V Hotineanu Pancreatita Cro

PowerPoint

PANCREATITA CRONIC

aspecte chirurgicale

V.T. HOTINEANU

d.h..m., profesor universitar, eful catedrei 2 chirurgie USMF Nicolae Testemianu

1

ANATOMIA PANCREASULUI

Ductul principal pancreatic

(Wirsung)

Segmentele pancreasului:

1 cefalic superior

2 cefalic inferior

3 corp

4 - coad

VASCULARIZAREA PANCREASULUI

Ramuri ale arterei gastroduodenale

1. A. ant. sup. pancreatoduodenal

2. A. medie sup. pancreatoduodenal

3. A. post. sup. pancreatoduodenal

Ramuri ale arterei mezenteriale superioare

4. A. ant. inf. pancreatoduodenal

5. A. medie inf. pancreatoduodenal

6. A. post. inf. pancreatoduodenal

Ramuri ale arterei lienale

7. A. dorsal, ram. de la nceputul a. lienale

8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale

9. A. de hotar, ram. n locul de cudur a

a. lienale la marginea sup. a pancreasului

10. A. pancreatic caudal

Ramuri ale arterei gastroduodenale

11. A. ant. sup. pancreatic

12. A. ant. inf. pancreatic.

FIZIOLOGIA PANCREASULUI

FUNCIA

ENDOCRIN

FUNCIA

EXOCRIN

SUCUL PANCREATIC

Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml
COMPONENA SUCULUI PANCREATICDensitatea relativ g/l.......1015Cationi mmol/lNa+.................................138pH.............................. 7,5 8,3Viscozitate, Pa.....................1,0K+...............................4,1 5Anioni, mmol/lCa2+........................1,1 1,6HCO3 -........................60 150Mg2+...............................0,15Cl-.................................60 80Proteine mg/100 ml suc..........................90 300SO42-................................... 4,2
98 %

AP

Substan uscat: 1,0 1,28 %

METODELE DE INVESTIGAIE ALE PANCREASULUI

examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator;

radiografia de panoram a cavitii abdominale;

radiograma stomacului i a duodenului;

fistulografia;

tomografia computerizat;

rezonana magnetic nuclear;

gastroduodenoscopia i pancreatocolangiografia retrograd;

pancreaticoscopia retrograd endoscopic;

examenul endoscopic ultrasonor;

scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoscon radioactiv;

arteriografie;

portografie;

laparoscopia;

teste morfologice, funcionale, imunologice

(diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali

CA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).

PANCREATITA CRONIC

Pancreatita cronic inflamaie cronic polietiologic a pancreasului.

Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca rezultat al autolizei cu instalarea reaciei, inflamatorii i nlocuirea esutului acinar cu esut conjunctiv.

Pancreatita cronic mai des este consecin a pancreatitei acute suportate sau, mai rar are debut treptat cu evoluie cronic.

Pancreatita cronic

obstructiv

Pancreatita cronic

alcoolic

ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE

Alcoolism;

Factori nutriionali;

Afeciuni pancreatice primare: pusee repetate de pancreatit acut, litiaz biliar, strictura Oddian, traumatismele, anatomii congenitale.

Infecii generale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc),

Boli ale organelor adiacente: colecistite acute i cronice; angiolcolite, ulcere penetrante n pancreas.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificaiile existente pot fi grupate n:

clinice se bazeaz pe caracterul sindromului algic;

morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator, caracterul schimbrilor morfologice n ducturi i parenchim;

etiopatogenetice n care pancreatita cronic primar este evideniat cu luarea n consideraie a factorilor etiologice;

complicate mbin schimbrile clinice, morfologice, funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii procesului.


Marseille I (1983) pancreatita acut, acut recidivant, cronic, cronic recidivant;

Marseille II (1984) pancreatita acut i cronic;

Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cu insuficien pluriorganic, acut cu complicaii (chist, abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i luarea n consideraie a datelor PCGR i a sonografiei;

Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut, cronic, cronic calculoas, cronic obstructiv i pancreatit cronic nespecific.


Clasificaia R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade n instalarea pancreatitei cronice:

activ (pn la 5 ani), care decurge cu acutizri i instalarea de complicaii;

medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic micorarea frecvenei acutizrilor;

tardiv (mai mul de 10 ani), se caracterizeaz prin lipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor funcionale grave.


Clasificarea clinic dup elagurov:

PC recidivant este caracteristic dezvoltarea acceselor de pancreatit acut;

PC doloroas sunt prezente dureri permanente, accese de dureri pronunate nu sunt caracteristice;

PC latent n prim plan se manifest dereglrile de funcie pancreatic;

PC pseudotumoras clinic este identic tumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic evident.


Clasificaia morfologic a lui Grimar et al. (1970)

schimbri nensemnate ale pancreasului,

schimbri uoare ale pancreasului,

schimbri locale ale pancreasului,

schimbri difuze ale pancreasului,

schimbri segmentare ale pancreasului,

schimbri cefalice cu obstrucie.

Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)

pancreatit cu DPP normal,

pancreatit cu DPP schimbat, nedilatat,

pancreatit cu DPP dilatat,

pancreatit cu DPP dilatat n stenoz de PDM,

pancreatit cu schimbri locale ale DPP


Clasificarea clinico-morfologic:

Pancreatita cronic indurativ;

Pancreatita cronic pseudotumoras;

Pancreatita cronic pseudochistoas;

Pancreatita cronic calculoas

(virsungolitiaz, pancreatita calcinant).


Clasificaia etiopatogenic (M. Kuzin, 1984)

Pe fondul altor factori etiologici

De origine nedeterminat

n endocrinopatii

n urma CPGRE

Pe fondul tulburrilor metabolice

La ocluzii de ramuri a aortei

Dup leziuni intraoperatorii

Medicamentoas

n maladii digestive: duodenostaz; diverticuli duodenali; ulcere; colit cronic

Pe fondul traumei bonte

Pe fondul tulburrilor de nutriie

Colangiogen, limfogen n coledoco colelitiaz pe fon de stenoz papilar

Pe fondul traumei deschise

Alcoolic

Secundar

Posttraumatic

Primar

Formele patogenice ale pancreatitei cronice

Variaiile etiologice ale PC

TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI CRONICE

Manifestrile de baz ale PC se vor nscrie n 5 sindroame:

sindromul algic;

dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a pancreasului;

manifestrile insuficienei intrinsece ale pancreasului;

sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit, colecistit secundar);

semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensia portal segmentar, duodenostaza, .a.).

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Testul cu secretin pancreozimina.

Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor. pancreozimina fermenilor pancreatici. Sond duodenal cu trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min; se administreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz 20 min; se introduce secretin n aceeai doz i fiecare 20 min se colecteaz trei porii.

Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei, tripsinei.

Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraia bicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6 ncat/l; lipaza 61,2 9,73 ncat/l; tripsina 4,86 ncat/l.


Tipurile testului n PC:

Insuficiena total secretorie: cantitatea, concentraia bicarbonailor, a amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Este caracteristic pentru obturarea d. pancreatic n regiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.

Scderea cantitativ: volumului secretului i fermenilor. Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor pancreatici.

Scderea calitativ: scdere volumul bicarbonailor i fermenilor. Este caracteristic PC latente.

Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fon de dereglri de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab calorice cu coninut mic de proteine.


PABA - TEST

Acid benziltirozil paraaminobenzoic 1 g

Himotripsin

PABA 340 mg

Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele n intestinul subire

Norma: 51 78 % PABA cu urin / 8 ore

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Radiografia de ansamblu a cavitii abdominale

Opaciti produse de concremente n pancreatita calcinant


Radiografia stomacului i duodenului cu prnz barietat

1 potcoava duodenal derulat;

2 creterea dimensiunilor spaiului retrogastral i devierea stomacului;

3 semnul Frostberg


Ultrasonografia

Focare cu ecogenitate crescut n pancreas

Formaiuni lichidiene ale pancreasului

Pancreatit cronic calcinant

Wirsungolitiaz

Semnul evei de puc


Tomografia computerizat

Focare cu densitate sporit i calculi n proiecia pancreasului


Colangiopancreatografia retrograd endoscopic

Stenoza i deformaia ductul Wirsung

Dilataea fuziform a ductului Wirsung

Dilatarea cistiform a ductuluil Wirsung


Tomografia abdominal prin RM

Chisturi corporo-caudale

Chist caudal pancreatic.

Ductul Wirsung dilatat

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITEI CRONICE

Tratamentul PC n raport cu faza bolii;

Corecia insuficien funcionale a pancreasului;

Tratament de etape i profilaxie.

La acutizare PC schema tratamentului PA. Corecia insuficienei eczocrine panzinorm s.a. La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/v aminoacizi, electrolii.

La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormoni anabolici. Corecia funciei intrinsece: diabet uor dieta; mediu, grav insulinoterapia.

Tratamentul PC de regul este de etap: staionar balneologic dispensar.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

SCOPURI:

Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic;

Micorarea sindromului algic;

Tratamentul complicaiilor PC;

Pstrarea posibil a funciei eczo- i endocrine;

nlturarea factorului etiologic al PC.


INDICAIILE CHIRURGICALE:

Absolute n complicaii succedate de:

Colestaz prin comprimarea CBP n segment intramural, sfincterului Oddian i Wirsung;

Stenoz piloroduodenal;

Chisturi pancreatice;

Fistule pancreatice;

Compresia i tromboza venelor sistemului portal;

Ascit pancreatic; pleurazie pancreatic;

Pentru precizarea diagnosticului de tumor pancreatic.


INDICAIILE CHIRURGICALE:

Relative:

Forma doloroas a PC fr rspuns la terapia medicamentoas;

Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.

N ANII 1991 2003 N CLINICA 2 CHIRURGIE AU FOST EFECTUATE 170 OPERAII ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME ALE PANCREATITEI CRONICE
Nr. d/oDenumirea operaieiNr. Interv. efectuate1.Operaia Puestow II902.Pancreatojejunoanastomoza pe ansa Omega1 83.Pancreatojejunostomie, colecistojejunostomie pe ans spiculat a la Roux 84.Neurotomie marginal35.Chistjejunostomie pe ansa Roux306.Chistjejunostomie pe ansa Omega187.Chistgastrostomie 3

N ANII 1991 2003 N CLINICA 2 CHIRURGIE AU FOST EFECTUATE 10 REZECII PANCREATODUODENALE

Rezecii cefalice 7

Traverso Longmire - 5

Whipple - 2

Rezecie corporeal - 2

Rezecie caudal - 1

Indicaii pentru rezeciile de pancreas au servit:

carcinoid pancreatic 2 cazuri cu supravieuire maximal de 8 ani;

neoplasm pancreatic 8 pacieni cu supravieuire medie pe grup de 26 luni (maximal 4 ani)

Documents

V Hotineanu Pancreatita Cro