Upload
lydien
View
238
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Vad är stroke
-
Vad göra?
Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog
Ordförande Regionala strokerådet Stockholm-Gotland
Ordförande i SLLs Expertråd för neurologiska sjukdomar
Karolinska Universitetssjukhuset
Stroke-begreppet
Apoplexy 400 f Kr, Hippocrates
Stroke 1689, William Cole i A Physico-Medical Essay
Concerning the Late Frequencies of Apoplexies.
Stroke Definition, 1970-talet, WHO, Aho et al. Bull World
Health Organ. 1980;58:113–130
TIA “Transitorisk ischemisk attack” - myntades på 1950-talet
Definition, A classification and outline of
cerebrovascular diseases II. Stroke.1975;6:564–616.
AHA, ny def. , Sacco et al. Stroke.2013; 44: 2064-2089
Stroke
Plötsligt påkommen fokal störning av hjärnans funktion
Vaskulär orsak mest sannolik
Symptom varar >24 h / leder till döden
Om symptom varar <24 h - transitorisk ischemisk attack (TIA)
J Clin Epidemiol. 1988:41;105-114
Stroke
Cerebral infarction
85 %
ICH 10 %
SAH 5 %
TIA/stroke - lokalisation
Supratentoriellt:
Hemisymptom kontralaterala sidan
Central facialispares kontralateralt
Ipsilateral Horner (ICA)
Infratentoriellt:
Yrsel
Kräkning
Nackhuvudvärk
Ataxi
Siffror
Stroke:
är den tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%)
vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna
25.000 i Sverige insjuknar/år
80% överlever
medelålder 75 år
20% är yngre än 65 år
1/3 har haft TIA/Stroke tidigare
TIA
10 000 i Sverige insjuknar/år
Riksstrokes Årsrapport 2015. http://www.riksstroke.org
Mortaliteten i stroke sjunker
Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1987-1992 1993-1998 1999-2004 2004-2010
Antal avlidna inom 1 år
18-44
45-54
55-64
Ökad strokeincidens ffa hos yngre kvinnor
Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393
Hur går det på längre sikt?
Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease (MONICA),
ett strokeincidensregister från norra Sverige för patienter 25-74 år.
Totalt 6 700 patienter och 26 597 personår.
Under uppföljning hade 928 (14 %) återfall i stroke
Prediktorer för återfall i stroke:
Ålder (hazard ratio, 1.03)
Diabetes mellitus (hazard ratio, 1.34)
Jämfört med första tidsperioden (1995–1998) och sista (2004–2008)
minskade risken för återfall (hazard ratio, 0.64 [95% CI, 0.52–0.78]).
På 5 år hade 1/3 endera dött eller fått en ny stroke.
14 november 2016 Mia von Euler 9
Pennlert et al. Stroke. 2014;45:1839-1841
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning Subaraknoidal
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Riskfaktorer för stroke
Infarkt
Hypertension
Kardiella embolier, flimmer
Rökning
Midje-höftmått
Diet
Frånvaro av fysisk aktivitet
Diabetes mellitus
Alkoholkonsumtion
>30/mån – ökad risk
1-30/mån – minskad risk
Depression
Psykosocial stress
Höga blodfetter
Blödning
Hypertension
Alkoholkonsumtion
>30/mån ökad risk
Rökning
Midje-höftmått
Diet
Frånvaro av fysisk aktivitet
Psykosocial stress
Ref: O’Donnell för INTERSTROKE investigators Lancet 2010: 376; 112–23
Hitta stroke tidigt
Prehospital identifiering av stroke ökar chansen för effektiv
behandling
Chansen för trombolys är större för patienter som kommer till
akutmottagningen som “strokelarm”
Prabhakaran et al, JAMA Neurol 2013
Nagaraja et al, J Neurol Sci. 2012
Berglund et al, Stroke 2012
Puolakka et al, Acad Emerg Med. 2010
Quain et al, Med J Aust. 2008
Foto: Annika Berglund
Akut behandling av stroke
Klinisk bedömning: anamnes/status
Akut DT/MRT
nDT
DT-angiografi
Alla stroke
Strokeenhet
Ischemisk stroke
Trombolys
Trombektomi
Preventiv behandling
Intracerebral blödning
Om AK – ev reversera
effekten
Blodtrycksbehandling?
Subarachnoidalblödning
Neurokirurgi och
neurointensivvård
Foto: Berglund 2015
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning Subaraknoidal
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Reversering av antikoagulantia
Få studier – oklart evidensläge
FAST: FVII
841 pat med ICH <6h
Mindre volym men ingen påverkan på funktion eller död
Mayer et al. N Engl J Med. 2008;358:2127-37.
Subgrupp yngre, volym <60ml, beh inom 2,5 h
Mayer et al. Stroke 2009;40:833-40.
Waran®: PCC och Konakion®
Pradaxa® - antidoten Praxbind®
Faktor Xa hämmare (Wliquis®, Xarelto®) – antidot på G
14 november 2016 Mia von Euler 16
Blodtrycksbehandling vid ICH
INTERACT II
2 839 pat ICH <6h och >2 bt 150-220 mmHg
Bt <140 mmHg eller <180 mmHg
3 månader mRS 3-6: 52% i låg bt, 56% i högre gruppen – ej signifikant
Dock – mRS ordinalskala signifikant fördel för intensivare bt-sänkning
Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65.
ATACH
1 000 pat ICH <4,5 h och >1 bt >180 mmHg
Bt <140 mmHg eller <180 mmHg
Låg bt gruppen 120 mmHg, standard 145 mmHg
3 månader mRS 4-6: 39% i låg bt, 38% i högre gruppen – ej signifikant
Studien stoppad i förtid
Qureshi et al. N Engl J Med. 2016;375:1033-43.
Sekundärprevention
Antihypertensiv behandling
Levnadsfaktorer
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
r-tPA – alteplas (Actilys®)
Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator
Aktiverar plasminogen till plasmin
Binder till fibrin => plasminogen omvandlas till plasmin
Löser upp fibrintromber
Metaboliseras i levern
T1/2 i plasma: 4-5 min, terminalt: 40 min
Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer
Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut N Engl J Med. 1995;333:1581-7. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29.
N Engl J Med. 1999;340:1781-7. Lancet. 2008; 372:1303-9.
Startas så snabbt som möjligt (inom 30’)
Numbers needed to treat vid trombolys
Modifierad graf från Lees K, et al. Lancet 2010;375:1695-1703
Trombolys
Indikation
• >18 år
• Klinisk ischemisk stroke
• Intracerebral blödning utesluten med DT
• Symptomdebut inom 4,5h
Kontraindikationer
Absoluta
Blodtryck ≥185/110 trots
akutbehandling med iv
antihypertensiva
Misstanke om annan diagnos
än ischemisk stroke (SAB,
malign hjärntumör, metastas,
hög feber)
Tidigare genomgången spontan
intracerebral blödning
Pågående
antikoagulantiabehandling.
Relativa Klar misstanke om annan diagnos än
ischemisk stroke (P-glukos <3 mmol/L,
postiktal)
Inga/mycket ringa kvarvarande symtom
Medvetandesänkning (GCS<12 / RLS>2) ej
beroende av stroken
Stroke, intrakraniell operation eller svårt
skalltrauma <6 veckor
Tidigare känt, obehandlat AVM eller
aneurysm intrakraniellt
GI- el UV-blödning <3 v
Större operation <2 v
Ökad blödningsrisk, pågående större blödning
Trombolys
Vikt
Actilys, 0.9 mg/kg, Max 90 mg
10 % snabbt som bolus
Resterande 1 h infusion
Kontroll puls, blodtryck, vakenhet, NIH
B-glukos
Om DT-angiografi
Kontrollera krea
Ge ej metformin på 2d
Risker
Symptomatisk blödning: 5% r-tPA jmf 1% placebo:
• Blodtryck
• Infarktstorlek
• Dubbel trombocythämning
Angioödem
• Ovanligt!
• ACE-hämmare
• Allvarligt
Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10
Intrakraniell blödning vid trombolys
Avbryt Actilysinfusion om den fortfarande pågår
Lab: tpk, pk-INR, APTT, fibrinogen, hematocrit
Färskfrusen plasma 10 ml/kg
Cyklokapron (tranexamsyra)
Trombocyter 1-2 E vb (om pat medicinerar med Trombyl el Plavix)
Kontakt koagulationsjour
Evidens saknas
När starta antitrombotisk behandling efter
trombolys?
24 h efter trombolys – DT skalle
Om ingen blödning – sätt in laddningsdos ASA
Om AK-indikation
Bedöm infarktstorlek
Risk blödning om insättning i akutskedet vid stor stroke?
Rothwell et al Lancet. 2016. pii: S0140-6736(16)30468-8.
Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
Trombektomi
Om synlig tromb i centralt cerebralt kärl
Trombektomi
DT-angio+perfusion
Neurointerventionist
Görs vanligen i lätt sedering
Meta-analys av trombektomistudier
Fargen et al. J Neurointerv Surg. 2015 Feb;7(2):84-9.
Meta-analys av trombektomistudier
Fargen et al. J Neurointerv Surg. 2015 Feb;7(2):84-9.
Acetylsalicylsyra (ASA) Akut
Ej blödning och ej aktuellt med reperfusionsbehandling –
Ge ASA direkt!
ASA Poolad analys av 15 778 pat, 12 RCT
60 % minskad 6 veckorsrisk för återfall, HR=0,42
Störst effekt hos patienter som insjuknat i TIA eller minor stroke
Liten effekt av bara ASA efter 12 veckor
Kombinationen ASA+dipyridamol hade effekt 12 veckor och
senare
Rothwell et al. Lancet. 2016;388:365-75.
14 november 2016 Mia von Euler 32
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Karotiskirurgi
Stenosgrad >79 % och ej ocklusion
Ultraljudsundersökning av halskärlen
80-99% stenos => infarkt/TIA – opereras snarast (6 op förebygger 1 fall)
Operation inom 2 veckor!
Rerkasem K, Rothwell PM. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081.
Behandling inför karotisoperation
ASA
Clopidogrel
Kombination?
Metaanalyser
Zhou et al. PLoS One. 2012;7:e31642
Palacio et al. Stroke 2012;43:2157-62
Geeganage et al- Stroke 2012;43:1058-66
Små studier med kort uppföljning
Markus et al Circulation 2005;111:2233-40
Lågmolekylärt heparin?
14 november 2016 Namn Efternamn 35
Behandling efter karotisoperation
ASA eller clopidogrel
Kombinationsbehandling i 3 månader om stentning
Statin
Blodtrycksbehandling och kontroll
14 november 2016 Namn Efternamn 36
Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden
Metaanalys
11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd
3724 patienter
Medelålder 66 år
61 % män
Medicinsk behandling enbart:
1,4 % minskad andel ipsilateral stroke1985-2007
7,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke1985-2007
Från 2001 – mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Stroke, sekundärprofylax
Antitrombotisk behandling
ASA (ev + dipyridamol)
Klopidogrel
Blodtrycksbehandling
ACE-hämmare eller ARB
Diuretika
Calciumantagonist
Statinbehandling vid ischemisk stroke/TIA
Simvastatin 20-40 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet
CHANCE - ASA+klopidogrel i 30 dagar
ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mig x 1 (laddningsdos 300 mg) i
30 dagar jämfört med ASA 75 mg
Primär endpoint: stroke inom
90 dagar, ITT
Stroke
Klopidogrel+ASA: 8.2%
ASA: 11.7%
hazard ratio, 0.68; 95%
CI:0.57 to 0.81; P<0.001
Säkerhet, ICH
Klopidogrel+ASA: 7 (0,3%)
ASA: 8 (0,3%)
CHANCE
Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell
embolikälla ska antikoagulantia alltid
övervägas.
Stroke med förmaksflimmer
Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla
Antihypertensiv behandling
Antitrombotisk behandling
Non-vit K orala antikoagulantia: Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®,
Lixiana®
Warfarin: Waran ®, Warfarin Orion®
Statin
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Stroke, sekundärprofylax
Antitrombotisk behandling
ASA (ev + dipyridamol)
Klopidogrel
Blodtrycksbehandling
ACE-hämmare eller ARB
Diuretika
Calciumantagonist
Statinbehandling vid ischemisk stroke/TIA
Simvastatin 20-40 mg
Atorvastatin 10-80 mg
Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet
Stroke
30%
Intraparenkymal 15%
Kardiogen
embolism
Förmaksflimmer
Klaffsjukdom
Tromb ….....
Lakunär
“småkärlssjuka”
Hypoperfusion
Kryptogen
stroke
Ovanliga
orsaker
Dissektion
Protrombotisk
Arterit/vaskulit
Migrän/spasm
mm…..
Ischemisk stroke
20% 25% 20%
85%
5%
Primär
blödning
67%
33%
Aneurysm
AVM 10%
75%
Subaraknoidal
Atherio-
sklerotisk
“storkärls-
sjuka”
Carotis/vertebralis dissektion
Heparin dropp följt av AK/ trombocythämmare
Lågmolekylärt heparin följt av AK/ trombocythämmare
Oral AK
Trombocythämmare (NICE, ESO)
Försiktighet med AK vid stor cerebral infarkt!
Cochrane rapport (inga RCT):
Vertebralisdissektion rekanaliserar i något högre grad
Ingen skillnad i stroke, död, rekanalisering carotis
Lyrer P, Engelter S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;CD000255
Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke
Stroke
Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB
Diuretika
Calciumflödeshämmare
Sluta röka
Metabol kontroll
Undvik fysisk inaktivitet
Bra diet
Ischemisk stroke/TIA
Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell
emboli
Antikoagulantia om kardiell emboli
Statinbehandling Simvastatin
Atorvastatin
Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke
Stroke
Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB
Diuretika
Calciumflödeshämmare
Sluta röka
Metabol kontroll
Undvik fysisk inaktivitet
Bra diet
Ischemisk stroke/TIA
Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell
emboli
Antikoagulantia om kardiell emboli
Statinbehandling Simvastatin
Atorvastatin
Socialstyrelsens målnivåer för livslångt
förebyggande av stroke
Målnivå för primärprevention, riskfaktorer enligt CHA2DS2VASc score
Antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktor för stroke
≥ 80 %
Målnivåerna som Socialstyrelsen satt upp mäter uthämtning av
läkemedel 12-18 månader efter stroke (TIA) som indikation på att
behandlingen fortsätter inom primärvården
Blodtryckssänkande behandling ≥ 80 %
Antikoagulantia vid förmaksflimmer efter ischemisk stroke ≥ 80 %
Statinbehandling, 12–18 månader efter stroke ≥ 75 %
Rökstopp, 3 månader efter stroke ≥ 75 %
Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid
Södersjukhuset och Akademiskt Primärvårdscentrum
52
https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-2-19
SLL 2015 –
enligt
Riksstroke
Karolinska Instiutets Strokeforskningsnätverk vid
Södersjukhuset
Riksstroke. Årsrapport-TIA-och-akut-stroke-2015
Sena effekter av stroke
Depression efter stroke
1/3 av alla strokepatienter
Sämre fysisk återhämtning
Sämre livskvalitet
Samma symptom som vid endogen depression
Fatigue – skillnad TIA-stroke
Slagrördhet
Gaete och Bogousslavsky. Expert Rev Neurother 2008;8:75-92.
Varför?
Psykosocialt
Drabbad av allvarlig sjukdom – kris
Handikapp
Neurokemiskt
Ändrad receptorkänslighet/täthet
Ändringar i transmittorsubstanser
Vaskulärt
Ändrad genomblödning
Diagnos
Beck Depression Inventory
Hamilton Rating Scale for Depression
Clinical Global Impression assessment by professionals
+ DSM-IV
Jämförbara
Berg et al Stroke 2009;40:523-9.
Behandling
Viss evidens för farmakoterapi komplett remission
minskade poäng på depressionsskalor
Hackett et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003437
Studier positiva för: Sertralin
Citalopram
Nortriptylin
Starkstein et al Expert Opin Pharmacother 2008;9:1291-8.
Fatigue
Vanligt
Mer hos stroke patienter utan sequele än hos TIA patienter
Winward et al Stroke 2009;40:757-61
Ej samma sak som depression
Går över, tar tid
Kan det förebyggas?
Ingen skillnad mellan grupper med olika intensiv rehabilitering
och uppföljning
De Witt et al. Disabil Rehabil 2008;30:1858-66.
Kom ihåg - strokepatienter
Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling
Ischemisk stroke/TIA
Antihypertensiva
Antitrombotika
Statin
Hemorrhagisk stroke
Antihypertensiva
Depression
Kognition
Rehabilitering
Behov av ny period – syfte med denna?