Update in Solitary Pulmonary Nodule Management Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ... หรือ

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Update in Solitary Pulmonary Nodule Management Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ......

  • 1

    Update in Solitary Pulmonary Nodule Management ผศ.ดร.นพ.อภิชาติ ตนัตระวรศิลป์

    ค ำจ ำกดัควำม: Solitary Pulmonary Nodule (SPN) คือลกัษณะทึบแสง (opacity) ท่ีตรวจพบจาก

    ภาพถ่ายรังสี โดยมีรูปร่างค่อนขา้งกลม อยูภ่ายในเน้ือปอดและเห็นเพียงรอยโรคเดียว รอยโรคดงักล่าวตอ้ง มีความยาวเส้นผา่นศูนยก์ลางอยา่งนอ้ย 1ซม และไม่เกิน 3 ซม. 1-3 หากมีขนาดเล็กกวา่ 1 ซม. จะเรียกวา่ subcentimeter nodule ซ่ึงส่วนใหญ่แลว้จะเป็น benign ในขณะท่ีถา้ lesion มีขนาดใหญ่กวา่ 3 ซม. จะเรียกวา่ กอ้น (lung mass) ซ่ึงจะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากข้ึน นอกจากน้ี pulmonary nodule ยงัแบ่งยอ่ยออกเป็น solid และ Sub-solid (SSN) และ SSN แบ่งยอ่ยออกเป็น Part-solid nodule (PSN) และ pure ground glass nodule (PGGN) ดงัแสดงในแผนภูมิ 1

    แผนภูมิที ่1 แสดงการแบ่งชนิดของ pulmonary nodule ตามลกัษณะท่ีพบจาก CT-scan (ดดัแปลง

    จาก Callister และคณะ4)

    Solid component หมายถึงบางส่วนของ nodule ท่ีบดบงัลกัษณะของ bronchovascular structure (ภาพท่ี 1 และ 3) ในกรณีท่ีส่วนของ nodule ยงัคงเห็น vascular structure เป็นพื้นหลงัของ nodule ส่วนน้ีจะ เรียกวา่ ground glass (ภาพท่ี 2)

    Nodule ส่วนใหญ่มกัตรวจพบโดยบงัเอิญจากภาพถ่ายรังสี (Incidental radiographic finding) ขณะ ตรวจร่างการประจ าปี หรือมีความจ าเป็นตอ้งไดรั้บการประเมินจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest x-ray: CXR) ก่อนท าหตัถการต่างๆ หรือก่อนท าการผา่ตดั (preoperative evaluation) โดยผูป่้วยไม่มีอาการผดิปกติ แต่อยา่งใด ดงันั้นส่ิงส าคญัคือตอ้งแน่ใจวา่ nodule ดงักล่าวไม่ใช่ มะเร็ง จากฐานขอ้มูลของสหรัฐอเมริกา พบวา่มะเร็งปอด เป็นมะเร็งท่ีพบไดม้ากท่ีสุดในเพศชาย และเป็นอนัดบัสองรองจากมะเร็งเตา้นมในเพศ หญิง และยงัเป็นสาเหตุการเสียชีวติจากโรคมะเร็งท่ีพบไดม้ากท่ีสุดทั้งเพศชายและเพศหญิง5

  • 2

    Subcentimeter nodule คือ nodule ท่ีมีขนาดนอ้ยกวา่ 1 ซม. ซ่ึงอาจตรวจพบจาก CXR หรือ CT scan ลกัษณะเช่นน้ีพบไดไ้ม่บ่อยนกัและส่วนใหญ่ไม่ใช่มะเร็ง เน่ืองจากมีขนาดเล็กดงันั้นจึงเป็นการยากท่ีจะเอา ช้ินเน้ือมาตรวจ โดยการใชเ้ข็มเจาะช้ินเน้ือ (Fine-needle aspiration, FNA) ถึงแมว้า่รอยโรคจะอยูร่อบนอก (peripheral location) ก็ตาม ดงันั้นส่วนใหญ่จะใชว้ธีิการติดตามดูขนาดของกอ้นเป็นระยะๆ เพื่อเฝ้าระวงั โอกาสท่ีจะเป็นมะเร็ง อยา่งไรก็ตามหากผูป่้วยมีปัจจยัเส่ียงต่อการเป็นมะเร็ง หรือลกัษณะทางภาพถ่ายรังสี บ่งบอกวา่มีความเส่ียงต่อการเป็นมะเร็ง ก็จ าเป็นตอ้งสืบคน้เพิ่มเติมเพื่อใหไ้ดช้ิ้นเน้ือมาตรวจเช่น FNA biopsy, navigation bronchoscopy biopsy, หรือ video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) 6 subcentimeter nodule มีโอกาสเป็นมะเร็งร้อยละ 2.3-6 7,8

    ภาพท่ี 1 Part-solid nodule

    ภาพท่ี 2 Pure ground-glass nodule

  • 3

    ภาพท่ี 3 Solid nodule (ภาพจาก ผศ.นพ.ยทุธพันธ์ วรรณโสภา)

    สำเหตุของกำรเกดิ Solitary pulmonary nodule สาเหตุของการเกิด SPN ส่วนใหญ่ไม่ใช่มะเร็ง ซ่ึงสาเหตุท่ีพบไดม้ากท่ีสุดในกลุ่มท่ีไม่ใช่มะเร็งคือ granulomatous infection พบไดม้ากกวา่ร้อยละ 80 ของกลุ่มท่ีไม่ใช่มะเร็งทั้งหมด9 จากหลายการศึกษาใน ประเทศองักฤษ 10-20 โดยใช ้PET imaging พบวา่สาเหตุของ benign nodule ท่ีพบไดม้ากท่ีสุดคือ healed หรือ nonspecific granulomas พบไดร้้อยละ 25 ของ benign nodule ทั้งหมด ร้อยละ 15 เกิดจาก active granulomatous infections ไดแ้ก่ tuberculosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, cryptococcosis, aspergillosis และ atypical mycobacterium 21 อีกร้อยละ 15 คือ hamartomas โรคของ benign nodule ท่ีพบ ไดไ้ม่บ่อยไดแ้ก่ nonspecific inflammation และ fibrosis, lung abscesses, round pneumonia, round atelectasis, bronchogenic cysts, healed pulmonary infarcts, focal hemorrhage, hemangiomas, และ arteriovenous malformations. Nodule ท่ีเป็นมะเร็งท่ีพบไดม้ากท่ีสุดคือ adenocarcinoma (ร้อยละ 47) รองลงมาคือ squamous cell carcinoma (ร้อยละ 22) solitary metastasis (ร้อยละ8) undifferentiated non-small cell carcinoma (NSCLC) (ร้อยละ 7) small cell cancer (SCLC) (ร้อยละ 4) มะเร็งท่ีพบไดไ้ม่บ่อยไดแ้ก่ large cell carcinoma, carcinoid tumors, intrapulmonary lymphomas, adenosquamous carcinoma, adeonoid cystic carcinoma, และ malignant teratomas. อยา่งไรก็ตามมีหลายการศึกษาในปัจจุบนัแสดงให้เห็นวา่ SPN มีแนวโนม้จะเป็นมะเร็งมากข้ึน เช่น การศึกษาของ Chen และคณะในปี พ.ศ.2554 22 และ Motas และคณะในปี พ.ศ.2553 23 พบวา่ SPN มีโอกาส เป็นมะเร็งถึงร้อยละ 52.66 และ 53.65 ตามล าดบั สรุปสาเหตุของการเกิด SPN แสดงในตารางท่ี 1

  • 4

    Prevalence of SPN จากรายงานของ American college of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice

    Guidelines (2nd Edition)24 ซ่ึงไดร้วบรวมการศึกษาท่ีส าคญั 13 การศึกษาซ่ึงเป็นการศึกษาท่ีเก่ียวกบัการคดั กรองผูป่้วยโดยใช ้ CT scan 7,8,25-37 สรุปวา่ ความชุกความ SPN คือร้อยละ 8-51 และความชุกของมะเร็งปอด ในผูป่้วยท่ีพบ SPN คือร้อยละ 1.1-12

    ปัจจัยทีเ่พิม่ควำมเส่ียงต่อกำรเป็นมะเร็งปอดจำกภำพถ่ำยรังสี (Plain-film radiograph and CT scan) ไดแ้ก่ 1. ขนำดของ nodule โดยความชุกของการเกิดมะเร็งจะเพิ่มข้ึนเป็นสัดส่วนโดยตรงกบัขนาด (size) ของ

    nodule โดย nodule ท่ีมีขนาดมากกวา่ 2 ซม. มีความเส่ียงต่อการเป็นมะเร็งปอดมากกวา่ร้อยละ 50 ดงั แสดง