39
1 Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ผศ.ดร.นพ.อภิชาติ ตันตระวรศิลป์ คำจำกัดควำม: Solitary Pulmonary Nodule (SPN) คือลักษณะทึบแสง (opacity) ที่ตรวจพบจาก ภาพถ่ายรังสี โดยมีรูปร่างค่อนข้างกลม อยู่ภายในเนื ้อปอดและเห็นเพียงรอยโรคเดียว รอยโรคดังกล่าวต ้อง มีความยาวเส้นผ่านศูนย์กลางอย่างน้อย 1ซม และไม่เกิน 3 ซม. 1-3 หากมีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. จะเรียกว่า subcentimeter nodule ซึ ่งส ่วนใหญ่แล้วจะเป็น benign ในขณะที่ถ้า lesion มีขนาดใหญ่กว่า 3 ซม. จะเรียกว่า ก้อน (lung mass) ซึ ่งจะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขึ ้น นอกจากนี pulmonary nodule ยังแบ่งย่อยออกเป็น solid และ Sub-solid (SSN) และ SSN แบ่งย่อยออกเป็น Part-solid nodule (PSN) และ pure ground glass nodule (PGGN) ดังแสดงในแผนภูมิ 1 แผนภูมิที1 แสดงการแบ่งชนิดของ pulmonary nodule ตามลักษณะที่พบจาก CT-scan (ดัดแปลง จาก Callister และคณะ 4 ) Solid component หมายถึงบางส่วนของ nodule ที่บดบังลักษณะของ bronchovascular structure (ภาพที1 และ 3) ในกรณีที่ส ่วนของ nodule ยังคงเห็น vascular structure เป็นพื ้นหลังของ nodule ส่วนนี ้จะ เรียกว่า ground glass (ภาพที2) Nodule ส่วนใหญ่มักตรวจพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายรังสี (Incidental radiographic finding) ขณะ ตรวจร่างการประจาปี หรือมีความจาเป็นต้องได้รับการประเมินจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest x-ray: CXR) ก่อนทาหัตถการต่างๆ หรือก่อนทาการผ่าตัด (preoperative evaluation) โดยผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติ แต่อย่างใด ดังนั ้นสิ่งสาคัญคือต้องแน่ใจว่า nodule ดังกล่าวไม่ใช่ มะเร็ง จากฐานข้อมูลของสหรัฐอเมริกา พบว่ามะเร็งปอด เป็นมะเร็งที่พบได้มากที่สุดในเพศชาย และเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเต้านมในเพศ หญิง และยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งที่พบได้มากที่สุดทั ้งเพศชายและเพศหญิง 5

Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

  • Upload
    others

  • View
    14

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

1

Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

ค ำจ ำกดควำม: Solitary Pulmonary Nodule (SPN) คอลกษณะทบแสง (opacity) ทตรวจพบจาก

ภาพถายรงส โดยมรปรางคอนขางกลม อยภายในเนอปอดและเหนเพยงรอยโรคเดยว รอยโรคดงกลาวตองมความยาวเสนผานศนยกลางอยางนอย 1ซม และไมเกน 3 ซม. 1-3 หากมขนาดเลกกวา 1 ซม. จะเรยกวา subcentimeter nodule ซงสวนใหญแลวจะเปน benign ในขณะทถา lesion มขนาดใหญกวา 3 ซม. จะเรยกวากอน (lung mass) ซงจะมโอกาสเปนมะเรงมากขน นอกจากน pulmonary nodule ยงแบงยอยออกเปน solid และ Sub-solid (SSN) และ SSN แบงยอยออกเปน Part-solid nodule (PSN) และ pure ground glass nodule (PGGN) ดงแสดงในแผนภม 1

แผนภมท 1 แสดงการแบงชนดของ pulmonary nodule ตามลกษณะทพบจาก CT-scan (ดดแปลง

จาก Callister และคณะ4)

Solid component หมายถงบางสวนของ nodule ทบดบงลกษณะของ bronchovascular structure (ภาพท 1 และ 3) ในกรณทสวนของ nodule ยงคงเหน vascular structure เปนพนหลงของ nodule สวนนจะเรยกวา ground glass (ภาพท 2)

Nodule สวนใหญมกตรวจพบโดยบงเอญจากภาพถายรงส (Incidental radiographic finding) ขณะตรวจรางการประจ าป หรอมความจ าเปนตองไดรบการประเมนจากภาพถายรงสทรวงอก (Chest x-ray: CXR) กอนท าหตถการตางๆ หรอกอนท าการผาตด (preoperative evaluation) โดยผปวยไมมอาการผดปกตแตอยางใด ดงนนสงส าคญคอตองแนใจวา nodule ดงกลาวไมใช มะเรง จากฐานขอมลของสหรฐอเมรกา พบวามะเรงปอด เปนมะเรงทพบไดมากทสดในเพศชาย และเปนอนดบสองรองจากมะเรงเตานมในเพศหญง และยงเปนสาเหตการเสยชวตจากโรคมะเรงทพบไดมากทสดทงเพศชายและเพศหญง5

Page 2: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

2

Subcentimeter nodule คอ nodule ทมขนาดนอยกวา 1 ซม. ซงอาจตรวจพบจาก CXR หรอ CT scan ลกษณะเชนนพบไดไมบอยนกและสวนใหญไมใชมะเรง เนองจากมขนาดเลกดงนนจงเปนการยากทจะเอาชนเนอมาตรวจ โดยการใชเขมเจาะชนเนอ (Fine-needle aspiration, FNA) ถงแมวารอยโรคจะอยรอบนอก (peripheral location) กตาม ดงนนสวนใหญจะใชวธการตดตามดขนาดของกอนเปนระยะๆ เพอเฝาระวงโอกาสทจะเปนมะเรง อยางไรกตามหากผปวยมปจจยเสยงตอการเปนมะเรง หรอลกษณะทางภาพถายรงสบงบอกวามความเสยงตอการเปนมะเรง กจ าเปนตองสบคนเพมเตมเพอใหไดชนเนอมาตรวจเชน FNA biopsy, navigation bronchoscopy biopsy, หรอ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6 subcentimeter nodule มโอกาสเปนมะเรงรอยละ 2.3-6 7,8

ภาพท 1 Part-solid nodule

ภาพท 2 Pure ground-glass nodule

Page 3: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

3

ภาพท 3 Solid nodule (ภาพจาก ผศ.นพ.ยทธพนธ วรรณโสภา)

สำเหตของกำรเกด Solitary pulmonary nodule สาเหตของการเกด SPN สวนใหญไมใชมะเรง ซงสาเหตทพบไดมากทสดในกลมทไมใชมะเรงคอ granulomatous infection พบไดมากกวารอยละ 80 ของกลมทไมใชมะเรงทงหมด9 จากหลายการศกษาในประเทศองกฤษ 10-20 โดยใช PET imaging พบวาสาเหตของ benign nodule ทพบไดมากทสดคอ healed หรอ nonspecific granulomas พบไดรอยละ 25 ของ benign nodule ทงหมด รอยละ 15 เกดจาก active granulomatous infections ไดแก tuberculosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, cryptococcosis, aspergillosis และ atypical mycobacterium 21 อกรอยละ 15 คอ hamartomas โรคของ benign nodule ทพบไดไมบอยไดแก nonspecific inflammation และ fibrosis, lung abscesses, round pneumonia, round atelectasis, bronchogenic cysts, healed pulmonary infarcts, focal hemorrhage, hemangiomas, และ arteriovenous malformations. Nodule ทเปนมะเรงทพบไดมากทสดคอ adenocarcinoma (รอยละ 47) รองลงมาคอ squamous cell carcinoma (รอยละ 22) solitary metastasis (รอยละ8) undifferentiated non-small cell carcinoma (NSCLC) (รอยละ 7) small cell cancer (SCLC) (รอยละ 4) มะเรงทพบไดไมบอยไดแก large cell carcinoma, carcinoid tumors, intrapulmonary lymphomas, adenosquamous carcinoma, adeonoid cystic carcinoma, และ malignant teratomas. อยางไรกตามมหลายการศกษาในปจจบนแสดงใหเหนวา SPN มแนวโนมจะเปนมะเรงมากขน เชนการศกษาของ Chen และคณะในป พ.ศ.2554 22 และ Motas และคณะในป พ.ศ.2553 23 พบวา SPN มโอกาสเปนมะเรงถงรอยละ 52.66 และ 53.65 ตามล าดบ สรปสาเหตของการเกด SPN แสดงในตารางท 1

Page 4: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

4

Prevalence of SPN จากรายงานของ American college of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines (2nd Edition)24 ซงไดรวบรวมการศกษาทส าคญ 13 การศกษาซงเปนการศกษาทเกยวกบการคดกรองผปวยโดยใช CT scan 7,8,25-37 สรปวา ความชกความ SPN คอรอยละ 8-51 และความชกของมะเรงปอดในผปวยทพบ SPN คอรอยละ 1.1-12

ปจจยทเพมควำมเสยงตอกำรเปนมะเรงปอดจำกภำพถำยรงส (Plain-film radiograph and CT scan) ไดแก 1. ขนำดของ nodule โดยความชกของการเกดมะเรงจะเพมขนเปนสดสวนโดยตรงกบขนาด (size) ของ

nodule โดย nodule ทมขนาดมากกวา 2 ซม. มความเสยงตอการเปนมะเรงปอดมากกวารอยละ 50 ดงแสดงในตารางท 2

2. ขอบของกอนทเหนจำกภำพถำยรงส ( Plain-film radigraph และ Multidetected CT scan, MDCT) ยงสามารถใชประเมนความเสยงของการเปนมะเรงปอดไดอกดวย โดยพบวาถาขอบของ nodule มลกษณะเรยบ (smooth margins) จะมความเสยงของการเปนมะเรงรอยละ 20-30 38-40 โดยเฉพาะอยางยง nodule ทเกดจากการกระจายของมะเรงมายงปอด (metastatic nodules) สวนใหญจะมขอบเรยบ (smooth margins)38,39 แตถาขอบเขตมลกษณะไมเรยบ (irregular, lobulated, scalloped หรอ spiculated border) จะมความเสยงของการเปนมะเรงตงแตรอยละ 33 ถง 100 28,41-44 โดยเฉพาะอยางยงถามลกษณะเปน spiculated border หรอ sunburst หรอ corona radiate จะมโอกาสเปนมะเรงถงรอยละ 90-95 45 การเกด lobulation แสดงถงอตราการเจรญเตบโตของเซลลมะเรงทแตกตางกนภายใน nodule ในขณะท irregular หรอ spiculated border แสดงถงการมเซลลมะเรงเจรญเตบโตเขาไปในเนอปอด (pulmonary interstitium) 46 ภาพถายรงสภาพท 4 และ 5 แสดง spiculated border ทพบในมะเรงปอดและการกระจายของมะเรงมาจากอวยวะอนตามล าดบ อยางไรกตาม spiculated border nodule อาจพบในรอยโรคทไมใชมะเรงได ดงแสดงในรปท 6 เชนเดยวกบ lobulated nodule และ irregular border nodule กอาจพบเปน benign disease ไดเชนกนดงแสดงในภาพท 7 และ 8

3. ต ำแหนงของ nodule จากการศกษาพบวาถา nodule อยท upper lobe จะมโอกาสเปนมะเรงไดมากกวาปอดกลบอน ในขณะทถาพบทบรเวณของ fissure (perifissural nodule, PFN) มกจะเปนเพยง intrapulmonary lymph node โดยเฉพาะอยางยงถาเปน typical PFN ทมขนาดนอยกวา 10 มม นอกจากน subpleural nodule (s) ทมลกษณะ homogenous, smooth, solid nodule ทม lentiform หรอ triangular shape ทหางจาก fissure หรอ pleural surface ไมเกน 1 ซม และมขนาดไมเกน 10 มม กบงชถงลกษณะของ benign เชนเดยวกน ส าหรบ perifissural nodule หรอ subpleural nodule ทขนาดใหญกวา 10 มม หรอ atypical PFN หรอ non-PFN ตองเฝาระวงเพราะอาจเปนมะเรงไดเชนเดยวกนซงอาจ

Page 5: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

5

primary lung cancer หรอ metastatic nodule4 ภาพท 9 แสดงลกษณะของ typical PFN Atypical PFN และ non-PFN

4. ลกษณะของกำรทบแสง ( characteristic of attenuation) จาก MDCT อบตการณของ nodule ทเปนมะเรงจะแตกตางกนไปขนอยกบระดบของ soft tissue attenuation จากการตรวจดวย MDCT 47 โดยพบวาถาเปน subsolid nodule (pure ground-glass, mixed solid และ ground-glass (partly solid) lesion) จะมโอกาสเปนมะเรงถงรอยละ 34 โดยเฉพาะอยางยงถาเปน partly solid nodule จะมโอกาสเปนมะเรงไดมากทสดคอรอยละ 63 ถาเปน solid nodule จะมโอกาสเปนมะเรงรอยละ 7-9 โดยท solid nodule สวนใหญเกดจากการตดเชอโดยเฉพาะเชอรา (mycoses) หรอวณโรค (tuberculosis) ในขณะท pure ground-glass จะมโอกาสเปนมะเรงไดประมาณรอยละ 18 อยางไรกตามบางรายงานกลาววา pure ground-glass มโอกาสเปนมะเรงไดสงถงรอยละ 59-73 บางรายงานพบวาการพบลกษณะของ internal lucencies หรอ air bronchogram มโอกาสเปนมะเรงไดรอยละ 30 39

5. ควำมเขมของสำรทบแสงใน nodule (Nodule enhancement) จากการตรวจ contrast-enhanced CT scan ซงสามารถตรวจพบ nodule ไดถงแมจะมขนาดเพยง 3 มม.48 nodule ทตดสารทบแสง (เหนเปนสขาวจาก CT scan) ซงหมายถงการมเลอดไปเลยง (vascularity) บงชวา nodule นนอาจเปนมะเรงได 48-50 nodule ทอาจเปนมะเรงจะคา Hounsfield units (HU) มากกวา 20 ในขณะทถาเปน benign จะมคาไมเกน 15 และเมอใชคา 15 HU เปนจดตด พบวา nodule ทม HU ไมเกน 15 จะมโอกาสทไมใชมะเรงถงรอยละ 96 (negative predictive value, 96%)48

ปจจบนนอกจาก CT scan แลวยงมวธการตรวจซงอาจชวยแยกวา nodule นนจะมโอกาสเปนมะเรงหรอไมโดยอาศยหลกการทเซลลมะเรงอาศยน าตาลกลโคสเปนพลงงาน ไดแกการใช 18F-labeled 2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET) คาทรายงานจะอยในหนวยของ SUVmax (Standardized uptake value) ใชจดตดท 2.5 กลาวคอ nodule ทมคา SUVmax มากกวา 2.5 ขนไปมโอกาสทจะเปนมะเรงสง โดยมความเทยงตรง (accuracy) รอยละ 85 ความไวในการตรวจพบ (sensitivity) รอยละ 88 และความเฉพาะเจาะจง (specificity) รอยละ 89 51 และเมอใช PET รวมกบ CT scan (PET/CT) จะเพม ความเทยงตรงเปนรอยละ 89-93 ความไวเปนรอยละ 9651,52 ผลบวกเทจ (false positive ) มกเกดจากการอกเสบ (inflammatory lesions) ไดแก sarcoid, active tuberculosis, histoplasmosis, rheumatoid nodules, และ coccidioidomycosis ผลลบเทจ (false negative) พบไดในมะเรงบางชนดไดแก carcinoids, minimally invasive adenocarcinoma, adenocarcinoma in situ และ malignant SPNs ทมขนาดเสนผานศนยกลางนอยกวา 1 เซนตเมตร53 โดยทวไปแลว nodule(s) ทมขนาดเสนผานศนยกลางใหญกวา 8 มม PET สามารถวนจฉยมะเรงโดยม sensitivity อยทรอยละ 72-9454-56

Page 6: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

6

ภำพท 5 ผปวยชายอาย 39 ป วนจฉยวาเปนมะเรงล าไสใหญไดผาตดท า right half colectomy ตอมาพบวาม

right lower lung nodule (ภาพ ก) MDCT พบ spiculated nodule (ภาพ ข) ผปวยไดรบการผาตดท า VATS to

wedge resection ผลชนเนอเปน metastatic adenocarcinoma, moderately differentiated (ถายภาพเอง)

ภำพท 4 ผปวยชายอาย 71 ปมประวตสบบหรมานาน 50

ป ตรวจรางกายประจ าปพบ spiculated border

pulmonary nodule ท Right lower lobe (ลกศร) วดขนาด

ได 2.5 x 2.0 ซม ไดผาตดท า wedge resection with frozen

section ผลชนเนอเปน moderately differentiated

squamous cell carcinoma with cancer necrosis จงท า

Right lower lobectomy with systematic lymph node

dissection (ถายภาพเอง)

ก ข

Page 7: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

7

ภำพท 6 ผปวยชายอาย 50 ป ตรวจพบ spiculated nodule

ท right lower lobe ขนาด 2x2 ซม จาก chest x-ray และ

MDCT ไดผาตดท า VATS to wedge resection with

frozen section ผลชนเนอเปน caseating granulomatous

inflammation. (ถายภาพเอง)

Page 8: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

8

ตำรำงท 1 สาเหตของการเกด Solitary pulmonary nodule (SPN) เนองอกทเปน มะเรง (Malignant lesions)

เนองอกทไมใชมะเรง (Benign lesions)

กำรตดเชอ (Infectious)

กำรอกเสบแตไมตดเชอ (Noninfectious)

เปนมำแตก ำเนด (congenital)

อนๆ (other)

Bronchogenic carcinoma Hamartoma Tuberculosis Rheumatoid arthritis

Bronchogenic cyst

Hematoma

Adenocarcinoma Lipoma Atypical mycobacterial infection

Wegener granulomatosis

Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia

Squamous cell carcinoma

Fibroma Histoplasmosis sarcoidosis Pseudotomur

Large cell carcinoma Coccidioidomycosis Pulmonary infarction

Small cell carcinoma Blastomycosis Amyloidoma Undifferentiated NSCLC

Aspergilloma Rounded atelectasis

Solitary metastasis Ascaris Mucoid impaction Carcinoid tumors Dirofilariasis Lymphoma Echinococcal cyst Adenoid cystic carcinoma Bacterial abscess Malignant teratoma Other/rare

NSCLC = non-small cell lung cancer

(ดดแปลงจาก Thiessen & Bremner, Surgical Clinics of North America : October 2010;90(5)p1004.)6

ตำรำงท2: แสดงความสมพนธระหวางขนาดของ nodule และรอยละของการเกดมะเรงปอด8,32,57-61

ขนาดของ nodule รอยละของการเปนมะเรงปอด เลกกวา 5 มม. < 1 5-9 มม. 2-6 10-20 มม. 18 มากกวา 20 มม. >50

Page 9: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

9

Typical PFN Atypical PFN Non-PFN

ภำพท 9 แสดงลกษณะของ perifissural nodule (PFN) (วาดภาพเอง, ดดแปลงจาก Hoop และคณะ62)

ภำพท 7 : แสดงภาพจาก MDCT chest (lung window

view) ของผปวยชายอาย 40 ป พบ nodule จากการตรวจ

รางกายประจ าป nodule มขอบเขตไมเรยบและชดตดกบ

major fissure ภายในกอนเหนเปน low density ไดท า

bronchoscopy เพอน าชนเนอมาตรวจแตไมไดชนเนอ จง

ท าผาตด wedge resection สง frozen section ผลชนเนอ

เปน Bronchiectasis, cystic change with old blood ไมพบ

เซลลมะเรง (ถายภาพเอง)

ภำพท 8 : ผปวยหญงอาย 29 ป ตรวจพบ nodule ทปอด

ขวาโดยบงเอญจาก CXR ไดท า MDCT พบ lobulated

shaped nodule ท superior segment ของ RLL วดขนาดได

1.9 x 0.9 x 2.2 ซ ม แ ล ะ เห น satellite multiple tiny

nodules (หวลกศร) ผาตดท า VATS to wedge resection

with frozen section ผ ล ช น เ น อ เ ป น caseating

granulomatous inflammation consistent with pulmonary tuberculosis (ถายภาพเอง)

Page 10: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

10

6. ลกษณะของแคลเซยม (calcification) โดยทวไปแนะน าใหดลกษณะของ calcification จาก CT scan

เนองจากเหนไดชดเจนกวาและดการกระจายตวไดชดเจนกวา plain-film radiography 63 ลกษณะของ calcification ทมความเสยงตอการเปนมะเรงคอมลกษณะเปน eccentric calcification หรอ stippled calcification 40 และลกษณะทเปน benign ไดแก popcorn calcification ซงเปนลกษณะเฉพาะของ harmartomas และ laminated หรอ central calcification เปนลกษณะเฉพาะของ granuloma อยางไรกตามการกระจายของมะเรงบางชนดทมายงปอดอาจท าใหเหนลกษณะของ benign calcification ไดเชนมะเรงของกระดกหรอกระดกออน ( Chondrosarcomas หรอ Osteosarcomas) 64,65

7. ชองวำงภำยในกอน (Cavitation) เกดขนไดเนองจากการตดเชอหรอการอกเสบ รวมทงมะเรงปอดเชนกน โดยพบวารอยละ 15 ของมะเรงปอด (primary lung cancer) จะมลกษณะของ cavitation ไดโดยเฉพาะอยางยง squamous cell carcinoma ส าหรบ cavitation ทมผนงหนาและขอบไมเรยบ (thicken and irregular wall) มกจะสมพนธกบการเปนมะเรง แตถาผนงบางและขอบเรยบ (thinned and smooth wall) มกจะเกดจากโรคทไมใชมะเรงเชนการตดเชอ39 มรายงานวาถาผนงหนามากกวา 16 มม. จะมโอกาสเปนมะเรงไดรอยละ 95 แตถาผนงหนานอยกวา 4 มม. จะมโอกาสทจะไมใชมะเรงรอยละ92 66,67 อยางไรกตามบางรายงานกลาววาความหนาของผนงไมสามารถแยกระหวางโรคมะเรงและโรคทไมใชมะเรงไดเนองจาก cavitary nodules ทมผนงหนา 5-15 มม. มโอกาสเปนโรคทไมใชมะเรง รอยละ 49 และมโอกาสเปนมะเรงรอยละ 51 67 การตดเชอรา (fungal infection ) อาจท าใหเกดลกษณะทเรยกวา fungal ball หรอ mycetoma ซงมกจะเหนเปนกอนทบอยภายในชองวางของปอด อยางไรกตามยงคงมโอกาสทจะเปนมะเรงเชนกน บางครงผปวยทเปน pulmonary embolism ซงจะม wedge-shaped lesion โดยมสวนฐานอยท pleura เปนลกษณะของการม pulmonary infarction เมอระยะเวลาผานไปอาจท าใหเหนลกษณะคลายมะเรงได

8. กำรเพมขนำดของกอนเมอเทยบกบภำพถำยรงสทรวงอกเดม (old radiographs) สงส าคญอนดบแรกในการประเมน SPN คอการเปรยบเทยบภาพถายรงสเดมทผปวยเคยท าไว เพอเทยบขนาดของกอนทพบวามขนาดใหญขนหรอไมและดวาเปนต าแหนงเดยวกนหรอคนละต าแหนง อยางไรกตามการเพมขนาดของ nodule อาจเกดไดจากหลายสาเหตเชน การตดเชอ เปนตน ดงนนจงตองอาศยระยะเวลาท nodule มขนาดโตขนเปนสองเทา (volume doubling time, VDT) เปนตวท านายวา nodule ดงกลาวมโอกาสเปนมะเรงไดหรอไม การวดขนาดของ noduleไมใชอาศยเพยงการวดเสนผานศนยกลางเทานน เพราะ doubling time คอระยะเวลาท nodule มปรมาตรเพมขนเปนสองเทา ดงนนการค านวณ volume doubling time (VDT) ตองอาศยสตรค านวณของ Schwartz ( Schwartz formula) ดงแสดงในภาพท 10 อยางไรกตามสตรดงกลาวอาจไมเหมาะสมทจะน าไปใชทางคลนกเพราะยงยากในการค านวณ ดงนนอกวธหนงทจะประเมนไดคอการวดเสนผานศนยกลางของ nodule เทยบกน โดยถาพบวาเสนผานศนยกลางของ

Page 11: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

11

nodule จากภาพถายรงสครงลาสดมความยาวเพมขนจากเดมประมาณรอยละ 26 แสดงวา nodule นนมปรมาตรเพมขนเปนสองเทา ยกตวอยางเชน nodule เดมมขนาดเสนผานศนยกลาง 2 ซม. รอยละ 26 ของ 2 ซม.คอ 5.2 มม ดงนน nodule ทมขนาดเปน 2.5 ซม. กจะมปรมาตรเพมขนเปนสองเทา

โดยทวไป VDT จะอยในชวง 20 ถง 400 วน68-70 nodule ทม VDT นอยกวา 20 วน มกเกดจากการอกเสบหรอตดเชอ(inflammation/infection) แตอาจพบไดใน lymphoma หรอ มะเรงทแพรกระจายมายงปอดซงโตเรว (rapidly growing metastases และถา VDT นานกวา 400 วน โอกาสเปนมะเรงปอดกลดลงเชนกน จากการศกษาพบวามะเรงบางชนดโตชาซงอาจท าให VDT นานกวา 400 วนได เชน typical carcinoid และ preinvasive หรอ low grade adenocarcinoma เชน adenocarcinoma in situ (AIS) หรอ minimally invasive adenocarcinoma (MIA) 68-70 ถาขนาดของกอนไมเปลยนแปลงเมอตดตามไปนานกวา 2 ป สวนใหญกอนนนมกไมใชมะเรง อยางไรกตามขอมลทอางองขางตนใชไดกบ solid nodule แตถาเปน subsolid nodule ซงมกเปน early หรอ low grad adenocarcinoma จะม VDT คอนขางชา ส าหรบกอนมะเรงทมลกษณะจาก CT scan เปน pure ground glass จะม DVT อยท 813 วน ถาเปน part-solid nodule อยท 457 วน และถาเปน solid nodule อยท 149 วน29 ดงนนควรตดตามดขนาดของ solid nodule อยางนอย 2 ป และ subsolid nodule อยางนอย 3 ป3 นอกจากน มะเรงปอดแตละชนดของเซลล (cell types) จะม doubling time ทแตกตางกนดงแสดงในตำรำงท 3

VDT = volume doubling time (วน) t = ระยะหางของภาพถายรงสทงสองครง (วน) Vt = ปรมาตรของ nodule จากภาพถายรงสครงสดทาย Vo = ปรมาตรของ nodule จากภาพถายรงสครงแรก

at = เสนผานศนยกลางของกอนตามแนวขวางจากภาพถายรงสครงสดทาย bt = เสนผานศนยกลางของกอนตามแนวยาวจากภาพถายรงสครงสดทาย ao = เสนผานศนยกลางของกอนตามแนวขวางจากภาพถายรงสครงแรก bo = เสนผานศนยกลางของกอนตามแนวยาวจากภาพถายรงสครงแรก

ภำพท 10 แสดงการค านวณ Volume doubling time ตาม Schwartz formula71 (ดดแปลงจาก Usuda K และคณะ)72

Page 12: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

12

ตำรำงท 3: แสดง doubling time ของเซลลมะเรงปอดแตละชนด72 ชนดของเซลลมะเรงปอด Doubling time (วน) Adenocarcinoma 163.3 Squamous cell carcinoma 80.3 Small cell carcinoma 69.2 Large cell carcinoma 66.8

9. ควำมผดปกตอนๆ ทอำจพบรวมกบ nodule เชน

a. การพบมน าในชองเยอหมปอด (pleural effusion) หรอชองเยอหมหวใจ (pericardial effusion) ซงอาจชวยใหนกถงวา nodule อาจเปนมะเรง น าดงกลาวอาจเกดจากการมการกระจายของมะเรงมายงเยอหมปอดหรอเยอหมหวใจเกดเปน malignant pleural effusion หรอ malignant pericardial effusion ได น าดงกลาวมกมสแดงคล าคลายเลอดเกา (serosanguinous fluid)

b. ตอมน าเหลองบรเวณควปอดมขนาดใหญจากภาพถายรงสปกต โดยมกเหนบรเวณควปอด(hilar) มลกษณะทบแสง (haziness) หรออาจเหนจาก CT scan อาจชวยบงบอกวา nodule ดงกลาวมโอกาสเปนมะเรงไดมากขน

c. การเหน osteolytic lesion บรเวณกระดกซโครง อาจบงชวา nodule นนอาจเปนมะเรงซงมการกระจายมายงกระดกซโครงเรยบรอยแลว

d. จ านวนของ nodule ถาพบวามหลาย nodule และอยท งสองขางของปอด มขนาดแตกตางกน บงชวา nodule ดงกลาวอาจเกดจากการกระจายของมะเรงมาจากบรเวณอนได อยางไรกตาม nodule ดงกลาวอาจไมใชมะเรงกได ตวอยางเชน granulomatous disease หรอ granulomatous infection ดงนนประวตการเปนมะเรงของผปวยจะชวยในการวนจฉยไดมากขน

ตารางท4 สรปลกษณะทางภาพถายรงสทชวยในการพจารณาวา nodule ดงกลาวมโอกาสเปนมะเรงมากหรอนอย

Page 13: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

13

ตำรำงท4 สรปลกษณะทางภาพถายรงสทชวยในการพจารณาวา nodule ดงกลาวมโอกาสเปนมะเรงมากหรอนอย

ลกษณะทำงภำพถำยรงส ลกษณะทมโอกำสเปนมะเรงสง ลกษณะทมโอกำสเปนมะเรงต ำ ขนาดเสนผานศนยกลางของกอน (size) ขนาดมากกวา 2 ซม. ขนาดนอยกวา 1 ซม. ขอบของกอน ( nodal margins) Irregular, lobulated margins,

spiculated margins หรอ sunburst หรอ corona radiata

Smooth margins*

ลกษณะของ attenuation จาก MDCT (Characteristic of attenuation)

Subsolid (partly solid nodule หรอ ground-glass nodule)

Solid nodule

ความเขมของสารทบแสงใน nodule จากการท า Contrast-enhanced CT scan

คา HU มากกวา 20 คา HU นอยกวา 15

คา SUVmax จากการตรวจ PET หรอ PET/CT

คา SUVmax มากกวา 2.5 คา SUVmax นอยกวา 2.5

ลกษณะของแคลเซยมภายในกอน (Calcification pattern)

Eccentric หรอ stippled calcification Central, laminated, หรอ popcorn calcification**

ชองวางภายในกอน (Cavitation) ผนงหนาและขอบไมเรยบ(thicken and irregular wall)

ผนงบางและขอบเรยบ (Thinned and smooth wall)

การเพมขนาดของกอนเมอเทยบกบภาพถายรงสทรวงอกเดม (doubling time)

อยในชวง 20-400 วน นอยกวา 20 วน หรอมากกวา 400 วนหรอมขนาดไมเปลยนแปลงตดตอกน 2-3 ป

น าในชองเยอหมปอดและชองเยอหมหวใจ (pleural effusion and pericardial effusion)

ม ไมม

Osteolytic lesion ทกระดกซโครง ม ไมม Hilar node มขนาดใหญเหนไดจากภาพถายรงสทรวงอกธรรมดา (chest film)

ม ไมม

จ านวนกอนทพบ หลายกอน ขนาดแตกตางกน กระจายทงสองขางของปอด

กอนเดยว

MDCT = Multi-detected computed tomography *ยกเวนผปวยมประวตเคยเปนมะเรงทอนมากอน เนองจาก metastatic nodule สวนใหญจะมขอบเรยบ **ยกเวนผปวยมประวตเคยเปนมะเรงของกระดกหรอกระดกออนมากอน

Page 14: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

14

นอกจากสตรดงกลาวขางตน อาจใชการประเมนเบองตนแบบงายๆ ดงแสดงในตำรำงท 540 เพอดวา nodule ดงกลาวมความเสยงตอการเปนมะเรงมากนอยเพยงใด ตำรำงท5 ลกษณะตาง ๆ ทชวยในการประเมนความเสยงตอการเปนมะเรงในผปวยทม SPN

ลกษณะ ควำมเสยงของกำรเปนมะเรง

ต ำ ปำนกลำง สง เสนผานศนยกลาง (เซนตเมตร)

นอยกวา 1 1-2 มากกวา 2

อาย (ป) นอยกวา 45 45-60 มากกวา 60 การสบบหร ไมเคยสบ สบอยไมเกน 20 มวน

ตอวน สบอยมากกวา 20 มวน

ตอวน การหยดสบบหร หยดมานานกวา 7 ป

หรอไมเคยสบ หยดมานอยกวา 7 ป ไมเคยหยด

ลกษณะขอบของ nodule ขอบเรยบ ขอบเปนรอน (scalloped)

ขอบลกษณะเปน corona radiata หรอ spiculated

ชนดของ nodule ทแบงตามลกษณะทพบจาก CT scan สามารถประมาณความนาจะเปนของโอกาสการเปน adenocarcinoma ชนดตางๆ ดงแสดงในตารางท 6

ตำรำงท 6 ความสมพนธระหวางชนดของ nodule กบชนดของ adenocarcinoma

ชนดของ adenocarcinoma Malignant potential

ลกษณะ nodule ทพบจาก CT scan

Atypical adenomatous hyperplasia (AAH)

Premalignant Pure ground-glass nodule < 5 มม

Adenocarcinoma in situ (AIS) Premalignant Pure ground-glass nodule 5-30 มม Minimally invasive adenocarcinoma (MIA)

Invasive Part-solid nodule ทม solid area < 5 มม

Invasive adenocarcinoma Invasive Part-solid nodule ทม solid area ≥ 5 มม หรอเปน solid nodule

ดดแปลงจาก ดดแปลงจาก Callister et al. Thorax 2015; 70:ii1-ii544)

Page 15: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

15

กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเปนมะเรงปอดในผปวยทมำดวย SPN นอกจากลกษณะทพบจากภาพถายรงสแลว ยงมหลายปจจยทอาจใชในการวนจฉยหรอสงสยวา nodule นนมความเปนไปไดทจะเปนมะเรง จาก BTS (British Thoracic Society) guideline, 2015 ไดกลาวถงการประเมนความเสยงของการเปนมะเรงเมอพบ SPN โดยใช Brock model โดยอางองจากการศกษาของ McWilliams และคณะ57 พบวาม 8 ปจจยทใชเปนตวท านายโอกาสการเปนมะเรงไดแก อาย เพศ ประวตการเปนมะเรงปอดในครอบครว ลกษณะของปอดทเปน emphysema ขนาดของ nodule ชนดของ nodule ต าแหนงของ nodule อยทปอดกลบบนหรอไม จ านวนของ nodule และขอบของ nodule มลกษณะเปน spiculation หรอไม สามารถค านวณไดออกมาเปนคา log odds และแปลงเปนคาความนาจะเปนในการเกดมะเรงปอดไดตามสตรดงน

Brock model ควำมนำจะเปนทจะเปนมะเรง (probability of malignancy) เทำกบ 100 x (e(log odds) / (1 + e(log odds))

Log odds = (0.027 x (Age-62)) + Sex + Family History of lung cancer + emphysema – (5.3854 x ((nodule size / 10)-5 – 1.58113883)) + nodule type + nodule at upper lobe – (0.0824 x (nodule count – 4)) + speculation – 6.7892 e เทากบ ฐานของ natural logarithms age คออายของผปวยหนวยเปนป sex คอเพศ ถาเพศชายมคาเปน 0 เพศหญงมคาเปน 0.6011 family history of lung cancer ถามประวตมะเรงปอดในครอบครวจะมคาเทากบ 0.2961 ถาไมมจะมคาเปน 0 emphysema ถามลกษณะปอดเปน emphysema จะมคาเปน 0.2953 ถาไมมจะมคาเปน 0 nodule size วดขนาดเสนผานศนยกลางเปนมหนวยเปนมลลเมตร nodule type ถาเปน non-solid หรอ ground-glass จะมคาเปน -0.1276 ถาเปน partially solid จะมคาเปน 0.377 และถาเปน solid จะมคาเปน 0 nodule in upper lobe ถา nodule อย upper lobe จะมคาเปน 0.6581 ถาไมมจะมคาเปน 0 nodule count นบเปนจ านวนกอน spiculation ถาขอบของ nodule มลกษณะเปน spiculation จะมคาเทากบ 0.7729 สำมำรถค ำนวณควำมนำจะเปนในกำรเปนมะเรงปอดไดตำมเวปไซด http://spn.azurewebsites.net/Brock

นอกจาก brock model แลว ยงมความค านวณหา Probability of malignancy ส าหรบ SPN ดวยวธของ Swensen44 ซงถกน ามาใชอางองใน ACCP guideline 20133 ประกอบดวยปจจยดงน อาย การสบบหร การม

Page 16: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

16

ประวตเปนมะเรงอนๆ ทไมใชมะเรงบรเวณทรวงอก (extrathoracic) มานานกวา 5 ป กอนทจะตรวจพบ nodule เสนผานศนยกลางของ nodule ต าแหนงปอดกลบบน (upper-lobe location) และ ขอบกอนมลกษณะเปน spiculation สามารถน ามาเขยนเปนสมการการท านาย (Prediction model) ไดดงน

Model of Swensen ควำมนำจะเปนทจะเปนมะเรง (probability of malignancy) เทำกบ ex / (1 + ex)

X= -6.8272 + (0.0391 x age) + (0.7917 x smoke) + (1.3388 x cancer) + (0.1274 x diameter) + (1.0407 x spiculation) + (0.7838 x location) e เทากบ ฐานของ natural logarithms age คออายของผปวยหนวยเปนป smoke มคาเทากบ 1 ถาปจจบนยงสบอยหรอเคยสบมากอน cancer มคาเทากบ 1 ถามประวตมะเรงอนๆ ทไมใชมะเรงบรเวณทรวงอก (extrathoracic) มานานกวา 5 ป กอนทจะตรวจพบ nodule diameter คอเสนผานศนยกลางของ nodule มหนวยเปนมลลเมตร spiculation มคาเทากบ 1 ถาขอบของ nodule มลกษณะหยก (spicules) location มคาเทากบ 1 ถา nodule อยทปอดกลบบน ปล. ตวแปล smoke cancer spiculation และ location จะมคาเทากบ 0 เมอไมตรงกบขอบงชของการใหคา 1

Model ของ Swensen ยงถกน ามาใชในการประเมนความเสยงของการเปนมะเรงปอดรวมกบ Positron emission tomography- computed tomography (PET-CT) ใน BTS guideline 2015 ในกรณท nodule(s) นนมความเสยงตอการเปนมะเรงปอดทมากกวาหรอเทากบรอยละ 10 จากการประเมนโดยใช Brock model เรยก model นวา Herder model73 สามารถค านวณไดจาก website http://spn.azurewebsites.net/Herder

Herder model ความนาจะเปนทจะเปนมะเรง (probability of malignancy) เทากบ 1 / (1 + e-x)

X= -4.739 + 3.691 (ความนาจะเปนของมะเรงปอดค านวณจาก model of Swensen) + 2.322 (faint uptake) + 4.617 (moderate uptake) + 4.771 (intense uptake).

Page 17: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

17

กำรประเมนผปวย กำรจดกำร และกำรสบคนเพอใหไดกำรวนจฉย สวนใหญผปวยทไดรบการวนจฉย SPN มกตรวจพบโดยบงเอญจากภาพถายรงสทรวงอก ดงนนจงควรประเมนผปวยดงตอไปน 1. การซกประวตผปวยวามปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอดหรอไมเชน ประวตการสบบหร โรคประจ าตว

โดยเฉพาะอยางยงโรคปอด ประวตการเปนมะเรงในครอบครบ หรอตวผปวยเอง เปนตน 2. การตรวจรางกายทกระบบโดยเฉพาะระบบทรวงอก และตอมน าเหลอง เพราะบอยครงผปวยอาจคล าได

ตอมน าเหลองบรเวณล าคอ หรอเหนอไหปลารา ซงสามารถน าไปตรวจชนเนอได 3. การประเมน nodule จากภาพถายรงสทรวงอกทวไป ( chest x-ray, CXR), CT scan และ PET-CT โดยด

วา nodule ดงกลาวมความเสยงตอการเปนมะเรงหรอไม โดยเฉพาะอยางยงถามภาพถายรงสทรวงอกเดมทผปวยเคยท าไวจะมประโยชนในการประเมนอยางยง ปจจบนตาม BTS guideline 2015 และ ACCP guideline 2013 ไดแบงวธการจดการกบ pulmonary nodule ตามลกษณะทพบจาก CT scan โดยแบงเปน solid non-calcified nodule (s) และ subsolid nodule(s)

โดยทวไปเราสามารถเหน pulmonary nodule จาก CXR ได เมอมขนาดเสนผานศนยกลางอยางนอย 6 มม ขนไป อยางไรกตามเมอพบ nodule ทปอดจาก CXR แลว ควรพจารณาสง CT scan (chest include upper abdomen) โดยมวตถประสงคเพอ

a) ประเมนดลกษณะของ nodule วามความเสยงตอการเปนมะเรงหรอไม b) บอกจ านวนทแนนอนวามจ านวนเทาใด เนองจากถา nodule มขนาดเลกมาก โดยเฉพาะถานอย

กวา 6 มลลเมตร อาจมองไมเหนจากภาพถายรงสทรวงอกธรรมดา (Chest film) แตจาก CT scan สามารถมองเหน nodule ไดถงแมจะมขนาดเพยง 3 มลลเมตรกตาม

c) ทราบต าแหนงทแนนอน เพอวางแผนในการน าชนเนอมาตรวจ หรอผาตดรกษา และประเมนวาสามารถผาตดไดหรอไม (resectable or unresectable)

d) ประเมนดตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum e) กรณทสงสยมะเรงจากภาพถายรงสทรวงอกธรรมดา CT scan ใชประเมนระยะของมะเรงได

และดวามการกระจายไปทใดหรอไมโดยเฉพาะอยางยงทตอมหมวกไต

Page 18: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

18

แนวทำงกำรประเมนผปวยทพบ pulmonary nodule จำกกำรท ำ CT scan ตำม BTS guideline 2015 หลงจากท าการซกประวต ตรวจรางกายและทราบผลจากการท า CT scan แลว ขนตอไปคอการ

พจารณาดวามลกษณะของ diffuse, central, laminated หรอ popcorn pattern of calcification (ซงอาจเหนจาก CXR) หรอ macroscopic fat หรอ typical PFN sub pleural nodule(s) หรอมขนาดเสนผานศนยกลางนอยกวา 5 มม หรอปรมาตรนอยกวา 80 ลบ.มม. ซงลกษณะดงกลาวบงชถง benign lesion ไมจ าเปนตองสบคนเพมเตมตอใด ๆ แตถาไมพบลกษณะดงกลาวใหดวาเคยไดรบการท า CT scan มากอนหนานหรอไม ถาเคยใหท าตามแผนภมท 3 แตถาไมเคยท ามากอนใหพจารณาทขนาดของ nodule ถา nodule ขนาดเสนผานศนยกลางเลกกวา 8 มม หรอมปรมาตรนอยกวา 300 ลบ.มม. ใหตดตามดขนาดของ nodule ตามแผนภมท 3 แตถา nodule มขนาดเสนผานศนยกลางใหญกวา 8 มม หรอปรมาตรมากกวา 300 ลบ.มม. ใหท าการประเมนความเสยงตอการเปนมะเรงโดยใช Brock model ถามความเสยงนอยกวารอยละ 10 ใหตดตามดขนาดของ nodule ตามแผนภมท 3 แตถามความเสยงตอการเปนมะเรงมากกวารอยละ 10 ใหท าการประเมนตอดวย PET scan ซงจะถกรายงานผลเปน FDG uptake แบงออกเปน 4 ระดบ ไดแก 1) Absent หมายถง ไมสามารถสงเกตเหนการ uptake 2) Faint หมายถง การ uptake นอยกวาหรอเทากบบรเวณ mediastinal blood pool 3) Moderate หมายถง มการ uptake มากกวาบรเวณ mediastinal blood pool 4) Intense หมายถง มการ uptake มากกวาบรเวณ mediastinal blood pool อยางชดเจน การใช PET-CT รวมกบการประเมนความเสยงตอการเปนมะเรงปอดโดยของ model of Swensen เรยกวา Herder model ถามความเสยงตอการเปนมะเรงปอดนอยกวารอยละ 10 ใหตดตามดขนาดของ nodule ตามแผนภมท 3 ถามความเสยงอยระหวางรอยละ10-70 ใหพจารณาท า image-guided biopsy ซงไดแกการท า ultrasound -guided biopsy (โดยเฉพาะกอนทตดกบ Pleura) หรอ CT-guided percutaneous biopsy (sensitivity รอยละ 90 specificity รอยละ 95) หรอพจารณาท า excision biopsy หรอตดตามดขนาดของกอนตามแผนภมท 3 ทงนขนอยกบสภาพรางกายของผปวยและการตดสนใจของผปวยหลงจากไดรบค าแนะน าและค าอธบายจากแพทยผท าการรกษาแลว ถาความเสยงมากกวารอยละ 70 ใหพจารณาท า excision หรอ non-surgical treatment (+/- image-guided biopsy) แนวทางปฏบตของ solid non-calcified nodule แสดงในแผนภมท 2

กรณทพบ subsolid nodule จากการตรวจ CT scan ใหพจารณาทขนาดของ nodule ถามเสนผานศนยกลางเลกกวา 5 มม และผปวยมสภาพรางกายไมพรอมส าหรบการรกษาไมวาดวยวธใดกตาม หรอ nodule มขนาดเทาเดมมานานกวา 4 ป กรณนไมตองตรวจเพมเตมหรอตดตามการรกษาใด ๆ แตถาไมใชลกษณะดงกลาวขางตนใหดวาเคยท า CT scan มากอนหรอไม ถาเคยท าใหประเมนดวามขนาดเปลยนแปลงหรอไม ซงโดยทวไปถามปรมาตรของ nodule เพมขนอยางนอยรอยละ 25 จดวามการเพมขนอยางมนยส าคญ ถามขนาดเทาเดมหรอเพมขนนอยกวารอยละ 25 ในชวงเวลาอยางนอย 4 ป ใหประเมนความเสยงตอการเปนมะเรงโดยพจารณาทลกษณะของ nodule (growth and altered morphology) คอดวามการเปลยนแปลงของลกษณะ nodule หรอไม เชนม solid component เพมขนหรอไม หรอม solid component ท

Page 19: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

19

เกดขนมาใหม เปนตน ถามลกษณะดงกลาวใหพจารณาตดออกหรอใหการรกษาแบบ non-surgical treatment กรณทสภาพรางกายผปวยไมสามารถทนตอการผาตดใดๆ ได ส าหรบกรณทผปวยไมเคยท าการตรวจ CT scan มากอน ใหนดผปวยเพอท า thin section CT อกครงใน 3 เดอนขางหนา ถา nodule ดงกลาวหายไปหรอเลกลง สามารถจ าหนายผปวยได แตถาขนาดเทาเดมใหประเมนความเสยงตอการเปนมะเรงโดยใช Brock model และพจารณาใชปจจยอนๆ ทสามารถประมาณความเสยงในการเปนมะเรงไดเชน การสบบหร การตรวจพบ peripheral eosinophilia ประวตการเปนมะเรงปอด ขนาดของ solid component การพบลกษณะของ bubble-like appearance และ pleural indentation ถาพบวามความเสยงในการเปนมะเรงปอดจาก Brock model นอยกวารอยละ 10 ใหตดตามผปวยดวยการท า low-dose, thin-section CT scan ทเวลา 1 2 และ 4 ปนบจากการท า CT ครงน แตถาผปวยมความเสยงมากกวารอยละ 10 หรอลกษณะของ nodule ท าใหเกดความกงวลตอแพทย ผปวยหรอญาตผปวย อาจพจารณาใหทางเลอกแกผปวยและญาตผปวย ไดแก ใหตดตามดขนาดและลกษณะของ nodule ดวยการท า low-dose, thin-section CT scan ทเวลา 1, 2 และ 4 ปนบจากการท า CT ครงน หรอ พจารณาท า image-guided biopsy หรอ ตด nodule ออกไป หรอใชวธการรกษาแบบไมตองผาตด ทงนขนกบสภาพรางกายของผปวยเปนหลก (แผนภมท 4 )

เมอพจารณาทจะตด nodule ออก หรอใชการรกษาแบบ non-surgical treatment ใหพจารณาตามแนวทางดงแผนภมท 5 โดยดวาผปวยไดรบการตรวจดวย PET-CT scan เพอประเมนระยะของโรค มาแลวหรอไม ถายงไมไดท าใหพจารณาท า หลงจากนนมาพจารณาวาผปวยมสภาพรางกายเหมาะสมตอการผาตดหรอไม ถาผปวยไมพรอมส าหรบการผาตด ใหพจารณาตอวามความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากการท า image-guided lung biopsy หรอไม ถาดแลวมความเสยงมากเชนสภาพปอดเปน severe emphysematous lung หรอโรคประจ าตวซงอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนจากการท า lung biopsy ใหพจารณาใหการรกษาดวย stereotactic ablative body radiotherapy (SABR) หรอ radiofrequency ablation (RFA) หรอ conventional radical radiotherapy แตถาประเมนแลวผปวยสามารถท า image-guided lung biopsy ได ใหพจารณาท าแลวดผลทางชนเนอทได ถาเปนมะเรงใหพจารณารกษาดวย SABR RFA หรอ conventional radical radiotherapy แตถาไมไดผลชนเนอ อาจพจารณาท าการตรวจชนเนออกครงหรออาจตดออกไปเลย หรอใหการรกษาแบบ non-surgical treatment ถาคดวาการท า biopsy จะใหผลลบเทจอก (false -negative biopsy)

กรณทผปวยมสภาพรางกายทสามารถท าการผาตดได ใหพจารณาเลอกสามทางเลอกไดแก 1. Image-guided lung biopsy ถาผลไมใชมะเรง อาจพจารณาท าการตรวจชนเนออกครงหรออาจ

ตดออกไปเลย หรอใหการรกษาแบบ non-surgical treatment ถาคดวาการท า biopsy จะใหผลลบเทจอก (false -negative biopsy) แตถาผลเปนมะเรงใหพจารณาท า lobectomy หรอ anatomical segmentectomy ถาสภาพปอดผปวยไมเหมาะสมส าหรบการท า lobectomy

2. พจารณาท า anatomical segmentectomy ไปเลยถาสภาพปอดผปวยไมเหมาะสมส าหรบการท า lobectomy

Page 20: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

20

3. ท า wedge resection และ on-table frozen section ถาผลไมใชมะเรง ใหท าการรกษาตามการวนจฉย แตถาผลเปนมะเรงใหท า lobectomy ตอในการผาตดครงเดยวกนนเรยกวาการท า completion lobectomy

ไมแนะน าใหใช corticosteroid และ ยาปฏชวนะ ส าหรบผปวยทม intermediate pulmonary nodule (nonsurgical treatment ทไมไดผลชนเนอ)

ส าหรบการท า surgical resection ตามค าแนะน าใน BTS guideline 2015 ระบวา ใหใชวธการผาตดผานกลองหรอทเรยกวา video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) มากกวาการผาตดเปดทรวงอก (open thoracotomy) และแนะน าใหท า lobectomy ในกรณททราบผลชนเนอวาเปนมะเรงหลงจากท า wedge resection with intraoperative frozen section analysis ในการผาตดครงเดยวกน ในกรณทไมสามารถท า frozen section ได และ nodule มขนาดเสนผานศนยกลางเลกกกวา 2 ซม โดยไมมการกระจายไปทตอมน าเหลอง (ประเมนจาก PET-CT) และไมสามารถทราบวาเปนมะเรงจรงหรอไม (no pathological confirmation) ใหพจารณาท า anatomical segmentectomy ซงถอวาเปน diagnostic anatomical segmentectomy กลาวคอเปนการตดเพอการวนจฉยและอาจเพอการรกษาไปดวย

ส าหรบการรกษาแบบไมผาตดและยงไมไดรบการพสจนทางผลชนเนอวาเปนมะเรง (non-surgical treatment without pathological confirmation) ตองพจารณาอยางรอบคอบ ทงนเนองจากการรกษาดงกลาวตางมผลขางเคยงทจะเกดขนตามมา จากการศกษาทผานมามรายงานการใช RFA และ SABR ในผปวยกลมดงกลาว และสรปวาการใช SABR ในผปวยทไมทราบผลชนเนอใหผลการรกษาทไมตางกบผปวยททราบผลชนเนอกอนการรกษา อยางไรกตามในแตละการศกษาตางมความหลากหลายในแงของลกษณะผปวย ลกษณะทางพยาธวทยา สดสวนของการเปน primary หรอ secondary cancer การเลอกผปวยเขาศกษา และการไดรบการรกษาอนๆรวมดวย นอกจากนถา nodule อยบรเวณกลางปอด (central lesion) จะเกดภาวะแทรกซอนจากการท า SABR ไดมากกวา peripheral lesion ผปวยทไมเหมาะสมตอการผาตดและไมสามารถท าการตรวจเพอใหทราบผลชนเนอได อาจพจารณารกษาดวย SABR หรอ RFA ทงนขนกบวาต าแหนงของ nodule วาจะสามารถใชเทคนคดงกลาวไดอยางปลอดภยหรอไม

นอกจาก BTS guideline 2015 ทไดกลาวถงหลกปฏบตส าหรบผปวยทมาดวย pulmonary nodule แลว ยงมการใช ACCP guideline 2013 โดยมรายละเอยดดงตอไปน

Page 21: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

21

*ในผปวยทอายนอยกวา 50 ป แมวาจะมความเสยงนอยกวารอยละ 10 แนะน าใหท า PET-CT ทงนเนองจาก Brock model ถกสรางขนมา

ส าหรบผปวยอายระหวาง 50-75 ป ดงนนผปวยทอายนอยกวา 50 ป จงอาจไมสามารถใช Brock model ประเมนได

แผนภมท 2 แสดงแนวทางปฏบตเมอพบ solid non-calcified nodule(s) จาก CT scan ตาม BTS guideline 2015 (ดดแปลงจาก Callister และคณะ4)

Page 22: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

22

แผนภมท 3 แสดงวธการตดตาม nodule(s) ดวย CT scan ตาม BTS guideline 2015 (ดดแปลงจาก Callister และคณะ4)

Page 23: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

23

หมายเหต พจารณาใช low-dose, thin-section CT scan ส าหรบการตดตามดขนาดของ nodule

แผนภมท 4 แสดงแนวทางปฏบตเมอพบ subsolid nodule(s) จาก CT scan ตาม BTS guideline 2015 (ดดแปลงจาก Callister และคณะ4)

Page 24: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

24

แผนภมท 5 แสดงแนวทางการพจารณาตดกอนออกหรอใชวธการรกษาแบบไมตองผาตด ตาม BTS guideline 2015 (ดดแปลงจาก Callister และคณะ4)

Page 25: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

25

แนวทำงกำรประเมนผปวยทพบ pulmonary nodule จำกกำรท ำ CT scan ตำม ACCP guideline 2013 หลงจากท าการซกประวต ตรวจรางกายตามทกลาวไวขางตนแลว ใหพจารณาท CT scan วา

nodule มลกษณะเปน solid หรอ subsolid nodule และมขนาดเสนผานศนยกลางเทาใด ในกรณทเปน solid nodule ทมขนาดระหวาง 8-30 มม ใหประเมนผปวยวามความเสยงตอการ

ผาตดปอดมากนอยเพยงใด ส าหรบการประเมนความเสยงอาศยการตรวจการท างานของหวใจและปอดเปนหลก ดงแสดงในแผนภมท 6-7

1. ถามความเสยงตอการผาตดสง ใหประเมนความเสยงตอการเปนมะเรง (ตารางท 7 ) ถามความเสยงตอการเปนมะเรงนอย ใหตดตามผปวยดวย CT scan ท 3-6, 9-12, และ 18-24 เดอน ดวย thin sections, non-contrast, low-dose techniques แตถามความเสยงตอการเปนมะเรงปานกลางหรอมาก ใหพจารณาท า non-surgical biopsy ถาไมใชมะเรงใหรกษาตามโรคทเปน ถาไมไดชนเนอให ตดตามผปวยดวย CT scan แตถาผลชนเนอพบเซลลมะเรง ใหประเมนระยะของโรคและพจารณาท า PET scan จาก PET scan ถาพบวามการกระจายไปทตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum (N2 หรอ N3 metastases) ใหท าการตรวจเพมเตมเพอใหไดผลชนเนอวามการกระจายไปทตอมน าเหลองจรงเชนการท า endobronchial ultrasound biopsy (EBUS), mediastinoscope for biopsy หรอการท า VATS biopsy ถาผลพบวามการกระจายมาท N2 หรอ N3 จรง พจารณาใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดและ/หรอ รวมกบการฉายแสง อาจใหเปน induction chemotherapy หรอ concurrent chemoradiation ขนอยกบระยะของโรค แตถาผลจากการท า PET scan ไมพบวามการกระจายไปทใด ใหรกษาดวย Stereotactic body radiotherapy (SBRT) หรอ radiofrequency ablation (RFA)

2. ถามความเสยงตอการผาตดนอยหรอปานกลาง ใหประเมนความนาจะเปนตอการเปนมะเรง (ตารางท 7) ถามความเสยงต า ใหตดตามด nodule ดวย CT scan ถามความเสยงปานกลาง ใหประเมนตอโดยใช PET ถาม negative หรอ mild uptake ใหพจารณวาจะตดตามดดวย CT scan หรอ ท า non-surgical biopsy และถาเปน moderate หรอ intense uptake ใหพจารณาวาจะท า non-surgical biopsy หรอ surgical resection และกรณทมความเสยงสงตอการเปนมะเรง ใหท าการประเมนระยะของโรค (พจารณาท า PET scan ) ถาไมมการกระจายไปทใด ใหท า surgical resection แตถาพบวามการกระจายไปทตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum (N2 หรอ N3 disease) ใหท าการตรวจพสจนชนเนอกอนวามการกระจายไปจรงหรอไม ถามการกระจายไปจรง พจารณาให induction chemotherapy ในกรณทกอนสามารถผาตดได หรอให concurrent chemoradiation กรณผาตดไมได (ดรายละเอยดการรกษาในเรองการรกษามะเรงปอด) (แผนภมท 8)

ในกรณท solid nodule มขนาดเสนผานศนยกลางนอยกวา 8 มม ใหประเมนดวาผปวยมปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอดหรอไม ถาไมม ใหพจารณาตดตามโดยดทขนาดของ nodule ถาขนาดไมเกน 4 มม อาจพจารณาไมตดตามดขนาดของกอนหรอจะเลอกตดตามดขนาดของกอนกได ถาขนาดใหญกวา

Page 26: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

26

4 มม แตไมเกน 6 มม ใหท า CT scan อกครงท 12 เดอน ถามขนาดเทาเดมไมตองตดตามดกอนแลว แตถา nodule มขนาดใหญกวา 6 มม แตไมถง 8 มม ใหท า CT scan อกครงท 6-12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงใหท า CT scan อกครงท 18-24 เดอน ในกรณทผปวยมปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอด และม nodule ขนาดไมเกน 4 มม ใหท า CT scan อกครงท 12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงกไมตองท า CT scan ซ า ถา nodule ขนาดใหญกวา 4 มม แตไมเกน 6 มม ใหท า CT scan อกครงท 6-12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงใหท า CT scan อกครงท 18-24 เดอน ถา nodule ขนาดใหญกวา 6 มม แตไมถง 8 มม ใหท า CT scan อกครงท 3-6 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงใหท า CT scan อกครงท 9-12 เดอน และท าซ าอกท 24 เดอน (แผนภมท 9)

ส าหรบ subsolid nodule ใหพจารณาแยกระหวาง pure ground glass nodule และ part-solid nodule กรณทเปน pure ground glass ทมขนาดเสนผานศนยกลางไมเกน 5 มม ไมจ าเปนตองตดตามดขนาดของ nodule หรอสบคนเพมเตม แตถาขนาดใหญกวา 5 มม แนะน าใหตดตามดวย non-contrast, thin section, CT scan ปละครงตดตอกนอยางนอย 3 ป ส าหรบ part-solid nodule ทมขนาดไมเกน 8 มม แนะน าใหตดตามด nodule ท 3, 12, และ 24 เดอน ตามดวยทก 12 เดอนอก 1-3 ป ส าหรบ part-solid nodule ทมขนาดนอยกวา 8 มม หากตดตามดวย CT scan ท 3 เดอนและพบวาขนาดเทาเดมหรอม solid component ใหญกวา 5 มม แนะน าใหท าการตรวจเพมเตมดวย PET scan หรอ nonsurgical biopsy ถา part-solid nodule มขนาดใหญกวา 8 มม ใหท า CT scan ท 3 เดอน ถาพบวา nodule ยงมขนาดเทาเดมหรอโตขนใหท า PET scan, nonsurgical biopsy, และ/หรอ surgical resection และถาพบ part-solid nodule ทมขนาดเสนผานศนยกลางใหญกวา 15 มม แนะน าใหท า PET scan, nonsurgical biopsy, และ/หรอ surgical resection เลยไมตองรอท า CT scan อกครงยกเวนผปวยมขอหามในการผาตดหรอมความเสยงสงในการผาตด (แผนภมท 10)

Page 27: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

27

ตารางท 7 แสดงความนาจะเปนของการเปนมะเรงปอดตามแนวทางของ ACCP guideline 2013 เครองมอการประเมน ความนาจะเปนของการเปนมะเรง (probability of malignancy)

ต า (< 5%) ปานกลาง (5-65%) สง (>65%) ใชลกษณะทางคลนกโดยอาศย model of Swensen

อายนอย ไมสบบหรหรอสบเลกนอย nodule ขนาดเลก ขอบ nodule สม าเสมอ และ/หรอไมไดอยทปอดกลบบน

ลกษณะกงกลางระหวางความเสยงต าและสง

อายมาก สบบหรมาก มประวตเปนมะเรง nodule ขนาดใหญ ขอบ nodule ไมสม าเสมอหรอเปน speculation และ/หรออยทปอดกลบบน

ผลจากการตรวจดวย PDG-PET scan

Low FDG-PET activity Weak หรอ moderate FDG-PET activity

Intensely hypermetabolic nodule

Nonsurgical biopsy results (จากการท า bronchoscopy หรอ TTNA (transthoracic needle aspiration)

ผลไมใชมะเรง ไมไดผลชนเนอ สงสยมะเรง

CT scan surveillance Nodule ยบหายไป หรอมขนาดเลกลงหรอ มขนาดเทาเดมมานานกวา 2 ป ส าหรบ solid nodule หรอ ขนาดเทาเดมมานานกวา 3-5 ปส าหรบ subsolid nodule

NA Nodule มการเปลยนแปลงอยางชดเจน เชนโตขน หรอม solid part of subsolid nodule ทโตขนหรอเกดขนมาใหม

(ดดแปลงจาก Gould และคณะ3)

Page 28: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

28

*ThRCRI ( Thoracic revised Cardiac Risk Index)74 มการใหคะแนนดงน • ผาตดปอดทงขาง (pneumonectomy) 1.5 คะแนน • เคยมประวตหวใจขาดเลอดมากอน (previous ischemic heart disease 1.5 คะแนน • เคยเปนเสนเลอดในสมองตบมากอน (previous stroke หรอ TIA) 1.5 คะแนน • ระดบ creatinine ในกระแสเลอดมากกวา 2 mg/dL 1 คะแนน

แผนภมท 6 แสดงขนตอนการประเมนสภาพการท างานของหวใจกอนท าการผาตด (ดดแปลงจาก Brunelli และคณะ75)

• ThRCRI* ≥ 2 คะแนน หรอ

• มโรคหวใจอน ๆ ทตองใชยารกษา หรอ

• มโรคหวใจใด ๆ ทเพงเกดขนใหม หรอ

• ไมสามารถเดนขนบนใด 2 ชนได

• ซกประวต

• ตรวจรางกาย

• ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG)

• ค านวณ ThRCRI

ตองมการท า coronary intervention (Coronary artery bypass graft, CABG or Percutaneous coronary intervention , PCI)

เลอนการผาตดออกไปอยางนอย 6 สปดาห และประเมนใหมอกครง

• ใหการดแลรกษาโรคหวใจทเปนอยตอไป

• มการปรบขนาดหรอเพมยา เชน beta-blocker, anticoagulants, statins)

ใช

ไมใช

ท า cardiopulmonary exercise stress test (CPET) และ pulmonary function test (PFT)

ท า pulmonary function test (PFT)

ใช

ไมใช

Page 29: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

29

*มหนวยเปน ml/kg/min SCT = Stair climb test, SWT = shuttle walk test ppoFEV1 = predicted postoperative FEV1 = FEV1 x (1- (segment ปอดทจะตดออก / segment ปอดขางนนทงหมด)) ppoDLCO= predicted postoperative DLCO = DLCO x (1- (segment ปอดทจะตดออก / segment ปอดขางนนทงหมด)) Low risk หมายถง ความเสยงตอการเสยชวตหลงผาตดนอยกวารอยละ 1 Moderate risk หมายถง ความเสยงตอการเสยชวตหลงผาตดอยระหวางรอยละ 1-10 High risk หมายถง ความเสยงตอการเสยชวตหลงผาตดมากกวารอยละ 10

แผนภมท 7 แสดงขนตอนการประเมนความเสยงตอการผาตดโดยประเมนจากการท างานของหวใจและปอด (ดดแปลงจาก Brunelli และคณะ75)

ตรวจการท างานของปอดดวย Pulmonary function test (PFT)

มควำมเสยงในระบบหวใจต ำ หรอ negative cardiac evaluation

มควำมเสยงในระบบหวใจสง (positive high risk cardiac evaluation)

ppoFEV1 หรอ ppoDLCO < 30%

ppoFEV1 หรอ ppoDLCO < 60% และ คาทงสอง > 30% ppoFEV1 หรอ ppoDLCO > 60%

CPET

SCT < 22 เมตร หรอ SWT < 400 เมตร

Low risk

VO2max < 10* หรอ < 35%

VO2max < 10-20* หรอ 35-75 % VO2max < 10-20* หรอ > 75%

High risk

Moderate risk

ใช

ไมใช

Page 30: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

30

แผนภมท 8 แสดงแนวทางการประเมน การจดการ และการสบคนในผปวยทมาดวย SPN ตาม ACCP guideline 2013 (ดดแปลงจาก Michael K. Gould และคณะ3)

พบ solid SPN (8 – 30 mm)

จากการตรวจ CT scan

ประเมนความเสยงตอการผาตด

ประเมนโอกาสทจะเปนมะเรง

โอกาสเปนมะเรงต า นอยกวารอยละ 5

โอกาสเปนมะเรงปานกลาง รอยละ 5 – 65

โอกาสเปนมะเรงสง มากกวารอยละ65

ตดตามผปวยดวยการท า CT scan ในเดอนท 3-6, 9-12, 18-24*

PET imaging

*ตดตามอยางนอย 2 ปส าหรบ solid nodule และ อยางนอย 3-5 ปส าหรบ subsolid nodule

**ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด (high risk for surgical complications) ถามโอกาสเปนมะเรงต าถงปาน

กลางแนะน าใหตดตามผปวยดวยการท า CT scan แตถามโอกาสเปนมะเรงปานกลางถงสง แนะน าใหท า nonsurgical biopsy

***หลงท า PET scan พบวามการกระจายมาท N2 หรอ N3 ใหท าการตรวจพสจนชนเนอเชนการท า EBUS, mediastinoscope biopsy หรอ

การท า VATS

หมายเหต : การตดตามผปวยดวย CT scan แนะน าใหใช thin section and noncontrast, low-dose techniques

ความเสยงต าถงปานกลาง ความเสยงสง

Non-surgical biopsy**

Negative หรอ mild uptake

moderate หรอ intense uptake

Non-surgical biopsy Surgical resection SBRT หรอ RFA ใหยาเคมบ าบด หรอ ใหยาเคมบ าบดรวมกบฉายแสง หลงท าการตรวจชนเนอ

ประเมนระยะของโรค (±PET)

ไมพบ metastasis

หรอ หรอ

ตดตามผปวยดวยการท า CT scan ในเดอนท 3-6, 9-12, 18-24*

ไมไดชนเนอ เปนมะเรง

เปน

มะเรง

ไมใชมะเรง

หรอ

ใหการรกษาเฉพาะโรค

+ N2, N3***

Page 31: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

31

พบ subcentimeter solid nodule

(<8 มม) จากการตรวจ CT scan

มปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอดหรอไม

ขนาดของ subcentimeter nodule

ไมเกน 4 มม. มากกวา 4 มม. และไมเกน 6 มม.

การพจารณาตดตามการรกษาขนอยกบดลยพนจของแพทย

ตดตามการรกษาดวย CT scan ท 6-12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงใหตดตามตอท 18-24 เดอน

ขนาดของ subcentimeter nodule

มากกวา 6 มม. และไมเกน 8 มม.

ตดตามการรกษาดวย CT scan ท 12 เดอน หาก nodule ขนาดเทาเดมไมจ าเปนตองตดตามการรกษากได

ไมม ม

ไมเกน 4 มม. มากกวา 4 มม. และไมเกน 6 มม.

มากกวา 6 มม. และไมเกน 8 มม.

ตดตามการรกษาดวย CT scan ท 12 เดอน หาก nodule ขนาดเทาเดมไมจ าเปนตองตดตามการรกษากได

ตดตามการรกษาดวย CT scan ท 6-12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลง ใหตดตามตอท 18-24 เดอน

ตดตามการรกษาดวย CT scan ท 9-12 เดอน ถาขนาดไมเปลยนแปลงใหตดตามตอท 24 เดอน

หมายเหต : การตดตามผปวยโดยภาพถายรงสทรวงอก แนะน าใหใช low-dose, noncontrast techniques ส าหรบผปวยทพบ

กอนจ านวนหลายกอน (multiple small, solid nodules) ความถและระยะหางของการตดตามการรกษาใหขนกบขนาดของ

nodule ทใหญทสด

แผนภมท 9 แสดงแนวทางการประเมน การจดการ และการสบคนในผปวยทพบ subcentimeter nodule ตามแนวทางปฏบตของ ACCP guideline 2013(ดดแปลงจาก Michael K. Gould และคณะ3)

Page 32: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

32

*part-solid nodule ทมขนาดนอยกวา 8 มม หากตดตามดวย CT scan ท 3 เดอนและพบวาขนาดเทาเดมหรอม solid component ใหญกวา 5 มม

แนะน าใหท าการตรวจเพมเตมดวย PET scan หรอ nonsurgical biopsy

แผนภมท 10 แสดงวธการตดตามขนาดของ subsolid nodule (ขอมลจาก Gould และคณะ3) บทสรป SPN เปนภาวะทพบไดบอยในปจจบน สงส าคญคอตองแนใจวารอยโรคดงกลาวไมใชมะเรง โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมปจจยเสยงตอการเกดโรคมะเรง ดงนนจ าเปนตองอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย การสบคนทางหองปฏบตการณ รวมถงการยอนดประวตและภาพถายรงสเดมของผปวย หากผปวยมปจจยเสยงควรรบท าการสบคนเพมเตมเพอทจะใหไดการวนจฉยและการรกษาทถกตองตอไป เนองจากการผาตดเอากอนออกหรอการตดปอดกลบทมรอยโรคและการตดเลาะตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum ( Lobectomy and systematic lymph node dissection or sampling) เปนวธการทจะท าใหผปวยหายขาดจากโรคมะเรงปอดระยะเรมตนได ส าหรบกลมผปวยทมความเสยงต า จ าเปนตองมารบการตดตามดเปนระยะ ๆ โดยการท า CT scan ทงนเพอเฝาระวงวารอยโรคดงกลาวอาจเปนมะเรงไดในอนาคต ส าหรบแนวทางปฏบตไมวาจะเปนตาม BTS guideline 2015 หรอ ACCP guideline 2013 สามารถเลอกใชวธใดกไดเนองจากโดยหลกการแลวมความคลายคลงกน แตกตางกนบางในรายละเอยด แตสงทส าคญคอการน ามาประยกตใชใหเขากบแนวปฏบตและทรพยากรของแตละโรงพยาบาลทมอย เชนการท า PET-CT scan หรอ PET scan ซงในประเทศไทยมเพยงโรงพยาบาลศนยหรอโรงเรยนแพทยบางแหงเทานนทสามารถท าได ดงนนจงตอง

พบ Subsolid nodule จาก CT scan

Pure ground glass nodule

≤ 5 มม

ไมตองตดตามดขนาดของกอน

Part-solid nodule

> 5 มม

ตดตามดวย CT scan ปละครง อยางนอย 3 ป

ตดตามดดวย CT scan ท 3 เดอนกอนมขนาดเทาเดมใหตรวจ PET, nonsurgical biopsy, และ/หรอ surgical resection

≤ 8 มม*

๕*

> 8 มม

ตดตามดวย CT scan ท 3, 12 และ 24 เดอน ตามดวยปละครงเพมอก 1-3 ป

Page 33: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

33

อาศยการตรวจเพมเตมอน ๆ ใหสอดคลองกบแนวทางปฏบตใน guideline เชนการใช dynamic contrast-enhanced CT scan , dynamic MRI, หรอ single-photon emission CT (SPECT) scan แทนการใช PET scan เปนตน

Page 34: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

34

Reference 1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society:

glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. 2. Matthew Blum adH. Surgical approach to the small detected lung nodule. clinical pulmonary

medicine. 2010;17(3):129. 3. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules:

when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-120S.

4. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 2015;70 Suppl 2:ii1-ii54.

5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):7-30. 6. Thiessen NR, Bremner R. The solitary pulmonary nodule: approach for a general surgeon. Surg

Clin North Am. 2010;90(5):1003-1018. 7. Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B, Prorok P. Baseline findings of a

randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest. 2004;126(1):114-121.

8. Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology. 2004;231(1):164-168.

9. Brandman S, Ko JP. Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector computed tomography. J Thorac Imaging. 2011;26(2):90-105.

10. Becker GL, Whitlock WL, Schaefer PS, Tenholder MF. The impact of thoracic computed tomography in clinically staged T1, N0, M0 chest lesions. Arch Intern Med. 1990;150(3):557-559.

11. Seely JM, Mayo JR, Miller RR, Muller NL. T1 lung cancer: prevalence of mediastinal nodal metastases and diagnostic accuracy of CT. Radiology. 1993;186(1):129-132.

12. Dewan NA, Reeb SD, Gupta NC, Gobar LS, Scott WJ. PET-FDG imaging and transthoracic needle lung aspiration biopsy in evaluation of pulmonary lesions. A comparative risk-benefit analysis. Chest. 1995;108(2):441-446.

13. Patz EF, Jr., Lowe VJ, Hoffman JM, et al. Focal pulmonary abnormalities: evaluation with F-18 fluorodeoxyglucose PET scanning. Radiology. 1993;188(2):487-490.

Page 35: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

35

14. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP. Diagnostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest. 1993;104(4):997-1002.

15. Duhaylongsod FG, Lowe VJ, Patz EF, Jr., Vaughn AL, Coleman RE, Wolfe WG. Detection of primary and recurrent lung cancer by means of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET). J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;110(1):130-139; discussion 139-140.

16. Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996;37(6):943-948.

17. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997;112(2):416-422.

18. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L, et al. Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol. 1998;16(3):1075-1084.

19. Orino K, Kawamura M, Hatazawa J, Suzuki I, Sazawa Y. [Efficacy of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) scans in diagnosis of pulmonary nodules]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46(12):1267-1274.

20. Prauer HW, Weber WA, Romer W, Treumann T, Ziegler SI, Schwaiger M. Controlled prospective study of positron emission tomography using the glucose analogue [18f]fluorodeoxyglucose in the evaluation of pulmonary nodules. Br J Surg. 1998;85(11):1506-1511.

21. Abe M, Kobashi Y, Mouri K, et al. Solitary pulmonary nodule due to Mycobacterium kansasii. Intern Med. 2011;50(7):775-778.

22. Chen S, Zhou J, Zhang J, et al. Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resection after CT-guided hookwire localization: 43 cases report and literature review. Surg Endosc. 2011;25(6):1723-1729.

23. Motas N, Motas C, Davidescu M, et al. [Solitary pulmonary nodule--150 resected cases]. Chirurgia (Bucur). 2010;105(2):195-201.

24. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):94S-107S.

Page 36: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

36

25. Veronesi G BM, Spaggiari L, et al. Low dose spiral computed tomography for early diagnosis of lung cancer: results of baseline screening in 5,000 high-risk volunteers; ASco Annual Meeting Proceedings Part I. J Clin Oncol. 2006;24(suppl):7029.

26. Li F, Sone S, Abe H, Macmahon H, Doi K. Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings. Radiology. 2004;233(3):793-798.

27. Li F, Sone S, Abe H, MacMahon H, Armato SG, 3rd, Doi K. Lung cancers missed at low-dose helical CT screening in a general population: comparison of clinical, histopathologic, and imaging findings. Radiology. 2002;225(3):673-683.

28. Takashima S, Sone S, Li F, et al. Small solitary pulmonary nodules (< or =1 cm) detected at population-based CT screening for lung cancer: Reliable high-resolution CT features of benign lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(4):955-964.

29. Hasegawa M, Sone S, Takashima S, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol. 2000;73(876):1252-1259.

30. Sone S, Li F, Yang ZG, et al. Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner. Br J Cancer. 2001;84(1):25-32.

31. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003;226(3):756-761.

32. Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(4):508-513.

33. Nawa T, Nakagawa T, Kusano S, Kawasaki Y, Sugawara Y, Nakata H. Lung cancer screening using low-dose spiral CT: results of baseline and 1-year follow-up studies. Chest. 2002;122(1):15-20.

34. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Early lung cancer action project: annual screening using single-slice helical CT. Ann N Y Acad Sci. 2001;952:124-134.

35. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet. 1999;354(9173):99-105.

36. Macbeth F, Toy E, Coles B, Melville A, Eastwood A. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD002143.

37. Diederich S, Wormanns D, Lenzen H, Semik M, Thomas M, Peters PE. Screening for asymptomatic early bronchogenic carcinoma with low dose CT of the chest. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2483-2484.

Page 37: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

37

38. Gurney JW, Lyddon DM, McKay JA. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part II. Application. Radiology. 1993;186(2):415-422.

39. Zwirewich CV, Vedal S, Miller RR, Muller NL. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Radiology. 1991;179(2):469-476.

40. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med. 2003;348(25):2535-2542.

41. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS, et al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Radiology. 1986;160(2):319-327.

42. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP, Fishman EK, Braverman RM, Zerhouni EA. Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology. 1986;160(2):307-312.

43. Tozaki M, Ichiba N, Fukuda K. Dynamic magnetic resonance imaging of solitary pulmonary nodules: utility of kinetic patterns in differential diagnosis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29(1):13-19.

44. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8):849-855.

45. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006;239(1):34-49. 46. Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, Carsky EW, Lane EJ, Berlow ME. Pathways of tumor

spread through the lung: radiologic correlations with anatomy and pathology. Radiology. 1982;144(1):3-14.

47. Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057.

48. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000;214(1):73-80.

49. Yamashita K, Matsunobe S, Tsuda T, et al. Solitary pulmonary nodule: preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT. Radiology. 1995;194(2):399-405.

50. Zhang M, Kono M. Solitary pulmonary nodules: evaluation of blood flow patterns with dynamic CT. Radiology. 1997;205(2):471-478.

51. Chang CY, Tzao C, Lee SC, et al. Incremental value of integrated FDG-PET/CT in evaluating indeterminate solitary pulmonary nodule for malignancy. Mol Imaging Biol. 2010;12(2):204-209.

Page 38: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

38

52. Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al. Tissue characterization of solitary pulmonary nodule: comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT. J Nucl Med. 2006;47(3):443-450.

53. Jeong YJ, Yi CA, Lee KS. Solitary pulmonary nodules: detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(1):57-68.

54. Grgic A, Yuksel Y, Groschel A, et al. Risk stratification of solitary pulmonary nodules by means of PET using (18)F-fluorodeoxyglucose and SUV quantification. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37(6):1087-1094.

55. Kagna O, Solomonov A, Keidar Z, et al. The value of FDG-PET/CT in assessing single pulmonary nodules in patients at high risk of lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36(6):997-1004.

56. Mori T, Nomori H, Ikeda K, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for diagnosing malignant pulmonary nodules/masses: comparison with positron emission tomography. J Thorac Oncol. 2008;3(4):358-364.

57. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10):910-919.

58. Gould MK, Ananth L, Barnett PG, Veterans Affairs SCSG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules. Chest. 2007;131(2):383-388.

59. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005;237(2):395-400.

60. Mehta HJ, Ravenel JG, Shaftman SR, et al. The utility of nodule volume in the context of malignancy prediction for small pulmonary nodules. Chest. 2014;145(3):464-472.

61. Chan EY, Gaur P, Ge Y, et al. Management of the Solitary Pulmonary Nodule. Arch Pathol Lab Med. 2016.

62. de Hoop B, van Ginneken B, Gietema H, Prokop M. Pulmonary perifissural nodules on CT scans: rapid growth is not a predictor of malignancy. Radiology. 2012;265(2):611-616.

63. Berger WG, Erly WK, Krupinski EA, Standen JR, Stern RG. The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):201-204.

Page 39: Update in Solitary Pulmonary Nodule Management · Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6. subcentimeter nodule

39

64. Muram TM, Aisen A. Fatty metastatic lesions in 2 patients with renal clear-cell carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(6):869-870.

65. Seo JB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 2001;21(2):403-417.

66. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. AJR Am J Roentgenol. 1983;140(3):473-474.

67. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. AJR Am J Roentgenol. 1980;135(6):1269-1271.

68. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(3 Pt 1):782-787.

69. Song YS, Park CM, Park SJ, Lee SM, Jeon YK, Goo JM. Volume and mass doubling times of persistent pulmonary subsolid nodules detected in patients without known malignancy. Radiology. 2014;273(1):276-284.

70. Thalanayar PM, Altintas N, Weissfeld JL, Fuhrman CR, Wilson DO. Indolent, Potentially Inconsequential Lung Cancers in the Pittsburgh Lung Screening Study. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(8):1193-1196.

71. Schwartz M. A biomathematical approach to clinical tumor growth. Cancer. 1961;14:1272-1294. 72. Usuda K, Saito Y, Sagawa M, et al. Tumor doubling time and prognostic assessment of patients

with primary lung cancer. Cancer. 1994;74(8):2239-2244. 73. Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP, et al. Clinical prediction model to characterize

pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest. 2005;128(4):2490-2496.

74. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-1049.

75. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J. 2009;34(1):17-41.