Variables associées au trouble de personnalité narcissique chez l’enfant et l’adolescent

Mémoire original

Variables associées au trouble de personnalité narcissique chez l’enfantet l’adolescent

Associated variables to narcissistic personality disorder in childrenand adolescents

J.-M. Guiléa,*, V. Mbekou c, H. Fortierb, C. Cornezb, L. Bergeronb, L. Sayeghb

aDépartement de psychiatrie, Hôpital Rivière-des-Prairies, 7070 boulevard Perras, Montréal, (Québec) Canada, H1E 1A4bDivision de pédopsychiatrie, Université McGill et Hôpital Douglas, Canada

cDépartement de psychiatrie, Université McGill et Université de Montréal, Canada

Reçu le 30 novembre 2001 ; accepté le 11 janvier 2002

Résumé

Une étude rétrospective de dossiers médicaux a permis de préciser l’influence de quatre variables associées au développement du troublede personnalité narcissique chez l’enfant et l’adolescent :

1. la restriction de la socialisation ;2. l’investissement narcissique parental du jeune ;3. la réponse au traitement (psychothérapie psychanalytique et thérapie familiale) ;4. la consommation de services. Une version duDiagnostic Interview for Narcissism (DIN) adaptée à l’étude de dossiers a été utilisée

pour l’identification des troubles narcissiques. Les variables associées ont été cotées de façon indépendante par deux cliniciens noninformés du diagnostic de chaque sujet. Un bon niveau d’accord inter-juge a été observé. Les analyses de corrélation et de régressionmultiple démontrent une contribution significative de la variable 3) (réponse au traitement) au score narcissique total. De plus, un test tconfirme la spécificité de l’association avec le trouble narcissique. Ces résultats contribuent à valider les troubles narcissiques chez l’enfant.Une forte association est observée entre réponse au traitement, évitement de la vulnérabilité, dévaluation et irritabilité. Les interrelationsentre narcissisme, perturbations thymiques et recours aux dispositifs de soins sont aussi explorées. © 2002 E´ditions scientifiques etmédicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

This retrospective study aimed at examining, through the review of medical charts, the relationship between four variables associated withthe development of the Narcissistic Personality Disorders in children and adolescents:

1. restricted socialisation;2. parental narcissistic investment of the youngster;3. response to treatment;4. use of health and psychosocial services. A version of the Diagnostic Interview for Narcissism (DIN) (Gunderson et al., 1990), adapted

to the charts review, has been used to identify narcissistic disorders. Data on associated variables have been rated independently by twoclinicians who have not been informed of the diagnostic of the subject. Results of reliability analysis reveal substantive inter-rateragreement. Correlational et multiple regression analysis results further demonstrate a significant contribution of the variable 3) (response totreatment) to the total score of the adapted DIN. Moreover, a test t provides additional support to the specificity of the association with

* Auteur correspondant. Fax : 00-151-48-52-12-14.Adresse e-mail : [email protected] (J.M. Guilé).

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www.elsevier.com/locate/amepsy

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 4 4 8 7 ( 0 2 ) 0 0 2 2 5 - 1

narcissistic disorder. These results provide a new element of validation of narcissistic disorders in children et adolescents. Moreover, adetailed analysis of correlations reveals a strong association between the poor response to treatment, avoidance of vulnerability, devaluationet irritability. Interaction between narcissism, mood disturbances et services has also been explored. © 2002 Editions scientifiques etmédicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Adolescence; Étude de dossiers; Narcissisme; Traitement et facteurs de risque; Troubles de personnalité

Keywords: Adolescents; Chart review and treatment; Narcissism; Personality disorders; Risk factors

1. Introduction

De plus en plus de jeunes présentent des troubles gravesde comportement. Pour un certain nombre d’entre eux cestroubles s’enracinent dans les perturbations de leur écono-mie narcissique. Défini comme l’amour qu’un individuporte à l’ image de soi [11], le narcissisme dénote l’ inves-tissement émotionnel des représentations de soi. Il estdistinct de l’ investissement des représentations des autres,appelé investissement objectal. Dans les conditions normalesde développement de l’enfant, il existe un équilibre entreinvestissement narcissique (se traduisant notamment sur leplan clinique par une bonne estime de soi) et investissementobjectal (se traduisant par l’ intérêt pour les pairs et l’empa-thie). Dans ses travaux pionniers sur le narcissisme et sescaractéristiques observables, O. Kernberg [7] distingue lenarcissisme normal du narcissisme pathologique. Le narcis-sisme normal renvoie à des représentations bien intégréesdu soi et des autres tandis que le narcissisme pathologiqueréfère à une structure intrapsychique marquée par desreprésentations de soi grandioses et par une perturbation dela relation d’objet. Selon Kernberg, le narcissisme patholo-gique diffère autant du narcissisme de l’enfant sain que desrégressions transitoires au narcissisme infantile observableschez l’adulte. S’appuyant sur le cadre théoriqued’O. Kernberg [7], P. Kernberg [8-10] a proposéune analysedéveloppementale des troubles narcissiques de l’enfant et del’adolescent. Elle fait une distinction entre d’une part, lenarcissisme infantile normal qui se traduit notamment pardes idées de toute-puissance ou un besoin d’admiration et,d’autre part, un narcissisme pathologique qui, chez l’enfantet l’adolescent, se manifeste par le maintien d’une image desoi grandiose, des demandes excessives et impossibles àsatisfaire, un dénigrement persistant de ce qui est reçu et unmanque d’empathie envers autrui. Le développement nor-mal du narcissisme infantile ouvre à des aspirations et desréalisations conformes aux capacités et aux talents réels del’ individu. En revanche, le maintien d’une image de soigrandiose et l’ illusion d’omnipotence et d’ invulnérabilitéchez les jeunes narcissiques peuvent bloquer toute possibi-lité de réalisation de soi.

Ces caractéristiques se retrouvent dans les troubles nar-cissiques qui constituent le trouble de la personnalité le plus

sévère et fréquent chez les jeunes de 9 à 18 ans [1]. Parmiles auteurs nord-américains qui ont proposé un ensemble decritères diagnostiques opérationnalisables, il existe unconsensus pour définir un trouble de personnalité narcissi-que (TPN) et en permettre le diagnostic chez l’enfant etl’adolescent [3]. Il apparaît ainsi que le TPN peut êtreidentifié à l’aide des critères utilisés pour les adultes,comme ceux du DSM-IV établis par l’Association Psychia-trique Américaine, en tenant compte des aspects spécifiquesde l’enfance et de l’adolescence sur le plan des interactionssociales et du jeu, du travail scolaire et des capacités deséparation [2,3,8].

De l’étude comparée des principaux systèmes diagnosti-ques du TPN se dégage un profil clinique narcissique quiintègre à la fois les dimensions rapportées dans le DSM-IVet les aspects plus spécifiques aux enfants [8] et adolescents[2,10]. Le TPN se traduit chez le jeune par des comporte-ments et des idées grandioses, des relations perturbées avecles pairs et les adultes, une hypersensibilité àl’échec et à lacritique, ainsi qu’un défaut d’ intégration des normes moraleset sociales. Les jeunes narcissiques exagèrent leurs compé-tences et leurs réalisations, entretiennent des idées et desrêveries grandioses, et se perçoivent comme uniques etsupérieurs. Ils s’ imaginent invulnérables et évitent lessituations où ils pourraient se découvrir vulnérables. Ilsaiment se présenter comme autosuffisants et tendent à nierl’aide qu’ ils reçoivent des autres, en particulier de leursparents et enseignants. Ils tendent à réagir vivement àl’échec par des crises de colère ou par le mépris. Leursrelations avec les pairs aussi bien qu’avec les adultes sontperturbées. Ils sont avides de compliments et envient ce queles autres jeunes possèdent. Ils sont facilement hautains ouméprisants, se comportent comme si tout leur était dû,revendiquent un statut spécial et des privilèges. Ils sontcentrés sur eux-mêmes, manifestent peu d’ intérêt et d’empa-thie pour les autres et les exploitent facilement en vue de lasatisfaction exclusive de leurs propres besoins.

Compte tenu de sa sévérité et de sa fréquence, il estimportant, dans une perspective de prévention et traitement,de mieux connaître les variables associées du TPN. Unerevue de littérature préalable [3] et l’expérience cliniqueamènent à dégager quatre variables.

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2. Variables associées du TPN

2.1. La restriction de la socialisation

Toutes les études soulignent les perturbations de lasocialisation qui apparaissent chez les jeunes narcissiquesen conséquence de leur manière égocentrique d’entrer enrelation [2,8-10].

2.2. L’investissement narcissique parental de l’enfant

Ceci décrit un type particulier de relation parents–enfant.Le parent surinvestit certaines caractéristiques ou habilitésde l’enfant (comme, par exemple, un talent musical parti-culier) au détriment des autres aspects de la personnalité etdes capacités de l’enfant qu’ il nie ou ne perçoit pas. Cesurinvestissement vient soutenir le narcissisme parental. Larelation à l’enfant est marquée par l’ idéalisation, et lessuccès remportés par l’enfant viennent restaurer et mainte-nir l’estime de soi du parent. Ce fonctionnement relationnelest réparateur pour le parent tant que l’enfant répond auxattentes. En revanche, il empêche un développement har-monieux des autres capacités non-investies de l’enfant. Eneffet, le développement de l’enfant s’effectue en vue desatisfaire les besoins narcissiques parentaux au détrimentdes besoins de l’enfant. Dans certains cas, l’enfant sedéveloppera en intégrant à ses buts les buts narcissiquesparentaux. Chez d’autres jeunes, la croissance se fera audétriment du développement des habilités relationnelles etpourra entraîner un renforcement de l’organisation narcis-sique de l’enfant.

2.3. La réponse au traitement

Les mécanismes défensifs impliqués dans le maintiend’une image de soi grandiose apparaissent souvent enpsychothérapie d’ inspiration psychanalytique. Le jeune nar-cissique est très réticent à s’engager dans un jeu de rôles età manier la règle du faire-semblant. Cette inhibition du jeuest un refus de s’abandonner au jeu dans ce qu’ il ad’ imprévu et d’ incontrôlable. De plus, le jeu stimule desattentes concrètes qui ne seront pas satisfaites. Aussi, lapsychothérapie conduit inévitablement à une expérience defrustration. Le jeu du jeune narcissique, lorsqu’ il accepte des’y commettre, tend à présenter deux particularités :

• préférence pour les thèmes sadiques et demandes répé-titives au thérapeute d’ imiter en miroir ses jeux et sesdessins ;

• enfin, en raison de son hypersensibilité, le jeune nar-cissique tend à percevoir les interventions verbales duthérapeute comme des attaques ou des critiques. Il peutalors réagir par l’ indignation, par le dédain ou par uneexcessive froideur ;

• ce profil de réponse au traitement a été rapporté parcertains cliniciens [3,8], mais n’a pas fait l’objetd’études par groupes cliniques. Si cette caractéristiquese révélait spécifique, elle pourrait constituer un vali-dateur externe du diagnostic [12].

2.4. La consommation de services psychosociaux

Plusieurs études ont rapporté une surconsommation deservices médico-psychologiques et sociaux chez les jeunesprésentant des troubles de personnalité [6,13]. Compte tenudes difficultés relationnelles et scolaires associées au TPN,il est intéressant d’étudier l’ impact de ce trouble surl’utilisation de services.

3. Méthode

3.1. Sujets

Cette étude rétrospective porte sur trente-six dossiersmédicaux de préadolescents francophones en cours deconsultation dans un service hospitalo-universitaire de pédo-psychiatrie lors de l’étude. Les sujets devaient présenter aumoins deux traits narcissiques tels qu’évalués par lesmembres de l’équipe clinique lors d’une conférence deconsensus. Les traits narcissiques retenus étaient semblablesaux critères diagnostiques du TPN décrits dans le DSM-IVauxquels avaient été ajoutés deux traits tirés du DiagnosticInterview for Narcissism de Gunderson et al. [5] : compor-tement tyrannique et prétention. Les jeunes ayant présentéun épisode psychotique ou un trouble de l’humeur ou bienprésentant une déficience intellectuelle n’ont pas été retenuspour l’étude.

L’échantillon était composé de vingt-sept garçons (75 %)et de neuf filles (25 %). Les âges des sujets s’étalaient de 9à 13 ans avec un âge moyen de 11 ans ± 1 an. La majoritédes enfants (66,7 %, n = 24) provenaient de familles bipa-rentales intactes, tandis que 25 % (n = 9) étaient issus defamilles monoparentales et 8,7 % (n = 3) d’autres types deménages. Au plan clinique, les sujets se répartissaient encinq catégories diagnostiques de l’axe I selon le DSM-IV.Les troubles disruptifs constituaient les troubles les plusfréquents (52,8 %, n = 19) se distribuant par moitié entretrouble déficitaire de l’attention et trouble oppositionnel.Les troubles anxieux constituaient 27,8 % de l’échantillonet les troubles adaptatifs 5,6 %, les autres sujets présentantun trouble mixte.

3.2. Instruments

3.2.1. Le Diagnostic Interview for Narcissism (DIN) [5]Originellement développé par Gunderson et al. [5]

comme une entrevue semi-structurée permettant d’évaluer

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une trentaine de traits caractéristiques du trouble de person-nalité narcissique dans la population adulte, le DIN couvrecinq dimensions du fonctionnement individuel et social(I grandiosité, II relations interpersonnelles, III réactivité,IV affectivité et V adaptation sociale et morale). La cotations’effectue sur une échelle de 0 à 13 pour le total de l’échelleet pour chacune de sections respectivement I : 0 à 4, II : 0 à3, III, IV & V : 0 à 2. Le DIN peut être utilisé dans uneperspective dimensionnelle ou catégorielle. Dans cettedeuxième situation, une cote totale d’au moins 10 conduit àidentifier un trouble de personnalité narcissique chez lesujet. À partir d’une revue extensive de la littératuredéveloppementale sur le narcissisme pathologique [3], nousavons entrepris l’adaptation de cet instrument en vue de sonutilisation auprès de pré-adolescents [4]. Pour la présenteétude, nous avons ainsi adapté le contenu du DIN afin qu’ ilpuisse être utilisé dans le cadre de l’étude des dossiers. LeTableau 1 liste les 34 dimensions sémiologiques de l’ ins-trument de revue de dossiers (rétro-DIN). La fiabilitéinter-juge est très bonne pour la plupart des énoncés(Tableau 2). Le coefficient de kappa est toutefois plus faiblepour les énoncés 5 et 10 pour lesquels l’ intervalle deconfiance est très large. Le rétro-DIN possède une consis-tance interne satisfaisante (α = 0,79). Parmi les cinq sec-tions, quatre sont significativement corrélées à l’ensemblede l’échelle : I grandiosité : r = 0,72 (p < 0,0001) ; II rela-tions interpersonnelles : r = 0,64 (p < 0,0001) ; III réacti-vité : r = 0,52 (p < 0,001) ; IV affectivité : r = 0,59 (p< 0,0001) et V adaptation : r = 0,26 (NS).

Cette distribution des corrélations révèle une consistanceinterne similaire à celle de l’ instrument pour adultes, lasection adaptation étant également disparate dans le DINadulte.

3.2.2. Mesure des variables associées au TPN

Quatre groupes de variables ont été documentées.

3.2.2.1. La restriction de la socialisation

L’ampleur du réseau amical est évaluée par le nombred’amis proches du sujet identifiés par le parent, notés audossier par les cliniciens et cotés sur une échelle Likert àquatre valeurs de façon inversement proportionnelle.

3.2.2.2. L’investissement narcissique parental de l’enfant

Là encore, les notes des cliniciens sont utilisées pourrépertorier les caractéristiques sémiologiques suivantes :

• au moins un parent possède des traits de personnaliténarcissique ;

• le parent surinvestit certains aspects du fonctionnementde l’enfant au détriment d’un investissement intégré dela personnalité de l’enfant ;

• le parent voit son enfant comme ayant des talentssupérieurs et uniques en comparaison des enfants deson âge.

3.2.2.3. La réponse au traitementCette variable a été opérationnalisée par la présence ou

non de quatre caractéristiques, consignées dans les rapportset notes du dossier médical, concernant le traitement asso-ciant psychothérapie individuelle d’ inspiration analytique etthérapie familiale.

Dans le cadre de la psychothérapie :• l’enfant recourt fréquemment aux jeux à thème sadi-

que ;• l’enfant joue de façon répétée en miroir ou demande au

thérapeute de répéter ses jeux en miroir.

Tableau 1Contenu du rétro-DIN adapté à la revue de dossiers

Section I : Grandiosité1) Présomption2) Conviction d’ invulnérabilité3) Évitement de la vulnérabilité4) Fantasmes grandioses5) Déni de la dépendance6) Incomparabilité7) Supériorité8) Vantardise

Section II : Relations interpersonnelles9) Besoin d’admiration

10) Idéalisation11) Dévaluation12) Envie13) Prétention14) Arrogance15) Égocentrisme16) Manque d’empathie17) Manque de réciprocité18) Comportement tyrannique

Section III : Réactivité19) Hypersensibilité àla critique20) Hypersensibilité àl’échec21) Réaction(s) suicidaire(s)22) Réaction(s) hétéroagressive(s)23) Réaction(s) à l’envie d’autrui

Section IV : Affectivité24) Anhédonie25) Ennui26) Irritabilité27) Autodestruction28) Autoreproches

Section V : Adaptation sociale et morale29) Résultats scolaires et sportifs30) Intérêts et valeurs superficiels31) Mépris pour les règles32) Réactions antisociales33) Comportements antisociaux répétitifs34) Développement psychosexuel.


Dans le cadre de la psychothérapie et de la thérapiefamiliale :

• l’enfant est hypersensible aux interventions du théra-peute et réagit avec mépris ou avec une froideurexcessive ;

• l’enfant évite les jeux symboliques ou les jeux de rôles.

3.2.2.4. La consommation de services psychosociauxLes services suivants notés au dossier médical sont

répertoriés :• aide et consultation psychosociale en milieu scolaire ;• consultations et prises en charge psychosociales dans

les Centres Locaux des Services Communautaires(structures équivalentes aux PMI et CISS) ;

• consultations et traitements pédopsychiatriques ;• interventions des services sociaux et judiciaires de la

Protection de la jeunesse et des Centres Jeunesse(structures équivalentes à l’Aide Sociale à l’Enfance).

4. Procédure

Il a étédemandé àl’équipe clinique d’ identifier les jeunesbénéficiant d’une prise en charge et répondant aux critèresd’ inclusion et d’exclusion de l’étude. Les dossiers ont étérévisés par les cliniciens traitants afin qu’ ils incluent l’ infor-mation clinique pertinente sur la socialisation et la sympto-matologie narcissique.

Pour évaluer l’ampleur des troubles narcissiques, chaquedossier a été coté à l’aide du rétro-DIN utilisé de façondimensionnelle par un cotateur ne connaissant pas le jeuneet n’ayant pas accès à l’ identité et au diagnostic clinique dupatient. Un sous-échantillon a été coté par deux observa-teurs indépendants pour établir un accord inter-juge.

Dans un second temps, les variables étudiées ont étécotées par un cotateur distinct du premier cotateur, neconnaissant ni l’ identité, ni le diagnostic clinique, ni lacotation par le rétro-DIN. Un sous-échantillon a été coté pardeux observateurs indépendants pour établir un accordinter-juge pour les variables associées.

5. Techniques d’analyse des données

Le calcul des coefficients de kappa, des corrélationsintraclasse et des coefficients de Cronbach a été effectuépour estimer la fiabilité du rétro-DIN et de la cotation desvariables associées. Certaines analyses préliminaires (pour-centages, moyennes, écarts-types) ont permis de décrirecertaines caractéristiques socio-démographiques ainsi que leprofil diagnostique des sujets. Par la suite, différentestechniques d’analyse corrélationnelle (matrice des coeffi-cients de corrélation, analyses de régression multiple ettest t) ont été utilisées pour mieux explorer la nature etl’ importance des relations existant entre les différentesvariables, les différentes sections du DIN et les cotesglobales. Le seuil de signification pour toutes ces analysesest fixé à0,05.

6. Résultats

6.1. Caractéristiques narcissiques

L’échantillon est principalement composé de sujets nar-cissiques tels qu’en témoignent les moyennes obtenues aux

Tableau 2Fiabilité interjuge du RETRO-DIN

Énoncés diagnostiques Kappa ICa Énoncés diagnostiques Kappa ICa

1 1,00 NA 19 1,00 NA2 1,00 NA 20 1,00 NA3 1,00 NA 21 1,00 NA4 1,00 NA 22 1,00 NA5 0,62 0–1,00 23 1,00 NA6 1,00 NA 24 0,84 0,54–1,007 1,00 NA 25 1,00 NA8 1,00 NA 26 1,00 NA9 1,00 NA 27 1,00 NA

10 0,62 0–1,00 28 1,00 NA11 0,83 0,52–1,00 29 1,00 NA12 1,00 NA 30 1,00 NA13 1,00 NA 31 1,00 NA14 1,00 NA 32 1,00 NA15 1,00 NA 33 1,00 NA16 1,00 NA 34 1,00 NA17 1,00 NA18 1,00 NA.

a = 95 % Intervalle de confiance


sections du rétro-DIN : Grandiosité : 3,03 ± 1,30 ; Relationsinterpersonnelles : 2,83 ± 0,45 ; Réactivité : 1,58 ± 0,65 ;Affectivité : 1,67 ± 0,68 Adaptation : 1,92 ± 0,37 ; Total :11,03 ± 2,16. Vingt-trois dossiers sur trente-six ont recueilliune cote totale de narcissique égale ou supérieure à 10. Lesanalyses préliminaires n’ont pas révélé de différence signi-ficative entre jeunes narcissiques et non-narcissiques enfonction de l’âge, du sexe, de la structure familiale ou de lacomorbidité à l’axe I.

6.2. Fiabilité inter-juge et intercorrélations entre lesdifférentes variables de l’étude

La fiabilité inter-juge pour la cotation des variablesassociées est très bonne. Compris entre 0,76 et 1,00, lesaccords inter-juges estimés par les corrélations intraclassessont tous satisfaisants (Tableau 3). L’ intervalle de confiancepour les services psychosociaux et pédopsychiatriques esttoutefois large. Le Tableau 4 présente la matrice de corré-lation entre les variables étudiées. Outre l’association avecle comportement tyrannique, la restriction de la socialisationest principalement corrélée aux composantes thymiques dutrouble narcissique (section IV, affectivité) et plus spécifi-quement à l’ennui et à l’anhédonie (respectivement r = 0,40et 0,34 ; p < 0,05). Bien qu’ il n’y ait pas de corrélationsignificative entre la variable narcissisme parental et la cotetotale narcissique de l’enfant, trois corrélations significati-ves ont été trouvées avec le déni de la dépendance(r = 0,40 ; p < 0,05), la dévaluation (r = 0,49 ; p < 0,01) etl’anhédonie (r = 0,44 ; p < 0,01). L’examen des différentscoefficients de corrélation obtenus entre chacune des varia-bles et les différentes cotes de narcissisme (cote globale etcote obtenue à chacune des cinq sections de l’ instrument)révèle la présence d’une relation significative et élevée entrela variable « réponse au traitement » et la cote globale denarcissisme (r = 0,58 ; p < 0,01). Plus spécifiquement, ilapparaît que la modalité typique de réponse au traitementest associée aux dimensions de réactivité (r = 0,47 ;p < 0,01) et d’affectivité du narcissisme (r = 0,70 ;p < 0,01). Plus précisément, une corrélation significative a

été retrouvée avec l’évitement de la vulnérabilité (r= 0,49 ;p < 0,01), la dévaluation (r= 0,50 ; p < 0,01), la réaction àl’envie des autres (r = 0,36 ; p < 0,05), l’ennui (r = 0,67 ;p < 0,01) et l’ irritabilité (r = 0,61 ; p < 0,01). L’examen plusapprofondi de la contribution de chacune des variablesprédictrices par le biais d’une analyse de régression multiplefait apparaître plus clairement l’ interaction entre réponse autraitement et cote totale de narcissisme (ß = 0,55 ;p < 0,001).

De façon intéressante les corrélations entre narcissisme etconsommation de services s’établissent majoritairement demanière négative. Troubles narcissiques et utilisation deservices tendent à être inversement proportionnels. Cela estparticulièrement vrai entre grandiosité et services pédopsy-chiatriques (r = 0,33 ; p < 0,05) et entre évitement de lavulnérabilité et services d’aide en milieu scolaire (r = 0,51,p < 0,01). De meilleurs résultats scolaires et sportifs (sec-tion V, 29) et la présence d’autoreproches (section IV, 28)sont inversement proportionnels à la consommation deservices en milieu scolaire. En revanche, la suicidalité(section III, 21) est corrélée positivement et significative-ment avec les services d’aide psychosociale en milieuscolaire (r = 0,36 ; p < 0,05) de même que l’autodestruction(section IV, 27) avec les services psychiatriques (r = 0,36 ;p < 0,05). Aucune corrélation n’est apparue avec les servicesde soutien psychosociaux en première ligne (CLSC).

7. Discussion

Cette étude exploratoire a pour but d’étudier la relationentre les traits de personnalité narcissique et certainesvariables cliniques souvent associées dans la littératurescientifique ou l’expérience clinique au développement dutrouble de personnalité narcissique. Les résultats d’analysesde corrélation et de régression multiple font ressortir laprésence d’un lien significatif entre une modalité spécifiquede réponse au traitement et le trouble de personnaliténarcissique (TPN). Le traitement associant psychothérapieanalytique individuelle et entretiens familiaux suscite une

Tableau 3Fiabilité interjuge pour les variables associées

Variables Corrélation intraclasse Intervalle de Confiance a

1) Restriction de la socialisation 0,88 0,69 – 0,962) Investissement narcissique parental de l’enfant 0,97 0,92 – 0,993) Réponse au traitement 0,94 0,84 – 0,984) Consommation de services :

4.1 Scolaires 0,90 0,72 – 0,964.2 Psychosociaux 0,77 0,39 – 0,924.3 Pédopsychiatriques 0,76 0,36 – 0,914.4 Sociaux et judiciaires 1,00 0,99 – 1,00

.a = 95 % intervalle de confiance


Tableau 4Corrélations significatives entre narcissisme et variables associées

Variables associées

4 consommation de services

Dimensions du narcissisme del’enfant (Rétro-DIN)

1 2 3 4.1 4.2 4.3 4.4

Restriction dela socialisation

Narcissismeparental

Réponse autraitement

Scolaires Psychosociaux

Pédo-psychiatriques

Sociaux &judiciaires

Section I : Grandiosité –0,33*

1. Présomption –0,34*

2. Conviction d’ invulnérabilité

3. Évitement de la vulnérabilité 0,49** –0,51** –0,37*

4. Fantasmes grandioses –0,35*

5. Déni de la dépendance 0,40*

6. Incomparabilité

7. Supériorité

8. Vantardise

Section II : Relations interpersonnelles 0,36*

9. Besoin d’admiration

10. Idéalisation

11. Dévaluation 0,49** 0,50**

12. Envie

13. Prétention

14. Arrogance

15. Égocentrisme

16. Manque d’empathie –0,42*

17. Manque de réciprocité

18. Comportement tyrannique 0,34*

Section III : Réactivité 0,42*

19. Hypersensibilité àla critique

20. Hypersensibilité àl’échec

21. Réaction(s) suicidaire(s) 0,36*

22. Réaction(s) hétéroagressive(s)

23. Réaction(s) à l’envie d’autrui 0,36*

Section IV : Affectivité 0,35* 0,34* 0,70***

24. Anhédonie 0,34* 0,44**

25. Ennui 0,40* 0,67**

26. Irritabilité 0,61**

27. Autodestruction –0,42*

28. Autoreproches –0,37* –0,58*** –0,39*

Section V : Adaptation sociale et morale

29. Résultats scolaires et sportifs

30. Intérêts et valeurs superficiels –0,48** –0,42*

31. Mépris pour les règles

32. Réactions antisociales

33. Comportements antisociaux

34. Développement psychosexuel

Cote totale de narcissisme R-DIN 0,58**.

* p < 0,05,** p < 0,01,*** p < 0,001


réaction thérapeutique particulièrement négative en mobili-sant fortement les défenses narcissiques du patient. Laspécificité de cette association est confirmée par un test t(t = 3,45, p < 0,002) lorsque les sujets sont répartis en deuxgroupes (narcissique / non-narcissique) sur la base de leurcote totale au rétro-DIN. Au vu des corrélations, mais enl’absence toutefois d’une mesure indépendante, les jeunesnarcissiques (n = 23) apparaissent comme particulièrementenclins à éviter les situations de vulnérabilité, dévaluantleurs pairs et les adultes, hypersensibles aux commentairesdes autres ainsi qu’à l’échec, irritables et animés de senti-ments dysphoriques, notamment l’ennui. L’étude n’a paspermis de détecter un effet relié à la comorbidité à l’axe Isoit parce que cet effet n’existe pas, soit parce que l’échan-tillon est trop petit. Le constat d’une association spécifiqueentre réponse au traitement et TPN corrobore les conclu-sions de plusieurs auteurs [2,3,8] et confirme l’observation,plusieurs fois effectuée par les cliniciens chez les jeunesnarcissiques, d’une résistance à la psychothérapie d’ inspi-ration analytique. Il semble donc qu’à cause de leur réacti-vité, ainsi que de leur propension à dévaluer les autres et àéviter les situations de vulnérabilité, les sujets narcissiquesoffrent une certaine résistance à la démarche thérapeutique.La découverte d’un lien significatif entre ce type de réponsespécifique et le narcissisme pathologique vient renforcer lavalidité clinique du trouble de personnalité narcissique enidentifiant un validateur externe au diagnostic obtenu àpartir du DIN [12]. Cela contribue également à déterminerles modalités de thérapie les plus adaptées aux besoinspropres de ces sujets et les conditions dans lesquelles lesindications thérapeutiques sont posées. Les variables thy-miques étant significativement associées à cette réponsethérapeutique négative, l’évaluation pré-thérapeutique del’humeur du jeune patient requiert un intérêt tout particulier.

D’autres liens postulés n’ont cependant pas été vérifiés.Par exemple, la relation pourtant bien documentée [3,8,10]entre l’ investissement narcissique parental et le Trouble dePersonnalité Narcissique (TPN) n’a pu être observée danscet échantillon. Une association significative a toutefois ététrouvée avec certains traits narcissiques majeurs : dévalua-tion et déni de la dépendance notamment. Les difficultésd’opérationnalisation de cette variable et les limites inhé-rentes à toute revue de dossiers pourraient expliquer cerésultat mitigé. En effet, l’étude étant rétrospective, ce n’estpas sur l’observation simultanée mais sur la base des notesdu thérapeute que l’on pouvait déduire la présence de cettevariable. Si des conclusions peuvent être portées sur la basede corrélations retrouvées, l’absence de corrélations peut netraduire que la raretédes données portées au dossier médicaldu jeune. De plus, nous n’avions la plupart du tempsl’ information que sur un seul parent dans une famille.

Sur le plan de l’utilisation des services, une relationinversement proportionnelle tend à être observée entre

narcissisme et consultation, quel qu’en soit le type. Lesjeunes narcissiques utilisent peu les services d’aide psycho-sociale en milieu scolaire. Plus encore, ils les utilisent moinsque les autres jeunes. La corrélation retrouvée dans l’étudeest en effet confirmée par un test t (t = 2,45 ; p < 0,02)lorsque l’on répartit les sujets en deux groupes (narcissique /non-narcissique). Cela est aussi vrai entre grandiosité etservices psychiatriques. L’utilisation des services pédopsy-chiatriques est inversement proportionnelle à la grandiositéet au manque d’empathie. Plus il se sent tout-puissant etmanque d’empathie, moins il est porté vers la consultationpédopsychiatrique. Cela est particulièrement convergentavec l’expérience clinique et met en lumière cet autrefacteur de résistance des jeunes narcissiques à la consulta-tion en milieu psychiatrique. Plutôt que le jeune lui-même,on voit en effet son entourage, plus conscient de l’ impactfamilial des difficultés, demander de l’aide. La réticence dujeune ne serait levée que lorsque le risque suicidaire devientapparent pour le jeune ou sa famille. Des corrélationspositives significatives sont en effet retrouvées entre suici-dalité (sections III, 21 et IV, 27) et services pédopsychiatri-ques et scolaires. Toutefois la présence d’autoreproches (IV28) est inversement associée avec la consommation deservices. Cela conduit à former l’hypothèse que c’est lesentiment de honte qui domine et que la perspective d’uneconsultation accroît ce sentiment. En revanche, une fois letraitement engagé, la présence d’auto-reproches est associéeà une atténuation de la résistance au traitement.

En démasquant une association significative entre certai-nes composantes de la pathologie narcissique et le traite-ment, cette étude peut éclairer certains défis thérapeutiquesou situations cliniques préoccupantes comme la solution decontinuité de soins entre la consultation pédiatrique auprèsd’une jeune suicidant et la reprise de cure en consultationambulatoire pédopsychiatrique. En effet, si les réactionssuicidaires ou les gestes auto-agressifs peuvent être associésà la demande de soutien psychologique, la fragilité del’estime de soi tend à écarter ces jeunes de la consultationvécue comme une blessure narcissique supplémentaire. Celasouligne la pertinence du travail d’accompagnement parti-culier qui est nécessaire pour préparer le passage entrepédiatrie et psychiatrie. Par la suite, l’évaluation attentivedes caractéristiques thymiques jouera un rôle déterminantpour guider les orientations thérapeutiques.

Remerciements

Les auteurs remercient les membres de l’équipe de laDivision de pédopsychiatrie de l’Hôpital Douglas qui ontapporté leur collaboration à la revue des dossiers : Mesda-mes S. Chouinard, M. Lecompte, M. Mercier, H. Normand,G. Purenne et Messieurs L.C. Tremblay et Alain Gravel.


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Documents

Variables associées au trouble de personnalité narcissique chez l’enfant et l’adolescent