UROPATÍA OBSTRUCTIVADaniel Lizano

Definición

La obstrucción urinaria es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminara ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vías urinarias.

La obstrucción que determina éstasis urinario es el inicio de un daño renal que deteriora progresivamente su función , dilata la vía excretoria, produce hidronefrosis, disminuye la corteza renal y en un gran porcentaje de casos, esta obstrucción predispone a la infección, que incrementa aún más el daño renal

Secuencia

Hidronefrosis

Dilatación de la pelvis y cálices renales acompañada de atrofia progresiva del riñón, que puede terminar en insuficiencia renal

CLASIFICACIÓN

POR LA CAUSA• CONGÉNITA•ADQUIRIDA

POR LA DURACIÓN•AGUDA•CRÓNICA

POR EL GRADO DE OBSTRUCCIÓN

•PARCIAL •COMPLETA

NIVEL DE OBSTRUCCIÓN

•VÍAS URINARIAS ALTAS•VÍA URINARIA MEDIA•VÍA URINARIA BAJA

OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA Estrechamiento del meato

uretral externo en niños

Válvulas uretrales posteriores

Uréter ectópico

Uréterocele

Estenosis uréterovesical

Estenosis pieloureteral

Espina bífida

Mielomeningocele

Reflujo vesicoureteral

OBSTRUCCIÓN ADQUIRIDA

PRIMARIAS

Estenosis uretral secundaria a infección o traumatismo

Hiperplasia prostática benigna o Ca de próstata

Tumor vesical que afecta el cuello vesical y a uno o dos oficios ureterales

SECUNDARIASExtensión local de un Ca de próstata o de una neoplasia de cuello uterino hacia la base de la vejiga y que llegan a ocluir los orificios ureterales.

Compresión de los uréteres por los ganglios linfáticos metastásicos de Ca primarios prostáticos o del cuello uterino

Litiasis ureteral

Fibrosis retroperitoneal

Tumores retroperitoneales

Compresión de la pelvis renal y de los ureteres durante el embarazo

Disfunción neurógena

PATOGENIALOS EFECTOS DE LA OBSTRUCCIÓN Y DE LA DISFUNCIÓN VESICAL

VIAS URINARIAS BAJAS

VIAS URINARIAS MEDIAS

VIAS URINARIAS ALTAS

(URETRA)PROBABLE CAUSA

ES UN ESTRECHAMIE

NTO DEL MEATO

URETRAL

(VEJIGA) POR

OBSTRUCCIÓN

PROSTÁTICA

(URETER Y RIÑÓN) POR ESTENOSIS DE LA UNIÓN URETERO VESICAL Y PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL

VIAS BAJAS

Una obstrucción debida a estenosis del meato uretral

PRODUCE

Dilatación de la uretra con

adelgazamiento de su pared pudiendo llegar

a formar un divertículo

Si se presenta

una infección urinaria

Puede ocurrir extravasación de orina infectada y dar lugar a la

formación de un absceso periuretral

OTRA CONSECUENCI

A

Dilatación de los conductos

eyaculadores a nivel del utrículo

prostático

VIA MEDIA

La vejiga sufre alteraciones por obstrucción distal a nivel del meato uretral o proximal a nivel del cuello

vesical

EN PROCESOS OBSTRUCTIVOS SE OBSERVAN DOS FASES

FASE COMPENSATORIAFASE DE

DESCOMPENSACIÓN

PARA CONTRARRESTAR LA RESISTENCIA URETRAL EL

DETRUSOR SE HIPERTROFIA

•Signos de infección secundaria•Edema de submucosa•Infiltración de células plasmáticas, polimorfonucleares y linfocitos

PROCESO OBSTRUCTIVO DE TIPO PROGRESIVO POR EL QUE SOBREVIENE

LA DESCOMPENSACIÓN DEL DESTRUSOR

•Obstrucción por hipertrofia de próstata que puede llegar a causar retención urinaria aguda con incremento del residuo postmiccional sobre un 50%

VIAS ALTAS

VIAS ALTAS

RIÑÓN

LA DILATACIÓN DE LA PELVIS RENAL Y

DE LOS CÁLICES DEPENDE DE:

SITIO DE LA OBSTRUCCIÓN

DEL GRADO

DURACIÓN

Entre mas alta es la ostrucción, mayor es el efecto sobre

el riñón

LA REPERCUSÓN SOBRE EL PARÉNQUIMA RENAL TAMBIEN ES MAYOR CUANDO CUANDO LA PELVIS ES INTRASINUSAL Y

LA OBSTRUCCIÓN ESTÁ A NIVEL DE LA UNIÓN PIELOURETERAL

VIAS ALTAS

La pelvis extrarrenal se dilata mas rápidamente ya que la grasa peripiélica le ofrece poca resistencia

La musculatura de la pelvis renal sufre igual proceso de hipertrofia en la fase inicial de la obstrucción y de atonía en la fase de descompensación

VIAS ALTAS

Operarán dos mecanismos:

Un proceso atrófico por compresión

Atrofia isquémica subsecuente a cambios hemodinámicos a nivel de las arterias arqueadas en la base de las pirámides

El aumento de la presión se transmite a los túbulos que

también terminarán dilatándose

LAS ALTERACIONES INICIALES DE LA HIDRONEFROSIS SE OBSERVAN EN LOS CÁLICES, QUE POR SU RELACIÓN CON EL PARÉNQUIMA SE TORNAN

REDONDEADOS POR EL APLANAMIENTO DE LAS PAPILAS

VIA

S A

LTA

SFinalmente ocurre la destrucción del riñón convirtiéndose en:

Reservorio de paredes delgadasContiene agua y electrolitosO material purulento

Un riñón obstruido sigue produciendo orina, la cual puede ser reabsorbida en los túbulos o por los linfáticos

Cuando la hidronefrosis unilateral progresa, el riñón contralateral experimenta hipertrofia compensatoria.

VIAS ALTAS

Es posible la recuperación de la función renal luego de eliminada la obstrucción.

La irreversibilidad de esta recuperación puede presentarse tempranamente a partir de los 7 días de iniciado el proceso de dilatación y aún producirse una necrosis tubular aguda.

En otros casos se recupera la función renal al cabo de dos meses, lo que insta a evaluar la función del riñón obstruido mediante una gammagrafía renal.

CUADRO CLÍNICOVARIARÁ DE ACUERDO AL SITIO DE LA OBSTRUCCIÓN A NIVEL

BAJO, MEDIO Y ALTO.

En las vías baja y media, la sintomatología dependerá de la patología existente:

Se podrá detectar:

• Retardo en el inicio de la micción

•Disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional.

• Disuria

• Goteo posmiccional

• Hematuria inicial o total

• Orina turbia

• Retención urinaria

CUADRO CLÍNICOVIAS ALTAS

Dolor tipo cólico en la región lumbar o en el flanco correspondiente

Con irradiación al trayecto ureteral y al testiculo ipsilateral

Hematuria macroscópica total

Nausea y vómito

Síntomas de insuficiencia renal subsecuente a hidronefrosis bilateral

Cuadro febril precedido de escalofríos

Disuria

Orina turbia

LABORATORIO

B H: Se observa leucocitosis con neutrofilia en la fase aguda y linfocitosis en la etapa crónica. En fases mas avanzadas de la hidronefrosis bilateral se acompañará de anemia

Q S: Un incremento de los azoados se encuentra en la insuficiencia renal. La relación Urea-Creatinina se eleva

EMO: Hematuria microscópica se pensará en una infección del tracto urinario superior o inferior, un tumor o litiasis

IMAGENOLOGÍA

Rx simple de abdomen: En este se evalua el tamaño de las sombras renales, presencia de imágenes radiopacas que corresponderían a las calcificaciones en el parénquima renal o cálculos en la via excretoria

IMAGENOLOGÍA

UROGRAMA EXCRETOR: Demostrará el grado de dilatación de los cálices, pelvis renal, uréteres o vejiga causada por la obstrucción

El Cistograma suele demostrar la presencia de divertículos y válvulas uretrales posteriores; podrían determinarse el grosor de la pared de la vejiga o su irregularidad debida a la trabeculación

IMAGENOLOGÍA

EL Cistograma posmiccional permite determinar el grado de obstrucción, evaluado de acuerdo al porcentaje de orina residual

La ecosonografía y TAC: pueden proporcionar datos de la extensión del proceso obstructivo, de acuerdo al grado de diltación y la disminución del grosor de la corteza renal debida a la atrofia de la corteza

IMAGENOLOGÍA

Gammagrafía renal: Evidenciará una captación débil del radioisótopo a nivel del parénquima renal

COMPLICACIONES

TRATAMIENTOEstá encaminado a eliminar la obstrucción, corregir el reflujo vesical y erradicar la infección

ESTENOSIS URETRALESUretroplastias en 1 o 2 tiempos o con anastomosis termino terminal

PRÓSTATA OBSTRUCTIVAProstatectomía transuretral, retropúbica o radical según el caso

VEJIGA NEURÓGENAFavorece la evacuación de orina sea por cateterismo intermitente, vesicostomía continente, esfinterotomía externa

VÁLVULA URETRALES POST. Electrofulguración

LITIASISLitotomía, litolapaxia, o litotripsia intracorpórea o extracorpórea

REFLUJO VESICULO-URETERAL

Nefrostomía, ureterostomíacutánea, reimplantación ureteral con técnica antireflujo

DAÑO RENAL IRREVERSIBLE Nefrectomía