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Plan : vascularisation et innervation de l’organe dentaire

1- Introduction2- Rappel 2-1 Structure des vaisseaux sanguins 2-2-1 artère artériole et métartériole 2-2-2 veine et veinule 2-2-3 capillaire sanguin et sphincter précapillaire 2-2-4 système lymphatique

2-2 Système nerveux 2-2-1 structure d’une Cellule nerveuse 2-2-2 fibres nerveuses

2-3 Pulpe dentaire 2-3-2-3 les vaisseaux 2-3-2-4 les nerfs

2-4 Parodonte 2-4-1 les vaisseaux 2-4-2 les nerfs

3- Vascularisation de l’organe dentaire3-1 Vascularisation sanguine artérielle3-1-1 Artère carotide externe :3-1-1-1 Origine 3-1-1-2 Branches collatérales3-1-1-2-1 l’artère maxillaire interne a)- origine b) ses branches b-1) le premier segment et ses collatérales b-2) deuxième segment et ses collatérales b-3) Troisième segment et ses collatérales c) terminaisons 3-1-1-2-2 l’artère temporale superficielle

3-1-2 vascularisation artérielle de la pulpe 3-1-3 Vascularisation artérielle du parodonte

3-2Vascularisation sanguine veineuse3-2-1 Veine jugulaire externe 3-2-1-1Origine

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3-2-1-2 Les branches collatérales3-2-1-2-1 Veine temporale superficielle 3-2-1-2-2 Veine maxillaire interne 3-2-1-2-3 Veine auriculaire postérieure 3-2-1-2-4 Veine occipitale3-2-2 Vascularisation veineuse de la pulpe3-2-2 Vascularisation veineuse du parodonte

3-3 Vascularisation lymphatique 3-3-1 Le drainage de la pulpe 3-3-2 Le drainage du parodonte

4- L’innervation de l’organe dentaire 4-1 Origine 4-1-1 le nerf maxillaire et ses branches 4-1-2 le nerf mandibulaire et ses branches

4-2 Innervation de l’odonte 4-2-1 Topographie de l’innervation périphérique 4-2-2 Innervation sensitive 4-2-2-1 Les fibres nerveuses 4-2-2-2 Les récepteurs

a)Nocicepteurs – thermorécepteursb) Récepteurs à action inhibitricec) Mécanorecepteursd) Récepteurs bactériens.e)Récepteurs au cytokines/chimokines

4-2-2-3 les canaux ioniques 4-2-2-4 Terminaison centrale

4-2-3 Innervation autonome 4-2-3-1 Système sympathique 4-2-3-2 Système para sympathique

4-3 Innervation du parodonte 4-3-1 Innervation du ligament parodontal 4-3-1-1 innervation thermo algique 4-3-1-2 innervation mécano réceptrice

4-3-2 Innervation de la gencive

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4-3-2-1 innervation somesthétique 4-3-2-1-1 description 4-3-2-1-1 fontion 4-3-2-2 Innervation autonome

4-3-3 Innervation de l’os alvéolaire 4-3-3-1 description 4-3-3-2 fonction 4 3-3-2-1 systèmes nerveux sensitifs 4 3-3-2-2 systèmes nerveux sympathiques

5- conclusion 6- Bibliographie

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1- Introduction :

La dent est un organe richement innervé et vascularisé, recevant à la fois un contingent nerveux sensitif issu du ganglion trigéminal et un contingent sympathique originaire du ganglion cervical supérieur. Quant à la vascularisation, elle est assurée par un système bien déterminé assurant la continuité de la circulation sanguine de cet organe avec la grande circulation du corps.

Connaître les particularités anatomiques et physiologiques de cette innervation et vascularisation nous permettra alors d’optimiser de même notre approche thérapeutique pour des meilleurs résultats et de meilleurs pronostics.

2- Rappel :

2-1Structure des vaisseaux sanguins   :

2-1-1Artère et artériole   et métartériole   :

°Artère   :

Toutes les artères ont pour origine commune soit l’aorte, soit l’artère pulmonaire. Ce sont des conduits élastiques, plus ou moins contractiles, qui pulsent à haute pression en même temps que le cœur.

Le calibre des artères diminue au fur et à mesure de ladistribution artérielle. Le volume de sang contenu dans les artères est de 500 à 550millilitres.

Les parois des artères et des veines sauf celles des plus petites sont composées de trois couches ou tuniques : intima, media et adventice entourant un espace centrale rempli de sang (la lumière). (figure 1)

La tunique interne ou intima est composée d’endothélium. Un épéthélium simple squameux qui tapisse a lumière de tous les vaisseaux. L’endothélium est en continuité avec l’endocarde, ses cellules plates s’imbriquent les unes dans les autres et constituent une surface lisse qui réduit au minimum la friction entre le sang et la face interne des vaisseaux. Dans les vaisseaux dont la diamètre est supérieur à 1 mm l’endothélium repose sur une couche sous endothéliale composée d’une membrane basale et de tissu conjonctif lache.

La média : généralement c’est la couche la plus épaisse dans les artères comprend principalement des cellules musculaires lisses disposées en

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anneaux et des feuillets d’élastine continus. L’activité du muscle lisse vasculaire est régie par les neurofibres vasomotrices du système nerveux sympathique et par une panoplie de molécules. Selon les besoins de l’organisme ces neurofibres peuvent rapidement la vasoconstruction ou la vasodilatation (augmentation du calibre due au relachement du muscle lisse.La tunique moyenne joue un rôle prépondérant dans la régulation de la circulation.La couche externe ou adventice composée principalement de fibres collagènes lâchement entrelacées qui protègent et renforcent les vaisseaux, et les ancrent aux structures environnantes .elle est parcourue de neurofibres et des vaisseaux lymphatiques ; en plus dans les grosses veines, cette tunique renferme des fibres d’élastine. Dans les gros vaisseaux elle contient aussi de minuscules vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux nommée vasorum nourrissent les tissus externes de la paroi des gros vaisseaux.

Fig 1 : schématisation d’une artère de moyen calibre et ses trois tunique

Selon leur taille et leur fonction les artères se divisent en trois groupes : les artères élastiques (sont les grosses artères et ses principales ramifications possédant le plus grand diamètre, elles contiennent plus

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d’élastine) les artères musculaires (ou distributrices issus des artères élastiques, elles contiennent plus de muscle lisse et moins de tissu élastique et elles ont un rôle plus actif dans la vasoconstriction) et les artérioles.

°Artériole   :

Avec leur calibre se situant entre 0,3 mm et 10µm, les artérioles sont les plus petites artères. Les plus grosses artèrioles dotées de trois tuniques, mais leur tunique moyenne est composée principalement de muscle lisse et de quelque fibres élastique clairsemées. Les petites artérioles, qui se jettent dans les lits capillaires ne sont constituées que d’une seule couche de cellules musculaires lisses enroulées en spirale autour de l’endothélium. Dans tous les types d’artérioles, l’adventice est très réduite.(figure 2)

L’écoulement du sang dans les lits capillaires est déterminée par les variations du diamètre des artérioles, ces variations font suite aux stimulus nerveux et aux influences chimiques hormonales, lorsque les artérioles se contractent, le sang contourne les tissus qu’elles desservent mais lorsqu’elles se dilatent, le débit sanguin augmente de façon marquée dans les capillaires locaux.

Fig2 :

Les métartérioles   : Ce sont des branches terminales des artérioles. Elles présentent une lumière plus large comparée à celle des capillaires et une paroi plus mince. Elles offrent l’ouverture sur le lit capillaire, et présentent à leur extrémité des cellules musculaires jouant le rôle de sphincter pré capillaire contrôlant le flux sanguin entrant dans chaque capillaire. Celles ci permettent alors la modulation du débit sanguin dans les capillaires par leur ouverture ou fermeture.

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Le sang se déplace des métartérioles vers les capillaires passifs à travers les sphincters dilatés, donc un déplacement qui se fait d’une région à une autre pour satisfaire les besoins tissulaires que sesoit dans des conditions de repos ou de stimulation

2-1-2Veine et veinule   :

°Les veines   : Les veines apportent le sang des lits capillaires au cœur. Le long du trajet, le diamètre des veines augmente, et leurs paroi épaississent graduellement. La structure des veines est de la même nature que la structure des artères. L’endothélium vasculaire et l’adventice sont identiques. Par contre, la média est moins organisée et moins épaisse. Elle possède quelques fibres élastiques peu nombreuses et quelques fibres musculaires disposées en peu de couches. Il n’existe pas de membrane élastique individualisable. Comme les artères, elles sont vascularisées et innervées par les vasavasorum et les nervivasorum.

°Les veinules :

Les veinules, dans le diamètre varie entre 8 et 100 µm,sont formées par l’union des capillaires . les plus petites les veinules post capillaires , sont entièrement composées d’endothélium autour duquel quelques péricytes s’assemblent.

Les veinules sont extrèmementporeuses(se qui les faits ressembler davantage au capillaires qu’aux veines). Le plasma et les globules blancs traversent aisément leurs parois . De fait pour déterminer le siége de l’inflammation , il suffit de trouver à quel endroit adhérent à l’endothhélium des veinules post capillaires avant de traverser leur paroi por migré vers le tissu enflammé.

Les plus grosses veinules possèdent une ou deux couches de cellules musculaires lisses(une tunique moyenne rudimentaire) et une mince tunique externe.

2-2-3 capillaire et sphincter capillaire

°Les capillaires   :

Sont les plus petits vaisseaux sanguins, leurs parois, extrêmement minces (0,5 µm) , ne sont composées que de cellules endothéliales ; les capillaires n’ont donc qu’une tunique interne , dans certain cas une seule cellule endothéliale constitue l’entière circonférence de la paroi, à des endroit

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stratégiques de la face externe de certains capillaire se trouvent des cellules en forme d’étoile semblables à des cellules musculaires lisses, appelées péricytes, qui stabilisent la paroi des capillaires et aident à assurer leur perméabilité .

Les capillaires mesurent en moyenne 1 mm de long et leur calibre n’est que de 8 à 10 µm,soit juste ce qu’il faut pour laisser passer les globules rouges à la file.

Au point de vue de la structure, les capillaires se divisent en trois types, les capillaires continus, les capillaires fenestrés et les sinusoides

Les capillaires ont tendance à ce regrouper en réseaux appelés :lits capillaires, la circulation du sang d’une artériole à une veinule, qui se fait par l’entremise d’un lit capillaire est appelé microcirculation.

°Sphincter précapillaire   :

C’est un monchon de muscle lisse entoure la racine de chaque capillaire vrai qui se détache de la mérartériole son rôle est de régir comme une valve l’écoulement du sang dans les capillaires.

Fig3 :Schématisation d’une anastomose artério veineuse

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Fig4 : Vue d’anastomose artério veineuse (v : veine, A : artère, AVC anastomose AVA)

Fig   5: Tableau comparative des différentsvaisseaux sanguins

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2-2-4 Système lymphatique   :

C’est l'ensemble des vaisseaux et des ganglions lymphatiques qui constituent le réseau de défense du corps. Les vaisseaux lymphatiques transportent un liquide, la lymphe, dans lequel baignent les organes et dont le rôle principal est de transporter les anticorps et les macrophages, éléments du système immunitaire. Le système lymphatiqueest nettement plus complexe il a pour but des collecter les fluides tissulaires ayant quitté le lit capillaire sanguin pour le renvoyer dans le système vasculaire.Dans la partie artérielle d’un capillaire la pression sanguine est plus importante que la pression osmotique et le fluide s’échappe vers les espaces tissulaires.Dans la partie veineuses d’un capillaire la pression sanguine est plus basse la pression osmotique est alors la plus élevée ce qui force 90% du fluide tissulaire à aller dans le lit capillaire veineux.La lymphe :constitue la plus grande partie des 10% restants elle passe dans la lumière des capillaires lymphatiques avant d’être collecté dans les ganglions et renvoyée dans le système vasculaire.

2-2Système nerveux   :

2-2-1 Structure d’une cellule nerveuse :

Dans le mécanisme complexe du système nerveux Les neurones ou cellules nerveuses sont des unités structurales et fonctionnelles du système nerveux. Ces cellules hautement spécialisées, dont le nombre tournerait autour de la centaine de milliards enregistrent et acheminent les messages sous forme d’influx nerveux entre les différentes parties du corps par l’intermédiaire de fibres sensitives ou afférentes

Les neurones sont des cellules complexes et longues, ils peuvent présenter certaines variations mais ils sont généralement formés d’un corps cellulaires dont émergent un ou plusieurs fins prolongement ; les prolongements constituent parfois jusqu’à 90% du leur volume. Les regroupements de prolongements neuronaux sont nommés faisceaux et tractus dans le SNC et nerfs dans SNP.

La membrane plasmique des neurones est le siège du déclenchement et de la propagation des influx nerveux, elle joue un rôle essentiel dans les interactions cellulaires qui se produisent au cours du développement.

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Fig6   : schématisation d’une cellule nerveuse

2-2-2 Les fibres nerveuses :

Chaque neuronne est muni d’un axone unique celui-ci peut étre recouvert ou pas d’une enveloppe blanchatre appelée gaine de myéline,il existe deux types :fibres myélinisées et fibres amyélinisés

-Les fibres A: grosses fibres myélinisées de 2 à 5 µm de diamètre à conductions rapides classées en grandes catégories Aα ; Aβ ;Aγ,Aδ qui véhiculent les douleurs aigues et vives à une vitesse pouvant atteindre 12 à 30 m/s.

-Les fibres C :petites fibres amyéliniques d’un diamètre de 0,4 à 1,2 µm à conduction lente, transmettent les douleurs lentes sourdes à type de brulures à une vitesse de 0,5 à 2,3 m/s.

-Les fibres B n’ont aucun rôle sensitif.

Fig   7: schématisation des deux types de fibres nerveuses

2-3la pulpe dentaire   :

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La pulpe occupe la partie centrale de la dent, elle va se trouver progressivement entourée, au niveau coronaire puis radiculairepar de ladentine. La pulpe mature est ainsi confinée dans unespace presque totalement clos, inextensible, divisé en deux portions : -La pulpe caméraleou chambre pulpaire : c’est une portion large située dans la zone coronaire et épouse la forme de cette dernière , elle présente de surcroit des "cornes" plus ou moins larges, situées sous les cuspides.-La pulpe radiculaireest une portion plus étroiteSituée dans le canal radiculaire (racine), s’étend de la région cervicale de la dent jusqu’à son apex.Au niveau de l'apex, situé à l'extrémité de la racine, subsiste un orifice appelé le foramen apical, par lequel arrivent les éléments assurant la vascularisation Et l'innervation du tissu pulpaire. Acoté du canal principal,le tiers apical de la racine contientsouvent des canaux accessoires, secondaires ou latéraux, qui contiennent des diverticules pulpaires et constituent également des vois de propagation entre la pulpe et le ligament parodontal.

CoFig9 :Coupe histologique de la dentine et de pulpe

Fig 8 :La pulpe dentaire

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Fig 10 :Vue schématique des principaux constituants pulpaires.Les éléments vasculaires (artérioles, veinules, lymphatiques), nerveux (sensitifs et autonomes) et cellulaires

2-3-1 Vascularisation :La pulpe dentaire est un tissu richement vascularisé.environ 5%du volume pulpaire est occupé par les vaisseaux provient de l’artère dentaire.Les vaisseaux sanguins pénètrent dansla pulpe par les foramens apicaux et secondaires. Ils progressent au centre du canalradiculaire en direction de la chambre pulpaire où ils se ramifient progressivement pourformer en périphérie un fin réseau de capillaires sous-odontoblastiques de 5 à 10 μm dediamètre. D’autres vaisseaux, de taille inférieure, peuvent pénétrer dans la pulpe par lescanaux accessoires.Le coté efférent de la circulation s’arrange d’un système veineux assurant le retour sanguin dont il existe 02 veines pulpaires principales, l’une draine la partie supérieure de la pulpe l’autre la partie inférieure.Il existe aussi des anastomoses arterio veineuses.

2-3-2 Innervation :

Le réseau nerveux pulpaire est essentiellement constitué de fibres sensitives issues du nerftrijumeau,. Les fibrespénètrent dans la pulpe par le foramen apical et les canaux accessoires et se regroupent aucentre du canal radiculaire pour former de volumineux faisceaux qui se ramifient dans lachambre pulpaire où ils se terminent sous la forme d’un réseau dense de fibres nerveusesappelé plexus pulpaire sous-odontoblastique (ou plexus de Rashkow).Les fibres nerveuses pulpaires sont pour la plupart des fibresamyéliniques de type C La pulpe contientégalement des fibres A-δ impliquées elles aussi dans la transmission douloureuse.Des fibres myéliniques A-βpourraient être impliquées dans latransmission de sensations non douloureuses engendrées par des stimulations dentaires detrès faible intensité, de type vibratoire (Piette 2001). Ces

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fibres sont donc responsables de lasensibilité pulpo-dentinaire observée en réponse à des stimuli mécaniques, thermiqueschimiques ou électriques.

2-4 Le parodonte :La gencive est la partie spécialisé de la muqueuse buccale, qui sertie le collet anatomique des dents et recouvre une partie des procès alvéolaire, constituée d’un épithélium et d’un chorion qui est un tissu conjontif hautement vascularisé et organisé. La gencive est irriguées par de multiples vaisseaux; les sources dépendent du coté de chaque dent sur laquelle se trouve la gencive du coté orienté vers le vestibule oral ou la joue (face vestibulaire ou buccale) ou le coté orienté vers la langue ou le palais (face linguale ou palatine) Son innervation est sensitive et sympathique

Le desmodonte est un tissu conjonctif fibreux entourant la racine dentaire et qui relie la racine dentaire avec la paroi alvéolaire,ilreçoit un réseaux artérioveineux par trois voies : la vois apicale,trans alvéolaire et la voie gingivale .L’os alvéolaire fait partie du parodonte profond et participe à l’irrigationdu desmodonte la pulpe dentaireainsi de la gencive .grâce la structure spongieuse qu’il possédé,il permet le passage des fibres vasculaires et nerveuses

Même lorsqu’ils sont sain les tissus parodontaux sont richement vascularisésCe phénomène n’est pas lié qu’au métabolisme important du tissu riche en cellules et en fibres mais aussi aux activités mécaniques et fonctionnelles du parodonteLes surcharges occlusales sont non seulement amortie par les fibres du liguament parodontal, et par les procès alvéolaires, mais aussi par la lymphe et le drainage de celle-ci dans l’espace desmodontal (répartition hydraulique de la Préssionamortissement)Les principaux vaisseaux irriguant le parodonte et les procès alvéolaire sont :Au niveau maxillaire : les artères alvéolaire postérieur et antérieur, l’artère infra-orbitaire et palatineAu niveau mandibulaire : l’artère mandibulaire,sub-lingual,mental,buccal, et facial

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3- vascularisation de l’organe dentaire   :

Fig   11: schématisation de la vascularisation de l’organe dentaire

3-1 Vascularisation sanguine artérielle:

3-1-1Artère carotide externe :

3-1-1-1 Origine :Chaque carotide externe nait de la carotide commune au niveau du bord supérieur du cartilage thyroide et se termine sous le col de la mandibule en artère temporale superficielle et artère maxillaire elle mesure en moyenne 8 mm de diamètre, elle diminue rapidement de calibre après l’origine de ses première collatérales.

3-1-1-2 Les branches collatérales :L’ACE bifurque en artère temporale superficielle et maxillaire interne dans la glande parotide, en regard du bord postérieur ducol du condyle mandibulaire. Plus rarement, la bifurcation estdécrite sous la glande, derrière la branche montante de lamandibule, au-dessus de l’angle de la mâchoire.

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Fig 12: schématisation de l’artère carotide externe et ses branches

3-1-1-2-1L’artère maxillaire interne : Toutes les dents sont irriguées par des vaisseaux qui naissent directement ou indirectement de l’artère maxillaire (fig)

a)Origine :

L'artère maxillaire est la plus importante des deux branches terminales de la carotide externe, l'artère temporale superficielle étant la plus petite. Elle naît dans la glande parotide, en arrière du col de la mandibule et se dirige vers l'avant, perpendiculairement à la carotide externe. Dans de rares cas, l'artère maxillaire provient de l'artère faciale.

L’artère maxillaire, ancienne artère maxillaire interne, est une artère sinueuse qui par sa richesse en collatérales et anastomoses, participe à la vascularisation d’un vaste territoire : l'ensemble de la face avec les régions temporale profonde, infra-temporale et ptérygo-maxillaire,l'oreille, les méninges, les fosses nasales, le naso-pharynx, l'oropharynx ainsi que

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la cavité buccale avec notamment le palais. C’est dire son rôle

fondamental dans la vascularisation de la tête et la voûte crânienne.

b) Les branches de l’artère maxillaires :

L'artère maxillaire est classiquement divisée en trois segments : un premier segment mandibulaire, un deuxième segment ptérygoïdien et un troisième segment ptérygo-palatin.

b-1)Premier segment :

Après avoir irrigué une partie de la glande parotide, l'artère maxillaire quitte la loge parotidienne par la boutonnière rétro-condylienne de Juvara, en passant entre le ligament sphéno-mandibulaire médialement et le col de la mandibule latéralement. Elle entre dans la fosse infra-temporale, accompagnée par le nerf auriculo-temporal. L'artère maxillaire croise ensuite le nerf alvéolaire inférieur avant d'atteindre le muscle ptérygoïdien latéral. Elle donne à ce niveau cinq collatérales :

L'artère auriculaire profonde est la première des collatérales. Il s'agit d'une branche ascendante qui naît souvent d'un tronc commun avec l'artère tympanique antérieure. Elle vascularise l'articulation temporo-mandibulaire puis remonte et transperce l'os temporal en avant du méat acoustique externe, au niveau de la fissure tympano-squameuse pour irriguer la face externe du tympan.

L'artère tympanique antérieure est également une branche ascendante de l'artère maxillaire. Elle pénètre dans l'os temporal par la fissure pétro-tympanique et s'anastomose dans la caisse du tympan avec l'artère du canal ptérygoïdien, branche de l'artère maxillaire, l'artère stylo-mastoïdienne issue de l'artère auriculaire postérieure et l'artère coraco-tympanique provenant de la carotide interne3. Elle vascularise la muqueuse de l'oreille moyenne et la face interne du tympan.

L'artère méningée moyenne est la plus importante des branches de l'artère maxillaire. Depuis son origine, elle remonte vers le foramen épineux en passant entre les deux racines du nerf auriculo-temporal. Au niveau du crâne, elle remonte le long de la face latérale puis se ramifie pour irriguer les os du crâne, et une grande partie de la dure-mère. Au cours de leur trajet, l'artère méningée et ses branches creusent des sillons sur la face endocrânienne des os6.

L'artère méningée accessoire (ou artère petite méningée en ancienne nomenclature) est une petite branche inconstante qui naît

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soit à proximité de l'artère méningée moyenne, soit directement de celle-ci. Elle pénètre dans le crâne par le foramen ovale pour vasculariser la dure-mère et le ganglion trigéminal. Malgré son nom, seulement 10% du flux sanguin de cette artère atteint les structures intracrâniennes7. Elle irrigue ainsi le muscle ptérygoïdien médial, le chef supérieur du muscle ptérygoïdien latéral, le muscle tenseur du voile du palais, le ganglion otique, le nerf mandibulaire et l'os sphénoïde.

L'artère alvéolaire inférieure (anciennement appelée artère dentaire inférieure) est une branche descendante de l'artère maxillaire. Elle se dirige vers le bas, accompagnée par le nerf alvéolaire inférieur. Juste avant de pénétrer dans le canal alvéolaire inférieur par le foramen mandibulaire elle donne une branche, l'artère mylo-hyoïdienne, qui descend à la face interne de la mandibule au niveau du sillon mylo-hyoïdien pour vasculariser le muscle du même nom. L'artère alvéolaire inférieure poursuit ensuite son trajet dans le canal alvéolaire et se divise en une branche mentonnière passant par le foramen mentonnier pour vasculariser les téguments du menton, et une branche incisive qui poursuit son trajet et s'anastomose avec l'artère contro-latérale.continue dans l’os jusqu’à la symphyse, où elle donne des rameaux dentaires, en nombre égal à celui des racines des dents correspondantes, et vascularise les dents antérieures et les structures adjacentes.Elle permet la vascularisation des dents inférieures via des rameaux dentaires.

b-2) Deuxième segment :

Au niveau du deuxième segment l'artère maxillaire, qui devient assez flexueuse, est satellite du muscle ptérygoïdien latéral. Elle peut passer soit médialement, entre les deux muscles ptérygoïdiens, soit latéralement, entre le ptérygoïdien latéral et le muscle temporal. La variante externe semble être un peu plus fréquente que la variante interne. Dans sa variante superficielle, l'artère maxillaire contourne le bord inférieur du muscle ptérygoïdien latéral pour passer à sa face externe. Elle croise le nerf buccal, issu de la division antérieur du nerf mandibulaire. Dans sa variante profonde, l'artère maxillaire longe la face médiale du muscle ptérygoïdien latéral et se trouve donc dans l'espace interptérygoïdien. Sur son trajet elle croise les nerfs alévolaire inférieur et lingual au niveau de la réunion avec la corde du tympan. Elle passe ensuite entre les deux chefs du muscle ptérygoïdien latéral pour se retrouver à sa face externe. Le deuxième segment de l'artère maxillaire donne plusieurs collatérales :

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Fig13   :Schéma explicatif des 3 segments de l'artère maxillaire et ses collatérales .

Les collatérales du deuxième segment :

L'artère massétérique passe par l'incisure mandibulaire de la mandibule, accompagnée par le nerf massétérique issu du nerf mandibulaire. Elle s'anastomose avec des branches de l'artère transverse de la face et vascularise le muscle masséter. Cette artère est parfois absente.

Les artères ptérygoïdiennes sont présentes en nombre variable. Elles sont indispensables à la vascularisation du muscle ptérygoïdien latéral, et irriguent également en partie le muscle ptérygoïdien médial6.

Les artères temporales profondes antérieure et postérieure sont des branches ascendantes de l'artère maxillaire. Elles remontent accompagnées par les nerfs temporaux profonds antérieur et postérieur et passent sous le muscle temporal qu'elles irriguent. Elles s'anastomosent avec l'artère temporale moyenne issue de l'artère temporale superficielle. Des petits rameaux de l'artère antérieure s'anastomosent également avec l'artère lacrymale, branche de l'artère ophtalmique, en transperçant l'os zygomatique et la grande aile de l'os sphénoïde.

L'artère buccale se dirige vers le bas et l'avant accompagnée du nerf buccal. Elle se ramifie à la face externe du muscle buccinateur qu'elle irrigue, et s'anastomose avec l'artère angulaire, branche terminale de l'artère faciale, l'artère infra-orbitaire et l'artère alvéolaire supérieure et postérieure. L'artère buccale participe à la vascularisation du corps adipeux et de la muqueuse de la joue.

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b-3) Troisième segment

Au niveau du troisième segment, l'artère maxillaire décrit une courbe à convexité antérieure qui s'appuie sur la tubérosité maxillaire et entre dans la fosse ptérygo-palatine via la fissure ptérygo-maxillaire. Elle s'engage ensuite dans le foramen sphéno-palatin et devient alors l'artère sphéno-palatine. Le segment ptérygo-palatin de l'artère maxillaire compte cinq collatérales :

L'artère alvéolaire supérieure et postérieure ou artère alévolairesupéro-postérieure se dirige vers le bas et l'avant, le long de la face externe de la tubérosité maxillaire. Elle donne plusieurs rameaux qui vont pénétrer dans l'os maxillaire avec le nerf alvéolaire supérieur et postérieur et vasculariser les trois molaires supérieures ainsi que la muqueuse du sinus maxillaire6. L'artère alvéolaire supéro-postérieure se poursuit à la surface de la tubérosité maxillaire et vient irriguer les gencives supérieures. Elle se termine en rameaux s'anastomosant avec l'artère buccale et l'artère infra-orbitaire.

fig14   :schématisation des rameaux dentaires

L'artère infra-orbitaire passe par la fissure orbitaire inférieure et donne une branche orbitaire qui vascularisent le sac lacrymal et les muscles droit et oblique inférieur. Puis elle s'insère dans le sillon infra-orbitaire et pénètre dans le canal du même nom avec le nerf infra-orbitaire, branche du nerf maxillaire. Elle donne alors les artères alvéolaires supérieures moyenne et antérieure qui irriguent les incisives, canines et prémolaires supérieures ainsi que la

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muqueuse du sinus maxillaire. Au niveau du foramen infra-orbitaire, l'artère se ramifie et s'anastomose avec les artères dorsale du nez, angulaire, alvéolaire postéro-supérieure et infra-orbitaire, se distribuant ainsi aux téguments de la région infra-orbitaire.

L'artère du canal ptérygoïdien ou artère vidienne est une branche très fine dirigée vers l'arrière. Elle pénètre dans le canal ptérygoïdien et traverse l'os sphénoïde accompagnée par le nerf du canal ptérygoïdien. Elle irrigue la muqueuse de la partie supérieure du pharynx, la trompe auditive et donne des rameaux s'anastomosant avec les artères tympaniques qui vascularisent la caisse du tympan12.

L'artère pharyngienne supérieure ou artère ptérygo-palatine est une fine collatérale qui passe par le canal palato-vaginal avec le rameau pharyngien du ganglion sphéno-palatin14. Elle vascularise la muqueuse du toît de la cavité nasal, du rhinopharynx, du sinus sphénoïdal et de la trompe auditive.

L'artère palatine descendante (artère palatine supérieure dans l'ancienne nomenclature) se dirige vers le bas et s'engage dans le canal palatin (ou palatin postérieur) avec les nerfs grand et petit palatins. Elle se divise alors en artères grande et petite palatines qui vont irriguer la muqueuse et les glandes du palais. L'artère grande palatine se poursuit vers l'avant en longeant la voûte palatine et s'anastomose avec l'artère contro-latérale puis traverse le canal incisif pour rejoindre l'artère sphéno-palatine, branche terminale de l'artère maxillaire.

c)Terminaison

Après son passage par le foramen sphéno-palatin, l'artère sphéno-palatine se divise en branches nasales postéro-latérales et septales postérieures. Elles s'anastomosent avec les artères ethmoïdales antérieure et postérieure et avec des branches de l'artère faciale. Le rameau septal se poursuit vers le bas et l'avant en creusant un sillon dans l'os vomer puis traverse le canal incisif pour rejoindre l'artère grande palatine. L'artère sphéno-palatine et ses branches assurent la vascularisation des parois latérale et septale de la cavité nasale, et des sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïdal et maxillaire12.

Cette artère assure la plus grande part de la vascularisation des cavités nasales et est donc impliquée dans de nombreux cas d'épistaxis.

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Fig 15: schématisation de l’artère alvéolaire supérieure et inférieure branches terminales de l’artère maxillaire interne

3-1-2 Artère temporale superficielleL’artère temporale superficielle naît dans la parotide auniveau du condyle mandibulaire : elle adopte un trajet verticalet superficiel pour vasculariser l’hémiface supérieure homolatéraleet les deux tiers antérieurs du cuir chevelu. Elle fournit lesartères transversales de la face, zygomato-orbitaire, temporaleprofonde postérieure, auriculaire antérieure, avant de se diviseren deux branches terminales, frontale et pariétale.

3-1-2vascularisation artérielle de la pulpe :Les artérioles, issues des branches dentaires des vaisseaux alvéolaires supérieurs et inférieurs, pénètrent dans le canal radiculaire par l’orifice apical, a partir de cet orifice, une arborescence s’installe : les artérioles se ramifient et se divisent en capillaires. Les vaisseaux aboutissent ainsi à un réseau capillaire dense sous-odontoblastique L’écoulement du sang dans ce système est conforme aux lois générales de l’hydraulique et dépend aussi des propriétés même des vaisseaux.

La fonction de l'artériole est d'assurer la jonction avec le capillaire. Par sa structure musculaire, l’artériole est capable de constriction complète comme de dilatation importante, pouvant ainsi modifier de façon notable le débit sanguin intra capillaire.

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L'importance du média musculaire lisse permet une adaptation fine de la vasomotricité au niveau de ces artères musculaires. La paroi de ces capillaires est fine, avec une présence discontinue de cellules endothéliales et des fénestrations. Cette configuration améliore la diffusion des nutriments vers lesodontoblastes et intervient dans la régulation de l’inflammation pulpaire.

3-1-3la vascularisation sanguine artérielle du parodonte

Fig16   : schématisation de la vascularisation du parodonte

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3-1-3-1 Vascularisation de la Gencive :Les gencives sont irriguées par de multiples vaisseaux; les sources dépendent du coté de chaque dent sur laquelle se trouve la gencive du coté orienté vers le vestibule oral ou la joue (face vestibulaire ou buccale) ou le coté orienté vers la langue ou le palais (face linguale ou palatine) :• La gencive buccale des dents supérieures est vascularisée par les

branches des artères alvéolaires supérieures antérieures et postérieures

• La gencive palatine est vascularisée par les branches des artères naso palatines (incisives et canines) et grande palatine (prémolaires et molaires).

• La gencive buccale des dents inférieures est vascularisée par les branches de l’artère alvéolaire inferieure.

• La gencive vestibulaire est irriguée principalement par des vaisseaux supra périostés

La vascularisation de la gencive provient des branches des artères alvéolaires supérieures et inferieures suivantes :Les artérioles supra-périostées : Sur les faces vestibulaires, linguales et palatines de l'os alvéolaireLes artérioles interdentaires : Situées a l'intérieur de l'os interproximal et ressortant sur la crête des procés alvéolaires interproximaux pour vasculariser la gencive

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Les arterioles du desmodonteterminent leur trajet au niveau de la crêtesalvéolaire et contribuent à l’irrigation de la gencive libre.

Fig   17: représentation schématique de l’irrigation de la gencive libre

Fig18   : face vestibulaire d’un segment de mandibule et de maxillaire, la gencive vestibulaire est irriguée principalement par des vaisseaux suprapériosté

SV = vaisseaux suprapériostésSp = plexus sous- épithelalO.E = épithelium buccalab = vx. de l’os alvéolairePl = vx. du desmodonteJE = épithelium de jonctionDp = le plexus dentogingival

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Fig   19: Anastomose avec vaisseaux du parodonte et de l’os alvéolaire

Fig20   : le plexus sous-épithélial

Fig21   : Plexus dentogingivale

3-1-3-2 Vascularisation du desmodonte et de l’os alvéolaire :

Comme on peut le voirles vaisseaux sanguins (flèches) terminent leur trajet au niveau de la crétealvéolaire .ils sont issus du faisseaux du desmodonte et contribuent à l’irrigation de la gencive libre

Cette photomicrographie montre comment le plexus sous épithélial (sp) situé sous l’épithélium buccal de la gencive libre et de la gencive attaché envoie de fins anses capillaires à chaque papille conjonctive

Coupe histologique pratiquée parallèlement à la surface interne de l(épithélium de jonction ; comme on peut le voir le compléxedento-gingival est composé d’un fin réseau de vaisseaux sanguins

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Le système vasculaire du ligament parodontal se met en placeprécocement, dans le sac folliculaire, au stade de la cloche. Sa formation coïncide avec le début de la formation de la racine.

Le ligament parodontal est un tissu conjonctif exceptionnellement bien vascularisé, ce qui reflet la grande vitesse de turn-over de ses composantes cellulaires et extracellulaires.-Le principal approvisionnement de sang dérive des artères alvéolaires inférieure et supérieure.

- Ces artères donnent naissance à des plus finesbranches, une partie entre dans la racine, et une partie monte dans l’os en prenant le nom d’artères intraseptales. Beaucoup de leurs branches partent horizontalement en traversant la lamina dura par des puitsles canaux de Volkmann  disposées à tous niveaux de l’alvéole et entrent dans l’espace desmodontal. À cause de cette traversée, elles prennent le nom d’artères perforantes. Dans l’espace desmodontal,ils s’anastomosent avec des vaisseaux sanguins venant de la partie apicale du desmodonte ainsi qu’avec d’autres branches terminales de l’artère interseptale.

-Les artères perforantes sont plus nombreuses dans les dents postérieures que dans les dents antérieures ainsi que plus abondantes dans les dents mandibulaires que dans les dents maxillaires.

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Fig 22:Relation vasculaire entre ligament desmodontal et moelle osseuse (échantillon décalcifié). Le plexus veineux dans la moelle osseuse alvéolaire (BM) s’anastomose avec le ligament parodontal (PDL) à travers les canaux de Volkmann (flèche à tête double). A, artérioles. V, veinules. Barre: 100 μm.

Fig23 :Image en microscope électronique à balayage montrant L’apport sanguin dans le ligament parodontal qui se fait par3 directions : latéral (1), cervical (2) et apicale (3).G, réseau vasculaire gingival AB, os alvéolaire

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1. Latérale : via les vaisseaux sanguins qui naissent de l’artèrealvéolaire dans l’os alvéolaire et qui entrent dans le ligament àtravers les canaux de Volkmann. Cette voie semble être la plusimportante.

2. Cervicale : via les anastomoses avec les vaisseaux sanguinsgingivaux (dérivant des vaisseaux de la muqueuse) dans la régioncervicale

3. Apicale : via les vaisseaux sanguins qui se séparent en vaisseaupulpaires et du ligament.

Fig   24: schématisation de la Vascularisation du desmodonte + os alvéolaire

Fig35   :Réseau Polyédrique du Desmodonte

3-2Vascularisation sanguins veineuse :

a.a.i. artère alvéolaire inférieurea.d. artère dentairea.i. artèreintraseptalerr.p rameaux perforants

1= v.ssuprapériostés2= v.s du desmodonte3= v.s de l’os alvéolaire

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Fig   26: les veines profondes du cou (vue latérele schématique)

3-2-1 Veine jugulaire externe :La VJE est une veine superficielle de la face latérale du cou.Elle naît dans la région parotidienne, surcroise le muscle sternocléido-mastoïdien, et rejoint le creux supraclaviculaire.3-2-1-1Origine :

La VJE naît dans la parotide, à partir du confluent veineuxparotidien, alimenté par les veines temporale superficielle,maxillaire, auriculaire postérieure et occipitale. La VJE résulte de l’anastomose d’un tronc antérieur, temporomaxillaire (ou veinefaciale postérieure) et d’un tronc postérieur, auriculotemporal.Après un court tronc commun intraglandulaire, ces deux troncsveineux se divisent en deux branches : la veine communicanteintraparotidienne (anastomotique avec la veine faciale ou letronc veineux thyro-linguo-facial) et une branche superficiellequi constitue la VJE. Le confluent veineux parotidien est drainépar deux voies : une voie superficielle (VJE) et une voie profonde(veine communicante, complétée par les petites veinescarotides de Launay).

3-2-1-2 Les branches collatérales :

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3-2-1-2-1 Veine temporale superficielleElle draine le territoire de l’artère homonyme. Cette veinenaît de la confluence des veinules profondes du cuir chevelu,au-dessus de l’aponévrose épicrânienne. Ces veinules sontfrontales (antérieures) ou pariéto-occipitales (postérieures). Ellesfusionnent au-dessus de l’arcade zygomatique en un tronc quidescend en avant du tragus, entre l’artère en avant et le nerfauriculotemporal en arrière. Ce tronc pénètre dans la parotide,et s’unit au niveau du col du condyle à la veine maxillaire pourformer le tronc temporomaxillaire.À l’origine, la veine temporale superficielle s’anastomose surla ligne médiane avec son homologue controlatérale, en avantavec les veines frontales et supra-orbitaires, en arrière avec lesveines auriculaire postérieure et occipitale. La branche postérieurecommunique avec le sinus longitudinal supérieur par laveine émissaire pariétale de Santorini qui emprunte le troupariétal.

3-2-1-2-2 Veine maxillaire interneElle naît dans l’arrière-fond de la fosse ptérygomaxillaire de laconfluence de la veine sphénopalatine (veine nasale postérieure),des veines vidiennes, des veines pharyngées supérieures(veines ptérygopalatines) et des veines pharyngées inférieures.La veine maxillaire constitue avec ses affluents les plexusptérygoïdiens dans la région ptérygomaxillaire, de part etd’autre du muscle ptérygoïdien externe. Au niveau du col ducondyle, les plexus ptérygoïdiens fusionnent en une veinesimple ou double (maxillaire) qui s’engage avec l’artère homonyme et le nerf auriculotemporal dans la boutonnière rétrocondyliennede Juvara. Elle contourne le col du condyle de dedansen dehors et pénètre dans la parotide. Les plexus ptérygoïdienssont regroupés en un plexus antérieur et un plexus postérieur.Le plexus antérieur, en avant du muscle ptérygoïdien externe,occupe la région ptérygomaxillaire. Il reçoit les veines du plexusalvéolaire, les veines émissaires du trou grand rond (Nuhn), laveine dentaire inférieure, les veines temporales profondesptérygoïdiennes, massétérines supérieures et parfois la veinenasale supérieureLe plexus postérieur occupe l’espace maxillopharyngéoù il répond au nerf maxillaire inférieur (mandibulaire).Il reçoit les veines méningées moyennes, la petite veineméningée, les veines émissaires du sinus caverneux, du trouovale et les veines tympaniques. Ces deux plexus sont anastomotiquesà travers le muscle ptérygoïdien externe. Ils communiquent avec le plexus alvéolaire (qui se draine pour partie dansla veine maxillaire, pour partie dans la veine faciale), avec lesveines pharyngiennes tributaires de la VJI et les veines articulairestemporomandibulaires.La veine maxillaire reçoit :• les veines méningées moyennes antérieure et postérieureissues des lacs sanguins voisins du sinus longitudinal supérieursatellites des branches de l’artère méningée moyenne,elles quittent le crâne par le trou petit rond ;

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• la veine alvéolaire inférieure : elle quitte la mandibule parl’orifice supérieur du canal dentaire en drainant les dents dela mandibule et une partie du sang veineux du plancher dela bouche (veine mylohyoïdienne) ; elle se jette soit dans leplexus ptérygoïdien antérieur, soit dans la veine maxillaire ;• les veines temporales profondes ; satellites des artères, ellesdrainent le muscle temporal et les veines osseuses de la fossetemporale ;• les veines massétérines supérieures ;• les veines ptérygoïdiennes ; nombreuses, elles drainent lesmuscles ptérygoïdiens interne et externe.

Veine auriculaire postérieureElle collecte le sang veineux du cuir chevelu occipital et desmuscles peauciers de la région. Elle emprunte le sillon rétroauriculaire,satellite de l’artère homonyme, et croise la face externedu muscle sterno-cléido-mastoïdien pour pénétrer dans laparotide.Elle reçoit :• les veinules auriculaires (pavillon) ;• les veines occipitales superficielles ;• les veines tégumenteuses mastoïdiennes ;• la veine stylomastoïdienne.

Veine occipitale :Superficielle à son origine, elle traverse le muscle trapèze ets’engage sous le muscle splénius en dehors, en avant et en bas,puis sous le petit complexus. Elle atteint la mastoïde puis, longeant le ventre postérieur du muscle digastrique, elle croisele muscle sterno-cléido-mastoïdien et pénètre dans la parotidepar sa face postérieure. Dès son origine, elle est anastomotiqueavec :• les veines occipitales superficielles ;• la veine auriculaire postérieure ;• le pressoir d’Hérophile ;• la VJP ;• la VV.Dans son trajet, elle reçoit :• la veine émissaire mastoïdienne (qui provient du sinuslatéral) ;• des veines musculaires de la nuque et du cou parmi lesquellesla veine cervicale postérieure et la veine sterno-cléidomastoïdiennesupérieure.

3-2-2 La vascularisation veineuse de la pulpe :

Le coté efférent de la circulation s’arrange d’un système veineux assurant le retour sanguin dont il existe 02 veines pulpaires principales, l’une draine la partie supérieure de la pulpe l’autre la partie inférieureL’existence d’anastomoses artérioveineuses, points de communication directe entre les côtés veineux et artériels de la circulation contribuent à la régulation du débit sanguin et de la pression intra pulpaire et permet également d’isoler une zone altérée du reste de la pulpe saine lors de processus inflammatoire (figure

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Le plexus capillaire périphérique s’étend de l’extrémité des cornes pulpaires à la zone apicale et présente un contour pré dentinaire irrégulier, la densité des capillaires diminue en direction apicale,

Le retour veineux se fait également par le foramen apical. Il est assuré par des veinules post capillaires qui se regroupent pour former des veinules collectrices dans la partie centrale du canal radiculaire.

Fig27   : schématisation de l’anastomose artérioveineuse , le retour veineux de la pulpe

3-2-3 La vascularisation veineuse du parodonte   :

Le réseau capillaire du desmodonte présente des variations topographiques (. On observe au niveau cervical une région de transition où le réseau vasculaire du desmodonte n’est pas adossé à un mur osseux et s’anastomose avec l’épithélium sulculaire de jonction et le réseau vasculaire gingival. Le long de la racine, le réseau vasculaire présente une forme typique de maillage polygonal à structure bilaminaire: la première couche est constituée par les artérioles entrantes issues des canaux de Volckman et les pré-capillaires qui courent en direction des dents pour former un réseau capillaire adjacent au cément. La deuxième est constituée des capillaires veineux issus du réseau de la première couche qui convergent pour former des veinules post-capillaires courant en sens inverse le long du mur alvéolaire et devenant un réseau veineux plus diffus constitué principalement de vaisseaux d’environ 50–100µm de diamètre.

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Au niveau apical, le réseau vasculaire du ligament entoure la périphérie de la région apicale et les vaisseaux desmodontaux s’anastomosent avec ceux de l’os alvéolaire à travers les canaux de Volckman. On retrouve la même structure globale à deux couches pour les différentes dents mais au niveau molaire, le RV du tiers apical a une forme elliptique verticale plus longue que pour les autres régions.

-Le plexus veineux ptérygidien: C’est un réseau veineux situé en position médiane par rapport a la partie superieure du ramus de la mandibule.Il collecte le sang de la partie supérieure de la face des lèvres des proces alvéolaires et des dents maxillaire et se déverse dans la veine maxillaire.Le plexus ptérygoidiense draine dans la veine maxillaire et finalement dans la veine retro mandibulaire et le système veineux jugulaire. De plus, de petit vaisseaux communiquants se dirigent en haut à partir du plexus et passent par de petits foramina émissaires de la base du crane pour s’anastomoser avec le sinus caverneux dans la cavité crânienne. Une infection des dents peut s’étendre dans la cavité crânienne par ces petites veinesLe drainage veineux des dents peut aussi suivre des vaisseaux qui traversent le foramen mentonnier pour déboucher à la veine faciale.

Les veines alvéolaires inferieures et superieures: Les veines alvéolaires inferieures drainent la mandibule et les dents inferieures et les veines alvéolaires supérieures drainent le maxillaire et les dents supérieures et se drainent principalement dans le plexus veineux ptérygoidien dans la fosse infratemporale. Une partie du drainage des dents antérieures peut gagner des collatérales de la veine faciale.

3-3 Vascularisation lymphatique   :

3-3-1 Le drainage lymphatique de la pulpe   : Il existe un plus grand nombre de vaisseaux lymphatiques a la partie centrale de la pulpe que dans la zone périphérique proximale à la couche odontoblastique.Les vaisseaux lymphatiques prennent naissance de la pulpe sous forme de vaisseaux aveugles puis se transforment en veinules puis en deux ou trois vaisseaux qui sortent de la pulpe par le foramen apical. Ces vaisseaux se drainent dans les ganglions sous maxillaire, sous mentonniers puis cervicaux.

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Les vaisseaux lymphatiques présents dans la pulpe forment un réseau de capillaires lymphatiques se terminant dans la zone sous-odontoblastique. Ils sont chargés d’évacuer les exsudats en dehors de la pulpe et participent ainsi au maintien d’une balance équilibrée des fluides pulpaires , Le drainage se fait vers les ganglions sous-mentonniers et sous-maxillaires puis vers les ganglions cervicaux. Les lymphatiques pulpaires jouent également un rôle dans la mise en place des réactions inflammatoires et anti-infectieuses par l’intermédiaire des lymphocytes ganglionnaires.

3-3-2 le drainage lymphatique du parodonte   : 3-3-2-1 Le drainage lymphatique du liguament parodontale   :

Il s’effectue comme le drainage veineux en direction axial vers la portion apical du liguament parodontal, cheminant parallèlement au capillaires sanguins,amenant ainsi la lymphe au niveau des ganglions sous-mentonnier,sous mandibulaire et cervicaux,excepté pour les troisième molaire et les incisives mandibulaires.Toute les dents adjacente et leurs tissus parodontaux sont drainés vers les ganglions sous mandibulaires, les troisièmes molaires sont drainé vers les ganglionsjugulo-digastrique et les incisives mandibulaires vers les ganglions sous –mentonnier.

3-3-2-2 Le drainage lymphatique de la gencive :

Il prend naissance dans les lymphatique des papilles du tissu conjonctif, il se collecte dans le réseau de captage externe au périoste,du procès alvéolaire puis dans les ganglions lymphatique régionaux,tout particulièrement dans les groupes sous-maxillaires.de plus les lymphatiques situés juste en dessous de l’épitheliumjonctionnel se jettent dans les lymphatique du liguament parodontale.

La gencive vestibulaire et linguale des incisives mandibulaire est drainée vers les ganglions lymphatiques sous-mentonniers.

La gencive palatine maxillaire est drainée vers les ganglions cervicaux profond, la gencive vestibulaire du maxillaire et la gencive vestibulaire et lingual des prémolaires et molaires mandibulaire vers les ganglions sous mandibulaire.

Toute infection de la zone du menton et des structures adjacentes pointe de la langue, partie antérieure du plancher, la lèvre inférieure, incisives mandibulaires et gencives adjacentes est drainées dans les nœuds

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submentaux en position linguale par rapport à la zone de la symphyse mandibulaire.

L’ensemble des dents maxillaires et mandibulaires, tissus gingivaux vestibulaires et palatines, partie postérieure du plancher buccal, coté antérieure de la langue, joues, aile du nez, lèvre supérieure et inférieure ainsi que le sinus maxillaire sont drainés dans les nœuds submandibulaires.

F28   : représentation du système

lymphatique du parodonte (les lymphonoeuds)

Cp = cervical profond

sma = sous maxillaires

sme = sous mentaux

jd = chaîne jugulaire interne

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Fig29   : un schéma récapitulatif du trajet du sang du cœur vers les dents et leur retour au coeur

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4- l’innervation de l’organe dentaire :

4-1 Origine :Le trijumeau est probablement le nerf le plus important dans les fonctions de la cavité buccale. C’est le plus gros des nerfs crâniens, le nerf sensitif majeur de la face et du cuire chevelu. Il part du ganglion trigèminal (ganglion de Gasser), qui est composé de corps neuronaux, et situé sur la face interne supérieur de l’os temporal, dans une petite dépression au sein du crane , se trouvant en position médiane par rapport au trou ovale.Le nerf trijumeau est divisé en trois branches nerveuses principales. Les deux premières branches, la branche ophtalmique et la branche maxillaire ne sont qu’afférentes (sensitives) la troisième branche, branche mandibulaire est tout autant afférente (sensitive) qu’efférente (motrice). Ces fibres efférente innervent les muscles masticateurs.Les branches maxillaire et mandibulaire sont responsables de l’innervation de la cavité buccale et de la région environnante.

4-1-1 Le nerf maxillaire et ses branches Il parcours la partie inférieure de la paroi latérale du sinus caverneux puis il traverse successivement le foramen rond, la partie supérieure de la fosse ptéretygopalatine ,la fissure orbitaire inférieure et les sillons infra orbitaire , il se termine dans le canal infra orbitaire en nerf infra orbitaire.-Le rameau méningé moyen est destiné à la dure mère de la fosse crânienne moyenne -Deux rameaux sont destinés aux ganglions ptérygo –palatins.-Les rameaux orbitaires traversent la fissure orbitaire inférieure pour entrer dans l’orbite.ils innervent les cellules ethmoidales postérieures et le sinus sphémoidal.-Le nerf zygomatique se divise en nerfs zygomatico - temporal et zygomatico- facial qui parcourent les canaux homonymes.-Les nerfs alvéolaires supérieurs se terminent en formant le plexus dentaire supérieure .-Le nerf alvéolaire supéro – antérieur innerve les incisives et canines supérieurs,-Le nerf alvéolaire supéromoyen,les molaires-Le nerf alvéolaire supéro postérieur, les molaires supérieures

Nerf alvéolaire supérieur postérieur:

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Naissant du nerf maxillaire, dans la fosse ptérygo maxillaire, il est constitué de 2 ou 3 filets qui abordent la partie postéro supérieur de la tubérosité maxillaire et se divisent en des branches externes et internes.La face latérale de la tubérosité est recouverte par le prolongement supérieur de l’aponévrose buccinatrice qui plaque ainsi le pédicule vasculo nerveux contre la tubérosité maxillaire.Les branches externes glissent sur les sur l‘aponévrose buccinatrice pour se distribuer à la muqueuse gingivale et orale maxillaire.Les branches internes pénètrent dans l’os maxillaire pour se distribuer à la muqueuse sinusienne et aux molaires maxillaires.Dans un certain nombre de cas , lorsque le nerf alvéolaire moyen existe, il peut assurer l’innervation de la racine mésio-vestibulaire de la premiére molaire.

Le nerf alvéolaire supérieur moyen :suit le tracé du sinus maxillaire. Il se sépare en petits rameaux dentaires, qui pénètrent dans les prémolaires via les orifices radiculaires ( foramina apicaux) pour innerver les prémolaires maxillaires ( et la racine mésio vestibulaire de la première molaire supérieure), l’os alvéolaire environnant , le desomodonte, la gencive vestibulaire dans la région des prémolaires maxillaires et une partie du sinus maxillaire. Il est important de réaliser que le nerf innervant les dents temporaires reste le même lorsque celles-ci sont remplacées par les dents permanentes. Ainsi le nerf alvéolaire supérieur dessert d’abord les molaires temporaires puis les prémolaires.

Nerf alvéolaire supérieur antérieurIl forme des rameaux dentaires lors de son trajet dans le canal infra orbitaire innervant la pulpe dentaire, l’os alvéolaire environnant, le demodonte et la gencive vestibulaire des dents antérieures maxillaires, ainsi qu’une partie du sinus maxillaire .Si on compare les deux nerfs alvéolaires supérieurs (moyen et antérieur), on peut constater un défaut important d’uniformité dans leur distribution. Il arrive parfois que le nerf alvéolaire supérieur moyen soit absent, ce sont donc les nerfs alvéolaires postérieurs et antérieurs qui assurent sa fonction.Lorsqu’il quitte le foramen infra orbitaire, le nerf infra orbitaire se divise à son extrémité : en rameaux innervant peau et muqueuse de l’aile du nez ( nerf nasal), la peau et la muqueuse de la paupiere inférieure (nerf palpébral) et la peau et la muqueuse de la levre supérieure, la gencive

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vestibulaire des prémolaires maxillaires et des dents antérieures ( nerf vestibulaire )

Nerf infra orbitaire:Branche terminale du nerf maxillaire, il parcourt le conduit infra orbitaire avant d’émerger au foramen infra orbitaire entre les muscles élévateurs de la lèvre supérieure en avant et releveur de l’angle de la bouche en profondeur.Sur son trajet alvéolaire , il se divise en deux, pour former le nerf alvéolaire supérieur moyen et le nerf alvéolaire supérieur antérieur

4-1-2Le nerf mandibulaire et ses branches   :

Fig30:le nerf mandibulaire (V 3)Le nerf mandibulaire est de nature mixte: il contient des fibres afférentes (sensitives) et des fibres efférentes (motrices). Il constitue la seule partie efférente du nerf trijumeau. Les fibres motrices du nerf mandibulaire innervent les huit muscles masticateurs, plus le muscle mylo-hyodien et le ventre antérieur du muscle digastrique, qui participe à la rétrusion de la mandibule, les fibres sensitives transmettent les sensations du toucher, de la douleur, de la progression de la température à la peau de l’étage inférieur de la face; Ainsi que le plancher de la cavité buccale, des dents mandibulaires et des

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deux tiers antérieurs de la langue. Par contre elles ne transmettent pas le gout.

Fig31: Branches terminales du nerf mandibulaire

Nerf alvéolaire inférieur Il se détache du nerf mandibulaire sur la face médiane du muscle ptérygoidien latéral; il s’agit d’un nerf assez important qui suit une direction grossièrement parallèle au nerf lingual (celui-ci se détache à 15mm du foramen ovale) pour atteindre la langue.

Il se dirige vers le bas en direction médiane par rapport au muscle ptérygomédial, vers la partie postérieure de la cretemylohyoidienne, avant de descendre entre le ligament sphéno-palatin et le ramus , vers le foramen mandibulaire .

une fois que le nerf mandibulaire a traverser le foramen mandibulaire, il chemine dans le canal mandibulaire ou il se divise en plusieurs branches dentaires, qui se sépare au sein de l’os trabéculaire de la mandibule pour aller dans les molaires , prémolaires via les apex radiculaires. Il innerve également le desmodonte et les procés alvéolaires de ces dents.

Dans la région des prémolaires, le nerf alvéolaire inferieur se divise en deux branches terminales: Le nerf mentonnier et le nerf incisif.

Le nerf mentonnier: Après s’être détacher du nerf mandibulaire, sort du corps de la mandibule via le foramen mentonnier et innerve la gencive vestibulaires des incisives, canines et la peau de la lèvre inferieure et du menton d’un coté, en remontant le long de la ligne médiane

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-Le nerf incisif:il est pour ainsi dire le prolongement du nerf alvéolaire inférieur; il poursuit son chemin vers l’avant dans le canal mandibulaire pour innerver les incisives et les canines mandibulaires, leurs demodontes et les procès alvéolaires qui les entourent

Fig32   : nerf alvéolaire inférieur

4-2 Innervation de l’odonte   :

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fig 33: schématisation de l’innervation de l’organe dentaire et du parodonte

4-2-1 Topographie de l’innervation périphérique :La pulpe dentaire est un des tissus les plus innervés de l’organisme : on compte environ 2000 à 2500 axones au niveau de l’apex pour une prémolaire adulte (Nair 1995, Byers 1984). Elle contient deux grands types de fibres nerveuses

4-2-2 Innervation sensitiveL’innervation sensitive de la pulpe dentaire est assurée par des neurones en T dont le corps cellulaire est situé dans le ganglion trigéminal. Plusieurs types cellulaires ont été décrits: des gros neurones reliés à des fibres myélinisées et des neurones plus petits reliés à des fibres amyéliniques ou faiblement myélinisées (Kruger et al. 1989, Azérad et al. 1992, Ichikawa et al. 1995). Les fibres sensitives intrapulpaires sont pour l’essentiel des fibres de petit diamètre, amyéliniques ou faiblement myéliniées, captant des informations chimiques, thermiques et des déformations mécaniques. Ces modifications de l’environnement sont détectées via des récepteurs spécialisés dont il existe de nombreux types. Leur activité dépend de l’état physiologique ou pathologique de la pulpe, c'est-à-dire de la présence de diverses molécules, inflammatoires par exemple, dans le milieu extracellulaire dont la présence est détectée par de nombreux récepteurs. Les neurones sensitifs se projettent dans le complexe sensitif trigéminal (CST) qui intègre les informations sensitives orales, dans les différentes subdivisions (Dallel et al. 2003). Le CST relaie ensuite ces informations à

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différentes structures cérébrales selon la nature et la qualité et la quantité des informations.

4-2-2-1 Fibres nerveuses :

Selon Byers (1984), 85% des fibres nerveuses entrant l’apex sont amyéliniques, de petit diamètre -inférieur à 1µm - et à faible vitesse de conduction -0.5 à 2 m/s. Parmi les 15% myélinisées restantes, l’essentiel est constitué de fibres Adelta, plus rapides 4 à 30 m/s, et moins de 1% sont des fibres Abeta à conduction rapide, jusqu’à 48m/s (Närhi 1985, Cadden et al. 1983)Ces catégories ne forment pas elles-même une classe homogène et plusieurs sous-types de fibres nerveuses peuvent être distinguées.

°Les fibres C sont dites poymodales d’après leur capacité à répondre à des stimulations chimiques thermiques et mécaniques mais n’ont pas les mêmes caractéristiques biochimiques. Certaines de ces fibres contiennent des neuropeptides tels que la substance P1 ou le CGRP2) et sont régulées par le NGF (fibres peptidergiques); d’autres n’en contiennent pas, fixent la lectine IB4, disposent de récepteurs à l’ATP (Hunt et Mantyh 2001) et sont régulées par le GDNF (fibres purinergiques).

°Les fibres A ne forment pas, elles non plus, une classe homogène en fonction de leur vitesse de conduction. Certaines sont rapides et d’autres lentes. La majorité des fibres de type A sont sensibles à des déformations mécaniques. Quelques fibres Adelta à conduction lente présentent une sensibilité chimique semblable à celle des fibres C (sensibles à la capsaicine, le ligand des récepteurs TRPV13 (voir infra). Les fibres exprimant le BDNF sont des grosses fibres non nociceptives, n’exprimant pas les récepteurs TRPV1 (Ichikawa et al. 2006).

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Fig :35Les différents types de fibre

4-2-2-2 Récepteurs

a) Nocicepteurs – thermorécepteurs. Les fibres nerveuses assurent leur fonction de détection de l’environnement grâce à des récepteurs dont il existe de nombreux types Récepteurs TRP : La pulpe dentaire contient de nombreux récepteurs TRPV1 qui captent des informations nociceptives thermiques et chimiques. Elle contient également des récepteurs TRPV2 en moindre quantité, ainsi que des récepteurs TRPM8 et TRPA1 susceptibles de capter des informations thermiques dans les gammes nociceptives et non nociceptives Il est intéressant de remarquer que certains de ces récepteurs TRP sont également présents sur les odontoblastesqui pourraient donc ainsi jouer un rôle dans la sensibilité thermique et la mécanotransmission. Tous ces récepteurs ne sont pas présents sur toutes les fibres nerveuses. D’autres récepteurs sont sensibles aux variations chimiques du milieu.

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Les récepteurs ionotropiques4 de type ASIC5, sont sensibles à la présence des ions H+ et détectent donc les variations de pH (Ichikawa et Sugimoto 2002). Les récepteurs purinergerques de la famille des P2X détectent l’ATP, ce qui en fait des détecteurs de lésions tissulaires quand le contenu intracellulaire, riche en ATP, est libéré dans le milieu extracellulaire

Les récepteurs P2X3 sont principalement retrouvés dans les neurones sensibles au GDNF. D’autres récepteurs fixent des agents algogènes issus de la rupture des membrannescelulaires comme les récepteurs B1 et B2 à la bradykinine en cas de lésion vasculaire. D’autres encore sont sensibles à la présence de molécules inflammatoires telles que l’histamine ou des neuropeptides libérés par réflexe d’axone par le nerf lui même : récepteurs à neurokinines de type NK1 qui fixent la substance P ou récepteurs au CGRP. Enfin des récepteurs au glutamate (R-Glu) (Kim et al. 2009) ont été identifiés, suggérant un rôle de cet acide aminé excitateur dans le contrôle des réactions vasculaires pulpaire.

Ces récepteurs ont parfois des dynamiques complexes. Le récepteur TRPV1 par exemple peut, outre son activation directe par la capsaicine ou la température, être sensibilisé par certaines substances telles que les ions H+, des molécules inflammatoires dérivées de l’acide arachidonique, prostaglandines (Patwardhanetal. 2008) ou autres (eicosanoides). Le récepteur TRPV1 est emblématique de cette multifonctionalité et interactivité des récepteurs avec le milieu extérieur et joue un rôle important dans les phénomènes de sensibilisation périphérique et central (Patwardhan et al. 2009).

Les récepteurs PAR6 , pro-nociceptifs servent de substrat à des enzymes comme la trypsine ou la thrombine. Ils libèrent alors un peptide qui active le récepteur, réalisant une sorte d'auto activation médiée par une enzyme. L’expression du récepteur PAR2 a été détectée dans les fibres nerveuses pulpaires, les vaisseaux et les fibroblastes (Morgan et al. 2009). Son expression est affectée par le caractère douloureux ou non de la pulpite.

b) Récepteurs à action inhibitrice

Tous les récepteurs n’ont pas nécessairement une influence excitatrice, certains peuvent avoir une influence inibitrice: des récepteurs inhibant classiquement l’activité neuronale ont été identifiés dans la pulpe comme

4Récvepteursiono et métabotropiques : les premiers assurent leur fonction biologique en laissant passer des ions à travers les membrannes tandis que l’activation des seconds entraîne l’activation d’une enzyme membrannaire qui mobilise à son tour des voies de signalisations cellulaires. 5 ASIC = Acid sensing ionic chanel6PAR= Protease activated Receptor)

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par exemple les récepteurs opioides les récepteurs GABA (Nassery et al. 2007, Wurm et al. 2001). Fristad et al. 2006 ont montré que le recepteur delta opioïde était présent sur 70% des membranes des neurones pulpaires, sur les fibres amyéliniques et myélinisées. Par ailleurs 70% des neurones DOR + étaient également TRPV1+, indiquant des influences bidirectionnelles.

c) Mécanorecepteurs   : Certains récepteurs détectent les déformations tissulaires via l’étirement des membranes: ce sont par exemple les récepteurs ENaC, TREK1 et 2, TRAAK et ASIC 3 qui sont présents sur les fibres myélinisées pulpaires et qui semblent bien placés pour détecter les déformations liées aux déplacements de fluide dans les tubules.

d) Récepteurs bactériens .Les récepteurs de type Toll (TLRs) sont présents dans la pulpe dentaire et notamment sur les odontoblastes qui jouent donc un rôle important dans la détection et la réponse aux microorganismes (Ils sont également présents sur les fibres nerveuses Ces récepteurs participent à de nombreuses fonctions, et jouent un rôle important dans les processus de réparation cellulaire. Cependant, comme pour de nombreux systèmes, la balance entre les effets bénéfiques réparateurs et les effets néfastes dépend d’équilibres complexes liés à la présence de nombreuses molécules du milieu considéré. Les TLRs ont par exemple été impliqués dans les mécanismes de dégénerescence neuronale. Dans la pulpe, Wadaschi et Hargreaves2006 ont identifié les récepteurs TLR ainsi que le CD14 qui joue un rôle de corécepteur au TLR, notamment pour le LPS. Du fait de la présence de ces récepteurs sur une population de fibres nociceptives (mais pas uniquement), les auteurs ont proposé que la douleur provoquée par les infections bactériennes soit en partie médiée par ces récepteurs. D’autres modèles animaux soulignent l’importance des TLR4 dans la douleur.

e) Récepteurs au cytokines/chimokines Les chimiokines sont de petites molécules bioactives dont le rôle majeur est d’attirer les cellules portant leurs récepteurs par chimio-attraction. Les cellules attirées suivent un gradient de concentration en chemokines et « remontent » ainsi vers la source d’émission du signal. Certaines chemokines sont dites homéostatiques et sécrétées en permanence. Elles peuvent par exemple contrôler les cellules immunitaires comme les lymphocytes afin qu’ils puissent réagir aux invasions de pathogènes en interagissant avec les cellules dendritiques présentatrices d’antigènes. D’autres ont un rôle dans le développement, guident l’angiogenèse ou

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certaines cellules vers des tissus spécifiques, délivrant des signaux critiques pour la maturation des cellules. D’autres chimiokines sont inflammatoires et sont libérées par de nombreux types cellulaires en réponse à des infections bactériennes ou virales. Leur libération est souvent stimulée par des cytokines proinflammatoires comme l’IL-17. Elles servent principalement de chémoattractants pour les leucocytes, monocytes, neutrophiles, macrophages, guidant les cellules vers la lésion ou le site d’infection. Certaines chimiokines inflammatoires activent des cellules qui à leur tour vont initier une réponse immunitaire ou promouvoir la réparation tissulaire.

Comme dans la plupart des tissus, les cellules de la pulpe dentaire réagissent aux agressions microbiennes en activant des récepteurs de l’immunité acquise et innée qui vont ensuite entraîner une cascade d’évènements défensifs et/ou réparateurs, mobilisant les cellules voisines et à distance. Les odontoblastes, les fibroblastes, les macrophages, les mastocytes etc mais aussi les neurones. Les cytokines, molécules de communication cellulaire, vont jouer les intermédiaires avec chacune des rôles spécifiques. Il existe souvent une redondance des voies de signalisation. Une même cytokine peut activer des récepteurs différents et plusieurs cytokines différentes peuvent activer un même récepteur. Toutes les cytokines et chemokines ne jouent pas les mêmes rôles. Certaines sont pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNFalpha8) d’autres anti-inflammatoires (IL10); Elles ne sont pas libérées aux mêmes moments de la réaction inflammatoire. Parmi ces cytokine, CCL29 , dont une des fonctions est d’attirer les macrophages sur le site lésionnel joue un rôle particulier dans la douleur (Abadie et al. 2009), tant nociceptive, inflammatoire que neuropathique. CCL2 est colocalisée dans les neurones nociceptifs avec les peptides impliqués dans la nociception telsla SP et le CGRP ainsi qu’avec le récepteur TRPV1. Elle est libérée par les neurones et exerce un effet pro-nociceptif central et périphérique. Elle est également impliquée dans les changements plastiques des cellules gliales observés en condition de douleur chronique.

En fin de compte, l’activation et la sensibilisation de ces différents récepteurs va modifier le voltage des terminaisons nerveuses et donc leur excitabilité. Les fibres qui portent les récepteurs peuvent donc détecter des informations et les transmettre au corps cellulaire, éventuellement aux terminaisons centrales, grâce à la présence de canaux ioniques, principalement sodiques et potassiques, sur les membrannesaxonales.

7 IL-1= Interleukine 18TNFa= TumorNecrosis Factor = facteur de nécrose tumorale9 Précédemment appelée MCP1 (monocyte attractant protein)

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L’activation des voies centrales permettra ensuite de donner naissance à une sensation.

4-2-2-3 Canaux ioniques Les fibres nerveuses de la pulpe dentaire saine contiennent des canaux NaV 1.7, et des canaux NaV1.8, TTX résistants 10 qui jouent un rôle dans la propagation des potentiels d’action. Ce sont les cibles des anesthésiques locaux (Boucher 2006). Les propriétés analgésiques de l’eugénol, utilisé depuis très longtemps en odontologie, semblent dues au blocage de ces canaux dans certains types neuronaux (Park et al. 2009).

4-2-2-4. Terminaisons centrales :

Après avoir cheminé dans les axones des neurones sensitifs primaires, les potentiels d’action sont propagés jusqu’aux extrémités centrales du neurone dans le Complexe Sensitif Trigéminal (CST) qui reçoit les informations sensitives captées par les fibres nerveuses trigéminales. Situé dans le Tronc Cérébral, il comprend deux noyaux: le noyau principal et le noyau spinal, lui-même divisé en trois sous noyaux : oral, interpolaire et caudal, ce dernier prolongeant les cornes dorsales de la moelle cervicale. Le noyau principal est considéré comme le relais des afférences sensitives oro-faciales de gros diamètre, non douloureuses. Le noyau spinal qui reçoit des afférences de faible diamètre, joue un rôle important dans le traitement des informations nociceptives, essentiellement grâce au sous-noyau caudal et au sous-noyau oral (Dallel 2003). On peut noter que 80% des neurones du sous-noyau caudal sont des neurones à convergence, qui intègrent donc des informations nociceptives, tactiles et thermiques issues des structures superficielles (peau, muqueuses) et profondes (muscles, viscères) du métamère correspondant. Cette organisation permet de comprendre le caractère souvent diffus et irradiant des douleurs trigéminales. L’exemple de la pulpe dentaire est à cet égard intéressant : si sa situation anatomique semble l’assimiler à une structure superficielle, l’organisation anatomo-physiologique de ses circuits d’intégration centrale, récemment mis en évidence par imagerie fonctionnelle (Jantsch et al. 2005), est celle d’un tissu profond, différente des tissus superficiels. Ces données sont cohérentes avec la symptomatologie des douleurs pulpaires, proche des douleurs viscérales et caractérisées notamment par leur irradiation, leur forte intensité sensorielle et émotionnelle, et l’importance des phénomènes de sensibilisation. Les douleurs issues de la pulpe dentaire sont ainsi souvent ressenties à distance, dans une autre dent ou un muscle. 10 Il existe de nombreux sous types de canaux Na, qui diffèrent selon leurs sous unités constitutives et le tissu considéré. Les neurones sensitifs contiennent des canaux NaV1.7, NaV1.8 et NaV1.9 que l’on peut sélectionner pharmacologiquement, par blocage avec certaines toxines comme la tétrodotoxine (TTX). Les canaux NaV1.8 , présents sélectivement sur les neurones sensitifs nociceptifs, résistent à l’action de la TTX.

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b. Innervation autonomeL’innervation de la pulpe comprend également des fibres du système nerveux autonome, c’est à dire du système sympathique et parasympathique.

- sympathique : de nombreux auteurs ont approrté les preuves histologiques et fonctionnelles d’une innervation sympathique de la pulpe dentaire chez l’animal et chez l’homme ( Anneroth et Norberg 1968, Pohto et antila 1968, Scott et al. 1972, Kerezoudis et al. 1992) Ces fibres efférentes sont originaires du ganglion cervical supérieur et situées au voisinage des vaisseaux qu’ils entourent parfois (figure Munoz- boissonade) et sont plutôt dans les parties centrales de la pulpe. Cependant, des fibres sympathiques ont été décrites dans le plexus sous odontoblastique et dans la couche odontoblastique, principalement au niveau des cornes pulpaires (Haug et al. 2001; Oswald and Byers, 1993) Udmann et al. 1984). Ces fibres sont principalement destinées aux vaisseaux sanguins sur lesquelles elles exercent un contrôle du diamètre via les péricytes et cellules musculaires lisses des artérioles et des sphincters précapillaires) qui permettent de moduler le diamètre des vaisseaux et suséquemment le débit sanguin. Elles exercent leur action via des cathécolamines (NA11, A12) et des neuropeptides (NPY13).

- parasympathique: l’innervation parasympathique de la pulpe a parfois été discutée (Olgart 1996) du fait de la non spécificité des marqueurs utilisés et l’ambiguité des arguments fonctionnels (Sasano et al. 1995). Récemment Borda et al. 2007 puis De Couto et al. 2009, ont établi les preuves fonctionnelles d’un contrôle cholinergique de l’activité vasculaire par des récepteurs muscariniques, via le NO14 et les PGs15, dépendant de l’inflammation. Ces neurones libèrent de l’Ach16 qui agit sur des récepteurs muscariniques. Par ailleurs le neuropeptide VIP17coexprimé dans les neurones parasympathiques a été identifié la pulpe dentaire (Uddman et al. 1980). Les fibres nerveuses contenant du VIP cheminent le long des

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petits et gros vaisseaux et son organisées en réseau autour des murs vasculaires. Cette colocalisation n’est pas systématique. Au niveau de la couche sous odontoblastique, les fibres VIP sont rares (Wakisaka et al. 1987).

4-2L’innervation du parodonte :

L’innervation parodontale provient pour l’essentiel de fibres nerveuses issues de la région apicale et qui se distribuent ensuite dans le desmodonte, que rejoignent des fibres additionnelles issues de foramens accessoires de l’os alvéolaire (Linden 1990). Les fibres nerveuses amyéliniques et myélinisées sont distribuées le long de la racine uniformément sur un axe horizontalement mais avec des différences de densité verticale, décroissant à partir de l’apex où se situe la plus forte densité. Les fibres amyéliniques et faiblement myélinisées sont finement arborisées dans le desmodonte sous forme de terminaisons libres. Les grosses fibres myélinisées se terminent sous forme de récepteurs spécialisées de forme et de structure diverses dont de nombreuses terminaisons caractéristiques des mécanoreppteurs de type Ruffini. L’origine des fibres nerveuses parodontales n’est pas unique comme c’est le cas de la pulpe dentaire. Certains neurones ont leur corps cellulaire dans le ganglion trigéminaltandisqued’autres, presque deux fois plus nombreux, sont originaires du noyau mésencéphalique du V (Byers et Dong 1989). Une partie des fibres nerveuses sont connectées à des mécanorécepteurs à bas et haut seuils de stimulation qui participent à l’analyse des forces occlusales. D’autres sont des récepteurs nociceptifs et thermiques.

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Fig   36 : Structure histologique du desmodonte doté de fibres nerveuses

4-2-1. Innervation desmodontale

La plupart des axones innervant le desmodonte pénètrent la partie apicale à proximité des vaisseaux sanguins, les autres entrent par les foramina latéraux de l’os alvéolaire Les structures neuro-vasculaires du ligament parodontal (LPD) et de l’os alvéolaire communiquent et forment un réseau entrant et sortant de digitations interconnectées.De façon schématique, la partie apicale du desmodonte est la plus innervée, avec une innervation plus dense à la partie périphérique, en regard de l’os alvéolaire Le cément n’est pas innervé. La distribution et la morphologie des terminaisons desmodontales peuvent être modifiées en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (traumas occlusaux, mouvements orthodontiques etc.)

4-2-1-1 Innervation thermo-algique (C-A )

A)ANATOMO-MORPHOLOGIE-NEUROCHIMIE

Récepteurs et fibres   : les fibres nerveuses innervant le desmodonte sont majoritairement amyéliniques (type C, 55%) et faiblement myélinisées (A37%). Leur diamètre moyen dans le desmodonte est de 0.5 à 2µm. Elles se ramifient fréquemment et se terminent sous forme de terminaisons libres. Leur densité d’innervation est plus importante dans le tiers apical et à la partie externe en rapport avec la vascularisation, mais il existe cependant certaines fibres en regard du cément.

Les fibres nerveuses

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Corps cellulaires et projections centrales   : les corps cellulaires de ces afférences sont de petite taille, situés dans la partie postéro-latérale des divisions mandibulaire et maxillaires du gongliontrijiminal. Les principaux neurotransmetteurs identifiés à l’heure actuelle dans ces neurones sont les neuropeptide substance p (SP) et Galanine (GAL) [4,7]. Les projections centrales peuvent soit se diviser en collatérales ascendantes ou descendantes soit donner lieu à des projections directes rejoignant le tractus spinal du V.

B) Fonction

Les neurones C et A sont responsables de la sensibilité thermique et nociceptive incluant une certaine chémoréception. Certains ne sont sensibles qu’à un type de stimulus mais la plupart sont polymodales. Ils jouent en outre un rôle trophique au niveau des tissus périphériques, grâce à leur propriété de neuro-effection, c.à.d. de libération de molécules bioactives dans le milieu extracellulaire. Ce phénomène dit de réflexe d’axone aboutit à la libération de neuropeptides (SP, CGRP) qui participent aux phénomènes inflammatoires tels qu’augmentation du flux sanguin, extravasation plasmatique, activation des cellules du système immunitaire et mobilisation/régulation de nombreuses autres cellules impliquées dans les processus de défense/réparation (mastocytes, lymphocytes, macrophages, fibroblastes).

On observe par exemple lors de déplacement orthodontiques une up-régulation des neutopeptides SP, CGRP et GAL dans le desmodonte mais également dans la pulpe, indiquant un rôle actif de ces neuropeptides dans l’inflammation induite. Les récepteurs à SP (NK1) et autres neuropeptides (NKA, CGRP) ont été identifiés sur les vaisseaux sanguins, mais également sur d’autres cellules comme les fibroblastes et les cellules des tissus durs [7]. Ils peuvent également réguler l’expression des facteurs de croissance angiogéniques par les fibroblastes et participent donc aux phénomènes inflammatoires et au remodelage tissulaire subséquent. Une innervation CGRP a également été démontrée à proximité des restes épithéliaux de Malassez, suggérant un rôle dans l’édification radiculaire.

4-2-1-2. Innervation mécano-réceptrice   :

a). Anatomo-morphologie-neurochimie   :

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Chez l’Homme, les fibres myélinisées desmodontales représentent environ 30% des fibres nerveuses et sont observées sous forme de fibres isolées ou groupées. Leur diamètre moyen varie de 5.3 à 14µm avec des variations de distribution et de densité [8,3]. Les fibres sont plus nombreuses au niveau apical que corono-apical, et moins nombreuses au niveau médian. Dans le plan horizontal, l’innervation est plus dense en vestibulaire et mésial, sauf au niveau très apical, et plus dense en regard de l’os alvéolaire que du cément. Par ailleurs les fibres nerveuses sont plus nombreuses au niveau des dents antérieures que postérieures.

a-.1). Terminaisons périphériques   :

Les recepteursdesmodontals situés aux extrémités de ces fibres myélinisées sont de deux types :

- des terminaisons spécialisées arborisées de type RUFFINI Qui représentent environ 30% des récepteurs à la partie apicale. Contrairement aux récepteurs de Ruffini classiques qui sont enclos dans une capsule conjonctive, les récepteurs de Ruffinidesmodontaux sont des arborisations non encapsulées, reliées aux fibres collagènes; le ligament alvéolo-dentaire peut être considéré alors comme l’enveloppe conjonctive du récepteur qui transmettra les forces appliquées sur les dents. Typiquement ces récepteurs ont une taille de 50 µm et sont reliés à des fibres myélinisées de 3 à 8 µm de diamètre. Les axones perdent leur gaine de myéline et se ramifient en plusieurs axones amyéliniques. Ces terminaisons nerveuses sont entourées par des cellules à noyau multilobé, parfois réniforme, aux membranes cytoplasmiques très endocytosiques. Certains de ces récepteurs présentent une capsule fibreuse incomplète (périneurium). La lame basale des cellules engainantes présente de nombreuses insertions de fibres collagènes. D’autres types de récepteurs de type Ruffini, plus petits (5- 10 µm) entourés de lamelles de Schwann ont également été décrits.

- des terminaisons lamellaires simples ou groupées, non encapsulées moins nombreuses que les récepteurs de Ruffini, Ces lamelles sont typiquement au nombre de 2 à 5 par terminaison, contiennent de nombreuses vésicules endocytosiques et sont en contact étroit les unes avec les autres, sans interposition de fibres de collagène. Les couches les plus périphériques ont une lame basale réticulaire. L’élément nerveux contient de nombreuses mitochondries. Les cellules de Schwann engainant les axonesjouent un rôle important dans le développement, la maintenance et la régénération des récepteurs de Ruffini via diverses molécules bioactives telles que les facteurs de croissance nerveux GDNF, BDNF, l’aquaporine 1 ou le glutamate.

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a-2). Corps cellulaires neuronaux et projections centrales Les mécanorécepteurs desmodontaux sont issus de deux structures distinctes: le ganglion trigéminal (GT) qui contient les corps cellulaires de la plupart des neurones sensitifs faciauxet le noyau mésencéphalique du trijumeau (Vmes) ou sont également localisés les corps cellulaires des neurones proprioceptifs des muscles masticateurs relies aux fuseaux neuromusculaires. Cette double origine se traduit au niveau du desmodonte par une topographie d’innervation différente selon l’origine des fibres. La répartition de l’innervation Vmes/GT est inverse. A l’apex prédominent les récepteurs d’origine mésencéphalique qui sont majoritairement à adaptation lente.Par ailleurs la proportion d’afférences parodontales projetant à chacune des deux structures dépend de la localisation de la dent. Les incisives et canines ont une projection ipsilatérale importante mais il existe une innervation croisée, s’étendant jusqu’à la canine controlatérale. La représentation des molaires par contre dans le ganglion est clairsemée et tous les neurones correspondent à une innervation ipsilatérale. Il existe de plus une représentation somatotopique dans le ganglion trigéminal.

4-2-2. Innervation gingivale   :

4-2-2-1 Innervationsomesthésique   :

a) Description   :

La couche sous muqueuse contient un plexus dense de fibres nerveuses principalement orientées parallèlement à la surface épithéliale. Des fibres s’en détachent pour entrer dans l’épithélium ou former des structures spécialisées dans la papille dermique. La plupart des fibres se terminent sous forme de terminaisons libres dans la lamina propria. Quatre types de récepteurs ont été observés :

1) des terminaisons libres :issues du plexus sous-gingival, elles courent pour une distance variable sous la couche basale puis bifurquent pour pénétrer dans l’épithélium. On observe une arborisation importante dans l’épithélium jonctionnel, sulculaire et crestal. Ramieri et al. (1990) n’observent pas de distribution préférentielle de ces terminaisons qui sont rencontrées à la fois dans la gencive attachée et la muqueuse, mais Byers et Holland (1977) observent que la gencive libre est plus densément innervée que la gencive attachée.

2) des corpuscules de Merckel : ils sont globalement peu nombreux, sauf dans la gencive attachée et la muqueuse palatine, ou ils sont groupés en amas d’une dizaine de cellules comme dans la peau. Le nombre de ces groupements est plus élevé au niveau molaire. 3) des corpuscules à structure lamellaire de Meissner (constitués de fibres nerveuses enroulées régulièrement à la surface des papilles dermiques) : ils sont présents dans la muqueuse buccale en faible nombre, mais jamais dans la gencive marginale.

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4) des corpuscules enroulés simples : ils sont présents dans la muqueuse buccale et la gencive attachée. Leur apparence est différente des corpuscules de Meissner, car ils sont moins enroulés, moins réguliers. Ils se présentent en général perpendiculairement à la surface épithéliale. Les corps cellulaires de ces neurones sensitifs sont situés dans le ganglion trigéminal. Un peu plus de la moitié des neurones gingivaux contiennent les neuropeptides SP et CGRPqui sont up-régulés dans le parodonte profond et superficiel en cas d’inflammation.

b). Fonction   :

Comme les récepteurs desmodontaux, les fibres mécano-réceptrices de gros diamètre permettent de coder les forces mécaniques s’exerçant sur la gencive. Ces afférences permettent donc d’analyser le contact des aliments lors de la mastication, mais aussi de déterminer la position et les forces exercées par d’autres éléments anatomiques tels que la langue et les lèvres, ou de corps étrangers (brosse à dents etc.). Les fibres de petit diamètre assurent la perception thermo-algique et participent au contrôle microcirculatoire lors d’agressions tissulaires mécaniques ou bactériennes. A ce titre, l’innervation plus dense de la gencive livre par rapport à la gencive attachée correspond sans doute à la fonction de défense de cette structure (cf chapitre vascularisation).

1.2.2. Innervation autonome Les fibres nerveuses orthosympatique et parasympathique participent au contrôle de la micro circulation parodontale comme dans tous les tissus, mais avec des différences fonctionnelles par rapport à la pulpe.

4.3. INNERVATION OSSEUSE

4-3-1 Description

L’os alvéolaire est innervé par un réseau dense de fibres intra et périosseusessomesthésiques et autonomes . Les premiers contiennent du glutamate et les neuropeptides SP et CGRP tandis que les seconds contiennent de la noradrénaline et les neuropeptides NPY (neuropeptide Y) et VIP. Une particularité intéressante de l’innervation osseuse parodontale est la présence de neurones orthosympathiques post-ganglionnaires (normalement catécholaminergiques) de phénotype cholinergique au niveau du périoste de l’os alvéolaire. Les fibres orthosympathiques catécholaminergiques se situent à distance de la surface osseuse, en association avec le réseau vasculaire environnant. A l’inverse, les fibres orthosympathiques cholinergiques établissent un réseau dense situé à proximité de la couche d’ostéoblastes bordant la surface osseuse. Ces neurones contiennent également du VIP. Des récepteurs de ces

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neurotransmetteurs ont été identifiés sur les cellules osseuses, ainsi que des phénomènes intracellulaires de transduction de messages émanant des fibres nerveuses.

4.3.2. Fonction

4.3.2.1 Système nerveux sensitif :

Mécano-sensations   : des neurones trigéminaux répondant à des stimulations mécaniques et thermiques après stimulation osseuse, appartenant à la gamme des fibres Ad et C ont été enregistrés [25], ce qui laisse supposer que l’os alvéolaire contient des terminaisons nerveuses mécanosensibles.

Rôle métabolique   : outre leur rôle classique dans la détection thermo-algique, les fibres nerveuses sensitives participent au contrôle du remodelage osseux via l’action biologique des neurotransmetteurs sécrétés. Le glutamate d’origine nerveuse participe aux phénomènes d’apposition-résorption et de contrôle de la différentiation des précurseurs ostéoclastiques. Le rôle des neuropeptides (SP, CGRP, etc.) est complexe et contradictoire selon les études.

4.3.2.2. Système nerveux sympathique Les fibres sympathiques exercent un contrôle sur le remaniement osseux, et en particulier sur la différenciation des précurseurs ostéoclastiques par le biais des ostéoblastes. En outre, le système nerveux sympathique est un acteur essentiel de la voie de signalisation efférente de la leptine pour le contrôle de la formation osseuse. Le mécanisme exact de ces remaniements est complexe et met en jeu l’action du neuropeptide VIP dont le rôle exact est encore l’objet d’investigations. Le contrôle du métabolisme osseux par le SNS est un phénomène complexe qui dépend du type d’ossification. Les os à ossification enchondrale (fémur et zone rétromolaire) sont contrôlés par la voie catécholaminergique, le périoste et l’os alvéolaire mandibulaire (ossification membranaire) par la voie cholinergique. L’os en formation déterminerait le phénotype des fibres du SN autonome en fonction de l’enveloppe.

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5-Conclusion   :

L’odonte et le parodonte créent une unitée anatomique et physiologique trés complémentaire en vue de l’existence de plusieurs voies de communication entre eux comme le foramen apical et d’autres canaux accessoires, ils interagissent ensemble face à toute agression provenant du milieu extérieur, quel que soit son origine bactérienne ou autre.

Tout comme l’importance de la vascularisation de la pulpe d’apporté les éléments de vie et de défense à l’organe dentaire, l’importance de son innervation réside dans le faite qu’elle sera un système d’alarme à toute pathologie débutante ou avancée motivant le patient a la traitée.

6)-BIBLIOGRAPHIE :

1) Atlas d’anatomie  garnierdelar 28 éme édition 20042) Encyclopédie-médico-chirurgicale sur :

-Histologie du complexe dentino-pulpaire 28-115-B-10 M.goldberg

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-Système artérielle cervico-maxillo-facial 28-O50-H-10 B.ricbourg J.M bugniet

- Système veineux cervico- maxillo- facial 28-050-P-10 B. Ricbourg© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Système lymphatique de la tête et le cou 28-055-H-10 B. Ricbourg

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

3) Innervation et microcirculation parodontale Auteurs   : Yves Boucher, Adeline Braud

4) PHYSIOLOGIE DE LA PULPE SAINE COURS YVES BOUCHER

5) Anatomie clinique Tome 2 anatomie tête et cou de Pierre Kamina année 2009

6) Anatomie clinique Tome 5 neuro anatomie de Pierre Kamina7) La dent normale et pathologique .PIETTE *GOLDBERG8) THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN

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