URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALEURGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENURGENŢŢE NEUROLOGICEE NEUROLOGICE

CONVULSIILECONVULSIILE

Definiţie

Convulsiile sunt fenomene paroxistice datorate descărcării anormale excesive şi hipersincrone a unui grup de neuroni din sistemul nervos central.

Clasificare:

• Convulsii febrile - apar în cursul unei afecţiuni febrile - ca vȃrstă, între 6 luni şi 5 ani ( maximum de incidenţă între 6 luni şi 3 ani )

- apar la copii fără antecedente neurologice

• Convulsii metabolice - hipocalcemie, hipomagneziemie, hipo sau hipernatremie, hipoglicemie, hiperkaliemie, alcaloză

• Convulsii de cauze infecțioase cerebrale: meningite, encefalite

• Convulsii din cauza altor boli organice cerebrale:

- post traumatice (hemoragie intracraniană, hemoragie subdurală )

- abces cerebral

- tumori cerebrale

- malformaţii cerebrale

- boli congenitale ( hidrocefalia congenitală)

- tulburări circulatorii cerebrale.

• Convulsii din intoxicaţii acute:

- insecticide organofosforice,

- alcool etilic

- alcool metilic

- salicilaţi

- oxid de carbon

Tablou clinic :

Criza în sine constă în:- pierderea cunoştinţei, care poate dura între 30 de secunde

şi 5 minute- contractură musculară generalizată şi rigiditate (postura

tonică), care de obicei dureaza 15-20 secunde- contracţii musculare ritmice, violente şi relaxări (mişcări

clonice), care în general durează 1-2 minute- pacientul îşi poate muşca obrajii şi limba- incontinenţa (pierderea controlului asupra urinii şi scaunului)- oprirea respiraţiei sau dificultăţi de respiraţie în timpul crizei- cianoză

Aproape toţi pacienţii îşi pierd cunoştinţa, iar majoritatea prezintă atȃt mişcări tonice cȃt şi clonice.

Dupa criză, pacienţii prezintă:- respiraţie normală- somnolenţă care durează o oră sau mai mult- pierderea memoriei (amnezie) în ce priveşte episodul- cefalee- ameţeli- confuzie temporară şi ușoară- slabiciune musculară pentru 24-48 de ore după criză (paralizia Todd).

Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic

• întreruperea tratamentului• aşezarea pacientului în clinostatism cu aşezarea capului în “poziţie

de siguranţă” (rotat lateral) pentru a elibera căile aeriene şi a preveni căderea limbii în faringe şi aspirarea eventualelor vărsături

• curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese, resturi dentare, materiale de amprentă,proteze mobile şi alte corpuri care pot fi aspirate

• desfacerea hainelor sau a oricăror alte accesorii vestimentare strȃmte(curea, cravată)

• în cazul convulsiilor tonico- clonice, introducerea între arcadele dentare a unui obiect care să împiedice traumatizarea limbii şi care să nu poată fi aspirat

• dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 secunde, se va administra Diazepam 1 fiolă iv., fracţionat, în bolusuri de 2,5 mg sau Midazolam (Dormicum) 5- 10 mg, fracţionat, în bolusuri de 1 mg pȃnă la oprirea convulsiilor.

COMA

• Definiţie: Stare patologică caracterizată prin pierderea cunoştinţei cu

dispariţia sau reducerea la forme elementare a reacţiilor la stimuli externi.

Cauzele de comă:

Comă traumatică• traumatisme craniene• traumatisme medulare• politraumatisme

Come metabolice• coma hipoxică• encefalopatia hipercapnică• coma hipoglicemică• coma hiperglicemică• coma uremică • coma de cauză endocrina (addisoniană, tireotoxică,

mixedematoasă)• hipotermia, hipertermia• tulburări electrolitice(deshidratare, diselectrolitemii)• carenţe vitaminice(B1,B6)

Come neurologice• procese de expansiune intracraniene• epilepsia

Come neurovasculare• accidente vasculare cerebrale ischemice• hemoragie subarahnoidiană• hemoragii meningocerebrale

Come toxice• intoxicaţii medicamentoase• intoxicaţii cu substanţe utilizate în industrie, agricultură

Come de origine infecţiosă• encefalite• meningoencefalite

Diagnosticul profunzimii comeiDiagnosticul profunzimii comei

Există 4 grade de profunzime:

• Gradul I• coma superficială, coma vigilă caracterizată prin posibilitatea

de trezire clinică• conservarea reflexelor encefalice( pupilare, corneene) • controlul sfincterian este păstrat. • nu există tulburări neurovegetative, cardiorespiratorii.

• Gradul II• bolnavul nu reacţionează decȃt la stimuli dureroşi• este pierdut controlul sfincterian• reflexul fotomotor şi reflexul corneean este diminuat• nu prezintă tulburări neurovegetative

• Gradul III Gradul III • reacţiile la stimulii dureroşi sunt abolitereacţiile la stimulii dureroşi sunt abolite• reflexul fotomotor este abolitreflexul fotomotor este abolit• apar tulburari neurovegetativeapar tulburari neurovegetative

• Gradul IV Gradul IV • întreaga activitate este abolităîntreaga activitate este abolită• hipotonia este globală hipotonia este globală • midriază areactivă bilateralmidriază areactivă bilateral• există tulburări neurovegetative majoreexistă tulburări neurovegetative majore

Măsuri generale de tratament

Algoritmul de abordare a unui pacient în comă urmează

următoarele etape:

• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene • Asigurarea circulaţiei• Tratamentul convulsiilor• Tratamentul edemului cerebral• Examen neurologic complet• Alte măsuri

•

a) Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene

• Pipa Guedel poate fi folosită la orice pacient inconştient, rolul ei fiind menţinerea liberă a căilor aeriene superioare

• Ventilaţie cu balon Ruben - oferă posibilitatea ventilării eficace şi suplimentarea cu

oxigen

• Ventilaţia mecanică - intubaţia oro traheală (IOT) oferă cea mai sigură cale aeriană, dar trebuie efectuată doar de personal bine antrenat şi experimentat

b) Asigurarea circulaţiei

• Administrarea de ser fiziologic, sol. Ringer, albumină, glucoză 5%• Monitorizare clinică (TA, puls, frecvenţă cardiacă, frecvenţă

respiratorie)

c) Tratamentul convulsiilor

• Se administrează Diazepam 5-10 mg iv., repetabil la nevoie după 5 -10 min.( 1f=10mg)

• Se poate asocia Fenobarbital 1f (100mg) im. pentru a grăbi oprirea crizelor

d) Tratamentul edemului cerebral

• Administrarea de glucocorticoizi – HHC, Metilprednisolon• Anministrarea de soluţii hiperosmolare – Manitol 20%

e) Examen neurologic complet

• identificarea semnelor de traumatism cranian• examenul pupilei• reflexe osteotendinoase• examinarea sensibilităţii

f) Alte măsuri

• tratamentul HTA • tratament antibiotic• tratamentul hipertemiei/hipotermiei - împachetări reci,

antitermice/încălzire progresivă• reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică

HIPOGLICEMIA

Definiţie

Scăderea brutală a glicemiei are consecinţe imediate asupra metabolismului neuronal.

Cauze

Exces de insulină exogenă:• doze mari de insulină• tratament cu doze adecvate de insulină, dar neurmat de ingestie

alimentară corespunzătoare• efort fizic exagerat

Eliberare în exces de insulină endogenă:

• tumoră a celulelor beta pancreatice• tumori extrapancreatice• toxice: alcool metilic, etilic,etilenglicol

Tulburări ale mecanismelor reglatorii ale glicemiei:

• boală Addison• caşexie severă• insuficienţă hepatică

Tablou clinic

• Hipoglicemia moderată (30-50 mg%)• tahicardie, tahipnee• transpiraţii calde, profuze• parestezii ale membrelor• tremor• iritabilitate, agitaţie psihomotorie• senzaţie de foame imperioasă

• Hipoglicemia severă(<30mg%) • tulburări de comportament• confuzie mintală• convulsii tonico- clonice generalizate• comă agitată

Atitudinea de urgenţă

• întreruperea tratamentului

• administrarea de glucide care se vor menţine în cavitatea orală (zahăr cubic, ciocolată, dropsuri ) sau vor fi administrate pe cale orală (băuturi dulci, pâine, fructe )

• în cazul în care calea orală nu poate fi folosită, se vor administra intravenos glucoză 20 %, 100-150 ml sau 3-5 fiole glucoză 33%;

• dacă după administrarea glucozei simptomatologia nu se remite rapid, înseamnă că nu hipoglicemia a fost cauza simptomelor.