Urgenţe gastrointestinale

2

Sindromul acut de vărsătură

• Vărsătura, unul din reflexele protectoare cele mai primitive• Simptom foarte frecvent în patologia pediatrică• Apare în afecţiuni abdominale obstructive/neobstructice şi în afecţiuni extraabdominale diverse (SNC –hipertensiune intracraniană; intoxicaţii, boli metabolic, renale, infecţioase, endocrine, respiratorii, tulburări sau boli psihice)• Apare în boli acute/cronice• Uneori poate fi singura manifestare clinică a bolii (infecţii de tract urinar!!)• Poate fi severă, repetată (sindromul vărsăturilor ciclice), sau persistentă, cronică (boli metabolice, afecţiuni SNC

Fiziopatologie

• Reflex coordonat de centrul medular al vărsăturii, aflat sub control cortical • Coborâre violentă a diafragmului, contractura peretelui abdominal şi relaxarea cardiei, cu refluxul conţinutului gastric în esofag.• Obstrucţia inferior de porţiunea a 2-a a duodenului (ampula Vater) – vărsături bilioase• Vărsăturile repetate pot deveni bilioase în absenţa obstrucţiei (reflux duodenogastric)• Leziunile neobstructive ale tractului GI pot produce vărsături – majoritatea afecţiunilor intestinului subţire, pancreatice, hepatice sau ale tractului biliar

3

Afecţiuni gastrointestinale neobstructive• Esofagita, achalazia• Gastroenterita: infecţioasă, eozinofilică; supraalimentaţie; intoleranţe digestive, ulcer peptic alergia a proteinele laptelui de vacă, soia• Hematom duodenal• Sindrom Reye, hepatita• Peritonita, hemoperitoneu• Apendicita, diverticol Meckel ulcerat, enterocolita necrotică, boala celiacă, parazitoze • Pancreatita, colica biliară, colecistita, litiaza biliară

Etiologie

Afecţiuni gastrointestinale obstructive• Atrezie de esofag, stricturi esofagiene, inele vasculare, sclerodermie• Stenoza hipertrofică de pilor, stricturi gastrice, duplicaţii gastrice, plicatură gastrică, corp străin intragastric, boala granulomatoasă cronică, membrană antrală • Atrezie duodenală, pancreas inelar• Malrotaţie, volvulus, atrezie ileală, ileus meconial, invaginaţie intestinală, hernie inghinală, sindrom aderenţial, stenoze intestinale (boala Crohn)• Dop meconial, boala Hirschprung, atrezie de colon, imperforaţie anală, stenoză rectală, megacolon toxic (colita ulceroasă), tumori abdominale

4

Afecţiuni neurologice • Hipertensiune intracraniană (tumori, chiste, edem, hidrocefalie, hemoragie, pseudotumor cerebri)• Migrena• Meningita • Sindrom convulsiv

Afecţiuni renale• Infecţia de tract urinar• Colica renală, litiaza renală• Hidronefroza• Glomerulonefrita• Insuficienţa renală• Acidoza tubulară renală

Afecţiuni metabolice• Erori înnăscute de metabolism (galactozemie, intoleranţa la fructoză, intoleranţa la lactoză, acidoza lactică, anomalii ale metabolismului AA, acizilor organici), ciclului ureei

Boli endocrine• Diabet zaharat (cetoacidoza)• Insuficienţa corticosuprarenală

Afecţiuni respiratorii• Tusea convulsivă• Pneumonie • Sinuzita• Faringita

Boli imunologice• Boala grefă contra gazdă• Boala granulomatoasă cronică

Alte cauze• Intoxicaţii alimentare, medicamentoase (teofilina, digitala, ipeca, chimioterapie)• Rău de mişcare • Afecţiuni ale urechii medii, otita medie • Sarcină• Anorexia nervoasă, bulimia• Sindromul vărsăturilor ciclice

5

• Vărsăturile pot sau nu să fie asociate cu greaţă• Reflexul prin care apar vărsăturile este complex, determinând o descărcare autonomă (salivaţie, paloare, transpiraţii, tahicardie) care poate precede văsrătura

• Regurgitaţia – trecerea conţinutului stomacului în esofag şi cavitatea bucală care apare fără efort muscular (diafragm, perete abdominal), nu se asociază cu simptome din partea sistemului nervos autonom sau alte manifestări (copilul se alimentează imediat); bulimie, hiperalimentaţie, voluntară (yoga)• Ruminaţia – regurgitarea involuntară a alimentelor recent ingerate, fără efort de vărsătură, mestecarea şi reînghiţirea acestora; sindromul Sandifer – copii între 18-36 luni (retard mental sever posibil debut mai tardiv), cu ocazia ingestiei alimentelor, însoţită de mişcări repetitive de rotaţie a capului (torticolis spasmodic), extensia gâtului, bolboroseli, spasme ale membrelor, hipotonie severă, cu durata de 1-3 min, până la 10/zi; ; deficit de creştere în greutate; RGE sau hernie hiatală cu esofagită de reflux, vărsături cu striuri sanguinolente, anemie feiprivă (pierderi repetate de sânge în cantităţi mici)• Hemoptizia (expectorarea de sânge sau spută sanguinolentă), hematemeza (vărsătura cu sânge prosapăt sau digerat), hipersalivaţia, expectoraţia (sputa), vomica (evacuarea unui conţinut patologic - puroi, lichid din chistul hidatic rupt - dintr-o cavitate din parenchimul pulmonar sau cavitatea pleurală)

Manifestări clinice

Diagnostic diferenţial

6

• Factori precipitanţi: infecţii, stress psihic sau fizic• Debut de obicei între 2-5 ani (dar şi la adult sau sugar); dimineaţa la sculare, prodrom cu greaţă, paloare, intoleranţă la zgomote sau lumină, letargie, cefalee; la mulţi bolnavi durere abdominală, diaree, febră (dificultăţi de diagnostic) • Teorii: migrenă, dezordini mitocondriale, disfuncţie autonomică • Peste 80% din copii au o rudă de gradul I cu migrenă; mulţi copii au ulterior migrene • Tratament: antiemetice, hidratare• Prevenţie: modificarea stilului de viaţă, medicaţie profilactică (Ciproheptadină, Propranolol, Amitriptilină, Fenobarbital)

Sindromul vărsăturilor ciclice

Criterii de diagnostic (Societatea Nordamericană de Gastroenterologie Pediatrică

Toate criteriile trebuiesc îndeplinite • Cel puţin 5 episoade la orice interval, SAU minim 3 episoade într-un intreval de 6 luni• Episoade repetate de greaţă şi vărsături intense cu durată de o oră – 10 zile care apar la intervale de cel puţin o săptămână • Vărsăturile în timpul episodului apar cu frecvenţă 4 ori/oră cu durată o oră• Între episoade starea clinică este normală • Excluderea altei afecţiuni

7

Complicaţie Fiziopatologie Istoric, examen fizic, investigaţii de laborator

Metabolice Piredere de lichide Deshidratare

Pierdere de acid clorhidric Alcaloză, hipocloremie

Pierdere de Na, K Hiponatremie, kipopotasemie

Nutriţionale Pierdere de calorii , anorexie Malnutriţie

Sindrom Mallory-Weiss

Eroziuni la joncţiunea esogastrică Hematemază

Esofagită Vărsături cronice esofagită peptică Arsuri retrosternale; hemoragii oculte în scaun (Hemocult, Gastrocult)

Aspiraţie În caz de tratament cu sedative Pneumonie de aspraţie

Şoc Pierdere importantă de lichide Deshidratare; acidoză metabolică

Pierdere de sange (hematemeza) Hipovolemie, anemie

Pneumomediastin, pneumotorax

Presiune intratoracică crescută Rx toracic

Peteşii, hemoragii retiniene

Presiune intratoracică crescută Număr de trombocite normal

Complicaţii

8

Clasa terapeutică Medicament Dozaj

Reflux gastroesofagian

Antagonişti dopaminici Metoclopramid 0,1-0,2 mg/kg la 6 ore, PO/IV

Chimioterapie

Antagonişti dopaminici Metoclopramid 0,1-0,2 mg/kg la 6 ore, PO/IV

Antagonişti serotoninergici 5-HT3 Ondansetron 0,15-0,3 mg/kg IV/PO la 8 ore

Granisetron 10 g/kg IV la 4-6 ore

Fenotiazine (efecte adverse extrapiramidale, hematologice)

Proclorperazină 0,3 mg/kg PO la 6-8 ore

Clorpromazină > 6 luni: 0,5 mg/kg PO/IV la 6-8 ore

Sterozi Dexametazonă 0,1 mg/kg PO la 8 ore

Canabinoide Tetrahidrocanabiol 0,05-0,1 mg/kg PO la 6-8 ore

Rău de mişcare, afecţiuni vestibulare

Antihistaminice Difenhidramină 1 mh/kg PO la 6-8 ore

Anticolinergice Scopolamină Adulţi: 1 patch/3 zile

Tratamentul medicamentos al vărsăturilor

9

Criza adrenală

Steroizi Cortizol 2 mg/kg IV bolus urmat de 0,2-0,4 mg/kg/oră IV ( 1 mg/kg IM)

Sindromul vărsăturilor ciclice

Analgezice Meperidină 1-2 mg/kg IV/IM la 4-6 ore

Anxiolitice- sedative Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV la 6 ore

Antihistamine, sedative Difenhidramina 1,25 mg/kg IV la 6 ore

Profilactice antimigrenoase

Blocanţi -adrenergici Propranolol 0,5-2 mg/kg PO la 12 ore

Antihistaminice Ciprohepatdina 0,25-0,5 mg/kg/day PO la 8-12 ore

Antidepresoare triciclice Amitriptilina 0,33-0,5 mg/kg PO la 8 ore, crescut progresiv la 3 mg/kg/day după nevoie; EEG la începerea tratamentului, monotorizarea nivelului plasmatic

Antiepileptice Fenobarbital 2-3 mg/kg seara la culcare

Contraceptive orale cu conţinut mic de estrogen

Episoade catameniale

10

Sindromul dureros abdominal acut

• Există mari variaţii la copii în ceea ce priveşte percepţia durerii şi toleranţa la durerea abdominală (aceeaşi boală, caracteristici diferite ale durerii abdominale)• Un copil poate percepe durerea abdominală funcţională la fel de intens ca şi o durere de cauză organică (afecţiuni diferite, acelaeşi caracteristici ale durerii abdominale)• Distincţia între durerea abdominală de cauză organică/funcţională este extrem de importantă pentru luarea unei decizii terapeutice corecte

Durerea abdominală care sugerează o cauză organică importantă este frecvent asociată cu: - vârsta < 5 ani- febră- pierdere în greutate- vărsături bilioase sau sanguinolente - icter- hepatosplenomegalie- localizare a durerii alta decât periombilical (spate, flanc, etc)- durerea care trezeşte copilul din somn - iradierea durerii spre umăr, regiunea inghinală sau spate- VSH accelerat, leucocioză, proteina C reactivă crescută- anemie- edeme- istoric familial de boală inflamatorie intestinală (IBD) sau de boală celiacă

11

DurereaDurerea visceralăviscerală (fibre C) • durere rău localizată, difuză, surdă• resimţită în dermatomerul de la care promeşte inervaţia organul afectat; adesea durerea şi sensibilitatea la palpare nu coincid ca localizare cu organul afectat !! - ficat, pancreas, tract biliar, stomac, intestin subţire proximal durere epigastrică - intestin subţire distal, cec, apendice, colon proximal durere periombilicală - colon distal, tract urinar, organe pelvine durere suprapubiană• cec, colon ascendent, colon descendent – uneori durerea resimţită la nivelul leziunii, datorită mezocecului/mezocolonului scurt• localizarea progresivă a durerii este un indicator valoros pentru diagnostic; apendicita determină iniţial durere în regiunea periombilicală care se localizează ulterior în cadranul abdominal inferior drept • iradierea durerii poate fi de asemenea utilă pentru diagnostic: - colica biliară - spre unghiul inferior al omoplatului drept - durerea pancreatică – spre spate - colica renală – spre regiunea inghinală de aceeaşi parte• peritonita – durere abdominală generalizată, rigiditate (“abdomen de lemn), apărare musculară, hiperestezie cutanată

DurereaDurerea somaticăsomatică (fibre A)• intensă, ascuţită, bine localizată• dacă viscerul afectat vine în contact cu organe somatice (peritoneul parietal, peretele abdominal) durerea este localizată la acest nivel

12

Durerea referită• afecţiuni extraabdominale, apare datorită proiecţiei comune centrale a căilor senzoriale venite de la organul afectat şi peretele abdominal• ex. pneumonia – durerea din pleura parietală resimţită la nivel abdominal

Etiologia durerii abdominale acute

• Cel mai important aspect este excluderea unei urgenţe chirurgicale !!!• La copiii < 2 ani – durerea abdominală are mai frecvent o cauză organică• Durerea abdominală recurentă este cel mai frecvent de cauză neorganică (90% din cazuri)• Durerea abdominală acută sau recurentă poatea avea cauze abdominale sau extraabdominale

Caracteristicile durerii neorganice (funcţionale) Caracteristicile durerii neorganice (funcţionale)

• Simptome nespecifice care au caracteristici diferite în timp• Tipic neasociată cu alte simptome (deşi vărsăturile şi cefaleea pot fi prezente)• Ameliorarea simptomelor în weekend, vacanţe şcolare• Localizare periombilicală, greu de caracterizat de către copil• Perioade lungi de remisiune, reapariţie fără cauze evidente sau legată de episoade stressante• Starea generală între episoadele dureroase este bună, creştere normală în greutate• Caracteristici psihologice: copii interiorizaţi, excesiv de preocupaţi de şcoală/neglijenţi• Mediu familial: părinţi hiperprotectori, alţi membri ai familiei sau cunoştinţe cu boală organică familii dezorganizate, abuz sexual

13

• Apendicita acută• Invaginaţia intestinală• Sindrom aderenţial• Perforaţie intestinală• Volvulus• Torsiune de testicol/ovar• Infarcte splenice

• Diverticul Meckel• Peritonita• Hernie încarcerată• Hematoame intramurale• Hematom splenic/hepatic• Hemoperitoneu• Pseudochist pancreatic• Abces abdominal

Durerea abdominală acută Durerea abdominală acută de cauză chirurgicalăde cauză chirurgicală

Durerea abdominală acută Durerea abdominală acută de cauză potenţial chirurgicalăde cauză potenţial chirurgicală

Durerea abdominală acută de cauză medicală abdominalăDurerea abdominală acută de cauză medicală abdominală

• Enterocolită bacteriană - Campylobacter - Salmonella - Shigella - Yersinia• Enterită virală• Enterocolita ulceronecrotică

• Hematom duodenal• Ulcerul peptic• Pancreatita• Limfadenita mezenterică• Hepatita• Colecistita• Litiaza biliară

• Ileusul adinamic - medicamente - cauze metabolice - postraumatic/postoperator• Ascita• Boala inflamatorie pelvină

• Zona zooster• Traumatism• Abces parietal• Hernie

Durerea de pereteDurerea de pereteabdominal abdominal

14

Durerea abdominală acută de cauză Durerea abdominală acută de cauză medicală abdominală (continuare)medicală abdominală (continuare)

• Sarcină ectopică• Boli maligne - Leucemie - Limfoame - Tumori solide ruptură, hemoragie• Ocluzie arterială mezenterică• Insuficienţă arterială mezenterică • Infecţia de tract urinar• Urolitiază• Sindom nefrotic• Sindrom hemoliticouremic• Glomerulonefrita acută• Intoxicaţii alimentare• Intoxicaţia cu plumb

• Faringită• Pneumonie• Pleurezie• Pericardită• Infacrt miocardic• Diabet zaharat (cetoacidoză)• Mononucleoză infecţioasă• Aritmii acute• Vasculite - Purpura Henoch-Schönlein - Boala Kawasaki - Lupus eritematos sistemic - Poliarterita nodoasă• Reumatismul articular acut• Sepsis • Hemoliza• Sicklemia

Durerea abdominală acută de cauză Durerea abdominală acută de cauză medicală extraabdominală medicală extraabdominală

15

Afecţiune Caracteristici Diagnostic

Pancreatita acută Debut acut, epigastrică sau în cadranul superior stâng iradiere posterioară “în bară”, constantă, acuţită, greaţă, vărsături, sensibilitate la palpare

Amilaza şi lipaza serice tripsinogen, ECHO

Obstrucţia intestinală

Debut acut sau progresiv, periombilicală – abdomen inferior, iradiere posterioară, alternanţa colicilor cu perioade de linişte, distensie abdominală, constipaţie, vărsături bilioase, zgomote intestinale acentuate

ECHO

Apendicita Debut periombilical cu localizare ulterioară în cadranul inferior drept, acuţită, constantă, iradiere posterioară, sau pelvină (apendice retrocecal), greaţă, vărsături, sensibilitate la palpare, febră

Leucocitoză cu neutrofilie,VSH accelerat

Invaginaţia intestinală

Debut acut, periombilical – abdomen inferior, sub formă de crampe cu plâns intens şi flexia membrelor inferioare pe abdomen, alternând cu cu perioade de linişte, hematochezie,

ECHO, Rx abdominal pe gol, tuşeu rectal (prezenţa sângelui proaspă, absenţa materiilor fecale)

Urolitiaza Debut acut sau brusc, loja renală, unilateral, iradiere spre organele genitale, intensă, intermitentă, hematuri

ECHO, Rx abdominal pe gol

Infecţia de tract urinar

Debut acut sau brusc, lojile renale bilateral sau suprapubian, surdă sau ascuţită, febră, sensibilitate condrocostală, disurie, polakiurie

Urocultură

Caracteristici ale durerii abdominale acute – Afecţiuni abdominale

16

Afecţiune Caracteristici Diagnostic

Faringita acută Durere în cadranul inferior drept, poate mima apendicita acută, fără sensibilitate la palpare, febră, disfagie

Examinarea faringelui în toate cazurile de durere abdominală acută

Pneumonie/pleurezie dreaptă

Durere în cadranul inferior drept, poate mima apendicita acută, junghi toracic, febră, tuse, dispnee, poziţie în decubit lateral de partea pleureziei

Examen fizic: submatitate sau matitate lemnoaă, MV diminuat sau absent, raluri crepitante, frecătură pleurală, Rx toracic

Pericardita acută

Durere epigastrică acută, durere precordială, tuse, dispnee, febră

Frecătură pericardică, ECG, ECHO cardiac, Rx toracic

Limfocitoza acută benignă

Durere abdominală difuză, vărsături, infecţie de tract respirator, febră moderată

Leucocitoză cu limfocitoză

Purpura Henoch-Schönlein

Durere abdominală difuză sau colicativă, poate precede apariţia purpurei, atrită

Hemoragii oculte în scau, număr normal de trombocite

Diabet zaharat Durere abdominală acută, poate mima apendicita deshidratare, sete cu poliurie, halenă acetonemică, vărsături, respiraţie Kussmaul

Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, acidoză metabolică

Reumatismul articular acut

Durere epigastrică sau în cadranul inferior drept care poate precede apariţia artritei

Faringite repetate în anecedente, titru ASLO crescut

Caracteristici ale durerii abdominale acute – Afecţiuni extraabdominale

17

Diareea acută este o malabsorbţie temporară (<14-21 zile) a apei şi electroliţilor, exprimatăprin eliminarea de scaune în cantitate mai mare (>10 g/zi NN, 20 g/zi sugar, >200 g/zi copii >3 ani), număr mai mare (în general >5/zi), care pot conţine alimente nedigerate sau produse patologice (mucus, puroi, sânge)

Observaţie: diareea cronică poate avea un debut acut sau episoade acute în evoluţie

Boala diareică acută Definiţie

• prima cauză de morbiditate şi mortalitate pe glob• mult mai frecventă în ţările subdezvoltate; diareea acută prin apă contaminată cu diverse microorganisme (waterborne diarrhea), mecanism de transmitere fecal-oral, OMS: 4% din bolile care apar zilnic la nivel mondial, 1,8 milioane decese anual• diareea acută - 4 milioane decese anuale la copii• agenţii virali –cauza cea mai frecventă la copii • enterobacteriile – cauză mai frecventă în regiunile tropicale (traveler’s diarrhea), factori favorizanţi: vârsta mică, deficite imune, malnutriţie, alimentaţie artificială, nivel socioeconomic acăzut

Epidemiologie

18

• Paraziţi (în general diaree cronică) - Giardia lamblia, - Entamoeba hystolitica, - Schistostoma mansoni, - Ballantidium coli, - Strongyloides stercoralis, - Trichiuris trichiura, - Isospora belli and hominis

Fungi (extrem de rar) - Candida albicans

Infecţii extraintestinale (diaree parenterală) - Infecţii respiratorii (bronşiolită, bronchopneumonia, otită, mastoidită) - Infecţii de tract urinar - Meningită - Sepsis

Etiologie – cauze infecţioase

Infecţii gastrointestinale – cauza majoră

• Bacterii - E.coli (enterotoxigen ETEC, enteroinvaziv EIEC, enteropatogen EPEC, enterohemoragic EHEC) - Salmonella (thyphi, parathyphi A şi B, nonthyphi) - Shigella (flexneri, sonnae, boydi, shiga) - Vibrio (cholerae, parahaemolyticus, foetus) - Yersinia enterocolitica - Campylobacter - Clostridium perfringens - Stapfiloccocus - Aaeromonas hydrophila - Plesiomonas shigelloides

• Virusuri până la 80% din cazuri - rotavirusuri - parvovirus-like - enterovirusuri (ECHO 2, 6, 7, 8, 11, 14, 18, 19, coxsackie A şi B, poliovirusuri) - adenovirusuri 11 şi 18 - coronavirusuri, calicivirusuri, CMV

19

• Greşeli alimentare - cantitative: diareea de foame, supraalimentaţia - calitative: diluţii incorecte de LP, alimentaţie necorespunzătoare vârstei, (formula de LP, alimente solide exces de fructe, legume sau sucuri

• Medicamente - antibiotice cu spectru larg: Ampicilină, Tetraciclină, Lincomicină, Clindamicină, etc; (Clostridium difficilae, Enterocolita pseudomembranoasă) - coleretice; derivaţi iodaţi; săruri de fier; agenţi β-blocanţi

• Ingestie de toxine care contaminează alimentele – toxiinfecţia alimentară - S.aureus, - B.cereus, - Clostridium perfringens, - Salmonella, Shigella, - C.jejuni, - Y.enterocolitica, - ETEC, - V.parahaemolyticus, - Citrobacter, - Pseudomonas

Etiologie – cauze neinfecţioase

20

Mecanism secretor: perturbarea secreţiei apei şi electroliţilor în intestin Mecanism osmotic: pretenţa de substanţe osmotic active în intestin (malabsorbţie, laxative) Alterarea motilităţii intestinale: toxine bacteriene

Bacteriile • enterotoxigene secreţie intraluminală de apă şi electroliţi, diaree apoasă (holeriformă) (V.cholerae, ETEC, Salmonella enteritidis, S.thyphimurium)• enteroinvasive: penetrarea superficială în mucoasă (Shigella, EIEC, unele Salmonella)• enteropatogene: penetrarea profundă şi multiplicare în mucoasa intestinală (Salmonella, unele serotipuri de E.coli, Yersinia enterocolitica); scaune dizenteriforme (sânge, mucus, puroi), diseminarea sistemică a infecţiei bacteriene

Virusuri - leziuni ale epiteliului mucoasei, mecanism osmotic şi secretor

Paraziţi - Giardia lamblia: malabsorbţie (invazia mucoasei, deficit enzimatic)

Infecţiile parenterale - mecanismul nu este precizat (afectarea motilităţii intestinale, tulburări secretorii, endocrine, metabolice)

Antibiotice - enterocolita pseudomembranoasă (Clostridium difficilae) enterotoxine, diaree apoasă cu sânge şi mucus şi pseudomembrane

Fiziopatologie

21

• Diaree: aspect (apoasă, mucus, sânge, puroi, pseudomembrane), caracter (exploziv), miros• Simptome asociate : febră (diaree infecţioasă), vărsături, anorexie, dureri abdominale, distensie abdominală, eritem fesier, scădere în greutate• Semne şi simptome specifice: - shigelloza – tenesme, prolaps rectal, distensie şi sensibilitate abdominală, zgomote intestinale accentuate, scaune iniţial apoase în cantitate mare, apoi de volum mic, cu sânge şi mucus, inodore, sindrom neurologic (40% - convulsii, cefalee, letargie, confuzie, redoare a cefei, halucinaţii), SAD, hiponatremie severă (SIADH), sepsis, CID, anemie hemolitică, SHU, deces 20-50% - salmoneloza – febra enterală (tifoidă şi paratifoidă), debut insidios, scaune cu aspect de “supă de mazăre”, febra creşte în trepte devenind neremitentă (în platou) la 40°C, fatigabilitate, letargie, delir, stupor, bradicardie discordantă cu febra, hepatosplenomegalie pete rozate pe abdomen, metastaze septice osoase, meningealae, intravasculare - holera – diaree profuză apoasă nedureroasă cu aspect de zeamă de orez, miros de peşte, uneori cu mucus, fără sânge, deshidratare precoce severă, uneori în < 24 ore - E.coli – 50% din cazurile la sugarii < 3 luni, 80% din cazurile la sugarii < 8 luni; forme epidemice în secţiile de NN; foarte contagioasă, rată mare de mortalitate; scaune frecvente apoase explozive, miros fad, febră absentă sau mică; EIEC similar cu dizenteria; EPEC diaree mucoasă fără sange cu evoluţie prelungită; EHEC fără febră, colită hemoragică sindrom hemoliticouremic (HUS)

Manifestări clinice

22

Diaree simplă fără deshidratare sau deshidratare minimă (pierdere <5% din greutatea anterioară), stare generală relativ bună Diaree severă deshidratare 5-10%, acidoză metabolică, diselectrolitemiiŞoc hipovolemic deshidratare 10%

Severitatea diareei acute

Investigaţii paraclinice

• Coprocitogramă pe lamă, coloraţia Wright sau Löffler – leucocite în diareea infecţioasă enteroinvazivă sau enteropatogenă, formula leucocitară, eritrocite în diareea enteropatogenă, eozinofile în infecţiile parazitare sau alergiile alimentare • Bacterioscopie directă pe lame native în câmp închis pentru holeră, coloraţie gram pentru stafilococ, albastru de metil pentru ciuperci• Coproculturi cu antibiogramă • Antigene virale metode imunologice• Hemoculturi în diareea enteropatogenă (S.thyphi and S.parathyphi, E.coli, Campylobacter, rarYersinia, şi Aeromonas, extrem de rar Shigella)• Reacţia Widal pentru Salmonella• Examen coproparazitologic, coproantigene parazitare • Examen toxicologic şi microbiologic al alimentelor şi apei

23

• Diareea de tranziţie a NN din primele 2-3 zile de viaţă, 6-7 scaune/zi, mucoase, verzui-gălbui,• Diareea postprandială din primele 3-4 luni de viaţă la sugarii alimentaţi natural, scaune frecvente în cantitate mică, galben- aurii, 2-6/zi, cu miros aromatic, uneori imediat după masă,

creştere normală în greutate • Diareea de foame: agiţaie, plîns, creştere deficitară în greutate, malnutriţie, scaune în cantitae mică, mucoase, verzui• Diareea prin supraalimentaţie: regurgitaţii, vărsături, flatulenţă, distensie abdominală, creştere exagerată în greutate• Diareea calatorului: cea mai frecventă boală a călătorilor, 10 mil/an, 20-50% din călători; 80% bacterii enteropatogene, cel mai frecvent E.coli ETEC (E.coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila); 20% virusuri (la copii 70%), rar paraziţi (Giardia lamblia, Cryptosporidium)

Diagnostic diferenţial

Tratament

Tratamentul dietetic

OMS: este mult mai importantă menţinerea unui status nutriţional bun decât reducerea cu orice preţ a numărului de scaune sau a volumului acestora deoarece vindecarea mucoasei intestinale (funcţional şi anatomic) este dependentă în mare măsură de starea de nutriţie; în timpul diareei, 60% din alimentele ingerate sunt încă absorbite. Dietele restrictive tradiţionaleInduc foame, crează o stare hipercatabolică, întârzie vindecarea şi predispun la malnutriţie

24

• Alimentaţia la sân nu trebuie întreruptă fiind continuată paralel cu hidratarea orală (toleranţa la lactoză este conservată la copiii alimentaţi natural) • Alimentaţia artificială se întrerupe nu mai mult de 8-12 ore fiind înlocuită cu hidratarea orală• Soluţiile de hidratare orală

- soluţii izotonice care conţin glucoză şi electroliţi; - 50 ml/kg administrat în 4 ore în caz de deshidratare uşoară, - respectiv 100 ml/kg în 6 ore în caz de deshidratare moderată; - sau 10-15 ml/kg/oră - în primul trimestru 175 ml/kg/zi, în trimestrul II 150 ml/kg/zi, în trimestrul III

125 ml/kg/zi, în trimestrul IV 100 ml/kg/zi, peste 1 an 5% din greutate • Reluarea alimentaţiei anterioare cât mai precoce, eventual la început cu diluţii > de LP, excluderea pentru câteva zile a zahărului, uleiului vegetal• Rehidratarea IV doar în caz de vărsături, fatigabilitate, distensie gastrică, comă sau în caz de diaree severă (vezi SAD)

Tratament patogenic

• Hidrasec (Racecadotrilum) acţiune antisecretorie• Eubiotice Lactobacillus acidophilus, Bacillus subtilis• Gesol stimulează asborbţia de apă şi electroliţi ( antagonism fiziologic) • Smecta (argilă) absorbţia şi eliminarea germenilor şi toxinelor• Trimebutină (Debridat) reglator al motilităţii pe tot tractul gastrointestinal , stimulator în caz de hipomotilitate, spasmolitică în caz de hipermotilitate • Imodium (opioid sintetic) – creşte absorbţia, scade secreţia, scade motilitatea intestinală

25

Tratament etiologic

Diaree infecţioasă cu germene necunoscut, de tip enteroinvaziv (dizenteriform) - Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EIEC

- antibiotice PO rezorbabile: Ampicilină, Cloramfenicol, TMP/SMZ, Ciprofloxacină- sau antibiotice IV: Ampicilină în caz de vărsături

Diaree infecţioasă ce germene necunoscut de tip enterotoxigen (neinvaziv)- antibiotice PO nerezorbabile: Rifamixina, Colimicină, Furazolidon, TMP/SMX

Diaree cu germene bacterian cunoscut- Shigella: TMP/SMX, Ampicilină, Ceftriaxonă, Ciprofloxacin, Ofloxacin PO/IV- V.cholerae: Tetraciclină sau Doxiciclină, TMP/SMX, Eritromicină, Furazolidon PO- Salmonella: forme septicemice (febra tifoidă şi paratifoidă), formele nonsepticemice

la NN şi sugari, în caz de evoluţie potenţial severă (boli maligne, imunodeficienţă, leziuni valvulare, anevrisme); Ampicilină, Amoxicilină, TMP/SMX, Cloramfenicol, Cefotaxim, Ceftriaxonă, fluoroqinolone, PO/IV

- Campylobacter: Eritromicină PO- Clostridium difficilae: Vancomicină, Metronidazol PO/ IV- Yersinia enterocolitica: Ampicilină, Tetraciclină PO- E.coli: Rifamixina, Ampicilină, Cefalosporine, aminoglicozide PO/IV

26

• Hemoragia digestivă înaltă (superioară)- HDSHemoragia digestivă înaltă (superioară)- HDS- convenţie: sediul deasupra ligamentului Treitz (fixează D IV la diafragm)- acest

criteriu nu este valabil în toate situaţiile- cavitate bucală, esofag, stomac, duoden- hematemeză: vărsătură cu sânge proaspăt (hemoragie activă) sau “în zaţ de cafea”

prin acţiunea sucului gastric şi intestinal asupra sângelui- melenă (scaune negre-verzui prin oxidarea Fe, cu aspect de păcură) - mai rar hematochezie (sânge proaspăt roşu în scaun) dacă hemoragia înaltă este

masivă, rapidă (> 0,5 ml/min) iar pasajul sângelui este rapid (< 14 ore)

• Hemoragia digestivă joasă (inferioară) - HDIHemoragia digestivă joasă (inferioară) - HDI- intestin subţire sau intestin gros, rect- hematochezie (sânge proaspăt roşu în scaun) - melenă dacă sediul hemoragiei este în porţiunea superioară a intestinului subţire,

iar pasajul sângelui în intestin este lent (> 14 ore) - mai rar melenă dacă sediul hemoragiei este mai jos dar sângerarea este lentă

(< 0,5 ml/min)

• Prezenţa sângelui în intestin stimulează de obicei peristaltismul intestinal; rareori hemoragia digestivă se asociază cu constipaţie

Hemoragia digestivă (HD)

27

Epidemiologie

• HD la copil este rară - 10-20% din cauzele de prezentare la medic, HD severă rară la copil• In secţiile de urgenţă, HDS reprezintă 6-20% din cauzele de prezentare; frecvenţa HDI ? (hemoragia reectală 0,3% din bolnavi)

Etiologie

Grup de vârstă HDS HDI

Nou născuţi Boala hemoragică a NNSânge matern înghiţitGastrita de stress Coagulopatie

Fisuri analeEnterocolita ulceronecrotică (prematuri)Malrotaţie cu volvulus

Sugari Esofagita (RGE)Gastrita (H.pylori), AINS

Fisuri analeInvaginaţie intestinalăAlergia la proteinele laptelui de vacă

Copii mici Ulcer pepticGastrita (H.pylori)

Popilpoza juvenilăDiverticul Meckel

Ulterior Varice esofagiene (HTP prin tromboză de venă portă sau atrezie de căi biliare)Varice gastrice

Polipoza juvenilăBoală inflamatorie intestinală (Crohn, RUH)Diaree infecţioasă (E.coli, Shigella, C,difficilae)Leziuni vasculare

28

Etiologia hemoragiei digestive la copil

• ingestie de sânge matern• leziuni prin intubaţie endotraheală• esofagită de reflux (RGE, hernie hiatală)• ulcer de stress (20% în secţiile NN)• medicamente AINS, Heparină, Indometacin, Dexametazonă• gastroenterite bacteriene/virale• alergie la proteinele LV sau soia• invaginaţie intestinală, volvulus• diverticul Meckel• enterocolita ulceronecrotică (prematuri)• boala Hirschprung• sindrom hemoliticouremic• diateze hemoragice (boala hemoragică a nou născutului, CID)• malformaţii atreriovenoase• fisuri anale

• epistaxix înghiţit• sindrom Mallory-Weiss (vărsături, tuse)• varice esofagiene (HTP – tromboză de venă portă, atrezie de căi biliare intrahepatice)• ulcer peptic (AINS, corticosteroizi)• gastrita cu H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison• ingestie de substanţe corozive• gastroenterite bacteriene/virale• enterocolită pseudomembranoasă• invaginaţie intestinală• diverticul Meckel (2% în popupaţie) • boala inflamatorie intestinală• diateze hemoragice (purpura Schonlein- Henoch, CID)• malformaţii arteriovenoase, hemangioame• hiperplazie limfonodulară• sindro hemoliticouremic• abuz sexual• polipoza colonică juvenilă

Nou născut şi sugarNou născut şi sugar Copil micCopil mic

29

Etiologia hemoragiei digestive la copil

• sânge înghiţit (epistaxis sau sângerare orală)• esofagită• varice esofagiene• ulcer de stress• sindrom Mallory-Weiss• gastroenterite bacteriene/virale• ingestie de substanţe toxice• ingestie de corp străin• diverticul Meckel• boală inflamatorie intestinală• purpura Hennoch-Schonlein• enterocolita pseudomembranoasă • polipi juvenili• fisuri anale• malformaţii vasculare• chiste duplicative

• sânge înghiţit• varice esofagiene• sindrom Mallory-Weiss (vărsături, tuse)• ulcer peptic sau ulcer de stress• ingestie de substanţe corozive• gastroenterite bacteriene/virale (E.coli, Shigella)• enterocolită pseudomembranoasă (Clostridium difficilae)• diverticul Meckel• boala inflamatorie intestinală (boala Crohn, colita ulceroasă), vasculite• teleangiectazia ereditară• abuz sexual• boală hemoroidală• fisuri anale • polipoza colonică• boală grefă contra gază

PreşcolarPreşcolar AdolescentAdolescent

30

Examen fizic

• Semne de şocSemne de şoc: : frecvenţa cardiacă, TA în clino- şi ortostatism, timp de recolorare a patului vascular, frecvenţa respiratorie, diureza• Tegumente – purpura, echimoze, hemoragii la locurile de puncţie (CID); pete maronii perioral (polipoza juvenilă Peutz-Jeghers); desen venos vizibil (HTP)• Examinarea orofaringelui şi foselor nazale (epistaxis, eroziuni post ingestie de substanţe caustice, leziuni traumatice)• Examinarea abdomenului – zgomote intestinale hiperactive HDS, absente obstrucţie (invaginaţie, volvulus) sau peritonită (enterocolita ulceronecrotică); sensibilitate cu/fără palparea unei mase abdominale (invaginaţie)• Hepatomegalie + splenomegalie + icter – HTP• Fisuri anale, hemoroizi, fistule (boala Crohn), semne de abuz sexual • Tuşeu rectal bând - polipi, mase tumorale, hemoragii oculte

Investigaţii biologice şi paraclinice

• Grup sanguin, Rh• Hemoleucograma: Hb, HCT, leucocite, formula leucoitară, trombocite• Timp de sângerare• Coagulograma: Quick, INR, TPPA, timp de trombină, fibrinogen, D-Dimeri

31

• Transaminaze, proteine + ELFO, bilirubina (hepatopatie)• Ionograma, ASTRUP, glicemie• Uree, creatinină • Ac anti-H.pylori, sau teste rapide (CLO)• Sondă nazogastrică în HDS pentru aprecierea importanţei şi severităţii hemoragiei• Esofagogastroduodenoscopie în caz de HDS activă cu biopsie pentru H.pylori• Monitorizarea pH-ului esofagian (RGE)• Enteroscopie, endoscopie cu capsulă video• Rectoscopie, colonoscopie în caz de HDI• ECHO-grafie abdominală (invaginaţie intestinală)• Radiografie abdominală pe gol (pneumatosis intestinalis sau aer portal în Enterocolita ulceronecrotică, pneumoperitoneu în perforaţie intestinală)• Coproculturi (E.coli, Shigella), teste imunologice pentru Rota/Adenovirusuri• Hemoragii oculte în scaun (peoxid): Hemocult şi Hematest - HDI, Gastrocult – HDS; rezultate fals + carne, fier, vegetale ca sfecla, spanac, fructe ca struguri, etc.• Hemoragii oculte: teste radionucleare cu 99mTc radioactiv (flux până la 0,1 ml/min) –Diverticul Meckel; arteriografie (flux până la 0,5 ml/min) cu embolizare şi administrare intrarterială de vasoconstrictoare• Investigaţii imagistice cu substanţe de contrast (NU în situaţii de urgenţă)

Investigaţii biologice şi paraclinice

32

Elemente de prognostic negativ:• Paloare, sete, febră• Tahicardie (semnul cel mai precoce)• Tahipnee > 20 respiraţii peste normalul vârstei• Hipotensiune arterială ortostatică

Hemoragie severă: • Pierderea acută a cel puţin 15% din volumul sanguin (cca 80 ml/kg); • Pierderea de sânge calculată = (Hb normală – Hb actuală) x 100/Hb normală• Hipotensiune arterială ortostatică: TA clinostatism – TA ortostatism > 20 mm Hg

• Stadiile clinice de severitate sunt dependente de importanţa sângerării- Stadiul I > 15% din volumul sanguin: tahicardie, timp de recolorare 2 sec.- Stadiul II 20-25% din volumul sanguin: hipoTA ortostatică, timp de recolorare

N/prelungit - Stadiul III 30-35% din volumul sanguin: timp de recolorare N/prelungit, oligurie

(diureza < 1 ml/kg/oră), semne neurologice (confuzie, letargie), vărsături- Stadiul IV 40-50% din volumul sanguin: hiopTA în clinostatism, puls periferic

absent, stupor, comă

Aprecierea severităţii hemoragiei digestive

33

• PoziţieTrendelenburg la 30-40°• Întreruperea alimentaţiei orale• Sondă nazogastrică cu aspirarea conţinutului gastric şi lavaj gastric cu ser fiziologic la temperatura camerei, 3-5 ml/kg, repetat la 10-15 min. până la orpirea hemoragiei• Monitorizare FC, TA, FR, SaO2, diureză (sondă vezicală)• Hemoragie masivă cu istabilitate hemodinamică – vezi şocul hemoragic

Tratament

Măsuri generale

Măsuri specifice

• Boala hemoragică a nou născutului: forma cu debut precoce (tratament al mamei cu Fenobarbital, Fenitoin, Izoniazidă, Warfarină) sau coagulopatii congenitale - Vitamina K 1 mg

IM sau perfuzie cu 1-5 mg, plasmă prospătă congelată (PPC); forma cu debut tardiv (atrezie de căi biliare, hepatităneonatală) – Vitamina K IM/IV periodic• Enterocolita ulceronecrotică (90% prematuri) – întreruperea alimentaţie orale, alimentaţie parenterală, decompresiune prin sondă de aspiraţie nazogastrică, antibioterapie (Penicilină G + Gentamicină sau Cefotaxim + Genmtamicină + Amoxicilină), transfuzii de PPC, trombocite, MER, tratament chirurgical• Gastrita de stress: tratament de resuscitare pentru reducerea hipoxiei, aspiraţie nazogastrică, blocanţi ai receptorilor H2 sau inhibitori de pompă de protoni

34

Tratament

Măsuri specifice

• Esofagita peptică prin RGE: alimentaţie mai solidă, poziţie semişezândă 30 min. după mese- anti-H2 – Ranetidină, Nizatidină, Famotidină;

- inhibitori de pompă de protoni – Omeprazol, Lanzoprazol - agenţi prokinetici -Metoclopramid

• Ulcerul peptic: infecţia cu H.pylori - antibiotice în asociere - Amoxicilină 30 mg/kg la 8 ore + Claritromicină 15 mg/kg în 2 prize- asociat cu Omeprazol timp de 7-10 zile- apoi Omeprazol până la o lună

• Varice esofagiene: - endoscopie cu ligatura varicelor pe inel elastic sau scleroza varicelor- eşec – sonda Blakemore cu balon pentru tamponada temporară - tratament de primă intenţie - Octreotid (Sandostatin) 0,5 -5 g IV bolus, urmat de

0,5 - 5 g/kg/oră- tratament de a doua intenţie – Vasopresină 0,3 UI în PEV cu durata 20 min., urmat

de PEV continuă cu 0,4 UI/m2/min; întreţinere cu Propranolol 0,5-1 mg/kg/zi - şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Invaginaţie intestinală: clismă cu bariu, ser fiziologic sau aer, eficientă în 90% din cazuri; eşec - tratament chirurgical

35

Insuficienţa hepatică acută (fulminantă)

Definiţie

Sindrom clinico-biologic acut de etiologie diversă, afectând copii anterior sănătoşi, fără factori de risc recunocuţi de boală hepatică, determinat de necroza masivă a hepatocitelor sau de compromiterea funcţională severă a hepatocitelor, cu afectarea importantă a funcţiilor hepatice de sinteză proteică, a funcţiei excretoare şi a celei de de detoxifiere.

• La adulţi, encefalopatia hepatică este un criteriu esenţial pentru diagnostic• La copii, encefalopatia hepatică este dificil de detectat, tardivă sau absentă; • La copii, criteriile definitorii curent acceptate sunt următoarele : - evidenţierea biochimică a afectării hepatice acute (durată < 8 săpt.) - absenţa unei boli hepatice cronice - coagulopatie prin deficit de sinteză hepatică, definită prin timp de protrombină (Quick) > 15 sec. sau INR (international normalized ratio) > 1,5 necorectate prin administrarea parenterală de vitamină K, în prezenţa encefalopatitei hepatice indiferente SAU - timp Quick > 20 sec. Sau INR > 2 indiferent de prezenţa sau absenţa enecefalopatiei hepatice

36

Excepţii• Insuficienţa hepatică la naştere : afectare hepatică prenatală , chiar ciroză hepatică (hemocromatoza congenitală, tirozinemie tip I, infecţii virale congenitale)• Boala Wilson poate debuta aparent cu insuficienţă hepatică fulminantă (5% din cazuri) la copii mai mari anterior asimptomatici (adesea în contextul anemiei hemolitice)• În unele cazuri de insuficienţă hepatică, în special în forma idiopatică, encefalopatia hepatică apare tardiv, la 8 - 28 săpt. după apariţia icterului

Etiologie

• Hepatitele acute virale (A, B, D şi E), în special asocierea VHB + VHD • Hepatita cronică cu VHC în cazul suprainfecţiei cu VHA• Alte infecţii virale virusul Epstein-Barr (EBV), herpes simplex (HSV), adenovirusuri, enterovirusuri, virusul citomegalic (CMV), parvovirus B19, human herpesvirus-6 (HHV), şi virusul varicello-zosterian (VZV) pot de asemenea produce hepatite fulminante la copii• Hepatita autoimună (5% din cazuri): anticorpi antinucleari (ANA), anti-muşchi neted, microzomali anti ficat-rinichi, antigen solubil hepatic; biopsie heaptică (celule gigante)• Limfohistiocitoza hemofagocitică (HLH) – diferite defecte genetice; debutul declanşat de infecţii virale (în special herpesvirusuri), boli maligne, transplant; alterarea funcţiilor celulelor NK şi limfocitelor T citotoxice cu hemofagocitoză necontrolată şi hiperproducţie de citokine, feritinei serice şi trigliceridelor, fibrinogenului

37

• Insuficienţa hepatică fulminantă idiopatică (40-50% din cazuri la copii): apariţie sporadică, etiologie necunoscută (virusuri neidentificate, boli metabolice nediagnosticate? )• Medicamente şi substanţe chimice hepatotoxice:

- supradozare de acetaminophenacetaminophen (paracetamol)– cea mai frecventă cauză la copii şi adolescenţi în SUA şi Anglia; supradozare de fier

- reacţii idiosincrazice (hipersensibilitate neimunologică la medicamente, fără legătură cu toxicitatea farmacologică): AINS, valproat de sodiu, izoniazidă, tetraciclină, halotan

- intoxicaţia cu ciuperci necomestibile: Amanita phalloides - intoxicaţia cu etnobotanice (kava Piper methzsticum)!!!!

• Ischemia şi hipoxia în cadrul:- bolii hepatice veno-ocluzive (chimioterapie în doze mari anterior TM)- insuficienţei cardiacă severă- malformaţiilor congenitale de cord cianogene- şocului

• Anomalii metabolice - boala Wilson (deficit de ceruloplasmină)- deficitul de 1- antitripsină- galactozemia- tirozinemia erediară tip I - intoleranţa ereditară la fructoză - hemocromatoza congenitală- defcete ale -oxidării acizilor graşi (sindromul Reye)- deficite ale transportului mitocondrial de electroni

38

Manifestări clinice

• Icter progresiv (icterul este simptomul de debut în majoritatea cazurilor)• Alimentaţie dificilă, anorexie, vărsături, dureri abdominale, febră, foetor hepatic• Ficat mic/mare/normal; scăderea dimensiunilor ficatului fără ameliorare clinică• Sindrom hemoragipar: în absenţa sepsisului sau CID, necorectat prin administrarea parenterală de vitamină K în 8 ore după administrare; în faza tadivă CID + hiperfibrinoliză• Ascită

Fiziopatologie

• Hepatitele virale (1-2% din cazuri); efect hepatocitotoxic direct al virusului şi prin răspuns imun împotriva antigenelor virale; la 1/3 – 1/2 din bolnavii cu hepatită cu VHB şi insuficienţă hepatică Ag HBs devine negativ la câteva zile de la debut şi adesea nu mai au nivel detectabil de ADN –VHB în ser (răspuns hiperimun la infecţia virală)• Formarea de metaboliţi hepatotoxici – medicamente: paracetamol, izoniazidă • Depleţia substratului intracelular implicat detoxifiere, în special glutation – antioxidant, previne efectele toxice ale speciilor reactive de oxigen (boli prelungite, malnutriţie)• Alţi factori: regenerare hepatocitară deficitară, alterarea perfuziei parenchimului hepatic, endotoxinemie, alterarea funcţiilor reticuloendoteliale hepatice • Encefalopatia hepatică: ammoniemiei, apariţia de falşi neurotransmiţători, creşterea activităţii receptorilor GABA (acid -aminobutiric), nivelului seric al compuşilor endogeni benzodiazepine-like (prin reducerea clearance-ului hepatic)

39

Manifestări clinice

Encefalopatia hepatică la copii poate fi dificil de recunoscut, tardivă sau absentă:- iniţial dificultăţi de alimentaţie, iritabilitate, tulburarea ritmului de somn-veghe- modificările mentale apar în max. 2 săpt. de la apariţia icterului la majoritatea bolnavilor; somnolenţă, şi/sau confuzie, răspuns întârziat la stimulii dureroşi; asterixis (flapping tremor) la copiii mai mari - în câteva zile – săptămâni, starea progresează spre comă, ascită, edem cerebral (tonus muscular crescut, hipertensiune arterială, convulsii, agitaţie, reflex fotomotor întârziat), postură de decorticare sau decerebrare

Investigaţii de laborator

• Bilirubina directă crescută• Transaminaze normale sau crescute (în special în boli metabolice) sau chiar scăzute odată cu

progresia necrozei hepatocitare • Amoniemie crescută (dar coma hepatică poate apare la bolnavi cu valori normale!!)• Timp Quick şi INR crescute, care nu se normalizează după administrarea de vitamină K• Hipoglicemie (în special la sugari), hiponatremie (de diluţie), hiperkaliemie, alcaloză respiratorie sau acidoză metabolică• Creatinina, fosfatemia crescute (valoare prognostică)• Investigaţii virusologice (VHB, VHD, VHA, VHC, VHE, EBV, CMV, HHV, VZV)

40

Tratament

• Tratament specific:- N-acetilcisteină (acetaminophen) - aciclovir (HHV)- prednison, azatioprină (hepatită autoimună)- pleconaril (enterovirusuri)

• Tratamentul în majoritatea cazurilor de hepatită fulminantă este suportiv• Nu există un tratament specific de inducere a regenerării hepatocitelor • Contraindicarea agenţilor nefrotoxici, benzodiazepinelor (opiaceele pot fi tolerate)• Tratamentul în secţii de terapie intensivă, se va lua legătura cu serviciile în care se poate efectua transplant hepatic• Evitatarea hipervolemiei (max. 2 l/m2) cu monitorizarea PVC; SF, glucoză• Monitorizarea glicemiei şi corectarea hipoglicemiei cu glucoză 10-20%• Monitorizarea electroliţilor şi corecţie (suplimentare de calciu, fosfor şi magneziu IV), hiponatremie de diluţie • Tratamentul coagulopatiei: vitamină K parenteral, plasmă (atenţie la supraîncărcarea volemică); plasmafereză; transfuzii de trombocite (menţinerea Tr > 50.000/mmc); rFVIIa înainte de plasarea unui CVC sau dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene (edemul cerebral este o complicaţie extrem de periculoasă în caz de encefalopatie hepatică); blocanţi ai receptorilor H2, inhibitori de pompă protonică (prevenirea hemoragiei GI)

41

• Tratamentul disfuncţiilor renale (50% din bolnavi!!): sindromul hepato-renal secundar (HRS), necroza tubulară acută (ATN), nefrotoxicitatea indusă de droguri, azotemie prerenală monitorizarea fluidelor şi funcţiilor renale, menţinerea diurezei (evitatrea paracentezei cu extragerea unui volum mare de lichid fără administrarea de plasmă pentru refacerea volemiei) transplantul hepatic este tratamentul ideal în caz de HRS; dializa peritoneală, hemodializa, hemofiltrarea au eficienţă redusă, vasoconstricţia splanchnică cu creşterea pefuziei renale medicaţie temporară în aşteptatea transplantului hepatic (Telipressin, analog al Vasopressinei)• Tratamentul edemului cerebral (80% din bolnavi!!!): poate determina modificări neurologice permanente, herniere şi deces; monotorizarea presiunii intracraniene; evitarea manipulărilor care cresc presiunea intracraniană, poziţie cu capul ridicat, corecţia hipotermiei, hipercapniei, respiraţie mecanică cu hiperventilaţie moderată; Manitol (presiune > 30 mm Hg)• Monotorizarea şi tratarea infecţiilor bacteriene (sepsis, pneumonie, peritonită, infecţii de tract

urinar); 50% din bolnavi dezvoltă infecţii severe, cel mai frecvent cu bacterii gram pozitive• Encefalopatia hepatică este precipitată de: hemoragia GI, infecţii, constipaţie, sedative, dezechilibre electrolitice, hipovolemia

- corectarea hipoglicemiei, hipokaliemiei, hiponatremiei- restricţionarea aportului proteic (scăderea amoniemiei)- lactuloză PO sau în clisme pentru inducerea diareei- blocanţi H2 sau inhibitori de pompă protonică prevenirea hemoragiei GI - antibiotice nerezorbabile (neomicină, rifaximină) pentru reducerea florei intestinale

responsabile de producerea amoniacului- flumazenil (antagonist al benzodiazepielor)

42

Prognostic

• Rata de supravieţuire în cazul supradozei de acetaminophen, hepatită fulminantă cu VHA, VHB - 50-60% • Insuficienţa hepatică acută idiopatică sau forma fulminantă a bolii Wilson – remisie spontană doar la 10-20% din bolnavi• Complicaţiile majore: edem cerebral, sepsis, hemoragii severe, sindrom hepatorenal, necroză tubulară acută cu insuficienţă renală acută• Principala cauză de deces: edemul cerebral cu herniere• Factori de prognostic negativ: vârsta < 1 an, encefalopatie severă (comă), INR > 4 şi necesitatea dializei înainte de transplantul hepatic

• Transplantul hepatic ortoptic total: unica metodă de tratament efectiv al insuficienţei hepatice

acute (indicaţie de transplant hepatic în cca. 10% din cazuri); indicat la valori ale INR > 4; alte variante – implantarea de hepatocite de cultură; transplant segmentar de ficat; transplant hepatic auxiliar (parţial); xenogrefă; ficat artificial etc.

43

Hepatopatii mitocondriale - Sindromul Reye

• Hepatocitele sunt bogate în mitocondrii care asigură necesarul energetic pentru multiplele procese metabolice care se desfăşoară la nivelul ficatului• Defectele funcţiilor mitocondriale pot duce la:

- alterarea fosforilării oxidative (OXPHOS)- creşterea producţiei de specii reactive ale oxigenului (ioni de oxigen, peroxid) - alterarea altor funcţii metabolice - activarea mecanismelor de moarte celulară

• Boli mitocondriale primare – mutaţii în genele mitocondriale• Afecţiuni mitocondriale secundare – factori exogeni, mutaţii în gene non mitocondriale

- sindromul Reye- acid valproic ( sindrom Alpers sau deficit de citochrom-c oxidază)- cianuri- amiodaronă- cloramfenicol- fier- antimicină A- toxina Bacillus cereus- analogi nucleozidic (antimetaboliţi): aciclovir, citarabină, entecavir (VHB, HIV)

- alte situaţii – stress oxidativ mitocondrial: colestază, steatoză hepatică, deficit de 1-antitripsină, boala Wilson

44

Sindromul Reye

• Formă de hepatopatie mitocondrială secundară, afecţiune potenţial fatală (rata mortalităţii > 40%!!!) care determină modificări în numeroase organe, în special creier şi ficat, produce hipoglicemie severă şi leziuni anatomopatologice caracteristice• Afecţiunea apare la copii cu predispoziţie genetică, după o infecţie virală (gripă, varicelă); adesea după administrarea de aspirină (dar nu exclusiv)• Din punct de vedere clinic şi biologic se caracterizează prin: - afecţiune virală preexistentă care pare să se fi vindecat; - apariţia unui sindrom acut de vărsătură, - encefalopatie rapid progresivă (convulsii, comă, deces) - hepatomegalie moderată de consistenţă fermă - absenţa icterului, valori normale ale bilirubinei; coagulopatie, hiperamoniemie, transaminaze crescute • Biopsia hepatică: steatoză microveziculară în absenţa modificărilor inflamatorii sau a necrozei hepatocitare • Tratament: la ora actuală nu există o terapie medicamentoasă eficientă pentru hepatopatiile mitocondriale; s-au propus agenţii antioxidanţi, vitamine, droguri receptoare de electroni,• transplantul hepatic este singura terapie curativă • Decesul survine de obicei prin herniere secundară edemului cerebral; bolnavii care supravieţuiesc prezintă recuperare integrală a funcţiilor hepatice dar trebuiesc investigaţi şi atent monitorizaţi pentru defecte de oxidare sau transport al acizilor graşi; sunt posibile sechele neurologice uşoare sau moderate în special la sugari.