Urgences Urgences « vasculaires » thrombotiques du « vasculaires » thrombotiques du

foiefoieValérie VILGRAINValérie VILGRAIN

Hôpital BeaujonHôpital Beaujon

Principaux mécanismesPrincipaux mécanismes

Thrombose porte (cruorique)Thrombose porte (cruorique) Obstruction veineuse hépatiqueObstruction veineuse hépatique Beaucoup plus raresBeaucoup plus rares

Infarctus hépatiqueInfarctus hépatique Thrombose artérielleThrombose artérielle

Thrombose porteThrombose porte

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Fièvre modéréeFièvre modérée

Transaminases Transaminases élevéesélevées

Thrombose récenteThrombose récenteSignes directs

Elargissement du vaisseauAbsence de circulationEcho : hyperéchogénicitéTDM : absence de rehaussementIRM : hypersignal séquences sang

noir isosignal séquences sang blanc angio IRM ?

11èreère question: question:est-ce une thrombose récente?est-ce une thrombose récente?

2ème question:2ème question:y-a-t-il une cause locale? (25%)y-a-t-il une cause locale? (25%)

Pancréatites chroniques et aiguës

Pyléphlébites septiques

colique : diverticulite, cancer,

MICI

biliaire

appendicite

Chirurgie sus mésocolique

biliaire

splénectomie

33èmeème question questionPeut-on trouver une cause générale?Peut-on trouver une cause générale?

splénomégalie (rebord > 5 cm)

et plaquettes > 200.000

•100% de spécificité pour le diagnostic

de syndrome myéloprolifératif

•La mutation JAK2 V617F

– Vaquez : 65-97%

– Thrombocytémie essentielle:32-

57%

– Myélofibrose : 43-50%

0

100

Recanalisation

83 %

Partielle

Totale

Thrombolyse in situ n = 20

Anticoagulants n = 27

56 %

27 %

Condat et al. Hepatology 2000Holliingshead et al.J Vasc Interv Radiol 2005

75 %

Partielle60 %

Totale15 %

Thrombose portale récente Thrombose portale récente Est-ce bien une urgence?Est-ce bien une urgence?

0

100

Complications majeures

3 %

Thrombolyse in situ n = 20

Anticoagulants n = 29

Condat et al. Hepatology 2000Holliingshead et al. J Vasc Interv Radiol 2005

60 %

Thrombose portale : Thrombose portale : tolérance des traitements?tolérance des traitements?

Syndrome de Budd-ChiariSyndrome de Budd-Chiari

TumeursTumeurs

Invasion tumorale endoluminaleInvasion tumorale endoluminale

Obstruction membraneuse de la Obstruction membraneuse de la VCIVCI

ThromboseThrombose

Syndrome de Budd-ChiariSyndrome de Budd-Chiari

Forme fulminante peu couranteForme fulminante peu courante

Forme aiguë/subaiguëForme aiguë/subaiguë 20 %20 %

douleur, ascite, hépatomégalie, ictèredouleur, ascite, hépatomégalie, ictère

Forme chroniqueForme chronique 60 %60 %

ascite, pas d'ictèreascite, pas d'ictère

Variante asymptomatiqueVariante asymptomatique 20 %20 %

bilan hépatique peu perturbébilan hépatique peu perturbé

Obstruction récente?Obstruction récente?

Quelle conduite à tenir?Quelle conduite à tenir?

Evaluer la fonction cliniqueEvaluer la fonction clinique AsciteAscite CHILD-PUGH, bilirubine, facteur VCHILD-PUGH, bilirubine, facteur V Index pronostiqueIndex pronostique

Evaluer l’état veineuxEvaluer l’état veineux Nb de veines atteintes, longueur de l’atteinteNb de veines atteintes, longueur de l’atteinte Thrombose cave ou porte associéeThrombose cave ou porte associée

Ultérieurement rechercher une causeUltérieurement rechercher une cause

Anticoagulants N=9

recanalisationN=6

TIPSN=20

TransplantationN=9

Re THN=1

51 patients consécutifs

Survie 1 an 96%Survie 5 ans 89%

Plessier Hepatology 2006

StratégieStratégie

Infarctus hépatiqueInfarctus hépatique

Infarctus hépatiqueInfarctus hépatique

Infarctus hépatiqueInfarctus hépatique

Extrêmement rareExtrêmement rareNécrose parenchymateuse atteignant au Nécrose parenchymateuse atteignant au

moins deux lobules entiersmoins deux lobules entiersNécessite l’interruption des deux apportsNécessite l’interruption des deux apports

Thrombose combinée rare (10%)Thrombose combinée rare (10%)Thrombose porte et hypotension systémique Thrombose porte et hypotension systémique

(90%)(90%)

Facteurs iatrogéniques,lésions artérielles, Facteurs iatrogéniques,lésions artérielles, états prothrombotiquesétats prothrombotiques

Franque, Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

Thrombose de l’Artère HépatiqueThrombose de l’Artère Hépatique

rare rare

chimioembolisationchimioembolisation

ChirurgieChirurgie

Transplantation Transplantation hépatiquehépatique

Thrombose de l’AH après Thrombose de l’AH après transplantationtransplantation

MIP ou VR

Thrombose de l’artère hépatiqueThrombose de l’artère hépatique

Ischémie BiliaireIschémie Biliaire

Nécrose BiliaireNécrose Biliaire BilomeBilome Cholangite Ischémique Cholangite Ischémique

Saad, JVIR 2005

Cholangite ischémiqueCholangite ischémique

Conclusion Conclusion

Les thromboses aiguës des vaisseaux du foie sont des Les thromboses aiguës des vaisseaux du foie sont des

« vraies » urgences« vraies » urgences

La plus fréquente est la thrombose porteLa plus fréquente est la thrombose porte

Les thromboses veineuses (porte et hépatique) ont des Les thromboses veineuses (porte et hépatique) ont des

conséquences parenchymateuses et les thromboses conséquences parenchymateuses et les thromboses

artérielles des conséquences biliairesartérielles des conséquences biliaires

L’imagerie joue un rôle primordialL’imagerie joue un rôle primordial

Le traitement repose essentiellement sur Le traitement repose essentiellement sur

l’anticoagulationl’anticoagulation