Uwe Koch

Institut für Medizinische PsychologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Vortrag Saarbrücken 02. November 2005

Die Rolle der Versorgungsforschungin Deutschland

Aufgabenstellung der Versorgungsforschung(Health Care Research/ Health Services Research)*

• in allen Versorgungsbereichen und

• von der Mikro- bis zur Makro-Ebene Einflussfaktoren zu identifizieren

für die Qualität• von Strukturen und Ressourcen,• Behandlungsmaßnahmen und Prozessen, • Ergebnissen/Resultaten.

Versorgungsforschung erprobt auf dieser Basis innovative Behandlungsansätze und -settings mit dem Ziel, die Effektivität und Effizienz patientenorientierter Versorgung zu verbessern.

Beschreibt und analysiert den Weg von Patienten durch das Gesundheitssystem mit dem Ziel,

MakroebeneVersorgungssystem

MesoebeneVersorgungs-Institutionen

Mikroebene Versorgungs-Interaktionen

Strukturen & Ressourcen („Input“)

Behandlungsmaßnahmen & Prozesse

Resultate („Outcomes“)

* Myers (1986), Pfaff (2003)

Zentrale Themen der VersorgungsforschungZugang und AssessmentBedarf und IndikationZugang und InanspruchnahmeSetting und Zielgruppenspezifität

Behandlungsprozess Implementierung von AngebotenAusmaß der StandardisierungDosis-Wirkung-BeziehungenSchnittstellen / Vernetzung

OutcomeEffektivität und EffizienzKosten-Nutzen-RelationTransfer

Qualitätssicherung

Strukturelle Voraussetzungen

Methodische Aspekte der VersorgungsforschungForschungsansatz

Experimentelle und quasi-experimentelle StudienpläneZielorientierte EvaluationsansätzeKonsensustechniken (u.a. Delphi)

DatenerhebungStruktur- und OrganisationsanalysenEinbeziehung von RoutinedatenGenerische und spezifische AssessmentsEpidemiologisch gestützte Stichprobenplanung

AuswertungsstrategienSelektionseffekte und Responder-AnalysenDatenaggregation und -poolingMultivariate statistische AnalysenGesundheitsökonomische Analysen

Aufgabenstellung der Versorgungsforschung im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren• Inanspruchnahme professioneller Hilfen• Strukturelle Voraussetzungen des ambulanten und stationären

Versorgungssystems• Prozesse der Leistungserbringung• Effektivität & Effizienz der Versorgungsangebote• Sicherung der Qualität der Angebote

Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren: aktuelle Forschungssituation

• Bis Ende der 90er Jahre keine belastungsfähigen epidemiologischen Untersuchungen in Deutschland

• Wesentliche Verbesserung der Datengrundlagen durch repräsentative Querschnittsuntersuchungen:

• Bundesgesundheitssurvey (1998), telefonischer Gesundheitssurvey 2003 (jeweils RKI)

• 2 neuere versorgungsepidemiologische Studien der Dresdner Arbeitsgruppe H.-U.Wittchen in Kooperation mit anderen Forschungsgruppen

HYDRA (2001-2003),

DETECT (2003 – 2007)

• Weiterhin Fehlen langfristig angelegter Kohortenstudien

H.-U. Wittchen, München/DresdenE. Ritz (Heidelberg)B. Göke (München)

H. Lehnert (Magdeburg)B. Sharma (Berlin)

D. Tschöpe (Düsseldorf)D. Pittrow (München)W. Kirch (Dresden)S. Böhler (Berlin)Th. Unger (Berlin)

P. Krause (Dresden)

Hydra wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Sanofi-Synthelabo, Berlin

„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Study (2001)

„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Study (2001)

Bereitstellung repräsentativer bundesweiter Daten in Allgemeinarztpraxen über:

die Punkt-Prävalenz von Hypertonie und Diabetes sowie assoziierter Erkrankungen

ihrer Dauer und ihrem Schweregrad und

damit verbundener Einschränkungen und Folgen

Über die Befragung der Patienten und der Ärzte

werden ferner die ärztlichen Erkennensraten und

frühere, wie auch aktuelle Interventionsstrategien, sowie

beeinflussende Faktoren erfasst (Weiterbildung, Einstellung, Abrechnungsprobleme, Zeitbelastung)!

vgl. Scharma et. al. 2004

Ziele von HYDRAZiele von HYDRA

Bundesweite Zufallsauswahl von allgemeinärztlichen Praxen (ca. 2400)

Information, Einführung, Erhebung der Arzt- und Praxismerkmale (Praxiserhebungsbogen) durch Außendienst

Stichtagsbefragung möglichst aller Patienten (N=70.000) der Ärzte mittels

dreiseitigemPatientenfragebogen

einseitigemArztfragebogen

Ausgabe der Erhebungsinstrumente

Begleitende Validierungsuntersuchungen , Auswertung

Methodik von HYDRAMethodik von HYDRA

(vgl. Scharma et.al. 2004)

H.-U. Wittchen (München/Dresden)H. Glaesmer (Dresden)

E. Katze (Dresden)J. Klotsche (Dresden)L. Pieper (Dresden)A. Bayer (Dresden)

A. Neumann (Dresden)

H. Lehnert (Magdeburg)G. Stalla (München)A. Zeiher (Frankfurt)

W. März (Graz)S. Silber (München)U. Koch (Hamburg)

D. Pittrow (München)

S. Böhler (Dresden)G. Ruf (Karlsruhe)

DETECT wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Pfizer GmbH, Karlsruhe

„DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (2003)

„DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (2003)

Ziele von DETECT

• Wie hoch ist die hausärztlich diagnostizierte Querschnittsprävalenz von KHK, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie im primären Versorgungssektor?

• Wie hoch ist im hausärztlichen Bereich die Prävalenz des akuten Konornarsyndroms?

• Wie häufig sind im primärärztlichen Bereich einzelne Risikofaktoren, bzw. bestimmte Hochrisikokonstellationen für konornare Herzerkrankungen?

Design und Ablauf der DETECT Studie

DETECT: Praxiserhebung

- Arzt- und Praxisinformationen- Patientenklientel- Früherkennungsmaßnahmen- Diagnostische und therapeutische Maßnahmen

DETECT: Arztbogen individuell

- Demographische Daten; Messwerte und Risikofaktoren- Diagnostischer Status- Diagnostik/Anamnese des kardiovaskulären Risikos- Weitere Diagnosen- Krankheitsbeurteilung, Prognose und aktuelle Laborwerte- Zielwerte und therapeutische Ziele- Einstellungsgüte und Compliance- Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie

DETECT: Patientenbogen Gesundheitscheck 2003

- Demographische Daten- Gesundheitszustand, Beeinträchtigung und Arbeitsunfähigkeit- Arztbesuche und stationäre Aufenthalte- Depression und Optimismus- Cholesterinwertere, Erkrankungen, Folgeerkrankungen- Medikamenteneinnahme und Compliance- Nichtmedikamentöse Interventionen und körperliche Aktivität- Panikattacken, Herzinfarkt und Schlaganfallwarnzeichen- Probleme mit Lifestyleänderungen, Rauchstatus, Alkoholkonsum

DETECT: Laborparameter

- Klinische Chemie (11): u.a. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Glucose, Bilirubin

- Hämatologie (9): u.a. Leuko, Erythro, Hämoglobin, Hämatokrit

- Serumproteine (2): Albumin, C-reaktives Protein

- Lipidstatus (8): u.a. Gesamt-Cholesterin, Triglyceride, HDL-Cholesterin, VLDL-Cholesterin

- Glucosestoffwechsel: HbA1c, HbA1c immunologisch

Verteilung der Risikofaktoren nach Kriterien der European Society of Cardiology (ESC); DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)

1Myokardinfarkt; 2jeglicher Tabakkonsum innerhalb der letzten vier Wochen; 3weniger als 2h pro Woche; 4Blutdruck 140 mmHg systolisch und/oder 90 mmHg diastolisch; 5Taillenumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen

Ausgewählte Ergebnisse aus der HYDRA- und DETECT-Studie

- Zur Prävalenz von Diabetes und Hypertonie

- Zu den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

- Zum Erreichen des Behandlungserfolgs

- Zu Prozessmerkmalen mit Einfluss auf den Behandlungserfolg

- Zu Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildung

Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)

Männer

4,9

15,5

34,2

48,4

60,1 61,9

39,1

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total

Alter

%

Frauen

3,110,3

26,1

45,6

6064,5

34,4

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total

Alter

%

Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Diabetes mellitus; DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)

Frauen

1,3 2,77,1

15,5

23,927,2

12,7

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total

Alter

%

Männer

1,54,5

13,3

21,8

29,5 28,2

17,4

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ total

Alter

%

Diagnostische Maßnahmen bei Hypertonikern Ärzte aus Allgemeinpraxen - Hydra Studie (N=1968)

11,2

19,3

35,9

38,9

29

36,1

42,8

34,1

33,6

88,3

4,4

26

38,1

23,9

35,4

39,4

34,3

44,2

0 20 40 60 80 100

Blutdruckkontrolle

Langzeit-EKG

Elektrolyte

Serum Kreatinin

Schilddrüsenwerte

Urinstatus

Patientenaufzeichnungen

Abkl. sek. Ursachen

Diabetesdiagnostik

immerhäufig

Häufigkeit in % aller Hypertonie Patienten/Tagaus: Scharma et al.

Medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)

81

69

5

84

73

14

19

0 20 40 60 80 100 120

Diuretika

Kalzium antagonisten

Beta-Blocker

ACE-Hem m er

AT1-Antagonisten

zentralwirksam e Antihypertensiva

andere

häufigimmer

Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag

aus: Scharma et al.

Nicht-medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968)

99

87

50

10

23

24

0 20 40 60 80 100 120

Beratung/Gespräch

Ernährungsberatung

Hochdruckschulung

Psychotherapie

Überweisung Spezialist

andere

in % der Angaben

Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tagaus: Scharma et al.

Präventive, nicht-medikamentöse Angebote bei Risikopatienten in der Praxis

DETECT Praxisbefragung (N=2.818)

0

20

40

60

80

100

%

total

Allgemeinarzt

Praktischer Arzt

Internist

Abhängigkeit der Lebenserwartung* vom Blutdruck

0

20

40

60

80

Lebe

nser

war

tung

in %

120/80 130/90

100

140/95 150/100 mmHg

Blutdruck

* bei 35-jährigen Männern (normale Lebenserwartung = 100%)

- 10 %

- 40 %

- 22 %

aus: Unger et al.

Arterielle Hypertonie Prävalenzschätzungen in Deutschland

ca. 5 Mio. nicht normotonca. 5 Mio. nicht normoton

2 Mio. nicht therapiert2 Mio. nicht therapiert

5 Mio. unbekannt5 Mio. unbekannt

ca. 4 Mio. normotonca. 4 Mio. normoton

9 Mio. therapiert9 Mio. therapiert

ca. 16 Mio. Gesamt (20%)ca. 16 Mio. Gesamt (20%)

11 Mio. bekannt11 Mio. bekannt

aus: Unger et al.

Blutdruckwerte im Rahmen des Stichtagsbefragung: Alle diagnostizierten und medikamentös behandelten Hypertoniepatienten

HYDRA Studie

42,4

28,229,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

normoton borderline hyperton

Drei Viertel antihypertensiv medikamentös

behandelte Patienten sind nicht ausreichend

kontrolliert.

%

aus: Unger et al.

Erkrankungz.B. Art, Schwere und Stadium,

Komorbidität

Therapeutz.B. Wissen/ Können,

Einstellungen

Systemz.B. Abrechenbarkeit

Güte der Therapie

PatientAlter, Einstellungen, Verhalten

Potentielle Einflussfaktoren einer unzureichenden Einstellung des Blutdrucks

aus: Unger et al.

Patientenbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende Einstellung

Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie

Patient – Einstellungen

• Jüngeres Alter und männlich• Weiß nicht, dass er art. Hypertonie hat• Ist schlecht über Hypertonie informiert• Hat Probleme, Ernährung umzustellen• Hält Sport/ Bewegung für unwichtig

• Hält Medikamente für unwichtig• Hält andere Maßnahmen für besser• Misst selten Blutdruck

Patient – Compliance

• Medikamente nicht vertragen• Angst vor Nebenwirkungen• Regelmäßige Einnahme nicht wichtig• Hat keine Beschwerden • Erhält derzeit keine Medikamente

• Ko- und Multimorbidität• Aktuelle Lebensbelastungen

Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren

Arztbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende EinstellungAusgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie

Arzt – Wissen/ Einstellung

• Geringe Kompetenz bzgl. Medikamente• Seltener Einsatz ergänzender Schulung• Fühlt sich bei komorbiden Pat. überfordert• Sieht wenige Überweisungsoptionen• Geringe Kompetenz bzgl. Ernährung

• Geringere Anzahl der Komedikation

Arzt – äußere Umstände

• Zu zeitaufwendig• Schlechte Abrechenbarkeit• Praxis in ländl. Region/ Überweisung• Keine Spezialisierung

Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren

Regelmäßige Teilnahme an QS-Maßnahmen in letzten 12 Monaten, DETECT Praxisbefragung (N=3.075)

0102030405060708090

100

QS-Zirkel der KV AGevidenzbasierte

Leitlinien

andere QS-Maßnahmen

%

AllgemeinarztPraktischer ArztInternist

Orientierung an Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Diabetes, Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, KHK; DETECT

Praxisbefragung (N=2.986)

65,19 66,4

75,94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Allgemeinarzt Praktischer Arzt Internist

%

Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung DETECT Praxisbefragung (N=2.863)

Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

KHK /Herzinfarkt

TIA /Schlaganfall

Diabetes Hypertonie Lipidstoffw.-st. Adipositas psych.Erkrankungen

sex.Funktionsst.

Osteoporose

%

Früherkennung

Diff-Diag

Med. Therapie

Nicht-Med-Therapie

Fazit 1: Epidemiologie / Versorgungsepidemiologie

Auf Basis der durch Studien wie HYDRA und DETECT bereitgestellten Ergebnisse wird es möglich,

•eine Differenziertere Beschreibung von Auftretenshäufigkeiten der Risikofaktoren, Erkrankungen, deren Schwere, der Komorbiditäten und partiell auch der Krankheitsfolgen vorzunehmen

•die Inanspruchnahme professioneller Hilfen repräsentative abzubilden

•die Angemessenheit und Bedarfsgerechtheit inanspruchgenommener professioneller Angebote besser zu beurteilen.

•Repräsentative Beschreibung ambulanter Versorgung nach Dichte und Leistungsangebot, ansatzweise auch der Versorgungsqualität vorzunehmen

•regionale Differenzen nach Dichte und Leistungsangeboten (z.B. nach Ost/West- und Stadt/Land- Unterschieden) zu analysieren.

Fazit 2: Prozessanalysen

• Bezogen auf die Versorgungspraxis steht die Prozessforschung erst am Anfang, weil für die Forschung zugängliche Behandlungsdokumentationen kaum implementiert sind

Besonderer Klärungsbedarf besteht bzgl. folgender Fragen:• Barrieren, Motivation/Compliance und Behandlungsabbrüche• Implementierung und „Adherence“ bezüglich einer leitlinienorientierten Behandlung• Behandlungsintensität/-dauer und Dosis-Wirkungs-Beziehungen• Erfordernis zielgruppenspezifischer Angebote für bisher unterversorgte

Patientengruppen: Geschlecht, Unterschichtspatienten, Migranten

Studien wie HYDRA und DETECT liefern aber erste interessante Analysemöglichkeiten

Fazit 3: Wirksamkeit und Kosten

• Zahlreiche RCT-Studien zur Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsstrategien, z.T. auch bereits in Form von Meta-Analysen aufgearbeitet. Sie zeigen große Variabilität in den Effektstärken hinsichtlich soziodemographischer und klinischer Merkmale

• Gravierendes Defizit an naturalistischen Studien zum Outcome der Versorgung unter Routinebedingungen

• Fehlen vergleichender Effektivitäts- und Effizienzstudien, bzgl. unterschiedlicher Behandlungsstrategien und Versorgungssettings

Abschließendes Statement zum Bedarf an Versorgungsforschung

• Deutschland verfügt über ein differenziertes Versorgungssystem, das aber eine Überprüfung und Weiterentwicklung bedarf

• Bezüglich der Inanspruchnahme, der strukturellen Voraussetzungen, der Prozessabläufe und der Ergebnisse gibt es einen erheblichen Klärungsbedarf.

• Die Versorgungsforschung stellt Untersuchungsmethoden bereit, diese Fragen angemessen zu klären.

• Sie ist allerdings auch im Bereich der Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankten und Diabetes-Patienten von der Bereitstellung entsprechender Ressourcen abhängig

Danke für Ihre Aufmerksamkeit