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Varicocele and Its Treatment for Male InfertilityAuthor(s): Kazuhiro Ishizaka, Tomio Nagabuchi, Kazuhiro Ohya and Hideaki SekineSource: Journal of Mammalian Ova Research, 28(4):198-202. 2011.Published By: Japanese Society of Mammalian Ova ResearchDOI: http://dx.doi.org/10.1274/jmor.28.198URL: http://www.bioone.org/doi/full/10.1274/jmor.28.198

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J. Mamm. Ova Res. Vol.28, 198–202, 2011

（受付 2011年5月30日／受理 2011年7月1日）別刷請求先：〒213-8507　神奈川県川崎市高津区溝口3-8-3

帝京大学医学部付属溝口病院泌尿器科*To whom correspondence should be addressed.

e-mail: ishizaka@med.teikyo-u.ac.jp

精索静脈瘤と男性不妊症Varicocele and Its Treatment for Male Infertility

石坂 和博*・永渕 富夫・大矢 和宏・関根 英明Kazuhiro Ishizaka*, Tomio Nagabuchi, Kazuhiro Ohya and Hideaki Sekine

帝京大学医学部付属溝口病院泌尿器科　〒213-8507　川崎市University Hospital, Mizonokuchi, Teikyo University School of Medicine, 3-8-3 Mizonokuchi, Takatsu-ku, Kawasaki City, Kanagawa 213-8507, Japan

要旨：精索静脈瘤は男性不妊症の原因で最も頻度の高い精子形成障害のうち30％を占め，手術治療が標準治療として行われてきた．コントロールスタディやメタアナリシスでは精索静脈瘤手術後の精液所見や妊娠率の改善は必ずしも明らかにされていないので，適応は個々の症例ごとに検討すべきである．手術治療は補助生殖技術より経済的に優れており，特に大きな精索静脈瘤のある若年不妊症男性には自然妊娠のために有用であると考えられる．合併症と再発が少ない顕微鏡下低位精索静脈結紮術が推奨される．キーワード：精索静脈瘤，男性不妊症，顕微鏡下低位精索静脈瘤根治術

Abstract: Varicocele causes about 30% of male infertility with spermatogenetic disorder. Although surgical treatment of varicocele repair has been performed as a standard therapy, controlled trials and meta-analyses generally have not demonstrated improvement in sperm count or fertility after varicocele correction. Therefore, surgical ligation of the varicocele should not be routinely conducted for infertile males with varicocele, except for younger infertile men with a clinically apparent varicocele. Surgical repair is superior to artificial reproductive techniques in cost effectiveness. Microscopic subinguinal ligation of a varicocele with artery preservation is recommended among the treatment methods because of its lower rates of adverse events and recurrence of varicocele.Key words: Varicocele, Male infertility, Microscopic subinguinal ligation of varicocele

はじめに

不妊症治療においては，補助生殖技術（ART）の眼を瞠る進歩がある一方，男性因子の治療は飛躍したと言いがたい状況が続いている．二次性精巣機能低下症治療を除き精子形成障害を論理的に改善することは困難で，多くは経験的治療が行われている．精索静脈瘤は，精子輸送路の通過障害と並び外科的治療の奏功が期待できる疾患である．いまだに不妊症治療に有益であるのか論争があるが，男性不妊外来では頻繁に遭遇する疾患であり，実際手術後に自然妊娠を経験することは珍しくない．ここでは，精索静脈瘤につい

－総説－

特集：最近の生殖医療のトピックス

て概説し，再発と合併症の危険がより少ないとされる顕微鏡下手術について説明したい．

1．精索静脈瘤とは精索静脈は蔓状静脈叢を形成しているが，この拡張によ

り精索静脈瘤が形成される 1）（図1）．精巣の脈管系を解説しておく．まず動脈系であるが，精巣の主要な動脈である精巣動脈は左右とも腹部大動脈から分岐し鼠径管を通り，蔓状静脈叢に包まれて精索前群を構成し精巣および精巣上体に入る．精巣動脈は精巣近傍に至ると分枝するが通常1本である．補遺的血行として内腸骨動脈分枝の下腹壁動脈から分かれる精管動脈が精管とともに精索後群をなし精巣下部へとつながる．精管動脈は精管に伴走する細い血管で1本または2本ある．精巣挙筋動脈からも枝が出て精巣を一部栄養するが細い．静脈系は3系統に分かれる．精巣と精巣上体頭部からの蔓状静脈叢は集束して内精静脈となり右は下大静脈，左は腎静脈に注ぐ．精巣上体尾部からは精管静脈が前立腺

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膀胱周囲の静脈叢経由で内腸骨静脈に注ぐ．挙筋静脈は外精静脈経由で伏在静脈へ注ぐ．精索内には静脈より細い多数のリンパ管も存在する．精索静脈瘤は静脈還流の先天性機能不全として分類され

ている．内精静脈が人体内の静脈中で最も長いものの一つであることと，左内精静脈が腎静脈に直角に流入するという解剖学的特徴が精索静脈瘤発生につながる．左腎静脈は大動脈と上腸間膜動脈の間を通って下大静脈に還流するので，圧迫されることにより内圧（静脈圧）は下大静脈より高くなる．その圧により左内精静脈内圧も上昇する．さらにヒトが立位をとることから昇圧がおこり，静脈弁の不全を引き起こして精巣に向かう静脈逆流が起き易くなると考えられている．性成熟男子の15～ 20％に精索静脈瘤が認められ，その多

くは上記の理由により左側精索に存在する．3分の1は両側性であるといわれ右精索静脈瘤ももちろん存在するが，カラードプラでのみ検出可能なsubclinicalなものを含めグレードの低いものが多い．高度な左精索静脈瘤に加えて軽度の右精索静脈瘤も手術治療すると成績が向上したという報告もあるが，確定的なものではない．本稿は不妊症との関係を述べるが，精索静脈瘤が腎癌の浸潤や圧迫による随伴症状である場合もあるので，急激に発生した場合や頻度の少ない右側に存在する場合は特に注意する必要がある．

精索静脈瘤は，立位と腹圧（バルサルバ法）により軽度の拡張を示すだけの軽症のものから，陰嚢皮膚を通して目視できるほど大きく静脈が拡張している状態まで存在し，グレード1から3に分類されている 2）（表1）．自覚的には無症状であることが多いが，立位で増強する左陰嚢部痛，精巣萎縮（精巣容積左右差の存在），不妊症などが主訴となる．精巣萎縮はわずかに上昇した患側陰嚢内温度により造精細胞のアポトーシスが誘導されるためと言われ，造精細胞の不可逆的障害が危惧される所見である．

2．男子不妊症について男子不妊症の原因分類は様々あるが，主要な分類では4つ

に分けられる 2，3）（表2）．精索静脈瘤は先天的な精巣疾患による精子形成の障害に含まれる．男子不妊症の原因では精子形成障害が最も多いが，その内の半数は特発性で，30％は精索静脈瘤によるとされている．精索静脈瘤は精子形成障害を来たす疾患中で，治療可能なものの代表である．

3．精索静脈瘤と男性不妊症精索静脈瘤と男性不妊症とは関連すると一般的に考えら

れてきたが，不妊症ではなく精液所見も正常である精索静脈瘤症例もごく普通に認められる．不妊を訴えない人の精液検査は容易でないことと，個々の不妊症の要因が多因子による可能性から，今後も解析は困難かもしれない．多国参加による9,000例以上の不妊症例集計では，精液所見が異常を示す症例の25.4％に精索静脈瘤が存在し，正常精液所見を示した症例の11.7％より有意に高かったと報告されている 4）．精索静脈瘤と精子形成障害との関係が支持される．精索静脈瘤が男性不妊症を引き起こすメカニズムについ

て様々検討されているが，精巣内温度の上昇，内因性有害物質や代謝産物除去の遅延，低酸素，血液や体液の鬱滞が挙げられている 5，6）．精索静脈瘤を認める不妊男子の陰嚢内温度は0.4～ 0.5℃高い．精索静脈瘤患者における酸化的ストレスの増強を示す報告が増えているが，活性酸素種は精子の機能発現における生理的役割も担っているものの，高濃度では運動率，運動速度，運動直進性の低下を来たし，精子形成，精子形態，精子機能に悪影響を及ぼすことが示されている 7）．

4．精索静脈瘤の治療について精索静脈瘤治療のガイドラインは示されていない．前述

した不妊症との関係や治療効果に対する論争からコンセン

図1 精巣と精索の構造物精索の血管群は前群と後群に区別できる．

表1 精索静脈瘤のグレード

グレード サイズ 臨床的記述

1 小 バルサルバ法でのみ触知可能2 中 視診では不明．立位で触知可能3 大 視診で判定可能

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サスに至らないのである．不妊症としての薬物治療も行われるが，特発性不妊症同様の治療であり，すなわち経験的治療域である．精索静脈瘤の治療は外科的に行われる．現在，精索静脈瘤

根治術として一般的に行われるのは精索静脈の結紮により精巣周囲の静脈叢に血液逆流を起きなくする結紮術であり，成書には術後精液所見の改善率が57％，妊娠率が36％と示されている 8）．精索静脈瘤手術後の改善効果を示した報告は多数認めら

れるが，その多くが対象群を持たない．精液所見が悪い症例でも治療によらず妊娠する可能性のあること，また，精液所見は同一個体内でも自然変動が極めて大きいことから，不妊治療の評価としてはコントロールスタディが必要であるとされている．そして，コントロールスタディやメタアナリシスの多くでは，手術治療による精液所見や妊孕性改善の優位性は示されていないのが現状である 9, 10）．優位性が示された報告も存在し，WHO主導の無作為前向き多施設比較試験では，12カ国の248例の精索静脈瘤患者を直ちに手術治療した群と1年遅らせた群との比較をした 11)．治療後1年間の累積妊娠率は，手術群34.8％，遅延群16.7％で有意に手術群が良好であり，更に精液所見も術後3ヶ月，6ヶ月，9ヶ月，12ヶ月で有意な改善が示されている．手術治療に2.5倍の利益があるということになるが，研究デザインやフォローアップに問題があるという反論もある．精索静脈瘤手術を行うべきかという提唱は状態ごとにも

様々なされている．左精巣容積が小さい若年成人は，術後に左精巣容積が増大し妊孕性も正常化したので手術適応であるという報告がある 12）．大きな精索静脈瘤が存在する若年不妊男性には，手術治療を進めるべきであるという考えは一般的で，また，配偶者も若く不妊期間が短いうちが良好な反応が期待できるのではないかという考え方は多い．若年男子でも精液所見の非常に悪い症例では手術治療の有用性

が示されなかったという報告もある 13)．長期的な影響による精巣萎縮があり，FSH高値，高度乏精子症や無精子症を認める場合は，高度の造精細胞障害の存在を示すもので，手術による改善効果は期待が小さいという意見がある．超音波カラードプラを用いると，精索静脈の逆流を認めるサブクリニカルな精索静脈瘤の存在を見つけることもあるが，手術治療を行うべきか明らかではない．30歳以上の軽度の（グレード1）精索静脈瘤患者はコントロールスタディで手術の利益はないと報告されている 14）．精液所見が正常な若年精索静脈瘤患者の手術治療のエビデンスは欠けている．総じて，すべての精索静脈瘤患者に対してルーチンに手術を行うことは勧められない．手術以外の方法に，経皮的精索静脈塞栓術があるが，塞栓

コイルの体内移動の報告から一般的ではない．結紮手術や塞栓術以外の方法は ARTであるが，ICSIと従来の精索静脈瘤結紮術を比較すると，結紮術が経済的に優れているという報告がある 15, 16)．術前総精子数が1,000万未満で14％，1,000万以上で45％の妊娠率であり，精索静脈瘤結紮術はARTよりも経済的に優れていると報告されている 16）．

5．精索静脈瘤根治手術について手術方法としては，開創手術による内精静脈高位結紮術，

腹腔鏡下高位結紮術，顕微鏡下低位結紮術が行われている 3）

（表3）．顕微鏡手術の術後再発率が低く 17），我々も顕微鏡手術を施行している．手術による利益が科学的に確立されているとは言いがたい疾患であるから，合併症の少ない手術方法を選ぶことが肝要である．従来広く行われてきた内精静脈高位結紮術は簡単で手術時間も短時間であるが，合併症の精巣萎縮や浮腫を避ける事からも顕微鏡手術が優れている（表3）．顕微鏡下低位精索静脈結紮術は，鼠径輪の外でアプローチし，動脈およびリンパ管は温存するのでより安全である．筋肉の切開はないからより低侵襲で，確実に静脈

表2 男性不妊症の主要疾患

疾患・障害部位 男性不妊症における頻度（％）*

間脳下垂体疾患（二次性精巣機能低下症） 1～ 2精巣疾患（精子形成障害および一次性精巣機能低下症） 30～ 40精巣後疾患（精子輸送の障害） 10～ 20分類不能 40～ 50

（文献2，3を参照）

表3 精索静脈瘤根治術の術式と合併症発症率

術式（結紮位置） 動脈温存有無 陰嚢水腫（％） 静脈瘤再発（％）

高位結紮術（内鼠径輪内） 無 7 11～ 15腹腔鏡手術（内鼠径輪内） 無 5～ 8 <2顕微鏡下低位（鼠径輪外） 有 0 <2透視下塞栓術 有 0 4～ 11

（文献3参照）

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すべてを結紮するので再発予防効果も優れている．実際の手術方法を紹介する．外鼠径輪足方一横指付近で3

～ 4 cmの皮膚切開を置く．皮下組織とスカルパ筋膜を解離し精索を確保する．精索全体を指で確認することができる．まず，精管を確保し，脂肪織を分けてゆくと蔓状静脈叢が現れてくる（図2）．顕微鏡の観察下で，早期に精巣動脈の拍動が確認できたらその付近の静脈数本とともに確保してから細心の注意を払いつつ動脈を分離してゆくが，拍動が認められない場合は，静脈を丹念に剥離し動脈が伴行していないことを確認しつつ一本ずつ結紮切断してゆく．塩酸パパベリン4倍希釈液の滴下により動脈拍動はより鮮明になるが，手術後半まで明らかにならない場合も多い．血管クリップを使って血行遮断してゆく場合もあるが，動脈確認のためには結紮離断してゆくのがよい．リンパ管は剥離温存する．顕微鏡手術に慣れないうちは判別しにくいがより細く透明であるので区別できる．静脈は蔓状の名の通りお互いに交通があるので，剥離中に出血することもあるが，ガーゼの圧迫で止血する．精索静脈瘤患者では，大きく拡張した静脈が数本含まれている．確実に結紮しつつ，動脈を捜してゆく．動脈は通常1本で，静脈よりやや白色調をおび，剥離しつつ注意してみると血管内の血流も拍動として認められる（図3）．太さでは判断できず，剥離するまでは表面の質感も静脈と変わらないので注意深く進める必要がある．静脈は通常15本程度．精索前群に拡張した静脈が存在し，精管周囲の後群は拡張していないが，リンパ管を温存するので静脈はすべて結紮している．動脈の確認ができ，静脈の結紮が終わったら止血を確認して閉創する．吸収糸で埋没縫合し，皮膚はダーマボンドで覆っている（図4）．動脈が早期に確認

される場合は短時間で終了するが，動脈を探しながら静脈を1本ずつ注意深く結紮してゆく場合は2時間程度かかる場合もある．麻酔は全身麻酔で行い，術後3時間程度で飲食および立位可能である．通常，前日入院，翌日手術，術翌日退院の2泊3日の行程である．術後数日は疼痛があるものの，従来法の高位切開と異なり筋創の分離がなく，皮下および真皮をしっかりと吸収糸で縫合しているので，術翌日の退

図2 鼠径輪下到達による顕微鏡下低位精索静脈瘤根治術精索を確保し，精管（a），リンパ管（b），静脈（c）を剥離している．

図3 剥離と静脈結紮を進め，動脈（d）が確認された．温存したリンパ管（b）と結紮切断した静脈（c）断端が見える．

図4 真皮縫合とダーマボンドで被覆した創部ガーゼ保護不用，入浴可能．

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院に心配はなく，体調次第で随時職場復帰可能である．3～6ヶ月後に精液検査を行っている．

おわりに

精索静脈瘤の男性不妊症への関連も，手術治療の有用性も，エビデンスとして証明することは容易ではない．しかしながら，ARTに頼るばかりではなく自然妊娠に向けての診療も努力を続けるべきである．現時点で有害事象の最も低いと思われる顕微鏡下低位精索静脈結紮術を紹介した．

文　献

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