans les laboratoires d'Anatomie et Cytologie pathologiques publiques de Dakar
Ils sont 4 laboratoires d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques à Dakar et à caractère publique couvrant tout le Sénégal :
.:. Le laboratoire de l'hôpital Aristide le Dantec:
Trois activités animent ce laboratoire:
Le dépistage sur les prélèvements cytologiques et le diagnostic
histopathologique des biopsies et des pièces opératoires;
- La formation à travers les stages d'encadrement des CES et des Techniciens supérieurs
- Et la recherche.
Etant centre de référence, ce laboratoire situé à l'étage du pavillon Bichat, est géré par 3 pathologistes et un médecin légiste.
A part les deux pathologistes nouvellement diplômés et en stage de
perfectionnement en Europe, ainsi que le professeur mis en disposition, ces 3pathologistes de l'hôpital le Dantec, sont les seuls à lire les examens d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques du pays.
Dans ce laboratoire, travaillent aussi, des médecins généralistes nationaux et de
différents pays inscrits au Certificat d'Etude spécialisées (CES) en Anatomie et
Cytologie Pathologique; deux techniciens de laboratoire; une secrétaire et une
fille de salle.
Ce laboratoire dispose de :
- Une salle de macroscopie ;
- Une salle de technique microscopique ;
- Un secrétariat;
41
- Des bureaux des pathologistes;
- Deux salles de prélèvements cytologiques
- Et une salle d'attente
.:. Le laboratoire d'Anatomie et de Cytologie pathologique de l'Université Cheikh Anta Diop:
L'activité principale de ce laboratoire est l'enseignement des étudiants. Il s'y associe la technique et l'analyse histologique ainsi que la recherche.
Ce laboratoire est situé dans l'enceinte de la dite université, au premier étage du bâtiment abritant les différents laboratoires de la Faculté de Médecine.
Les pathologistes ne sont autres que ceux de l'hôpital le Dantec plus la secrétaire, 3 techniciens supérieurs et un aide technicien .
• :. Laboratoire de l'Hôpital Principal:
Situé dans le même bâtiment où s'effectuent les prélèvements biologiques, ce laboratoire comprend:
- Une salle de macroscopie où s'effectue également la coupe au microtome;
- Une salle de technique et de coloration histologique et cytologique, nouvellement équipée d'automates de coloration et de déshydratation.
- Un bureau du pathologiste résidant;
- Une salle où sont stockées les archives (compte rendus, lames déjà lues, bloc de paraffine)
Les prélèvements cytologiques (frottis cervico-utérin, cytoponction de masse), l'examen macroscopique des pièces opératoires et la lecture histologique (pièce opératoires biopsies) continuent d' être effectuer par deux médecins.
Dans le temps, ce laboratoire bénéficiait de l'appui de pathologistes des hôpitaux des armés de France (Begin, Sainte Anne ... ) et des laboratoires de Mérieux.
42
.:. Laboratoire d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques de l'hôpital Grand YolT:
Vers 2002, le laboratoire de biologie de cet hôpital régissait dans les textes le pouvoir d'accomplir de plus des activités d'anatomie et de cytologie pathologiques. En 2004 un pathologiste y était affecté et c'est la mise en route d'une séparation des activités et du personnel avec ceux de la biologie.
Actuellement ce service d'anatomie pathologique s'abrite dans un bâtiment neuf et vaste et qui est loin d'être totalement aménagé. Un pathologiste vacataire et des CES y travaillent.
Le personnel permanent est constitué d'une secrétaire médicale, de 2 techniciennes supérieures et de 2 aides techniciennes.
Ce laboratoire assure une activité de diagnostic, de formation et de recherche.
43
1.21 Matériel :
Ce travail est une étude rétrospective des tumeurs à cellules géantes de l'os à partir de 15 cas, colligés dans les laboratoires semi- publiques d'Anatomie pathologique de Dakar sur une période de 5 ans allant du 1 cr janvier 2004 au 31 décembre 2008.
L'analyse de ces cas, à travers les comptes rendus anatomo-pathologiques, a permis d'atteindre les objectifs de ce travail.
.:. Au niveau du laboratoire de l'hôpital Aristide le Dantec, aucun cas de tumeur osseuse à cellules géantes étudié
.:. Au niveau du laboratoire d'Anatomie et de Cytologie pathologique de l'Université Cheikh Anta Diop, on a eu 2 cas (tableau N°3):
Tableau III : Nombre de cas de TCG colligés dans le laboratoire de la faculté de médecine.
N° sex âge Résumé clinique macroscopie histologie dossier e (an)
F87/05 F 22 Tumeur du genou droit Produit de Aspect de curetage de tumeur à cellules consistance géantes ferme
F148/06 M 10 Tumeur de la main Aspect lésionnel gauche (poignet) en faveur d'une évoluant depuis 5ans. tumeur à Deux exérèses de la tête myéloplaxes du radiale réalisées ont poignet. récidivé; Hypothèses diagnostiques :
-Dermatofibrosarcome ?
-TCG?
44
.:. Au niveau du laboratoire d'Anatomie pathologique de l'hôpital principal on a eu 3 cas (Tableau N°4) :
Tableau IV : Nombre de cas TCG colligés dans le laboratoire de l'hôpital Principal
N° sex âge Résumé macroscopie Histologie dossier e clinique
2004992 F 21 Gros genou Tissu mou et osseux Tumeur à myéloplaxes droit Fracture des os d'allure maligne, pathologique sur et 1* Tumeur du genou droit
2005626 F 19 Tuméfaction de fragment de 1,8X2 Tumeur à cellules la face dorsale cm. géantes non suspect du pied gauche. Tumeur rénitente, ferme et solide d'aspect bénin
20071184 M 12 Fracture de Prélèvement osseux Aspect histologique de
l'extrémité du foyer de fracture tumeur à cellules
inférieure du à décalcifier géantes des os, sans
fémur droit sur éléments suspect de
os pathologique. malignité dans les
Aspect kystique limites des
au niveau du prélèvements foyer de fracture communiqués (LABO,
\ avec images LCLParis)
lacunaires multiples et localisés
45
1 *= Tumeur à cellules géantes de l'os avec agressivité locale sans caractères de malignité selon le Laboratoire COCHIN de Paris .
• :. Au niveau du laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'hôpital Général de Grand Yoff on a eu 10 cas (Tableau):
Tableau V : Nombre de cas de TCG colligés dans le laboratoire de HGY
N° dossier sexe âge Résumé clinique macroscopie Histologie
4HGY426 F 38 Tumeur Biopsie de l'os; Tumeur à cellules métaphysaire du
Fragments osseux géantes bénigne du
tibia en faveur d'une tibia tumeur à cellules
à décalcifier
géantes
4HGY592 F 21 Tumeur soufflante Tumeur d'allure Aspect concordant de la métaphyse mollasse avec une avec une tumeur à tibiale coloration blanc- cellules géantes
jaunâtre, sous osseuse effraction de la corticale dénonçant l'aspect d'une TCG.
5HGY042 F 19 Fracture biopsie Aspect histologique
pathologique du 1/3 évocateur d'une moyen 1/3 inférieur tumeur à cellules du fémur gauche géantes bénigne
suite à un traumatisme bénin de découverte
fortuite
46
5HGY128 M 35 Tumeur rapidement Fragment pesant Aspect de tumeur à évolutive du genou 15g et mesurant cellules géantes des os non inflammatoire 5X4X2,5 cm. Il et sans adénopathies est de coloration inguinales; aspect grisâtre ou foncée lytique à la avec des zones radiographie molles. Ailleurs
le tissu est dur.
5HGY667 M 36 Tumeur de Pièce opératoire Tumeur à cellules l'extrémité d'une tumeur géantes osseuse supérieure du tibia possible à cellules
géantes avec envahissement des parties molles
6HGY888 M 25 TumeursegmenûÛre biopsie Aspect histologique du plateau tibiale typique d'une tumeur interne gauche à cellules géantes
osseuses
7HGY088 F 40 Biopsie du doigt (1 cr Tumeur du 3iéme Tumeur à cellules phalange) doigt de la main géantes
droite
1HGY089 M 58 Tumeur de Matériel de Il s'agit bien d'une l'extrémité curetage osseux tumeur à cellules proximale de grisâtre qui se géante de faible grade l'humérus gauche mêle à des de l'humérus
caillots sanguins
8HGY757 M 20 Fracture Biopsie de Aspect supracondylienne l'os+partie.4 histopathologique droite sur os fragments de tissu compatible avec une pathologique. mou et d'os tumeur à cellules Substance géantes (ou gélatineuse d'aspect myéloplaxes) du blanc noirâtre fémur (grade II)
47
8HGY1526 F 31 Tumeur osseuse à Deux flacons Aspect la partie distale du dont l'un avec du histopathologique fémur droit tissu mou associé en faveur d'une
à de tissu osseux tumeur osseuse à de consistance cellules géantes du fenne élastique et fémur droit de l'autre avec des grade II. fragments
NB : Patiente à tissulaire, très
surveiller friables, avec des remaniements hémorragiques
48
III LES RESULTATS
Nous avons colligé 15 cas de tumeurs osseuses à cellules géantes de janvier 2004 à décembre 2008. Au cours de la même période d'étude, un total de 19402 examens histologiques ont été effectués dont 117 cas de tumeurs primitives de l'os. On trouve au total 82 tumeurs bénignes de l'os sur 35 sarcomes de l'os.
Ces résultats se répartissaient comme suit:
- Au laboratoire d'Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP) de l'hôpital Aristide le Dantec, 2771 examens histologiques sont réalisés, et dont 6 tumeurs primitives de l'os composées de 5 tumeurs bénignes et 1 sarcome de l'os. Aucune tumeur à cellules géantes de l'os n'a été observée;
- Au laboratoire d'ACP de la Faculté de médecine, 1517 examens histologiques sont réalisés, et dont 16 tumeurs primitives de l'os composées de 11 tumeurs bénignes et 5 sarcomes de l'os. Deux cas de tumeurs à cellules géantes de l'os ont été observées;
- Au laboratoire d' ACP de l 'hôpital Principal, 8040 examens histologiques sont réalisés dont 35 tumeurs primitives de l'os constituées de 24 tumeurs bénignes et Il tumeurs malignes de l'os.Trois cas de tumeurs à cellules géantes sont retrouvées;
- Au laboratoire d'ACP de l'hôpital Général de Grand Yoff, 7074 examens histologiques sont réalisés, et dont 60 tumeurs primitives de l'os partagées en 42 tumeurs bénignes et 18 sarcomes de l'os. Dix cas de tumeurs à cellules géantes de l'os sont retrouvés.
49
Nombre de cas
70%
60%
50%
40% • Nombre de cas
30%
20%
10%
HALO FMPOS HPO HOGGY
Figure n0 11 : Répartition des TCG selon les laboratoires
n.lI Les aspects épidémiologiques
II.1.1/ La fréquence:
Nous avons révélé dans cette étude 15 tumeurs à cellules géantes de l'os en 5 ans. Dans ce contexte on comptait en moyenne 3 cas de ces tumeurs par an. Considérant le nombre de tumeurs primitives de l'os colligées dans cette période, les tumeurs à cellules géantes de l'os représentaient 12,82% de cette entité. Les tumeurs à cellules géantes de l'os représentaient 18,30% des tumeurs bénignes osseuses.
111.1.2/ Répartition selon l'âge:
Dans la pathologie tumorale osseuse, l'âge constitue un argument clinique très important. Les tumeurs à cellules géantes de l'os sont considérées comme étant l'apanage de l'adulte jeune: ce qui définit des extrêmes d'âge. Dans cette étude le minimum était à 10 ans et le maximum à 58 ans. L'âge moyen était de 34 ans.
so
Nombre de cas selon l'âge
35%
30%
25%
20%
15% • Nombre de cas selon l'âge
10%
5%
Figure N°l2: Répartition des TCG selon l'âge
II.l.3/Répartition selon le sexe:
On notait une légère prédominance féminine avec 8 Femmes (53,33%) et 7 hommes (46,66%).
Tableau N°VI: Répartition des TCG selon le sexe
Sexe Nombre de cas Pourcentage
Femmes 8 53,33%
Hommes 7 46,66%
TOTAL 15 100%
51
Pourcentage
• Femmes
• Hommes
Figure N° 13: Pourcentage des TCG selon le sexe
II.1.4/ La localisation :
Sur le squelette, notre travail montrait que les TCG étaient plus localisées au niveau des os des membres; et elles prédominaient au niveau des membres inférieurs (Figure N°14) :
Répartition selon la localisation
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15 • Répartition selon la localisation
0,1
0,05
o ~~~~~~~~~~
Figure N° 14 : Pourcentage de la localisation sur le squelette
52
- Le tibia était le siège de 33, 33% des cas ;
- Le genou était le siège de 20% des cas ;
- Le fémur était aussi le siège de 20% des cas.
Ceci vérifie bien la loi « près du genou loin du coude ».
Le siège classique de cette tumeur à cellules géantes de l'os restait sur les extrémités des os longs
Dans notre série, le nombre de sites intéressés par cette tumeur était le (Tableau VII) :
Siège non précisé du genou dans 3 cas ;
- EIF= extrémité inférieure du fémur dans 3 cas ;
- EST= extrémité supérieure du tibia dans 2 cas;
- MT= métaphyse tibial dans 2 cas ;
- EIT= extrémité inférieure du tibia dans 1 cas;
- ESH= extrémité supérieure de 1 'humérus dans 1 cas ;
- EIH= extrémité inférieure de 1 'humérus dans 1 cas;
- EIR= extrémité inférieure du radius dans 1 cas ;
- PP= premier phalange du 3ème doigt dans 1 cas.
Tableau VII : Fréquence d'atteinte des sites osseux.
Localisation Sites non EIF EST MT EIT ESH Em snr le précis du
sqnelette Genou
Nombre de 3 3 2 2 1 1 1 cas
Pourcentage 20% 20% 13,33% 13,33% 6,67 6,67% 6,67% %
EIR pp
j 1 1
6,67% 6,67 %
53
II.2/ Les aspects anatomo-pathologiques
II.2.1/ Macroscopie :
La tumeur à cellules géantes de l'os est qualifiée comme étant « mal-aimée» des pathologistes.
Les aspects macroscopiques tumoraux reposaient plus sur l'étude radiologique. Ainsi, le plus souvent, ce sont les prélèvements biopsiques qui permettent la réalisation de l'examen histologique.
Dans cette étude, les prélèvements tissulaires étaient composés de 10 biopsies, 3 pièces opératoires et 2 produits de curetage. Ces prélèvements contenaient tous du tissu mou associé à des débris osseux; l'ensemble était de:
- couleur: gris foncée, parfois blanc-jaunâtre;
- consistance allant de molle à friable, parfois dure;
Les remaniements nécrotiques et hémorragiques ont été notés.
Figure N°15 : radiographies du cas 4HGY592 :
Aspect radiographique d'une tumeur à cellules géantes de l'os. Elle est kystique cloisonnée et soufflante de l'extrémité proximale du tibia gauche en nid d'abeille.
54
DI.2.2/ Microscopie:
ID.2.2.1/ Microscopie typique:
L'histologie des tumeurs à cellules géantes osseuses présente un caractère fondamental biphasique :
.:. D'une part la présence d'un stroma fait de cellules mononucléées ovoïdes ou fusiformes à cytoplasme réduit. On peut noter dans ces cellules stromales un rapport nucléo-cytoplasmique élevé et des mitoses en nombre variable .
• :. D'autre part les cellules plurinucléées en nombre variable et parfois important ce qui caractérise la « tumeur à cellules géantes» ou « tumeur à myéloplaxes » exprimées dans nos comptes rendus ou le terme de« ostéoclastome» soutenu par d'autres. Ces cellules sont irrégulièrement distribuées entre les cellules mononucléées. Ces cellules géantes se distinguent par leur volume qui peut faire un diamètre allant de 30 à 60J-l en général voir même 100J-l.On note un cytoplasme abondant acidophile et parfois microvacuolaire. Les noyaux très nombreux, ronds ou ovalaires uniformes. On n'observe pas de mitoses.
Figure 16 : Forme histologique typique de TCG : cas F87105, (HE, Gx40)
55
En plus de ce caractère biphasique, d'autres éléments de valeur non négligeable sont observés de façon inconstante dans nos échantillons étaient:
des zones hémorragiques, de nécroses ou de dépôts d'hémosidérine ;
- des cellules spumeuses ;
- des ilôts de collagène;
- et de tissu ostéoïde ou de l'os non lamellaire.
II.2.2.2/ Les remaniements architecturaux:
Certains de nos cas montraient des remaniements bien accentués et parfois accompagnés d'une modification architecturale pouvant dérouter le diagnostic de tumeur à cellules géantes de l'os.
En l'absence de ces remaniements on décèle un réseau réticulinique et parfois des amas fibrineux inconstants (voir Figure N°17) :
Figure N°17: coupe histologique de remaniements fibrineux: cas 5HGY04, HE, Gx40
56
Parmi ces remaniements on notait, dans la plupart de nos cas :
- Une vascularisation importante constituée de capillaires néoformés ou des lacunes vasculaires semblant directement bordés par les cellules stromales et les plasmodes.
- La nécrose et l 'hémorragie souvent interprétées comme étant en rapport avec l'agressivité locale et des remaniements fracturaires. Cela a été retrouvé dans 4 cas de notre étude.
Certaines architectures ont été notées :
- l'architecture conjonctive, dépendante de la cellularité des fibroblastes qui, lorsqu'ils étaient multiples, s'agençaient en prenant une architecture fibreuse storiforme [Figure N°18].
Figure N°18: histologie d'un architecture storiforme fibreux d'une TCG: Cas 6HGY888, HE, Gx40
57
- l'architecture d'un kyste anévrysmal qui se vérifiait au plan histologique par une distension anévrysmale (Figure N°19).
Petites distensions anévrysmales
•
Cellules fusiformes
Figure N°19: histologie d'un kyste anévrysmal dans une TCG: cas 8HGY757 (HE, GX40)
58
- L'existence de foyers ostéoïdes bordés par des ostéoblastes renforçait une architecture d'ostéogenèse réactionnelle souvent massive et habituellement en périphérie et qui était en rapport avec une lyse corticale et une réaction périostée.
La micrographie 4HGY592 (Figure N°20) montre ces foyers ostéoïdes correspondant bien avec les images radiographiques d'ostéolyse de ce cas:
Figure N°20 : histologie d'une TCG avec foyer ostéoïde, cas 4HGY592 (Gx40, HE)
r1- 3 OCi. 2009 t .
59
1I.2.3/ Rapport avec la classification:
Dans les comptes-rendus histo-pathologiques des 15 cas des tumeurs à cellules géantes de l'os, objet de notre travail, Le grade histologique était précisé dans 3cas (7BGY089, 8HGY7S7, et le 8HGYlS26), un cas de discussion entre la malignité et la bénignité avec agressivité locale (2004992) et le reste non classé.
Ceux-ci reviennent à :
1 cas de tumeur à cellules géantes de l'os de faible grade ou grade 1 ;
2 cas de tumeurs à cellules géantes de l'os de grade II dont un cas est à surveiller;
- 1 cas reconnu d'agressivité locale après une suspicion de la malignité;
- 11 cas restent non classés.
A noter que quelque soit la classification utilisée, elle oriente souvent le geste thérapeutique ou la surveillance de cette pathologie.
La classification histologique voit aussi son importance dans le grade histopronostique de la lésion.
60
La classification histologique suivie par les pathologistes de notre travail est celle de Lichtenstein:
.:. Degré 1 (tumeur bénigne histologiquement tranquille) : le contingent de cellules géantes est bien prédominent que les cellules mononucléées. Absence d'anomalies nucléaires et les mitoses sont rares et normales (Figure N°21]
Figure N°ll : aspect histologique d'une TCG de faible grade, cas: 7HGY089 (HE, Gx40)
61
.:. Degré II (tumeur bénigne histologiquement active) : les cellules mononucléées abondantes: Mitoses fréquentes mais nonnales. Actuellement on parle de Degré 11+ si présence d'anomalies cytonucléaires focales.
Figure 22: aspect histologique d'une TCG de grade II, cas 7HGY757 (trichome de Masson, Gxl0)
Figure 23 : aspect histologique d'une TCG de Grade 11+, cas 8HGY1526, HE, Gx100
62
~ Degré III (tumeur maligne) : présence d'anomalies cytonucléaires focales.
Aucun de nos cas n'est déclaré de grade III
Cette classification n'a pas une signification histo-pronostique saufle Degré III qui était un sarcome. L'utilité de cette classification était de donner à l'orthopédiste une idée globale des anomalies cytologiques observées.
II.2.4/ Rapport évolutif:
A part la guérison, l'évolution d'une tumeur à cellules géantes est double:
- Les récidives locales qui peuvent aller jusqu'à compromettre la fonctionnalité de la zone atteinte;
- Les métastases pulmonaires reconnues de bon pronostic après une bonne
exérèse chirurgicale.
Dans ce travail :
Un seul cas a eu deux récidives et c'est à sa deuxième récidive que le diagnostic histologique de TCG a été élucidé (cas Fl48/06).
- Aucun cas de métatastase pulmonaire n'a été rapporté. La fonctionnalité articulaire du genou du cas 8HGY1526 est compromise
car il a eu une arthrodèse.
63
IIII DISCUSSION
m.ll Sur les aspects épidémiologiques
m.1.l1 La fréquence: La tumeur à cellules géantes de l'os est une tumeur rare.
Elles représentent 5 à 10% des tumeurs primitives de l'os [6, 11,34,38].
Seule la série de SUNG [36] qui s'éloigne de ces chiffres, note un pourcentage de 20%.
Dans une étude faite en 1990, ces tumeurs représentent 13 à 21% des tumeurs bénignes primitives de l'os [28].
On reconnait qu'au niveau mondial ces tumeurs à cellules géantes de l'os restent une tumeur rare.
Il est très difficile de s'arrêter sur une fréquence exacte de ces tumeurs voyant l'exemple du contexte Marocain :
- MEJDOUBI a eu une fréquence de 1,9 caslan avec 19 cas sur une décennie [28];
- DERREM a rapporté dans sa thèse 21 cas pendant une décennie soit 2, 1 cas/an, représentant 15% de l'ensemble des tumeurs bénignes de l'os.
- Alors qu 'EIT AIB a relevé 8 cas étalés sur 9 ans, soit 0,89 caslan.
Une fréquence de 3cas lans avec 12,82% de toutes les tumeurs primitives de l'os et 18 ,30% des tumeurs primitives bénignes de l'os à Dakar, est relativement la même avec celle de DERREM [14] et de l'étude de VINH et TOMENO [40].
Cette fréquence obtenue à partir des 4 laboratoires publiques, d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques peut ne pas refléter la réalité Dakaroise face à ces tumeurs pour plusieurs influences :
- L 'histologie est un examen onéreux par rapport au contexte socio-économique Sénégalais
- Certains laboratoires privés et influents de la place ne font pas parti de l'étude (BIO 24 et Institut pasteur).
- Certains praticiens décident une prise en charge thérapeutique sur une base uniquement radiologique, ce qui a causé une fuite de certains cas.
64
ID.l.2/ Répartition selon l'âge:
Nous avons colligé dans cette étude une majorité des cas dans la tranche d'âge de 20 à 30 ans avec 33, 33% , et une minorité dans la tranche d'âge de 40 à 50
ans.
Aucun cas dans la tranche d'âge de 0 à 10 ans et après 60 ans.
La comparaison de nos résultats avec les données de la littérature donne l'illustration suivante (Tableau n08):
Tableau VIII: Répartition des TCG selon l'âge dans la littérature.
Campanacci [9] 327 38 ans 20 à45 ans
B.Tomeno [6] 170 35 20 à40 ans
Derrem [14] 21 34,5 17 à 61 ans
Sung [35] 208 27,3 12 à63
Alkoztiti [3] 7 39 29 à51
Ettaib [17] 9 32,5 17 à56
Il Y a une correspondance entre les données de la littérature et notre travail pour la notion d'âge, en effet toutes les études publiées s'accordent pour l'âge jeune
des patients.
65
III.1.3/Répartition selon le sexe:
La prédominance légère de 55 à 60% du sexe féminin pour cette pathologie est
répertoriée par la majorité des études [6, 11,38,34,39).
Ces études ont montré aussi que cette légère prédominance féminine est aux alentours de 70% pour la tranche d'âge de moins de 20 ans, ce qui semble
probablement lié à une maturation squelettique précoce chez elles.
En effet pour notre travail: 8 femmes pour 7 hommes soit 53,33% de femmes
contre 46,66% d'hommes.
Tableau IX : Répartition selon le sexe dans la littérature.
A.D. Thomson 34 17 50% [16)
Campanacci [9) 327 168 51,3
Merle d'Aubigné 85 44 51,7
[30)
Derrem [14) 21 13 62
Salig [34) 72 48 66,6
Afifi [2) 22 14 63,6
L'implication des facteurs hormonaux reste une hypothèse sur la genèse des
TCG, surtout que certains auteurs rapportent que les poussées évolutives
coïncident avec la prise de pilule, une grossesse, un avortement et un traitement
oestroprogestatif [5,30).
Anwar VI Haque [5) n'a pas fait mention de cette hypothèse hormonale dans
l'étiopathogénie de la formation des cellules géantes et de ses homologues
stromales. Toutefois les facteurs endogènes et exogènes, les facteurs génétiques
voire les hémorragies restent la base de cette pathologie tumorale de l'os.
66
En effet, dans notre travail, un seul cas départage l'équilibre des deux sexes. A.D. Thomson [16] rapporte dans sa série de 34 cas, 17 cas de femmes et 17cas d'hommes.
111.1.4/ La localisation:
Dans la localisation sur le squelette, à travers l'expression « Près du genou loin du coude» montre que le siège classique de cette tumeur, est l'atteinte du genou (extrémité inférieure du fémur, puis extrémité supérieure du tibia et du péroné) caractérise la plupart des cas (entre 50 et 75% des cas).
Dans notre série, 53, 3% des TCG sont localisées au niveau du genou.
En faisant une comparaison avec la littérature, on trouve dans le tableau suivant [Tableau X] :
Tableau X: fréquence de l'atteinte du genou dans la littérature
Derrem[14] 19 19 9,6 o 47,6
B.Tomeno 30,6 24,2 2,4 o 57,2 [6]
D'autres atteintes rapportées dans la littérature sont vues dans cette série.
Parmi les sièges plus rares rencontrés dans la littérature, on a mentionné le siège phalangien du 3ème doigt.
Quant à la localisation sur l'os, la lésion typique et évocatrice dans 90% des cas de TCG se situe dans la zone métaphyso-épiphysaire des os longs.
Un bon nombre des auteurs pensent qu'une TCG prend son originalité sur la métaphyse osseuse en raison du siège métaphysaire de certaines de ces tumeurs.
67
Dans cette étude, 2 cas qui font 13,3% sont de siège proprement métaphysaire.
Selon ces auteurs, après l'étape métaphysaire, il y a une grande propension à l'extension dans l'épiphyse et très souvent jusqu'à l'os sous chondral avec une possibilité de toucher directement le cartilage articulaire mais sans envahissement en général ni de l'articulation ni la capsule.
Quant à la fréquence de l'atteinte métaphysaire, elle n'a pas de valeur diagnostique. Il faut comme dans les atteintes épiphysaires, étiqueter la tumeur à travers une biopsie.
Les autres formes d'atteintes (diaphysaires pures, les localisations multiples) qui sont rapportées dans la littérature, ne sont pas retrouvées dans notre travail.
68
ID.21 Sur Le plan anatomo-pathologiques:
L'examen anatomo-pathologique reste un examen indispensable au diagnostic et au pronostic des TCG.
Seule l'étude anatomo-pathologique de la tumeur permet de poser le diagnostic positif de tumeur à cellules géantes (TCG) [6, 24, 27).
Tous nos cas ont été recrutés sur la base d'un compte rendu anatomopathologique.
ID.2.lI Macroscopie :
Les pièces biopsiques ou opératoires sont d'aspect typique, représentant une
tumeur brunâtre de consistance mollasse et friable [6, 32, 4, 27).
n n y a ni de calcification ni fragment [27]
Dans notre travail, il y a eu de petites variabilités sur la couleur (grisâtre ou gris
foncée, parfois blanc-jaunâtre), et sur la consistance (allant de molle à friable, parfois élastique à dure).
Une corrélation anatomo-radiologique doit faire l'objet d'une confrontation des
résultats de l'examen anatomo-pathologique avec l'examen radiologique.
Dans cette série, il n'y a eu aucune classification radiologique qui juge le grade
de TCG dans les résumés cliniques soumis avec les spécimens.
Dans les 15 cas de cette série, uniquement 3cas portent la mention de suspicion
de TCG et ont été confirmées histologiquement. De ce nombre on peut ajouter les 2 cas de produits de curetage et on ne doutait pas de la confirmation
anatomo-pathologique de TCG.
La confrontation anatomo- radiologique des TCG est rapportée dans la littérature et suivant le grade radiologique, une lésion bénigne, maligne ou
même imprécise correspondante est évoquée ;
Mais certaines séries publiées par DERREM, MEJDOUBI, AFlFI, ETTAIB ont
montré des tumeurs possédant sur le cliché la plupart des caractères de malignité alors que l'histologie et la guérison au bout de plusieurs années permettent
d'affirmer la bénignité [28,17,14.2).
69
Figure N°24 : Cas 8HGY757. Radiographie standard du1l3 inférieur du fémur (face et Profil) avant intervention
Elle correspond à la micrographie suivante (Figure N°25), très cellulaire avec nombreuses mitoses atypiques.
Figure N°25 : Cas 8HGY757 (GX40 : coloration HE )
70
Dans la classification radiologique que ça soit celle de Merle d'Aubiginé ou de Campannacci, les images radiographiques (pHOTO n014) peuvent être considérées comme étant une tumeur de forme calme ou de Grade 1 par son caractère ostéolytique bien limité et un liséré de la corticale interrompu par ce traumatisme minime.
Tant qu'il y a fracture même par traumatisme minime, on peut parler d'os pathologique mais l'histologie confirme que c'est une tumeur bénigne.
Avec la confrontation anatomo-pathologique on voit à la radiographie une tumeur de forme calme ou de Grade 1 alors que l 'histologie montre une tumeur de grade II voir grade 11+ (Figure N°26)
Figure N°26: Cas 8HGY1526: Radiographie Face et Profil de l'extrémité inférieur du fémur
Aspect radiographique en nids d'abeilles envahissant la totalité de l'extrémité
inférieur du fémur. Les limites corticales sont floues. L'ensemble co"espond à une Forme active ou Tumeur de Grade III
Cette Figure N°26 donne les micrographies suivantes (Figure N°27 (1) et (2) :
71
Figure N°27: Cas 8HGY1526: GX40 Coloration HE (1). La micrographie est très cellulaire, présentant des mitoses atypiques nombreuses(l) et des rares
cellules géantes (2)
Figure N°27bis: Cas 8HGY1526: GX40 Coloration HE (2). La micrographie présente une très cellulaire (1), des cellules géantes (2) et une zone hémorragique (3).
Ces photos histologiques montrent une forme très cellulaire avec des atypies très nettes. En rapport avec l'agressivité locale, on évoque l'aspect bénin avec possibilité de dégénérer et donc une surveillance par prudence.
72
Ici la confrontation anatomo-radiologique montre une correspondance limite sur
le Grade III radiographique et le Grade 11+ ou même le Grade III histologique.
On note une anisocytose et une anisocaryose notables qui justifient la surveillance recommandée.
m.2.2! Microscopie:
L'étude anatomo-pathologique de la biopsie tumorale permet de poser le diagnostic positif de tumeur à cellules géantes, de préciser les éléments d'évolutivité de la tumeur et de rechercher des signes de malignité [6, 4,24, 27).
A la microscopie, cette tumeur présente une cellularité importante et est composée de cellules mononucIéées associées à des cellules géantes multinucIéées.
Comme le traitemeht, 1 'histologie demeure un sujet de controverse. Une TCG se situe sur le versant bénin, de la zone qui sépare les tumeurs bénignes des tumeurs malignes, mais elle peut occuper toutes les positions [37).
Parmi les difficultés qui incombent à ces controverses, c'est l'échantillonnage des biopsies soumises à l'examen microscopique.
Une tumeur à cellules géantes de l'os montre histologiquement, à part sa composition biphasique, une multiplicité de remaniements dont la plupart constitue des diagnostics entiers : comme le kyste anévrysmal de l'os et la dysplasie fibreuse de l'os.
L'examen histologique des cas de notre travail a exploré des formes de TCG typiques et des formes où les remaniements sont nombreux.
73
Prononcer la malignité d'une TCG demande une concertation des pathologistes; En effet le cas 2004992 en est un exemple
Figure n028 : GX40 HE du Cas 04992 (1), une micrographie qui présent nombreuses cellules géantes (1), des cellules mononuclées (2) et des vaisseaux (3).
Figure N°28bis: GXIO HE Cas 04992 (2), une micrographie qui présente une zone de nécrose (1) et une de cellularité biphasique (2)
74
Ce cas était pris comme étant une tumeur à myéloplaxes des os d'allure maligne à Dakar ;
Un réexamen du Laboratoire LLC de Paris sur les mêmes blocs vu à Dakar n'était pas contributif, toutefois l'équipe a noté qu'il s'agit d'une TCG avec présence de plusieurs mitoses et des coupes de plages de nécrose importante.
Il fallait l'équipe du laboratoire de l'hôpital COCHIN de Paris, de confirmer qu'il s'agit bien d'une TCG sans critères histologiques de malignité: composante mononuclée sans atypies notables et son activité mitotique est morphologiquement normale. Les cellules plurinucléées sont reparties de manière homogène. L'extension dans les parties molles témoigne l'agressivité locale mais pas de critères de malignité.
Il en est de même de la nécrose qui est ici vraisemblablement en rapport en grande partie avec la fracture. Le foyer d' ostéogénèse décelé sur l'une des lames est de nature réactionnelle.
In.2.3/ Rapport avec la classification :
C'est une classification histo-pronostique des TCG. La plupart des auteurs distinguent trois catégories: degré 1 ; degré 2; degré 3. Sachant que les degrés 1 et 2 sont les formes bénignes. Le degré 3 correspondant aux formes malignes [38].
Dans notre travail aucune forme maligne n'est évoquée; et le degré est prononcé uniquement dans trois des 15cas. Dans les 12 cas, la bénignité est évoquée sans avoir évalué le degré, ce qui ne rassurait pas totalement les cliniciens sur le traitement et le mode de surveillance.
Dans tous les cas, la confrontation anatomo-radiologique précédemment signalée et comparée aux données de la littérature ne confirme pas cette classification histo-pronostique.
ill.2.4/ Rapport évolutif:
Le comportement évolutif des TCG est imprévisible, ce qui nécessite une surveillance minutieuse et prolongée.
En effet l'évolution d'une TCG est marquée plus sur les récidives locales.
75
Tant que les TCG sont bénignes, les récidives locales sont plus liées aux: types
de traitement (chirurgie conservatrice ou non ou radiothérapie) qu'à l'aspect histologique ou radiologique de la tumeur.
Ceci se confirme dans cette étude où l'on a eu 2 cas de la récidive dont le diagnostic histologique a été confirmé.
L'évolution vers la malignité est loin de faire l'unanimité. On parle dans la littérature d'une tumeur qui est maligne d'emblée, et le plus souvent, il s'agit d'une transformation maligne au cours de l'évolution, survenant lors des récidives.
C'est une dégénérescence qui semble être plus fréquente pour les tumeurs localisées au tronc, parfois inopérables et où la radiothérapie était d'usage.
La localisation métaphyso-épiphysaire qui se rapproche presque de nos cas, présente des signes d'agressivité locale, une réaction périostée ostéogène avec parfois un envahissement des parties molles associé souvent à des atypies cytonucléaires.
La littérature rapporte que ces critères histologiques peuvent évoluer vers des métastases habituellement pulmonaires, dans un délai de 6 mois à 6 ans.
Pour nous, la malignité n'a jamais été révélée. Les différents remaniements peuvent être expliqués par les fractures pathologiques et le délai de prise en
charge très long.
76
La majorité de nos cas ont été prise en charge par la chirurgie par évidement et curetage-comblement au ciment associé à une plaque vissée. Parfois une autogreffe d'os a été utilisée s'il s'avère nécessaire de séparer le ciment du cartilage.
Figure N°29 : Cas 8HGY757. Radiographie standard du1l3 inférieur du fémur (face et Profil) après intervention
n
CONCLUSION
CONCLUSION:
A la fm de notre étude de 15 cas de tumeur à cellules géantes de l'os et de la revue de la littérature sur les TCG nous retenons les conclusions suivantes :
Les TOC sont des tumeurs osseuses de défmition ambiguë :
Elles sont bénignes et pouvant être localement agressives, car caractérisées par une évolution tout à fait imprévisible qui est marquée par la possibilité des récidives et des métastases pulmonaires.
L'étude des TCG est aussi d'étiopathogénie incertaine. Des controverses persistent aussi bien que dans son étude que ainsi dans son étude que sa prise en charge thérapeutique.
C'est une pathologie qui touche l'adulte jeune avec une prédominance discrète du sexe féminin. La localisation au niveau de l'extrémité métaphysoépiphysaire des os longs est plus fréquente.
L'image ostéolytique de siège métaphyso-épiphysaire avec une corticale soit respectée, soit soufflée ou carrément l'existence d'une fracture pathologique, constituent des éléments forts de suspicion radiographique de tumeur à cellules géantes de l'os. En effet, ces critères peuvent être à la base d'élaboration des classifications radio-pronostiques des TCG.
L'étude histologique est réalisée à partir d'une biopsie ou d'une pièce opératoire. Cette étude confirme le diagnostic par la présence de cellules géantes au sein des cellules mononucléées.
La prise en charge thérapeutique est aussi complexe. Il existe des controverses sur l'utilisation des procédés combinés ou non. Ces procédés peuvent être la menuiserie de l'os par la chirurgie associée au comblement par et la radiothérapie.
Le but de cette étude était de rapporter les aspects épidémiologiques et anatomopathologiques des 15 cas de TCG examinées au sein de nos 4 laboratoires de Dakar.
Les aspects épidémiologiques sont caractérisés par une fréquence de 12,82%, intéresse une population jeune dont l'âge moyen est de 34 ans avec une légère prédominance féminine de 53,33%.
78
Le tibia reste la localisation osseuse de préférence dans 33,33% (tant que sur le squelette et tout près du genou dépasse plus de 50%).
Les aspects anatomo-pathologiques sont basés sur la macroscopie, l'histologie et l'évolution de ces tumeurs. C'est ainsi que la radiographie standard reste comme élément macroscopique de suspicion forte de TCG ; bien que la confrontation anatomo-radiologique n'assure pas une correspondance exacte entre les classifications radiologiques et histo-pronostiques.
L'histologie confirme le caractère biphasique de ces TCG et qui est le lit du diagnostic. Les caractères histologiques d'agressivité locale sont démontrés par les différents remaniements tissulaires et architecturaux.
Dans nos résultats, les pathologistes ont favorisé la distinction entre la bénignité et la malignité sans toutefois trop tenir compte des classifications histopronostiques existantes.
Le travail d'équipe des différentes spécialités concernées est recommandé chaque fois qu'on est devant une pathologie tumorale osseuse et particulièrement les TCG, et ceci pour une meilleure prise en charge diagnostique, thérapeutique et pronostique de ces tumeurs.
79
NOS SUGGESTIONS
NOS SUGGESTIONS:
De ce travail, nous suggérons les recommandations suivantes :
11 Noter minutieusement chaque item d'un bulletin d'examen anatomopathologique tout en prenant soin de bien mentionner les renseignements cliniques y compris le statut hormonal ovarien lorsqu'il s'agit du sexe féminin et thyroïdien pour les deux sexes.
Cela devrait mener à bien comprendre le rapport étiopathogénique du statut hormonal et d'autres facteurs dont certains auteurs en parlent.
2/ Faire accompagner la biopsie ou pièces opératoires, d'un bulletin d'examen anatomopathologique dûment rempli, et les renseignements cliniques radiographiques (l'interprétation donnée par le radiologue) chaque fois qu'il s'agisse d'une pathologie tumorale ou non de l'os.
Ceci évitera au pathologiste des« va et vient» vers le clinicien, afm de s'assurer de son diagnostic.
3/ Améliorer l'acheminement des pièces opératoires depuis le bloc opératoire jusqu'au laboratoire d'anatomie pathologique.
La traçabilité dans un laboratoire d'anatomie pathologique est capitale (photographie, étiquetage). Cette traçabilité doit suivre toutes les étapes techniques à l'intérieur même du laboratoire.
Les pertes de pièces opératoires pourraient être ainsi évitées (négligence, manque d'information) de même que la fixation et la décalcification de celles-ci par de mauvais procédés.
4/ Rendre à l'aise les procédés des biopsies chirurgicales et un début d'expérimentation de la biopsie à l'aiguille en suivant la technique de Slzrynski et al, (JBJS 1996: 62) ou le travail de A.R. Khan [1] chaque fois qu'il s'agit d'une pathologie osseuse.
Ceci permettra une préparation matérielle, et technique dans un délai très court, au cas où un traitement agressif est de règle. Ces procédés éviteront toute dissémination devant des lésions malignes ou de rassurer au plus vite s'il s'agit d'une TCG.
5/ Faire mention, d'une manière obligatoire, le grade de la classification histologique des TCG diagnostiquées.
Ba
Cette classification histo-pronostique des TCG donnera une idée d'un schéma thérapeutique rassurant et du mode de surveillance du clinicien.
6/ S'adapter aux techniques d'investigations histologiques actuelles, tout en rendant possible au moins, la réalisation de l'examen extemporané chaque fois qu'on est en face d'une pathologie tumorale osseuse maligne.
Les laboratoires des Centres Hospitaliers Universitaires, qui sont au service du public, doivent se doter d'un cryostat pour la pratique de l'examen extemporané.
Cet examen est d'un grand apport pour l'attitude chirurgicale à adopter. Il peut réduire les amputations voire limiter la résection des tissus non suspects.
7/ Renforcer et promouvoir la qualité des archives du laboratoire d'anatomie pathologique (bloc de paraffine, lames, comptes rendus macroscopiques et histologiques, et voire les photographies des lésions). Commencer à mentionner sur les renseignements préliminaires du bulletin d'examen anatomopathologique l'index d'immatriculation du patient lors de son admission dans la structure hospitalière.
Ceci va permettre une meilleure appréciation des données anatomopathologiques et aussi une optimisation, dans l'ensemble, d'une traçabilité entre l'archivage du laboratoire et celui du service clinique d'origine du patient.
8/ Organiser et favoriser la mise en place d'équipes pluridisciplinaires actives où interviennent au moins les spécialistes en orthopédie-traumatologique, les spécialistes en imageries, les pathologistes, les oncologistes et/ou les internistes
Ceci va permettre l'établissement de consensus pour la prise en charge des patients présentant une pathologie osseuse tumorale ou non.
9/ Encourager et soutenir la formation de spécialistes sénégalais en Anatomie Pathologique, sans oublier les confrères africains qui en demandent et qui feront l'honneur du SENEGAL.
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