246 LA MALADIE DE KIENBOCK ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

apr~s voie post6rieure. II nous paratt que la voie ant6rieure, outre le geste de libdration du neff m6dian permet de mieux voir le frein ant6rieur du semi-lunaire et de le respecter contrairement la voie post6rieure, qui ne permet qu 'une r6duction aveugle fai- sant courir ~ ce frein ant6rieur porte-vaisseau plus de risques.

D(Hai d'apparitlon de la n6crose

Le d61ai d 'apparit ion des n6croses varie entre un mois et 12 ans apr~s le t raumatisme. En fait ~ l 'analyse des dossiers, il ddpend essentiel lement du momen t de la consultation, et nous n 'avons pu tirer aucune conclusion de cette 6tude.

La ndcrose post- t raumatique du semi-lunaire semble donc plus frdquente qu'il n 'es t d6crit c lassiquement (19,9 % sur 110 cas). Cette 6volution vers la ndcrose est secondaire au type de la 16-

sion, et la classification en 3 types selon l'6tat des freins du semi- lunaire, garde une valeur pronostique. Le type de trai tement est d6terminant par sa prdcocit6 et par son type. La rdduction ortho- pddique associ6e ~ une contention chirurgicale per-cutande ou par voie externe, semble plus favorable que les rdductions chirurgica- les sp6cialement lorsque les voies ant6rieures et post6rieures sont assocides. Une telle notion doit cependant 6tre tempdrde par le fait que le t rai tement chirurgical est rdserv6 aux cas les plus complexes.

1. Ddpartement de Chirurgie OrthopOdique et Chirurgie de la Main, HOpital Saint-Charles, 34000 MONTPELL1ER.

VASCULARISATION ARTI~RIELLE DU SEMI-LUNAIRE

H . M E S T D A G H

MESTDAGH H. - - Vascularisation arterielle du semi-lunaire. Ann. Chit. Main, 1982, 1, 3, 246-248.

RI~SUMI~ : L'examen de 41 os secs et la dissection de 50 avant- bras injectes au minium ont permis de sch~matiser la vasculari- sation arterielle du semi-lunaire. A la face palmaire, 2 ou 3 vais- seaux provenant de I'artere transverse ant6rieure du carpe ou/et de I'artere radiale convergent vers la face anterieure de I'os habi- tuellement percee d'un gros orifice unique ou entoure de plus petits. A la face dorsale, 2 a 3 pedicules plus fins montent de I'ar- cade dorsale du carpe, certains suivant les interlignes verticaux intracarpiens ; ils penetrent de nombreux petits pertuis disposes dans une gouttiere sous la surface articulaire avec le radius. Par- fois un pedicule dorsal superieur descend de I'artere inter-os- seuse et rejoint la face dorsale et la corne post~rieure. Le semi- lunaire tire donc surtout son irrigation arterielle de sa face pal- maire dont le gros foramen vasculaire meriterait le nom de ,, hile -. II faut aussi noter que les pedicules palmaires penetrent I'os au-dessus du bord proximal du ligament annulaire ant~rieur ; une hyperpression dans le canal carpien ne peut donc entra~ner de necrose avasculaire de I'os.

MOTS-CL¢S : Carpe. - - Semi-lunaire. - - Arteres. - - Maladie de Kien- bSck , - N6crose avasculaire,- Poignet.

MESTDAGH H.--The blood supply of the lunate. (In French). Ann. Chir. Main, 1982, 1, 3, 246-248.

SUMMARY : The gross examination of 41 dried lunates and the dissection of 50 minium injected forearms allowed the author to give a general statement of the blood supply of the lunate. On the volar aspect of the hand, 2 or 3 vessels coming from the ramus carpeus volaris and/or the radial artery run downward and penetrate the bone through a big foramen and several smaller around. On the dorsal aspect, 2 or 3 minute branches arise from the dorsal carpal arch and penetrate the triangular posterior sur- face of the lunate beneath the carpal joint ; more infrequently 2 twigs may be traced along both scaphoid-lunate and triquetrum- lunate joints. The interosseous artery sends some conspicuous branches to the posterior margin of the radius and the dorsum of the lunate. The volar group appeared to be the most important contributor to the blood supply and the big volar foramen should be named <( hilus ,, of the lunate. It must be emphasized that the nutrient vessels enter the foramen above the upper margin of the transverse carpal ligament ; so, no crowding in the carpal tunnel can be liable for ,, avscular necrosis ,, of the lunate.

KEY-WORDS : Carpal bones. - - Lunate. - - Arteries. - - KienbSck di- sease. - - Avascular necrosis. - - Wrist.

I N T R O D U C T I O N

Depuis le d6but du si6cle, la recherche d 'une origine vasculaire la maladie de Kienb6ck a pouss6 les orthop6distes [12, 33]

s ' int6resser ~ ce sujet. De leur c6t6, les anatomistes [62] ont 6tendu leurs investigations h tous les os du carpe.

Ces travaux devaient aboutir h la publication presque simulta- n6e en 1937, par Anseroff [3], et par Logroscino et de Marchi [36] d 'une syst6matisation de la vaseularisation art6rielle intra-os- seuse des os du carpe, confirm6e par Gret tve en 1955 [24]. Les

15, rue Saint-Maurice, 59110 LA MADELEINE.

travaux de Lee en 1963 [35] ont encore am61ior6 la connaissance de la vascularisation intra-osseuse du semi-lunaire. Pour cet au- teur, en d6pit de nombreuses vari6t6s individuelles, on peut consid6rer que dans un part des cas, un gros vaisseau unique ou accompagn6 d 'un ou de deux plus petits vaisseaux, p6n6tre l 'os soit par sa surface palmaire (8 cas sur 14), soit par sa surface dot- sale (6 cas sur 14). Dans les trois quarts restants, le semi-lunaire est p6n6tr6 ~ la fois par des vaisseaux palmaires et dorsaux qui s ' anas tomosent 5 l ' int6rieur de l 'os suivant plusieurs modalit6s.

En revanche, l 'origine, les voies et la distribution des vaisseaux nourriciers ont 6t6 peu 6tudi6s. Elles font Fobjet du pr6sent tra- vail.

VOLUME 1 N', 3 - - 1982 LA M A L A D I E DE KIENBOCK 247

Fig. 1. - - Branche verticale (1) montant de I'arcade dorsale du carpe (2) vers la face posterieure du semi-lunaire (3).

Fig. 2. - - L'arcade transverse anterieure du carpe (1), tendue entre I'artere radiale (2) ou sa branche radiopalmaire (3) et I'art~re interos- seuse anterieure, donne des rameaux descendants vers le semMu- naire (4).

Fig. 3. - - L'arcade transverse anterieure du carpe (1) envoie des ra- meaux obliques vers le tubercule du scaphoide et le semMunaire (2).

Fig. 4. - - L'artere radiale (1) fournit une branche oblique au sca- phoide et au semi-lunaire, I'artere scapho-lunaire anterieure (2). Les vaisseaux montant de I'arcade palmaire profonde atteignent excep- tionnellement le semi-lunaire (3).

Fig. 1. - - Vertical branch (1) ascending the dorsal arch of the carpus (2) towards the posterior surface of the lunate (3).

Fig. 2. - - The anterior transverse arch of the carpus (1), stretched bet- ween the radial artery (2) or its radiopalmar branch (3) and the anterior interosseous artery, has descending branches towards the lunate (4).

Fig. 3. - - The anterior transverse arch of the carpus (1) sends out oblique branches towards the tubercle of the scaphoid and lunate (2).

Fig. 4. - - The radial artery (1) provides an oblique branch to the scaphoid, the anterior scapholunar artery (2). The vessels ascending from the deep palmar arch may, in rare cases, reach the lunate (3).

E T U D E DES TROUS N O U R R I C I E R S

Sur 41 pieces seches provenant du musee d 'anatomie de la Fa- culte de Medecine de Lille, 39 presentent des orifices vasculaires, rant sur la face postdricure quc sur la face anterieure ; deux sont depourvues d'orificc palmairc, aucunc n'cst ddpourvue d'orifice dorsal. Lc nombrc, la rdpartition ct le diametre des orifices sont tres diffdrcnts sur lcs dcux faces :

- - Sur la ~hoe ant#rieure, convcxc ct assez lisse, on rencontre sou- vent un orifice volumincux unique, ou cntourd d'un ou de deux trous plus perils (28 cas). Dans 10 cas il cxistc plus dc trois orifi- ces. Cc ou cos orifices nc soot pas med ians , Illais net temcnt ex- centres du c6t4 interne. En tout 71 orifices oot 4td denombres ; leur calibre moyen atteint 50/100 ram.

- - Sur la face dorsal< les orifices soot plus petits el multiples (29 cas). 9 lois sculemcnt I'os prdsentait un orifice unique accompa- gn4 d'un ou dcux trous plus petits. Ccs orifices occupent une gouttihre oblique en b a s e t cn dehors, situec sous la surface arti- culaire avec Ic radius. Les gros orifices sont situes "~ la partie haute de la gouttiare, soil net tement en-dcdans. En tout, 137 ori- fices ont ete ddnombrds ; Icur calibre moyen at tcint 30 "a 40/100 mm.

--- Les autcurs classiques mcntionncnt la presence de fins pertuis vasculaircs au bord des cornes antdrieurc et posterieure de l'os. Ces formations sont plus rares puisque nous avons rctrouvd 16 re- bords posterieurs et 1 seul rebord antdrieur perfords de fins orifi CCS.

- - Enfin, 13 semi-lunaires presentaient une fossctte criblde sur leur bord antdro-cxtcrne, devant la surface articulaire avec le sca- phoide, et 6 fois, quelqucs orifices vasculaires etaient disposes le long du bord antero-interne, devant la surface articulaire avcc le pyramidal.

Ainsi, en accord avec Logroscino [36] et "5. Poppose d 'Anseroff [3], on peut considdrer que lc semi-lunaire est dans l ' immense majorite des cas abordd par les vaisseaux nourriciers, aussi bien sur sa face anterieure que sur sa face postdrieure. Celle-ci pos- s6de le plus grand nombre d'orifices vasculaires.

E.TUDE DES P E D I C U L E S A R T E R I E L S

Pour individualiser les pddicules arteriels, nous avons radiogra- phi6 et dissequd 50 avant-bras opacities au moyen d'un melange terdbenthine-minium, soit par Fart6re humdrale, soit selective- ment par le tronc inter-osseux ou par Part6re radiale au quart in- ferieur de l 'avant-bras.

248 LA M A L A D I E DE K I E N B O C K ANNALES DE C HIRURGIE

DE LA MAIN

Face post0rleure C o m m e le confirment les art6riographies, le semi-lunaire est

eirconscrit par l 'arcade dorsale du carpe formde par l 'anastomose b~ plein canal et l 'art~re dorsale du carpe branche de la radiale, et de la branche de bifurcation interne de l 'art~re inter-osseuse pos- t~rieure. A son extrdmit6 interne se jet tent parfois la gr61e art~re cubito-dorsale et la branche de bifurcation externe de l'art~re inter-osseuse post6rieure.

De ce cadre art6riel naissent divers vaisseaux destin6s au semi- lunaire : le plus souvent monten t vert icalement du milieu de l'ar- eade dorsale du carpe, un fi trois vaisseaux qui se terminent darts la goutti~re de la face dorsale et dans la come postdrieure de l'os. Parfois, une branche naft directement du tronc de l 'art6re radiale, oblique en haut et en dedans, et chemine h la face post6rieure du scaphoi'de et s 'dpuise fi la face post6ro-externe du semi-lunaire. Ce rarneau qui donne des branches ~ la fois au scaphoide et au semi-lunaire, mdrite le nora d 'art6re scapho-lunaire post6rieure. Plus rarement , au quart inf6rieur du radius, un long rameau se d6tache de l 'art~re inter-osseuse post6rieure, franchit l 'interligne radio-carpien et aborde le semi-lunaire juste au dessous de I'in- sertion de la capsule radio-carpienne. La m6me art6re peut don- ner en regard du pyramidal une branche transversale pour le semi-lunaire.

Ces diff6rents vaisseaux nourriciers peuvent coexister chez le m6me sujet. I1 est difficile de pr6ciser le nombre exact de vais- seaux qui p6n6trent la face postdrieure du semi-lunaire, d 'autant plus que les quatre p6dicules sont souvent anastomos6s en un rd- seau art6riel dorsal tr6s complexe. I1 nous a sembl6 que leur nom- bre total variait entre 0 et 4.

Face anterieure Le massif carpien est circonscrit par un rectangle art6riel,

form6 par les art~res radiale et cubitale relides en bas par l 'arcade palmaire profonde et en haut par l 'arcade transverse antdrieure du carpe que nous avons d6crite ailleurs [4].

La face antdrieure du semi-lunaire est abord6e par deux types de vaisseaux cons tamment retrouvds dans nos dissections : de l 'arcade transverse antdrieure naissent cons tamment une ~ trois art~res descendantes qui semblent aborder la face antdrieure de l'os, plut6t dans sa moiti6 interne. Un vaisseau nab presque cons-

t amment de l 'art6re radiale ou de l 'origine de l 'art~re radio-pal- maire, oblique en bas ou en dedans, il se termine h la face ant6- rieure et/ou dans la fossette cribl6e du semi-lunaire abandonnant de fins rameaux en regard du scaphoide, il m6rite le nom d'art~re scapho-lunaire ant6rieure que lui a donn6 Bolze [7 bis].

Ces diff6rentes art6res peuvent poursuivre leur trajet vers le bas pour s 'anas tomoser avec les art6rioles ascendantes venues de l 'arcade palmaire profonde. Cependant , il est exceptionnel qu 'un vaisseau montant vert icalement de l 'arcade profonde et destin6 aux os de la rang6e distale du carpe, atteigne la corne ou la face ant6rieure du semi-lunaire. Notons pour terminer que l 'art6re cubitale et ses branches n 'envoient pas de vaisseau direct au semi- lunaire.

Au terme de ce travail, nous pouvons opposer la vascularisa- tion des deux faces du semi-lunaire :

- - L a face post~rieure est abord6e sur toute son 6tendue par des vaisseaux en nombre variable (1 ~ 4), fi direction ascendante, sou- vent anastomosds en un riche plexus.

- - L a face antOrieure est abordde par un nombre moins important de vaisseaux (1 ~ 3) de calibre supdrieur aux pr6cddents, ~ direc- tion descendante, convergents h la partie supdro-interne de l 'os qui peut 6tre considdr6 comme le hile du semi-lunaire.

Quelques os paraissent d6pourvus de vaisseaux palmaires ou dorsaux, leur nombre est proche des pourcentages fournis par Lee [35] : 6 semi-lunaires sur 50 n 'ont qu 'une vascularisation pal- maire (Lee = 14 %) ; 7 semi-lunaires sur 50 n 'ont qu 'une vascu- larisation dorsale (Lee - 1 1 % ) .

Tant fi la face palmaire qu'& la face dorsale, l 'apport vasculaire est assur6 par l 'art~re dorsale, le syst6me inter-osseux ou leurs anastomoses : art~re transverse ant6rieure du carpe en avant, ar- cade dorsale du carpe en arri~re. L'art~re cubitale et l 'art6re du neff mddian, m6me lorsqu'elle a un calibre comparable ~ celui des autres art~res de l 'avant-bras, ne participent pas h l 'irrigation du semi-lunaire.

Au total, bien qu'il prdsente avec le trapdzo~de un nombre de trous nourriciers infdrieur ~ ceux des autres o s ' d u carpe, on ne peut pas conclure que le semi-lunaire poss~de une vascularisation artdrielle pr6caire.

Abstract

LES FRACTURES IGNORI~ES DU SEMI-LUNAIRE

CI. VERDAN

II rbgne encore beaucoup d'incertltude au sujet de la v6rlta- ble nature de la maladle de KienbOck. II eat probable que les fractures du seml-lunalre ne aont pas aussl exceptionnelles qu'on I'a afflrm(~. Parml les 16 cas d6crits par Klenb6ck, 15 patients slgnalalent un accident quelques tools ou quel- ques ann6ee auparevant. II eat probable que de nombreu- ses maladies de Klenb6ck sont cons6cutlvea & des fractu- res du semi-lunalre Ignor6es. Cela tient & la difficult6 d~) I'lnterpr6ta.tlon des cllch6s radlographlques. Le premier si- gne habltuel d'une maladle de Kienb6ck est un aspect vo!l 6 assez dlffus de la totallt6 ou d'une pattie plus ou molns Importante du seml-lunalre mals avant cette preml6re image, II s'est prodult vralsemblablement dans certalns cas une fissure sans d6placement de I'os. Par anelogle avec la fracture du scapholde non d6plac6e, celle du seml-lunalre peut n'avolr au d6part qu'une symptomatologle effac6e et trompeuse. Plusleurs hypothbses peuvent ~tre avanc6es. Une alt6ratlon vaeculalre p6rlph6rlque capsulalre extra- osseuse entralnant une obllt6ratlon art6rlelle et velneuse. Une alt6ratlon de structure par ~ fatigue ~ osseuse & la suite de mouvements r6p6t6s entrafnant une compression plus ou molns rythm6e au rot)me tltre que les fractures lentes qul ee produlsent par clealllement de m6tatarslens. Une

OVERLOOKED FRACTURES OF THE LUNATE

CI. VERDAN

There still exists much uncertainty about the real nature of KienbSck's disease. Fractures of the lunate are probably not as exceptional as generally believed. In the 16 cases descri- bed by KienbSck, 15 had sustained a trauma some months or years previously. It is likely that many cases of KienbSck's disease are secondary to overlooked fractures of the lunate. This is due to the difficulty in interpreting the X-rays. The first sign of Kienb6ck's disease is usually an extensive cloudy appearance of all or of a more or less important portion of the bone, but this early sign comes probably after a fissure without any bone displacement in some cases. From analogy with undisplaced fractures of the scaphoid, lunate fractures may have a shaded and misleading symptomatology at the onset. Several hypotheses can be put forward : A capsular extraosseous peripheral vascular change resulting in the obliteration of arteries and veins. An alteration in structure from bone ,, fatigue ,, fol lowing repeated movements causing a more or less rhythmed compression, in the same way as march fratctures are produced by shearing motions of the metatarsals. A transverse fracture of the proximal end separa- ting a fragment of bone and cartilage deprived from its blood sumply. A subcortical circular fracture with an ,, onion skinli- ke ,, effect which would stop intra-osseous vessels. There