58
Referensi Artikel Bedah Anak HERNIA PADA ANAK Oleh: Adigama Priamas Febrianto G99141140 Chief Stase Pembimbing 1

Usus Keluar

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hernia

Citation preview

Page 1: Usus Keluar

Referensi Artikel Bedah Anak

HERNIA PADA ANAK

Oleh:

Adigama Priamas Febrianto

G99141140

Chief Stase Pembimbing

dr. Octaviani dr. Suwardi, Sp.B, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

1

Page 2: Usus Keluar

2014BAB I

PENDAHULUAN

Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya,

antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut

(disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah

hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke

kantung buah pelir.

Pada dasarnya, hernia pada bayi dan anak-anak terdapat perbedaan cara

terjadinya dengan hernia orang dewasa dan orang tua. Pada bayi dan anak, hernia

terjadi karena tidak tertutupnya beberapa lubang yang pernah ada semasa bayi dalam

kandungan. Sebelum atau sesudah bayi lahir seharusnya lubang-lubang tersebut

menutup, namun pada bayi dan anak yang mengalami hernia hal ini tidak terjadi.

Hernia pada bayi dan anak seringkali tidak memberikan keluhan sebelum

terjadi komplikasi. Umumnya, adanya benjolan di tempat-tempat tersebut seringkali

tidak mendapatkan perhatian dari orang tua bayi dan anak karena tidak menimbulkan

keluhan dan masalah untuk bayi dan anak tersebut, kecuali orang tua yang sangat

sensitif dan sangat perhatian pada bayi dan anaknya. Keluhan yang paling sering,

para orang tua pasien melihat dan meraba adanya benjolan pada umbilikus (pusar)

atau pelipatan paha maupun kantong buah pelir pada anak laki-laki. Hernia pada

pelipatan paha umumnya diketahui orang tua pasien setelah benjolannya besar dan

memberikan rasa sakit pada bayi dan anak tersebut. Gejala lainnya timbul berupa

sakit atau nyeri pada daerah terjadinya hernia akibat terjepitnya isi kantong hernia

tersebut. Jika yang terjepit usus, maka gejala yang terlihat lebih hebat berupa muntah,

perut kembung, gangguan berak dan lain-lainnya. Pada bayi dan anak wanita,

2

Page 3: Usus Keluar

seringkali yang terjepit di dalam kantung hernia adalah indung telur sehingga bayi

dan atau anak tampak kesakitan bahkan dapat mengalami syok karena rasa sakit.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. HERNIA INGUINALIS

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)

dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis

lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang

artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek

nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari

lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu

keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis

lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.

Tipe Deskripsi Hubungan

dg vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus

oleh fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

waktu dewasa.

3

Page 4: Usus Keluar

ingunalis interna

pada waktu

embrio setelah

penurunan testis

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

2.2. KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

4

Page 5: Usus Keluar

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum

pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan

segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Tabel. 2.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal

5

Page 6: Usus Keluar

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,

sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter < 1 cm.

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang

melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.

Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter > 2 cm.

Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.

Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat

kantung peritoneal.

6

Page 7: Usus Keluar

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding

posterior, meliputi:3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.3. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Kehamilan

Ascites

7

Page 8: Usus Keluar

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding

abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus

vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral

gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan

processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum

dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih

dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih

banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal

yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis

yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka

hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan

terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena

kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang

terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.5

Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

8

Page 9: Usus Keluar

2.5. ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang

dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinal

merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan

miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama

penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis

(1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan

seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian

superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke

arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau

lapisan

9

Page 10: Usus Keluar

luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale

(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus

eksternus.

Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare

(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari

serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini

membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum

pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.

dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari

crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba. 2

Gambar 2.2. Lapisan-lapisan abdomen1

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Gambar 2.3. Spermatic cord6

10

Page 11: Usus Keluar

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.

Bagian bagian dari hernia

a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia

dinamai berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus

dan basis

11

Page 12: Usus Keluar

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan

panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang

membatasi kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis

yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk

dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk

oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior

berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis

dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus

dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis

12

Page 13: Usus Keluar

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V”

dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian

atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach)

ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal

ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus,

berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.

d. Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia:

1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari

fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan

serabut- serabut muskulus obliqus internus

dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari

fasia transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang

menyelubungi hernia.

13

Page 14: Usus Keluar

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi

oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus

abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis

transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus

iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh

funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri

femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis

dan fascia transversalis

2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK

2.6.1. Gejala

14

Page 15: Usus Keluar

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri

dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan

pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja.

Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia

ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan

bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri,

sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit

dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang

untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.

2.6.2. Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan

berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk

dilihat kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari

ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan

sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain

halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue

dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat

didiagnosis.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini

tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya.

Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran

yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia

ingunalis lateralis.

Pada inspeksi

15

Page 16: Usus Keluar

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang

pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat

tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring.

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada

hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak

adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk

batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari

maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis.

Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan

hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa

pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan kebalikannya pada hernia

ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara

anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien,

jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.

2.7. KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.12

16

Page 17: Usus Keluar

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.8.1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

1. Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

2. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan

menjadi dehidrasi.

3. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu

adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction

of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan

kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian

reduction of hernia en masse :

1. Retropubic

2. Intra abdominal

3. Pre peritoneal

4. Pre peritoneal locule

17

Page 18: Usus Keluar

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD

1. Mengurangi hernia.

2. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien

harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

3. Menurunkan tegangan otot abdomen.

4. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

5. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap

hernia inguinalis.

6. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

7. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral

(seperti kaki kodok)

8. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang

berlanjutselam proses reduksi penonjolan

9. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu

mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks

akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.

18

Page 19: Usus Keluar

10. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali

percobaanm

11. Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan

posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

1. Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

2. Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa

kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko

operasinya.

3. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat

dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien

geriatri.

4. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila

dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat

tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi

hernia.

5. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia

maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk

mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan

panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan

otot-otot.

6. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak

ada gejala strangulasi.

19

Page 20: Usus Keluar

7. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus

masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

8. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna

gelap.

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif

tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,

strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya

peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan

inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen,

Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan

morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat

dan menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,

pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak

boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan

harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak

kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

20

Page 21: Usus Keluar

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan

kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia,

jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit

setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka

kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

- Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted

/ Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice,

Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

21

Page 22: Usus Keluar

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

B. HERNIA UMBILICALIS

Definisi

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut

yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat peninggian tekanan intra

abdomen. Umbilicus merupakan salah satu lokasi yang lemah pada abdomen dan

tempat yang sering mengalami herniasi. Hernia umbilikalis merupakan defek

dinding abdomen persis dipusat umbilikus, berupa herniasi utuh yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit yang terdapat waktu lahir. Omentum dan usus dapat

masuk ke dalam kantong hernia,khususnya bila bayi menangis. Kulit kantong

hernia tidak pernah ruptur dan sangat jarang terjadi inkarserasi. Hernia umbilicalis

sering terjadi pada bayi dan merupakan kelainan kongenital. Hernia ini biasanya

akan regresi spontan dalam 6 bulan sampai 1 tahun.

Etiologi

22

Page 23: Usus Keluar

1. Hernia umbilikal pada bayi terjadi karena selama kehamilan tali pusat melewati

lubang kecil yang terbuka pada otot perut bayi. Namun jika lubangnya tidak

menutup dan otot di perut tidak bergabung secara sempurna di garis tengah

perut, dinding perut akan melemah dan bisa menyebabkan munculnya hernia

umbilikal pada saat lahir atau di kemudian hari.

2. Lemahnya adhesi antara sisa jaringan parut tali pusat dan cincin umbilikus

3. Hernia umbilical umum pada bayi. Hernia umbilikalis tidak berhubungan

dengan penyakit. Namun, hernia umbilikalis dapat dikaitkan dengan kondisi

langka seperti mucopolysaccharide storage diseases, Beckwith Wiedemann-

sindrom, dan sindrom Down.

Patofisiologi

Dinding anterior terbntuk dari somatopleura yg menggantung pada lipatan.

Penutupan lipatan secara bersamaan dari arah cranial, kaudal, dan lateral akan

membentuk suatu cincin umbilicus. Cincin tersebut menutup melalui kontraktur

setelah tali pusat terligasi dan pembuluh darah umbilical terbentuk. Secara anatomi,

cincin umbilical terdiri atas umbilical scar, round ligament, dan fascia umbilical.

Biasanya round ligament melalui bagian superior cincin umbilical hingga inferior

cincin umbilical. Ketika round ligament hanya pada batas atas/superior cincin

umbilical, dasar cincin hanya dibentuk oleh fasia dan peritoneum. Hal ini akan

memudahkan timbulnya hernia umbilical.

Hernia umbilikalis pada bayi dan anak terjadi karena defek fasia di daerah

umbilikus dan manifestasinya terjadi setelah lahir. Waktu lahir pada fasia terdapat

celah yang hanya dilalui tali pusat. Setelah pengikatan, puntung tali pusat sembuh

dengan granulasi dan epitelisasi terjadi dari pinggir kulit sekitarnya. Waktu lahir

banyak bayi dengan hernia umbilikalis karena defek yang tidak menutup sempurna

dan linea alba tetap terpisah. Pada bayi prematur defek ini lebih sering ditemukan.

Defek ini cukup besar untuk dilalui peritoneum; bila tekanan intraabdomen meninggi,

peritoneum dan kulit akan menonjol dan berdekatan. Penampang defek kurang 1 cm,

23

Page 24: Usus Keluar

95% dapat sembuh spontan, bila defek lebih 1,5cm jarang menutup spontan. Defek

kurang 1 cm waktu lahir dapat menutup spontan pada umur 1-2 tahun. Pada

kebanyakan kasus, cincin hernia mengecil setelah umur beberapa tahun, hernia hilang

spontan dan jarang sekali residif. Penutupan defek terjadi perlahan-lahan kira-kira

18% setiap bulan. Bila defek lebih besar, penutupan lebih lama dan beberapa hernia

tidak hilang spontan. Hernia yang besar sekali menimbulkan gangguan pada anak dan

ibu sehingga perlu operasi lebih cepat.

Diagnosis

Hernia umbilikalis kongenital adalah hernia utuh ditutup kulit yang terdapat

waktu lahir. Hernia ini dapat menonjol kedalam tali pusat, disebut hernia ke dalam

tali pusat. Diduga hernia ini terjadi dari omfalokel kecil yang mengalami epitelisasi

intrauterin. Hernia berbentuk oval atau bulat dengan penampang 2-3 cm, lehernya

sempit dan berisi mid gut.

Hernia umbilikal kongenital muncul beberapa hari atau minggu setelah tali pusat

lepas. Penyebab hernia ini adalah lemahnya adhesi antara sisa jaringan parut tali pusat

dan cincin umbilikus. Berbeda dengan omfalokel, hernia umbilikal infantil ditutup

oleh kulit. Umumnya, hernia kecil ini terjadi ditepi superior cincin umbilikal. Hernia

ini mudah direduksi dan menjadi lebih jelas menonjol jika bayi menangis.

Kebanyakan hernia ini menghilang dalam 24 jam pertama dan komplikasi seperti

strangulasi jarang terjadi.

Gejala klinis Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut

yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan

intraabdomen,biasanya ketika bayi menangis.Hernia umumnya tidak menimbulkan

nyeri dan sangat jarang terjadi inkaserasi. Diagnosis tidak sukar yaitu dengan adanya

defek pada umbilikus.

24

Page 25: Usus Keluar

Penatalaksanaan

Pengobatan adalah expectant therapy. Defek kecil dengan penonjolan minimal

pada semua anak sebaiknya diamati sampai umur prasekolah atau sampai

timbulnya gangguan emosional. Pada hernia yang besar tanpa gangguan

emosional pada anak atau orang tua dapat ditunggu sampai sembuh spontan, atau

dioperasi.

Pengobatan konservatif dengan strapping masih belum disepakati. Menurut

Rains dan Ritchie penyembuhan spontan lebih cepat dengan memakai Strapping

plester melingkari perut untuk mendekatkan kulit dan otot. Sedangkan menurut

Swen-son sulit menentukan apakah strapping umbilikus dapat membantu proses

penutupan defek secara alamiah. Biasanya penderita merasa tidak enak dengan

masuknya usus ke dalam kantong hernia. Paling tidak hal ini dapat dicegah

dengan strapping. Menurut Kottinier strapping tidak bermanfaat untuk mencegah

herniasi, malah dapat menutupi tanda-tanda inkarserasi dan menimbulkan iritasi

ku1it.

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi

sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun.

Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi

kiri dan kanan kemudian memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk

2 – 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di

umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5

tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada

cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar

diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.

Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi

terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan

25

Page 26: Usus Keluar

inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang

mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional.

Operasi dianjurkan bila terdapat keadaan berikut:

Bila terjadi inkarserasi atau strangulasi dan obstruksi

Bila kantong besar dan kulit tipis dipertimbangkan operasi karena

kemungkinan ruptur

Bila anak sering kesakitan waktu hernia menonjol,

Bila selama observasi defek membesar atau menetap atau bertambah besar

setelah umur 4 tahun.

C. HERNIA DIAFRAGMATIKA

Definisi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada

melalui suatu lubang pada diafragma. Sesuai penjelasan sebelumnya terdapat tiga tipe

dasar hernia diafragmatika kongenital yaitu hernia Bochdalek (posterolateral), hernia

Morgagni (retrosternal atau anterior), dan hiatus hernia

Etiologi dan Klasifikasi

Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan

dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi

vitamin A selama kehamilan.

1. Hernia Diaphragmatica Posterolateral (BOCHDALEK)

Hernia tipe Bochdalek adalah hernia diafragmatika dari membrane

pleuroperitoneal untuk berkembang dan menutup sebelum usus kembali ke

abdomen pada minggu ke 10 gestasi.Usus kemudian memasuki rongga pleural

26

Page 27: Usus Keluar

dan menyebabkan perkembangan paru yang buruk sehingga terjadi hipoplasia

paru (penurunan jumlah alveoli per area paru). Hati dan limpa mungkin juga

akan ikut masuk ke dalam rongga thoraks. Frekuensi hernia ini adalah 1:2000

kelahiran hidup dan umumnya bayi yang di diagnosis dengan hernia ini

sebanyak 60% akan meninggal.

Hernia ini paling sering mengenai foramen Bochdalek bagian kiri

(90% terdapat pada bagian kiri diafragma).Mortalitas dari CDH (Congenital

Diaphragmatic Hernia) secara langsung berhubungan dengan derajat

hipoplasia pada bagian paru yang terkena hernia.Kematian disebabkn oleh

hipertensi pulmonal yang menetap dan kegagalan kompensasi paru yang

sehat.

2. Hernia Diaphragmatica Retrosternal ( TIPE MORGAGNI)

Pertama kali ditemukan pada 1769.Hernia Morgagni adalah hernia

congenital yang jarang terjadi.Terjadi pada retrosternal atau di kedua sisi

sternum (parasternal).Didapatkan kurang dari 2% dari semua defek

diafragma.Hampir selalu asimtomatik, dapat muncul pada anak-anak yang

sudah besar atau bahkan orang dewasa dengan gastrointestinal yang

minimal.Ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan radiografi thorak

rutin.Defek dari hernia morgagni dapat berisi hatiatau sebagian usus.Hernia

ini dapat disertai dengan defek jantung, trisomy 1 atau omphalochele.

3. Hernia Esophageal

Dua tipe dari hernia esophagus dikenal sebagai hernia hiatal dan

paraesophageal.Hernia hiatal merujuk kepada hernia dari rongga perut ke

rongga dada melalui hiatus esophagus. Hernia hiatal dapat disebabkan oleh

factor congenital , traumatic atau iatrogenic. Kebanyakan menghilang saat

penderita memasuki usia 2 tahun, akan tetapi semua bentuk hernia hiatal dapat

menjadi penyebab peptic esofagitis karena refluks gastroesofageal.

27

Page 28: Usus Keluar

2.4 Patofisiologi

Hernia diafragmatika dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan

traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital dapat

dibedakan menjadi dua yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek. Pada hernia

morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat xyphoid prosesus atau

di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan

eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari

penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan

orang tua.

Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui

hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda, bentuk

yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan perbatasan lambung-

esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan

posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan

menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini sering bersifat asimtomatik

dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab

terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau pemeriksaan rutin pada radiografi

saluran gastrointestinal.

Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung

menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah

diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian

28

Page 29: Usus Keluar

bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit pertama hernia para-

esofageal adalah stranggulasi.

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai

diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang

dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien, hepar.

Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami

herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral.

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara

rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan

diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena

langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari

arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga

menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang secara

embriologis merupakan bagian terlemah.

75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada

sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan

bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat

biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil,

sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum

dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma

29

Page 30: Usus Keluar

tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan

bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.

Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari membran

yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik insersinya, (3)

tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma. 12Pada

neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti

diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan

eventerasi.

2.4 Manifestasi klinik

30

Page 31: Usus Keluar

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang

bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan gangguan

nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Anak sesak

terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata.

Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser

sehingga kadang-kadang terletak d hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan

diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.

Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika

hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara

sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi

oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru

dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Gejalanya berupa:

- Gangguan pernafasan yang berat.

- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).

- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).

- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).

- Takikardia (denyut jantung yang cepat).

Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal,

perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin

terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk

menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya

31

Page 32: Usus Keluar

kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk

memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:

- Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris.

- tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.

- bising usus terdengar di dada.

- perut teraba kosong.

- Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

32

Page 33: Usus Keluar

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia

diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks.

Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis

diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk membuktikan

apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.

2.6 Diagnosis Banding

Pneumatokel akibat stafilokokus

Malformasi kista adenomatoid paru

Eventrasio Diafragmatika

Paralisis diafragma

Untuk membedakan satu dengan yang lain harus dilakukanpemeriksaan foto

dada dan fluoroskopi. Pada pneumomatokel dan malformasi kistaadenomatoid,

gambaran foto dada tidak menunjukkanadanya rongga dada berisi usus atau organ-

organ visceralain (biasanya 80% pada sisi kiri) yang bayangannyabersambung dengan

bayangan usus dan organ viseradalam rongga perut. Pada foto abdomen tidak

ditemuiadanya marked excess of gas di bawah diafragma. Untukmemastikannya perlu

dilakukan pemeriksaan foto dadadengan pemasangan NGT sebagai petunjuk

adanyalambung di dalam rongga dada.

Eventrasi diafragma merupakan duplikasi herniadiafragmatika bawaan

sehingga bila hanya berdasarkanpemeriksaan fisik dan foto dada saja keduanya

seringsukar dibedakan. Pemeriksaan foto dada hanyamenunjukkan peninggian

diafragma sedangkan padapemeriksaan fluoroskopi mula-mula terlihat

gerakandiafragma berkurang dan akhirnya menunjukkangerakan paradoksal.

33

Page 34: Usus Keluar

Paralisis diafragma oleh karenatrauma maupun bawaan, baik yang bersifat

sementaraatau menetap, pada pemeriksaan foto toraks terlihatletak diafragma yang

makin lama makin meninggi,sedangkan bila dilakukan pemeriksaan

fluoroskopiterlihat pergerakan diafragma berkurang yang padaakhirnya menunjukkan

gambaran paradoksal.

2.7Penatalaksanaan

Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang

dengan teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak

dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini

disertai dengan hipospadia paru. Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit.

Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus.

Reposisi hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.

Tata laksana Hernia Bochdalek

Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosisdibuat berdasarkan USG.

Setelah melalui berbagaipemeriksaan tersebut, tim medis harus menjelaskansegala

kemungkinan pilihan tata laksana kepada orangtua seperti terminasi kehamilan,

meneruskan kehamilandan melahirkan bayi tersebut di pusat pelayanan medisyang

memadai termasuk prognosis dari kasus ini.

Tata laksana hernia Bochdalek yang optimal harus memperhatikan berbagai hal yang

terkait dengan kelainan bawaan ini.

1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif Neonates Bayi harus dilahirkan di

pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak dan perinatologi yang

34

Page 35: Usus Keluar

memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah intubasi endotrakeal dan

pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan derajat keparahan herniasi

organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan manual bag

karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang berakibat semakin

tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan pipa nasogastrik untuk

dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi yang tinggi.

2. Stabilisasi preoperative

Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis

vaskularisasi arteriolar yang abnormal dan hipertensi pulmonal sehingga

dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu.

Umur rata-rata untuk melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam.

3. Ventilasi mekanik konvensional

Pemberian ventilasi mekanik harus mempertimbangkan faktor-faktor yang diketahui

meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal (hipoksia, asidosis, hipotensi dan

hiperkarbia).Ventilasi dengan inspirasi bertekanan rendah dipilih karena menurunkan

kemungkinan terjadinya pneumothorax kontralateral yang dapat meningkatkan

ketidakstabilan sistem kardiorespirasi dan dekompensasi. Jika dengan ventilasi

mekanik konvensional ini gagal maka dipakai strategi ventilasi yang lain yaitu high-

frequency oscillatory ventilation (HFOV), gentle ventilation dan intratracheal

pulmonary ventilation (ITPV). Selain strategi ventilasi juga dibutuhkan terapi

pendukung untuk menunjang keberhasilan pembedahan dan memperbaiki prognosis.

4. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Alat ECMO adalah perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk

mengembangkan sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selama

35

Page 36: Usus Keluar

pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO meningkatkan

keberhasilan hidup bayi dengan hernia diafragmatika sebesar 42% pada era awal,

menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat untuk memberikan

ECMO masih kotroversial.

5. Pemberian surfaktan

Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan dengan

perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan. Studi

postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SP-A)

yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika

dibandingkan dengan sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya penundaan

pematangan fungsional atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan amnion

mendukung kenyataan tersebut.Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat bayi

menarik nafasnya untuk pertama kali.

6. Terapi antenatal

Pemberian glukokortikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru dan

meningkatkan oksigenasi serta kemampuan paru.

7. Terapi pembedahan perinatal

Davis dkk.mengungkapkan bahwa pembedahan yang dipersiapkan lebih dahulu

diikuti dengan terapi ECMO memberikan hasil yang lebih baik. Waktu yang tepat

untuk melakukan pembedahan belum diketahui dengan pasti, beberapa ahli

menganjurkan pembedahan dapat dilakukan 24 jam setelah bayi stabil, tetapi

penundaan sampai 7-10 hari dapat juga ditoleransi. Banyak ahli bedah lebih

menyukai operasi dikerjakan saat ekokardiografi menunjukkan tekanan arteri

pulmonalis stabil dalam 24-48 jam. Drainase dengan chest tube diperlukan bila

36

Page 37: Usus Keluar

terdapat tension pneumothorax. Prinsip pembedahan adalah mengembalikan organ

abdomen pada tempatnya.

8. Transplantasi paru

Transplantasi paru adalah salah satu teknik pembedahan dalam upaya mengurangi

efek buruk distres pernapasan pada bayi dengan hernia Bochdalek akibat hipoplasia

paru berat yang gagal dengan terapi suportif pernapasan, namun pengobatan ini masih

memerlukan penelitian lebih lanjut.

9. Perawatan pasca bedah

Perawatan pasca bedah meliputi perawatan jangka pendek (segera setelah

pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan jangka pendek: Perawatan

pasca bedah jangka pendek meliputi deteksi dan tata laksana komplikasi yang dapat

terjadi setelah pembedahan. Komplikasi yang mungkin timbul dapat berupa

perdarahan, distres pernapasan, hipotermia, produksi urin yang menurun, infeksi dan

obstruksi usus.

Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat di rumah sakit meliputi

monitoring pernapasan, evaluasi neurologis, dan masalah pemberian makanan.

Perawatan jangka panjang: Perawatan pasca bedah jangka panjang meliputi

pemantauan tumbuh kembang pasien. Pertumbuhan kasus dipantau karena risiko

terjadi gagal tumbuh besar akibat adanya penurunan asupan kalori sebagai akibat

penyakit paru kronis, gastroesophageal refluk dan feeding yang buruk terutama pada

pasien dengan defek neurologis yang berat.

Teknik Operasi

Posisi  Supine.

Lakukan irisan kocher atau subcostal kiri → perdalam sampai membuka

peritoneum

37

Page 38: Usus Keluar

Identifikai diafragma kemudian lakukan reposisi organ.

Jahitan ruptur/robekan diafragmanya mulai dari posisi antero lateral sampai

posteromedial sisi diafragma  sampai diafragma intak.

Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Tehnik Operasi Hernia Hiatal

1. Nissen fundoplication (posterior)

- Lakukan insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal

- Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal.

- Lakukan putaran 360º dari cardiac gaster yang mengelilingi esofagus

intra abdominal.

- Hiatus di tutup

2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180° = TOUPET

3. Dor (anterior)

3. Belsey Mark IV

- dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk disseksi bebas dari

esofagus distal.

- Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal dengan

2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma. Crus diafragma

di re-aproksimasi di posterior.

38

Page 39: Usus Keluar

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Manthey,David.Hernias.2007.http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

4. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

5. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51

6. Shanding B. Diaphragmatic hernia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics.Edisi keempat belas.Philadelphia: W.B. Saunders company, 2000. h. 1032-3.

7. Steinhorn RH, Hollands CM. Congenital diaphragmatichernia. Diperoleh :http://www.emedicine.com/ ped/topic 2603.htm

8. Hamid A, Putra IS, Semadi IN. Hernia Bochdalek. Sari Pediatri, Vol 7 No.4. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Subbagian Neonatologi FKUNUD-RS Sanglah. 2006. H 232-236

9. Pediatric Surgery Update.Vol 26. 2006. Available from :

http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html

10. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi 6.EGC.Huriawati hartanto.Page 413

39