UNIVERSITE D’ALGER

FACULTE DE MEDECINE

THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

ALLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES DANS LA

β-THALASSEMIE MAJEURE

Dr Farida TENSAOUT Maître assistante en Hématologie-CPMC Directeur de thèse : Professeur Rose-Marie HAMLADJI

Membres du jury : Président : Professeur Mourad BAGHRICHE

Rapporteur : Professeur Rose-Marie HAMLADJI

Examinateurs : Professeur Redhouane AHMED NACER

Professeur Mohamed BRADAI

SOMMAIRE INTRODUCTION

1 PARTIE THEORIQUE 1. Définition et historique 3 2. Epidémiologie et répartition géographique 4 3. Physiopathologie 4 3.1. Rappel physiologique 4 3.1.1. Evolution ontogénique des chaines de l’hémoglobine 4 3.1.2. Structure et organisation des gènes de globine 5 3.2. Bases moléculaires de la β-thalassémie 6 3.2.1. Anomalies moléculaires de la β-thalassémie 6 3.2.2. Corrélation génotype / phénotype 7 3.3. Physiopathologie de la β-thalassémie 7 3.3.1. L’érythropoïèse inefficace 7 3.3.2. L’hyperhémolyse et l’érythropoïèse inefficace 8 3.3.3. L’hypersécrétion d’érythropoïétine 8 3.3.4. La surcharge en fer 8 4. Diagnostic positif de la β-thalassémie majeure (TM) 10 4.1. Circonstances de diagnostic 10 4.2. Le tableau clinique 10 4.3. Les signes radiologiques 10 4.4. Les examens biologiques 11 4.4.1. Les examens hématologiques 11 4.4.2. Les examens biochimiques 11 4.4.3. Exploration phénotypique de l’hémoglobine 11 4.4.4. L’enquête familiale 12 4.4.5. Le diagnostic moléculaire 12 4.5. Evolution 13 5. Les formes cliniques de la β-thalassémie 13

6. Le traitement conventionnel de l’anémie de Cooley 15 6.1. Transfusion sanguine (TS) 15 6.2. La chélation du fer 16 6.2.1. Evaluation de la surcharge en fer 16 6.2.2. Les chélateurs du fer 17 6.3. Splénectomie 20 6.4. Résultats du traitement conventionnel 21 6.4.1. Atteintes cardiaques 21 6.4.2. Atteintes hépatiques 21 6.4.3. Atteintes endocriniennes 22 6.4.4. Ostéoporose 23 6.4.5. Complications thromboemboliques 23 6.4.6. Infections post-transfusionnelles 23 7. Les autres traitements 24 7.1. Inducteurs de l’Hb fœtale 24 7.2. Thérapie génique 24 8. La Prévention 25 9. L’allogreffe de CSH dans la β-thalassémie 25 9.1. Les indications de la greffe de CSH dans la β-thalassémie 26 9.2. Les donneurs 27 9.2.1. Donneurs familiaux ou apparentés 27 9.2.2. Donneurs non familiaux (non apparentés) 27 9. 3. Les différentes sources de CSH 28 9. 3.1. La moelle osseuse 28 9.3.2. Le sang placentaire 29 9.3.3. Les cellules souches périphériques 29 9.4. Le conditionnement 30 9.5. Les facteurs pronostiques influençant les résultats après la greffe 33 9.5.1. Bilan pré-greffe 33 9.5.2. Classification pronostique de Pesaro 33 9.5.3. Autre classification 35 9.5.4. Splénectomie pré-greffe 35 9.5.5. Autres facteurs 35 9.6. Les complications de l’allogreffe 35 9.6.1. Complications liées au conditionnement 36 9.6.2. Les complications précoces après la greffe 36 9.6.2.1. La maladie veino-occlusive du foie 36

9.6.2.2. La cystite hémorragique 39 9.6.3. Réaction du greffon contre l’hôte 40 9.6.3.1. La GVH aiguë 41 9.6.3.2. La GVH chronique 45 9.6.4. Les complications infectieuses 47 9.6.4.1. Phase de J0 à J+30 postgreffe 48 9.6.4.2. Phase de J+30 à J+100 postgreffe 49 9.6.4.3. Phase tardive > J+100 50 9.6.4.4. Vaccinations postgreffe 51 9.6.5. Non prise du greffon et rejet de greffe 52 9.6.6. Chimérisme mixte 54 9. 6.7. Complications tardives 54 9.6.7.1. Les complications gonadiques et infertilité 54 9.6.7.2. Le retard de croissance 55 9.6.7.3. Complications hépatiques 55 9.6.7.4. Les complications osseuses 56 9.6.7.5. Les complications cardiaques 57 9.6.7.6. Complications oculaires 57 9.6.7.7. Cancers secondaires 57 9.6.7.9. La surcharge martiale en postgreffe 57 9.7. Qualité de vie après la greffe 58 9.8. Résultats de la greffe dans la β-thalassémie majeure 59 9.8.1. Greffes génoidentiques et phénoidentique 59 9.8.1.1. Chez les patients de moins de 17 ans 59 9.8.1.2. Chez le sujet adulte 63 9.8.2. Greffes phénoidentiques non apparentées 63 9.8.3. Greffe de sang placentaire 63 9.8.3.1. Sang placentaire génoidentique 63 9.8.3.2. Sang placentaire non apparenté 65

PARTIE PRATIQUE

1. Patients et méthodes 67 1.1. Patients 67 1.2. Origine des patients 67 1.3. Critères d’inclusion du receveur 67 1.4. Critères d’exclusion du receveur 67

1.5. Méthodes de sélection 67 1.5.1. Consultation prégreffe du receveur 67 1.5.1.1. Les évaluations spécifiques à la β-thalassémie 68 1.5.1.2. Les évaluations non spécifiques à la β-thalassémie 68 1.5.2. Consultation prégreffe du ou des donneurs 68 1.5.3. Choix du donneur 69 1.5.4. Modalités de prélèvement du donneur 69 1.6. Définition des cas retenus par le comité 70 1.7. Protocole de prise en charge des patients candidats à la greffe 70 1.7.1. Protocoles de conditionnement et prophylaxie de la GVH 70 1.7.2. Prophylaxie anti infectieuse 75 1.7.2.1. Prophylaxie anti bactérienne 75 1.7.2.2. Prophylaxie antifongique 75 1.7.2.3. Prophylaxie anti virale 75 1.7.3. Thérapeutique anti infectieuse 76 1.7.3.1. Thérapeutique anti bactérienne 76 1.7.3.2. Thérapeutique antifongique 77 1.7.3.2. Thérapeutique antivirale 77 1.7.4. Support transfusionnel 77 1.7.5. Prophylaxie de la maladie veino-occlusive 78 1.7.6. Apport nutritionnel 78 1.7.7. Surveillance du greffé 78 1.7.7.1. Surveillance du greffé au cours de l’hospitalisation 78 1.7.7.2. Sortie et suivi en hôpital de jour 78 1.7.7.3. Rythme de surveillance en hôpital de jour et consultation 79 1.7.7.4. Examens pratiqués 79 1.7.7.5. Programme de revaccination 80 1.8. Sources d’information 81 1.9. Etude statistique 82

2. Résultats 82 2.1. Caractéristiques des patients 82 2.1.1. Proportion des patients typés et greffés 82 2.1.2. Nombre de greffes par année 83 2.1.3. Répartition des greffés selon l’âge et le sexe 83 2.1.4. Origine des patients 84 2.1.5. Lieux de prise en charge des patients 85

2.1.6. Traitement antérieur 86 2.1.6.1. Transfusion avant la greffe 86 2.1.6.2. La chélation avant la greffe 86 2.1.6.3. La splénectomie 87 2.1.7. Bilan prégreffe 87 2.1.7.1. Etat clinique 87 2.1.7.2. Bilan biologique 88 2.1.7.3. La ponction biopsie hépatique 90 2.1.7.4. Exploration cardiaque et respiratoire 90 2.1.8. Les classes pronostiques 91 2.1.8.1. Les facteurs pronostiques de Pesaro 91 2.1.8.2. La classification de Pesaro 91 2.1.8.3. La classification pronostique sans la PBF 92

2.2. Caractéristiques des donneurs

92

2.2.1. Age et sexe des donneurs 92 2.2.2. Electrophorèse et taux l’hémoglobine des donneurs 93 2.3. Couples donneur/receveur 93 2.3.1. Selon le sexe 93 2.3.2. Statut sérologique des couples donneur/receveur 94 2.3.3. Incompatibilité ABO et rhésus 95 2.4. Différents types de cellules souches hématopoïétiques 96 2.5. Phase d’aplasie 96 2.5.1. Sortie d’aplasie 97 2.5.2. Les échecs de sortie d’aplasie 98 2.6. Support transfusionnel 98 2.7. Les complications précoces 99 2.7.1. Les infections 99 2.7.2. Les autres complications 100 2.7.2.1. La mucite, maladie veino-occlusive, cystite hémorragique 100 2.7.2.2. La toxicité viscérale 101 2.8. La GVH aiguë 102 2.9. La GVH chronique 104 2.10. Toxicité de la ciclosporine 105 2.11. Infection après J100 106 2.12. Réactivation CMV 107 2.13. Le chimérisme 107

2.14. Taux d’hémoglobine avant et après greffe 109 2.15. Le devenir des patients 110 2.15.1. La surcharge en fer en post greffe et chélation 110 2.15.2. La croissance 111 2.16. Vaccination 114 2.17. Analyse des décès 114 2.18. Courbes de survie 115 2.19. Les survies, TRM et rejet 121 3. Discussion 122 Conclusion 135 Bibliographie 137 Annexes

I. Toxicité selon l’OMS 161

II. Casuistique – Devenir des patients 163

III. Courbes de croissance (garçons et filles) 173

LISTE DES ABREVIATIONS

Liste des abréviations ABSMT American society for Blood and Marrow transplantation AC Anticorps BGN Bacilles gram négatif BH Bilan hépatique BMD Densité minérale osseuse (Bone mineral density) BR Bilan rénal BU Busulfan CG Culot globulaire CGP Cocci Gram positif CH Cystite hémorragique CHF Concentration hépatique en fer CIBMTR Center for international blood and marrow transplantation research CM Chimérisme mixte CMV Cytomégalovirus CNT Cellules nucléées totales CRR Cellules résiduelles du receveur CS Coefficient de saturation CsA Ciclosporine A CSH Cellule souche hématopoïétique CSP Cellule souche périphérique CUP Culot unitaire plaquettaire CY Cyclophosphamide DFO Déféroxamine DFP Défériprone DFX Déférasirox DH Débord hépatique DLI Injection des lymphocytes du donneur DT Dose totale EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation ECBU Etude cytobactériologique des urines ECG Electrocardiogramme EFR Exploration fonctionnelle respiratoire EP Espace porte FLU Fludarabine FSH Follicle stimulating factor G-CSF Granulocyte colony stimulating factor GDF Growth differentiation factor GM-CSF Granulocyte macrophage colony stimulating factor GR Globule rouge GVH Réaction du greffon contre l’hôte Hb Hémoglobine

HBV Hépatite virale B HCV Hépatite virale C HHV Human herpes virus HIV Virus de l’immunodéficience humaine HLA Human leucocyte antigen HPLC Chromatographie liquide haute performance HSV Herpès Simplex Virus HTA Hypertension artérielle HTAP Hypertension artérielle pulmonaire ICT Irradiation corporelle totale IL Interleukine IRM Imagerie par résonance magnétique ITHACA Italian-Thalassemia-Cost and outcomes Assessment LB Lymphocyte B LCR Locus Control Region LDH Lactate déshydrogénase LH Luteinising hormone LPI Labile plasma iron LT Lymphocyte T MCS-R Multispecies Conserved Sequences-Region MMF Mycophénolate mofétil MO Moelle Osseuse MP Methyl-prednisolone MTX Méthotrexate MVO Maladie veino occlusive NFS Numération formule sanguine NIH National Institute of Health NK Natural killer NTBI Non-transferrin-bound iron OMS Organisation mondiale de la santé PBF Ponction biopsie du foie PCR Polymérase Chain Réaction PFC Plasma frais congelé PN Polynucléaire neutrophile PPE Photophorèse extracorporelle PAI Recherche des agglutinines irrégulières SAL Sérum anti-lymphocytaire SD Dérivation standard SFGM Société française de la greffe de moelle SG Survie globale SOS Syndrome d’obstruction sinusoïdale SP Sang placentaire SSE Survie sans évènement

STR-PCR Short Tandem Repeat- Polymérase Chain Réaction TDC Test de Coombs Thio Thiotépa TI Thalassémie intermédiaire TM Thalassémie majeure TNF Tumor necrosis factor TOXO Toxoplasmose Treo Treosulfan TRM Transplant related mortality TRT Traitement TS Transfusion sanguine VRS Virus respiratoire syncytial VZV Varicelle Zona Virus

LISTE DES TABLEAUX

Liste des tableaux Tableau 1 :

Les taux d’Hb F, d’Hb A2 et d’Hb A dans la βo et β+ thalassémie

12

Tableau 2:

Formes cliniques des β-thalassémies

14

Tableau 3:

Les indications de l’allogreffe dans la β-Thalassémie

26

Tableau 4:

Principaux protocoles de conditionnement utilisés

32

Tableau 5:

Classes pronostiques de Pesaro chez les TM < 16 ans

34

Tableau 6:

La chélation adéquate

34

Tableau 7:

Critères diagnostiques d’une MVO postgreffe

37

Tableau 8:

Facteurs de risques de MVO

38

Tableau 9: Classification selon le grade de sévérité de la GVH aiguë par organe

43

Tableau 10:

Classification de la GVH chronique

46

Tableau 11:

Grade de la GVH chronique selon les critères de NIH

46

Tableau 12:

Vaccins recommandés après l’allogreffe de CSH

51

Tableau 13:

Résultats de l’allogreffe selon les classes pronostiques de Pesaro

59

Tableau 14: Résultats récents de la greffe génoidentique chez les enfants atteints de β- thalassémie majeure

62

Tableau 15 : Recommandations de la greffe dans la β-thalassémie 66 Tableau 16:

Doses de Busilvex en fonction du poids

70

Tableau 17:

Proportion des patients thalassémiques majeurs (proposés à la greffe, compatibles, greffés, non greffés) durant la période (janvier 2008 à décembre 2014)

82

Tableau 18 : Nombre de greffe par année 83 Tableau 19: Origine des patients selon la wilaya 84 Tableau 20 : Lieux de prise en charge des patients 85

Tableau 21:

Nombre total de culots globulaires reçus avant la greffe 86

Tableau 22: Signes cliniques avant la greffe 87 Tableau 23:

Degré du déficit staturo-pondéral selon le sexe 88

Tableau 24:

Données de l’hémogramme 88

Tableau 25:

Données de l’exploration fonctionnelle hépatique 89

Tableau 26:

Valeurs de la ferritinémie avant la greffe 89

Tableau 27:

Résultats de la PBF selon la classification de Métavir 90

Tableau 28:

Facteurs pronostiques des patients greffés 91

Tableau 29:

La classification pronostique de Pesaro des patients greffés 91

Tableau 30:

Classification pronostique selon l’âge et le débord hépatique 92

Tableau 31: Résultats de l’électrophorèse des donneurs et leur taux d’hémoglobine

93

Tableau 32: Différents types de couples donneur/receveur (D/R) 94 Tableau 33 : Le statut sérologique des couples D/R 94 Tableau 34:

Incompatibilité dans le système ABO et rhésus 95

Tableau 35:

Caractéristiques des cellules souches hématopoïétiques 96

Tableau 36:

Sortie d’aplasie des granuleux, hémoglobine, plaquettes (nombre de jour postgreffe) en fonction des différents types de cellules souches hématopoïétiques

97

Tableau 37:

Support transfusionnel en sang (CG) et en plaquettes (CUP) en fonction du type de greffon

98

Tableau 38: Tableau 39 :

Support transfusionnel en sang (CG) et en plaquettes (CUP) en fonction du type de conditionnement

Caractéristiques de l’infection au premier pic fébrile

98 99

Tableau 40:

Les infections bactériennes selon les germes isolés

100

Tableau 41: La mucite, la MVO, la CH 101 Tableau 42 : Toxicité hépatique du conditionnement des classes 1-2 et classe 3 102 Tableau 43 :

Grade de la GVH aiguë 102

Tableau 44:

Localisations et grades de la GVH aiguë 103

Tableau 45:

Les différents grades de la GVH chronique 104

Tableau 46:

Toxicité de la Ciclosporine 105

Tableau 47 :

Les différentes infections bactériennes 106

Tableau 48 :

Les différentes infections virales 106

Tableau 49 :

Evolution du chimérisme 107

Tableau 50: Evolution de la courbe pondérale chez 24 patients greffés et suivis

112

Tableau 51 :

Evolution de la taille des patients thalassémiques greffés 113

Tableau 52 :

Les causes de décès

114

Tableau 53:

Récapitulatif des résultats de notre cohorte

121

Tableau 54:

Comparaison du délai de sortie d’aplasie et durée d’hospitalisation

127

Tableau 55:

Comparaison de la survenue de la GVH aiguë

130

Tableau 56:

Comparaison de la survenue de la GVH chronique

130

Tableau 57:

Comparaisons de la survie, la TRM et le taux de rejet pour

l’ensemble des patients par rapport à la littérature 131

LISTE DES FIGURES

Liste des figures Figure 1: Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine 5

Figure 2 : Structure et organisation des deux familles des gènes de globine 6

Figure 3 : Physiopathologie de la β-thalassémie 9 Figure 4 : Chronologie des principales infections après greffe de CSH 48 Figure 5 : Conditionnement Thalassémie classe 1-2 71 Figure 6 : Conditionnement Thalassémie classe 3 72 Figure 7 : Conditionnement Thalassémie (Sang de cordon) 73 Figure 8 : Répartition des patients greffés selon l’âge et le sexe 83 Figure 9 : Répartition des donneurs selon l’âge et le sexe 92 Figure10: Courbe du chimérisme (méthode STR-PCR)

chez les patients atteints de TM 108

Figure 11 : Taux d’hémoglobine avant et après greffe avec un donneur hétérozygote

109

Figure 12 : Taux d’hémoglobine avant et après greffe avec un donneur sain 109

Figure 13 : Taux de ferritine avant, après greffe et son évolution sous traitement chélateur

110

Figure 14 :

Taux de ferritine avant, après greffe et son évolution chez les six patients non chélatés

111

Figure 15 : Le poids des patients β-thalassémiques avant et après la greffe 112

Figure 16

La taille des patients β-thalassémiques avant et après la greffe

113

Figure 17 : Survie globale de tous les patients 115

Figure 18 : Courbes de survie en fonction des classes de Pesaro 116

Figure 19 : Courbe de survie avec ou sans splénectomie avant la greffe 117

Figure 20 : Courbe de survie en fonction du débord hépatique 118

Figure 21 : Courbe de survie en fonction de la ferritinémie avant la greffe 119

Figure 22 : Courbe de survie en fonction du donneur (sain/ hétérozygote) 120

INTRODUCTION

Introduction La béta thalassémie majeure (TM) ou anémie de COOLEY est une hémoglobinopathie homozygote, de transmission héréditaire autosomale récessive. Elle est particulièrement fréquente dans les pays riverains de la méditerranée. En Algérie, la prévalence du trait thalassémique est de 1.66 à 3% et en absence de prévention, le nombre de patients est en augmentation constante (13,14). Elle se manifeste par une anémie sévère, qui nécessite un régime transfusionnel au long cours. La surcharge en fer qui en résulte est la principale cause de mortalité et de morbidité.

Durant les dernières décennies, l’amélioration de la sécurité transfusionnelle et l’efficacité de la chélation ont révolutionné la survie et la qualité de vie des patients thalassémiques, et ont transformé le pronostic de la maladie, autrefois constamment mortelle en bas âge, en une maladie compatible avec une survie prolongée. Les progrès du traitement conventionnel sont également attribués à la diversification du traitement chélateur et le dépistage de la surcharge cardiaque au stade pré-symptomatique par l’IRM. Dans les pays développés, la survie est de l’ordre de 30 à 55 ans et dépend essentiellement de l’observance au traitement médical, notamment à la chélation (12).

La greffe de CSH est actuellement le seul traitement qui peut guérir définitivement la thalassémie (101, 183, 191), toutefois les risques liés à la greffe sont importants et les meilleurs résultats sont obtenus chez les sujets jeunes faiblement surchargés en fer et sans lésions organiques sévères. La probabilité de survie sans maladie est de l’ordre de 85 % pour les enfants transplantés avec un donneur HLA identique intrafamilial. Elle dépend de facteurs de risque identifiés par l’équipe de Pesaro et dépasse actuellement les 90% pour les enfants de classe 1 greffés précocement (131, 156). Le coût du traitement conventionnel substitutif est considérable, la raison pour laquelle, dans les pays en voie de développement et/ou à forte prévalence de la maladie, le pronostic de la TM reste médiocre, essentiellement du fait de l’insuffisance de la chélation du fer en raison de son coût, par conséquent il n'y a aucun doute que dans ces pays comme l’Algérie, la greffe est une option intéressante. Elle est plus rentable et économique à long terme, qu'une prise en charge classique, qui reste par ailleurs insuffisante. Il est donc souhaitable de proposer la greffe, systématiquement aux enfants disposant d’un donneur HLA-identique intrafamilial avant l’installation des lésions organiques de la surcharge en fer.

1

Les objectifs de notre étude sont les suivants :

- L’objectif principal : guérir le malade atteint de β-thalassémie majeure qui

dispose d’un donneur HLA compatible intrafamilial.

- Evaluation de la toxicité immédiate en fonction du conditionnement.

- Evaluation du délai de la sortie d’aplasie en fonction du type de greffon.

- Evaluation des causes de mortalité liées à la greffe (TRM).

- Evaluation de la GVH aiguë et chronique en fonction du type du greffon.

- Evaluation de la fréquence du chimérisme mixte et de ses rapports avec

l’évolution du patient.

- Evaluation de la fréquence du rejet de greffe en fonction du type du

greffon.

- Etude de la survie globale et la survie sans rechute pour l’ensemble des

patients et en fonction du type du greffon.

Toutes ces données seront comparées aux résultats de la littérature.

2

PARTIE THEORIQUE

1. Définition et historique : La béta thalassémie majeure (TM) ou anémie de COOLEY est une hémoglobinopathie homozygote, transmise selon le mode autosomal récessif. Elle est caractérisée par un défaut total (β0 thalassémie) ou partiel (β+ thalassémie) de production de la chaine béta de globine, due à une multitude de défauts moléculaires survenus sur le gène béta globine. Elle se manifeste par une anémie sévère de la petite enfance, qui nécessite un régime transfusionnel au long cours. La surcharge en fer qui en résulte est la principale cause de mortalité et de morbidité. Un traitement chélateur précoce et bien observé, associé aux transfusions (traitement conventionnel) améliore l’espérance et la qualité de vie des malades. La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est la seule thérapeutique curatrice actuelle (1).

La première description clinique détaillée de la forme majeure est attribuée à Cooley et Lee en 1925 aux USA (2), observée chez des enfants d’origine Italienne ou grecque, d’où l’appellation « anémie de Cooley ». En 1932, Wipple et Bradford proposèrent pour la première fois le terme thalassémie, qui vient du terme grec «Thalassa = Mer» ou maladie méditerranéenne, en raison de l’origine géographique des malades (3). Successivement, la forme sévère et la forme atténuée ont été appelées thalassémie majeure et mineure respectivement.

Les relations entre les deux affections furent méconnues jusqu’en 1940 où Wintrobe et collaborateurs découvrirent aux Etats-Unis, la forme mineure décrite par les Italiens et notèrent que les parents des malades atteints de maladie de Cooley présentaient les même anomalies hématologiques caractéristiques de la maladie de Rietti-Greppi-Micheli (4). Entre 1943 et 1947, le caractère génétique, et la transmission autosomale récessive de la maladie ont été confirmés (5). Il a été établi que l’anémie de Cooley et la forme mineure représentent respectivement, l’état homozygote, et hétérozygote de la maladie.

L’identification de l’hémoglobine A2 et son augmentation chez les parents des thalassémiques majeurs a apporté plus de clarification (6).

Entre 1956 et 1961, la structure chimique de l’hémoglobine a été définie, et la séquence complète des chaines de globine a été précisée (7), ainsi, il a été conclu

3

que la β-thalassémie résulte d’un défaut de production de l’hémoglobine adulte, cette hypothèse a été confirmée par la synthèse des chaines de globine in vitro.

En 1965, les travaux de Watherall DJ ont expliqué les mécanismes physiopathologiques, ainsi que l’hétérogénéité génétique de la maladie (8).

Dix ans plus tard (1978-1980), le clonage des gènes et les techniques d’ADN recombinant ont permis d’établir la carte génétique des complexes α et β globine, puis la structure et la séquence des gènes (9).

Depuis la première description de l’anémie de Cooley, le domaine thérapeutique a connu des progrès considérables, par la mise en place du traitement conventionnel (transfusions régulières et la chélation du fer), la diversification de la chélation et la meilleure évaluation de la charge martiale de l’organisme par des techniques plus fiables (10). La greffe de CSH représente le seul TRT curateur actuel, la première a été réalisée en 1981 à Seattle (11).

1. Epidémiologie et répartition géographique :

En 2008, l’organisation mondiale de la santé (OMS) a montré qu’environ 1,5% de la population mondiale est porteuse du trait thalassémique et que 60000 enfants atteints d’une forme majeure naissent chaque année (12). La β-thalassémie est particulièrement fréquente dans les pays riverains de la méditerranée, la prévalence du trait thalassémique est variable selon les régions géographiques de 0 à 17%, il est de 5à 15% en Italie, la Grèce, la Turquie et au proche orient. Elle est de 0 à 7 % dans les pays d’Afrique du nord (Maroc, Libye, Algérie et Egypte) (9).

En Algérie, la prévalence du trait thalassémique est variable, allons de 1.66 à 3% selon les différentes enquêtes réalisées sur plusieurs échantillons (13). Les approches épidémiologiques faites en Algérie témoignent d’une augmentation de la prévalence de la maladie. En 2006, 750 patients ont été recensés et 931 en 2014, dont 556 enfants (59,7%) et 66% sont des thalassémiques majeurs (13,14).

3. Physiopathologie : 3-1. Rappel physiologique (9):

3.1.1. Evolution ontogénique des chaines de l’hémoglobine (Figure1) L’hémoglobine est la protéine majeure du globule rouge, ayant comme rôle le transport de l’oxygène. Il en existe différents types, dont l’expression évolue au

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cours du développement. Ces différentes hémoglobines sont des tétramères qui résultent de l’association de quatre chaines polypeptidiques, dites chaines de globine, semblables deux à deux.

- Dès la cinquième semaine de gestation, les hémoglobines embryonnaires sont progressivement remplacées par l’hémoglobine fœtale (Hb F : α2, γ2), qui devient alors majoritaire à partir de la dixième semaine et ce jusqu’à la naissance (environ 85%), associée à l’hémoglobine A (Hb A : α2 ß2), détectable à partir de la dixième semaine, dont l’expression augmente au fur et à mesure de la gestation, mais son taux atteint seulement 10% de l’hémoglobine totale à la naissance. Chez l’adulte, l’hémoglobine principale est l’hémoglobine A (95%) associée à des hémoglobines dites minoritaires : l’hémoglobine A2 (Hb A2 : α2 δ2), dont le taux est de 2 à 3 % et des traces d’hémoglobine F (˂ 1%).

- Le passage de l'Hb F à l'Hb A (commutation des hémoglobines) est progressif, il débute à la fin de la vie fœtale et se termine à l'âge de 6 à 12 mois. Ainsi, le déficit en chaîne bêta (bêta-thalassémie) est asymptomatique à la naissance et s’exprime au cours des premiers mois de la vie entre 6 et 12 mois.

Figure 1: Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine. 3.1.2. Structure et organisation des gènes de globine (Figure2) : - La synthèse des chaines de globine obéit aux lois de la synthèse protéique, elles sont codées par des gènes, organisés de 5’ en 3’ selon leur ordre d’expression au cours du développement.

- Ils sont localisés sur le bras court du chromosome 16 pour la famille alpha-globine (chaines zêta chez l’embryon, chaines alpha chez le fœtus et l’adulte), et sur chromosome 11 pour la famille béta globine (chaines epsilon chez

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l’embryon ; chaines gamma chez l’embryon, le fœtus, et le nouveau-né ; chaines béta –majoritairement- et delta chez l’enfant et l’adulte).

- Le contrôle de l’expression du gène est sous la dépendance du promoteur, mais aussi « d’enhancers », deux régions situées en amont de ces gènes: le LCR (Locus Control Region) pour la famille ß et le H40 appelé également MCS-R (Multispecies Conserved Sequences) pour la famille ᾳ. De plus des gènes localisés sur d’autres chromosomes, codant pour des facteurs trans-activateurs, influencent aussi l’expression des gènes de globines.

Figure 2 : Structure et organisation des deux familles des gènes de globine.

3.2. Bases moléculaires de la béta-thalassémie :

3.2.1. Anomalies moléculaires de la béta thalassémie : - Les béta-thalassémies ont été initialement classées de façon phénotypique « β+ » ou « β0 » selon que les sujets atteints, homozygotes produisant ou pas de l’Hb A.

- Les progrès de la génétique ont permis de mettre en évidence la grande hétérogénéité des défauts moléculaires et d’affiner la classification.

- Les mutations ponctuelles sont les plus fréquentes (90% des défauts), des micro-insertions ou des micro-délétions, qui touchent l’ensemble du gène (promoteur, exons, intron), et toutes les étapes de la synthèse protéique (15).

- Les béta-thalassémies homozygotes sont généralement des hétérozygotes composites en termes de mutation.

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- Actuellement plus de 200 mutations, altérant à des degrés variables la synthèse des chaines de globine sont répertoriées, une dizaine seulement est responsable de 80% des syndromes thalassémiques.

3.2.2. Corrélation génotype / phénotype (16): - L’expression clinique de la β-thalassémie homozygote n’est pas corrélée au caractère phénotypique (β+ ou β0 thalassémie).

- Certains sont transfusions dépendant (β-thalassémie majeure), cependant d’autres sont transfusions indépendants (β-thalassémie intermédiaire), cette variation naturelle est sous l’influence de déterminants génétiques qui influencent directement l’équilibre entre les deux chaines protéiques alpha et béta-globine. L’expression de l’hémoglobine F est modulée par des facteurs génétiques liés au locus β-globine, comme le polymorphisme XmnI (en 5’ du gène Gγ) (17), ou bien à d’autres locus situés sur d’autres chromosomes (X, 6, et 2).

3.3. Physiopathologie de la β-thalassémie (Figure 3) : L’anomalie génétique induit un défaut total ou partiel de la synthèse des chaînes béta qui se traduit par un déséquilibre entre les chaînes α et non α (ratio α/nonα supérieur à 1).

Les chaines alpha libres en excès « chaines célibataires » forment des tétramères α4 instables et moins solubles, ces derniers s’oxydent et précipitent dans le cytoplasme sous forme d’inclusions (Corps de Fessas) (18) appelées hémichromes, toxiques pour les membranes cellulaires et nucléaires. Elles sont responsables de l’anémie due à l’érythropoïèse inefficace et à l’hyperhémolyse, cette anémie s’accompagne d’une hypersécrétion d’érythropoïétine et d’une surcharge en fer constante responsable des complications viscérales de la maladie.

3.3.1. L’érythropoïèse inefficace : Les hémichromes sont responsables de l’apoptose des précurseurs érythroides à un stade précoce (polychromatophile), à l’origine de l’érythropoïèse inefficace (principal mécanisme d’anémie) (19) et de l’hémolyse périphérique des érythrocytes (20). L’altération des protéines intrinsèques de la membrane des globules rouges (GR), les rend déshydratés et rigides (cellules denses), ce qui les empêche de circuler normalement dans les sinusoïdes, essentiellement au niveau de la rate, ils seront ainsi phagocytés par les macrophages.

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3.3.2. L’hyperhémolyse et l’érythropoïèse inefficace: L’accumulation du fer, d’hème et d’hémichromes est à l’origine de lésions oxydatives du cytosquelette et des protéines transmembranaires notamment la bande 3 des érythrocytes (21), responsables de formation de néo antigènes, qui suscitent une réponse immune à IgG-complément, d’où phagocytose des GR par les macrophages au niveau de la rate (22). L’hépatosplénomégalie est en rapport avec l’hyperplasie du système réticulo-endothélial (hémolyse), l’érythropoïèse ectopique et la circulation anormale des cellules thalassémiques au niveau de la rate et le foie.

3.3.3. L’hypersécrétion d’érythropoïétine : L’hypersécrétion de l’érythropoïétine en réponse à l’hypoxie tissulaire, stimule l’érythropoïèse (20 à 30 fois la normale), ce qui explique l’hyperplasie erythroblastique, cette dernière se traduit par l’expansion médullaire responsable des déformations osseuses caractéristiques (9).

3.3.4. La surcharge en fer : La surcharge en fer est constante, en raison du catabolisme important de l’hémoglobine (hémolyse + érythropoïèse inefficace) et une absorption intestinale accrue du fer, proportionnelle au degré de la dysérythropoïèse. L’augmentation inappropriée de l’absorption du fer, stimulée par la dysérythropoïèse est en rapport, avec des taux relativement bas d’hepcidine (hormone hépatique), ayant un rôle majeur dans le métabolisme du fer (surcharge et déficit en fer) (23).

L’inhibition de la production d’hepcidine se fait par le biais de certains facteurs biologiques, tels que le GDF-15 (facteur de croissance) secrété par les érythroblastes (marqueur de l’érythropoïèse inefficace), ou l’interaction avec certaines protéines du microenvironnement médullaire (24).

L’hyperhémolyse et l’érythropoïèse inefficace s’accompagnent d’un recyclage accru du fer catabolique par le système réticulo-endothélial (une augmentation de 10 à15 fois le renouvellement du fer plasmatique) entrainent une saturation complète de la transferrine et l’apparition anormale d’une fraction de fer plasmatique non lié à la transferrine ( non-transferrin-bound iron: NTBI) très toxique, qui induit la formation de radicaux hydroxylés libres et accélère la peroxydation des lipides membranaires et tissulaires à l’origine des atteintes viscérales (cœur, foie , système endocrinien), en rapport avec l’hémochromatose. La peroxydation des lipides membranaires augmente l’expression des phospholipides anioniques (phosphatidyl-sérine) à la surface des érythrocytes, laquelle est corrélée à l’augmentation des marqueurs

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d’activation plaquettaires et des lésions vasculaires, qui sont à l’origine de l’activation endothéliale et les accidents thrombotiques observés chez les thalassémiques (25).

Quant à la persistance de l’expression de l’hémoglobine F, elle est liée d’une part à l’expansion puis à la sélection de la production des cellules F (cellules normalement riches en Hb F), et d’autre part à l’augmentation absolue de la production de l’Hb F dans les cellules F. Dans ces cellules, les chaines gamma s’associent aux chaines alpha, ce qui réduit leur excès et prévient leur précipitation et prolonge ainsi la durée de vie des globules rouges, mais elles restent insuffisantes pour compenser le déficit des chaines béta.

Excès α

Dénaturation

Destruction des précurseurs érythroides

Splénomégalie Erythropoïèse inefficace

Anémie

Transfusion

Surcharge en

fer ↑Absorption intestinale du fer

↑Erythropoïétine

Expansion de la

moelle (inefficace)

Déformations osseuses

Déficits endocriniens Cirrhose du foie

Insuffisance cardiaque

Hémolyse

β

↓ Hepcidine

α2 ɣ2 HbF Survie sélective des précurseurs contenant de l’Hb F

↑ l’Hb F (GR) ↑affinité O2

ɣ

↓ libération de l’O2 aux tissus Hypoxie

tissulaire

Figure 3 : Physiopathologie de la β-thalassémie.

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4. Diagnostic positif de la β-thalassémie majeure (TM):

4.1. Circonstances de diagnostic :

- Dépistage anténatal effectué chez un couple à risque.

- Dépistage néonatal dans le cadre d’un bilan familial: en absence d’Hb A, l’enfant est surveillé tous les mois à partir de l’âge de trois mois pour apprécier l’apparition de l’anémie et sa sévérité.

- Le diagnostic est évoqué chez un nourrisson de 6 à 12 mois (commutation des hémoglobines), devant un tableau clinique d’anémie hémolytique (pâleur et splénomégalie) et/ou une cassure de la courbe de croissance, il est évident après l’âge de 12 mois.

4.2. Le tableau clinique :

Le tableau clinique complet de l’anémie de Cooley ne s’observe qu’en cas de diagnostic tardif et/ ou chez un enfant insuffisamment transfusé.

- La pâleur est constante, souvent intense.

- L’ictère conjonctival est fréquent, d’intensité variable il est associé à une pigmentation brune de la peau, traduisant une surcharge en fer chez les patients polytransfusés non ou mal chélatés.

- La splénomégalie : la SPM s’installe progressivement dès les premiers mois de la vie, elle est constante après l’âge de deux ans, et de volume modéré. Elle peut être monstrueuse, visible à l’inspection et déforme l’abdomen (enfant non transfusé). Une hépatomégalie est retrouvée dès l’enfance, plus marquée chez les patients splénectomisés de façon précoce, et aggravée par la surcharge en fer.

- La dysmorphie cranio-faciale (26) : l’hyperplasie des os de la face, confère aux enfants un aspect asiatique ou mongoloïde caractéristique. Les os malaires sont élargis, la base du nez aplatie, il existe un hypertélorisme, un aspect bridé des yeux et un prognathisme.

- Le retard de croissance staturo-pondérale est marqué.

4.3. Les signes radiologiques (27):

L’hyperplasie de la moelle épaissit la voûte crânienne, réalisant sur la radio du crâne un aspect caractéristique dit en « poils de brosse ».

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Les extrémités costales sont élargies, ainsi que les corps vertébraux qui prennent l’aspect en diabolo ou en « vertèbre de poisson ».

Les os des mains et des pieds prennent un aspect réticulé. Les lésions d’ostéoporose diffuse sont fréquentes plus évidentes à partir de l’âge de 5 ans et les fractures pathologiques ne sont pas exceptionnelles.

4.4. Les examens biologiques:

4.4.1. Les examens hématologiques : - L’hémogramme montre une anémie sévère Hb ˂ 6g/dl, microcytaire (VGM: 50-70 fl), hypochrome (CCMH: 28 à 30% et TGMH< 26 pg), le taux des leucocytes et des plaquettes est habituellement normal, ils ne sont diminués qu’en cas d’hypersplénisme. Le taux des réticulocytes est modérément élevé (2 à 6%) voisin de 100 x 109/L, contrastant avec la sévérité de l’anémie, témoignant de l’érythropoïèse inefficace.

- Le frottis sanguin met en évidence une anisocytose avec microcytose, des cellules cibles, une hypochromie, une poikilocytose avec hématies en larme et une érythroblastose modérée, plus marquée après splénectomie.

4.4.2. Les examens biochimiques : - Signes d’hyperhémolyse : la bilirubine non conjuguée et les LDH sont augmentées, l’haptoglobine est diminuée, voire effondrée.

- Le bilan martial : le fer sérique et le coefficient de saturation (CS) sont toujours élevés même en absence de transfusion sanguine. La ferritine sérique est augmentée en fonction de la surcharge en fer de l’organisme.

- Une augmentation des transaminases témoigne d’une surcharge en fer hépatique qui sera plus importante en cas d’hépatite.

4.4.3. Exploration phénotypique de l’hémoglobine (28):

- Elle doit se faire avant toute transfusion. L’étude de l’hémoglobine, permet de poser le diagnostic, par la présence d’un pourcentage d’hémoglobine F constamment très augmenté pour l’âge qui peut atteindre les 100%, la persistance (β+ Thalassémie) ou pas (βo Thalassémie) de l’hémoglobine A (Tableau 1).

La mise en évidence de l’hémoglobine F et sa quantification peut se faire par :

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- Electrophorèse sur acétate de cellulose à pH alcalin (pH = 8,6) : Elle permet une bonne séparation des différentes fractions hémoglobiniques normales (A, F, A2), mais la quantification est peu fiable pour les fractions mineures (Hb A2). L’électrophorèse sur Agar à pH acide (Ph = 6) offre une très bonne séparation des hémoglobines A et F, comparativement à la précédente.

- Le dosage de l’Hb F par la mesure de la résistance à la dénaturation alcaline est une technique qui ne nécessite aucun matériel spécifique, néanmoins, sa précision est insuffisante pour des taux supérieurs à 12%.

- L’électrophorèse capillaire permet la séparation de toutes les hémoglobines normales ainsi que leur quantification (29) et la focalisation isoélectrique sur gel d’agarose en couche mince sépare l’Hb F et A.

- La chromatographie liquide haute performance (HPLC) est la méthode de référence, elle tend à remplacer l’électrophorèse en première intention. Elle est automatisée, rapide, reproductible et quantitative de façon fiable, quel que soit le taux des différentes fractions d’hémoglobine (30). β0 - Thalassémie : Hb A: 0 %, Hb F: 90- 95%, Hb A2 ≥ 3,5 % β+-Thalassémie: Hb A: 5 - 45% Hb F: 50 - 80 % Hb A2 ≥ 3,5%. Tableau 1: Les taux d’Hb F, d’Hb A2 et d’Hb A dans la βo et β+ thalassémie. 4.4.4. L’enquête familiale : Elle est Indispensable au diagnostic, les deux parents présentent une β-thalassémie hétérozygote avec à l’hémogramme une pseudo-polyglobulie microcytaire et à l’électrophorèse de l’hémoglobine une augmentation du taux d’hémoglobine A2 ˃ 3,3%. Ce qui définit le caractère homozygote de la β-thalassémie majeure.

4.4.5. Le diagnostic moléculaire (31): - Le diagnostic moléculaire fait appel à la technique d’amplification PCR (Polymerase Chain Reaction), hybridation à l’aide de sondes oligo-nucléotidiques spécifiques et analyse électrophorètique des produits d’amplification et éventuellement séquençage.

- La caractérisation moléculaire est utile voire nécessaire chez les couples à risque en vue d’un diagnostic anténatal.

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4.5. Evolution :

- En absence de traitement, l’anémie sévère se complique d’insuffisance cardiaque, le risque infectieux est majeur, il parait lié à l’importance de l’anémie et représente une cause de morbidité et mortalité importante. Le décès survient le plus souvent avant l’âge de 5 ans.

- Les patients insuffisamment transfusés présentent un retard de croissance, un syndrome hyper-métabolique avec réduction de la masse musculaire. Un abdomen augmenté de volume en rapport avec une hépatosplénomégalie et des déformations osseuses manifestes. Le décès survient souvent lors de la première décade.

- Les enfants correctement transfusés mais non ou mal chélatés, vont rester asymptomatiques jusqu’à l’âge de 11-12 ans, au-delà on observe l’installation des manifestations organiques de la surcharge en fer avec atteinte cardiaque, hépatique et endocrinienne. Le décès survient durant la deuxième décade, le plus souvent en rapport avec une défaillance cardiaque.

- Un traitement conventionnel bien conduit assure une croissance normale, une très bonne qualité de vie et le patient peut atteindre l’âge adulte (plus de 40 ans). Cependant des complications à type de lithiase pigmentaire sont retrouvées chez 4 à 24 % des patients (32) et un hypersplénisme vers l’âge de 6 à 8 ans (33).

5. Les formes cliniques de la β thalassémie (Tableau 2):

- La forme hétérozygote (forme mineure) : elle est asymptomatique. Dans cette forme, le taux d’Hb A2 peut redevenir transitoirement normal en cas de carence martiale associée (contrôle après correction du déficit en fer). - La β-thalassémie intermédiaire (TI) est une forme homozygote ayant une présentation clinique atténuée (diagnostic clinique).

- La E/ β-thalassémie qui se manifeste par une TI parfois sévère (anémie de Cooley).

- Delta-Bêta-thalassémie : elles résultent d’une délétion plus ou moins étendue des deux gènes δ et β, la forme hétérozygote est asymptomatique, une microcytose est retrouvée, sans élévation de l'hémoglobine A2. Les sujets homozygotes présentent un tableau d’anémie de Cooley, l’électrophorèse montre une absence de l’Hb A2 et F de 5 à 10%.

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Tableau 2: Formes cliniques des β-thalassémies (Syndromes thalassémiques (PNDS): www.has.sante.fr) (BM : base moléculaire, TF : transfusion)

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6. Le traitement conventionnel de l’anémie de Cooley:

Classiquement, il repose sur des transfusions sanguines à vie associées à la chélation du fer, et la splénectomie en cas d’hypersplénisme. Les transfusions mensuelles et la chélation du fer ont transformé le pronostic de la β-thalassémie majeure.

6.1. Transfusion sanguine (TS) :

- Actuellement, après une courte période d’observation, le traitement transfusionnel devient systématique en cas de récidive d’une anémie chronique symptomatique (Hb ˂ 7 g/dl). Le diagnostic de TM est retenu, s’il y a nécessité de 8 transfusions ou plus par an, souvent débutées dès la première année de la vie (33).

- L’adéquation des apports aux besoins doit être régulièrement réévaluée. Le maintien en permanence d’un taux d’Hb˃10 g/dl avant 15 ans, 8 à 9 g/dl après cet âge, permet la poursuite des activités scolaires, ludiques, ou professionnelles normales ainsi que la réduction des troubles du développement et de l’hyperplasie érythroide responsable des déformations osseuses. Ce seuil transfusionnel est atteint, grâce à l’apport de 15ml/kg toutes les 3 semaines ou de 20 ml/kg toutes les 4 semaines. Le régime hyper-transfusionnel a été abandonné en raison des risques immunologiques, infectieux et métaboliques (surcharge en fer) liés à la transfusion.

- Les concentrés globulaires (CG) sont obligatoirement, phénotypés dans les systèmes C, c, E, e du système rhésus et K du système Kell et déleucocytés (prévention de l’immunisation dans le système HLA et l’infection au cytomégalovirus).

- Les taux d’Hb pré- et post-transfusionnels doivent être confrontés aux quantités transfusées. L’efficacité transfusionnelle est appréciée par la diminution du taux d’hémoglobine après la transfusion qui doit être de 1g/dl/semaine pour le patient splénectomisé et 1,5 g/dl/semaine s’il ne l’est pas. Une consommation annuelle de CE de l’ordre de 150 à 200 ml/kg maintient normalement le taux d’Hb moyen proche de 12g/dl, quand elle est supérieure à 200 ml/kg/an, doit faire rechercher la cause de l’inefficacité transfusionnelle. Elle est liée le plus souvent à un hypersplénisme, l’apparition d’un anticorps antiérythrocytaire peut aussi se traduire par une majoration des besoins transfusionnels.

- L’allo-immunisation antiérythrocytaire est une complication rare depuis l’utilisation de produits phénotypés en Rh-Kell. Elles sont rapportées chez 5%

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des patients TM. Les anticorps anti-rhésus représentent 40 à 50% des immunisations post transfusionnelles et les anticorps anti-Kell dans 30%, la recherche des agglutinines irrégulières doit être systématique à chaque transfusion.

6.2. La chélation du fer :

Un concentré CG de 280 ml apporte environ 200 mg de fer. L’organisme ne dispose pas de moyens naturels d’évacuation de ce fer, qui se dépose d’abord dans le foie et la rate, puis dans les glandes endocrines, et le cœur. La surcharge en fer représente la première cause des complications et de la mortalité chez les patients thalassémiques.

6.2.1. Evaluation de la surcharge en fer : L’histoire transfusionnelle offre la première estimation de la surcharge en fer, qui est corrélée à la transfusion et qui se calcule par la formule suivante (34).

Apport annuel en fer (mg/kg/an) = (volume transfusé en ml/an x l’hématocrite moyen des poches x 1,08)/ poids (kg)

Toutes les recommandations considèrent que la surcharge en fer s’installe après 10 à 20 transfusions (35).

- La ferritine sérique : est l’examen de routine, simple et peu couteux, son interprétation doit tenir compte de l’état hépatique (taux fluctuants). Elle est augmentée en cas d’hépatite chronique, d’une inflammation et néoplasie (36), et inversement en cas de déficit en acide ascorbique (35), il reflète le stock en fer dans l’organisme (37). Une ferritinémie ≥ 1000 ng /ml (après 10 à 20 transfusions) définit la surcharge en fer, lorsqu’il est régulièrement supérieure à 2500 ng/ml, il expose le patient à une maladie cardiaque et multiplie par 3 à 4 fois, le risque d’installation d’une atteinte endocrinienne. Il est clairement établi que le taux de ferritine n’est pas corrélé au stock en fer dans certains tissus (cœur) (38).

- Le fer libre dans le plasma : Une saturation de la transferrine supérieure à 85% (normale de 20 à 60%), signifie l’apparition du fer libre dans le plasma (NTBI et LPI), dont le dosage serait intéressant pour le suivi des patients, mais n’est pas encore standardisé (39). Il a été montré que l’atteinte cardiaque est corrélée au taux du LPI (40).

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- Mesure pondérale du fer hépatique : La détermination pondérale de la concentration hépatique en fer (CHF) après ponction biopsie du foie (PBF) reste l’examen de référence pour apprécier la charge globale en fer de l’organisme (41). Actuellement, son utilisation est restreinte en raison de son caractère invasif et tend à être remplacée par l’imagerie tissulaire.

- L’imagerie tissulaire par résonnance magnétique (IRM) Au cours de la dernière décade, l’IRM est la méthode de référence pour l’évaluation du fer dans le foie et le cœur. Les paramètres R2 (R2*Hz=1/T2*ms) et T2* ont été validés pour la mesure du fer hépatique. Les résultats de cette technique sont étroitement corrélés à ceux obtenus par la biopsie (42), mais elle est moins sensible pour des CHF supérieure à 15 mg/g foie sec. Le T2* cardiaque (valeur normale = 50 à 60 ms) est un examen reproductible corrélé à la fonction cardiaque, laquelle est influencée par la surcharge en fer (42). Un T2* cardiaque inférieur à 20 ms, témoigne d’une surcharge en fer myocardique et risque de dysfonction ventriculaire gauche (43). Le T2* cardiaque n’est pas corrélé à la ferritine et la CHF (44). L’IRM est recommandée dans le suivi des patients polytransfusés, tous les 2 ans à partir de l’âge de 10 ans (cœur) et une fois par an (foie) dès le début de la chélation (45)

6.2.2. Les chélateurs du fer : La surcharge en fer peut être prévenue ou traitée par des agents chélateurs, capables de se complexer avec le fer, permettant son excrétion. Un traitement chélateur doit maintenir un stock en fer proche de la normale, négativer la balance martiale si surcharge déjà installée et doit être débuté: après 10 à 20 transfusions (soit 100 ml/kg de CG), lorsque la ferritine ≥ 1000 µg/l, la CHF ≥ 7 mg/g de foie sec et un T2* cardiaque ˂ 20 ms.

- La déféroxamine (DesferalR, DFO) : est le premier chélateur introduit dans les années 1975. Il s’agit d’un produit hexadenté, ayant une grande affinité pour le fer ferrique. Il chélate le fer réticulo-endothélial, ou après sa libération dans le plasma sous forme non liée à la transferrine (NTBI) (46). Il permet de négativer la balance de fer chez la majorité des patients lorsqu’il est administré par voie intraveineuse ou par voie sous cutanée (S/C) sur 8 à 12 heures 5 jours sur 7 à la dose de 40 à 60 mg/kg par le biais d’une pompe, certains auteurs ont adopté les bolus sous cutanés ou intra musculaires biquotidiens avec une dose équivalente (47) et son excrétion se fait essentiellement par voie rénale.

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Les inconvénients de la DFO sont liés à son utilisation exclusive par voie parentérale avec une demi-vie plasmatique très brève (15 à 20 mn) nécessitant donc des perfusions quotidiennes prolongées, source de mauvaises compliance au traitement en plus des complications locales aux points d’injection (48). D’autres complications peuvent s’observer, notamment les atteintes auditive, oculaire, ostéo-cartilagineuse (49) et une prédisposition aux infections (50). Ce traitement, s’est avéré efficace pour diminuer la surcharge hépatique en fer, améliorer la fonction cardiaque, du pancréas endocrine, la croissance, le développement pubertaire et augmenter la survie, quand il est instauré correctement et précocement. L’effet bénéfique de la DFO sur la survie des TM a été démontré par Modell et al en 1982 (51).

Cette amélioration de la survie chez les patients bien chélatés a été confirmée en 2008 par une autre étude qui a montré une survie à 40 ans de 83% des pts nés après 1975 et adhérant strictement au traitement, avec une survie à 25 ans de 100% (52). L’amélioration du pronostic vital est en majorité due à une diminution de la mortalité cardiaque. Cependant le pronostic vital de certains patients demeure réservé en raison de la mauvaise compliance au traitement. Ainsi en grande Bretagne, la survie des TM au-delà de l’âge de 35 ans ne dépasse guère 50% (53), et ce taux élevé de mortalité est attribué à une compliance médiocre au DFO.

Une hémosidérose cardiaque symptomatique a été décelée chez 23% des patients thalassémiques Nord-Américains au-delà de l’âge de 25 ans (54) et la majorité des patients peu ou non adhérant au TRT rigoureux à la DFO présente un risque très élevé de développer des complications cardiaques fatales.

- La défériprone (FerriproxR, KelferR, DFP)

Découverte en 1982 en grande Bretagne, Elle se lie au fer (Fe+++) avec une extrême affinité, sa nature bidentée permet de fixer le fer dans un rapport de 3 :1. Elle est rapidement absorbée par l’intestin avec un pic plasmatique retrouvé 45 à 60 minutes après son administration orale. Elle subit une inactivation hépatique rapide, par glucoroconjugaison. Son élimination se fait par voie urinaire (55).

Le meilleur effet est obtenu avec trois prises quotidiennes à 8 heures d’intervalle. Une posologie quotidienne de 70 à 80 mg/kg/j, entraine une excrétion urinaire de fer comparable à celle obtenue avec une perfusion sous cutanée prolongée de la DFO à la dose de 40 à 50 mg/kg/j. Contrairement à la DFO, une monothérapie par la DFP entraine des bilans négatifs ou équilibrés de fer dans 50 à 60% des cas seulement (55).

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Plusieurs études ont montré une diminution ou une stabilité de la ferritinémie et la concentration du fer hépatique au cours d’un traitement au long cours, chez la majorité des patients (56). Le grand avantage de la DFP est son effet cardio-protecteur rapporté pour la première fois par LJ Anderson en 2002 (53), confirmé par une étude anglaise prospective (57) et deux études italiennes, rétrospective (58) et prospective (59). Une neutropénie souvent transitoire est retrouvée dans 5% des cas, uniquement 0,6 % des patients ont présenté une agranulocytose. Des troubles digestifs (6%), des arthralgies (10%), un déficit en zinc (1%), et une cytolyse hépatique essentiellement chez les patients ayant une hépatite C ont été rapportés (52). Son mode d’administration en trois doses quotidiennes et la surveillance obligatoire de l’hémogramme toutes les semaines influencent la compliance au traitement par la DFP. La DFP (solution buvable) est aussi efficace et bien tolérée chez les enfants (1 à 10 ans) que chez les adolescents et adultes (60).

- Le déférasirox (ExjadeR ICL670 DFX) : est une molécule ayant une grande affinité et spécificité pour le fer. Sa nature tridentée permet la fixation du fer dans un rapport de 2 :1. Son excrétion dose dépendante est presque exclusivement fécale. Sa demi-vie est de 11 à 19 heures, autorisant une prise unique quotidienne. En 2006 Cappellini (61) avait publié les résultats d’un large essai international de phase III, ayant comparé sur une période d’un an la DFO (290 pts) et DFX (296 pts) chez 586 thalassémiques polytransfusés âgés de 2 à 53 ans, et qui a montré que l’administration de DFX réduit de façon significative la concentration du fer hépatique, de la même manière que chez les malades traités par DFO. La diminution de la ferritinémie est corrélée à la diminution de la concentration du fer hépatique, la dose efficace est de 20 à 30 mg/kg/j. L’efficacité de la DFX sur la réduction de la surcharge hépatique avec une dose ≥ 20 mg/kg/j a été confirmé en 2009 (62) et en 2011 (63). Plusieurs études ont montré son efficacité sur la réduction de la surcharge cardiaque (64-67) Le DFX est en général bien toléré, les effets indésirables les plus rapportés sont les troubles gastro-intestinaux, le rash cutané et une augmentation dose dépendante de la créatinine sérique mais dépasse rarement la limite supérieure de la normale, ne nécessitant pas l’arrêt du TRT. L’altération des enzymes hépatiques est rare, il n’a jamais été rapporté de neutropénie, d’agranulocytose, ni d’atteinte articulaire. La dose initiale recommandée est de 20 mg/kg/j, réajustée en fonction de l’objectif thérapeutique, elle est administrée en une seule prise.

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- Les traitements combinés: les avantages potentiels d’un traitement associant plusieurs chélateurs de fer, sont l’amélioration de la compliance au traitement, une meilleure efficacité de la chélation, une diminution de la toxicité des drogues utilisées et une meilleure qualité de vie. L’association Déféroxamine et Défériprone est la plus utilisée, elle est particulièrement efficace dans l’élimination du fer cardiaque, plusieurs études ont démontré sa supériorité à la monothérapie, sur la réduction des décès par atteinte cardiaque (68,69), mais l’inverse a été obtenu par une étude plus récente comparant le TRT combiné à la DFO seule (70). Une autre association Déféroxamine et Déférasirox est bien tolérée et efficace (71), elle entraîne une diminution significative du fer hépatique et du fer myocardique (72). En ce qui concerne l’association Déférasirox et Defériprone, elle peut être la meilleure combinaison, puisque les deux agents sont administrés par voie orale, cependant, les données de la littérature sont peu nombreuses (73). Chez 16 patients traités par DFP à 75-100 mg/kg/j et DFX 20-30 mg/kg/J, une baisse de la ferritinémie, du fer hépatique et cardiaque (IRM) a été observée, ainsi que l’amélioration de la fonction cardiaque, gonadique, et du métabolisme glucidique (74).

6.3. Splénectomie (75):

Le développement d’un hypersplénisme est pratiquement constant dans la thalassémie majeure. Il apparait en règle vers 6 à 8 ans, parfois plus tard chez les patients hyper-transfusés d’emblée. L’hypersplénisme est évoqué devant une augmentation des besoins transfusionnels, avec parfois constatation d’une leucopénie ou d’une thrombopénie et une splénomégalie avec un débord splénique supérieur ou égal 6 cm. Une consommation annuelle ˃ 200 ml/kg/an de concentrés érythrocytaires pour maintenir un taux d’hémoglobine proche de 12 g/dl doit faire évoquer un hypersplénisme et conduire à une splénectomie (76). En général, elle est réalisée après l’âge de 5 ans, en raison du risque infectieux majeur.

La vaccination antipneumococcique et l’antibioprophylaxie sont nécessaires, elles ont considérablement réduit l’incidence des infections pneumococciques (77) (risque de sélection de souches résistantes). Les vaccinations anti-haemophilus influenzae et anti-méningococcique sont également conseillées. La splénectomie partielle est préférée pour certains afin de préserver la fonction immunitaire splénique (avant l’âge de 5 ans).

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La splénectomie offre la possibilité de pratiquer une cholécystectomie (lithiase biliaire), de même qu’une biopsie hépatique (diagnostic histologique et dosage de la CHF).

6.4. Résultats du traitement conventionnel :

Actuellement, l’espérance de vie des patients traités par l’association de transfusions systématiques et d’une chélation régulière est évaluée à plus de 40 ans, mais seuls les patients compliants au traitement chélateur à vie peuvent bénéficier des progrès que le traitement conventionnel a connus. La qualité de vie des patients mal chélatés dépend essentiellement de la fréquence des symptômes liés à la surcharge en fer et de sa localisation (atteinte cardiaque, hépatique, et endocrinienne). Les infections virales post transfusionnelles sont beaucoup plus rares et le risque thromboembolique est majoré chez les patients splénectomisés.

6.4.1. Atteinte cardiaque : - Elle apparait, dix ans après le début de la transfusion (78), le T2 cardiaque est inférieur à 10 ms dans 80%. Elle se manifeste par une cardiomyopathie, une HTAP, une valvulopathie et une arythmie (44). Elle représente la première cause de mortalité chez les TM (70%) (43). Le décès survient à un âge moyen de 15 à 20 ans, chez les patients peu ou pas chélatés.

- Actuellement, l’atteinte cardiaque est exceptionnelle avant l’âge de 15 ans chez les patients chélatés de manière précoce et régulière. Sa prise en charge consiste en un traitement symptomatique en fonction du stade de la cardiomyopathie, maintenir un taux d’Hb entre 11 et 12g/dl et intensifier la chélation par la DFO seule en IV continue ou combinée à la DFP. La chélation intensive par voie intra veineuse continue sur 24 heures est préconisée même en cas d'atteinte cardiaque asymptomatique, généralement révélée par l'IRM (T2*) (79).

6.4.2. Atteinte hépatique: - Deux ans après le début des transfusions , il y a installation d’une hémochromatose parenchymateuse, laquelle en absence de chélation, évolue vers une fibrose progressive dont la prévalence est de 10% avant l’âge de 4 ans et 35% entre 4 et 7ans, puis vers une cirrhose au cours de la première décade de la vie, dont la fréquence est estimée à 10% (80). - La fibrose hépatique est directement corrélée à l’âge, le nombre des transfusions et la CHF supérieur à 15 mg/g de foie sec.

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- Le score de Metavir (F0 à F4) est recommandé pour quantifier la fibrose (score utilisé et reconnu au niveau international) :

F0 : absence de fibrose. F1 : élargissement fibreux des espaces portes (EP) F2 : septa fibreux ˂ 50% EP F3 : ponts fibreux ˃ 50% EP F4 : cirrhose (nodule de régénération).

- Le traitement des complications hépatiques repose sur l’intensification du traitement chélateur surtout en cas de fibrose hépatique progressive, ce qui parvient à réduire la surcharge hépatique en fer, et améliorer la fibrose. Cependant, les lésions de cirrhose peuvent se stabiliser mais ne disparaissent pas (81). En cas d’infection virale associée le traitement antiviral B et/C est préconisé.

6.4.3. Atteintes endocriniennes (54): Apparaissent au cours de la deuxième décade, elles contribuent à la morbidité de la TM. Elles sont secondaires à l’atteinte directe du parenchyme glandulaire, ou indirectement par un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo- hypophysaire. Il a été montré qu’une chélation précoce et régulière permet de retarder leur survenue et d’en diminuer la fréquence.

- Le retard de croissance statural est observé chez près de 30% des patients, la croissance est ralentie à partir de l’âge de 9 ans, ce qui est majoré par un retard pubertaire, notamment chez le garçon (82).

- Le retard pubertaire se voit chez 35 à 50% des TM dans les deux sexes due essentiellement à une insuffisance gonadotrope, et l’aménorrhée secondaire concerne 25% des filles au-delà de l’âge de 15 ans (83). La restauration de la fonction gonadique peut se voir, chez certains patients, après une chélation adaptée au degré de l’hémochromatose (79). Le TRT hormonal substitutif est indiqué dans les deux sexes.

- L’hypothyroïdie et l’hypoparathyroidie : leur prévalence est de 3 à 13% et surviennent après l’âge de 15 ans (53).

- L’intolérance au glucose et diabète : l’intolérance au glucose est liée principalement à une insulinorésistance, précède le développement d’un diabète d’environ 03 ans, elle survient entre 16 et 20 ans, sa prévalence a baissé de 59% en 1975 à moins de 10% actuellement, le diabète concerne 5 à 10% des TM à l’âge adultes (84).

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6.4.4. Ostéoporose (85): - Les altérations osseuses, en particulier l’ostéoporose émerge comme une importante cause de morbidité chez les TM sous traitement conventionnel. L’ostéoporose peut s’observer, même chez les enfants et sa sévérité augmente avec l’âge. Elle touche 40 à 50% des patients adultes et dans les deux sexes, l’âge et l’hypogonadisme sont les facteurs de risque majeurs.

- La mesure de la densité minérale osseuse (BMD) est un bon index du statut osseux et le meilleur indice prédictif du risque de fracture. L’OMS a défini l'ostéopénie par une densité osseuse, entre -1 et -2 SD au-dessous de la normale et l'ostéoporose par une densité osseuse inférieure -2,5 SD au-dessous de la normale. Un suivi régulier du bilan phosphocalcique, du développement pubertaire, ainsi que la densité osseuse est recommandé. Le traitement repose sur un régime riche en calcium et la prescription de la vitamine D. Les biphosphonates (inhibiteurs de la résorption osseuse), peuvent être utilisés, leur bénéfice thérapeutique sur l’ostéoporose est bien établi, mais leur effet sur la consolidation osseuse reste incertain. 6.4.5. Complications thromboemboliques : Elles s’observent chez 4% des TM (86), ce sont surtout des thromboses veineuses profondes, thrombose de la veine porte, embolies pulmonaires et même les accidents vasculaires cérébraux. Les facteurs de risque de thromboses sont l’âge (>20 ans), les antécédents personnels ou familiaux d'accidents thromboemboliques et surtout la splénectomie qui représente un haut risque de thrombose.

6.4.6. Infections post-transfusionnelles (87): Dans les pays développés le risque de transmission virale a été massivement réduit, notamment par la systématisation du diagnostic génomique sur les dons du sang.

- L’hépatite B (HBV): En 1992, l’HBV est retrouvée chez 19% des patients polytransfusés en France, et 34% en Italie, mais 56 à 66% en Inde, le contrôle sérologique pour l’Ag HBS des dons du sang, ainsi que l’instauration de la vaccination anti-hépatite B systématique ont permis de réduire de façon significative l’hépatite B chez les patients thalassémiques, avec une incidence de l’ordre de 3%. En Algérie, l’incidence de l’hépatite B chez les thalassémiques n’a pas été évaluée, toutefois l’introduction de la vaccination dans le calendrier vaccinal depuis l’année 2002 doit permettre de prévenir l’infection.

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- L’hépatite C (HCV): La prévalence de l’hépatite C est variable selon les pays (Cooley Care Cooperative Group), en Algérie sa prévalence n’a pas été étudiée chez les thalassémiques

- HIV (virus de l’immunodéficience humaine) : La prévalence de l’infection HIV chez les thalassémiques varie de moins de 1% à 20%, à travers le monde, elle n’a pas été évaluée dans notre pays.

7. Les autres traitements :

7.1. Inducteurs de l’Hb fœtale :

L’augmentation de l’hémoglobine F est une autre approche thérapeutique chez les thalassémiques majeurs dans le but d’améliorer l’anémie. Des agents pharmacologiques connus pour augmenter la production des chaines gamma, ont été utilisés :

- La 5-Azacytidine : C’est un agent diméthylant capable de réactiver la synthèse de l’Hb F (88). Quelques essais cliniques ont été menés, avec un certain bénéfice thérapeutique apparent, mais son utilisation a été abandonnée en raison du risque cancérigène de cette molécule.

- L’hydroxy-urée(HU) : Il a fait l’objet de plusieurs études, les résultats restent fragmentaires et controversés, bien que certaines ont démontré la possibilité d’un sevrage transfusionnel, ou du moins un espacement des transfusions, chez les TM (89, 90).

- Le butyrate et ses dérivés : Ils agissent directement sur l’expression du gène gamma par acétylation des histones, des essais thérapeutiques sont en cours.

7.2. Thérapie génique :

Elle représente un grand espoir pour les patients atteints de TM qui ne disposent pas de donneur HLA compatible intrafamilial, la correction génétique des CSH autologues est potentiellement curatrice. Le premier succès de la thérapie génique chez un sujet thalassémique a été publié par les auteurs français en 2010 (91).

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Les travaux du groupe Américain ont intéressé l’insertion d’un gène gamma globine dont le taux d’expression serait suffisant, pour qu’une synthèse d’Hb fœtale corrige le défaut d’expression de l’Hb adulte (92).

8. Prévention :

Un programme de prévention basé sur le dépistage des porteurs sains, le conseil génétique, et le diagnostic anténatal a permis dans de nombreux pays ayant une forte prévalence du trait thalassémique, une diminution considérable de l’incidence de l’anémie de Cooley (93). Le cout réel de la prévention est 8 fois moins élevé que celui du traitement conventionnel des TM (94).

8.1. Le dépistage des porteurs :

Il peut-être un dépistage de masse, ciblé dans une minorité à risque ou prénuptial qui permet l’identification des porteurs et surtout les couples à risque. 8.2. Le conseil génétique : il vise à informer les patients, les parents, ou les porteurs du trait, sur le risque de transmission ou d’apparition d’une pathologie héréditaire et les moyens de prévention. L’empreinte socioculturelle et religieuse est omniprésente face au conseil génétique (95).

8.2. Le diagnostic anténatal :

- Le diagnostic anténatal classique est rapide, fiable et à moindre risque pour le fœtus (96). - Actuellement de nouvelles approches non invasives sont en études, à citer, la séparation des érythroblastes fœtaux, des globules rouges maternels dans le sang périphérique (97) et la présence de l’ADN fœtal libre dans le plasma maternel (98).

9. L’allogreffe de CSH dans la β-thalassémie :

Le premier succès de l’allogreffe de CSH chez un thalassémique majeur a été réalisé par Thomas en décembre 1981 à Seattle (99). Entre 1980-1990, plus de 1000 TM ont été greffés par l’équipe de Pesaro (100,101), ce qui lui a permis d’acquérir la plus grande expérience dans le monde. Ainsi, la greffe est devenue de pratique courante en Italie et dans plusieurs centres à travers le monde. Par conséquent, il est actuellement établi que l’allogreffe de CSH représente le seul traitement curatif de la TM et que les résultats sont excellents dans la situation de greffe à partir d’un donneur familial et quand elle est réalisée précocement avant l’installation des complications liées à la surcharge en fer.

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9.1. Les indications de la greffe de CSH dans la β- thalassémie (102) :

La greffe est indiquée pour tout enfant ou adolescent atteint d’une thalassémie majeure ayant un donneur HLA-identique intrafamilial. Il est conseillé d’attendre l’âge de deux ans pour greffer. C’est le temps d’observation nécessaire pour affirmer le caractère majeur de la thalassémie et en raison des données de pharmacocinétique du busulfan (Bu).

Après l’âge de 2 ans, la greffe doit être réalisée le plus tôt possible afin de limiter les conséquences de la surcharge en fer, non seulement pendant la greffe (toxicité immédiate) mais aussi à distance (fréquence des retards de croissance staturale et de l’hypogonadisme postgreffe qui sont fonction de l’âge à la greffe).

L’indication de greffe est étendue aux formes de Béta-Thalassémie Intermédiaire et E/βthalassémie, nécessitant au cours de leur évolution un régime transfusionnel systématique au long cours (dépendance transfusionnelle identique à celle des TM en nombre et volume) du fait de l’aggravation de l’anémie au cours du temps (au-delà de l’âge de 4 ans par définition) ou de la sévérité des signes de dysérythropoïèse (conséquences fonctionnelles des tumeurs hématopoïétiques extra-médullaires). L’indication de greffe est posée après échec des autres alternatives de traitement, en particulier traitement par Hydroxy-urée, splénectomie, et érythropoïétine.

L’amélioration du traitement conventionnel et les résultats chez l’adulte étant inférieurs à ceux de l’enfant avec une mortalité liée à la greffe de 25-30% dans la littérature (103), font que l’indication d’une greffe génoidentique se pose rarement pour un patient devenu adulte (tableau 3).

Indications absolues : Thalassémie majeure ; Age ˂ 16 ans ; Donneur HLA-identique familial.

Indications relatives : Thalassémie majeure : âge entre 17 et 35 ans ; Thalassémie en rechute après une première greffe ; Thalassémie intermédiaire. Tableau 3 : Les indications de l’allogreffe dans la β-Thalassémie (102).

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9.2. Les donneurs :

Il existe deux types de donneurs potentiels : les donneurs familiaux ou apparentés (génoidentique, phénoidentique et mismatch dont l’haplo-identique) et les donneurs non familiaux ou non apparentés compatibles (phénoidentiques).

9.2.1. Donneurs familiaux ou apparentés : La majorité des allogreffes sont encore réalisées à partir d’un donneur génoidentique (un frère ou une sœur HLA identique) avec une compatibilité dans les locis A et B de classe I et les locis DR B1 de la classe II. Environ 30% des patients ont un donneur génoidentique dans les fratries de deux à trois enfants. En Algérie la compatibilité HLA et la possibilité de trouver un donneur HLA identique dans la fratrie est de 70% en raison du nombre élevé d’enfant dans les familles algériennes (104), probablement un peu moins dans les familles thalassémiques. S’il existe dans une fratrie plusieurs frères et sœurs HLA-identiques avec le patient, le donneur est choisi en fonction de critères additionnels incluant son statut sérologique pour le CMV, et les facteurs de risque de GVH chez le receveur ainsi que le groupage sanguin.

Les parents peuvent partager avec le patient les mêmes antigènes HLA (donneur phénoidentique apparenté), le plus souvent en cas de mariage consanguin, dans ce cas la compatibilité 8/8 doit être retrouvée incluant les loci DQ B1 de la classe II.

Les données concernant la greffe apparentée phénoidentique ou avec mismatch chez les TM sont très limitées et les résultats sont décevants (105). Cependant, une étude récente a montré que ce type de donneur peut représenter une alternative intéressante pour les thalassémiques avec une nouvelle approche de conditionnement (106).

La greffe apparentée haplo-identique qui est définie comme une compatibilité 3/6 dans les loci A et B de la classe I et dans les loci DR B1 de la classe II peut être retrouvée chez les deux parents et la fratrie, donne chez les thalassémiques des résultats qui semblent être acceptables avec greffon T-déplété (107), mais cette procédure n’est pas recommandée.

9.2.2. Donneurs non familiaux (non apparentés): Dans ce cas la greffe est phénoidentique non apparentée, le donneur est un volontaire inscrit sur un fichier des donneurs, qui partage avec le patient les mêmes antigènes d’histocompatibilité de types I et II.

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Le pronostic des patients greffés à partir d’un donneur non apparenté dépend de la compatibilité HLA entre donneur et receveur. En raison d’une compatibilité moins parfaite qu’en situation familiale génoidentique, ces greffes comportent classiquement un risque supérieur de GVH et rejet.

Dans le contexte de pathologie non maligne, il est indispensable d’avoir une compatibilité étendue du système HLA de classe I (A, B, C) et de classe II (DR, DQ et DP).

Des études récentes ont démontré que le risque de rejet après greffe non apparentée est associé à la présence d’une incompatibilité sur le locus HLA-DPB1 dans le sens receveur versus donneur (108). La greffe non apparentée peut représenter une alternative intéressante pour les TM, cela a été démontré par quelques publications (109, 110).

9. 3. Les différentes sources de CSH (111) :

9. 3.1. La moelle osseuse : C’est la source historique de CSH, utilisée depuis les années 1970. En cas d’incompatibilité ABO on procède à une désérythrocytation par séparation en gradient ficoll.

Le greffon obtenu par prélèvement du suc médullaire sous anesthésie générale contient relativement peu de lymphocytes T (2.2x107/kg), ce qui réduit l’incidence des GVH mais augmente le temps de prise de greffe et le risque de rejet. Dans certains pays la moelle osseuse est la seule source de CSH utilisable pour les mineurs. Il n’y a pas de limite d’âge pour le prélèvement de moelle chez le donneur. La moelle osseuse est la source la plus fréquemment utilisée chez les TM. Selon les données de l’EBMT en 2008, plus de 80% des greffes chez les TM ont été réalisées à partir d’un greffon médullaire et reste encore la source préférée ces dernières années.

En général, il est recommandé d’administrer un greffon médullaire riche en CNT en essayant de constituer un greffon atteignant 4.108 cellules nucléées totales (CNT)/kg de receveur. En situation génoidentique, aucune étude n’a montré d’impact du nombre de cellules injectées sur la prise de greffe avec ce type de greffon.

Dans la série de 222 patients de classe 1 à 3 de Pesaro, rapportée initialement par Lucarelli (101), le nombre médian de CNT injectées était de 4.108/kg du receveur. L’incidence de non prise était élevée chez les patients de classe 3.

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Dans cette catégorie de patients un taux médian de 2,9 .108 CNT/kg a suffi pour une meilleure prise de greffe (taux de rejet à 8%), après modification des modalités de traitement prégreffe et du conditionnement (112).

9.3.2. Le sang placentaire (SP) : La première allogreffe à partir du SP apparenté a été réalisée chez une enfant présentant une anémie de Fanconi par Gluckman en 1988 (113). Le sang placentaire est la meilleure source pour les greffes intrafamiliales dans certaines maladies génétiques, comme la drépanocytose ou la Béta-thalassémie à côté du greffon médullaire, cependant la quantité de cellules nucléées doit être au moins de 2 x 107/kg de poids du receveur. Par ailleurs le risque de non prise de la greffe est plus important avec le SP apparenté qu’avec le greffon médullaire (114). Dans certains pays comme la France et le Royaume-Uni, le prélèvement et la conservation du sang placentaire de tout enfant ayant dans sa fratrie un drépanocytaire, une forme majeure ou une forme intermédiaire sévère de thalassémie est recommandé. Le diagnostic prénatal sur un prélèvement fœtal précoce (trophoblaste, placenta) ou tardif (liquide amniotique), ainsi que le diagnostic préimplantatoire sont applicables voir recommandés. Le diagnostic préimplantatoire fait l’objet de discussions éthiques, bien que cette technique soit d’ores et déjà autorisée, dans certains pays. Cette technique offre la possibilité de sélectionner des bébés sur les critères de compatibilité HLA «bébé médicament : bébé du double espoir » en vue de traiter un enfant malade (recommandations françaises). En ce qui concerne le greffon de SP non apparenté issu de banque de sang de cordon des études prospectives sont nécessaires chez les patients thalassémiques en raison des risques de ce type de greffe : délai très long de la prise de greffe et un risque supérieur de non prise.

9.3.3. Les cellules souches périphériques (CSP) : La mobilisation des cellules souches périphériques par le G-CSF et le GM-CSF a été décrite la première fois en 1988. Le recueil des CSP se fait par cytaphérèse après injection de G-CSF à la dose de 10 à 15 µg/kg/j en 1 à 2 fois/j pendant 5 j en sous cutanée à commencer à j-5 et ne doit pas dépasser 7 jours. On considère qu’un greffon doit renfermer un minimum de 1 à 3 x 106 cellules CD34+ /kg de receveur pour assurer une prise correcte de greffe, et la dose de 5x106 cellules CD34+/kg est jugée optimale. Les greffes réalisées à partir de cellules souches périphériques sont associées à une reconstitution hématologique et immunitaire plus rapide en réduisant le risque infectieux et de rejet.

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Le gros inconvénient de cette source est la teneur du greffon à un nombre excessif de lymphocytes T (27x107/kg), ce qui augmente l’incidence de la GVH chronique (115). Les effets secondaires immédiats à l’administration du G-CSF sont les douleurs osseuses, myalgies, céphalées notamment. Les effets secondaires graves sont la rupture de rate et les complications vasculaires même si seuls quelques rares cas ont été décrits. La majorité des centres ne donnent pas le G-CSF pour les donneurs non apparentés et les enfants bien que ses effets à long terme demeurent purement hypothétiques (116).

Les cytaphérèses sont réalisables chez les enfants, mais cette procédure se heurte à des difficultés techniques liées à la situation hémodynamique en rapport avec le faible volume sanguin total, ainsi qu’à l’abord veineux de très fin calibre qui nécessite majoritairement le recours à la pose d’une voie veineuse centrale (enfant de moins de 25 kg) (117).

Les greffons de CSP s’accompagnent d’une augmentation du risque de GVH qui a été rapportée chez les TM par quelques petites séries publiées dans les années 2000 (118, 119), mais les résultats de prise de greffe sont encourageants (120). Les CSP ont été proposées à la place des greffons médullaires dans le but de prévenir le rejet de greffe, une complication assez fréquente chez les TM. Une autre étude a montré quelques avantages pour les CSP à savoir une durée de sortie d’aplasie plus courte qu’avec la moelle (PN : 11 vs 19 jours et plq : 18 vs 26 jours respectivement) (121), mais trois autres ont confirmé l’augmentation de l’incidence de la GVH chronique (121-123). Une étude plus récente a rapporté des résultats comparables avec les deux sources de CSH (CSP vs MO), après utilisation des nouveaux protocoles de conditionnement (124). Une amélioration des résultats a été obtenue, ainsi que la diminution de l’incidence de la GVH aiguë et chronique chez les patients à haut risque, en utilisant les CSP et après conditionnement à base de tréosulfan-fludarabine-Thiotépa (125).

9.4. Le conditionnement (126):

L’aspect biologique de l’allogreffe dans la TM diffère de celui des greffes pour hémopathies malignes du fait que leur tissu hématopoïétique occupe un espace beaucoup plus étendu en raison de l’hyperplasie erythroblastique avec expansion médullaire intra et extra médullaire, ce qui rend son élimination plus difficile. Leur système immunitaire n’est pas altéré par une chimiothérapie antérieure d’où risque de rejet et reconstitution autologue en post greffe. En plus, la sensibilisation des patients polytransfusés (adolescents et adultes) contre les antigènes du système HLA est assez fréquente.

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Dans ces circonstances le conditionnement doit être suffisamment myéloablatif pour éradiquer la moelle pathologique, et immunosuppresseur pour assurer la prise du greffon.

L’irradiation corporelle totale (ICT) peut être efficace, mais considérée comme une approche inacceptable pour les pathologies bénignes de l’enfant en raison de ces effets néfastes sur la croissance et le risque de survenue des néoplasies secondaires (127). Par conséquent, la chimiothérapie seule est à la base du conditionnement myéloablatif. L’association majoritairement utilisée pendant des années est le Busulfan (BU) à raison de 14 -16 mg/ kg dose totale (DT) pour son effet myéloablatif et le cyclophosphamide (CY) à 200 mg/kg, comme immunosuppresseur adéquat pour assurer la prise du greffon. Le sérum anti-lymphocytaire (SAL) ou l’Alentuzumab sont ajoutés au conditionnement classique dans le but de réduire le risque de rejet de greffe avec des résultats encourageants (128). Le conditionnement classique dans les thalassémies reste l’association BuCy +/- SAL.

Le Busulfan est caractérisé par une grande variabilité pharmacocinétique inter et intra-individuelle avec un risque d’une saturation importante et imprévisible du métabolisme hépatique chez les enfants en particulier les thalassémiques. L’introduction du Busulfan intraveineux (Busilvex*) avec stratification des doses en fonction du poids, a permis de diminuer le risque de MVO en particulier lorsqu’un ajustement des doses est pratiqué en fonction des concentrations plasmatiques (129).

Afin d’améliorer les résultats postgreffe, d’autres drogues comme le Thiotépa, la fludarabine ou le tréosulfan ont été également utilisées dans les conditionnements (126).

Le protocole « 26 » a été développé à partir de 1997 (112) avec l’objectif de freiner totalement l’érythropoïèse thalassémique et d’intensifier l’immunosuppression afin de réduire le risque de non prise ou rejet de greffe chez les patients de classe 3, âgés de moins de 17 ans.

L’expérience italienne a démontré l’augmentation de l’incidence du rejet suite à la réduction du CY de 200mg/kg à 120 mg/kg, ce qui confirme la nécessité d’un conditionnement immunosuppresseur dans la TM et le fait que la réduction des doses du CY doit être associée à d’autres mesures pour prévenir le rejet (SAL, fludarabine).

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Ce protocole associé une phase préparatoire lourde et un conditionnement myéloablatif. Il prévoit une préparation avant greffe comprenant 3 mg/kg d’Azathioprine et 30 mg/kg d’Hydroxy-urée à partir de J-45 de la greffe. Durant cette période d’hospitalisation les patients bénéficient d’un régime d’hypertransfusion afin de maintenir le taux d’Hb > 14 g/dl et une chélation maximale par Déféroxamine à 40 mg/kg IV continu sur cathéter central. Un soutien par G-CSF et érythropoïétine si nécessaire, permet de poursuivre le traitement par Hydroxy-urée et Azathioprine.

Le conditionnement associe Fludarabine : de 20 à 30 mg/m2 de J-17 à J-13 (100 à 150 mg/m2 DT) ; Bu : 14 à 16 mg/kg DT et CY : 160 à 200 mg/kg DT. Il a permis de réduire le risque de rejet de 30% à 8% dans cette catégorie de patients. Plus récemment, un conditionnement à intensité réduite à base de Treosulfan a été utilisé chez les patients thalassémiques non éligibles aux conditionnements myéloablatif, dont les résultats sont satisfaisants (130). Par contre les résultats du conditionnement non myéloablatif sont décevants chez les thalassémiques contrairement à ceux obtenus dans les hémopathies malignes (131). Les principaux conditionnements utilisés sont détaillés dans le tableau 4 :

Protocole Dose totale Dose /Jour Voie d'administration

Jours

BU/CY (101) Busulfan

14-16 mg/kg

3,5 - 4 mg /kg

Per os

-9, -8, -7, -6

Cyclophosphamide 200 mg/kg 50 mg/ k g IV en 1h -5,-4,-3, -2 BU/CY/SAL (150) Busulfan 12,8 à15,3 mg/kg 3,2 à 4 mg /kg IV -9, -8, -7, -6 Cyclophosphamide 120 à 200 mg/kg 30 à 50 mg/k g IV en 1h -5, -4, -3, -2 SAL (Thymoglobuline) 20 mg/kg 5 mg/kg IV -5, -4, -3, -2, Protocole 26 (112) Préparation : Azathioprine

3 mg/kg

Per os

-45

Hydroxy-urée 30 mg /kg Per os -45 FLU/BU/CY Fludarabine 100 - 150 mg/m2 20 à 30mg/m2 IV -7, -6, -5 Busulfan 14 -16 mg/kg 3,5 à 4 mg /Kg Per os -9, -8, -7, -6 Cyclophosphamide 160 -200 mg/kg 40 à 50mg/Kg IV -5, -4, -3, -2

Tableau 4 : Principaux protocoles de conditionnement utilisés

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9.5. Les facteurs pronostiques influençant les résultats après la greffe:

9.5.1. Bilan prégreffe (132): Quelque soit l’âge du patient, l’évaluation prégreffe chez les thalassémiques doit inclure (en plus du bilan prégreffe classique) une évaluation récente du fer cardiaque/fonction et le fer hépatique/fonction, ainsi que l’histologie hépatique, en particulier le degré de la fibrose hépatique. La présence d’une éventuelle cirrhose représente une contre-indication absolue à la greffe.

La ponction biopsie hépatique reste l’examen de référence et l’évaluation de la fibrose hépatique par des outils non invasifs tels que l’élastométrie (fibroscanner) est en cours d’étude chez l’enfant.

L’intensification de la chélation n’est pas recommandée en prégreffe, sauf celle qui s’associée au régime hyper-transfusionnel et qui fait partie du protocole de conditionnement du groupe de Pesaro (protocole 26), néanmoins il est indispensable d’assurer , avec une chélation régulière à long terme, une balance martiale négative, faible ou modérée avant la greffe.

9. 5.2. Classification pronostique de Pesaro (101) : L’impact du statut prégreffe des patients, sur les résultats a été étudié dans 116 greffes consécutives, chez des patients âgés de moins de 17 ans, greffés à partir d’un donneur génoidentique et préparés par le même protocole de conditionnement.

Trois facteurs pronostiques se sont révélés péjoratifs sur les résultats de la greffe dans la TM qui sont :

- La fibrose portale à la PBF ; - L’hépatomégalie (DH ˃ 2 cm) ; - La chélation anarchique.

Ces 3 facteurs sont à la base de la classification pronostique de Pesaro, qui subdivise les patients en trois classes, bas, intermédiaire et haut risque (classe 1, 2, 3 respectivement).

Selon que les patients n’ont aucun facteur de risque (classe1), un/deux facteurs (classe 2) ou les trois facteurs (classe 3) (Tableau 5).

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Tableau 5 : Classes pronostiques de Pesaro chez les TM ˂ 16 ans. Une chélation adéquate est définie selon trois critères qui sont la date de début, selon un mode adapté et le maintien d’une charge en fer modérée sur tout l’historique du patient (tableau 6).

Tableau 6 : La chélation adéquate (133).

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9.5.3. Autre classification : Une autre classification pronostique a été proposée pour les patients à haut risque, basée sur deux facteurs indépendants et facilement accessibles qui sont l’âge et le débord hépatique (DH). Le taux de guérison est à 70%, chez les TM dont l’âge inférieur à 7ans, ayant un DH ˂ 5cm, sans tenir compte de la chélation ou de la fibrose portale (134).

Le rapport du CIBMTR concernant les résultats des greffes réalisées dans d’autres centres hors Italie (PBF non systématique) a montré que l’âge et le DH sont des facteurs prédictifs de la mortalité en post greffe. Le DH est très corrélé à la classification de Pesaro. Les SG et SSE à 5 ans sont à 98% et 94% respectivement, chez les patients âgés ˂ 7 ans et ne présentant pas d’hépatomégalie (DH ˂ 2cm) (135). Cette classification peut être une alternative en cas d’indisponibilité de la PBF, sans pouvoir remplacer la classification de Pesaro.

9.5.4. Splénectomie prégreffe : Dans la littérature une seule étude a analysé spécifiquement l’impact de la splénectomie avant greffe sur les résultats (136). Les 29 patients splénectomisés, tous de classe 3 de Pesaro ont eu des délais plus brefs de prise de greffe que les non splénectomisés, mais sans que cela ne se traduise par un impact significatif sur le rejet. L’impact de la splénectomie sur les résultats post greffe n’est pas encore clair.

Dans l’expérience française (137), la splénectomie n’a pas eu d’impact sur la survie et dans l’analyse multivariée, elle est de manière significative associée à une meilleure survie sans thalassémie. Une volumineuse splénomégalie est associée au risque de séquestration des cellules du greffon infusées et à un risque accru de rejet.

9.5.5. Autres facteurs (102) : - L’âge : les résultats chez l’adulte sont nettement inférieurs à ceux obtenus chez l’enfant, même après un conditionnement à intensité réduite. - L’infection virale : l’hépatite B et C influent aussi bien sur la SSE et la mortalité liée à la procédure (TRM). - Le trait thalassémique chez le donneur n’affecte pas les résultats post greffe.

9.6. Les complications de l’allogreffe :

Les complications liées à la procédure sont nombreuses et de gravité variable, ce sont les complications en rapport direct avec le conditionnement, qui peuvent

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être précoces ou tardives, la maladie du greffon contre l’hôte (GVH), les infections, et le rejet de greffe.

9.6.1. Complications liées au conditionnement (138): Certaines complications apparaissent de manière obligatoire mais transitoire ce sont: - Les nausées et vomissements : les patients sont très nauséeux et anorexiques pendant les deux premières semaines, ces symptômes peuvent être entretenus par la GVH aigue et les infections virales. La prévention et le traitement se fait par l’administration d’anti 5 HT3 type Ondansétron (Zophren), Grenisétron (kytril) et largactyl.

- Diarrhée : La diarrhée est la conséquence du conditionnement, survenant au cours des premières semaines, pouvant s’associer à des douleurs abdominales parfois à un état sub-occlusif.

- La mucite oropharyngée : La mucite est liée à la toxicité du conditionnement, survient 5 à 10 jours après le début du conditionnement, chez tous les patients à des degrés variables, elle est aggravée par le méthotrexate, l’infection et la réactivation de certain virus (HSV, CMV, VZV) et les candidoses. C’est une cause de dysphagie et d’arrêt de l’alimentation orale nécessitant le passage à l’alimentation parentérale. Elle se manifeste par un érythème avec atrophie de la muqueuse évoluant vers l’ulcération plus sévère vers le 10eme jour une régression des symptômes s’observe dès la sortie d’aplasie.

- La gravité de la mucite est appréciée selon 4 grades : . Grade 1 : gêne alimentaire. . Grade 2 : douleur à l’alimentation solide qui reste possible mais difficile. . Grade 3 : alimentation uniquement liquide. . Grade 4 : alimentation orale impossible.

Elle est responsable de douleurs dont l’intensité peut nécessiter le recours aux antalgiques majeurs.

9.6.2. Les complications précoces après la greffe (139)

9.6.2.1. La maladie veino-occlusive du foie (MVO) (140) : Appelée également, syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS). Ce terme désigne les symptômes, qui sont en rapport avec la toxicité hépatique du conditionnement.

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- L’incidence est de l’ordre de 15 % au cours des allogreffes à conditionnement standard, varie toutefois de 3 à 54 % selon les séries et de 5-40% chez l’enfant. Dans une étude de 179 thalassémiques greffés, 58 (32%) ont développé une MVO et 21 (36%) en sont décédés (135). Dans l’expérience française 14 patients sur 89 (15.7%) ont développé une MVO après une première greffe, et 2 (2,2%) en sont décédés. Elle survient 35 à 40 jours après la greffe.

- Le diagnostic est suspecté sur l’association d’une hépatomégalie, et/ou hépatalgies, ictère avec hyerbilirubinémie supérieure à 20 mg/l, ascite ou prise pondérale≥ 5% par rapport au poids de l’admission. Une thrombopénie précoce et réfractaire aux transfusions attire fréquemment l’attention. Dans les cas les plus graves une défaillance multiviscérale, notamment, rénale et pulmonaire, plus souvent qu’une insuffisance hépatocellulaire peut être fatale. Une élévation des transaminases est habituelle mais un taux très élevé serait de mauvais pronostic. Les critères diagnostiques, cliniques et biologiques ont été développés par l’équipe de Seattle et Baltimore représentés par le tableau 7.

Tableau 7: Critères diagnostiques d’une MVO postgreffe (139). L’échographie couplée à un doppler vasculaire met en évidence l’ascite, l’hépatomégalie avec inversion du flux veineux portal. La mesure de la pression veineuse centrale qui est supérieure à 10 cm d’eau.

- L’évolution et les facteurs de risque : A priori, il est très difficile de prévoir l’évolution de la maladie. Toutefois, le taux de bilirubine, l’importance de la prise de poids et le degré d’inefficacité transfusionnelle en plaquettes semblent être les principaux facteurs

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pronostiques. La mortalité globale varie entre 20 et 50 % selon les séries et selon la gravité de la maladie. On distingue trois formes évolutives (140) :

. Forme mineure : signes de MVO qui ne nécessitent pas de traitement, dont la progression est autolimitée et qui sont complétement réversibles.

. Forme modérée : présence de signes de MVO réversibles mais qui nécessitent un traitement diurétique contre la rétention hydrique et analgésique contre les douleurs hépatiques.

. Forme sévère : des signes de MVO qui ne disparaissent pas avant J100 postgreffe, ou si le patient décède suite à cette pathologie avant j100 postgreffe. La cause de la MVO n’est pas parfaitement claire, mais des facteurs de risque ont été rapportés chez les enfants (140, 141) (Tableau 8).

Tableau 8 : Facteurs de risques de MVO (140) - Le traitement : Le traitement prophylactique : Il n’y a pas de traitement prophylactique de référence. La prévention de la MVO passe par une meilleure sélection des patients à risque et l’éviction des drogues réputées toxiques pour le foie. Le busulfan injectable et l’ajustement des doses diminuent le risque de MVO. L’héparine et surtout les dérivés de bas

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poids moléculaire, à dose iso-coagulante en IV continue pourrait avoir un effet bénéfique malgré le risque hémorragique.

Une seule publication rapporte l’expérience du Défibrotide préventif systématique chez des patients thalassémiques considérés à haut risque de MVO (classe 2 ou 3 de Pesaro : 55 /57 patients, concentration en fer hépatique élevée, hépatite C positif pour 1/3 d’entre eux) (142).

Le traitement symptomatique : La prise en charge des symptômes de rétention hydro sodée et de l’ascite associe les diurétiques, le régime désodé strict avec restrictions des apports hydriques. Les ponctions d’ascite peuvent soulager le patient. Les défaillances viscérales associées peuvent nécessiter l’hémodialyse et la ventilation assistée.

Le traitement spécifique : Les résultats des traitements spécifiques sont à ce jour, incomplètement satisfaisants. Le traitement thrombolytique : l’association d’héparine à dose iso-coagulante et d’activateur tissulaire du plasminogène permet la réduction de moitié du taux de bilirubinémie en dix jours dans 30 % des cas mais avec un risque hémorragique non négligeable (143). Le défibrotide a permis d’obtenir une résolution complète des symptômes dans 30–60 % des MVO modérées ou sévères avec une toxicité jugée acceptable (144).

9.6.2.2. La cystite hémorragique (CH) (139): La cystite hémorragique est un syndrome associant une hématurie et les symptômes d’irritation du bas appareil urinaire en absence d’infection bactérienne.

La CH précoce de J-7 à J+7 de la greffe est en rapport avec la toxicité urothéliale de l’acroléine qui est le métabolite urinaire du cyclophosphamide, son incidence est de 5-25% des cas, sa prise en charge est avant tout préventive par l’hyperhydratation et l’administration de MESNA.

La CH tardive survient après J8, elle est le plus souvent en rapport avec une infection virale (BK virus, adénovirus, cytomégalovirus) dont la réactivation est favorisée par l’immunosuppression et l’existence d’une GVH, son incidence est de 17 % et s’élève à 58 % des cas chez les patients dont la sérologie virale est positive pour le BK virus. Cliniquement, elle se manifeste par une hématurie microscopique ou macroscopique laquelle est gradée comme suit :

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Grade 1 (hématurie microscopique) Grade 2 (hématurie macroscopique) Grade 3 (hématurie macroscopique avec caillots) Grade 4 (hématurie sévère avec formation de caillots nécessitant un décaillotage par instrumentation et/ou entrainant une rétention). Le traitement de la CH est l’hyperhydratation avec support plaquettaires, l’irrigation continue de la vessie (par voie trans uréthrale ou cystostomie sus pubienne), l’administration de palifermin, d’œstrogène ou de facteurs VIIa recombinant. En cas de CH due au BK virus ou l’adénovirus un traitement systémique ou intra vésical par Cidofovir, ou ribavirine peuvent être utilisés.

9.6.3. Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) : Le greffon allogénique contient les lymphocytes T (LT) en plus des CSH qui sont administrés à un receveur immunodéprimé par le conditionnement de la greffe, ce qui entraîne une réaction des lymphocytes T du greffon envers les cellules du receveur. Il en résulte un ensemble de symptômes appelé réaction du greffon contre l’hôte ou GVH, même lorsque le donneur et le receveur sont génoidentiques. Il s’agit d’un comportement approprié des lymphocytes du donneur à l’environnement anormal dans lequel ils se trouvent. Ce dernier est altéré par la maladie sous-jacente, les infections et le conditionnement, responsable de phénomènes inflammatoires dans les endothéliums et les épithéliums.

On distingue deux formes cliniques de GVH : la GVH aiguë qui se produit dans les 100 premiers jours qui suivent la greffe et la GVH chronique qui se produit au-delà des 100 premiers jours postgreffe. Cette limite de 100 jours est fixée arbitrairement mais en pratique, la GVH aiguë et la GVH chronique peuvent survenir plus tôt ou plus tard.

Facteurs de risques de GVH communs à toutes les allogreffes (145) : Les risques de développer une GVH aigue ou chronique varient en fonction des caractéristiques de l’allogreffe, du donneur et du receveur. Les allogreffes génoidentiques sont les allogreffes pour lesquelles l’incidence de GVH est la plus faible. Les risques augmentent pour les allogreffes non familiale 10/10ème et deviennent majeurs dans les allogreffes avec mismatch ou haploidentiques. La source du greffon influe aussi sur l’incidence de GVH. Après les allogreffes de CSP, on observe plus de GVH chronique par rapport à celles réalisées avec de la moelle osseuse. Le taux de GVH, notamment chroniques est faible dans les allogreffes réalisées à partir de SP. Le type de conditionnement est aussi un facteur influençant l’incidence de GVH. Vis-à-vis de la GVH chronique, la présence d’une incompatibilité sexuelle (donneur femme pour receveur homme), la séropositivité du cytomégalovirus (CMV) du receveur, l’âge, l’antériorité d’une GVH aigue et une splénectomie sont des facteurs de risque.

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9.6.3.1. La forme aiguë (GVH aiguë) : - Physiopathologie (146) : Sa physiopathologie est complexe et fait encore l’objet de nombreuses recherches, elle se déroule en 3 phases : La première phase est celle qui est due au conditionnement, elle est responsable de lésions tissulaires (épithélium et endothélium) entrainant la libération de nombreux facteurs pro-inflammatoires tels que le TNF α (tumor necrosis factor), l’interleukine 1 (IL), l’IL6 et de granulocyte macrophage (GM)-CSF. Ces cytokines inflammatoires augmentent l’immunogénicité des cellules de l’hôte. La deuxième phase est celle de l’activation des lymphocytes T du donneur, de leur prolifération et de leur différenciation en cellules effectrices. Les lymphocytes T, ainsi activés, libèrent des cytokines telles que l’IL-2, l’IL12, le TNF-α et l’interferon-γ qui activent secondairement les cellules effectrices responsables des lésions de la GVH (lymphocytes T cytotoxiques et les cellules NK du donneur, ainsi que les macrophages de l’hôte et du donneur aboutissant à la sécrétion de l’IL1 et TNF-α). La troisième phase est la phase effectrice, c’est la plus complexe et la moins bien connue. Une cascade cytokinique complexe se met en place, impliquant à la fois des médiateurs cellulaires (lymphocytes T cytotoxiques et les cellules NK qui induisent l’apoptose des cellules cibles) et des médiateurs inflammatoires solubles (interféron gamma, l’IL1 et TNF-α et le monoxyde d’azote). Leurs actions synergiques aggravent les lésions tissulaires locales, ce qui favorise d’autant plus l’inflammation, et par voie de conséquence, amplifie davantage la destruction tissulaire.

- Signes cliniques de la GVH aiguë (146) : La GVH aiguë se traduit typiquement par l’atteinte d’au moins un des trois organes cibles : la peau, le foie et le tube digestif.

. GVH cutanée : La GVH aiguë cutanée revêt généralement la forme d’une éruption maculo-papuleuse, prurigineuse et inflammatoire d’évolution variable. Elle touche dans un premier temps la paume des mains et la plante des pieds. Elle s’étend ensuite au tronc, à la racine des membres puis à l’ensemble des téguments. La gravité est variable, allant d’une simple éruption cutanée à un véritable syndrome de Lyell. Les muqueuses peuvent également être touchées. Le diagnostic différentiel est parfois difficile avec une toxidermie ou plus rarement avec une érythrodermie infectieuse et le diagnostic de certitude se fait histologiquement.

. GVH aiguë hépatique : Le foie est le second organe le plus touché après la peau. L’atteinte hépatique conduit à un ictère cholestatique avec hyerbilirubinémie mixte d’intensité variable, sans insuffisance hépatocellulaire et une cytolyse modérée. L’hypoalbuminémie n’est pas toujours due à l’insuffisance hépatique mais

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plutôt à la GVH digestive associant une fuite protéique intestinale avec balance protéique négative. Le diagnostic différentiel inclue la maladie veino occlusive (MVO), l’infection, la toxicité des drogues, d’où l’intérêt de la biopsie hépatique transjugulaire.

. GVH aiguë digestive : Les manifestations digestives sont généralement retardées par rapport à l’atteinte cutanée. Les signes cliniques sont une diarrhée profuse avec douleurs abdominales et iléus. Les selles sont liquides, aqueuses, verdâtres, et hémorragiques avec des cellules exfoliées. C’est une diarrhée en jet, non améliorée par la diète. Des hémorragies digestives peuvent se rencontrer. Le volume des selles doit être quantifié pour apprécier la sévérité et la réponse au traitement. En revanche, s’il y a une atteinte de la partie supérieure du tractus digestif, on peut retrouver des symptômes comme l’anorexie, épigastralgies, les nausées et des vomissements sans diarrhée. L’endoscopie haute révèle une rougeur, érosion et ulcération au niveau de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum, avec des lésions histologiques spécifiques de GVH sans atteinte du bas appareil, cet aspect correspond au stade 1 digestif.

- Classification pronostique de la GVH aiguë : L’atteinte des organes concernés est subdivisée en niveaux d’intensité, la somme indiquant le grade (I à IV) de la GVH aiguë (Tableau 9). Ce système est le plus communément utilisé, en général le grade de la GVH aiguë permet de prédire la gravité de la complication :

. Grade I (pronostic favorable)

. Grade II (pronostic modéré à sévère)

. Grade III (pronostic sévère avec atteinte multiviscérale)

. Grade IV (état grave, issue fatale, menace vitale)

- L’incidence et facteurs favorisants chez les patients thalassémiques : De manière générale, l’incidence de la GVH aiguë est très variable avec une moyenne de 40 % dans les greffes génoidentiques et de 70 % dans les greffes non apparentées. Le taux de mortalité des GVH grade III et IV peut atteindre 90%. Dans une étude américaine le taux de GVH aiguë grade II-IV est à 38% (135). Dans une série de 724 TM greffés à partir d’un donneur génoidentique, l’incidence de la GVH aiguë grade II-IV et grade III-IV est à 26,9% et 13,5% respectivement, elle est significativement basse avec une prophylaxie à base de CsA/MTX (17%) versus 32% dans le groupe CsA/Methyl-prednisolone (MP) (147).

- Facteurs de risque (147): Il a été montré que certains facteurs augmentent le risque de survenue d’une GVH aiguë grade II-IV : l’âge ˂ 4 ans et ˃ 17 ans, le sexe masculin, une cytolyse hépatique à deux fois la normale et une séropositivité pour 2 à 3 virus herpétiques.

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Dans le groupe de patients ayant reçu une prophylaxie par CsA/MP, le débord splénique supérieur à 2 cm et l’âge supérieur à 17 ans se sont révélés comme facteurs de risque de GVH aiguë. Les mêmes facteurs, associés à une fibrose hépatique modérée à sévère augmentent le risque de GVH grade III-IV. Dans une autre série de 92 patients, les doses de CD3+ ˃ 38x108/kg et CD34+˃ 4x106/kg du receveur dans un greffon, exposent au risque de survenue d’une GVH aiguë de grade II-IV (148).

Tableau 9: Classification selon le grade de sévérité de la GVH aiguë par organe (classification de Glucksberg révisée par Przepiorka) (145)

*l’état général n’est plus pris en compte pour désigner la sévérité de la GVH aiguë dans la classification révisée par Przepiorka

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- Traitement de la GVH aiguë : . Traitement préventif : La meilleure prévention possible de la GVH est d’assurer le maximum d’histocompatibilité HLA.

La prévention de la GVH aiguë consiste à utiliser systématiquement un traitement immunosuppresseur en post greffe.

L’association de MTX (cycle court à j1, j3, j6, et j11) à raison de 10 mg/m2 et d’un inhibiteur de calcineurine, la ciclosporine A (j-1 à 6 mois) a présenté une réelle avancée au milieu des années 1980 (149), et reste encore le traitement prophylactique de référence. Cette association est le gold standard dans la prévention de la GVH, elle diminue l’incidence (17%) et la sévérité de la GVH aiguë avec amélioration de la survie comparée à la ciclosporine associée au MP (112).

Le SAL utilisé dans le conditionnement, pour prévenir le rejet de greffe, joue également un rôle de prévention de la GVH. En raison de sa demi-vie prolongée, il entraine une déplétion in vivo en lymphocytes T du greffon (150). D’autres immunosuppresseurs, comme le Tacrolimus et la Rapamycine (Sirolimus) ont montré des résultats intéressants, et peuvent constituer des traitements préventifs alternatifs en cas d’intolérance à la ciclosporine A. L’intérêt du mycophénolate mofétil (MF) en association à la ciclosporine, est actuellement bien documenté.

. Traitement curatif de la GVH aiguë (145) : La GVH aiguë de grade I, touchant par définition seulement la peau, peut le plus souvent être traitée par l’application de topiques locaux seuls (corticoïde ou Tacrolimus). Pour la GVH aiguë de grade II à IV, la mise en route d’une corticothérapie systémique à raison de 2mg/kg/j est le traitement de référence. La dégression des corticoïdes est initiée seulement lorsque la GVH aiguë présente des signes d’amélioration franche, en général au bout de 2 à 3 semaines, la dégression est de l’ordre de 10% tous les 3 à 5 jours. Une réponse complète est obtenue dans 25% à 40% des GVH aigues de grade II à IV, le taux de réponse diminue avec la sévérité de la GVH.

La GVH aiguë corticorésistante ou réfractaire est définie par la progression à 3 jours ou l’absence d’amélioration 5 à 7 jours après le début des corticoïdes, un traitement de second ligne est alors nécessaire. Les traitements de seconde ligne actuellement évalués sont : les flashs de solumedrol à raison de 20 mg/kg/jour pendant 3 jours, 10 mg/kg/j pendant 4 jours et retour à 2 mg/kg/j en 5 jours. Le SAL, la rapamycine, le mycophénolate mofétil, les anticorps monoclonaux anti-récepteur de l’IL2 (anti-CD25 : basiliximab, daclizumab), les anticorps anti-TNFα (infliximab, etanercept), la photochimiothérapie (photophorèse) extracorporelle et l’injection de cellules souches mésenchymateuses.

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Si le taux de réponses complètes alors obtenues parait assez important (entre 35 et 70%), le taux de survie à 1 an est inférieur à 30% dans la pluparts des études, principalement en raison des complications infectieuses favorisées par les traitements immunosuppresseurs.

9.6.3.2. La GVH chronique (146) : Il existe 3 modes d’apparition d’une GVH chronique : elle peut se développer progressivement dans la continuité de la GVH aiguë sans guérison de celle-ci, peut être quiescente, se développe après une GVH aiguë avec un intervalle de temps sans maladie ou de novo sans GVH aiguë préalable. La GVH chronique est la première cause de mortalité tardive consécutive aux allogreffes. Les mécanismes et la présentation clinique de la GVH chronique se rapprochent de ceux de l’auto-immunité.

- Signes cliniques de la GvH chronique : Le tableau clinique est très polymorphe, la symptomatologie clinique est celle d’une maladie auto-immune, telle que la sclérodermie, le lupus érythémateux, le syndrome de Sjögren, l’arthrite rhumatoïde, la cirrhose biliaire primitive, la maladie de Crohn ou le lichen scléreux et atrophique et peut toucher en principe tous les organes.

. Signes cutanés : C’est l’organe le plus fréquemment impliqué dans la GVH chronique avec des zones hyper ou hypo pigmentées mimant ainsi un vitiligo, des troubles de la sudation et alopécie associées ou non à des papules. Elles peuvent prendre la forme d’éruption érythémateuse avec desquamation. Le plus souvent ces lésions sont prurigineuses. Elles peuvent être superficielles associées à un épaississement cutané proche de la sclérodermie systémique. A un stade avancé, elles deviennent profondes avec notamment le développement de rétraction ou sclérose articulaire.

. Signes hépatiques : L’atteinte hépatique se traduit par une cytolyse et une cholestase qui peut parfois causer la survenue d’un ictère. Ces troubles peuvent entraîner un prurit. Récemment des formes pseudo-hépatitiques de GVH chronique où la cytolyse domine le tableau ont été décrites. Une biopsie et une analyse histologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic (146).

. Signes pulmonaires : L’atteinte la plus classique est celle d’une bronchiolite oblitérante, le diagnostic repose sur le scanner thoracique, et les épreuves fonctionnelles respiratoires. Elle se manifeste par une atteinte obstructive des bronches distales, avec images de bronchectasies.

. Autres manifestations : Manifestations buccales avec douleurs, sécheresse, gingivite, mucite, érythème, ulcération, atrophie ou encore une pigmentation des lèvres et des dents.

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Manifestations oculaires avec sécheresse, sensation de brûlure et de sable dans les yeux, douleurs, photophobie ou ulcération de la cornée.

Manifestations gastro-intestinales avec dysphagie, brûlures d’estomac, douleurs rétro-sternales, desquamations ou ulcérations de la muqueuse, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée et perte de poids peuvent être également présents.

Des manifestations cliniques moins fréquentes, affectent également les cheveux, les articulations, la cavité vaginale, le système hématologique et musculo-squelettique.

- Classification pronostique (145): autrefois la GVH chronique n’était divisée qu’en «limitée» ou «extensive» (Tableau 10), actuellement la subdivision se fait, également selon les recommandations de la NIH, en 3 degrés en fonction des organes touchés et de la sévérité des symptômes (Tableaux 11).

Tableau 10: Classification de la GVH chronique

Tableau 11: Grade de la GVH chronique selon les critères de NIH (Pour chaque organe/site atteint, un score de 1 à 3 est attribué selon la sévérité de l’atteinte)

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- L’incidence et facteurs favorisants : Comme pour la GvH aiguë, l’incidence de la GvH chronique est très variable avec une moyenne de 40 % pour les greffes génoidentiques et de 60 % des greffes non apparentées. Chez l’enfant le risque d’une GvH chronique est nettement inférieur à celui de l’adulte (environ 15 % des enfants contre jusqu’à 50 % des adultes). Les facteurs favorisants retrouvés sont :

Une GVH aigue préalable ; Donneur du sexe féminin/ un receveur du sexe masculin ; Une femme donneuse alloimmunisée (grossesse antérieure) ; Prophylaxie de la GVH par l’association ciclosporine seule ou MTX associé aux corticoïdes. Il a été rapporté qu’après greffe génoidentique avec une prophylaxie classique de la GVH (ciclosporine-MTX), la probabilité de développer une GVH chronique modérée ou sévère est de 8% et 2% respectivement. Cette incidence basse est attribuée au fonctionnement normal du thymus chez les thalassémiques (147). Dans l’étude américaine le taux de GVH chronique à 5 ans est à 13%, et aucun facteur de risque n’a été retrouvé et l’utilisation du SAL dans le conditionnement ne semble pas avoir d’impact sur l’incidence de la GVH aiguë ou chronique (135).

- Traitement de la GVH chronique : La meilleure prévention de la GVH chronique est celle de la GVH aigue. Le traitement de référence de la GVH chronique est en première intention une association d’un inhibiteur de la calcineurine (ciclosporine A, tacrolimus) à une corticothérapie (146).

Il n’existe pas actuellement de standard de seconde ligne. De nombreux traitements sont utilisés : la rapamycine, rituximab, l’imatinib, le méthotrexate à petite dose, et la photophorèse extracorporelle (PPE). La PPE consiste en une aphérèse de cellules périphériques mononucléaires sensibilisées par un psoralène, irradiées par UVA et reperfusées ensuite au patient. Par la PPE les cellules présentatrices d’antigènes sont modulées de manière à interrompre le processus responsable de la GVH. Le principal problème rencontré est que ces immunosuppresseurs vont également accentuer l’immunosuppression provoquée par le conditionnement prégreffe et augmentent donc le risque infectieux pour le patient.

9.6.4. Les complications infectieuses (figure 4) : Pendant la période d’aplasie, le risque est celui d’infections bactériennes et fongiques. Les infections virales ou micro-organismes surviennent en général plus tardivement et sont d’autant plus fréquentes que le déficit de l’immunité spécifique est profond.

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Figure 4: Chronologie des principales infections après greffe de CSH (151).

9.6.4.1. Phase de J0 à J+30 postgreffe : Elle correspond à la phase d’aplasie, liée au conditionnement, sa durée est de 2-3 semaines avant la prise du greffon. Les facteurs de risques infectieux sont essentiellement liés à la neutropénie, mais aussi aux lésions des barrières muqueuses (mucite) et aux voies d’abord veineuses (cathéters centraux), 90% des infections bactériennes surviennent lorsque le taux de PN˂ 100. Durant l’aplasie, la symptomatologie est souvent pauvre du fait de l’absence de signes inflammatoires, et la fièvre est souvent le seul signe d’infection. Le pourcentage de fièvre cliniquement ou microbiologiquement documenté varie selon les études entre 20% et 65%. Environ 70% des infections documentées sont dues à des Cocci à Gram positif (CGP). Chez les patients qui portent un cathéter central, les infections à Staphylococcus aureus et à staphylocoques coagulase négative sont fréquemment diagnostiquées et peuvent provoquer des sepsis. Les toxicités muqueuses importantes après un conditionnement lourd sont une porte d’entrée importante pour le streptocoque. Les bacilles gram négatifs (BGN) sont retrouvés dans 30% des infections documentées, ce sont les agents bactériens les plus virulents durant la neutropénie et sont parmi les causes majeures de morbidité et de mortalité (Escherichia.Coli, Klebsiella, Pseudomonas Aeroginosa), la porte d’entrée de ces germes sont l’atteinte des muqueuses digestives, les lésions du périnée, la peau et les cathéters centraux.

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Les infections virales rencontrées à ce stade seront le plus généralement une réactivation de la forme latente du virus Herpès simplex virus (HSV). Ces réactivations peuvent être prévenues par de l’aciclovir ou du valaciclovir. Les infections fongiques invasives, en particulier les septicémies à Candida sont peu fréquentes (5à 10%), mais font partie des causes majeures de mortalité infectieuse après une greffe de CSH. En absence de traitement antifongique préventif ou préemptif, le risque d’infection fongique est d’environ 20% si la durée de la neutropénie est inférieure à 20jours, il atteint 40% si elle est supérieure à 20jours. La médiane de survenue est d’environ deux semaines après la greffe. La corticothérapie, l’existence d’une GVH, et la présence d’une colonisation à levures augmentent le risque d’infections fongiques (152). Le premier signe clinique reste une fièvre inexpliquée. Le pronostic dépend de la rapidité d’institution de l’antifongique et surtout du nombre des polynucléaires neutrophiles. Une prophylaxie primaire antifongique par le fluconazole systématiquement administrée aux patients pendant toute la durée de l’aplasie a permis de réduire l’incidence de ces infections fongiques. Le traitement antifongique à visée curatrice au bout de 5-7 jours de neutropénie fébrile résistante aux antibiotiques, repose sur l’Amphotéricine B, mais son effet néphrotoxique limitant son activité, d’autres formes ont été développées amphotéricine liposomale (Ambisome) et des azolés de deuxième génération : voriconazole et la caspofungine (échinocandine).

9.6.4.2. Phase de J+30 à J+100 postgreffe : Elle correspond à la phase de prise de greffe qui est aussi la période de la GVH aigue éventuelle (j+30 à j+100) : caractérisée par une déficience de l’immunité cellulaire et humorale, aggravée par l’intensification du traitement immunosuppresseur qu’elle impose. Au cours de cette période en observe des infections à CMV et à Aspergillus.

- La maladie à CMV: les infections à CMV qui correspondent à la réactivation du virus (153), surviennent chez 60% des patients séropositifs avant la greffe et chez 30% des patients séronégatifs. Actuellement l’apparition de la maladie à CMV est prévenue par la surveillance hebdomadaire chez tous les patients allogreffés de l’antigénémie CMV par des anticorps monoclonaux (Ag PP 65 dans les leucocytes) ou par détection de l’ADN viral par PCR dès la sortie d’aplasie (le pic de survenue se situe à la sixième et septième semaine après la greffe). En cas de positivité de l’un de ces deux tests un traitement préemptif par ganciclovir injectable (Cymévan) ou oral valganciclovir (Valcyte) est entrepris pendant 15 jours, il a permis de réduire de manière drastique la mortalité en rapport avec la maladie à CMV.

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- Les autres virus : . Le HHV6 (Humann herpes virus) et l’adénovirus dont la réactivation est le plus souvent asymptomatique.

. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est l’un des plus fréquents, les voies respiratoires hautes sont atteintes en premier mais l’atteinte interstitielle pulmonaire est d’autant plus fréquente (50% et plus) et vraisemblablement d’autant plus grave que l’infection survient précocement après la greffe.

- L’infection Aspergillaire : l’aspergillose pulmonaire (lésion unique ou multiples) représente une des premières causes de mortalité dans l’allogreffe avec une fréquence de 5 à 15%. La voie de contamination la plus habituelle est l’inhalation des spores. Le pic de survenue se situe au troisième mois après la greffe soit environ un à deux mois après sortie de l’unité stérile. Les facteurs de risque sont la neutropénie profonde et prolongée, la GVH aigue modérée à sévère, la corticothérapie et la charge de l’air en spores aspergillaires. L’aspergillose invasive des poumons parait plus fréquente que l’atteinte des sinus. Les atteintes cérébrales, hépatiques, spléniques et digestives peuvent survenir (145). La radiographie du thorax et le scanner pulmonaire montrent des images quasi pathognomoniques (un aspect de halo ou image en « grelot ») en cas de symptomatologie pulmonaire. La présence des spores aspergillaires dans le liquide d’aspiration bronchique est inconstante, en revanche la positivité de l’antigénémie aspergillaire est d’un grand apport diagnostique.

9.6.4.3. Phase tardive ˃ J+100 : Cette période est caractérisée par un déficit immunitaire humoral et cellulaire persistant ainsi que par des anomalies de fonctionnement du système réticulo-endothélial (asplénie fonctionnelle ou splénectomie) aggravé par la survenue de GVH chronique et son traitement immunosuppresseur au long cours. C’est la période de risque pour les infections à virus varicelle-zona (VZV) et à bactéries encapsulées.

- L’infection à virus VZV : elle est secondaire à une réactivation du virus de la varicelle, souvent étendue parfois extensive chez les allogreffés. Leur pronostic a été transformé par l’aciclovir. D’autre drogues avec de meilleures propriétés pharmacologiques ont été introduites (Famciclovir, Valaciclovir).

- Les bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae) représentent un danger potentiellement mortel d’où l’intérêt de la pénicillothérapie orale au long cours et des vaccinations (après un an de la greffe, mais sa protection est incomplète). Ces infections sont aggravées par la GVH chronique mais n’épargnent pas les autres patients.

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- L’infection par le toxoplasma gondii peut être due à une réactivation chez les patients séropositifs. Elle semble plus fréquente lorsque les patients sont greffés à partir de donneurs séronégatifs (absence de transfert de l’immunité spécifique du donneur au receveur). Un traitement préventif (cotrimoxazole) doit être donné aux patients à risque de réactivation. Le diagnostic précoce de réactivation peut être réalisé par PCR.

9.6.4.4. Vaccinations postgreffe (151, 154): La plupart des patients allogreffés perdent la réponse aux antigènes vaccinaux et n’acquièrent pas automatiquement de protection lors de la reconstitution immunitaire à partir des cellules du donneur, les lymphocytes mémoires transférés pouvant être en nombres insuffisant pour assurer la protection. Les vaccins recommandés (Tableau 12) sont administrés en post greffe en l’absence de GVH et après l’arrêt du traitement immunosuppresseur.

Tableau 12: Vaccins recommandés après l’allogreffe de CSH (151)

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Parmi les vaccins contre indiqués certains (rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune) peuvent être discutés à distance de la greffe (minimum 24 mois) en l’absence de GVH et de traitement immunosuppresseur, d’autres sont contre indiqués à vie comme le BCG, la polio orale et la typhoïde orale (154). 9.6.5. Non prise et rejet de greffe : - Définitions : La prise du greffon correspond à une sortie d’aplasie chez le patient associée à une reconstitution hématologique d’origine allogénique évaluée par l’étude du chimérisme.

. La non-prise de greffe est l’absence d’implantation de l’hématopoïèse du donneur, il s’agit d’un rejet qui peut être primaire ou secondaire.

. Le rejet primaire est défini comme l’absence de sortie d’aplasie après le 28ème jour pour les greffes à partir d’un greffon médullaire et des CSP ou le 60ème jour pour les allogreffes de SP, ou par une reconstitution hématologique autologue évaluée par l’étude du chimérisme, c’est la situation la plus fréquente chez les thalassémiques, le rejet secondaire qui est la détérioration progressive du greffon dans le temps est très rare uniquement quelques cas ont été publiés et traités avec succès par une seconde greffe.

- L’incidence : Dans les allogreffes génoidentiques après un conditionnement classique (BU 16/CY200), l’incidence du rejet varie selon la classification de Pesaro, avec 0% de rejet pour la classe 1, 9% pour la classe 2 et 16% pour la classe 3 (101), qui peut aller jusqu’à 30% après réduction des doses du CY (200 à 120mg).

- Les facteurs de risque (126) : . Les transfusions sanguines antérieures qui augmentent le polymorphisme cellulaire du receveur (allo-immunisation) ;

. L’expansion médullaire avec hyperplasie érythroide thalassémique difficile à éradiquer ;

. En comparaison avec les hémopathies malignes, leur système immunitaire n’est pas altéré par une chimio-radiothérapie antérieure ;

. Une volumineuse splénomégalie peut être à l’origine d’une séquestration du greffon et risque accru de rejet (137).

. Dans les greffes à partir d’un donneur non apparenté, il a été montré que la disparité HLA-DPB1 dans le sens receveur versus donneur est associée à une augmentation du rejet (108).

D’autres facteurs sont communs à toutes les allogreffes : les conditionnements prégreffe moins intensifs, une prophylaxie de la GVH par les

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immunosuppresseurs, les incompatibilités HLA, la déplétion lymphocytes T du greffon et un greffon pauvre en CD34+ (greffon de SP) (146).

- Les mesures préventives : Il est établi que l’hyper transfusion (maintenir Hb ˃ 13 g/dl) 6 semaines avant et après la greffe réduit le risque de rejet (102). Certaines équipes recommandent dans les 3 à 6 mois prégreffe de supprimer efficacement l’érythropoïèse thalassémique par un régime hyper transfusionnel, ainsi qu’un traitement par hydroxy-urée, en cas de signes cliniques francs d’expansion de l’érythropoïèse thalassémique (Recommandations françaises). Chez les patients à haut risque (classe 3 de Pesaro), les stratégies de suppression maximale de l’érythropoïèse thalassémique et d’immunosuppression renforcée (protocole 26 du groupe Italien) a permis d’améliorer la survie avec une incidence de rejet à 8% seulement rejoignant ainsi, le pronostic des classes 1 et 2 (112). La modification du conditionnement, rendu davantage immunosuppresseur afin de détruire les lymphocytes T résiduels de l’hôte (par le SAL, AC anti-T, le thiotépa et la fludarabine) a nettement réduit le rejet. Cela a été confirmé par plusieurs publications dans la littérature (137, 155, 156, 150). Dans une revue Américaine rapportant 179 greffes génoidentiques (1995-2001), l’incidence du rejet est de 9.4% pour l’ensemble des patients, après adjonction du SAL au conditionnement majoritairement utilisé (Bu16/CY200) (135). L’administration d’un greffon de CSP au lieu d’un greffon médullaire peut prévenir le rejet de greffe (119).

- Le traitement du rejet : . Les indications de la seconde greffe sont : Le rejet avec aplasie persistante : la deuxième greffe est la seule option thérapeutique à proposer. Le rejet avec reconstitution autologue : la seconde greffe doit être différée, jusqu’à amélioration ou disparition des effets toxiques du premier conditionnement (environ une année). Les résultats des secondes greffes réalisées après un conditionnement plus intensif (BU/CY associé au SAL ou irradiation lymphoïde totale) sont peu encourageants (131). Gaziev a publié les résultats des deuxièmes greffes après un conditionnement par le protocole 26 renforcé par du thiotépa et du SAL. La SSE est nettement meilleure (79%) comparée à celles des séries précédentes (25 à 29%) et le rejet n’est que de 6% (157).

. L’injection des lymphocytes du donneur (DLI): Malgré que les DLI soient une alternative thérapeutique efficace dans le traitement des rechutes des maladies malignes après la greffe, cette procédure n’a été utilisée que chez quelques patients thalassémiques (158,159).

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Plus récemment, un thalassémique majeur de classe 2 de Pesaro, ayant présenté une rechute avec besoin transfusionnel, 23 ans après la première greffe a été traité avec succès par les DLI (160).

9.6.6. Chimérisme mixte : Le chimérisme est l’examen biologique permettant de déterminer le ratio de cellules hématopoïétiques du donneur et du receveur après la prise de greffe. On considère que la greffe a pris si les cellules donneurs sont détectées à un taux > 5% avec l’objectif d’atteindre à terme un taux de 100%.

Le chimérisme mixte (CM) est une situation habituelle après une greffe myéloablative chez les thalassémiques. Chez 335 patients greffés en situation génoidentique à 2 mois postgreffe, l’incidence du CM est à 32,2% (161). Aucun des 227 patients avec chimérisme complet donneur à 2 mois postgreffe n’a présenté un rejet. Cependant, il a été observé chez 35 parmi les 108 patients (32,4%) avec un CM, ceci suggère que ce dernier est un facteur de risque de rejet de greffe. Le pourcentage des cellules résiduelles du receveur (CRR) est prédictif de rejet, le risque est très élevé avec un taux de CRR ˃ 25%, et uniquement à 13% si ce taux ˂10%.

Environ 10% des thalassémiques présentent un chimérisme mixte stable dans le temps et deviennent indépendants des transfusions (162). Ce qui suggère, qu’une fois la tolérance immunologique entre donneur-receveur établie, un nombre limité de cellules du donneur est suffisant pour pouvoir améliorer le phénotype de la maladie chez les patients thalassémiques. Une étude récente a montré, qu’il existe un avantage sélectif de maturation en faveur des cellules du donneur par apport à celle du receveur ce qui explique l’indépendance transfusionnelle observée chez ces patients avec un chimérisme mixte et stable (163). Une autre étude a montré qu’après greffe de SP apparenté chez les enfants thalassémiques, le CM est un évènement fréquent (100% à la prise de greffe et 52% à une année post greffe) et cette situation n’est pas prédictive de rejet de greffe (157).

9.6.7. Complications tardives : Les complications tardives sont celles qui apparaissent après les trois premiers mois post greffe, source de morbidité et mortalité post greffe à long terme. Elles peuvent être une conséquence directe de la procédure et son conditionnement (infertilité) ou en rapport avec le traitement au long cours de certaines complications post greffe (ostéoporose).

9.6.7.1. Les complications gonadiques et infertilité (164): Les données chiffrées sont absentes et les facteurs participant au risque d’infertilité post greffe chez les patients thalassémiques sont multiples. La surcharge en fer représente à elle seule un risque d’infertilité. Le conditionnement myéloablatif (notamment le Busulfan) compromet fortement la fertilité chez les femmes et chez les hommes. C’est l’effet toxique

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le plus fréquent du conditionnement BU/CY (165). Les ovaires sont plus vulnérables que les testicules.

- Chez la fille : c’est une complication assez fréquente après un conditionnement myéloablatif, environ deux tiers des filles présentent une stérilité et un hypogonadisme avec augmentation des hormones gonadotrophiques (FSH-LH). Dans une étude rétrospective de 108 patients, les résultats préliminaires ont retrouvé que l’hypogonadisme est plus fréquent chez les filles et que la médiane d’âge à la greffe est de 11.4 ans pour les patients présentant cette complication versus 5.9 ans pour les patients sans hypogonadisme (137).

- Chez le garçon : environ un tiers des garçons présentent un hypogonadisme, le taux plasmatique de la testostérone est généralement normal, l’azoospermie est la complication tardive la plus fréquente, elle est retrouvée dans 50% des cas après conditionnement par BU/CY. L’âge au moment de la greffe a un impact significatif sur la restauration de la fonction gonadique, sachant qu’elle est d’autant plus fréquente que le patient est plus jeune au moment de la greffe. La cryoconservation ovarienne chez les filles de tout âge, de sperme à chaque fois que l’âge le permet chez le garçon et plus récemment la cryoconservation de fragment de testicule sont des procédés à proposer si possible avant l’allogreffe. Néanmoins, certains patients peuvent rétablir leur fertilité après la greffe, dans une revue de la littérature cinq grossesses et quatre paternités spontanées ont été publiées (131). Dans une étude rétrospective de 108 patients greffés pour béta-thalassémie, 6 grossesses ont déjà été observées après Busulfan oral le plus souvent administré à 14 mg/kg/ dose totale (137).

9.6.7.2. Le retard de croissance : L’action du busulfan sur la croissance des enfants est controversée. Les corticoïdes administrés sur une longue période en raison d’une GVH chronique peuvent provoquer un retard de croissance. Les enfants thalassémiques greffés avant l’âge de 8 ans présentent une croissance normale, alors que les patients plus âgés, de la classe 3 de Pesaro et les patients présentant une GVH chronique ont un retard de croissance (166).

9.6.7.3. Complications hépatiques (159): Les complications hépatiques tardives comprennent, l’hépatite virale, les conséquences de la surcharge en fer après la greffe, et la GVH chronique. Elles sont reconnues pour être une cause de morbidité et mortalité à long terme. Plusieurs causes d’atteinte hépatique peuvent coexister chez le même patient. Des réactivations des virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C peuvent être observée après allogreffe de CSH chez des patients porteurs chroniques ou même, pour l’hépatite B chez les patients ayant un statut de guérison (présence d’anticorps anti-HBs et anti-HBc).

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L’évolution d’une hépatite B chronique vers une cirrhose chez les patients allogreffés, n’a pas été reportée. Certaines données de la littérature suggèrent que la greffe réalisée à partir d’un donneur immunisé contre le virus de l’hépatite B peut protéger le receveur d’une réactivation virale, voire induire chez celui-ci une séroconversion. L’hépatite C est souvent asymptomatique au cours de la première décade après la greffe avec fluctuations des taux des transaminases, au-delà de 10 ans, le risque d’évoluer vers une hépatite chronique est plus élevé. L’incidence cumulative d’évolution vers une cirrhose est de 11% à 15 ans et 24% à 20 ans, elle devient plus rapide chez les patients greffés comparés à ceux qui n’ont pas été greffés (18 versus 40 ans), de même pour le développement d’un hépatocarcinome (intérêt de la PBF 8 à 10 ans après la greffe). Il a été montré que l’association de la surcharge en fer hépatique et l’infection virale C en post greffe, accélère la progression vers une cirrhose (167). Dans le suivi à long terme, le contrôle du bilan hépatique est annuel. Chez les patients connus pour l’infection virale B et C, en plus du bilan hépatique, le suivi de la charge virale est nécessaire. La PBF est souvent réalisée, en raison de la présentation non spécifique de l’atteinte hépatique chronique après la greffe. La GVH hépatique chronique se présente typiquement par une cholestase ou une hépatite aigue, mais évolue rarement vers une cirrhose biliaire. Actuellement le traitement de l’hépatite B et C est systématique chez tous les patients séropositifs avant ou après la greffe.

9.6.7.4. Les complications osseuses: La greffe peut induire une perte de la masse osseuse (ostéopénie et ostéoporose) par l’effet toxique du conditionnement et l’hypogonadisme. Les corticoïdes (durée totale et la dose), la durée du traitement par la ciclosporine ou tacrolimus sont des facteurs de risques significatifs. Chez les enfants thalassémiques majeurs, la prévalence de l’ostéoporose (Z-score ˂ -2,5) est plus basse après la greffe 36% (rachis lombaire), 6% (hanche), comparée à celle retrouvée chez les patients non greffés 62% et 35% respectivement (168). Une étude iranienne faite chez 20 thalassémiques majeurs âgés de moins de 15 ans, a montré que l’allogreffe de CSH, ne semble pas avoir d’impact positif ou négatif sur le changement de la densité osseuse chez les patients n’ayant pas présenté de GVH aigue (169), contrairement à une étude chinoise qui démontre que la proportion des patients ayant une densité osseuse subnormale est proportionnelle à la durée postgreffe (170). Toutes les études suggèrent que l’atteinte osseuse se voit chez l’enfant durant la première décennie postgreffe, ainsi le CIBMTR, ABSMT et l’EBMT recommandent une évaluation osseuse une année après la greffe pour tous les patients qui ont reçu un traitement prolongé par les corticoïdes ou les inhibiteurs de calcineurine et ils conseillent une supplémentation en vitamine D et calcium et le dépistage les atteintes endocriniennes.

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9.6.7.5. Les complications cardiaques : Les conditionnements à base de chimiothérapie seule ne contribuent généralement pas à une complication cardiaque tardive. La GVH, des auto-anticorps ou des infections virales peuvent occasionner une cardiomyopathie. Les facteurs de risques, chez les thalassémiques sont l’histoire transfusionnelle et la surcharge en fer qui en résulte, l’âge avancé au moment de la greffe, ainsi que les lésions cardiaques préexistantes. En général, le décès tardif par atteinte cardiaque se voit chez 3% des allogreffés.

9.6.7.6. Complications oculaires (164): La cataracte se voit essentiellement après une ICT (80%), mais également dans 20 % des cas à 5 ans après un conditionnement à base de cyclophosphamide et busulfan. La kérato-conjonctivite fait partie des manifestations cliniques du syndrome sec au cours de la GVH chronique. Sa prise en charge thérapeutique relève du traitement de la GVH, de l’utilisation régulière des lubrifiants oculaires (larmes artificielles) et traitement énergique des infections virales et bactériennes.

9.6.7.7. Cancers secondaires (131): La fréquence des cancers secondaires augmente après une transplantation de moelle osseuse quel que soit le conditionnement. L’incidence est très basse (0,8%) chez les thalassémiques majeurs et drépanocytaires allogreffés.

9.6.7.8. La surcharge martiale en postgreffe : La surcharge martiale demeure élevée, chez la majorité des patients thalassémiques des classes 2 et 3 de Pesaro après la greffe. Il a été parfaitement montré (166) que le degré de surcharge en fer et l’infection à HCV étaient des facteurs indépendants et significatifs de risque d’évolution vers la fibrose hépatique chez ces patients. Par ailleurs, les fonctions cardiaques s’améliorent en postgreffe en relation avec la diminution du stock martial dans l’organisme (171). Ainsi, les patients avec une ferritinémie supérieure à 2500 ng/ml avant ou après la greffe nécessitent un traitement en postgreffe, à noter que les valeurs de ferritinémie sont spontanément plus élevée dans la première année postgreffe (effet de l’inflammation via la GVH). Les phlébotomies et la chélation sont les méthodes les plus utilisées.

- La phlébotomie : dès que et tant que le taux d’Hb est > 10g/dl, des saignées sont réalisées, à raison de 5 ml/kg tous les 15 jours de 3 à 6 mois puis tous les mois de 6 à 12 mois (recommandations françaises), son efficacité a été également démontré par Angelucci (172,173). Les phlébotomies doivent être associées à une supplémentation en acide folique, car la carence peut freiner l’érythropoïèse.

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- La chélation du fer : est généralement débutée une année après l’arrêt du traitement immunosuppresseur (ciclosporine), en raison des toxicités potentielles des chélateurs oraux, en particulier rénale pour le DFX. Les chélateurs utilisés sont la DFO couplée ou non aux phlébotomies (174), ainsi que le DFX (175). La Defériprone n’est pas utilisée dans cette situation en raison du risque de toxicité hématologique. Le chélateur est maintenu jusqu’au but souhaité (Ferritine < 500 ng/ml, fer hépatique < 7mg/g de foie sec à l’IRM). Il a été montré que le DFX aurait un effet bénéfique sur la reconstitution hématopoïétique chez les patients polytransfusés avant la greffe (176).

9.7. Qualité de vie après la greffe :

L’organisation mondiale de la santé définit la qualité de vie comme : un état de bien-être complet physique, mental et social et pas seulement l’absence de maladie. Les facteurs influençant favorablement la qualité de vie sont : le jeune âge au moment de la greffe, le type de donneur, le faible grade ou l’absence de GVH aiguë et l’absence de GVH chronique (177). Chez les thalassémiques, les GVH aigue et chronique sont des complications fréquentes et contribuent significativement au risque de mortalité et morbidité (131). Deux études antérieures effectuées à 300 jours et à 6,5 ans après la greffe, ont conclu que la qualité de vie des thalassémiques greffés à partir d’un donneur non apparenté et génoidentique est bonne (178, 179). Une étude prospective a évalué la qualité de vie de 28 enfants thalassémiques en se basant sur un questionnaire multidimensionnel de 23-item « Peds QL 4.0 Generic Core Scales » incluant l’état physique, émotionnel social selon les définitions de l’OMS, ainsi que la scolarité (180). Les fonctions physiques chez ces patients ont diminué significativement à trois mois postgreffe (score médian avant la greffe 81,3 vs 62,5 à 3 mois), pour ensuite s’améliorer à 6 mois et à 18 mois (P=.04) avec un score médian de 76,5% et 93,7% respectivement. Il n’a pas été observé de différence significative des états émotionnel et psychique des patients avant et après la greffe. Le mauvais état physique observé durant les trois premiers mois postgreffe a été attribué à la toxicité du conditionnement, le facteur de stress en rapport avec l’isolement et la dépendance excessive des patients de leurs parents. Une étude plus récente a évalué la qualité de vie de 109 thalassémiques greffés dont l’âge médian au moment de la greffe est de 12 ans, l’évaluation a été faite après un suivi médian postgreffe de 22,8 ans, la qualité de vie de cette cohorte à long-terme est très similaire à celle de la population générale. Dans la même étude, la qualité de vie de 124 thalassémiques sous traitement conventionnel s’est révélée plus mauvaise que celle de la cohorte des patients greffés (181).

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9.8. Résultats de la greffe dans la thalassémie majeure :

9.8.1. Greffes génoidentique et phénoidentique (intrafamiliale HLA identique): 9.8.1.1. Chez les patients de moins de 17 ans: La moelle osseuse est la source la plus fréquemment utilisée chez les TM. Les premières greffes dans la TM ont été préparées par différents protocoles de conditionnement. La publication de Lucarelli en 1984, a concerné 13 patients greffés à un stade précoce de la maladie (n: 6) ou tardif (n: 7) ayant tous reçu de fortes doses de CY (200mg/kg dose totale: DT) et/ou BU (8-16 mg/kg DT) et/ou ICT (300-800 rads). Un décès toxique a été observé chez les 03 patients ayant reçu l’association du BU: 16 mg/kg DT, CY: 200 mg/kg DT et 400 rads d’ICT. La prise de greffe a été observée chez 7patients/13 suivie d’un rejet chez 5 patients. Uniquement deux patients ayant été greffés au stade précoce de la maladie, étaient vivants sans thalassémie au moment de la publication (182). Pendant plusieurs années le conditionnement majoritairement utilisé a été l’association BU pour son effet myéloablatif et Cy pour l’immunosuppression. L’expérience Italienne publiée en 1990 par Lucarelli rapporte le devenir de 222 patients greffés par BU 14 mg/kg DT et CY 200 mg/kg DT avec une SSE de 75% sur l’ensemble de la population étudiée mais très différentes entre les classes 1 et 3 de Pesaro, il en est de même pour l’incidence du rejet (101, 102) (Tableau 13).

Tableau 13: Résultats de l’allogreffe selon les classes pronostiques de Pesaro D’après l’expérience italienne, le conditionnement standard (BU/CY) est associé à une incidence élevée de rejet essentiellement dans les classes 3. La réduction des doses du CY (120-160 mg/kg DT) dans les classes 3 (âge ˂ 17 ans) s’est accompagnée d’une nette amélioration de la SSE de 53% à 79%, mais associée à l’augmentation de l’incidence du rejet de greffe de 7% à 30%, probablement due à une immunosuppression insuffisante et/ou une éradication incomplète de l’hyperplasie erythroblastique (131). Plusieurs études ont montré que l’adjonction de SAL au conditionnement permet d’améliorer l’incidence du rejet et la SSE.

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Dans une publication reprenant 484 patients, les mêmes résultats que ceux de Lucarelli sont rapportés pour les classes 1 (59 patients, SSE 94%) et les classes 2 (173 patients, SSE 85%). Pour les 31 patients de la classes 3, un conditionnement réduit est utilisé (CY 120 mg/kg DT) et du sérum anti-lymphocytaire (SAL) est ajouté, la SSE rapportée est à 70% (183). L’expérience française qui reprend 108 patients greffés de 1985 à 2007 montre l’impact du SAL dans la prise de greffe, avec une survie sans thalassémie de 82.3% pour les patients traités par SAL contre 55.1% pour ceux n’ayant pas reçu de SAL (p=0.002) et sur le rejet avec 10,5% de rejet pour les patients traités par SAL contre 34,7% pour ceux n’en ayant pas reçu (p=0,003) (137). Dans une revue Américaine rapportant 179 greffes génoidentiques (1995-2001 ; 19 centres de par le monde sauf l’Italie), l’adjonction du SAL au conditionnement majoritairement utilisé (Bu : 16 mg/kg/DT et CY : 200 mg/kg DT) a été fréquente (43% des greffes) et l’incidence de rejet est de 9.4% pour l’ensemble des patients (135). Dans une publication grecque, la SG et la SSE à 9 ans des 75 enfants greffés après un conditionnement myéloablatif associé au SAL sont à 96% et 92% respectivement et cela même chez les 17 patients de la classe 3 (SG : 94% et SSE : 88% respectivement). L’incidence de la TRM et rejet est estimée à 4% (150). Une équipe Hollandaise rapporte 21 patients greffés après un conditionnement classique (BU/CY), associé au SAL pour 15 d’entre eux et au Melphalan pour 11 autres, afin de réduire l’incidence élevée (45%) des rejets observés après BU/CY seul (184). L’expérience anglaise (55 greffes génoidentique entre 1991et 2001) rapporte l’association du SAL dans 51 des 55 greffes au conditionnement classique par BU/CY. Dans cette étude l’incidence du rejet est de 13.2% et la SSE à 81.8% (155). Enfin, dans les 155 greffes génoidentiques réalisées dans un seul centre Iranien entre 1993-2008, après un conditionnement par BU/CY et SAL, le rejet représente 12.9% des greffes pour une SSE de 72% (185). Par contre, le renforcement thérapeutique par le protocole 26, chez 33 patients âgés ˂ 17 ans a permis d’augmenter la SSE de 58 à 85% en comparaison à des publications historiques et à diminuer le rejet de 30 à 8% seulement, avec une TRM à 6%, rejoignant ainsi le pronostic des classes 1 et 2 (112). Hongeng en Thaïlande applique la même démarche en administrant 20 mg/kg/j d’Hydroxy-urée aux thalassémiques de classe 3 de Pesaro, 3 mois avant l’allogreffe et prévoit dans le conditionnement du SAL pour faciliter la prise de greffe. Les résultats sont excellents dans cette étude avec une survie sans thalassémie de 100% (110). Durant la dernière décade, les nouveaux protocoles de conditionnement ont également amélioré les résultats, comme le Busulfex ou Treosulfan (Treo)

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associés au Thiotèpa (Thio) et Fludarabine (Flu). Notamment, la fludarabine utilisée par plusieurs groupes ayant comme résultats un faible risque de rejet et une TRM basse.

Avec l’utilisation du Busulfan injectable chez 68 TM (classe 1 : 6, classe 2 : 23 et classe 3 : 39), la SG et SSE à 3 ans sont à 91% et 87% respectivement et la TRM à J100 post greffe est à 3% (186). Une autre étude a confirmé ces résultats, dans 53 greffes, la SG, SSE, et TRM à 2 ans sont 96%, 88%, et 4% respectivement (187).

L’association du Busulfan en comprimés (BU) 16 mg/kg DT, Thiotépa (Thio) 10 mg/kg DT, et Fludarabine (Flu) 160 mg/m2 DT, sans SAL (91 greffes) quel que soit le type de greffon (27 greffes de sang placentaires) a été utilisé par les équipes italiennes de Pavia. La SSE dans cette étude est de 85% avec 12% de ou rejet non prises (156).

Les équipes Italiennes (3 centres) ont publié les résultats de 60 greffes (classe 1: 27 enfants, classe 2: 17 , classe 3: 4 enfants et 12 adultes), génoidentiques ou phénoidentiques non apparentées et quelle que soit la source des CSH. L’association du Thio (8 mg/kg j-7), Treo (14g/m2/j j-6 à j-4), Flu (40 mg/m2/j j-6 à j-3) et la prophylaxie de la GVH est variable en fonction de la source et le type de donneur. A 5 ans, la SG et SSE sont à 93% et 84% respectivement (130). Une étude prospective indienne a comparé les résultats du protocole Thio/treo/Flud, chez 28 enfants (classe 2: 07 et classe 3: 21), avec ceux du conditionnement classique (BU/CY/SAL). L’incidence de la GVH, rejet et TRM sont (14,3%, 7%, et 21% vs 16,6%, 8,3 et 0%) respectivement sans différence significative entre les deux protocoles, bien que le tréosulfan parait plus toxique (TRM : 21% vs 0%) que le protocole classique (188). Au total, chez les TM (âge ˂17 ans), tous les protocoles de conditionnement ont donné plus ou moins les mêmes résultats. Les SG et SSE sont actuellement à 85% et 80% respectivement. La publication de DI Bartilomeo qui porte sur les 115 patients greffés à Pescara, les SG et SSE à 20 ans sont à 89% et 86% respectivement sur l’ensemble de la population étudiée (189). Chez les patients de bon pronostic, la survie peut atteindre 90% et parfois plus. Chez les patients à haut risque, la SSE est de 66 à 80% (190) probablement en raison des conditionnements à intensité réduite utilisés dans cette catégorie de patients. La survie sans évènement des 900 greffes consécutives réalisées avec un donneur génoidentique à Pesaro est de 73% à 20 ans (191). Une large étude de l’EBMT a rapporté les résultats de 1061 TM greffés au cours de la dernière décade la survie globale et la survie sans évènement sont à 91 et 83 mois respectivement. L’âge de 14 ans est le seuil significatif pour un résultat optimal en post greffe (96% vs 82% et 86% vs 74% pour les SG et SSE respectivement) (192). Les principaux résultats sont regroupés dans le tableau 14.

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Tableau 14 : Résultats récents de la greffe génoidentique chez les enfants atteints de β-thalassémie majeure (Géno : génoidentique ; phéno : phénoidentique et NA : non apparenté)

9.8.1.2. Chez le sujet adulte : Les TM à l’âge adulte sont à un stade avancé de la maladie et présentent souvent des complications organiques de la surcharge en fer. De 1988 à 1996, l’équipe de Pesaro avait réalisé 107 greffes génoidentiques chez des TM âgés de 17 à 35 ans (classe 2: 80 et classe 3: 27). Un conditionnement classique (BU/CY) a été instauré pour la classe 2 et des doses réduites du cyclophosphamide (120-160 mg/kg DT) pour la classe 3. La SG, SSE, rejet, et TRM de tous les patients sont à 66%, 62%, 4%, 37% respectivement. Contrairement aux sujets jeunes de la classe 3 de Pesaro, la réduction des doses du CY chez l’adulte n’est pas associée à l’augmentation du taux de rejet (4%). Chez les patients adultes, compte-tenu d’une toxicité accrue (TRM : 37%) et d’un faible risque de rejet (4%), la dose du CY est abaissée à 90mg/kg DT (131). Ces résultats suggèrent que la tolérance immunologique donneur-receveur peut être induite même chez les sujets polytransfusés et le conditionnement à intensité réduite est une option acceptable pour cette catégorie de patient. A partir de 1997, tous les adultes sont préparés selon le protocole 26 des classes 3 de Pesaro (˂17 ans), mais avec des doses du CY uniquement à 90 mg/kg DT. Avec cette procédure, la SG, SSE, rejet et TRM chez 15 patients à haut risque sont à 65%, 65%, 7% et 28% respectivement (193).

9.8.2. Greffes phénoidentiques non apparentées : Les résultats rapportés par les équipes italiennes relatent chez l’enfant une mortalité de 20% et une survie sans thalassémie de l’ordre de 70% pour des greffes réalisées à partir de donneurs non apparentés identiques 10/10 (108, 109,194). L’incidence de la GVH aigue de grade II-IV est de 40% et celle de la GVH chronique de 18% (194). Les risques de mortalité et de GVH sont donc nettement plus élevés dans les greffes à partir d’un donneur phénoidentique. D’après les recommandations de la société française de la greffe de moelle (SFGM), compte tenu de l’amélioration continue de l’espérance et de la qualité de vie des patients sous traitement conventionnel, le recours à un donneur non apparenté n’est à discuter que lorsqu’il existe une impasse de ce traitement conventionnel.

9.8.3. Greffe de sang placentaire : 9.8.3.1. Sang placentaire génoidentique : La greffe de sang placentaire après diagnostic prénatal ou préimplantatoire représente 51% de ce type de greffe pour pathologies non malignes. Dans une étude comparant le devenir des enfants greffés par la moelle ou sang placentaire génoidentique, l’incidence de survie est comparable quel que soit la source de CSH : de l’ordre de 85 % à 3 ans dans les hémopathies non malignes (195).

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Dans les hémoglobinopathies, la greffe de sang placentaire a démontré une efficacité remarquable chez les enfants. Il existe une corrélation entre la reconstitution hématopoïétique et le nombre de cellules injectées (114). Le premier patient TM guéri après greffe de SP a été publié par Issaragresil en 1995 (196). Le rejet de greffe observé par Chik, chez un enfant de 10 ans polytransfusé a été rattaché au contenu insuffisant du greffon placentaire en CNT (197).

Les premiers travaux concernant les allogreffes de sang placentaire apparenté dans la bêta thalassémie ont été rapportés par l’équipe de Locatelli (198). Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique d’Eurocord de 44 cas 11 drépanocytaires et 33 TM de classe 1 et 2 de Pesaro, âgés de 1 à 20 ans, greffés à partir de donneurs génoidentiques (HLA identiques 6/6 dans 30 cas et 5/6 dans 3 cas), le taux médian de cellules nucléées est de 4.107 CNT/ kg du receveur. Après un suivi médian de deux ans, tous les patients sont en vie et 36 des 44 patients sont indemnes d’hémoglobinopathies. En fait la reconstitution hématopoïétique a eu lieu dans 36 cas et la prise de greffe a été un échec dans 8 cas. L’incidence de récupération des polynucléaires neutrophiles a été de 89% à j60 avec un délai médian de récupération de 23 jours (12-60), l’incidence de récupération des plaquettes à j60 a été de 90% avec un délai médian de 39 jours (19-92).

Une meilleure SSE a été observée chez les patients de la classe 1 comparée à celle de la classe 2 de Pesaro (89% vs 62% respectivement (P =0,05). Il a été montré que le sang placentaire est associé à une diminution du risque de la GVH aigue (11%), chronique (6%) et de la TRM (0%). La SSE à 2 ans est à 79%, elle est meilleure avec le conditionnement à base de thiotèpa, comparée au conditionnement BU/CY seul (94% vs 62% respectivement). Par ailleurs il a été montré que l’utilisation du méthotrexate en prévention de la GVH explique une part importante des échecs puisque dans une analyse ultérieure d’Eurocord, chez les 70 patients thalassémiques ou drépanocytaires, greffés par le sang placentaire apparenté, la SSE est de 56% avec méthotrexate versus 92% sans méthotrexate (199).

Les différentes études comparant les résultats des greffes de moelle à celle du sang placentaire n’ont pas montré de différence sur la SG et SSE (200, 201). L’équipe de Pavia (Italie) a comparé le devenir des patients greffés soit avec un greffon de moelle génoidentique, soit un greffon de moelle non apparenté, ou unités de sang placentaire génoidentique (156). Dans cette série il n’a pas été observé de rejet ou de non prise chez les 27 patients greffés à partir d’un greffon de sang placentaire, malgré l’existence d’un chimérisme mixte chez environ la moitié des patients. Ces patients avaient reçu en médiane 3,3.107 CNT/kg de receveur avec des extrêmes allant de 0.15 à 6.107 CNT/kg de receveur. Aucun n’a présenté de GVH et aucun n’est décédé. Il semble donc que pour des greffes de sang placentaire réalisées en situation génoidentique après un conditionnement fortement immunosuppresseur (dans cette série BU/Flu/Thio)

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une quantité de CNT de l’ordre de 3x107/kg soit suffisante pour assurer une prise de greffe satisfaisante.

Une étude de 102 patients a montré que la dose de CD34 est corrélée à la prise de greffe, la TRM et la survie. Le seuil inférieur de CD34 est à 1,7x105/kg de receveur et l’impact du taux des CNT n’est pas significatif. Le risque de GVH est plus faible qu’après greffe de cellules souches de la moelle osseuse et inversement pour le risque infectieux avec un spectre de pathogènes plus étendu (200).

Plus récemment, une large étude rétrospective, internationale a comparé les résultats des greffes génoidentiques, à partir de sang placentaire ou d’un greffon médullaire. La SG, la SSE, GVH aigue et chronique sont à 95%, 88%, 20% et 12% respectivement avec le greffon médullaire (n: 389) et 96%, 81%, 10% et 5% respectivement avec le sang placentaire (n: 70). Dans cette cohorte la dose médiane de CNT (3,9x107/kg), n’a pas d’impact sur les résultats dans le groupe sang placentaire (201).

Il est proposé d’effectuer un prélèvement de moelle chez le donneur (âge ≥ 2 ans) en complément du greffon de sang placentaire quand la dose de cellules du sang de cordon prélevées est < 3.107 CNT/kg de receveur. Plusieurs séries très restreintes ont été publiées, Goussetis l’a réalisé chez 03 TM, la durée de la reconstitution hématopoïétique est comparable à celle des greffons médullaires. Des résultats similaires ont été obtenus chez trois autres patients (TM, aplasie médullaire et leucémie aigüe) (202), chez 4/ 23 patients greffés en France (SFGM 2010) et également rapporté pour 4/14 enfants greffés dans le cadre d’un travail américain (203). Il a été montré qu’après greffe de sang placentaire, la cinétique du taux d’hémoglobine F est identique à celle observée chez un nourrisson normal durant la première année de vie (204). Une observation qui a permis à Miniero de confirmer la contribution du greffon placentaire dans la reconstitution hématologique après une greffe combinée (sang placentaire et moelle) (205).

9.8.3.2. Sang placentaire non apparenté : les résultats des greffes de sang placentaire non apparenté montrent une survie sans thalassémie inférieure à celle observée après greffe de sang placentaire à partir d’un donneur génoidentique. Récemment, deux séries ont rapporté chacune le devenir de 35 enfants avec des résultats très opposés (206, 207). Celle de Ruggeri (206) est multicentrique, rapportée par Eurocord et regroupant les résultats de 3 registres sur une longue période avec des préparations différentes, les résultats sont mauvais avec une SG de 62% et une SSE seulement de 20%. Dans la seconde (Jaing) (207) rapportant des greffes réalisées entre fin 2003 et 2009, dans un seul centre, préparées par BU/CY+ SAL, la mortalité est faible (12%) et la SSE de 74%. 14 patients ont développé une GVH chronique (limitée pour 13). Ces bons résultats sont attribués à la richesse du greffon en CNT (7,8x107/kg), sachant qu’un double cordon a été utilisé dans 32% des cas.

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Les recommandations de l’allogreffe en 2014 dans la béta-thalassémie sont précisées dans le tableau 15 (126).

Tableau 15: Recommandations de la greffe dans la β-thalassémie

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PARTIE PRATIQUE

1. Patients et méthodes :

1.1. Patients :

Il s’agit d’une étude prospective, portant sur 35 patients atteints de β-thalassémie majeure, allogreffés à partir d’un donneur HLA compatible intrafamilial, ou du sang placentaire apparenté sur une période de 89 mois allant d’avril 2008 à mai 2015 suivis jusqu’au 30 novembre 2015, le premier patient a un recul de 91 mois et le dernier a un recul de 6 mois.

1.2. Origine des patients :

Les patients atteints de β-thalassémie majeure sont proposés par leurs médecins à partir des différents services d’hématologie et de pédiatrie, du territoire national sur la base d’un résumé clinique. Ces dossiers sont discutés au comité greffe hebdomadaire, un rendez-vous de typage HLA est fixé pour tout patient à priori éligible à la greffe, sa fratrie et ses parents en cas de consanguinité. 1.3. Critères d’inclusion du receveur :

- Patient porteur d’une β-thalassémie majeure. - Agés de 3 à 15 ans. - Ayant un donneur HLA identique apparenté génoidentique ou phénoidentique apparenté ou un greffon de sang placentaire apparenté HLA identique.

1.4. Critères d’exclusion du receveur :

- Age inférieur à 3 ans et supérieur à 15 ans. - La présence d’une cirrhose hépatique à la PBF.

1.5. Méthodes de sélection :

Un typage HLA est fait chez les parents la fratrie et le receveur à la recherche d’un donneur HLA compatible en classe I et en classe II par biologie moléculaire générique (méthode SSO), et a été fait sur le sang placentaire préalablement prélevé. Un bilan prégreffe est fait pour le ou les donneurs compatibles et le receveur pour rechercher une éventuelle contre-indication à la greffe, il est réalisé 1 mois avant la greffe et permet de choisir le donneur et de procéder à l’information des parents concernant le déroulement de la procédure, suite à laquelle un consentement éclairé est signé par ces derniers.

1.5.1. Consultation prégreffe du receveur : Le bilan prégreffe comporte des évaluations spécifiques à la thalassémie, et des évaluations systématiques communes à l’ensemble des greffes. Il permet d’évaluer les risques qui peuvent contre-indiquer la greffe ou inversement confirmer l’indication.

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Un examen clinique complet, poids, taille avec évaluation d’un retard staturo-pondéral, préciser les débords hépatique et splénique mesurés en centimètres en dessous du rebord costal. La présence d’une splénomégalie qui si elle est de plus de 8 cm peut conduire à pratiquer une splénectomie avant la greffe qui est alors accompagnée d’une ponction biopsie hépatique. 1.5.1.1. Les évaluations spécifiques à la thalassémie : Le bilan prégreffe a pour but d’évaluer la surcharge en fer et son retentissement sur les organes vitaux essentiellement le foie et le cœur.

- Ferritinémie : l’idéal est de disposer des valeurs moyennes annuelles de ferritinémie et si possible sur toutes les années précédant la greffe.

- La ponction biopsie hépatique : elle est réalisée de manière systématique dans les trois mois précédant la greffe, dans le but d’évaluer l’état morphologique du foie et de quantifier la fibrose (score de Métavir). Tous nos patients ont bénéficié de cet examen quel que soit leur âge en raison de la chélation souvent inadéquate et l’indisponibilité de L’IRM hépatique qui est un examen non invasif qui tend à remplacer la PBF.

- Examen cardiaque : un examen clinique cardiologique, une radiographie du thorax, une échographie cardiaque avec doppler pour évaluation de la fonction systolique, diastolique et des pressions pulmonaires, un ECG pour la recherche des troubles du rythme. L’IRM cardiaque assure l’évaluation de la surcharge en fer myocardique (mesure du T2*) ainsi que le calcul fiable et reproductible de la fraction d’éjection systolique. Cet examen n’est pas encore de pratique courante dans notre pays, un seul patient âgé de 15 ans a pu en bénéficier.

- Le bilan endocrinien : il est réalisé à la demande en fonction des signes d’appel (l’idéal est de le réaliser de manière systématique du fait de la fréquence des complications endocriniennes chez les thalassémiques sous traitement conventionnel pour ne pas les attribuer à tort à la greffe).

1.5.1.2. Les évaluations non spécifiques à la thalassémie: Un bilan biochimique explorant la fonction hépatique (SGOT, SGPT, GGT, PAL, Bilirubine), les protides totaux/albumine, glycémie, bilan rénal, ionogramme, le groupage sanguin phénotypé, RAI, NFS et hémostase. Les différentes sérologies : hépatites (A, B, et C) ; CMV, HIV, syphilis, toxoplasmose.

1.5.2. Consultation prégreffe du ou des donneurs: Elle comporte un interrogatoire, un examen clinique complet, poids, taille, TA, appréciation du capital veineux, des examens biologiques : groupage sanguin phénotypé, RAI, NFS, électrophorèse de l’hémoglobine, bilan rénal, hépatique, ionogramme, protides, hémostase, sérologies hépatites (A,B et C), CMV, HIV, toxoplasmose, syphilis et une radiographie du thorax, électrocardiogramme.

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1.5.3. Choix du donneur : - Il peut s’agir d’un greffon de sang placentaire apparentée prélevé lors de l’accouchement et congelé, il n’est utilisé qu’après vérification de l’électrophorèse de l’hémoglobine du donneur effectuée après l’âge de 6 mois afin d’éliminer une β-thalassémie majeure, en raison de l’indisponibilité du diagnostic anténatal et si le taux de cellules nucléées est au moins de 2x107 /kg de poids du receveur.

- S’il existe plusieurs donneurs génoidentiques on choisira celui qui est du même groupage sanguin ABO, si possible on tiendra compte du sexe (privilégier le donneur de sexe masculin si le receveur est une fille), à noter que le donneur peut être porteur d’une β-thalassémie hétérozygote. Tout donneur sera exclu du don, s’il existe l’une de ces éventualités :

. Sérologies virales HIV, HCV positives.

. Une hépatite B chronique active Ag-HBS positif.

. Agé de moins de 2 ans.

. Une contre-indication à l’anesthésie générale en cas de greffon médullaire.

1.5.4. Modalités de prélèvement du donneur : - Si l’allogreffe est à partir de CSP le donneur est mis sous facteur de croissance (G-CSF) à la dose de 10 µg/jour 5 jours avant le prélèvement avec possibilité d’hospitalisation et le prélèvement se fait par cytaphérèse nécessitant 2 accès veineux à gros calibre (chez l’adulte souvent sur veines périphériques, chez l’enfant plutôt par des cathéters de dialyse à deux voies), le premier prélèvement se fera la veille de la greffe et un deuxième le lendemain (jour de la greffe) si le taux de CD34 était insuffisant la veille (taux total de CD34 requis = 3x106 /kg de poids du receveur). En cas d’incompatibilité majeure dans le système ABO et rhésus, on procède à la congélation des CSP ou la désérythrocytation du greffon, cette dernière procédure est inutile si l’hématocrite de la poche des CSP est inférieur à 5%.

- En cas de prélèvement de moelle le donneur est hospitalisé 24 à 48 h auparavant, le prélèvement se fera le jour de la greffe sous anesthésie générale au bloc opératoire avec une consultation préalable, on prépare toujours une à deux poches de culots globulaires phénotypés pour une éventuelle transfusion sanguine au bloc ou après. Le prélèvement consiste à aspirer, sous anesthésie générale, 800 à 1200 ml de suc médullaire, un volume ajusté au poids du donneur et receveur sans dépasser un maximum 10 à 20 ml/kg de poids du donneur, par ponctions multiples au niveau des crêtes iliaques postérieures et parfois du sternum (6 à 10 points de ponctions) le volume de chaque ponction est de 5 ml pour éviter l’hémodilution. La moelle est recueillie dans des poches sur milieu enrichi comportant un anticoagulant. Les seringues sont rincées à chaque fois dans une solution (sérum physiologique avec anticoagulant). La suspension de cellules médullaires est ensuite filtrée pour débarrasser le greffon

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des particules osseuses et graisseuses. Le greffon recommandé contient 4x108 CNT/kg de receveur. Les CSP sont systématiquement privilégiées dans notre pratique, car elles nous permettent une indépendance vis-à-vis du calendrier des greffes du fait qu’elles sont effectuées dans le service, ce qui n’est pas le cas des greffons médullaires pour lesquels nous sommes dépendants de la disponibilité d’un bloc opératoire. 1.6. Définition des cas retenus par le comité :

C’est un enfant atteint de β-thalassémie majeure, quelque soit sa classe de Pesaro, âgé entre 3 et 15 ans, ayant un donneur HLA compatible en classe I et en classe II intrafamilial (fratrie ou parents) ou bien un greffon de sang placentaire apparenté, ne présentant pas de contre-indication viscérale à la greffe, essentiellement la cirrhose hépatique qui est une contre-indication absolue.

1.7. Protocole de prise en charge des patients candidats à la greffe :

Hospitalisation du malade en chambre sous flux laminaire stérile après mise en place d’un cathéter central, sous clavier ou jugulaire. 1.7.1. Protocoles de conditionnement et prophylaxie de la GVH : Conditionnement myéloablatif : en fonction des classes de Pesaro

- Pour les classes 1 et 2 de Pesaro : selon le protocole de la figure 5 débutant à J-10.

- Pour la classe 3 de Pesaro : le même protocole que les classes 1-2 à des

doses réduites pour le Misulban et Endoxan (figure 6).

- Pour les greffes de sang de cordon (figure 7): quelle que soit la classe de Pesaro, un conditionnement spécial est utilisé associant le busulfan injectable (Busilvex) à doses adaptées en fonction du poids (Tableau 16), thiotépa et fludarabine.

Tableau 16: Doses de Busilvex en fonction du poids

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Figure 5: Conditionnement Thalassémie classe 1-2

J-10 J-9 J-8 J-7 J-6 J-5 J-4 J-3 J-2 J-1 J0

Busulfan * IV 1 injection/ jour Selon le poids (Tableau 16)

□ □ □ □

Cyclophosphamide** 50 mg/kg/J IV

0 0 0 0

SAL DE LAPIN*** (Thymoglobuline) 5 mg/kg/jour

◊ ◊ ◊ ◊

* - Clonazepam en IV continu 1mg/24 heures de J- 10 à J0 pour prévention des convulsions induites par Busulfan. ** -à passer dans 500 ccs de SG iso en 4 heures. - MESNA (Uromitexan) dose 2/3 de la dose de cyclophosphamide à répartir en 3 perfusions courtes à Heurs 0 (avant Cyclophosphamide) ; H4 ; H8. *** - à passer dans 500 ccs de SS à 9 %o en 12 heures, précédé d’une injection ampoule à 5 mg de Polaramine - prévoir transfusion plaquettaire.

Greffe

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Figure 6: Conditionnement Thalassémie classe 3

J-10 J-9 J-8 J-7 J-6 J-5 J-4 J-3 J-2 J-1 J0 Busulfan * IV 1 injection/ jour Selon le poids (Tableau 16)

□ □ □ □

Cyclophosphamide** 30 mg/kg/J IV

0 0 0 0

SAL DE LAPIN*** (Thymoglobuline) 5mg /kg/jour

◊ ◊ ◊ ◊

* - Clonazepam en IV continu 1mg/ 24 heures de J- 10 à J0 pour prévention des convulsions induites par Busulfan. ** - à passer dans 500 ccs de SG iso en 4 heures. - MESNA (Uromitexan) double dose de cyclophosphamide à répartir en 4 perfusions courtes à Heurs 0 (avant cyclophosphamide), H4, H6 et H8. *** - à passer dans 500 ccs de SS à 9 %o en 12 heures, précédé d'une injection ampoule à 5 mg de Polaramine. - prévoir transfusion plaquettaire.

Greffe

72

Figure 7: Conditionnement Thalassémie (Sang de cordon)

Jours avant la greffe J-11 J-10 J-9 J-8 J-7 J-6 J-5 J-4 J-3 J-2 J-1 J0 Busulfan* IV 1 injection/ jour ● ● ● ●

Selon le poids (Tableau 16)

Thiotépa 10 mg/kg/J

●

Fludarabine 40 mg /kg/jour

● ● ● ●

Greffe

● * - Clonazepam en IV continu 1mg/ 24 heures de J- 10 à J0 pour prévention des convulsions induites par Busulfan- Prophylaxie GVH Ciclosporine

seule

73

Clonazepam en IV continu 1 mg par 24 heures est associé chez tous les patients pour prévenir les crises convulsives liées au Busulfan, du Mesna (urometexan) à dose double de celle de l’Endoxan à répartir en 4 doses H0, H3, H6, H9 (heures) avec une hyperhydratation à débuter la veille du cyclophosphamide par 4 litres/m2/jour comportant 2/3 SG et 1/3 de sérum bicarbonaté. Les électrolytes sont associés à l’hydratation à raison de 3-5 mmol/kg/j de sodium et 1-2 mmol/kg/j de potassium à adapter en fonction de l’ionogramme. Le SAL est administré dans 500cc de sérum salé à 9‰ en 12 heures, précédé d’une injection d’hydrocortisone pour prévenir les réactions allergiques et un programme de transfusion plaquettaire est établi pour maintenir un taux de plaquettes constamment supérieur à 20000/mm3. Le patient reçoit des antiémétiques (Ondansetron ou Granisetron) pendant toute la durée du conditionnement.

Prévention de la maladie du greffon contre l’hôte (GVH) : selon le protocole de Seattle (Méthotrexate cycle court et ciclosporine) et par la ciclosporine seule en cas de greffe du sang placentaire.

- Méthotrexate en IV : 15 mg/m2/j à j1 au moins 24h après la transfusion du greffon puis 10mg/m2/j à j3, j6, et j11, avec de lederfoline même dose que le méthotrexate, 6 heures après le méthotrexate, puis une ampoule de 25 mg par semaine après j11 jusqu’à la sortie d’aplasie. Pas de méthotrexate à j11 si mucite grave grade 3 à 4 et/ou atteinte rénale ou hépatique sévère.

- Ciclosporine : l’administration de la ciclosporine est initiée la veille de la greffe, à la dose de 3 à 5 mg/kg/j en perfusion continue à la seringue électrique en 4 perfusions successives de 6 heures chacune. Cette dose sera adaptée en fonction de la ciclosporinémie 36 heures après le début de la perfusion, puis deux fois par semaine en phase d’aplasie puis 1 fois par semaine pour le relais oral. Les prélèvements pour dosage de la ciclosporine sont faits sur veine périphérique, tant que le patient reçoit la ciclosporine par voie centrale, lorsque le relais per os est fait les prélèvements peuvent être faits sur veine périphérique ou cathéter. Les valeurs cibles de ciclosporinémie sont comprises entre 150 et 180 ng/ml, avec une décroissance à partir de j100 (en l’absence de GVH). Pour le relais per os, la dose de Ciclosporine en IV sera doublée et répartie en 2 prises à 12 heures d’intervalle à 9h et 21h, toujours dans un même support soit du jus d’orange naturel, du lait, ou de l’eau. Elle peut être interrompue en cas de rejet, de chimérisme défavorable ou en cas de toxicité importante. La néphrotoxicité de la ciclosporine est particulièrement importante surtout quand elle est associée aux drogues nephrotoxiques. Les autres effets secondaires sont l’HTA, la cholestase, et les troubles neurologiques notamment les crises convulsives.

74

1.7.2. Prophylaxie anti infectieuse :

Le patient est hospitalisé en chambre stérile avec enceinte à flux laminaire, nourriture stérile et stérilisation des vêtements, draps, ustensiles et objets personnels. Des précautions renforcées sont adoptées par le personnel soignant: lavage des mains, blouse à l’intérieur de la chambre, port de masque, et surchaussures. Les visites sont proscrites à l’intérieur de la chambre.

1.7.2.1. Prophylaxie antibactérienne : - Bains de bouche 6 fois par jour par du sérum bicarbonaté à 14‰ dans lequel est dilué un flacon d’hexetidine avec antalgique si mucite mal tolérée.

- Décontamination digestive par l’ercefuryl en suspension buvable à la dose d’une cuillère mesure 3 fois par jour et le « Cachouga » en sirop à raison d’une cuillère à café 3 fois/24h, sachant qu’un flacon de 60 ml contient 3 antibiotiques non absorbables par le tube digestif : 2g de kanamycine sulfate, 0,16 g de gentamycine et 0,18 g de colistine sulfate dilués dans 36 ml de sirop simple, 4 ml d’aromatisant et 20 ml d’eau distillée. La décontamination digestive a pour but d’obtenir des selles stériles définies par un nombre de colonies ˂ 103/g de selles. Cet effet ne peut être obtenu qu’après au moins 5 jours de décontamination, une coproculture de contrôle doit être faite une fois par semaine. La décontamination digestive sera modifiée en cas de germes cocci gram positifs (CG+) en rajoutant la vancomycine.

A la sortie de l’unité stérile la décontamination digestive comporte du nifuroxazide avec une alimentation propre jusqu’à j100. Une prophylaxie du pneumocoque par Oracilline (Ospen) 50000 à 100000 UI/kg/j dès la sortie de l’unité et pendant plusieurs années, voir à vie.

1.7.2.2. Prophylaxie antifongique : - Prophylaxie primaire des candidoses : décontamination digestive par amphotéricine B, suspension buvable : 1 cuillère à café 3 à 4 fois par 24 heures (rinçage buccal suivi d’ingestion).

- Prophylaxie primaire des aspergilloses : placer le patient sous flux laminaire.

1.7.2.3. Prophylaxie anti virale : - Cytomégalovirus (CMV) : Quelque soit la situation sérologique CMV du couple donneur/receveur les produits sanguins doivent êtres filtrés et une surveillance systématique de l’antigénémie CMV doit être faite une fois par semaine dès la sortie d’aplasie jusqu’à j100. - Hépatite B (HBS) : Donneur HBS+ receveur HBS- même si celui-ci est porteur d’anticorps, prophylaxie par immunoglobulines anti HBS jusqu’au 6e mois à la dose de 2500 unités toutes les 3-4 semaines.

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En cas de D- R+ en antigènes ou en anticorps prévoir la vaccination anti hépatite B du donneur avant la greffe ou traitement prophylactique chez le receveur par l’entécavir ou lamivudine à débuter au minimum 10 jours avant le début du conditionnement et sera maintenu pendant toute la durée du traitement immunosuppresseur voir jusqu’à 3 à 4 semaines après l’arrêt de l’immunosuppression avec surveillance régulière de la charge virale.

- Prophylaxie du pneumocystis carinii : Doit être considéré à risque, tout patient allogreffé sous corticothérapie, la prophylaxie est assurée par du sulfamethoxazol-trimethoprime comprimés ou suspension buvable (1comprimé par jour 3 fois par semaine) et en cas d’intolérance au Bactrim, par des aérosols d’isethionate de pentamidine toutes les 4 semaines jusqu’à arrêt de la corticothérapie.

- Prophylaxie anti toxoplasmose : Situation à risque lorsque le receveur est positif et le donneur négatif pour la toxoplasmose, la prophylaxie est débutée à la fin du 1e mois par le Bactrim un comprimé par jour, 3 fois par semaine jusqu’au 6e mois.

1.7.3. Thérapeutique anti infectieuse :

1.7.3.1. Thérapeutique anti bactérienne : Si une température à 38o à deux reprises à une heure d’intervalle ou 38,5o d’emblée est observée, un examen clinique complet est effectué à la recherche d’un foyer infectieux éventuel, ainsi que deux hémocultures (cathéter et périphérique), une coproculture, un ECBU et une radiographie pulmonaire et mise en route très rapidement des antibiotiques sans attendre les résultats de ces examens.

- Traitement antibiotique de première intention (1ere ligne) : . Pipéracilline 200 mg/kg (50 cc de SGI en 30 minutes) par 24 heures en 3 injections. . Netromycine 2 à 2,5 mg/kg/j (50cc SGI en 30 minutes) en 3 fois.

Evaluer la température à 72h : Si apyrexie ou température ˂ 38,5 poursuivre le même traitement. Si échec refaire hémoculture 6 heures après la dernière dose d’antibiotique et instituer les antibiotiques de 2emeintention.

- Traitement antibiotique de 2eme intention (2eme ligne) : . Ceftazidine 50 mg/kg/j en 3 injections en IVD. . Amikacine 7,5 mg/kg/j en 2 perfusions de 20 minutes. . Vancomycine 40 mg/kg/j en 2 perfusions d’une heure ou Teicophamine 10 mg/kg/j en 2 prises.

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Si mucite avec ou sans ulcérations Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg 3 fois par jour et Fluconazole 3 mg/kg/j en cas de candidose oropharyngée et 6 à 12 mg/kg/j en cas de candidose systémique.

Si échec, Imipenèm 60 mg/kg/j en 4 perfusions et vancomycine (3eme ligne). En cas de pneumopathie, le sulfamethoxazol-trimethoprime à raison de 2 ml/5kg/j est rajouté quel que soit le palier d’antibiotique.

Réévaluation entre j5 à j7 : Si apyrexie ou température inférieure à 38,5 poursuivre le même traitement jusqu’à la sortie d’aplasie (arrêt de l’aminoside à j7). Si infection au point d’entrée du cathéter, un prélèvement est fait pour recherche de germes et administration de pristinamycine. En cas de persistance de l’infection ablation du cathéter.

1.7.3.2. Thérapeutique antifongique : - Traitement empirique : Si température ˃ 38,5 après 5-7 jours d’antibiotiques à large spectre ou pneumopathie apparue pendant l’aplasie ou en cas de sinusite non documentée, Amphotéricine B, IV, 0,5-1 mg/kg/j. Si forte suspicion de candidose systémique : Amphotéricine B, IV, 0,5-1 mg/kg/j ou caspofungine ou voriconazole.

- Traitement de l’infection documentée : . Candida albicans : fluconazole 3 à 6 mg/kg deux fois par jour pendant 4-6 semaines. . Candidose due à une autre souche que candida albicans : Amphotéricine B, et en cas de septicémie à candida l’ablation du cathéter central est recommandée. . Aspergillose invasive certaine ou probable : Amphotéricine B 1mg/kg/j, Caspofungine 70 mg/m2 le premier jour, puis 50 mg/ m2 /J ou Voriconazole injectable 4 mg/kg 2 fois/24h et solution buvable ou comprimé 6 mg/kg 2 fois par jour.

1.7.3.2. Thérapeutique antivirale : - L’infection herpétique et le zona sont traités en première intention par l’Aciclovir, 5 à 10 mg/kg 3 fois par jour en IV.

- L’infection à CMV diagnostiquée sur une antigénémie positive ≥ 5 noyaux est traitée par le Ganciclovir 10 mg/kg/j en deux injections pendant 2-3 semaines ou en comprimés Valganciclovir, si intolérance majeure au Ganciclovir notamment avec un taux de PN ˂ 500 ou une résistance, relais par Foscavir.

1.7.4. Support transfusionnel : Tous les produits sanguins : globules rouges (culot globulaire) et plaquettes (CUP) sont irradiés à 25 Gray et filtrés.

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Le but est de maintenir un taux d’hémoglobine ≥ 8 g/dl et un taux de plaquettes ≥ 20 x 109/L chez un patient apyrétique et supérieur ou égal à 30 x 109/L en cas de fièvre.

1.7.5. Prophylaxie de la MVO : Elle est effectuée par l’héparine sodique 1 mg/kg/j (100 UI/kg) en IV continu du début du conditionnement jusqu’à J21.

1.7.6. Apport nutritionnel : . Nutrition entérale : le patient capable de s’alimenter doit recevoir une alimentation stérile avec une liste d’aliments tolérés ou proscrits.

. Nutrition parentérale sera prescrite si troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements), mucite sévère, ou GVH digestive, elle comportera : Le volume des liquides à raison de 60-80 ml/kg/j pour les patients âgés de 3 à 10 ans et 50-60 ml/kg/j après 10 ans. Les électrolytes (3-5 mml/kg/j NaCl + 1-2 mml/kg/j Kcl). Complexes poly-vitaminés hydrosolubles enfant : poids > 10 kg 1 flacon/ jour, poids ˂ 10 kg 1 ml/ kg/j. Oliclinomel N7-1000 : administré par voie centrale, la dose maximale journalière est de 75 ml/kg (équivalent à 3g d’acides aminés, 12 g de glucose et de 3g de lipides par kilo de poids). Le débit à ne pas dépasser est de 1,5 ml/kg/heure de l’émulsion pour perfusion. Calcium 20-25 mg/kg/J, phosphore 25-30 mg/kg/j, magnésium 10-15 mg/kg/j. Les oligo-éléments à raison de 1ml/kg/j (max 40 ml) si poids inférieur à 40 kg et 40 ml/j si plus de 40 kg. Vitamine K : 5 à 10 mg IV une fois par semaine.

1.7.7. Surveillance du greffé : 1.7.7.1. Surveillance du greffé au cours de l’hospitalisation : - La surveillance du greffé en unité stérile consiste en un examen clinique complet biquotidien et la surveillance des paramètres suivants : la tension artérielle, le pouls, diurèse, poids et température. Examen cutané, pleuropulmonaire, cardiovasculaire, bouche et gorge. - Bilan biologique quotidien : un hémogramme, ionogramme, bilan hépatique, bilan rénal et glycémie. - Dosage de la ciclosporinémie 2 fois par semaine pendant la phase d’aplasie puis une fois par semaine après relais per os. Si troubles hépatiques ou rénaux, les prélèvements sont faits à la demande. - Coproculture, l’étude cytobactériologique des urines (ECBU) de contrôles sont demandés une fois par semaine, par contre les hémocultures systématiques sont inutiles en absence de fièvre. - Une radiographie pulmonaire au lit du malade une fois par semaine pendant l’aplasie et devant toute hyperthermie ou symptômes pulmonaires.

1.7.7.2. Sortie et suivi en hôpital de jour : Organisation de la sortie : le patient et ses parents doivent être informés des modalités exactes de prise de ciclosporine à heure précise (9h et 21h) dans une

78

solution buvable avec toujours le même support (lait, jus d’orange naturel ou eau). Le jour de la consultation un prélèvement sanguin est pratiqué avant la prise de ciclosporine le matin pour mesurer le taux résiduel afin d’adapter les doses. Principe de la nourriture stérile jusqu’à j100 avec une liste des aliments tolérés et non tolérés. Coordonnées du service avec une ligne téléphonique en cas de nécessité à contacter 24/24h, 7j/7j un médecin de garde est toujours disponible. Feuille de liaison où sont mentionnés, les examens à faire et résumé clinique.

1.7.7.3. Rythme de surveillance en hôpital de jour et consultation : . 01 fois /semaine jusqu’à j100, parfois plus si transfusion. . 01 fois/15 jours de j100 à 6 mois. . 01 fois/mois entre 6 mois et 12 mois. . 01 fois tous les trois mois pendant la 2eme année. Tous les 3-6 mois au-delà de la 2eme année.

1.7.7.4. Examens pratiqués : Examen clinique des patients et explorations paracliniques.

. Jusqu’à j100 : NFS, BH, BR, glycémie, ionogramme Ciclosporinémie Antigénémie CMV Radiographie pulmonaire Chimérisme j30, j60, et j90, ainsi que le groupage en cas d’incompatibilité ABO ou rhésus et l’électrophorèse de l’hémoglobine qui peuvent nous renseigner sur la prise du greffon (le changement peut se faire au-delà de j100).

. J100 à 6 mois : NFS, BH, BR, ionogramme Ciclosporinémie Antigénémie CMV jusqu’à j120 et seulement si GVH. Electrophorèse des protides une fois /mois

. A 6 mois : bilan sérologique pour hépatite, toxoplasmose, CMV, ferritinémie, groupage, électrophorèse de l’hémoglobine. . Au-delà de 6 mois : NFS, BH, BR, Ionogramme Ciclosporinémie si malade encore sous ciclosporine Ferritinémie, tant que le taux est encore supérieur à 1000 ug/l. Radiographie pulmonaire.

1.7.7.5. Programme de revaccination : A un an : vaccination DT polio 3 injections sous cutanées à 1 mois d’intervalle, rappel une année plus tard, cette vaccination est retardée si GVH chronique sous immunosuppresseurs.

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En ce qui concerne le pneumocoque, le patient est mis sous Oracilline au long cours, si allergie passage aux macrolides et vaccination par le pneumo 23 à partir du 6eme mois.

1.8. Sources d’information : Les données utilisées ont été collectées à partir d’un questionnaire préétabli, de manière prospective à partir du compte rendu médical envoyé par le médecin traitant, le registre du comité où tous les rapports de réunion du comité sont classés par date et aussi à partir de registre de typage, chimérisme, et dossiers médicaux comportant pour chaque patient un dossier pré greffe, dossier médical d’hospitalisation et dossier post greffe. Elles concernent le receveur, le donneur, les données du couple donneur receveur, les modalités de la greffe, les complications pendant la phase d’aplasie et sa durée et le devenir post greffe.

- Le receveur : état civil du patient, l’âge, le sexe, antécédent personnel, fratrie, notion de consanguinité, notion de cas similaire dans la fratrie, origine des patients par wilaya, adresse, le lieu de prise en charge et les précisions sur la prise en charge antérieure, concernant le rythme transfusionnel, le nombre de culots globulaires reçu avant la greffe, le type et la qualité de la chélation et antécédent de splénectomie ou non. Bilan prégreffe : Clinique : poids, taille (retard staturo-pondéral), splénomégalie (débord splénique) et hépatomégalie (débord hépatique), examen cardiaque. Biologie : NFS, glycémie, BH, BR, ionogramme, calcémie, protides, hémostase, groupage sanguin phénotypé, statut sérologique, ferritinémie. Ponction biopsie hépatique. Paracliniques : radiographie pulmonaire, ECG, échographie cardiaque, EFR après l’âge de 13 ans.

- Le donneur : Age, sexe, lien de parenté (frère, sœur, parents), ATCD pathologique. Bilan prégreffe: examen clinique complet, NFS, groupage, BH, BR, glycémie, statut sérologique, hémostase, électrophorèse de l’hémoglobine (hétérozygote ou sain), ECG, téléthorax, échographie cardiaque.

- Le couple donneur/receveur : Couple donneur (D)/receveur (R) : le type de couple D/R (FF, FM, MM, MF) Incompatibilité ABO, rhésus. Le statut sérologique pour le couple D/R (CMV, HBS, Toxo). - Les modalités de la greffe : Le type de greffon, le taux de cellules souches dans le greffon. Le type de conditionnement en fonction des classes de Pesaro ou la source du greffon (sang placentaire). La prévention : de la MVO (maladie veino-occlusive), de la GVH, du (CMV, de la toxoplasmose et de l’hépatite B) Le traitement symptomatique : support transfusionnel (sang et plaquettes).

80

Nutrition parentérale.

- Les complications pendant la période d’aplasie et sa durée (mesure de la fréquence des différentes complications). Complications aiguës précoces (nausées, vomissements, diarrhée, mucite). Aplasie (NADIR) des globules blancs, hémoglobine, plaquettes, la durée moyenne d’aplasie en fonction du type du greffon. Fièvre documentée clinique ou biologique ou non documentée et les germes isolés à partir (d’hémoculture, selles, urines, autres) et la réponse au traitement. Maladie veino-occlusive, cystite hémorragique, toxicité viscérale foie et le rein. Sortie d’aplasie (PN ˃ 500/ mm3, PN ˃ 1000/mm3, plq ˃ 20000, plq ˃ 50000, indépendance transfusionnelle de 7 jours avec taux d’hémoglobine ˃ 7 g/dl). L’utilisation ou non du GCSF. Non prise du greffon (rejet primaire) avec méthode de rescue (Boost) et résultats. Complications liées à la ciclosporine (HTA, troubles neurologiques, insuffisance rénale). - Devenir en postgreffe : Sortie de l’unité stérile J, durée d’hospitalisation. GVH aigue (délai de survenue, localisation, grade, traitement et évolution) GVH chronique (délai de survenue, type, grade, traitement et évolution). Infections: CMV cytomégalovirus, J de survenue, traitement et évolution. Autres infections virales, J de survenue, traitement et évolution Rejet : délai de survenue, traitement et évolution Décès (cause et délai) Vivant sans maladie Evolution du chimérisme mixte et ses rapports avec l’évolution du patient essentiellement, l’indépendance transfusionnelle. Traitement chélateur en post greffe (ferritinémie avant et après TRT, durée, résultat, effets secondaires). Evolution du poids et la taille après la greffe. Vaccination. Survie globale (OS), survie sans évènement (EFS) (courbe de survie) de tous les patients. Survie globale, survie sans événement (courbe de survie) en fonction du type de greffon (CSP). Survie globale en fonction des classes pronostiques de Pesaro. Survie globale en fonction de l’âge et le débord hépatique.

81

1.9. Etude statistique :

- Calcul de la durée de survie à partir de la date de greffe jusqu’à la date de décès. - Comparaisons des pourcentages par le test de X2 (chi-deux). - Courbe de survie actuarielle globale selon Kaplan Meier. - Comparaison des courbes de survie par le test du log Rank.

2. Résultats :

2.1. Caractéristiques des patients :

2.1.1. Proportion des patients typés et greffés (Tableau 17)

Patients Nombre de patients Pourcentage (%)

Patients proposés 96

Patients non compatibles 53 55

Patients compatibles 43 45

Patients non greffés 8 19

Patients greffés 35 81

Tableau 17: Proportion des patients β-thalassémiques majeurs proposés à la greffe, compatibles, greffés et non greffés durant la période (Janvier 2008 à décembre 2014).

Entre janvier 2008 et décembre 2014, quatre-vingt-seize patients atteints de β-thalassémie ont été proposés au comité de greffe et typés :

- La proportion des patients HLA compatibles dans notre série est de 45% dont 81% ont été greffés.

- Parmi les 8 patients typés compatibles non greffés : 06 patients récusés (bilan prégreffe), dont 5 pour cirrhose hépatique, un donneur avait une infirmité motrice et deux patients ne se sont pas présentés pour le bilan prégreffe. - Parmi les trente-cinq familles étudiées, La notion de consanguinité est

retrouvée dans 13 cas (37%) et la présence d’un cas similaire dans la fratrie dans

7 cas. La fratrie est de 3 à 4 dans 17 familles (49%), plus de 4 dans 10 (28%) et

inférieure ou égale à deux dans 8 cas (23%).

82

2.1.2. Nombre de greffes par année :

Tableau 18: Nombre de greffes par année

Le nombre de greffes par année dépend, du nombre de cas proposés et de la disponibilité d’un donneur HLA compatible (Tableau 18).

2.1.3. Répartition des greffés selon l’âge et le sexe (figure 8):

Figure 8 : Répartition des patients greffés selon l’âge et le sexe

0

1

2

3

4

5

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Garçons FillesNombre pts

Age/année

83

Trente-un patients (88%) greffés ont un âge inférieur ou égal à 9 ans, l’âge médian est de 7 ± 2 ans, le sexe ratio est de 1,18 2.1.4. Origine des patients (Tableau 19) :

Origine géographique Effectifs %

ALGER 10 28

CONSTANTINE 6 17

GUELMA 3 8

JIJEL 2 6

OUMELBOUAGUI 2 6

MEDEA 2 6

TIPAZA 2 6

SETIF 2 6

TEBESSA 1 3

MILA 1 3

BEJAIA 1 3

MAGHNIA 1 3

TLEMCEN 1 3

MASCARA 1 3

Total 35 100

Tableau 19: Origine des patients selon la wilaya.

Vingt-neuf patients (83%) sont originaires d’Alger et de l’est algérien.

84

2.1.5. Lieux de prise en charge des patients (Tableau 20)

Services Nombre de patients %

Pédiatrie Constantine 8 23

Pédiatrie Parnet 5 14

H. Béni-messous 3 9

Pédiatrie Béni-messous 2 6

Pédiatrie Mustapha 2 6

Pédiatrie Annaba 2 6

Pédiatrie Rouïba 2 6

Pédiatrie Ain-Taya 1 3

H. Ain-Nadja 1 3

Pédiatrie Blida 1 3

Pédiatrie Bejaia 1 3

Pédiatrie Tizi-Ouzou 1 3

Pédiatrie Tlemcen 1 3

EPH Mila 1 3

EPH Mascara 1 3

EPH Guelma 1 3

EPH Maghnia 1 3

Total 35 100

Tableau 20: Lieux de prise en charge des patients.

85

2.1.6. Traitement antérieur :

2.1.6.1. Transfusion avant la greffe (Tableau 21)

Tableau 21: Nombre total de culots globulaires reçus avant la greffe

Quinze patients parmi les 35 (43%) ont reçu entre 20 et 50 culots globulaires avant la greffe, 19 (54%) plus de 50 CG et un seul (3%) moins de 20 CG, avec une moyenne de 64 ± 29 culots globulaires pour tous les patients.

2.1.6.2. La chélation avant la greffe : Tous les patients ont reçu une chélation selon les chélateurs disponibles. La chélation était inadéquate chez 32 patients (91%) et correcte chez uniquement 3 patients (9%). Le délai entre la première transfusion et le début de la chélation a été précisé chez 23 patients et il était au-delà de 18 mois chez 17 patients (74%).

86

2.1.6.3. La splénectomie : Parmi les 35 patients greffés 11 (31%) ont bénéficié d’une splénectomie. 2.1.7. Bilan prégreffe : 2.1.7.1. Etat clinique (Tableau 22)

Tableau 22: Signes cliniques avant la greffe (DS : débord splénique, DH : débord hépatique) Parmi les 35 patients, 20 (57 %) ont un DH supérieur à 2 cm dont 2 supérieur à 5 cm, 19 (54 %) ont un déficit pondéral et 21 (60 %) un retard statural, le degré du retard staturo-pondéral selon le sexe est précisé dans le tableau 23.

87

Tableau 23: Degré du déficit staturo-pondéral selon le sexe (selon la courbe de croissance en annexe). 2.1.7.2. Bilan biologique:

- L’hémogramme (Tableau 24)

Hémogramme Moyenne

Hémoglobine (g/dl) 8,57 (± 3,38)

Globules blancs (x 109 /L) 9,7 (± 6)

Plaquettes (x 109/L) 385 (± 194)

Tableau 24: Données de l’hémogramme

Au bilan prégreffe, la majorité des taux d’hémoglobine sont post-transfusionnels. Les résultats de l’électrophorèse de l’hémoglobine au diagnostic ne sont pas précisés, mais l’hétérozygotie des parents est toujours vérifiée (taux d’hémoglobine A2 > 3,3%).

88

- Bilan hépatique (BH) (Tableau 25) :

Taux SGOT/SGPT n %

ɣ-GT n %

PAL n %

Bilirubine totale

N 21 60 34 97 18 51 22 63

≤ 2xN 7 20 1 28 7 20 9 26

>2 x N 7 20 0 0 10 29 4 11

Total 35 100 35 100 35 100 35 100

Tableau 25: Données de l’exploration fonctionnelle hépatique (N : normale, PAL : Phosphatase alcaline) - La ferritinémie (Tableau 26)

Taux de ferritine (µg/ml) Nombre de patients %

˂ 1000 10 28

1000 - 1500 8 23

> 1500 17 49

Total 35 100

Moyenne 1900 ± 1800

(220-8500)

Tableau 26: Valeurs de la ferritinémie avant la greffe Vingt-cinq patients (71%) ont une ferritinémie supérieure ou égale à 1000 µg/ml, dont 17 (49%) sont supérieur ou égales à 1500 µg/ml et une égale à 8500 µg/ml.

89

4.1.7.3. La ponction biopsie hépatique : pratiquée chez les 35 patients étudiés

quel que soit l’âge (Tableau 27)

Tableau 27: Résultats de la PBF selon la classification de Métavir

Plus de la moitié des patients ont une fibrose portale grade 3 de Métavir et 12 patients (41%) au grade 1 à 2. Deux patients ont présenté quelques foyers de nodularisation à la PBF classant la fibrose grade 4 de Métavir et qui ont été greffés en raison d’un débord hépatique modéré (2 et 3 cm) et d’une exploration fonctionnelle hépatique normale chez un patient et d’une cytolyse modérée isolée inférieure à deux fois la normale chez l’autre patient. 2.1.7.4. Exploration cardiaque et respiratoire : - Les examens cardiaques (ECG, échocardiographie) sont revenus normaux chez tous les patients. Un seul patient âgé de 15 ans a bénéficié d’une IRM cardiaque qui est sans anomalie.

- L’exploration fonctionnelle respiratoire a été réalisée chez deux patients âgés de 13 et 14 ans, lesquels présentent un trouble minime de type mixte de la fonction respiratoire, ne contre-indiquant pas l’allogreffe.

90

2.1.8. Les classes pronostiques :

2.1.8.1. Les facteurs pronostiques de Pesaro (Tableau 28)

Facteur pronostique Effectifs %

Chélation anarchique 32

91

DH > 2 cm 20 57

Fibrose portale 29 82

Tableau 28: Facteurs pronostiques des patients greffés

2.1.8.2. La classification de Pesaro (Tableau 29)

Classe de Pesaro Effectifs %

Classe 1 2 6

Classe 2 15 43

Classe 3 18 51

Total 35 100

Tableau 29: La classification pronostique de Pesaro des patients greffés

Plus de la moitié des patients greffés (51 %) sont de classe 3 de Pesaro, parmi les 15 patients de classe 2, onze patients (73%) ont deux facteurs de risque qui sont une chélation anarchique associée à la fibrose portale.

91

2.1.8.3. La classification pronostique sans la PBF (Tableau 30)

Tableau 30: Facteurs pronostiques selon l’âge et le débord hépatique (DH)

Parmi les 35 patients étudiés, 9 (26%) sont de mauvais pronostic (âge ≥ 7 ans et DH > 2 cm), 7 patients (20 %) de bon pronostic (âge ˂ 7 ans et DH ≤ 2 cm) et 19 patients (54%) ont un pronostic intermédiaire (âge ≥ 7 ans ou DH > 2 cm)

2.2. Caractéristiques des donneurs : 2.2.1. Age et sexe des donneurs (figure 9) :

Figure 9 : Répartition des donneurs selon l’âge et le sexe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

[0-5[ [5- 10[[10-15[[15-20[[20-25[[25-30[[30-35[[35-40[[40-45[[45-50[[50-55[

Homme

Femme

Nombre

Age

92

L’âge médian des donneurs est de 08 ans (0 à 52) et le sexe ratio est de 0,94. Trois donneurs ont moins de 03 ans, car il s’agit de greffe génoidentique avec un greffon de sang placentaire.

Trois patients ont bénéficié d’une greffe phénoidentique (trois pères HLA compatibles âgés de 35, 45 et 52 ans).

Parmi les 32 greffes génoidentiques, 30 patients ont un seul donneur et deux ont deux donneurs chacun. 2.2.2. Electrophorèse et taux l’hémoglobine des donneurs (Tableau 31)

Tableau 31: Résultats de l’électrophorèse des donneurs et taux

d’hémoglobine

Vingt-trois donneurs (66%) sont des β-thalassémiques mineurs. 2.3. Couples donneur/receveur :

2.3.1. Selon le sexe (Tableau 32) Les couples donneur/receveur de type donneur féminin, receveur masculin et donneur masculin receveur masculin sont les plus fréquents à 28,5%, suivis par les couples, donneur féminin, receveur féminin à 23%.

93

Tableau 32: Différents types de couples donneur/receveur (D/R)

2.3.2. Statut sérologique des couples donneur/receveur (Tableau 33)

Tableau 33: Le statut sérologique des couples D/R

Vingt-sept couples D/R (77%) sont positifs pour le CMV, 4 couples D+/R- et 4

couples D-/R+.

La situation à risque pour la toxoplasmose quand D-/R+ a été observée chez 4/35 (11 %), elle a nécessité une prophylaxie par Bactrim (1cp/j 3 fois par semaine), débutée à la fin du premier mois et poursuivie pendant 6 mois.

94

La foldine est prescrite en alternance avec le Bactrim, à titre préventif de la toxicité de ce dernier.

Pour l’hépatite B, tous les couples D/R sont négatifs pour l’antigène HBS. Deux couples D+/R+ pour l’anticorps anti-HBS en rapport avec la vaccination, donc aucune prophylaxie n’a été instaurée. Deux couples D-/R+ pour l’anti-HBS et pour cela les donneurs ont été vaccinés à titre préventif. Un seul couple D-/R+ pour les deux anticorps anti-HBS et anti-HBC, une situation à risque de réactivation virale, pour cela le receveur a bénéficié d’une prophylaxie par l’entécavir débuté 10 jours avant le conditionnement.

2.3.3. Incompatibilité ABO et rhésus (Tableau 34)

Tableau 34: Incompatibilité dans le système ABO et rhésus

Une incompatibilité ABO majeure est observée dans 7 cas (20%), une incompatibilité rhésus dans 3 cas (8%), dont un cas d’association des deux, ce qui a nécessité une congélation-décongélation des cellules souches périphériques. Aucune incompatibilité majeure ABO ou rhésus n’a été observée pour les greffons médullaires et sang placentaires.

95

2.4. Différents types de cellules souches hématopoïétiques

(CSH) (Tableau 35)

Tableau 35: Caractéristiques des cellules souches hématopoïétiques (CSH)

Trente greffons (86%) sont des cellules souches périphériques, la moyenne des CD 34 des greffons de CSP est supérieure au seuil de 4x106/kg, avec des extrêmes de 4,5-37,9 x 106 CD34/kg de receveur. Les deux greffons médullaires sont supérieurs au seuil de 2x108/kg (cellules nucléées). Parmi les greffons de sang placentaire, un est inférieur au seuil de 2 x107 cellules nucléées /kg (cellules nucléées).

2.5. Phase d’aplasie : Les paramètres à prendre en compte sont le délai de sortie d’aplasie dont le critére principal est l’obtention d’un taux de neutrophiles > 0,5x 109/L et la durée d’hospitalisation en unité stérile ainsi que les échecs.

96

2.5.1. Sortie d’aplasie (Tableau 36):

Tableau 36: Sortie d’aplasie des granuleux, hémoglobine, plaquettes (nombre de jours postgreffe) en fonction des différents types de cellules souches hématopoïétiques

Le délai de sortie d’aplasie n’est évaluable que pour 29 patients, il est plus court pour les greffons de CSP et chez les patients splénectomisés, il est de 12 jours et chez les patients greffés avec splénomégalie de 18 jours. Le recours au G-CSF a été indiqué chez 3 de ces patients en raison d’un retard de sortie d’aplasie au-delà de 20 jours, il s’agit de 2 patients greffés par sang placentaire et 1 patient par CSP. Le séjour le plus long (60 jours) en unité stérile est dû à un retard de sortie d’aplasie, chez un patient ayant reçu un greffon de sang placentaire, contenant 1,8x107/kg de cellules nucléées.

97

2.5.2. Les échecs de sortie d’aplasie :

Un échec de sortie d’aplasie ou non prise de greffe a concerné trois patients dont deux greffés par CSP (5,3x106/kg et 10,8x106/kg receveur) et un par greffon de moelle (3,27x108/kg receveur) malgré la mise sous G-CSF et ils sont décédés en aplasie (J45, J65 et J105) après avoir bénéficié d’un Boost qui consiste à réinjecter un deuxième greffon du même donneur sans conditionnement ni traitement prophylactique de la GVH. 2.6. Support transfusionnel : Il est sensiblement identique que ce soit en fonction du type de greffon ou du type de conditionnement (Tableaux 37- 38)

Tableau 37: Support transfusionnel en sang (CG) et en plaquettes (CUP) en fonction du type de greffon.

Tableau 38: Support transfusionnel en sang (CG) et en plaquettes (CUP) en fonction du type de conditionnement

98

2.7. Les complications précoces :

2.7.1. Les infections :

Tous les patients ont présenté un pic fébrile, parmi lesquels 18 (51%) ont répondu au traitement antibiotique de première ligne et 17 (49%) en échec dont un décès précoce (J4). Parmi les 16 patients en échec à la première ligne, 4 patients (11%) ont répondu au traitement de deuxième ligne et douze patients (34%) ont nécessité le passage au traitement de troisième ligne avec succès chez 10 patients et un échec chez deux (décédés à J5 et J6).

Au-delà du 1er pic fébrile seuls 5/13 patients (38%) ont répondu aux antibiotiques de deuxième ligne. Le succès du traitement de troisième ligne est observé chez 6/8 patients (75%) après échec de la deuxième ligne.

Le traitement anti fungique a été associé à la troisième ligne d’antibiotique chez 4 patients au premier pic fébrile et chez deux patients au deuxième pic.

Tableau 39: Caractéristiques de l’infection au premier pic fébrile

Il s’agit d’une infection documentée clinique ou biologique dans 19 cas (54%) (Tableau 39). Les localisations cliniques des infections précoces survenues entre le J-3 et J15 sont : cutanée dans 4 cas (2 infections du KT central et 2 infections périnéales), digestive (diarrhée) dans 2 cas, une infection urinaire, une otite et une conjonctivite.

99

Tableau 40: Les infections bactériennes selon les germes isolés Le germe a été isolé chez 15 patients (43%), parmi lesquels 6 avec foyer infectieux clinique. Il s’agit d’un staphylocoque dans 12 cas (80%) (Tableau 40).

2.7.2. Les autres complications:

2.7.2.1. La mucite, MVO, cystite hémorragique (CH) (Tableau 41):

- La mucite a été observée chez 29 patients (83%) durant la première semaine post greffe dont 25 (86 %) de grade 1-2 et 4 (14%) grade 3-4. Pour le grade 1-2, il s’agit de 13 cas après conditionnement de classe 3, 9 cas après celui de classe 1- 2 et 3 cas après conditionnement du sang de cordon.

Parmi les quatre patients ayant présenté une mucite grade 3-4, deux appartiennent à la classe 2 et deux à la classe 3. - Une MVO modérée a été observée chez 3 patients de classe 3 et un de classe 2, pour la forme sévère il s’agit d’un patient de classe 2 qui est décédé à J6. A noter que les deux patients classés classe 3 de Pesaro ayant une fibrose hépatique au grade 4 de Metavir n’ont pas présenté de MVO.

- Une cystite hémorragique a été observée chez deux patients de classe 2, dont l’une est précoce à J6 en rapport avec la toxicité de l’Endoxan et l’autre tardive à J33 certainement due à une infection virale.

- Le syndrome œdémateux observé est probablement en rapport avec un syndrome de fuite capillaire ou syndrome de prise de greffon (Tableau 41).

100

Tableau 41: La mucite, la MVO, la CH

2.7.2.2. La toxicité viscérale :

Parmi les patients ayant reçu un conditionnement de classe 1-2, 5/17 (29 %) ont présenté une toxicité hépatique de grade 2 à 3 et 10/18 (55 %) de ceux ayant reçu un conditionnement de classe 3 avec absence de différence statistiquement significative entre les deux (p = 0,20) (Tableau 42).

La toxicité digestive à type de vomissement ou diarrhée de grade 1 à 2 de l’OMS a été observée chez 08 (23 %) et 7 patients (20 %) respectivement.

Aucune toxicité rénale n’a été observée après les trois conditionnements (classe 1-2, classe 3 et sang placentaire).

101

Tableau 42: Toxicité hépatique du conditionnement des classes 1-2et classe 3

2.8. La GVH aiguë :

Tableau 43: Grade de la GVH aiguë

102

Parmi les 29 patients évaluables 6 (20%) ont développé une GVH aiguë, ils ont tous été greffés par des greffons de CSP et ils ont reçu un taux moyen de CD 34 de 13,5 x 106/kg de receveur (Tableau 43).

Le grade de la GVH aiguë est de I à II chez 5 patients (83%), de grade IV chez un patient et aucun grade III n’a été observé.

Tableau 44: Localisation et grade de la GVH aiguë L’atteinte cutanée est présente chez tous les patients ayant présenté une GVH aiguë, elle est isolée dans quatre cas, associée à l’atteinte hépatique dans un cas et à une atteinte digestive dans un autre (Tableau 44).

Il est à noter que tous les patients ayant présenté une GVH aiguë ont reçu un greffon de CSP qui s’est manifestée en moyenne à J32 (3 à 90).

Le traitement de la GVH aiguë par corticoïde à raison de 1 mg /kg/jour a été efficace chez les quatre patients ayant présenté une atteinte cutanée isolée.

Dans le cas de l’association de la GVH cutanée et hépatique, la réponse était complète sur la peau et partielle sur le foie car persistance d’une cytolyse stable entre 1,26 à 2,5 la normale à l’arrêt du traitement.

Un échec aux corticoïdes a été observé chez le sixième patient avec atteinte cutanée et digestive grade IV avec une évolution vers le décès à j33.

103

2.9. La GVH chronique :

Parmi les 28 patients évaluables 6 (21%) ont présenté une GVH chronique, limitée dans 4 cas et extensive dans 2 cas. Il s’agit d’une GVH chronique de novo chez 4 et secondaire chez 2 patients (Tableau 45).

Tableau 45: Les différents grades de la GVH chronique

Les 6 patients qui ont présenté une GVH chronique ont tous reçu des greffons de CSP avec une moyenne des CD34 de 17,8x 106/kg du receveur. A noter que le recul est insuffisant, concernant les patients greffés en 2015 dont un a présenté une GVH aiguë.

L’atteinte cutanée est observée dans 4 cas, elle est limitée dans deux cas et extensive dans deux autres et elle est associée à une atteinte muqueuse (bouche) dans un cas des formes extensives.

Deux atteintes limitées, hépatique et bronchique sont observées.

Le traitement immunosuppresseur a été efficace sans séquelles dans tous les cas de GVH chronique quel que soit son grade ou sa localisation. Aucun des patients sortis d’aplasie, ayant reçu un greffon de sang placentaire (03 patients) et médullaire (01 patient) n’a présenté une GVH aigue ou chronique.

104

2.10. Toxicité de la ciclosporine (Tableau 46):

Tableau 46: Toxicité de la Ciclosporine

Toutes les toxicités de la ciclosporine sont rentrées dans l’ordre sous traitement symptomatique et après arrêt du traitement, qui est remplacé par le cellcept associé aux corticoïdes, sauf chez deux patients.

Un patient présente parfois des crises convulsives séquellaires, qui sont devenues assez rares sous traitement et un autre a présenté des crises convulsives qui se sont compliquées d’hydrocéphalie qui est décédé en post opératoire à J270.

105

2.11. Infection après J100 :

- Les infections bactériennes : sont peu fréquentes après J100 (Tableau 47)

Tableau 47: Les différentes infections bactériennes

- Les infections virales (Tableau 48):

Tableau 48: Les différentes infections virales

106

Une régression spontanée a été observée dans le cas de méningite lymphocytaire, ainsi que le purpura thrombopénique qui s’est manifesté par une thrombopénie isolée (taux de plaquettes à 10 x109/L) et une moelle riche en mégacaryocytes, survenue à J30, soit 15 jours après sortie d’aplasie sur les trois lignées. Tous les autres cas ont répondu au traitement par l’aciclovir.

2.12. Réactivation CMV :

Quelque soit la situation sérologique CMV du couple donneur/receveur, tous nos patients greffés ont reçu des produits sanguins filtrés avec une surveillance systématique de l’antigénémie une fois par semaine dès la sortie d’aplasie jusqu’à j100. Elle est considérée positive quand l’antigène CMV (PP 65) est retrouvé dans plus de 05 noyaux leucocytaires. Trente-un patients (88%) sont séropositifs avant la greffe, la réactivation CMV est observée dans deux cas (6%) seulement avec une positivité de l’antigénémie CMV à 76 et 60 noyaux à J26 et J59 respectivement en dehors d’une GVH aigue, par contre l’un d’entre eux a développé une GVH chronique extensive (peau + bouche) à j 570 avec une bonne évolution sous traitement. La négativation de l’antigénémie est obtenue dans les deux cas après traitement antiviral par le ganciclovir injectable (Cymévan) chez l’un et valganciclovir oral (Valcyte) chez l’autre.

2.13. Le chimérisme (Tableau 49 et figure 10) :

Le chimérisme est l’examen biologique permettant de déterminer le ratio de cellules hématopoïétiques du donneur et du receveur après la prise de greffe.

Tableau 49 : Evolution du chimérisme

107

Figure 10 : Courbe de chimérisme (méthode STR-PCR) chez les patients atteints de TM

. A un mois post greffe (J30) : 32 patients sont évaluables (3 pts sont décédés, 2 d’infection à J4 et J5 et un de MVO à J6). . A trois mois post greffe (J100) : 29 patients sont évaluables (3 pts sont décédés l’un de GVH à J33 et 2 de rejet à J45 et J65). . A 6 mois post greffe (J180) : 28 patients sont évaluables car un patient est décédé à J105 de rejet avec un chimérisme nul et 24 pts sur 28 (86%) ont un chimérisme complet. . A 12 mois post greffe : 24 patients sont évaluables, 1 patient est décédé à J 270 de toxicité, 03 patients ont un suivi inférieur à 12 mois et 21 sur 24 (87,5 %) ont un chimérisme complet. A la date d’évaluation, parmi les 24 patients évaluables avec une durée moyenne de suivi de 48,5 mois (6 à 91), 21/24 (87,5%) ont un chimérisme complet seuls 03 patients (12,5%) ont un chimérisme mixte, tous indépendants des transfusions avec un taux de cellules résiduelles du receveur entre 15 et 30 %. Parmi ces 03 patients 02 ont reçu un greffon de sang placentaire et l’autre un greffon de CSP.

A noter que les 03 patients qui ont une durée de suivi inférieure à 12 mois ont un chimérisme complet à 06 mois.

N=32N=29

N=28 N=24 N=24

88 90 97 97 97

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

30 100 180 365 2700 Jours

%

108

2.14. Taux d’hémoglobine avant et après greffe :

Le taux moyen d’hémoglobine avant la greffe est de 6g/dl, il est en post greffe de 10,1 lorsque le donneur est hétérozygote (n : 17) et 12,3 lorsqu’il s’agit d’un donneur sain (n : 10) avec une différence statistique significative (p = 10-4).

L’indépendance transfusionnelle est obtenue chez tous les patients greffés (figure 11 et 12), un seul patient (numéro 08) garde un taux d’hémoglobine à 7,5 g/dl à surveiller (patient greffé en 2015) (figure 11).

Figure 11: Taux d’hémoglobine avant et après greffe avec un donneur

hétérozygote

Figure 12: Taux d’hémoglobine avant et après greffe avec un donneur sain

Parmi les 7 patients avec incompatibilité ABO majeure 01 patient est décédé à J4 et 06 sont sortis d’aplasie et devenus indépendants des transfusions en moyenne 17 jours après la greffe (9 à 25).

02468

10121416

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Hb Avant greffe Hb après greffe/donneur hétérozygote

Numéros patients

Tau

x d'

hém

oglo

bine

02468

10121416

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hb avant greffe Hb après greffe/ donneurs sains

Numéros patients

Tau

xd'

hém

oglo

bine

109

2.15. Le devenir des patients :

2.15.1. La surcharge en fer en post greffe et chélation:

Parmi les 27 patients suivis en post greffe, le taux de ferritine est normal chez un seul patient et supérieur ou égal à 1000µg/ml chez 26 dont 21 (81%) ont bénéficié d’une chélation et 5 (19%) non chélatés . Au total 06 patients n’ont pas bénéficié d’une chélation en post greffe.

Figure 13 : Taux de ferritine avant, après greffe et son évolution sous traitement chélateur

L’évolution du taux de ferritine en post greffe est variable d’un patient à un autre, mais il a tendance à augmenter durant les six premier mois, même chez les patients qui avaient un taux inférieur à 1000 µg/ml avant la greffe, sachant que parmi les 6 patients ayant un taux supérieur à 3000 µg/ml, 4 ont une cytolyse hépatique de 2 à 3 fois la normale au moment de l'examen.

Parmi les 21 patients suivis en post greffe, qui ont bénéficié d’une chélation débutée en moyenne 12 mois après la greffe (2 à 60 mois) dont 13/21 (62%) sont en fin de traitement après une durée moyenne de 15,4 mois (6 à 28 mois) et ils ont tous un taux de ferritine inférieur à 1000 µg/ml (figure 13). Les huit patients restants sont en cours de traitement.

L’évolution de la ferritinémie chez les 6 patients non chélatés est la suivante (figure 14) :

110

Figure 14: Taux de ferritine avant, après greffe et son évolution chez les six patients non chélatés

Le patient 1 : présente une GVH chronique hépatique avec un taux de ferritine fluctuant entre 600 et 1700 µg/ml (dernier contrôle à 60 mois de la greffe). Le patient 2 : à un taux de ferritine normal inchangé avant et après la greffe (50 mois après la greffe). Les patients 3 et 4 : ont eu une diminution progressive et spontanée du taux de ferritine qui est inférieure à 1000 µg/ml à 38 et à 6 mois post greffe respectivement. Les patients 5 et 6 : seront contrôlés et mis sous traitement ultérieurement si besoin, sachant que le numéro 5 a présenté une cytolyse hépatique (3 fois la normale) à J100.

2.15.2. La croissance : L’évolution de la courbe pondérale et staturale a été suivie sur 24 patients suivis pendant une durée moyenne de 52 mois (13-90) en post greffe (Tableaux 50 et 51). A noter que les patients greffés en 2015 sont exclus (03 patients).

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1 2 3 4 5 6

Taux de Ferritine

Ferritine avant greffe Ferritine Post greffe Ferritine de contrôle

111

- Le poids :

Poids/âge Avant greffe Après greffe

Poids ≥ la moyenne 11 11

Poids ˂ la moyenne 13 13

Total 24 24

Tableau 50: Evolution de la courbe pondérale chez 24 patients suivis

Avant la greffe un déficit pondéral est observé chez 13 patients (54%) qui s’est stabilisé chez 3 patients, amélioré dans 2 cas, aggravé dans 3 cas et normalisé dans 5 cas après la greffe.

Après la greffe, un déficit pondéral est observé chez 13/24 patients (54%), qui est inchangé chez 03 patients, qui est apparu chez 5 patients, qui s’est aggravé dans 3 cas ou s’est amélioré sans se normaliser dans 2 cas par rapport au poids avant la greffe.

Seulement 11 patients ont un poids au-dessus ou égal à la moyenne après la greffe, parmi lesquels 7 avaient un âge inférieur ou égal à 8 ans au moment de la greffe et quatre âgés entre 9 et 13 ans (figure 15). Parmi ces 11 patients, 6 sont de classe 2 et 5 de classe 3 de Pesaro

Figure 15: Le poids des patients β-thalassémiques avant et après la greffe (Annexe III)

112

- La taille :

Taille /âge Avant greffe Après greffe

Taille ≥ la moyenne 6 9

Taille ˂ la moyenne 18 15

Total 24 24

Tableau 51: Evolution de la taille des patients thalassémiques grèffés

Apès la greffe, la taille des patients est restée au-dessous de la moyenne dans 15/24 cas (62%) (Tableau 51).

Deux patients (numéros 2 et 6) ont gardé la même taille inchangée qu’avant la greffe, une amélioration de la taille sans se normaliser est observée chez 5 patients (numéros 1, 5, 11, 14 et 15), le retard statural s’est aggravé chez 2 patients (numéros 20 et 21) et il est apparu après la greffe chez 5 patients (numéros 3, 7, 9, 12, 17). Un seul patient a gardé une taille au-dessus de la moyenne (numéro 19) (figure 16). Neuf patients ont une taille au-dessus ou égale à la moyenne après la greffe, 7 avaient un âge inférieur ou égal à 8 ans au moment de la greffe et deux agés de 9 et 10 ans réspectivement, parmi lesquels 7 sont de la classe 3 de Pesaro et deux de la classe 2 (figure 16).

Figure 16: La taille des patients β-thalassémiques avant et après la greffe (AnnexeIII)

113

2.16. Vaccination :

La vaccination a été faite chez 11 patients, en cours chez 12 patients et à envisager chez 3 patients dés l’arrét du traitement immunosupresseur et retardée chez un patients en raison d’une GVH chronique.

2.17. Analyse des dècès :

Le taux de décès est globalement de 8/35 (23 %), il est en rapport avec la TRM (mortalité due à la procédure) dans 5 cas (14%), dont deux cas d’infection précoce (choc septique à J4 et J5), un cas de MVO à J6, un cas de GVH aigue à J33 et un décès de cause iatrogène (toxicité de la ciclosporine). Le rejet de greffe est observé chez 3 patients, ce qui représente 9 % des causes de décès (Tableau 52).

Tableau 52: Les causes de décès

Parmi les 08 décès, 05 patients (14%) appartiennent à la classe 3 de Pesaro

(3 TRM et 02 rejets) et 03 (9%) à la classe 2 (02 TRM et 01 rejet).

114

2.18. Courbes de survie :

Notre cohorte de 35 patients allogreffés du 05/04/08 au 14/05/2015 a été suivie jusqu’au mois de novembre 2015 avec un suivi médian de 52 mois (6 à 90 mois). La survie actuarielle globale de tous les patients est de 77% à 7,5 ans (figure17).

Figure 17 : Survie globale de tous les patients

77 %

115

Les survies actuarielles globales des patients de la classe 2 et 3 de Pesaro sont à 82% et 72% respectivement à 7,5 ans. Il n’y a pas de différence statistique significative entre les deux classes (p= 0,50) (figure 18).

Figure 18 : Courbes de survie en fonction des classes de Pesaro

116

La survie des patients splénectomisés est à 100 % versus 62 % chez les non splénectomisés avec une différence statistique significative (p = 0,038 S).

Figure 19 : Courbes de survie avec ou sans splénectomie avant la greffe.

117

La survie globale est à 76 % dans le groupe avec DH > 2 cm versus 78% dans le groupe avec DH ≤ 2 cm (p = 0,8).

Figure 20 : Courbes de survie en fonction du débord hépatique (DH)

118

La survie est à 62 % dans le groupe avec ferritinémie > 1500 versus 89 % chez les patients ayant une ferritinémie ≤ 1500 µm/ml (p = 0,07).

Figure 21 : Courbes de survie en fonction de la ferritinémie avant la greffe

119

La survie globale est à 74 % dans le groupe greffé avec donneur hétérozygote versus 83% dans le groupe avec donneur sain (p = 0,7).

Figure 22 : Courbes de survie en fonction du donneur (sain/ hétérozygote)

120

2.19. Les survies, TRM et rejet : les résultats de la greffe chez les 35

patients et en fonction des classes pronostiques (Tableau 53)

Tableau 53: Récapitulatif des résultats de notre cohorte.

121

3. Discussion :

Les caractéristiques des patients greffés:

Nous avons greffé 35 patients dont 19 cas sont de sexe masculin (54%) et 16 cas de sexe féminin (46%) qui ont une moyenne d’âge de 7 ans (4-15 ans), ces données se rapprochent de celles d’une série de 179 patients greffés dans plusieurs centres hors Italie dont 55% sont de sexe masculin et 45% sexe féminin avec une moyenne d’âge de 07 ans (135).

En ce qui concerne le traitement antérieur à la greffe, tous nos patients greffés ont été polytransfusés, le nombre de culots globulaires reçus avant la greffe est inférieur à 20 uniquement chez un patient (3%), il est compris entre 20 et 50 CG dans 15 cas (43%) et supérieur à 50 CG dans 19 cas (54%). A noter qu’un nombre élevé de CG reçu avant la greffe est un facteur de risque de rejet (126) et inversement pour l’incidence de la GVH aigue (150).

Ce facteur est retrouvé chez les trois patients de notre série ayant rejeté le greffon, lesquels ont reçu 96, 96 et 77 CG respectivement, mais 6 patients ont présenté une GVH aigue, bien qu’ils aient reçu en moyenne 52 CG (18 à 94).

Tous nos patients greffés ont reçu une chélation selon les chélateurs disponibles, elle est jugée correcte uniquement chez 03 patients (9%) et inadéquate chez 32 patients (91%), qui sont exposés au risque de la surcharge en fer qui fait partie des facteurs favorisants de la MVO (140-141).

Onze patients de notre série (31%) ont été splénectomisés, chez lesquels la durée moyenne d’aplasie est de 12 jours (7-27) contre 18 jours (12-36) chez les patients non splénectomisés, ce qui rejoint les résultats d’une étude qui montre que la splénectomie semble être associée à un délai plus bref de prise de greffon, sans impact significatif sur le rejet (136). En ce qui concerne l’influence de la splénectomie sur la survie elle a été étudiée dans 27 cas/108 (25%), elle a montré de manière significative une meilleure survie chez ces patients (137), ce qui est vérifié dans notre série avec une survie à 100 % dans le groupe des patients splénectomisés versus 62 % (p = 0,038 S).

Le tableau clinique au moment de la greffe est caractérisé par la présence d’une splénomégalie chez 18 de nos patients (54%) avec un débord splénique supérieur à 6 cm dans 3 cas (8%).

122

Une volumineuse splénomégalie peut être à l’origine d’une séquestration du greffon et risque accru de rejet (137). A noter que le rejet est observé chez trois de nos patients non splénectomisés dont un avec un débord splénique à 6 cm.

Un débord hépatique supérieur à 2 cm est l’un des facteurs influençant les résultats de la greffe chez les thalassémiques selon la classification pronostique de Pesaro (101), chez nos 35 patients greffés, il est absent dans 11 cas (31,5%), inférieur ou égal à 2 cm dans 4 cas (11,5%) et supérieur à 2 cm dans 20 cas (57%). La survie globale est à 76 % dans le groupe avec DH > 2 cm versus 78% dans le groupe avec DH ≤ 2 cm sans différence statistique significative (p = 0,8).

Une dysmorphie cranio-faciale témoigne d’une expansion médullaire avec hyperplasie érythroide qui est un facteur de risque de rejet de greffe (126). Elle est retrouvée chez 20 patients (57%) de notre série, parmi lesquels deux ont présenté un rejet. Le retard staturo-pondéral est observé chez plus de la moitié des patients de notre série.

Une perturbation du bilan hépatique avant la greffe (transaminases > 2,5 et bilirubine > 1,5) sont les seuls qui représentent un des facteurs de risque de MVO (140-141).

Dans notre série, les taux des transaminases et la bilirubine sont normaux chez 21 patients (60%) et 22 (63%) respectivement. Une cytolyse hépatique est observée chez 14 patients (40 %) et une hyper-bilirubinémie chez 13 patients (37%) avec risque potentiel de MVO dans 07 cas (20%) et 4 cas (11%), respectivement. Ce qui ne se vérifie pas chez nos 5 patients ayant présenté une MVO avec bilan hépatique normal avant la greffe. Une augmentation isolée des PAL est retrouvée chez 17 patients (49%) qui est probablement en rapport avec la croissance.

La ferritinémie doit être maintenue par une chélation adéquate ˂ 1500 µg/ml durant toute les années précédant la greffe (133), dans notre série 17 patients (49%) ont une ferritinémie > 1500 µg/ml, à noter que la surcharge en fer est un facteur de risque de MVO (140-141), et un critère de mauvais pronostic pour les résultats postgreffe (101). Nos 05 patients ayant présenté une MVO ont une ferritinémie moyenne de 3100 µg/ml (500 -7400). Quant à la survie, elle est à 62 % dans le groupe avec ferritinémie > 1500 versus 89 % chez les patients ayant une ferritinémie ≤ 1500 µm/ml (p = 0,07).

123

L’existence d’une fibrose hépatique à la PBF dans notre série est retrouvée chez 29/35 patients (83%), dont 15 au grade 3 de Metavir et 2 au grade 4. Elle est plus fréquente dans notre série malgré le jeune âge de nos patients (4 – 15 ans), comparée à une série de 179 patients, parmi lesquels 98/179 patients (55%) sont âgés de 10 à 20 ans, la fibrose portale est présente dans 51% des cas (135). Ceci est dû vraisemblablement à l’insuffisance de la chélation chez nos patients.

Tous nos patients greffés sont classés selon la classification pronostique de Pesaro la plus utilisée à travers le monde, parmi les 35 patients uniquement deux patients (6%) sont de classe 1, 15 (43%) de classe 2 parmi lesquels onze (73%) ont deux facteurs de risque qui sont la chélation inadéquate et la fibrose portale et 18 (51%) sont de classe 3. Dans une étude publiée (188), 21/28 enfants thalassémiques (75%) sont à haut risque, un peu plus que dans notre série, contrairement à deux autres études (155, 187) dans lesquelles la classe à risque intermédiaire (classe2) est plus fréquente.

En ce qui concerne l’âge et le débord hépatique, ils se sont révélés comme deux facteurs indépendants influençant les résultats post greffe chez les TM. Le taux de guérison est à 70% quand l’âge est inférieur à 7ans et le DH ˂ 5cm, sans tenir compte de la chélation ou de la fibrose portale (134). Dans notre étude 10 patients ont moins de 7 ans avec un débord hépatique ˂ 5 cm dont 9 (90%) sont vivants. Une autre étude a montré que le risque de mortalité est plus bas chez les patients âgés de moins de 7 ans, n’ayant pas d’hépatomégalie (DH ≤ 2 cm) (135). Dans notre série, selon cette classification 26% versus 29% sont de mauvais pronostic et 74% versus 71% ont un pronostic bon à intermédiaire.

Les caractéristiques des donneurs :

Tous nos patients ont été greffés à partir d’un donneur apparenté, génoidentique dans 32 cas (91%) et phénoidentique dans 3 cas (9%) dont deux décédés, l’un d’infection précoce (j5) et l’autre de GVH aigue (j33).

Dans une série publiée, le type de donneur est significativement lié à la survie sans thalassémie, elle est à 74% avec un donneur génoidentique (89 % des greffes) contre uniquement 33 % avec un autre type de donneur (12 greffes phénoidentiques apparentée et non apparentée) (137). L’âge médian des donneurs est de 08 ans (0 à 54) et sex-ratio de 0,94. Les donneurs de notre série sont des thalassémiques mineurs dans plus de la moitié des cas (66%), ce qui est proche de la série française (137).

124

La même étude a montré qu’il n’y avait pas de différence significative en termes de survie sans thalassémie et le rejet, que ce soit avec un donneur sain ou hétérozygote, également retrouvé dans notre série, car la survie globale est à 74 % dans le groupe greffé avec donneur hétérozygote versus 83% dans le groupe avec donneur sain (p = 0,7).

Nos différents couples donneurs, receveurs sont répartis de la manière suivante : M/M 10 cas (28,5%), M/F 7 cas (20%), F/F 8 cas (23%) et F/M 10 cas (28,5%). Un couple D/R de sexes différents, essentiellement le couple F/M sont considérés comme facteurs de mauvais pronostic liés respectivement à une GVH aigue et chronique plus élevées, ce qui est déjà retrouvé dans une étude publiée (121). Parmi les 10 cas F/M de notre série, 3 patients sont décédés (2 rejets et 1 infection précoce) et 7 sont vivants dont 2 ont présenté une GVH aigue qui a évoluée vers une GVH chronique chez l’un d’entre eux.

La sérologie CMV est positive chez tous les couples donneur/receveur de notre série, D+/R+ dans 27 cas (77%), D+/R- 4 cas et D-/R+ 4 cas, ce qui témoigne d’une forte incidence de la positivité de la population pour le virus CMV, ce qui est également retrouvé dans une autre étude (137).

Les différentes sources de CSH: Dans notre série 30 patients (86%) sont greffés à partir de cellules souches périphériques, 03 greffés à partir du sang placentaire et 02 à partir des cellules médullaires. La moelle osseuse est la source la plus fréquemment utilisée et recommandée chez les TM (126), plus de 80% des greffes chez les TM ont été réalisées à partir d’un greffon médullaire (rapport d’activité de l’EBMT en 2008). Concernant nos 2 patients greffés par la moelle, un est vivant et l’autre est décédé après rejet à J105.

Le sang placentaire est également recommandé à côté du greffon médullaire (126), mais le risque de non prise de la greffe est plus important (114). Parmi nos 3 patients greffés par le SP, 2 sont vivants et le troisième est décédé à J270.

Le greffon de cellules souches périphériques (CSH) est la source la moins utilisée chez les thalassémiques en raison du risque de GVH (121,122), malgré les résultats de prise de greffe qui sont encourageants (120). Cependant les CSP sont de plus en plus utilisées dans le but de réduire le taux de rejet, une complication assez fréquente chez les thalassémiques (120-123).

125

La quantité de cellules souches périphériques mesurées par le taux des CD 34 est en moyenne de 11,6x106 /kg, un taux nettement supérieur par rapport au seuil recommandé (4x106 /kg) (115).

Le taux de cellules souches médullaires est de 3,32x108 cellules nucléées/kg, inférieur au seuil de 4 x108 /kg (101).

Le taux moyen de cellules nucléées des greffons placentaires est de 3,9 x107/kg (1,8 - 5,75 x 107 /kg), supérieur au taux minimum requis de 2x107/kg (114), à noter qu’un retard de sortie d’aplasie ayant nécessité le recours au GCSF est observé avec le greffon contenant 1,8x107 /kg.

La greffe et ses complications:

Les protocoles de conditionnement chez les TM sont myéloablatifs et basés essentiellement sur la chimiothérapie seule en raison des effets néfastes de la radiothérapie chez l’enfant. Durant plusieurs années le conditionnement classique est l’association du misulban et l’endoxan à des doses adaptées en fonction des classes pronostiques de Pesaro (126).

Dans notre série, le conditionnement utilisé est l’association du busulfan injectable, cyclophosphamide et SAL. Les trois patients greffés par le sang placentaire ont reçu un protocole à base de busilvex, fludarabine et thiotèpa.

Dans une étude récente l’association du SAL au protocole classique a contribué dans la réduction du taux de rejet d’un côté et de la GVH dans l’autre (150). Durant la dernière décade, l’introduction du busulfan injectable et l’association du thiotèpa et la fludarabine aux conditionnements classiques se sont soldées d’une amélioration de la survie chez les TM à haut risque (126).

Les délais de sortie d’aplasie dans notre série ainsi que la durée d’hospitalisation en fonction du type de greffon ne sont pas comparables, du fait que la majorité des patients (86%) ont reçu des CSP, 02 un greffon médullaire et 03 greffés par le sang placentaire. Cependant, ils semblent être plus courts avec les CSP, 14 jours (9-23) et 15 jours (1-38) pour PN > 0,5 x 109/L et plaquettes > 20 x 109/L respectivement, avec une durée d’hospitalisation de 31 jours. Ces résultats rejoignent ceux retrouvés dans une étude publiée en 2008 porté sur des patients de classe 1-2 (121) (Tableau 54).

126

Tableau 54: Comparaison du délai de sortie d’aplasie et durée d’hospitalisation. Trois retards de sortie d’aplasie (02 SP et 01 CSP) ont été facilités par du GCSF (5 à 10 jours). L’échec de sortie d’aplasie ou non prise de greffe (rejet primaire) est observé dans 3 cas (9%) dont deux patients greffés par des CSP (5,3x106/kg et 10,8x106/kg receveur) et un par un greffon médullaire (3,27x108/kg receveur), dans deux cas sont de sexe masculin âgés de 6 et 8 ans de la classe 3 de Pesaro et ayant des donneurs de sexe féminin; le troisième patient est de sexe féminin, âgé de 09 ans de classe 2 et greffé avec un donneur du même sexe. L’incompatibilité ABO n’est pas retrouvée chez ces trois patients et ils n’ont pas été splénectomisés avant la greffe. Inversement dans l’étude étrangère, les trois rejets observés dans les six premiers mois post greffe sont des rejets secondaires avec une reconstitution hématologique autologue (150). Dans une autre étude publiée le taux de rejet est beaucoup plus élevé (23,4%) et secondaire dans les deux tiers des cas (137).

Dans notre série, le support transfusionnel est sensiblement identique que ce soit en fonction du type de greffon ou du type de conditionnement et il est proche de celui de la littérature chez les patients ayant reçu des CSP (121). Dans notre série 5 CG (1-14) versus 5 (1-24) et 3,5 CUP (0-17) versus 5 (1- 36). Les complications infectieuses dominent par leur fréquence et leur gravité les complications précoces.

127

Tous nos patients ont présenté un épisode fébrile durant l’hospitalisation, au premier pic fébrile, l’infection est documentée soit cliniquement ou bactériologiquement dans 19 cas (54%) et non documentée dans 16 cas (46 %). Dix-huit (51%) ont répondu au traitement antibiotique de première ligne associant une Bêta lactamine et un aminoside avec 17 échecs dont un décès précoce (J4) et 4 réponses (11%) au traitement de deuxième ligne associant une céphalosporine de 3eme génération, un aminoside et un glycopeptide ; restent 12 échecs (34%) ont nécessité le passage au traitement de troisième ligne avec succès chez 10 patients (Au changement de la céphalosporine 6 cas, associé aux antifungiques 4 cas) et deux échecs décédés (J5 et J6). Au-delà du premier pic fébrile, on a noté 13 cas dont 5 réponses à l’antibiothérapie de deuxième ligne et 8 échecs dont 6 ont répondu à la troisième ligne : 4 cas ont répondu au changement de la céphalosporine et deux cas aux antifungiques et les deux autres cas l’un à l’acide fucidique (infection périnéale) et l’autre à l’ablation du KT central. Parmi les 15 cas (43%) d’infections documentées bactériologiquement, le staphylocoque représente 80% des germes isolés, ce qui rejoint les données de la littérature (150,152). Dans une étude récente, 75 enfants ont été greffés avec un conditionnement classique associé au SAL, dans les six premiers mois postgreffe, les infections bactériennes sont observées uniquement chez 10 patients (11 épisodes fébriles), parmi lesquels 7 sont en rapport avec des germes gram-positifs et 4 gram-négatifs (150).

La toxicité viscérale précoce liée au conditionnement est représentée par la mucite qui est présente chez 29 (83%) de nos patients, avec 25/29 cas (86%) de grade 1-2 et 4/29 cas (14%) de grade 3- 4, survenant entre le J-5 et j16 ce qui rejoint la littérature, où elle est observée 5-10 jours après le début du conditionnement (138), la maladie veino-occlusive (MVO) quant à elle est retrouvée dans 05 cas, modérée dans 4 cas et sévère dans 1 cas (décédé) avec un taux de 14 % qui est proche des résultats de la série française (137) et plus élevé que celui d’une autre étude ayant utilisé un conditionnement standard associé au SAL (150). La ferritinémie moyenne chez nos 5 patients ayant présenté une MVO est de 3100 µg/ml (500-7500).

La cystite hémorragique dans sa forme modérée est observée chez deux patients avec un taux de 6% inférieur à celui retrouvé dans la littérature qui est de 12 % (150) et enfin la toxicité hépatique de grade 2 à 3 est observée chez 5/15 patients (33%) après un conditionnement de classe 1-2 et chez 10/17

128

(58,5%) après celui des classes 3, avec absence de différence statistiquement significative entre les deux (p = 0,20).

La GVH aiguë dont l’incidence est très variable d’une série à une autre avec une moyenne de 40 % dans les greffes génoidentiques (146).

Nous avons observé une GVH aiguë, chez 6 patients (20 %) avec 83 % de grade I-II, aucun cas de grade III et un seul cas de grade IV.

L’atteinte de la peau est observée chez les six patients, associée à une atteinte hépatique dans un cas et digestive dans un autre.

Tous les patients ayant développé une GVH aiguë, présentent au moins deux des facteurs de risque retrouvés dans la littérature, qui sont le sexe masculin, la cytolyse hépatique à 2 fois la normale, la fibrose portale et un taux de CD 34 ˃ 4 x106/kg receveur (147, 148). Les quatre patients avec atteinte cutanée isolée ont répondu de manière complète aux corticoïdes, chez le patient avec atteinte de la peau et le foie associés, la réponse est complète sur la peau et partielle sur le foie. Un échec suivi de décès est observé chez le patient ayant une GVH de grade IV (peau + digestive).

En ce qui concerne la GVH chronique après greffe génoidentique avec une prophylaxie classique de la GVH (Ciclosporine-Méthotrexate), la probabilité de développer une GVH chronique modérée ou sévère est de 8% et 2% respectivement. Cette incidence basse est attribuée au fonctionnement normal du thymus chez les thalassémiques (147).

Dans notre série le taux de GVH chronique est de 21% (6 cas/28) avec 4 cas (14%) de formes limitées et 2 cas (7%) de formes extensives. Les mêmes proportions sont observées concernant les formes de novo (14%) et secondaire (7%).

Des facteurs de risque de GVH chronique sont retrouvés dans la littérature (121) à savoir le greffon de CSP qui est retrouvé chez les 6 patients de notre série, la présence d’une GVH aiguë préalable chez 02 de nos patients et le couple donneur féminin/receveur masculin chez un patient.

Le traitement immunosuppresseur a été efficace sans séquelles dans tous les cas de GVH chronique quelque soit son grade ou sa localisation.

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Tableau 55: Comparaison de la survenue de GVH aiguë.

Tableau 56 : Comparaison de la survenue de GVH chronique

Dans notre série la survenue de la GVH aiguë et chronique n’a concerné que les patients ayant reçu des CSP et nos résultats sont proches de ceux de l’étude de Irfan portant sur 56 patients dont 27 ont reçu des CSP (123). Dans la littérature la survenue de la GVH aiguë et chronique avec les deux greffons (CSP et MO) diffère d’une étude à une autre (Tableau 55 et 56). Cependant il ressort de notre étude que les greffons de CSP n’augmentent pas la fréquence de la GVH qu’elle soit aiguë ou chronique.

130

La toxicité de la ciclosporine a été observée dans 14 cas (40%), dont 8 cas d’atteinte neurologique, 03 cas d’HTA et dans 03 cas il s’agit d’une cytolyse hépatique grade 2, une atteinte rénale modérée et un œdème palpébral. L’évolution est favorable à l’arrêt de la ciclosporine dans tous les cas en dehors des deux atteintes neurologiques qui ont évolué vers des crises convulsives séquellaires sous traitement dans un cas et le décès dans un autre.

Les infections bactériennes après J100 : dans notre série ont été observées dans 05 cas (18%) entre J120 et J510 dont une bronchite ; une pneumopathie bilatérale ; un panaris ; une otite et une méningite purulente et ont tous évolué favorablement. Elles apparaissent à la même période et avec sensiblement la même fréquence dans une étude de 2012 (150), quant aux infections virales 07 cas (25%), 04 avant J100 et 03 après.

La fréquence de la séropositivité au CMV des patients avant la greffe est variable selon les séries publiées, est de 72% (137), de 65 % (135) et elle est de 88% chez nos patients. Quant à la fréquence de la réactivation CMV (qui définit l’infection à CMV) elle est également variable de 60% chez les séropositifs avant la greffe (152) et de 29% sans aucune évolution vers la maladie à CMV (135) alors qu’elle n’est observée que dans 2 cas (6%) dans notre étude où également l’évolution a été favorable sous traitement par ganciclovir injectable dans 1 cas et par valganciclovir dans un autre cas.

Le devenir des patients :

L’étude du chimérisme s’avère être un paramètre important de suivi, le chimérisme mixte (CM) est une situation habituelle après une greffe myéloablative chez les thalassémiques, dans une série étrangère à 2 mois post greffe, l’incidence du chimérisme mixte est à 32,2%. Aucun des patients avec chimérisme complet donneur n’a présenté un rejet, cependant ce dernier est observé chez 32 % des patients présentant un chimérisme mixte (161). Dans notre série à 1 mois post greffe, 17/32 patients (53%) ont un chimérisme complet donneur, 14 (44%) un chimérisme mixte (CM) et nul (0%) dans un cas (3%). Aucun des patients avec chimérisme complet donneur n’a rejeté le greffon, par contre un rejet primaire est observé durant le deuxième mois post greffe, chez 02 des patients présentant un chimérisme mixte et chez celui ayant un chimérisme nul. Une autre étude a montré qu’environ 10% des thalassémiques présentent un chimérisme mixte stable dans le temps et deviennent indépendants des

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transfusions (162), cette situation est retrouvée chez 03 patients (12,5%) de notre série (taux de cellules résiduelles du receveur entre 20 et 30%), un peu plus que dans la série étrangère (150). Après greffe de SP apparenté chez les enfants thalassémiques, la fréquence du chimérisme mixte est à 100% à la prise de greffe et 52% à une année post greffe et cette situation n’est pas prédictive de rejet de greffe (157). Dans notre série les 03 patients greffés par le sang placentaire ont un chimérisme mixte à la sortie d’aplasie qui est resté stable dans le temps avec une indépendance transfusionnelle. Deux patients sont à 89 et 90 mois post greffe et le troisième est décédé à 9 mois d’une autre cause que le rejet. Globalement l’évolution du chimérisme chez nos patients greffés est similaire à celle observée dans la littérature.

Le profil électrophorètique après greffe de CSH chez les enfants thalassémiques, dès les premiers mois après la prise de greffe, devient celui du donneur, ce qui est l’équivalent du chimérisme (prise de greffe) et qui se traduit clairement par le taux d’hémoglobine. En effet dans notre série le taux d’hémoglobine est à 10,1 g/dl lorsque le donneur est hétérozygote (n : 17) et 12,3 lorsqu’il s’agit d’un donneur sain (n : 10) avec une différence statistique très significative (p = 10-4).

Le degré de la surcharge en fer en post greffe est un facteur significatif de risque d’évolution vers une fibrose hépatique (167). Plusieurs études ont démontré l’efficacité des phlébotomies (172,173) et des chélateurs du fer (174-176) dans la réduction du fer en post greffe. Dans notre série, parmi les 27 patients suivis en post greffe, 21 (81%) ont bénéficié d’une chélation, dont 13/21 (62%) sont en fin de traitement après une durée moyenne de 15,4 mois (6 à 28 mois) et ils ont tous un taux de ferritine inférieur à 1000 µg/ml et les huit patients restants sont actuellement en cours de traitement.

En ce qui concerne la croissance des enfants greffés, l’action du busulfan est controversée, d’après une étude de la littérature, la courbe de croissance est normale chez les enfants thalassémiques greffés avant l’âge de 08 ans, à un stade précoce de la maladie (classe 1-2 de Pesaro) et n’ayant pas développé une GVH chronique (166). Dans notre série, 11/24 patients (46%) ont un poids au-dessus ou égal à la moyenne après la greffe, parmi lesquels 7 sont greffés à un âge inférieur ou égal à 8 ans et quatre âgés entre 9 et 13 ans. Parmi ces 11 patients, 6 sont de classe 2 et 5 de classe 3 de Pesaro. La taille de 09 patients sur 24 (37,5%) est

132

supérieure ou égale à la moyenne après la greffe, dont 7 greffés à un âge inférieur ou égal à 8 ans et deux à 9 et 10 ans, parmi lesquels 7 appartiennent à la classe 3 et deux à la classe 2 de Pesaro. A noter qu’il est difficile de préciser l’impact du conditionnement et celui des atteintes endocriniennes préexistantes (surcharge en fer) sur la croissance en post greffe, en l’absence d’une évaluation spécialisée en prégreffe, par conséquent nos résultats ne nous permettent pas de tirer des conclusions.

L’incidence des décès chez nos patients est globalement de 8/35 (23 %), il est en rapport avec la TRM (mortalité due à la procédure) dans 5 cas (14%) et avec le rejet dans 3 cas (9%). Dans une série étrangère l’infection est classée en quatrième position parmi les causes de décès après les hémorragies, la pneumonie interstitielle et la MVO (135), mais dans notre série elle occupe la première position Parmi les 08 décès de notre série 05 cas (62,5%) sont de la classe 3 de Pesaro et 3 (37,5%) de la classe 2 ce qui rejoint les résultats de la littérature 66% et 34% respectivement(135). L’analyse de la TRM en fonction des classes pronostiques chez nos patients ne retrouve pas de différence statistique significative, ceci est probablement lié aux petits échantillons.

Comparaisons de la survie, la TRM et le taux de rejet pour l’ensemble des patients par rapport à la littérature (Tableau 57)

Nos résultats sont comparés à ceux d’une série grecque (150) portant sur 75 enfants dont l’âge médian est de 07 ans, greffés à partir d’un donneur génoidentique et après un conditionnement myéloablatif contenant du SAL. La survie globale, la survie sans évènement, la TRM et le rejet sont à 96%, 92%, 4% et 4% respectivement à 09 ans (1-15). Dans notre série de 35 patients, greffés en majorité en génoidentique avec un conditionnement similaire, la survie globale, la TRM et rejet sont à 77%, 14% et 09% respectivement après un suivi médian de 52 mois (6-90). A noter que notre série comporte plus de patients de mauvais pronostic (classe 3 de Pesaro), 51% versus 23% dans la série de la littérature. Dans l’étude ayant concerné 52 enfants de haut risque dont 20 ont reçu des CSP (122) la survie globale est à 80% après un suivi médian de 4,1 ans versus 77% à 4,3 ans dans notre série. L’étude française portée sur 108 enfants de toutes catégories pronostiques (137), la survie globale est à 86,6% après un suivi médian de 15 ans, elle parait meilleure que celle de notre série qui de 77 % à 4,3 ans.

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Tableau 57: Comparaisons de la survie, la TRM et le taux de rejet pour l’ensemble des patients par rapport à la littérature

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CONCLUSION

Conclusion:

La greffe des cellules souches hématopoïétiques (CSH) représente la seule option thérapeutique curatrice pour les patients atteints de Thalassémie majeure. Chez les enfants à faible risque avec un donneur HLA compatible dans la fratrie, des taux très élevé de guérison peuvent être obtenus avec une bonne qualité de vie. La greffe de CSH est rentable à long terme pour les familles et le système des soins de santé du pays. Dans notre travail, parmi les 96 patients atteints de Thalassémie majeure proposés à la greffe, 45 % ont un donneur compatible en majorité génoidentique ou plus rarement phénoidentique. Après bilan prégreffe, 35 patients (81 %) ont été greffés dont 51 % appartiennent à la classe 3 de Pesaro. La fibrose portale est fréquente (83%) chez nos patients malgré leur jeune âge, ce qui est vraisemblablement dû à l’insuffisance de la chélation. Le conditionnement est myéloablatif par chimiothérapie seule, selon un protocole classique associant du busulfan injectable en fonction du poids, du cyclophosphamide (doses selon les classes de Pesaro) et du SAL et un protocole spécial contenant de la fludarabine et le thiotèpa pour les greffes de sang placentaire (SP). Le greffon de cellules souches périphériques (CSP) est utilisé chez la majorité des patients en raison des facilités de prélèvement et de leurs avantages avec un délai de sortie d’aplasie plus court que celui obtenu après un greffon médullaire et des résultats comparables à ceux de la littérature et de plus il ne semble pas augmenter le risque de GVH aiguë ou chronique. Le taux de rejet (9%) reste acceptable comparé aux données de la littérature, ainsi que celui de la survenue de la GVH aiguë (20 %) et chronique (21%). Huit décès ont été observés dans notre série (23 %), 5 (14 %) sont en rapport avec la mortalité liée à la procédure (TRM) et 03 (9 %) avec le rejet. L’infection domine les causes de décès par TRM. Vingt-sept patients sont vivants sans thalassémie, dont 12,5 % ont un chimérisme mixte avec indépendance transfusionnelle et 21/27 (78%) ont nécessité une chélation du fer en post greffe. La survie globale de tous les patients est de 77 % à 7,5 ans, nos résultats sont inférieurs à ceux de la littérature, ceci est probablement dû au statut de la maladie avant la greffe chez nos patients. La survie des classes 1-2 et 3 de Pesaro sont à 82 % et 72 % respectivement à 7,5 ans sans différence statistique significative. La splénectomie est associée à un délai plus court de sortie d’aplasie et à une meilleure survie comparés à ceux des patients non splénectomisés avec une différence statistique significative.

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La greffe de CSH est une option intéressante pour nos patients thalassémiques disposant d’un donneur HLA compatible intrafamilial, il nous reste à améliorer nos résultats en assurant un traitement conventionnel optimal avant la greffe sachant que parmi les 8 patients décédés, 5 appartiennent à la classe 3 de Pesaro et en proposant à la greffe les patients à partir de l’âge de 3 ans afin de raccourcir le délai diagnostic greffe chez ceux qui ont un donneur génoidentique ou phénoidentique. La mise en place d’un programme de prévention dans notre pays reste indispensable car il reste le seul moyen de diminuer de manière appréciable l’incidence de la maladie et sa charge financière.

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ANNEXES

Annexe I:

159

160

Annexe II : Casuistique (Caractéristiques des patients et donneurs)

161

162

163

Suite casuistique (Caractéristiques des patients et donneurs)

164

165

166

Devenir des patients

167

168

169

170

Annexe III : Courbes de croissance

171

172

Résumé :

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) reste le seul traitement curatif de la β- Thalassémie majeure (TM). Notre étude a porté sur 35 patients ayant bénéficié d’une allogreffe de CSH après un conditionnement myéloablatif, du mois d’avril 2008 à mai 2015, et évalués au mois de novembre 2015 avec un suivi médian de 52 mois (06 à 90). Selon la classification pronostique de Pesaro (classe1 : 2 ; classe 2 : 15 ; classe 3 : 18). Le donneur est génoidentique dans 32 cas (91 %) et phénoidentique intrafamilial dans 03 cas. Un greffon de cellules souches périphériques (CSP) a été utilisé chez 30 patients (86%) (Taux moyen de CD 34 : 11,6 x 106/kg receveur), un greffon du sang placentaire (SP) chez 03 patients et un greffon médullaire chez 02 patients. Un conditionnement à base de busulfan injectable – cyclophosphamide – Sérum Anti-Lymphocytaire (SAL) est institué chez 32 patients et busulfan –fludarabine – thiotépa chez 3 patients ayant reçu un greffon de SP. Le délai de sortie d’aplasie est plus court pour les greffons de CSP, un échec de sortie d’aplasie (rejet primaire) est observé chez 03 patients (9 %). Une maladie veino-occlusive (MVO) est observée chez 5 patients (14%) dont une forme sévère mortelle dans un cas. La réaction du greffon contre l’hôte (GVH) aiguë est survenue chez 6/29 patients (20%), au grade IV dans un cas ayant évolué vers le décès ; une GVH chronique chez 6/28 patients (21 %), extensive dans 02 cas avec une bonne évolution sous traitement. Les GVH aiguë et chronique sont observées uniquement avec les greffons de CSP. Au total 08 patients sont décédés (23%) dont 5 patients (14 %) en rapport avec la mortalité liée à la procédure(TRM) dominée par l’infection et 03 (09 %) par rejet. Vingt-sept patients sont vivant sans thalassémie, dont 21 ont nécessité la chélation du fer en post greffe. La survie globale de tous les patients est de 77 % à 7,5 ans, 82 % et 72 % dans la classe 1-2 et classe 3 respectivement sans différence statistique significative. MOTS CLES:

TM, CSH, CSP, MO, SP, ferritinémie, GVH,

TRM, chimérisme, conditionnement myéloablatif

DIRECTEUR DE THESE: Professeur Rose-Marie HAMLADJI

Chef de Service Hématologie et Greffe de moelle

Centre Pierre et Marie Curie – Alger.

ADRESSE DE L'AUTEUR : Docteur Farida TENSAOUT

Maitre assistante en Hématologie.

Service Hématologie – GMO, CPMC- Alger.