Click here to load reader

Update& - Prince of Songkla review/2556/10.Update_manag · PDF file Management solitary thyroid nodule! ก อนของต อมไทรอยด พบมากเป น 4%

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Update& - Prince of Songkla review/2556/10.Update_manag · PDF file Management...

  • !Lorem&Ipsum&

    Update& Management!solitary!

    thyroid!nodule!! นพ.อรรถวิท มังกรวงษ์ รศ.นพ.วิชา จรูญรัตน์

  • Management solitary thyroid nodule ! กอนของตอมไทรอยดพบมากเปน 4% ของประชากรในประเทศ และการรักษาหลักตองอาศัยการผาตัด โดย American thyroid association management ไดมีการจัดทำแนวการรักษากอนตอมไทรอยดขึ้นในป คศ 2006 และไดแกไข คร้ังลาสุด ในป คศ 2008 โดยมีการใชหลักฐานทางวิชาการมาอางอิงและจัดลำดับความนาเชื่อถือในแตและขั้นตอน ! การเกิดกอนตอมไทรอยดนั้นพบวาเจอในผูชาย 1% ในผูหญิง 5% และหากทำ ultrasound จะพบไดถึง 19-67% พบ วากอนตอมไทรอยดจะเปนเนื้อราย 5-10%และในกอนที่มีขนาดมากกวา 1 cms จะเปนมะเร็ง 49% และเพิ่มเปน 87% ในกอนที่ ขนาดมากกวา 2 cms ! ดังนั้นกอนที่มีขนาดมากกวา 1 cms ตองมีการสงตรวจเพิ่มเติม แตในบางคร้ังกอนที่มีขนาดนอยกวา 1 cms และมี ประวัติสงสัย(History of head and neck radiation ตั้งแตเด็ก, history of CA thyroid in first degree relative), ตรวจคลำได ตอมน้ำเหลืองที่คอโต, 18FDG-PET พบกอน ที่่ตอมไทรอยด(เนื่องจากมี risk malignancy 33% และมักเปนกลุมaggressive) (17)

    Thyroid มาจากคำวา thyrose แปลวา โล วางอยูหนาคอ เปนรูปตัว H 1841-1917 : Emil theodore kocher ไดอธิบาย pathophysiology และการผาตัด thyroid ซึ่งไดรับรางวัล noble prize(3)

    Anatomy : - มี 2 lobes เชื่อมกันดวยสวน isthmus ที่วางอยูบน tracheal ring 2-4 อาจมีสวนย่ืนมาในแนว midlineเรียก pyramidal lobe - ขนาด 5x3x2 cms หนัก 20 gm - อยูใน pretracheal fascia มี strap muscle คลุม - Blood supply : superior thyroid artery,inferior thyroid artery,thyroidea ima - Venous drainage : superior middle and inferior thyroid vein - Nerve : Recurrent laryngeal nerve and superior laryngeal nerve(3)

    Picture 1. แสดงต่ำแหนงตอมไทรอยด (from schwart’s principles of surgery)

    1

  • Picture 2 . แสดงหลอดเลือดที่มาเล้ียงตอมไทรอยด (from schwart’s principles of surgery)

    Picture 3.แสดง variation ของ recurrent laryngeal nerve(from schwart’s principles of surgery)

    2

  • Picture 4. แสดงความสัมพันธระหวาง superior thyroid artery กับ superior laryngeal nerve (from schwart’s principles of surgery)

    Picture 5. แสดงตำแหนงตอมน้ำเหลืองที่่คอ (from sabiston 19)

    3

  • Initial evaluation - การวินิจฉัยกอนตอมไทรอยตองมีการซักประวัติและตรวจรางกายที่สามารถแยกกอนที่สงสัย malignancy ได การซักประวัติ - การไดรับรังสี : โดยถามถึงอาชีพ,ตำแหนงที่อยูอาศัย - ประวัติการรักษาโรคทาง head and neck โดยเฉพาะในวัยเด็กและการรับการฉายแสง - ประวัติโรคตอมไรทอในครอบครัวรวมทั้งประวัติมะเร็งทางตอมไรทอในครอบครัว - ประวัติกอน : ระยะเวลาที่ใหญขึ้น,อาการปวดบริเวณกอน - ประวัติเสียงแหบ,ประวัติกลืนลำบาก,ประวัติไอเร้ือรัง,ประวัติเหนื่อยมากขึ้น การตรวจกอนตอมไทรอยด - กอนตอมไทรอยด : ตองดูทั้งขนาด ผิวกอน ความหนาแนน จำนวนกอนซึ่งหากมีหลายกอนมักจะเปนเนื้อธรรมดาสวนกอน เด่ียวมักจะเปนมะเร็ง การยึดติดอวัยวะขางเคียง และตอมน้ำเหลืองที่สำคัญ หรือมาพบในวัยสูงอายุ

    - การตรวจหาการรุกรานไปอวัยวะขางเคียงเชน เสียงแหบ ปวดมาก โตขึ้นไว ซึ่งทำใหสงสัยมะเร็งแตในบางคร้ังพบไดในกอน เนื้อปกติ

    Laboratory

    Serum TSH มีความสำคัญมากในการประเมินกอนที่มากวาหรือเทากับ 1 cm เพื่อแนวทางการรักษาตอ หากพบวา - low serum TSH แนะนำใหทำ radioisotope scan ซึ่งพบวาการเปนมะเร็งเจอนอยในกลุมนี้ - High serum TSH มักเปน hypothyroidism พบวาสวนใหญเปน Hashimoto’s thyroiditis แตจากการเปรียบเทียบ risk malignancy พบวามีสูงขึ้นกวาปกติจึงจำเปนตองมีการตรวจเพิ่มเติมเชน FNAB(6) - Normal serum TSH มักจะเปน malignancy จึงควรทำ FNAB - Serum Tg แนะนำใหทำในกลุมที่ติดตามการรักษาหลังจากเร่ิมรักษา thyroid cancer แลว - Serum calcitonin ไมมีหลักฐานสนับสนุนหรือคัดคานในการสงตรวจ แตไมแนะนำใหสงตรวจทั่วไปในทุกราย

    Thyroid imaging Ultrasound ! มีความสำคัญมากและจำเปนตองทำในกลุม non-thyroidtoxic nodules และ สามารถใชไดทั้ง Preoperative or Intra- operative และชวยในการทำ FNA - Ultrasound สามารถใชบอกลักษณะที่สงสัย malignancy เชน - Microcalcification, hypoechogenicity, irregular margins or no halo, solid, Intranodular vascularity - Pure cystic lesion ที่พบในการทำ USG มักเปน Benign(found 2% in thyroid nodule)(17) - ใชบอกลักษณะของกอนในขนาดเล็กๆประมาณ 1 cms หรือนอยกวา เพื่ิอแยกลักษณะที่เหมือนมะเร็งออกไป โดยเฉพาะใน กลุมที่พบวามีลักษณะของตอมน้ำเหลืองขางเคียงโต,ประวัติคนในครอบครัวเปน papillary thyroid nodule,radiation exposure,ประวัติเคยเปน มะเร็งตอมไทยรอยด,PET positive เพราะในกลุมนี้ที่มี risk ตอมะเร็งสูง

    - มีการแบงลักษณะที่เจอจากการตรวจทาง USG เพื่อการดูแลตอแตมีารใชงานนอยโดยแบงดังนี้

    4

  • TIRADS group classification(Thyroid Imaging Reporting and Data System) 1. TIRADS 1 : normal thyroid gland 2. TIRADS 2 : Benign condition (0% malignancy) 3. TIRADS 3: Probably benign nodule (80% malignancy) 6. TIRADS 6 : category included biopsy proven malignant nodules. - TIRADS 4 and 5 จำเปนตอง Biopsy (19) Radioisotope scanning ! ใน ultrasound เราใชดู anatomy แตใน r

Search related