Valvulopatii Mitrale Si Aortice

Valvulopatii mitrale

Valvulopatii

Tulburare a funciei de supap a unei/mai multor valve cardiacengustarea orificiuluistenoznchidere incompletinsuficien

Cea mai frecvent cauz - RAA

STENOZA MITRAL

Definiiecardiopatie valvular caracterizat prin reducerea suprafeei orificiului mitral n timpul diastolei.

frecvena crescut la femei (2/3 din pacieni)

EtiologieRAArar congenital, (sdr. Lutembacher - DSA + SM)alte cauze infecioase SM funcionalDSV, BAV gr.III, IA, IM sever, mixom i tromboza AS

neprecizat n 20% dintre cazuri

Normal - 4-6 cm2;

2 cm2 - SM largSimptome minime,

1.0-1.5 cm2 - SM medieSimptome absente de obicei n repaus

Sub 1 cm2 - SM strns.

Fiziopatologie

Insuficien cardiac dreapt: Edeme MI staz sistemichepatomegalie Stazhepaticreflux HJ Jugulare turgescenteRegurgitare tricuspidianDilatare AD presiune pulmonarStaz pulmonar dispnee Trombi AS embolii Fibrilaie atrial palpitaii Dilatare AS Presiune AS Insuficien ventricular dreaptHVD presiunea VD

Umplere VSastenie

Istorie naturalEvoluie lent

20-40 ani de la RAA la apariia simptomelor

Ali 10 ani simptomatologie sever

Evoluie lent/stabil n primii ani

Evoluie progresiv/relativ rapid n ultimii ani

SimptomatologieDispnee de efort, progresiv ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, edem pulmonar acut.

Durere toracic retrosternaldistensia arterei pulmonare;

Durere interscapulovertebral stng (junghi atrial Vaquez) dilatarea AS comprimarea rdcinilor nervoase

SimptomatologieTusecronic, seac, accentuat de efortstaza pulmonar cronic,episodic accentuarea acut a stazei venoase pulmonare

Hemoptiziehipertensiunea pulmonar,echivalen de edem pulmonar acut,tromboembolism pulmonar.

Palpitaiitulburri de ritm (Fa)

SimptomatologieRgueal (disfonie)compresia nervului recurent stng de ctre AS dilatat (sindrom Ortner)

Disfagiecompresiunea esofagului de ctre AS dilatat

Tulburri menstrualeoligomenoree/amenoree

Astenie

Semne de decompensare cardiac dreapt

Simptomatologia este accentuat de toate condiiile care cresc debitul cardiacEfort,Febr,Anemie,Tahicardie,Sarcin,Tireotoxicoz.

Examen obiectivInspecie facies mitral, nanism mitral, turgescen jugularcu accentuare presistolic,pulsaii n epigastrusemnul Harzer, edeme membre inferioare.

Examen obiectivPalpare

oc apexian slab,

clacmentul de nchidere al mitralei,

freamt diastolic,

semnul Harzer,

puls arterial de amplitudine mic sau aritmic

Examen obiectivAscultaie

accentuarea Z1 la vrf cu caracter de clacment CIM,accentuarea lui este determinat de sclerozarea valvelor,absent nSM incipient - grad redus de sclerozare valvularSM avansat - valvele sunt calcificate, imobile;

ntrirea/dedublarea Z2 hipertensiunea pulmonar,mai intens n focarul pulmonarei

Examen obiectiv

clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)Dup Z2Sp IV ic stg, la jumtatea distanei dintre stern i apexAbsent n SM avansate, cu valve scleroase, imobile

uruitura diastolicDup CDM,Rugos, tonalitate joasDecubit lateral stng, dup efortAbsentSM largSM foarte strns

Examen obiectiv

suflu presistoliccontracia atriului stng dilatat i trecerea sngelui prin orificiul mitral stenozat,endoapexian, mai bine n decubit lateral stng, dup efort,nu iradiaz;absent n fibrilaia atrial; T ta ta Rruu ff

Examen obiectivIn formele avansate de SM sufluri funcionale (dilatarea VD)

suflu holosistolic apexianasocierea IMsuflu diastolic, fin - suflul Graham-Steelparasternal stng, insuficien pulmonar funcional; suflul sistolic n focarul tricuspidianinsuficien tricuspidian funcional

Pulmonarraluri crepitante i subcrepitante (plmn de staz), / abolirea murmurului vezicular,submatitate

Examene paracliniceECG

Rx toracic

Ecocardiografie

Fonocardiograma

Cateterism cardiac

Studii radioizotopice

Examene paracliniceECG ritm sinusal/Fa ax deviat la dreapta; hipertrofie ventricular dreapt; hipertrofie atrial stng/bilateral (P de tip mitral)

P bifazic, component neg V1

HAS, HAD, HVD si axa la dreapta

flutter in SM

Examene paracliniceExamen radiologic cord mitral

Rx PAbombarea arcului mijlociu stang (AP),aspect de dublu contur drept (dilatare AS),dilatarea arcului inferior drept (VD)


OAD + pasaj baritat esofagiandevierea esofagului, ngustarea spaiului retrocardiac (AS dilatat)


poziie lateralreducerea spaiului retrosternal (HVD)

Examene paracliniceExamen radiologiccalcificri ale valvelor mitrale

plmn - staz venoas i interstiialumbre hilare accentuate,liniile Kerley A i B, Opaciti liniare (1-3 cm), orizontale, paralele n unghiurile costo frenicehemosideroz.

CORD MITRALAS mrit,contur drept festonat; AS-amprenta esofagiana exageratab

stazahemosideroza

EDEM PULMONAR:opacitati perihilare (aripi de fluture), cord mitralLinii KERLEY B: staz pulmonar

Examene paracliniceEcocardiografia bidimensional, transesofagian, eco-Doppleraprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereilor i diametrul cameral, prezena sau absena de trombi intraatriali, calcularea presiunii n circulaia pulmonar

metoda neinvaziv de elecie

Fonocardiograma

Z1 Z2

Cateterism cardiacnainte de intervenia chirurgicalgradient presional AS/VSaria stenozeipresiunea n AP

Studii radioizotopice:funcia VD i VS

ComplicaiiStenoza mitral

DispneizantHemoptoizantEmbolizant

ComplicaiiDispnee paroxisticHemoptiziiEmbolii arterialeCerebraleSistemicerenal, splenic, la nivelul extremitilor,pulmonare

Complicaiiaritmii atriale fibrilaia atrial,insuficiena cardiac congestiv,tromboza AS,infecii pulmonare recurente,endocardita infecioas,recurena reumatismal

INSUFICIENA MITRAL

incompetena nchiderii ermetice a valvei mitrale n sistol cu producerea refluxului sistolic sanguin din ventriculul stng n atriul stng (regurgitare mitral).

EtiologieOrganicRAA, endocardita infecioas (ac),sdr. Marfan, ateroscleroza,disfuncie de pilier prin ischemie, necroz, ruptur (ac)

Funcionaldilatarea VS n valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive

Prolaps de valv mitral

acutcronic

Fiziopatologieregurgitarea unei pri a sngelui din VS n ASdilatarea AS,

presiunii n AS i n venele pulmonare HTP IVD prin suprasolicitare de rezisten

volumul de snge care curge n diastol n VS va fi mrit hipertrofia/dilatarea VS.

Simptomatologiesimptomatologia bolii de bazasimptomatici timp ndelungatsimptomestaz pulmonardispnee,debit cardiac sczutsindrom astenic

Simptomatologien formele cu regurgitare mic i mediepot s nu apar semne subiective.

n formele cu regurgitare sever:Dispneede efort EPA, paroxistic nocturn, ortopnee,Astenie progresiv, fatigabilitate, senzaie de epuizare fizic, scdere ponderal, caexie.

Simptomatologie

TuseHemoptizie - rarDureri anginoasesindrom de debit mic,Palpitaii extrasistolefibrilaie atrial

Examen obiectivInspecie

oc apexian deplasat n jos i la stnga,

cianoza perioronazal i a urechilor (forme severe),

pulsaii n epigastru,

edeme periferice,

Examen obiectiv

Palpare

freamt catar sistolic la nivelul focarului mitral, oc apexian deplasat n jos, perceput pe o suprafa ntins,expansiune de volum a AS (sp 2-3 ic stng parasternal),hepatomegalie,reflux hepatojugular


suflu sistolicmaxim de intensitate la apex,holosistolicprotomezosistolic, mezotelesistolic sau holosistolic (funcie de gradul regurgitrii),tonalitate naltcaracter de jet de vapori sau nitur de aburi,iradiere n axilmai bine n decubit lateral stng


scderea amplitudinii Z1Z2 normaldedublat n focarul pulmonarei (HTP)Z3 galop protodiastolicumplerea rapid a VS,la vrf, urmat de o scurt uruitur diastolic (SM relativ)

Examene paracliniceECG

Examen radiologic

Ecocardiografie i eco-Doppler

Fonocardiografie

Cateterism cardiac

Examene paracliniceECGP mitral, Lrgit, bifid

semne de suprasolicitare a VS,Axa la stnga,R amplu n V5-V6S amplu n V1-V3

tulburri de ritm

Examene paracliniceExamen radiologic Rx PAdilatarea AS,arc inferior stng mrit,staz pulmonarOAD + examen baritat esofagiandilatarea ASexpansiune sistolic a ASRx de profilgradul hipertrofiei VD, AS,calcificarea inelului mitral

Rx. toracicIM acut; EPA

Rx. toracicIM cronic - cardiomiopatie dilatativ secundar

Fonocardiograma

Z1 Z2

Examene paracliniceEcocardiografie, eco-Dopplermsurarea refluxului sistolic transmitralhipertensiunea pulmonar,diametrele cavitilor,

Cateterism cardiacpresiunea n artera pulmonar,presiunea n cavitile stngi

Complicaii

aceleasi ca n SM, dar mai rare

insuficien cardiac dreapt, insuficien cardiac global, fibrilaie atrial, tromboza atrial stng, trombembolism sistemic, endocardit subacut, recurena reumatismal

Boala mitral

asociaz SM i IM, cu grade diferite de participare:

SOM < 1,5cmpredomina stenoza

SOM = 1,5-2cmmanifestrile corespunznd ambelor leziuni, n mod egal

SOM > 2cmpredomin insuficiena

Clinic dispnee de efort, palpitaii, hemoptizii,rar EPA (cnd predomin SM)

palpare freamat catar diastolic

ascultaie suflu sistolic,Z1 normal/ntrit,CDM, uruitur diastolic,suflu presistolic

Complicaii

embolii sistemice pulmonare

endocardit infecioas subacut

insuficien cardiac dreapt

insuficien cardiac global

CORD MITRAL (BOVIN)Incidenta PALATERAL

STENOZA AORTIC

Definiieobstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n aort n timpul sistolei.

reducerea ariei orificiului valvei aortice cu 25% (N= 3-4cm )

Funcie de localizarea obstacolului - stenoz: valvular,supravalvular (troncular),subvalvular (infundibular)

Cauze: organice (valve sigmoide lezate)RAA,Congenital - bicuspidie,Ateroscleroz (degenerativ),Idiopatic funcionale (relativ) (valve sigmoide intacte)HTA,Lues (aortit)

Anatomie patologicValvengroate,Deformate,Retractate,Sudate,Depozite calcareVS - hipertrofiat

Fiziopatologie rezistena opus ejeciei VSsuprancrcarea VS de tip sistolic (HVS de tip concentric)dilatarea VSinsuficien VS

Ao ascendentdilatat poststenotic (mai ales anterior, unde jetul lovete mai tare)

diminuarea debitului sistemic perfuziei cerebrale, circulaiei coronariene.

Fiziopatologie

Simptomatologieperioad de laten mare

orificiul aortic peste 1 cm2simptomatologia clinic poate fi absent.

Triada clasic:Angin pectoral de efortSincop la efortDispnee de efort

Simptomatologiedureri anginoase de eforthipoperfuzie coronarian (insuficien coronarian)

ameeli, lipotimii,sincop de eforthipoperfuzia cerebral

Simptomatologie

dispneemai ales vesperal,la efort (IVS),astm cardiacEPA

palpitaii - aritmii

Examen obiectivSemne CentralePeriferice

InspecieTegumente, mucoase palidehipoperfuzie

oc apexianbine vizibil deplasat n jos i n afar (HVS)

Examen obiectivPalpareoc apexian puternic,Freamt sistolic sp II-III ic dr;Puls mic i ntrziat (parvus et tardus)

TA N/convergentTAs TAd - N

Examen obiectivAscultaiesuflu sistolicfocarul aortei,n romb crescendo-descrescendo,separat de Z1 i Z2,

Examen obiectivAscultaiesuflu sistolicgrad IV-VI, frecven joas cu caracter rugos jet de aburi, nitur de vapori,iradiere de-a lungul arterei carotide drepteintensificare n poziia aplecat/trunchiul aplecat nainte

Examen obiectivAscultaieZ1 normal/clic de ejecie (n protosistol)dedublarea Z1Z2 normal/dedublat paradoxalZ4SA severe suflu diastolic de regurgitare aorticIA funcional

Evoluie, complicaii, prognosticEvoluia natural

Evoluie, complicaii, prognostic

moarte subit angin pectoral sincop HTP, insuficien cardiac fibrilaie atrial tromboz atrial stng, trombembolism sistemic endocardit infecioas recuren reumatismal

Examene paracliniceECG FCGRadiografie toracicEcocardiografiaCateterism cardiac

Examene paracliniceECGHVS cu deviaie axial stng,

Examene paracliniceECGBRS n formele severe,

HASAritmii

Examene paracliniceFCGsuflu romboidal, intercalat la distan de Z1 i Z2, nsoit de clicdedublare paradoxal Z2Z3 i Z4 (insuficien VS)

Examene paracliniceExamen radiologicAIS bombat (HVS),Dilatare poststenotic a Ao,Sigmoide aortice calcificate,Dilatare AS,Staz pulmonar

Rx. toracic- dilatare poststenotic Ao ascendent- HVS- staz pulmonar

Examene paracliniceEcocardiografiamobilitatea valvelor, calcificri valvulare, gradul hipertrofiei VS i dilatrii AS,calculeaz gradientul presional

Examene paracliniceCarotidogramaaspect de creasta de cocos, timpului de semiascensiune

Examene paraclinice

Coronarografie

Cateterism cardiac stnggradientul presional dintre aorta si VS

INSUFICIENA AORTIC

nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastolregurgitarea sngelui din aort n VS.

frecven - 20-40%,

frecvent asociat cu alte valvulopatii.

EtiologieIA organicendocarditic RAA IA de tip Corrigan,Endocardite bacteriene acute/subacuteBicuspidia valvelor aortice

de cauz arterialAortiteIA luetic tip Hodgson (mezaortit luetic)Anevrism disecant al aortei ascendenteAteroscleroza

EtiologieIA organic

alte cauzeTraumatic ruptura unei sigmoide cu leziuni degenerativeBoli de colagen, Spondilita anchilopoeticCongenital

IA funcionalHTA

Fiziopatologie

n diastol gradient presional mare ntre aort (70-100mmHg) i VS (0mmHg) regurgitarea sngelui din aort n VS

Gradul regurgitrii depinde de:Suprafaa orificiului Ao rmas deschis n diastolDiferena de presiune Ao-VSRezistena perifericDurata diastolei

Fiziopatologie

Simptomatologien general - bine tolerat capacitate mare de adaptare a VS

simptome manifesteformele severe,fracia de regurgitare este peste 50% din debitul VS.

SimptomatologieDureri precordialeDispnee de efort EPA

PalpitaiiTranspiraiiAstenieAmeeli, Cefalee pulsatil, senzaie de apsare, de distensie, de preaplin n capPaloare - cu hiperemie uoar la efortDureri de-a lungul vaselor gtului

Examen obiectiv

Inspecie

paloare

oc apexian amplu, etalat (choc en dme, choc en masse) deplasat n sp.VI-VII i.c.stg, n afara l.m.c.

dans arterial la nivelul trunchiului i gtului,Hiperpulsatilitate artere periferice Dans arterial carotidian

Examen obiectiv

Inspecie (pulsaii ample, la niv sist arterial)

cap semnul Musset; luet semnul Muller;limb - semnul Minervinipupil semnul Landolfi (hipus pupilar),bra - semnul manetei (al ciocanului de ap),ficat semnul Rosenbach; splin semnul Gerhardt;pulsaia piciorului la poziia picior peste picior -semnul Sabrazze,

Examen obiectiv

Palpare oc apexian deplasat n jos i n afar,intensitate crescut - choc en dome palpabil pe dou spaii, puternic - choc en masse

Examen obiectiv

Palpare

pulsamplu i rapid depresibil - tip Corrigan celer et altus;

puls capilar (semnul Quincke) - la niv unghiilor

Examen obiectiv

Ascultaie

suflu diastolic sp.II i.c.drept, parasternal i sp.III i.c.stg (Erb),imediat dup Z2descrescendo,frecvent protodiastolic; holodiastolictimbru dulce aspirativ,intensitate fin,propagare descendent (nu de-a lungul vaselor); apnee postexiratorie/trunchiul aplecat nainte;

Examen obiectiv

Ascultaie

Z1 normal (IA uoar-medie)/diminuat (IA sever)Dedublat n formele severe (clic mezosistolic - aorta elastic, distensibil)

Z2 normal/diminuat (IA sever)

Examen obiectiv

Ascultaie

suflu sistolicApex IM funcional dilatarea VS

La baza corduluiAsocierea SASA relativ dilatarea VS (s. sistolic de acompaniament)

Uruitur protodiastolic i suflu presistolic (Austin Flint)stenoz mitral relativ forme severe, cu regurgitare mare i VS mult mrit

Examen obiectiv

dublul ton arterial Traube

Zgomot sistolic i diastolic - ascultaia fr compresiune la femurale i carotide dublul suflu crural DuroziezSuflu sistolo-diastolic - ascultaia cu compresiune uoar la femuraleTensiunea arterial

TA sTA d (pn la 0)TA divergent

Examene paraclinice

Examen radiologic

ECG

FCG

Ecocardiografie

Examen radiologic

Radiografie alungirea AIS,amplitudine crescut a pulsaiilor inimii i Ao,Ao ascendent dilatat

CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICAVSVSOASPAButon aortic proieminent, proiectat deasupra claviculeiGolful pulmonarei adincitDiam longitudinal cardiac maritAo ascendenta ectaziata,batantaAo ascendenta ectaziata

Examene paraclinice

ECGdeviaie axial stng, HVS,modificri secundare de faz terminal,tulburri de conducere

Examene paraclinice

FCGSuflu diastolic descrescendo, lipit de Z2

Examene paraclinice

Ecocardiograma

starea aparatului valvular,confirm caracterele suflurilor de tip organic sau funcional, msoar dimensiunile camerale,fracia de ejecie a VS.

Evoluie, complicaii

bine tolerat la TAD>50mmHg,ru tolerat la TAD

Stenoza tricuspidian

Definiieobstrucia fluxului sanguin transtricuspidian n cursul umplerii diastolice a VD gradient presional transvalvular diastolic

baraj la golirea AD n VD presiunea n AD, dilatarea sa presiunii n sistemul cav

Etiologie OrganicRAALEDCongenital Sindrom carcinoidTumori AD

FuncionalDSADilatri AD/VD

Staza venoas sistemicHepatalgii de efortDiscomfort abdominalAnorexie

Debit cardiac Astenie Fatigabilitate

Simptomatologie

Examen obiectivEdeme refractareAscitHepatomegalie de stazCirozIcter Vene jugulare turgescenteReflux hepatojugularCaexie

dispnee absent!

Examen obiectivUruitur diastolicSuflu presistolicCDTBaza apendice xifoid, sp IV ic stng/dreptAccentuate de inspir

Examene paracliniceEKGP pulmonar Rx toracic volum AD i VCS

EcocardiografieCateterism cardiac

Insuficiena tricuspidian

Definiienchiderea incomplet a orificiului tricuspidian n sistolflux sanguin sistolic retrograd din VD n AD

Etiologie FuncionalDilatarea VD

OrganicRAAEBSTraumatisme toracice cu ruptura structurilor valvulareMalformaii congenitaleboli ale tesutului conjunctiv

FiziopatologieReflux sanguin VD AD

Dilatarea AD

Presiunii n sistemul cav

Simptomatologie Ale cardiopatiei de baz

Staza venoas sistemic

Spre deosebire de valvulopatiile inimii stngi (dispneea simptom esenial)Rar ortopneeEPA rar

Examen obiectivsemne de congestie venoas sistemic:Vene jugulare turgescente, pulsatileHepatomegalie de staz,reflux hepatojugular,pulsaii sistolice ale ficatului,Edeme declive masive, Ascit fr circulaie colateral

fibrilaie atrial

Examen obiectivpulsaie parasternal- sp.III-IV drepte

diminuarea Z2 la pulmonar, Z3Suflu holosistolicBaza apendice xifoidIntensificat n inspir

Examene paracliniceEx radiologicDilatare AD, VDEKGP pulmonarHAD, HVDPVTCVEcocardiografie

Examene paracliniceRx toracic

Ecocardiografie

VALVULOPATII PULMONARE

Stenoza pulmonar

Obstrucie n calea ejeciei VD Supranccarea sistolic a VD

HVD dilatarea VD

CongenitalRar RAA, EBS, traumatisme

Simptomatologie frecvent asimptomatic

dispnee de efort,fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen obiectivSemne de insuficien ventricular dreapt

Ascultaiesuflu sistolic sp.II i.c.stg. parasternal, crescendo-descrescendo, ocup toat sistola,rugos, dur, aspruintens (grad III-IV)clic de ejecieZ1 N/accentuatZ2 diminuat, dedublat

Investigaii paracliniceRadiografia toracic

ECG

Ecocardiografia

Cateterismul cardiac

Radiografie toracic reea vascular pulmonar redus, dilatarea arterei pulmonare, VD mrit, cardiomegalie

Investigaii paracliniceECGdeviaie axial dreaptBRD, HVD HAD

Ecocardiografiadilatare i hipertrofie VD

Cateterism cardiacgradient presional VD/AP

Insuficiena pulmonarnchiderea incomplet a sigmoidelor pulmonare n diastol refluarea snge din AP n VD dilatarea VD staz AD

Etiologie FuncionalFrecventDilatarea inelului pulmonar (HTP)OrganicEBSRAASifilisTraumatismeCongenital

Simptomatologie Asimptomatic

Dispnee de efort Fatigabilitate

Tablou clinic dominat de afeciunea primar (IP funcional)

Examen obiectiv Semne de insuficien VDPulsaii n aria pulmonarAscultaie Z2 dedublat larg (P2)suflu diastolicSp II-III ic stng,Dulce, aspirativ,Descrescendo,Accentuat n inspir suflu sistolic ejecionalsuflu sistolic de insuficien tricuspidian

Examene paracliniceRadiografie toracicmarire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare mari

ECGAxa QRS la dreapta, HVD, BRD

Ecocardiografiedilatatia VD si miscare paradoxala a SIV flutter al tricuspidei

Cateterism cardiacPresiunea VD

******************************************

Documents

Valvulopatii Mitrale Si Aortice