1. URGENCIAS GINECO-OBSTTRICAS AL DESCUBIERTO Dr. Jos Mara Romn Santamara Dra. Miriam de la Puente Yage Coordinadores: 2. PRLOGO Dr. Jos Mara Romn Santamara Dra. Miriam de la Puente Yage Nuestra vida de mdico es como un libro sin terminar. Comenzamos la especialidad con un desconocimiento absoluto a y valores en nuestro interior que no sospechbamos previamente y, a lo largo de los aos de residencia, nos vamos dando cuenta que el ser mdico, no es slo estar detrs de una mesa de escritorio o de quirfano, sino mucho ms. El ser mdico conlleva actuar como una cmara de vdeo frente al paciente, para, a la vez que nos consulta sus problemas, - Nuestro agradecimiento ms sincero a cada uno de los autores que han colaborado en este proyecto y, en especial, a quien ha conseguido que un sueo haya sido posible, a Maribel, delegada de Italfrmaco, y amiga. La colaboracin, ayuda y enseanza del Profesor D. Jos Antonio Vidart ha sido indispensable para la elaboracin de este libro; gracias por encontrarse siempre a nuestro lado. - capacidad de ayudar. Editado por Italfarmaco, S.A. ISBN: 978-84-616-4838-2 3. Porque cada etapa es distinta NATALBEN contribuye al desarrollo ptimo de tu hijo desde la preconcepcin hasta la infancia Descubre todo lo necesario para su desarrollo www.natalben.com 4. NDICE ..............................................................................................................................................................1 Embarazo ectpico..............................................................................................................................................1 Embarazo molar ..................................................................................................................................................11 Aborto del primer trimestre y amenaza de aborto.............................................................................................17 Hipermesis gravdica ........................................................................................................................................23 Rotura prematura de membranas.......................................................................................................................27 ...............................................................................................42 Hipertensin crnica en el embarazo..................................................................................................................49 Trastornos hipertensivos del embarazo (THE).....................................................................................................53 Dolor abdominal agudo en la gestante ...............................................................................................................62 Trastornos hematolgicos en la gestante............................................................................................................68 .........................................................................................73 Descompesaciones agudas de la diabetes durante la gestacin.........................................................................81 ........................................................................................................................................................97 ....................................104 Seguimiento y complicaciones de la gestacin gemelar monocorial..................................................................111 Epilepsia..............................................................................................................................................................120 ..............................................................................................................................................126 VIH y gestacin....................................................................................................................................................142 Infeccin del tracto urinario en la gestante ........................................................................................................148 .....................................................................................................................................156 Lupus eritematoso sistmico...............................................................................................................................165 Muerte fetal anteparto .......................................................................................................................................171 Complicaciones intraparto ..................................................................................................................................178 ............................................................................................................................195 Fiebre puerperal..................................................................................................................................................199 Hemorragia postparto precoz .............................................................................................................................207 Frmacos en el embarazo y lactancia..................................................................................................................214 ....227 .......................................................................................................................235 ..........................................248 Hemorragia uterina anormal...............................................................................................................................257 ..............................................................................................................264 ..................................................................................................................................................270 Torsin ovrica ....................................................................................................................................................295 .........................................................................................................298 ...........................................................................................................................303 Complicaciones en ciruga ginecolgica..............................................................................................................305 ............................................................................................................314 ...................................................................................................................................................319 ndice de autores.................................................................................................................................................324 5. 1 EMBARAZO ECTPICO Manuel Durez Coronado, Blanca Gonzalez Palomares DEFINICIN El embarazo ectpico (EE) es un proceso obsttrico que se produce por la im- plantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial, generalmen- te en la trompa de Falopio. Su incidencia vara entre el 1 y el 2,4 % (2/100-200 nacidos vivos), con una mortalidad del 0,3 al 0,4 % de los casos; representando la primera causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo. La coincidencia de un embarazo ectpico con otro intrauterino se conoce como embarazo heterotpico, y se produce en 1 de cada 27000 gestaciones. Con TIPOS 98,3% Ampular 79,6 % 0,15 % tsmico 12,3 % Abdominal: 1,4 % Fmbrico 6,2 % Cervical 0,15 % 1,9 % ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Factores tubricos - y estenosis en la luz tubrica. ya que las trompas presentan un dao previo a la ciruga. Las causas fundamentales seran la oclusin tubrica incompleta, la apendicectoma, o la cesrea, se relacionan tambin con la aparicin del EE. favorece la nidacin precoz. - 6. 2 vamente largas y tortuosas. como al espasmo tubrico. Las alteraciones del trnsito tubrico como causa de EE estn relacionadas con el uso Factores hormonales - terona. - ovocitos. Este mismo hecho favorecera la produccin de embarazos heterotpicos. La frecuencia de EE por el uso de tcnicas de Factores ovulares correlacionan con la edad materna, que es un factor de riesgo independiente. Edad >35 aos Antecedentes de gestacin ectpica previa Ciruga plvica previa Historia de endometriosis Defectos congnitos de las trompas de Falopio CUADRO CLNICO EE accidentado o roto El EE accidentado (roto) agudo quirrgico. La paciente presenta dolor abdominal agudo de inicio sbito, hipotensin, incluso shock hipovle- mico secundario al hemoperitoneo. Suele presentar hipersensibilidad en fondo de saco de Douglas e incluso omalgia como irritacin del nervio frnico. EE no accidentado no accidentado. : amenorrea, dolor abdominal y metrorragia; adems de otros sntomas comunes a toda gestacin, como nuseas y aumento de sensibilidad mamaria. Sin embargo, debemos considerar que no es frecuente encontrar la triada clsica, y que hasta en el 40-60% de los 7. 3 ocasiones falseada por la presencia de metrorragias que pueden confundirse con la menstruacin. - - rotura del EE, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de shock hipovolmico. - cidivantes; aunque en ocasiones pueden estar ausentes. A veces pueden ser ms abundantes y simular un cuadro presentar en el 90%, y en el 70%, sugerente de irritacin peritoneal sobre en dos tercios de las pacientes, y una en el 50%, que en el 20% de los casos corresponde con el la metrorragia. DIAGNSTICO Clnica. - men clnico; concluyendo que el - se realizaron pocos procedimientos quirrgicos. Clnica amenorrea, dolor abdominal y metrorragia, - sentar un EE. Ecografa vaginal que solo se puede realizar en el 20% de los casos. - senta un EE precoz. - siones presenta vescula vitelina, rodeada por un grueso anillo hiperecognico. Es el hallazgo ms comn, conoci- 8. 4 EE roto: Lquido libre o cogulos a nivel del fondo de saco de Douglas o de cavidad libre. En el 10-20% de los EE puede visualizarse un pseudosaco intrauterino de contorno irregular sin reaccin decidual perifrica, que no se debe confundir con una vescula gestacional. cuerpo lteo. BHCG LH. Su determinacin seriada nos ayuda a discriminar entre embarazos normales y patolgicos. 48 horas durante los primeros 40 das de gestacin. - picos o intrauterinos no viables. - tacin interrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, aborto completo o incompleto, o embarazo ectpico de resolucin espontnea). es sensible para visualizar el saco gestacional intrauterino. Algoritmo diagnostico 9. 5 10. 6 HCG por encima de la zona de discriminacin (HCG 2000 UI) embarazo intrauterino normal . puede iniciarse el tratamiento del mismo. Si tras esperar 48 horas, no aparece el saco gestacional intrauterino en la EV, estamos frente a un embarazo anormal: EE, e iniciar el tratamiento. - rrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, embarazo ectpico de resolucin espontanea). La velocidad - HCG por debajo de la zona de discriminacin (HCG < 2000 UI) no es sensible para determinar la ubicacin del de . Varios estudios observacionales han mostrado que entre el 44 y el 69% de estas gestaciones, se resuelven espont- posteriormente de EE. - cin, la EV se vuelve muy sensible para encontrar un embarazo intrauterino o EE. 11. 7 No se debe olvidar el con otras patologas, fundamentalmente con la rotura o torsin de quiste disfuncional. TRATAMIENTO tratamiento mdico, laparoscopia, o laparotoma urgente. El tratamiento se adecuar a las condiciones clnicas y a los deseos gensicos de la paciente. Manejo expectante (observacin) que cumplan los siguientes criterios: Menos de 50-100 ml de liquido libre Tratamiento mdico: metotrexate Es una buena eleccin para: Deben cumplir los siguientes criterios: Estabilidad hemodinmica Trompa menor de 3-4 cm de dimetro - Anemia, leucopenia (4 meses Mola completa con cromosoma Y meses ms. La duracin ser de 12 meses en la mola completa y de 6 en la parcial. Adems, este seguimiento se debe - Legrado por aspiracin meses - dose en 6-10 semanas. Los quistes tecalutenicos se resuelven espontneamente en 3 meses. Se considera remisin de 18. 14 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE tratamiento es el mismo. - manal o niveles altos mantenidos ms de 4 semanas tras la evacuacin) indican la presencia de mola persistente. En - rapia requerida para tratar la enfermedad. Actualmente, la radioterapia est siendo incorporada para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastsica. En estos casos, la enfermedad sobrepasa el tero, siendo los lugares ms frecuentes de implantacin: pulmn, vagina, cerebro e hgado. metastsica segn determinados parmetros. (Tabla2) Deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios - con regmenes de varios quimioterpicos. - 19. 15 20. 16 BIBLIOGRAFA Harcourt Brace Tratado de ginecologa. Tercera edicin. 50:81-86 2010:15(6): 593-600. - 21. 17 ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE Y AMENAZA DE ABORTO Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage, Nuria Izquierdo Mndez AMENAZA DE ABORTO - brionaria. Diagnstico Metrorragia, leve o moderada, la cual puede acompaarse de dolor normalmente en hipogastrio o referido por la pa- ciente como dismenorrea. valorando el estado del cuello uterino, el cual debera permanecer cerrado. Tratamiento Hay que informar adecuadamente a la paciente de la necesidad de permanecer en reposo absoluto hasta 48 horas que no ceda con la analgesia pautada. ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE Interrupcin del desarrollo embrionario en las 12 primeras semanas de edad gestacional. En funcin de las caracters- Aborto Consumado: Completo o Incompleto. Aborto Diferido. Aborto en curso. 22. 18 En funcin del aborto, ABORTO CONSUMADO Diagnstico En la anamnesis la paciente puede referir que ha sangrado abundantemente y que ya ha cedido el sangrado (consuma- do completo) o que persiste el sangrado y el dolor (consumado incompleto). - con lnea media engrosada. Completo, cuando se comprueba la vacuidad uterina. - muestre embarazo intrauterino, ser necesario realizar una determinacin de la fraccin beta de la hormona gonado- Tratamiento Aborto consumado completo - - na 20 gotas/8 h va oral durante 5-7 das. Aborto consumado incompleto (Figura 2), o el clsico e invasivo, el legrado evacuador. - neo y Rh. - glandina E1 y el contenido intracavitario es mayor de 15 mm se le puede ofrecer tratamiento mdico si la hemoglobina - 23. 19 rios de ms de 15 mm se le puede ofrecer a la paciente retratamiento mdico con otros 800 microgramos va vaginal legrado evacuador. ABORTO DIFERIDO La gestante acude por sangrado o dolor abdominal. Diagnstico - Tratamiento Si la longitud cefalorraqudea es menor de 30 mm, se puede ofrecer tratamiento mdico con prostaglandinas 800 mcgr va vaginal, citando a la paciente en 7 das en urgencias para comprobacin de la vacuidad uterina y ofreciendo re-tratamiento en caso de fracaso de la primera dosis. Si el CRL es mayor de 30 mm, la hemoglobina es menor de 10 g/ se ofrecer legrado evacuador. GESTACIN ANEMBRIONARIA O HUEVO HUERO Diagnstico Tratamiento La paciente puede ser candidata a tratamiento mdico si se cumplen los criterios que se han comentado anteriormen- - dinas y deseo de la paciente; siendo el protocolo de dicho tratamiento el mismo que en los casos de aborto diferido y aborto consumado incompleto. De lo contrario se programar legrado evacuador. ABORTO EN CURSO - nal, normalmente en hipogastrio. 24. 20 Diagnstico restos ovulares. - do en el canal cervical. Tratamiento - de inestabilidad hemodinmica. ABORTO SPTICO Diagnstico Tratamiento y Rh, pruebas cru- orina y de los restos ovulares. Se ha de ingresar a la paciente con sueroterapia, con control de las contantes vitales e interrogar a la paciente por la - 500 mgr/ 8 h iv. 25. 21 26. 22 BIBLIOGRAFA - chrane Database Syst Rev.2004;(1):CD002855. - 2004;86:337-46. - 27. 23 HIPERMESIS GRAVDICA Jacqueline Macedo Pereira DEFINICIN Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente que afecta al 75-80 % de las gestantes, aparecen en la semana 4 y 8, con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, y suelen desaparecer en el segundo curso normal de la gestacin. La hiperemesis gravdica es la condicin ms grave, que incluye vmitos persistentes e incoercibles, en ausencia de - ETIOLOGA Antecedentes de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores. Niveles elevados de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica humana y estrgenos. Nuliparidad. Fetos femeninos. Factores psicolgicos. DIAGNSTICO Intolerancia total o parcial a la ingesta de alimentos. - Diagnstico diferencial 28. 24 desrdenes de la alimentacin. Relacionadas con la gestacin: CONDUCTA ANTE LA HIPERMESIS GRAVDICA La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica que aparece de forma gradual y pro- gresiva, hasta presentar vmitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y prdida ponderal superior al 5%. Ante una paciente que consulta por nauseas y vmitos hay que: Realizar anamnesis adecuada: frecuencia e intensidad de los sntomas, momento de aparicin, tolerancia a la ingesta, peso, estado de hidratacin. - brio cido-base, sedimento de orina. para descartar enfermedad vesicular. Manejo ambulatorio Se recomienda tratamiento precoz de las nuseas y los vmitos para prevenir su progresin a hiperemesis gravdica. nauseas y vmitos. alimentos slidos y evitar las comidas muy grasas y picantes. Hidratacin oral abundante. Tratamiento farmacolgico si persisten las nau- - cia. Debe considerarse tratamiento de primera lnea. - ma 400 mg /d. La va de administracin es oral, en comprimidos o suspensin. - derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminrgicos. No posee efectos teratognicos. Tratamiento intrahospitalario Control de tensin arterial y temperatura cada 12 horas. Ionograma cada 24 horas. Dieta absoluta 24/48 horas. 29. 25 (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/di durante 2-3 das. en cada suero glucosado durante 24-48 h o hasta corregir el trastorno de iones. 5-10 mg/8 horas intravenosa. 8 mg/12 h intravenoso (Zofrn ). 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de dosis decrecientes durante 15 das mg/da 7 das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse la pauta. de las suprarrenales. Su mecanismo de accin no est claro; podran inhibir la sntesis de prostaglandinas en el SNC (que se relacionan con el centro del vmito), o disminuir los niveles de serotonina. Se ha observado que la predniso- lona va oral cubrir las necesidades de caloras, aminocidos, hidratos de carbono, lpidos y nutrientes. COMPLICACIONES DE LA HIPERMESIS GRAVDICA Maternas hiperpigmentacion amarilla de piel y mucosas por elevacin de la bilirrubina total mayor parestesias, debilidad e hipersensibilidad de los miembros. es una desmielinizacin de la sustancia blanca cerebral. por sndrome de Mallory-Weiss. y problemas psicosociales que pueden llevar a la interrupcin del em- barazo. Fetales Mayor riesgo de aborto. Encefalopata de Wernicke vitamina B1). La triada clnica clsica se caracteriza por: . Debemos lo que es de esperar una recuperacin total o parcial de la clnica. - - Beri-beri seco (taquicardia, hi- 30. 26 ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA HIPERMESIS GRAVDICA BIBLIOGRAFA 2006. 9. 31. 27 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Lydia Pilar Sure, Miriam de la Puente Yage DEFINICIN - , se produce la comunicacin de la cavi- perodo de latencia inicio del parto. FRECUENCIA embarazos a trmino, inicindose el parto en un 90% de los casos en las 24-48 horas siguientes. gestaciones pretrmino el feto debido a las consecuencias de la prematuridad, llegando a describirse hasta un 10% de la mortalidad perinatal. CONSECUENCIAS Las complicaciones obsttricas y/o perinatales aumentan cuanto menor es la edad gestacional en el momento del par- to. A cualquier edad gestacional, stas pueden ser graves, como prolapso de cordn y desprendimiento prematuro de 24 semanas de gestacin. Todo ello implica un incremento de las intervenciones obsttricas y una repercusin desfavorable en los resultados perinatales. FACTORES DE RIESGO Tabaquismo materno. 32. 28 (generalmente en el polo inferior): Trichomonas, Estreptococos del Agresin mecnica: biopsia corinica, amniocentesis, cordocentesis y amnioscopia. insercin marginal del cordn. CLASIFICACIN Segn la localizacin Segn la edad gestacional: igual o mayor a las 37 semanas. menor a las 37 semanas. DIAGNSTICO Lo primero que se ha de hacer es corroborar la y elaborar la completa de la paciente. por las condiciones clnicas y la edad gestacional. que se trate de una de las siguientes opciones: - bar su presencia en fondo de saco vaginal mediante espculo estril. Adems, esta ma- Se debe descartar otras causas de secrecin vaginal anmala, tales como prdidas de orina, hemorragia vaginal, 33. 29 Test de pH vaginal Se debe tener cuidado con las situaciones que pueden conducir a: ACTIM-PROM y/o PROM-test Insulin-like-grown-factor-binding-protein-1 - 93-98% AMNISURE Detecta una protena denominada Alpha-1-microglobulina- placentaria. En condiciones normales, esta protena est Ecografa abdominal de Phelan (ILA) y/o la mxima - Se considera que el ILA es normal cuando sus valores se encuentran entre 8-18, y la CVM es normal entre 3-8 cm. Cristalizacin en helecho ndigo carmn (1 ml en 9 ml de suero salino) o azul de Evans en la ca- por amniocentesis de colorante a la vagina. Test de la bronectina - 34. 30 los 14 das consecuentes. - control prenatal y realizando nuevamente la prueba de fFN 28 das despus. disminuyendo el nmero de hospitalizaciones y toclisis innecesarias, descartando la posibilidad a corto plazo de un parto pretrmino. MANEJO DE LA RPM Manejo general e inicial . Lo primero que hay que hacer es , como prdida del bienestar fetal, prolapso de cor- Es muy importante la realizacin de un completa, con especial trascendencia en la edad gestacio- nal, Exploracin vaginal canal endocervical. Registro cardiotocogrco (RCTG) Estudio ecogrco - - cin intrauterina). El riesgo de hipoplasia pulmonar depende sobre todo de la edad gestacional en la que se inicie el oligoamnios (raro 35. 31 - Anlisis de sangre Al ingreso se realiza un anlisis de sangre con determinacin de , y . - por encima de 60 mm/ hora tambin se considera indicador de infeccin. - Toma de exudados para el estudio de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. Anlisis sistemtico de orina y urocultivo Estudio de la madurez pulmonar - mente Betametaosna, para la maduracin pulmonar. - - ces: por encima de 2 indica madurez pulmonar fetal. Su valoracin se ve afectada ante la presencia de sangre. su presencia indica madurez pulmonar fetal, y su valoracin no se ve afectada ni por presencia de sangre ni de meconio. Manejo peridico En pacientes ingresadas la placenta. 24 horas durante los tres primeros das, y si no hay alteracin, uno cada 48 horas. En pacientes no ingresadas un elevado coste econmico y una probable repercusin psicolgica en las pacientes, ms an cuando en muchos ca- 36. 32 Con la intencin de evitar estas situaciones adversas, Carlan et al hicieron una revisin sobre la posibilidad de realizar - cerca de la viabilidad; aunque por el contrario se destaca una buena aceptacin de las pacientes al control domiciliario. - pliamente informadas sobre las complicaciones maternas y/o fetales. - - la prematuridad. Finalizacin de la gestacin - tacin por inters materno-fetal por la va del parto ms adecuada a criterio del equipo obsttrico. - Asimismo, en los casos de malformaciones fetales, las decisiones se tomarn en base a la gravedad de las mismas, y valorando las repercusiones en la madre y el feto. TRATAMIENTO Actitud general NO se deben realizar tactos vaginales al ingreso. Reposo absoluto Toma de constantes por turno. RCTG: al menos dos veces al da durante los tres primeros das, y una vez al da desde entonces, salvo nueva indi- cacin. Dieta 37. 33 hemograma y PCR diariamente los 3 primeros das. Si todos los parmetros son correctos, realizar los controles cada 48-72 horas. al menos una vez a la semana. El espectro uterina en caso de RPM. edad gestacional y los estudios bacteriolgicos. En la - Posologas en caso de exudado vagino-rectal desconocido Ampicilina: Eritromicina 250 mg cada 6 horas por va intrave- 500 mg cada 8 horas Eritromicina 250 mg cada 6 horas durante 5 das (hasta completar 7 das de tratamiento). Esta es una Gardnerella vaginallis y Ureaplasma urealutycum. Ampicilina: Ampicilina: 250 mg cada 6 horas va oral durante 10 das. Ampicilina: 250 mg cada 6 horas va intravenosa durante 24 horas, seguido de Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral hasta completar 7 das. En caso de alergia a Penicilina y derivados, se administrar Eritromicina 250 mg cada 6 horas por va intravenosa durante 24 horas y posteriormente, pasar a Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral hasta completar una semana Ampicilina: 2 gramos por va intravenosa dosis inicial seguido de 1 gramo cada 6 horas por va intravenosa durante - Exudado positivo para estreptococos del grupo B (SGB) Penicilina: 38. 34 En caso de alergia a Penicilina y derivados Eritromicina 500 mg cada 6 horas por va intravenosa hasta el parto. Terapia con corticoides Se debe administrar en todas las gestantes entre las 24-34 semanas en ausencia de infeccin fetal y/o materna. El ob- - Con La indicacin de una pauta larga o corta vendr determinado por el riesgo de parto pretrmino de la gestante. Se cree Con tambin se asocia a una disminucin de la mortalidad neonatal, del sndrome de distrs respiratorio y de la hemorragia intraventricular. Terapia tocoltica - - Terapia anticoagulante - Las posologas indicadas son: peso habitual antes de la gestacin: , peso habitual antes de la gestacin: MANEJO ESPECFICO 39. 35 RPM por debajo de las 24 semanas En este grupo se encuentran los ndices de morbimortalidad materno-fetales ms elevados. una alta probabilidad de hipoplasia pulmonar, sobre todo en aquellos casos de oligoamnios muy marcado (CVM 120 l/m: Atenolol 56. 52 Algoritmo del manejo de la hipertensin crnica en la gestante BIBLIOGRAFIA , . Semin Nephrol. 57. 53 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Jesus Malpartida D, Duarez Coronado M FORMA DE PRESENTACIN - compensado una previa) con o sin sntomas asociados, como cefalea, fotopsias, visin borrosa, epigastralgia, edemas. DEFINICIONES Hipertensin Arterial (HTA) en el Embarazo. Tensin arterial sistlica (TAS) >140 mmHg y/o Tensin arterial diastlica (TAD) >90 mmHg, en dos tomas separadas al menos 6 horas, tras 10 minutos de reposo en posicin sentada, con los pies apoyados y determinada en el brazo derecho a la altura del corazn. Proteinuria Signicativa en el Embarazo. - Edema en el embarazo. CATEGORAS DE HIPERTENSIN DEL EMBARAZO semana 20 de la gestacin. HTA que aparece despus de la semana 20 de la gestacin: si no apareci proteinuria y la TA se normaliza; y en HTA crnica si persiste. Incremento brusco de la HTA, aparicin o empeoramiento de la pro- una gestante con preeclampsia. 58. 54 DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA o/y y FACTORES DE RIESGO Nuliparidad. Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia. Hipertensin crnica. Enfermedad renal crnica. Diabetes mellitus pregestacional. VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA TAS: tensin arterial sistlica. TAD: tensin arterial diastlica. HTA: hipertensin arterial. CID: Coagulacin Intravascular Diseminada. LDH: Lactato Deshidrogenasa; AST: Aspartato aminotransferasa. amaurosis). Edema de pulmn o cianosis. Accidente Vascular cerebral. Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho. 59. 55 Crecimiento intrauterino retardado. - 60. 56 MANEJO INICIAL DE UNA GESTANTE CON HTA Control de Constantes: 3 tomas de la Tensin Arterial (TA) en reposo con intervalo de 1 hora cada una. CONTROL Y TRATAMIENTO Hipertensin gestacional y preeclampsia leve Ingreso hospitalario para su estudio y correcta catalogacin. No es necesario si el feto presenta pruebas de bienestar fetal correctas y se puede realizar un control ambulatorio adecuado. Manejo Ambulatorio Informacin sobre sintomatologa prodrmica de eclampsia (acudir a urgencias ante su aparicin). En consulta (cada 1-2 semanas) Anlisis completo, si no hay trombopenia no es imprescindible estudios posteriores de la coagulacin. Tratamiento Dieta normal (normocalrica, normosdica, normoproteca), a no ser que otra patologa lo contraindique. Tratamiento (Tabla 4) No es preciso pautar de entrada si la TA se normaliza o es - - 61. 57 - na 37 y antes de la semana 40. La va vaginal es la preferible y la anestesia regional la de eleccin siempre que no haya circunstancias que nos indicaran el ingreso de las mismas (Tabla 5). Cuando no se consigue estabilizar la tensin arterial a pesar de tratamiento adecuado. Cuando no hay seguridad de cumplimiento del control y tratamiento por parte de la paciente. Preeclampsia grave Manejo inicial de edema pulmonar o anomalas cardacas, dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho, presencia de hiperre- Tacto vaginal. Monitorizacin fetal no estresante (MFNE). Sonda de Foley permanente para control de la diuresis horaria y balance hdrico. intramuscular (IM). Edema de pulmn. Hipertensin severa refractaria. Tratamiento cuando empeore el estado materno o fetal. Control de la Hipertensin arterial. 62. 58 Finalizacin de la gestacin. Control de la Hipertensin arterial. TAS: 140-160 mm Hg y TAD: 90-100 mmHg. Evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de lesiones vasculares cerebrales y la hipoperfusin uteroplacen- taria. - Alfa y beta bloqueante min doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No ms de 220 mg. es necesario a los 30 min (80, 160). Si dosis >300mg/6h asociar otro frmaco Si no se controla la TA, se asociar otro frmaco. 2400mg= 400mg/6h : ICC, asma y FC12 respiraciones / minuto. Diuresis: >25-30 ml / hora. - Finalizacion de la gestacin - Anormalidades transitorias de laboratorio. Finalizacin inmediata (independiente de la edad gestacional) - Trombocitopenia progresiva. HTA severa a pesar de tratamiento. Signos prodrmicos de eclampsia. Eclampsia. Disminucin progresiva de la funcin renal. Hemorragia cerebral Edema pulmonar - estar fetal: Restriccin severa del crecimiento fetal con Do- ppler de arteria umbilical con distole ausente o - . 64. 60 Va del parto Se pueden usar prostaglandinas locales para maduracin cervical. - centario por lo que es de eleccin. Realizar cesrea si edad gestacional < 32 semanas y Bishop 1 vez/semana Variabilidad>30% Vida diaria muy alterada Todas las noches Variabilidad >30% 2 veces/ mes Normal Variabilidad 20-30% Afectan a la vida diaria Son diarios Nocturnos> 1 vez/semana Variabilidad>30% Vida diaria muy alterada Todas las noches Variabilidad >30% 2 veces/ mes Normal Variabilidad 20-30% Afectan a la vida diaria Son diarios Nocturnos> 1 vez/semana Variabilidad>30% Vida diaria muy alterada Todas las noches Variabilidad >30% El tratamiento del asma se realiza de manera escalonada. (Tabla 2). El nmero y la frecuencia de los medicamentos Se inicia el tratamiento en el nivel ms acorde a la severidad inicial del asma del paciente, siendo la meta el control de mnima necesaria para mantener el control. 81. 77 (a demanda). Esteroide inhalado (beclometasona) 140mg/dl. parte de la paciente. Situacin social que recomiende un control intrahospitalario de la paciente. 90. 86 recomendados por su efecto hiperglucemian- A la hora de realizar maduracin pulmonar fetal con betametasona se debe tener presente que se produce una descompensacin metablica ms tarda e intensa con la segunda dosis. Fetales fetal. FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE DESCOMPENSACIONES de ingestas o suplementos. - tratamiento insulni- Hipoglucemia Es una situacin que debe ser corregida de forma rpida para evitar el efecto rebote. - glucopenia. Sntomas Sudoracin, temblor, hormigueos, palpitaciones y debilidad. un cuadro conocido como neuroglucopenia, ma- lesiones cerebrales irreversibles. Diagnstico La simtomatologa de sospecha incluye sudoracin, taquicardia, sensacin de hambre, hipersalivacin, temblor, pareste- sias, debilidad. cefalea, alteracin de la conducta (delirio, confusin, agresividad, etc.), 91. 87 Tratamiento - ciente se recupere se recomienda la ingesta de carbohidratos de absorcin lenta. Vaso de leche o zumo. determinacin capilar en 5-10 minutos para ver si se est produciendo el efecto rebote. En caso de que la glucemia disminuya se realizar administracin de glucosa va oral. Comprobar el bienestar fetal con MFNE. se realizarn los siguientes pasos: Colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la broncoaspiracin. Canalizacin de una va venosa perifrica. Administrar un bolo intravenoso de 10 g de glucosa. suero glucosado al 10% (500ml/6hr), que debe ser mantenido hasta la estabilizacin de la paciente, el descubrimiento de la causa o el recuperar la conciencia se administrarn carbohidratos por Se valorar la necesidad de ingreso una vez solucionado el problema agudo. Realizacin de MFNE para comprobar el bienestar fetal. Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de hipoglucemia 92. 88 Cetoacidosis diabtica Esta complicacin se asocia a una tasa de mortalidad materna de un 1% y una elevada mortalidad fetal si no se hacen sangre. Esta - dro, que puede llevar al coma y a la muerte si no se ingresa y se trata a la paciente con rapidez. Se produce con mayor frecuencia durante la segunda mitad de la gestacin. Sntomas Malestar general, nauseas y vmitos. Dolor abdominal. Taquicardia sinusal. Hipotensin. Diagnstico Sintomatologa de sospecha: Nauseas y vmitos. Signos de deshidratacin (lengua seca, hundimiento globos oculares, signo del pliegue). - nos casos valores cercanos a la normalidad). en los que la glucemia capilar sea reiteradamente superior a 200mg/dl y durante periodos de enfermedad de la paciente y estrs. Hemograma. Bioqumica sangunea: glucosa srica, cetonemia, ionograma (electrolitos), pruebas de funcin renal, osmolari- dad. Sedimento de orina (glucosuria y cetonuria). Toma de tensin arterial (TA), pulso temperatura y frecuencia respiratoria. Electrocardiograma. Tratamiento: Reposicin de lquidos - 93. 89 Cuando la paciente recupere una buena tolerancia va oral es recomendable realizar la reposicin de lquidos por esta va. Tratamiento: reposicin electrolitos se repone con el SF. - do como fosfato monopotsico. fosfato potsico. Se administrar en los siguientes supuestos: Fallo ventricular izquierdo o coma profundo Tratamiento: Insulina Si la paciente no se ha puesto insulina Si la paciente se ha puesto insulina No necesario bolo. Si normoglucemia Control glucemia capilar cada hora. Si no respuesta Duplicar dosis infusin. Detencin infusin de insulina Tras desaparicin cetonuria (idealmente 24 hr tras su desaparicin). Se admi- nistrar posteriormente insulina subcutnea (iniciar su administracin 2 horas de suspender la infusin de insulina intravenosa. - - denarse una situacin de amenaza de parto pretrmino estn 94. 90 Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de cetoacidosis diabtica en la gestante - nosa. sc: subcutnea. IAM: infarto agudo de miocardio. Coma hiperosmolar Situacin de hiperglucemia en ausencia de acidosis. Es la complicacin ms grave de la DM, con elevada mortalidad. Es Sntomas - 95. 91 Fiebre. La paciente puede entrar progresivamente en shock. Diagnstico - tauracin de coma. Bioqumica. Ionograma (elevacin del sodio y potasio variable o disminuido). Hemograma (suele encontrarse hemoconcentracin). Tratamiento - Reposicin de potasio. TRATAMIENTO CRNICO - y - ciones para el tratamiento crnico de estas pacientes. Objetivos del control metablico Conseguir valores de glucemia lo ms cercanos a la normalidad posible en ausencia de cetonuria e hipoglucemia. Medidas higinico-dietticas Dieta 96. 92 Nutrientes: 20% protenas, 40-50% hidratos de carbono y 30-40% grasas (preferibles las monoinsaturadas). - mendado en funcin del IMC de la paciente. Como norma general, las pacientes con sobrepeso (IMC>30kg/m2 ) deben tener una ganancia ponderal a lo largo de la gestacin de 6-7 kg. En el caso de pacientes sin sobrepeso se recomienda una ganancia de 9-11 kg. De esta manera, la dieta de una paciente ideal, con peso normal, bien con- cetonuria o crecimiento intrauterino restringido (CIR) debe aumentarse la ingesta calrica. Ejercicio fsico (moderado y regular) obsttrica o si contribuye a la aparicin de hipoglucemias. Insulinizacin - - ra de las pacientes pueden evitar la insulinizacin. atraviesa la barrera placentaria. (esto puede ser tambin causa de descompensaciones agudas como las descritas con anterioridad, especialmente de hipoglucemias). Cuando se debe iniciar la insulinoterapia? esta decisin, se debe realizar iniciar el tratamiento con insulina. Criterios de insulinizacin: diabetes y gestacin). 97. 93 Dosis de inicio - Modicacin de la pauta segn los controles glucmicos - - ria, por supuesto siempre tras una correcta educacin en unidades de diabetes y gestacin. de insulina rpida. Si glucemia >100mg/dl, por cada aumento de 25mg/dl sumar Control de la paciente ante la induccin, el parto o la cesrea Estos momentos de la gestacin son quizs los que requieren un control ms estrecho. Todo el equipo de obstetras y matronas debe tener claras las pautas bsicas para mantener controladas a estas pacientes, de forma que se evite la aparicin de descompensaciones agudas durante este periodo, as como las hipoglucemias neonatales. Las guas recomiendan mantener las glucemias en valores entre 70 y 110 mg/dl sin cetonuria. Se debe tener en cuenta que durante el parto los requerimientos de insulina disminuyen en una tercera parte, por su similitud con una situacin - hr). Bomba de infusin intravenosa de insulina o insulina rpida subcutnea en funcin de la glucemia capilar (tablas 5 No INS 98. 94 INSULINA No INS No se debe olvidar que se trata de un parto de riesgo con lo que se ha de mantener una monitorizacin del bienestar metablicas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia), distrs respiratorio, alteraciones cardiovasculares, policitemia, as como para la bsqueda de malformaciones congnitas. FINALIZACIN DE LA GESTACIN Hay que tener siempre presente que estas pacientes se encuentran en una situacin de riesgo y que el parto va a ser de gestacin antes de llegar a trmino, as como la va recomendable del parto. Tambin hay que conocer aquellos casos, trmino y saber que no por ello se est aumentando el riesgo de complicaciones. Diabetes Pregestacional En las pacientes que tengan un buen control metablico las guas recomiendan llegar a trmino, plantearse realizar 40 si el parto no se inicia espontneamente. o afectacin fetal (riesgo - der la recomendacin de realizar maduracin pulmonar a estas alturas del embarazo, pero se debe tener en cuenta 99. 95 A modo de resumen: Diabetes Gestacional La recomendacin general es que estas pacientes pueden llegar a trmino. En el caso de que aparezcan complicaciones Va del parto La va de eleccin ser la vaginal, aunque se debe tener en cuenta que la incidencia de cesreas es elevada, como en cualquier parto de alto riesgo. - Evitar maniobras de Valsalva. Anestesia locorregional. Induccin de parto : Maduracin cervical con prostaglandinas. Criterios de nalizacin de la gestacin bien sea por riesgo materno o por riesgo fetal. Sospecha de prdida de bienestar fetal. Descompensacin metablica y complicaciones asociadas. Ante estas situaciones se debe valorar a la paciente de forma integral, puesto que en determinadas ocasiones ser preciso realizar una cesrea urgente, pero en otras se podra inducir el parto con un control materno-fetal estrecho. 100. 96 PUERPERIO Lo ms importante que se debe remarcar del periodo puerperal es que las necesidades de insulina disminuyen un 30- 50%, es decir hasta valores similares a los pregestacionales. - con insulina durante el puerperio. Durante el puerperio inmediato se mantendr el mismo protocolo de insulina anteriormente descrito, hasta el inicio - - En relacin a la lactacia materna, hay que recalcar que no slo no est contraindicada sino que adems puede producir se decide inhibirla, las drogas que se recomiendan son las dopaminrgicas (Cabergolina). REGLA CRONOLGICA DE CONTROLES OBSTTRICOS BIBLIOGRAFA Soler C. Coma hiperosmolar. Rev Cubana Med. 1999; 38(3):183-7. - 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 semanas 1er Trimestre Fondo de ojo Microalbumina Proteinuria, Cr Horm. Tiroideas + Ac HbA1c 2o Trimestre Fondo de ojo Microalbumina Proteinuria, Cr HbA1c 3o Trimestre Fondo de ojo Microalbumina Proteinuria, Cr eco eco ecoeco eco eco eco MFNE MFNE48/72h MFNE2 x semana MFNE48 h MFNE ecocardiograma HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c 101. 97 DERMOPATAS Virginia Pars Boj Estos cambios cutneos durante la gestacin podemos dividirlos en cuatro grandes grupos: CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA GESTACIN Prurito gravidarum estrgenos. Se presenta generalmente durante el tercer trimestre en forma de prurito intenso y generalizado. - Alteraciones pigmentarias histolgicos: epidrmico y drmico. La melanosis epidrmica desaparece despus del parto, pero la drmica puede Alteraciones vasculares Se pueden presentar tanto en piel como en mucosas: puede ser difuso o limitado a la eminencia hipotenar y/o tenar. Ms frecuente en la raza blanca. La mayora regresan en el postparto. de compresin es el tratamiento ideal durante el embarazo. al estreimiento. Hasta en un 25% de las embarazadas 102. 98 - cidad de las encas con tendencia a la hemorragia. Alteracin de los anejos cutneos Pelo regresa a los 6 meses postparto. Glndulas Uas disminucin en el postparto. Alteraciones drmicas en cara y manos. . - - co en crema al 0.1%,6 Neoformaciones benignas orales. La mayora se resuelve tras el parto. inframamarias. Suelen desaparecer tras el parto. DERMATOSIS ESPECFICAS DEL EMBARAZO Herpes gestationis (Pengoide gestacional) - mestre, incluso en el puerperio. segundo trimestre. Se caracteriza por una erupcin polimorfa muy pruriginosa con escozor y dolor que afecta inicialmente a la regin periumbilical para luego van desde ppulas y placas hasta vesculas y ampollas. Figura 1. Herpes gestacional 103. 99 pruriginosa del embarazo. y parto prematuro. El 5% de los RN presentarn erupcin similar a la materna autolimitada. Los casos ms severos deben Erupcin polimorfa del embarazo - Se trata de una erupcin con ppulas y placas intensamente pru- riginosas que suele iniciarse sobre las estras para posteriormente - gas y muslos, sin afectar a cara, palmas y plantas (Figura 2 ). - var en embarazos posteriores ni con el uso de ACH. No presenta riesgo materno fetal. raras ocasiones es preciso el tratamiento con prednisona va oral. Prurigo gestacional - riacin. atopia. No presenta riesgo materno-fetal. Foliculitis pruriginosa del embarazo - zoilo. Desaparecen espontneamente tras el parto. 104. 100 Dermatitis papulosa del embarazo - Comporta un elevado riesgo fetal. . Dermatitis autoinmune por progesterona afectacin larngea. - DERMATOSIS QUE SLO OCURREN EN EL EMBARAZO Imptigo herpetiforme Erupcin pustulosa que puede considerarse una forma de psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo o una der- - rrea. Despus aparecen unas placas eritematosas, dolorosas, delimitadas por pequeas pstulas dolorosas que van - Tratamiento Colestasis intraheptica Ver captulo correspondiente. 105. 101 DERMATOSIS QUE SE EXACERBAN CON EL EMBARAZO Procesos inamatorios - Infecciones Hongos su infeccin es 20 veces mayor con respecto a la poblacin general, principalmente la candidiasis Virus si la infeccin es recurrente. Virus varicela-zster. Bacterias Parsitos el tratamiento de eleccin es el metronidazol tpico. Procesos autoinmunes Lupus Eritematoso Sistmico (LES) mialgias, el edema de cara, manos y piernas, el eritema palmar y malar, as como los cambios en el pelo, pueden estar presentes en el LES. la gestacin. - de tasa de abortos, prematuridad y mortalidad perinatal. - el embarazo. Esclerodermia - 106. 102 - neral, el curso de la enfermedad no sufre grandes cambios durante la gestacin. Pngo el embarazo. - - Polimiositis general no sufre grandes cambios durante la gestacin. Enfermedades metablicas - se durante el embarazo por los mayores requerimientos de zinc de la madre y del feto. La suplementacin de zinc en estas pacientes es indispensable. suele agravar con el embarazo. Alteraciones del tejido conjuntivo - - 107. 103 Tumores que se exteriorizan o aumentan con el embarazo Otras alteraciones BIBLIOGRAFA - cence study. J Am Acad Dermatol. 1981; 4(6): 698-710. 2003; 58(9): 624-628. 1996; 132(5):519-26. 29(7):254-260. - BR J Dermatol 2002; 138: 128-9. Figuras 2012; 77 (1): 71-74. 108. 104 COLESTASIS INTRAHEPTICA GESTACIONAL Y OTROS TRASTORNOS HEPTICOS DURANTE LA GESTACIN Ral Villasevil Villasevil EFECTOS DE LA GESTACIN SOBRE EL HGADO o hematolgica. Los lpidos sricos aumentan durante el embarazo, por lo que un aumento del colesterol durante la gestacin no - LDH: lactato deshidrogenasa. No vara No vara Aumenta ligeramente No varan No vara o aumenta ligeramente Aumenta el doble o ms Aumentan de 2 a 3 veces Aumenta de 2 a 4 veces Aumenta un 50% No vara Aumenta ligeramente Disminuye un 20-50% 109. 105 DEFINICIN DE COLESTASIS INTRAHEPTICA GESTACIONAL - binacin, por una parte, de la reduccin de la sntesis biliar que se da durante el embarazo y, por otra, una alteracin prematuridad y muerte fetal intratero. Clnica Aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestacin, aunque puede darse tambin en el segundo trimestre. Ausencia de lesiones cutneas, salvo las que se genera la propia paciente por el rascado. Ictericia: poco frecuente (menos del 10% de las gestantes). Diagnstico Clnica: la anteriormente mencionada. Pruebas de laboratorio para hablar de una enfermedad colestsica, los niveles de cidos biliares deben en ocasiones, el nico. El cido clico es el que ms se incrementa. La elevacin de los cidos biliares se relaciona con: - - miento fetal y el doppler de la arteria umbilical sern normales. La presencia de unos cidos biliares normales (AST, ALT): en el 20-60% de las pacientes. de 7 a 10 veces por encima de sus valores normales. (casi toda en forma directa): 10-20% de las pacientes. Casi siempre suele encontrarse en valores normales. postparto. Desaparicin del cuadro postparto - tar durante ese perodo. Exclusin de otras causas de prurito y de hipertransaminasemia - 110. 106 Tratamiento cido , ): es el frmaco de eleccin. Aumenta el aclaramiento de cidos biliares a travs de la placenta, desplaza los cidos biliares del suero a la bilis y reduce la concentracin de stos , ): - incrementndolas gradualmente. ): 10 mg/da intramusculares para prevenir trastornos hemorrgicos maternofetales, so- - locin de calamina, crema acuosa con mentol. Seguros durante la gestacin. MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN PLANTA - na disminuye, la probabilidad de hemorragia postparto es mayor) y cidos biliares. Dieta normal. Tratamiento farmacolgico cido habitualmente a dosis de inicio de 150 mg/12 horas va oral. 10 mg/da va oral. - formaciones y localizar la placenta. Si la paciente est en tratamiento con progesterona, sta debe ser inmediatamente suspendida, ya que recien- temente se ha observado una relacin entre la administracin de progesterona y una mayor tasa de colestasis Finalizacin de la gestacin - - 111. 107 o la situacin materno-fetal: induccin del parto. - - enfermedad, deberemos entonces emplear betametasona 12 mg/12-24 horas intramusculares (Celestone Crono- dose) para madurar los pulmones fetales. cada caso, independientemente de que se haya conseguido una adecuada maduracin pulmonar fetal. MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN EL POSTPARTO - Informar a la paciente sobre el riesgo de recidiva del proceso en futuras gestaciones, que se sita entre un 60 y un 70 %. - Informar a la paciente sobre la probabilidad aumentada de presentar clculos biliares en un futuro. OTRAS HEPATOPATAS DURANTE LA GESTACIN Hgado graso agudo del embarazo - es habitual. elevacin marcada de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, elevacin moderada de las Sndrome Hellp ello, deberemos sospechar este sndrome en una paciente que presente hipertensin arterial y proteinuria con o sin 112. 108 de la bilirrubina), trombocitopenia y elevacin de transaminasas. Criterios de Sibai (1986): - ver captulo correspondiente. Hepatitis virales agudas - mente aparece ictericia durante 2-6 semanas y desaparecen el resto de sntomas anteriormente mencionados. Hepatitis A - traindicada. el curso de la enfermedad. La infeccin por el VHA supone un aumento del riesgo de parto pretrmino si ocurre en el tercer trimestre de la gestacin. No supone un aumento del riesgo de malformaciones fetales. - Hepatitis B - nica. Si la madre se infecta en el primer trimestre de la gestacin, la probabilidad de transmisin de la enfermedad - - La infeccin por el VHB durante la gestacin no supone un aumento de la tasa de malformaciones fetales o abor- - rologas que puede presentar una paciente infectada por el VHB y su interpretacin. No infeccin - - - - Infeccin aguda + + + - Infeccin crnica + + - - 113. 109 Infeccin curada (immune) - + - + Inmunizacin (vacuna) - - - + - tadas con este frmaco. - nes fetales. Interfern alfa (categora desconocida): parece aumentar la tasa de CIR y lupus neonatal. gestacin. - Hepatitis C - diendo fundamentalmente de la carga viral materna y de la presencia o ausencia de ARN viral. Si dicho ARN es un aumento de la viremia y una disminucin de la cifra de transaminasas en el segundo y tercer trimestres. - matologa: ALT: aumenta 7 veces por encima de su valor normal. de la infeccin. en pacientes con una carga viral elevada. El uso de electrodos para monitorizacin fetal interna durante el parto y la realizacin de microtomas de pH fetal en aquellas gestantes portadoras del VHC est contraindicado. Del mismo Colecistitis y colelitiasis La gestacin favorece la aparicin de clculos biliares al disminuir el tono y la movilidad de la vescula biliar como con- secuencia del aumento de las hormonas esteroideas, sobre todo la progesterona. 114. 110 dolor clico de inicio brusco en hipocondrio derecho y/o epigastrio de intensidad moderada a severa, de- leucocitosis, discreta-moderada elevacin de transaminasas y bilirrubina. Dieta absoluta y sonda nasogstrica. Sueroterapia. colecistectoma. BIBLIOGRAFA - 2006. - mericana. 2007. 115. 111 SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES DE LA GESTACIN GEMELAR MONOCORIAL Teresa Gastaaga Holguera EPIDEMIOLOGA gemelares. - (0,06%). COMPLICACIONES DE LA GESTACIN GEMELAR Muchas de las complicaciones fetales que se producen en una gestacin gemelar son derivadas de la corionicidad, - Aborto y muerte fetal Aborto precoz La muerte de un embrin en la gestacin gemelar y la conversin de la gestacin en nica en las primeras sema- nas, hasta la 8 semana, es comn. - das antes de la semana 7, y la prdida de ambos sacos ocurre en un 9%. Cuando esta muerte es tan precoz, se produce la reabsorcin del gemelo, dando lugar al denominado gemelo evanescente. Aborto tardo La tasa de abortos antes de la semana 20 en una gestacin gemelar es del 5%, frente al 2% de las gestaciones nicas. Se puede producir la prdida de uno o de ambos gemelos, siendo ms frecuente la prdida de ambos gemelos en 116. 112 gestaciones monocoriales, con un riesgo 6 veces mayor. Si la muerte es alrededor de la semana 20 de gestacin, se produce una compresin y prdida hdrica del feto, dando lugar al denominado por el aspecto de lmina plegada. Muerte fetal La muerte de un feto despus de la semana 20 de gestacin ocurre en el 5% de las gestaciones gemelares. anastomosis vasculares entre ambos gemelos, la muerte de un gemelo puede provocar hipotensin, anemia e isquemia en el otro gemelo. El riesgo de prdida o morbilidad neurolgica del segundo gemelo despus de la semana 20 de gestacin es signi- El riesgo de parto pretrmino en gemelos monocoriales es del 68%, el riesgo de muerte del otro gemelo es del 12% y de un problema neurolgico del 18%. Actitud tras muerte fetal: 20%. Prematuridad Los resultados neonatales son similiares para gestaciones nicas, dobles y triples apareados por edad gestacional. Sin embargo, las variables al nacimiento no son equiparables porque la media de semanas al nacimiento es de 39 para gestaciones nicas, 35 para gemelares y 32 para triples. El riesgo aumentado de parto pretrmino es un factor determinante en la morbilidad y mortalidad perinatal. gestacin. Se observa una diferencia en el peso al nacimiento dependiendo de si la gestacin es monocorial o bicorial, con - me de transfusin feto-fetal, la diferencia puede llegar a ser mucho mayor. - : El fFN se ha usado como un marcador de parto pretrmino en gestaciones nicas y pue- Acortamiento de la longitud cervical: - La combinacin de fFN y acortamiento cervical realizado entre las 22 a las 32 semanas de gestacin parece tener ms - perinatales. 117. 113 Posibilidades de prevencin de parto prematuro Administracin de progesterona - mino o la muerte en gestaciones gemelares. Reposo en cama - tran que el reposo absoluto en gestaciones gemelares prolongue la edad gestacional y retrase el parto. Cerclaje en gestaciones gemelares. Tocolticos. COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA GESTACIN MONOCORIAL CIR selectivo de un gemelo - de CIR. - complicaciones que pueden ocasionar, estas anastomosis comportan un mecanismo de compensacin para el feto CIR. 2 < p10 1 2 1 PFE1 2 La morbimortalidad perinatal se encuentra incrementada cuando la discordancia es mayor al 30%. nica. 118. 114 Clasicacin del CIRs. Actitud segn tipo. CIRs tipo I: Anastomosis vasculares (arterio-arteriales y veno-venosas) bidireccionales y de tamaos similares, como las pre- sentes en una gestacin monocorial no complicada. Llama la atencin que la discordancia biomtrica de los fetos es menor de la que cabra esperar por la diferen- cia del territorio placentario individual. Riesgo de leucomalacia periventricular en feto con peso adecuado: inferior al 5%. CIRs tipo II: Mecanismo compensatorio para el feto CIR. Asimetra placentaria es ms severa. Riesgo de leucomalacia periventricular en feto con peso adecuado: inferior al 5%. del cordn del feto CIR o lser de las anastomosis vasculares. Oclusin del cordn - rible la entrada a travs del saco del feto CIR, para lo cual a veces es necesario realizar una amnioinfusin. Si no fuera posible se puede entrar a travs del saco del feto normal y realizarlo a travs de la membrana interfetal, aunque el riesgo de complicaciones aumenta. deletreos que puede tener una muerte incontrolada del feto CIR sobre el feto normal, provocndole secuelas neuro- lgicas graves o incluso la muerte. 119. 115 Lser de las anastomosis vasculares que en el tratamiento del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) debido a la ausencia del polihidramnios en el feto - veces una septostoma intencionada. La fotocoagulacin de las anastomosis no trata el problema del feto con CIR, dado que este es una asimetra del te- CIRs tipo III: El riesgo de muerte es impredecible, aunque no haya datos de deterioro hemodinmico severo. ocurrir el bito fetal del CIRs. Decisin individualizada y consensuada con los padres. de gestacin, previa maduracin pulmonar. - inesperada del co-gemelo. que permitan predecir la muerte fetal. Tipo I Normal Bueno Tipo II AFRD constante Riesgo elevado de deterioro intratero. Si edad gestacional temprana informar de posibilidad de oclusin de cordon. Tipo III AFRD intermitente Riesgo elevado de secuelas neurolgicas o oclusin de cordn segn estado de feto CIR Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) 120. 116 Secuencia polihidramnios-oligoanhidramnios: Distendida en el feto receptor y muy reducida en el donante, a veces no visible duran- Inicio antes de las 26 semanas de gestacin. tercio de los casos. El trmino Stuck Twin - fetales, donde aparece un repliegue o folding. Estadio I. pero est presente en el feto donante. Doppler normal. Estadio II. - racin (1 hora). Doppler normal o muy poco alterado. Estadio III. - - rante la contraccin atrial (Va = 0 o FR en DV); pulsaciones en la vena Estadio IV. feto receptor. Estadio V. Muerte de uno o ambos fetos. Actitud teraputica la mitad de la gestacin. Fotocoagulacin con lser de las anastomosis vasculares: es el tratamiento de eleccin en el STFF que se establece antes de la semana 26. La supervivencia de al menos uno de los fetos es del 75-85%. El riesgo de secuelas neuro- lgicas: 4-6%. - de segunda eleccin tras un lser fallido. - del STFF, por lo que no evita el dao neurolgico en el feto superviviente si se produce la muerte de su gemelo. Finalizacin de la gestacin si es mayor a 32 semanas previa maduracin pulmonar fetal 121. 117 Pronstico fetal. El feto con mayor riesgo es el receptor por las complicaciones vasculares y la policitemia. El feto donante puede sufrir fallo renal y retraso del crecimiento. En los fetos que sobreviven la incidencia de las lesiones neurolgicas es mayor relacionada con la policitemia en el feto receptor y con la anemia e hipotensin en el feto donante, con secuelas graves en el 50%. Si un feto muere despus de un lser, la probabilidad de que el feto superviviente tenga complicaciones se reduce a un 7%, por la separacin de los vasos comunicantes placentarios. En un 20% ninguno de los gemelos sobrevive tras el tratamiento con lser de las anastomosis. Anomalas estructurales En la gestacin gemelar hay que diferenciar las anomalas estructurales que aparecen de forma similar a las que ocu- presente en un 20% de los gemelos monocoriales. Si la anomala no es letal pero puede provocar una minusvala seria, los padres debern decidir si quieren realizar Si la anomala es letal, es preferible no someter al gemelo normal al riesgo de muerte, a menos que la anomala ponga en riesgo su supervivencia. - les con la inyeccin intracardaca de cloruro potsico. Las anomalas estructurales propias de la gestacin monocorial son la secuencia de perfusin arterial reversa ( ) y los gemelos siameses. Secuencia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) incidencia es de 1% de los gemelos monocoriales. El feto receptor (feto acardio) se desarrolla y crece debido a una alteracin en la perfusin vascular normal y el desa- rrollo de una anastomosis umbilical arterio-arterial con el gemelo donante o gemelo bomba. La asimetra hemodinmica que se establece provoca que el feto acardio reciba el aporte sanguneo a travs de las Actitud Coagulacin de los vasos del cordn umbilical dentro de abdomen del feto acardio. Pronstico