Vasculite cutânea de pequenos vasos: subtipos e tratamento

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    07-Jan-2017

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  • * Trabalho realizado no Ambulatrio de Vasculites da Diviso de Clnica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo (SP), Brasil.Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: NoneSuporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None

    1 Mdico residente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.2 Mdico dermatologista assistente da Diviso de Clnica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

    (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.3 Professora doutora, dermatologista e pesquisadora do Laboratrio de Investigao Mdica (LIM 53), do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

    Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil. 4 Mdico dermatologista, doutor em Cncias, rea de concentrao Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP),

    assistente da Diviso de Clnica Dermatolgica, pesquisador do Laboratrio de Investigao Mdica (LIM 53) e responsvel pelo Ambulatrio de Vasculites do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.

    5 Professora-associada do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e patologista do Laboratrio de Histopatologia da Diviso de Clnica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.

    2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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    An Bras Dermatol. 2007;82(6):499-511.

    Educao Mdica Continuada

    Resumo: Vasculite cutnea de pequenos vasos refere-se a grupo de doenas geralmente caracte-rizado por prpura palpvel, causada por vasculite leucocitoclstica das vnulas ps-capilares.Vasculites podem variar em gravidade, podendo manifestar-se como doena autolimitada, comacometimento de nico rgo, ou como doena sistmica, acometendo mltiplos rgos, e evo-luir para quadro de falncia de mltiplos rgos e sistemas. Esse grupo de doenas apresenta-secomo desafio para o dermatologista, incluindo classificao e diagnstico, avaliao laboratorial,tratamento e a necessidade de seguimento cuidadoso. Neste artigo so revistos os subtipos devasculites cutneas dos pequenos vasos e as opes atuais de tratamento; apresenta-se tambmabordagem detalhada para o diagnstico e o tratamento do paciente com suspeita de vasculitecutnea e sistmica.Palavras-chave: Anticorpos anticitoplasma de neutrfilos; Prpura; Vasculite; Vasculite/classifica-o; Vasculite/terapia; Vasculite alrgica cutnea; Vasculite de hipersensibilidade

    Abstract: Small vessel cutaneous vasculitis refers to a group of disorders usually characterized by palpable purpura, caused by leukocytoclastic vasculitis of postcapillaryvenules. Vasculitis can range in severity from a self-limited single-organ disorder to a life-threatening disease with the prospect of multiple-organ failure. This group of diseasespresents many challenges to the dermatologist, including classification and diagnosis, laboratory workup, treatment, and the need for careful follow-up. This article reviews thesubtypes of small vessel cutaneous vasculitis and current treatment options; it also presentsa comprehensive approach to diagnosing and treating the patient with suspected cutaneousand systemic vasculitis.Keywords: Antibodies, antineutrophil cytoplasmic; Purpura; Vasculitis; Vasculitis/classification; Vasculitis/therapy; Vasculitis, allergic cutaneous; Vasculitis, hypersensitivity

    Vasculite cutnea de pequenos vasos: subtipos e tratamento Parte II *

    Small vessel cutaneous vasculitis: subtypes and treatment Part II *

    Hebert Roberto Clivati Brandt1 Marcelo Arnone2 Neusa Yuriko Sakai Valente3

    Paulo Ricardo Criado4 Mirian Nacagami Sotto5

  • 500 Brandt HRC, Arnone M, Valente NYS, Criado PR, Sotto MN.

    An Bras Dermatol. 2007;82(6):499-511.

    INTRODUOAs vasculites podem ser definidas como proces-

    so de inflamao vascular imunologicamente media-do. Determinam dano funcional e estrutural na pare-de dos vasos. De acordo com o tipo celular predomi-nante no infiltrado inflamatrio do processo, as vas-culites so classificadas em neutroflicas, linfocticas egranulomatosas. Classificam-se ainda quanto locali-zao, com envolvimento de pequenos e/ou grandesvasos. A dimenso do vaso sangneo correlaciona-seintimamente com sua profundidade nas camadas dapele: quanto mais profunda sua localizao maiorser o dimetro do vaso. Os "pequenos vasos" consti-tuem tipicamente vasos com dimetro inferior a50m. So encontrados sobretudo na derme papilarsuperficial. Os "vasos de mdio calibre" so aquelesque possuem dimetro entre 50 e 150m e se locali-zam na derme reticular profunda e prximo da jun-o dermo-hipodrmica. Vasos com dimetro supe-rior a 150m no so encontrados na pele. Portanto,as bipsias cutneas em que o tecido subcutneo no representado so inadequadas para a investigaodas vasculites que acometem vasos de mdio calibre.As bipsias cutneas devem ser realizadas atravs depunch profundo ou de bipsia cirrgica profunda. Osachados histopatolgicos das vasculites cutneaspodem ser classificados em: sinais histolgicos de vas-culite aguda; alteraes secundrias vasculite ativa;seqela histolgica de vasculite; e alteraes indicati-vas do subtipo ou da etiologia das vasculites.

    A fisiopatogenia das vasculites cutneas podeser decorrente de cinco grandes mecanismos: infec-o direta do vaso; mediada por reao tipo 1 de Gele Coombs, com participao ativa de eosinfilos; rea-o do tipo 2 de Gel e Coombs (citotoxicidade media-da por anticorpos); doena mediada por imunocom-plexos; e mecanismos de hipersensibilidade. Serodiscutidos em detalhes os subtipos das vasculitescutneas dos pequenos vasos e as opes teraputi-cas existentes.1-7

    VASCULITE ASSOCIADA MALIGNIDADEA vasculite cutnea de pequenos vasos (VCPV)

    pode associar-se a malignidades, especialmente nasdoenas linfoproliferativas e, menos freqentemente,a tumores slidos.1-6

    As vasculites como manifestaes paraneoplsi-cas so incomuns. Entretanto, a vasculite pode cons-tituir o primeiro sinal de malignidade. Em algunspacientes a VCPV pode preceder em perodo quevaria de dois a quatro anos o surgimento das manifes-taes clnicas do tumor. A prpura palpvel dosmembros inferiores a manifestao mais comum,tambm se apresentando como urticria vasculite ouerythema elevatum diutinum.5,6

    As vasculites associadas s doenas linfoprolife-rativas normalmente so classificadas como vasculitescutneas e/ou sistmicas (Quadro 1), sendo as cut-neas mais freqentes. Em reviso de trs grandessries de casos de vasculite, apenas 1% relacionou-sea doenas linfoproliferativas.3,7,8 Os mecanismos pro-postos para o desenvolvimento da vasculite nessespacientes so vrios: induzida por imunocomplexos,por crioglobulinas ou antgenos tumorais; por anti-corpos dirigidos a antgenos tumorais sensibilizantes,determinando reao cruzada com antgenos endote-liais; por anticorpos dirigidos s clulas endoteliaisoriginando-se de clulas malignas, que se comportamcomo "enxerto" dentro de seu hospedeiro; por inva-so direta da clula tumoral no endotlio e liberaode citocinas; por destruio da parede vascular porefeito mecnico direto do trombo ou mbolo tumo-ral.1, 4 E, ainda, conseqente doena por imunocom-plexos, induzida por infeces ou drogas, devido aobloqueio da vigilncia imunolgica pela doenatumoral ou exposio a vrios frmacos.

    Uma vez que a vasculite pode preceder a malig-nidade, especialmente em indivduos idosos, deve-seproceder minuciosa avaliao e monitoramento dedoenas linfoproliferativas, sobretudo em doentescom perda de peso e febre recorrente.9

    VASCULITES CRIOGLOBULINMICASAs crioglobulinemias podem apresentar-se como

    prpura palpvel nas extremidades inferiores.10, 11

    As vasculites crioglobulinmicas (VC) so vas-culites mediadas por imunocomplexos que acometempredominantemente pequenos vasos (Figura 1).Menos freqentemente, podem envolver vasos demdio ou grande calibre.10, 11

    As crioglobulinas so imunoglobulinas que seprecipitam a baixas temperaturas e se redissolvemaps aquecimento.10 So constitudas principalmentepor IgG ou IgM (macroglobulina) ou, raramente,IgA.10 As crioglobulinemias so classificadas em trstipos, conforme demonstrado no quadro 2.

    A maioria dos casos de vasculite crioglobulin-mica, anteriormente chamada de vasculite crioglobu-linmica essencial ou idioptica, pode na verdadeser atribuda infeco pelo vrus da hepatite C(VHC).7,10,11 Estima-se que mais de 50% dos pacientesportadores do VHC apresentem crioglobulinemiamista e, desses, proporo que varia de 30% a 50%evolua com manifestaes de vasculite.10 A vasculitecrioglobulinmica tambm pode ocorrer secundaria-mente a doenas do tecido conectivo (lpus eritema-toso sistmico, sndrome de Sjgren primria, derma-topolimiosite e artrite reumatide), linfomas e,menos freqentemente, infeces, algumas das quais

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    cursam com crioglobulinemia transitria (vrus dahepatite A e B, HIV, vrus varicela-zster, citomegalo-vrus, HTLV-1, vrus da rubola, Mycobacteriumleprae, Treponema pallidum, endocardite bacteriana,Plasmodium sp, Toxoplasma gondii e parvovrusB19).7,10,11

    Na crioglobulinemia mista essencial as mani-festaes cutneas tpicas em geral so dependentesda estao do ano (estaes frias).10,11 A chamada pr-pura ao frio apresenta-se como petquias hemorrgi-cas nas reas expostas ao frio, especialmente nasmos e nos ps, ou como grandes equimoses.10 Podeocorrer aspecto clnico semelhante ao eritema pr-nio, obrigando ao diagnstico diferencial. Podemestar presentes urticria ao frio, fenmeno deRaynaud, ulcerao cutnea, livedo racemoso, acro-cianose e artralgia.7,10,11

    As manifestaes clnicas da vasculite crioglo-bulinmica associada ou no com infeco pelo VHCso apresentadas no quadro 3.

    Nos pacientes com VC podem ser encontradosos seguintes achados sorolgicos: anticorposantiVHC em 90%, anticorpos antiVHB em 40%, ant-

    geno de superfcie do VHB (HBsAg) em 4%; hipocom-plementemia em 90%, fator reumatide em 70-80%,anticorpos antinucleares (FAN) em 20%, anticorposcontra antgenos nucleares extraveis (antiENA) em 8%;enzimas hepticas elevadas em 25-40%, anticorpos anti-tireide em 10%, e ANCA em menos de 5%.7,10,11

    Os auto-anticorpos so freqentemente detec-tados na VC, tornando assim complicado o diagnsti-co diferencial entre doenas auto-imunes do tecidoconectivo com VC secundria e VC relacionada infeco pelo VHC associada a fenmenos auto-imu-nes. Caso o curso clnico ou a presena de hipocom-plementemia, fator reumatide e outros achadosimuno-histolgicos sejam sugestivos de VC, estandoausentes as crioaglutininas, deve-se investigar a criofi-brinogenemia.7,10,11

    URTICRIA VASCULITE A urticria vasculite (UV) corresponde a pro-

    poro que varia de 5% a 10% das urticrias crni-cas.12,13 Constitui entidade clinicopatolgica distinta,apresentando leses individuais com durao almde 24 horas, prpura, pigmentao ps-inflamatria

    QUADRO 1: Vasculites associadas a doenas linfoproliferativas

    Vasculites cutneas Vasculite leucocitoclstica Linfoma linfoctico, linfoma cutneo de clulas T, sndrome de Szary, linfadenopatiaangioimunoblstica, doena de Hodgkin, leucemia de clulas pilosas

    Vasculites granulomatosas Linfoma e linfadenopatia angioimunoblsticaLinfoma de clulas T e hipereosinofilia

    Vasculites sistmicas Crioglobulinemia Linfoma linfoctico, doena de Hodgkin, leucemia linfoctica crnica, macroglobulinemiade Waldenstrm, linfadenopatia angioimunoblstica

    Poliarterite nodosa Leucemia de clulas pilosas

    Granulomatose de Wegener Doena de Hodgkin

    Angete granulomatosa do SNC Linfoma linfoctico, doena de Hodgkin

    Arterite temporal Linfoma linfoctico, leucemia de clulas pilosas

    Prpura de Henoch-Schnlein Linfoma linfoctico

    Glomerulonefrite necrotizante Linfoma linfoctico

    Vasculite necrotizante sistmica Doena de Hodgkincom eosinofilia

  • 502 Brandt HRC, Arnone M, Valente NYS, Criado PR, Sotto MN.

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    (Figura 2) e sintomas de queimao cutnea.14

    Acomete principalmente o tronco e as extremidades,e a durao mdia da doena de trs anos.15 Ocorreem cerca de 30% dos pacientes com sndrome de

    Sjgren e em 20% dos doentes com LES.13 Pode ocor-rer ainda durante infeces (includa aquela pelovrus da hepatite C), pelo uso de medicamentos,gamopatias monoclonais com IgM ou IgG, neoplasiashematolgicas, exposio radiao ultravioleta ouao frio, aps exerccio e na sndrome de Schnitzler.16

    Pode ser classificada em UV normocomplementmica(UVN) e UV hipocomplementmica (UVH).16-19 Aforma normocomplementmica compreende de 70%a 80% dos casos.14-16 Geralmente idioptica, autoli-mitada e restrita pele. A forma hipocomplementmi-ca mais associada doena sistmica, com artrite(50%), asma e doena pulmonar obstrutiva crnica(20%) e doena intestinal (20%).12 A sndrome daUVH, descrita por McDuffie et al.,20 apresenta anticor-pos antiC1q, com ou sem diminuio da frao C1 em100% dos casos, associados irite, uvete, episclerite,angioedema e doena obstrutiva pulmonar.19, 21 Aoexame histopatolgico, a UV demonstra sinais de vas-culite leucocitoclstica (VL).18 Pode haver elevao davelocidade de hemossedimentao, FAN positivo eantiDNA de dupla hlice em 24% dos pacientes.17, 22 Asfraes do complemento podem ser indetectveis oumesmo normais.23-25 No h teraputica universalmen-te efetiva, devendo o tratamento ser individualizado.Entretanto, atualmente tem-se empregado a hidroxi-cloroquina com resultados consistentes.26-29

    Prpura de Henoch-Schnlein A prpura de Henoch-Schnlein (PHS), tam-

    bm conhecida como prpura anafilactide ou pr-pura reumtica, caracteriza-se por leses cutneas em100% dos casos (Figura 3), dor articular em propor-o de casos que varia de 60 a 84%, sintomas gastroin-testinais de 35 a 85% e alteraes renais de 44 a47%.30-32

    Ocorre principalmente em crianas, sendo osexo masculino o mais acometido. Apresenta pico de

    FIGURA 1: Vasos sangneos da derme papilar (A) e reticular (B)com ocluso da luz por trombos hialinos e leve infiltrado

    inflamatrio agredindo suas paredes na vasculite crioglobulinmica

    A

    B

    QUADRO 2: Classificao das crioglobulinemias

    Tipo I Tipo II Tipo III

    Componente Crioglobulinas Crioglobulinas mistas Crioglobulinasmonoclonais com componente mistas policlonais(IgM, IgG, IgA, monoclonal (um ou mais componentes)monoclonal de (geralmente IgM)cadeia leve) e um componente

    policlonal(geralmente IgG)

    Doenas associadas Doenas Doenas linfoproliferativas, Doenas linfoproliferativas,linfoproliferativas doenas auto-imunes, doenas auto-imunes,ou mieloproliferativas infeces bacterianas e virais infeces bacterianas e virais

    * Fonte adaptada: Brouet et al.12

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    An Bras Dermatol. 2007;82(6):499-511.

    incidncia (75% dos casos) entre os dois e os 11 anosde idade.32 A PHS a forma de vasculite mais comumem crianas, porm h casos descritos at os 89 anosde idade.30 mais comum entre brancos e hispni-cos.30 H predominncia sazonal na primavera e noinverno entre as crianas e no vero entre os adulto...

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