Update 2010 Fuengirola, Málaga Update 2010 Fuengirola, Málaga IMAGEN Dra Beatriz Bouzas Zubeldía

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Dra Beatriz Bouzas ZubeldíaDra Beatriz Bouzas Zubeldía

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IntroducciónIntroducción

• Valor pronóstico ecocardiografía ejercicio en Valor pronóstico ecocardiografía ejercicio en pacientes con ergometría normalpacientes con ergometría normal

• Resonancia CardiacaResonancia Cardiaca– Valor pronóstico del realce tardíoValor pronóstico del realce tardío– Miocarditis: Recomendaciones del grupo de consenso Miocarditis: Recomendaciones del grupo de consenso

internacionalinternacional

• TCMDTCMD– ROMICAT: TCMD en dolor torácico agudoROMICAT: TCMD en dolor torácico agudo– PROTECTION I: Dosis de radiación TCMD cardiacoPROTECTION I: Dosis de radiación TCMD cardiaco

• También ha sido interesante…También ha sido interesante…


www.surveymonkey.com/s/Y3HKSZH

J Am Coll Cardiol 2009;53:1981-90


• Valor pronóstico de la ecocardiografía de ejercicio (EE) en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada y prueba de esfuerzo convencional normal

• 4004 pacientes (2358 v, 59.6±12.5 años) con ECG interpretable que realizaron EE y no presentaron dolor torácico ni alteraciones ECG sugestivas de isquemia durante la prueba

• 87% pacientes score Duke ≥5 (bajo riesgo)• Isquemia: Aparición o empeoramiento de nuevas alteraciones

segmentarias contractilidad con ejercicio (IMS)• Objetivo: Mortalidad cualquier causa, MACE (muerte cardiaca,

infarto miocardio)

Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1981-90



N=669 (16.7%) desarrollaron isquemia con ejercicioSeguimiento medio 4.5 ± 3.4 años

313 muertes, 183 MACE

12.1 vs 6.4%P<0.001

10.1 vs 4.2%P<0.001

2/3 pacientes isquemia extensa, 1/3 multivaso



Chi cuadrado pModelo clínico 170 <0.001Eco reposo (WMSI) 231 <0.001Datos hemodinámicos 398 <0.001EE (∆WMSI) 408 0.005

Modelos de predicción de mortalidad


• Un porcentaje importante de pacientes (1/6) con enfermedad coronaria sospechada o conocida con prueba de esfuerzo normal presentan isquemia en la ecocardiografía de ejercicio

• EE proporciona información pronóstica (mortalidad y eventos cardiacos) y permite una mejor estratificación del riesgo que la ergometría convencional

Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1981-90Bouzas-Mosquera A et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1981-90


RESONANCIA CARDIACARESONANCIA CARDIACA


Cheong BYC et al, Circulation 2009;120:2069-76

•N = 857 pacientes (567 varones, edad 59.1±13.6)•Seguimiento: 4.4 años•Objetivo primario: Muerte/TC (n=230/22, 29%)






• El realce tardío es un predictor independiente de muerte o TC

• Podría ser útil en la estratificación de riesgo, identificando potencialmente pacientes de mayor riesgo que se podrían beneficiar de intervenciones más agresivas (DAI)


• No existe un único hallazgo clínico o de imagen que confirme el diagnóstico de miocarditis con absoluta certeza

• BEM presenta una sensibilidad limitada y complicaciones y no es apropiada en pacientes con cuadros menos severos

• CMR: – Principal técnica diagnóstica no invasiva, alta precisión

diagnóstica– Recomendaciones: indicaciones, protocolos estándar,

terminología para describir hallazgos, criterios diagnósticos

Friedrich MG et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87


•Edema

•Hiperemia capilar

•Necrosis y fibrosis

•Disfunción ventricular

•Derrame pericárdicoCine

T2

Realce precoz

Realce tardío




• Sospecha clínica de miocarditis, RMC consistente con inflamación miocárdica si al menos 2 de 3 criterios

– T2: Aumento regional o global de la intensidad de señal– Realce precoz gadolinio: aumento global del ratio de intensidad de señal

entre miocardio y músculo esquelético– Realce tardío gadolinio: al menos una lesión focal con distribución no

isquémica regional

• RMC consistente con daño miocitario o cicatriz causados por inflamación miocárdica si criterio 3 presente (RTG)

• La presencia de disfunción sistólica de VI o derrame pericádico proporcionan evidencia sugestiva adicional para miocarditis

• Se recomienda repetición del estudio en 1-2 semanas si– Ninguno de los criterios presentes pero la instauración de los síntomas ha

sido muy reciente y existe evidencia clínica fuerte para miocarditis– Uno de los criterios presentes

Precisión diagnóstica 78%

PD 68%



TCMDTCMD


• N=368 p, 53±12 años, 61% varones Dolor N=368 p, 53±12 años, 61% varones Dolor torácico agudo con Tn y ECG normaltorácico agudo con Tn y ECG normal

• Ausencia de enfermedad coronaria conocidaAusencia de enfermedad coronaria conocida• Coronariografía TCMD 64 cCoronariografía TCMD 64 c• Presencia de placa, estenosis > 50%Presencia de placa, estenosis > 50%• Objetivo:Objetivo:

– SCA durante el periodo de hospitalizaciónSCA durante el periodo de hospitalización– MACE seguimiento 6 mesesMACE seguimiento 6 meses

Los médicos responsables desconocían el resultado del TCMDHoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:1642-50


Hallazgos TCMD n %No enfermedad coronaria 183 50.3Placa (no estenosis) 117 31.2Positivo 68 18.5

Estenosis 34 Estudio no concluyente 34

Hoffmann U, J Am Coll Cardiol 2009;53:1642-50


Hallazgo TCMD Sensibilidad Especificidad VPP VPNCualquier placa 31/31 (100%) 183/337 (54%) 31/185 (17%) 183/183 (100%)Estenosis coronaria 24/31 (77%) 293/337 (87%) 24/68 (35%) 293/300 (98%)


Predicción SCA


• El 50% de los pacientes con dolor torácico agudo y riesgo intermedio-bajo de SCA no tenían enfermedad coronaria

• El TCMD tiene una excelente sensibilidad y VPN pero un limitado VPP

• TCMD podría mejorar el manejo de pacientes con dolor torácico agudo


N = 1965 TCMD (96% 64 c) en 50 centros de todo el mundoObjetivos:

-Radiación emitida (producto dosis-longitud, DLP)-Factores independientes contribuyentes a la dosis de radiación

PROTECTION I

DLP media (mGy x cm): 885 (568-1259)Dosis estimada efectiva media (mSv): 12 (8-18)

Hausleiter J et, JAMA 2009;301(5):500-507



Factores independientes asociados con dosis de radiación

No empeoramiento de calidad de

imagen

5%

73%

6%

% uso


N=4862 pacientes de 15 centros en un añoIntervenciones: - amplitud del estudio

-FC-Modulación de corriente de tubo controlado con ECG- corriente de tubo*

Raff G et al, JAMA 2009;301(22):2340-2348

radiación de 21 a 10 mSv (53%)No peor calidad imagen


Radiación TCMDRadiación TCMD

• Dosis de radiación varía entre los distintos centros

• La aplicación de estrategias específicas de reducción de radiación se asocia con una reducción de la dosis de radiación recibida por los pacientes

• No se asocia a un empeoramiento de calidad de imagen

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaTambién ha sido interesante

Kirk et al, Circulation 2009;120:1961

Bruder et al. JACC 2009;54:1457-66

MacHaalany et al, JACC 2009;54:1533-41

JACC 2009;53:125-46

Circulation 2009;119:154-186



• Objetivo: Establecer y evaluar una estrategia de Objetivo: Establecer y evaluar una estrategia de realización segura de RM en pacientes con DAIrealización segura de RM en pacientes con DAI

• 18 RM 1.5T (5 RMC) en 18 pacientes con DAI no MP 18 RM 1.5T (5 RMC) en 18 pacientes con DAI no MP dependientedependiente

• Precauciones:Precauciones:– Tasa de absorción limitada a 2W/KgTasa de absorción limitada a 2W/Kg– Programación del límite de frecuencia inferior tan bajo como Programación del límite de frecuencia inferior tan bajo como

razonablemente posiblerazonablemente posible– Detección de arritmia ON, terapia programada OFFDetección de arritmia ON, terapia programada OFF– Monitorización ECG y O2Monitorización ECG y O2– Interrogación antes y después del estudio y a los 3 mInterrogación antes y después del estudio y a los 3 m

Naehle CP et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:549-55


• Todos los estudios se completaron sin complicacionesTodos los estudios se completaron sin complicaciones• Todos los DAIs pudieron ser reinterrogados y reprogramadosTodos los DAIs pudieron ser reinterrogados y reprogramados• 2 estudios con sobresensado del ruido de radiofrecuencia como 2 estudios con sobresensado del ruido de radiofrecuencia como

FV sin aplicación de terapiaFV sin aplicación de terapia

•En pacientes selecionados con DAI no MP dependiente en los que es necesario RM (no técnica alternativa), se podría realizar tomando las precauciones adecuadas•El beneficio de la RM tiene que sobrepasar el riesgo•Realización en centros especializados

Naehle CP et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:549-55

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaTambién ha sido interesante

Budoff et al, JACC 2009;54:1457-66

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaREVISIONES

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaESTAMENTOS CIENTÍFICOS


N=4862 pacientes de 15 centros en un añoIntervenciones: - amplitud del estudio

-FC-Modulación de corriente de tubo controlado con ECG- corriente de tubo*

Raff G et al, JAMA 2009;301(22):2340-2348

radiación de 21 a 10 mSv (53%)No peor calidad imagen

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