VASKULARNE BOLESTI – PROCENA VASKULARNE BOLESTI – PROCENA I LEČENJEI LEČENJE

OBOLJENJA OBOLJENJA VENAVENA

Rehabilitacija pacijenata sa vaskularnim oboljenjima uključuje procenu i lečenje oboljenja arterijskih, venskih i limfnih sudova.

Cilj optimalnog lečenja je smanjenje morbiditeta i poboljšanje funkcije.

Venska bolest uključuje:

trombozu dubokih vena (TDV), rekurentnu TDV, površinski tromboflebitis i hroničnu vensku insuficijenciju.

Važno je da se postavi tačna dijagnoza pre započinjanja lečenja.

 

Epidemiologija 

više od 250.000 novih slučajeva TDV se javlja svake godine,

oko 500.000 bolesnika koji se leče od ulceracija usled venske staze,

Linder je otkrio da je 80% bolesnika koji su praćeni 5-10 god. posle venografski dokumentovane tromboze imalo neke simptome venske hipertenzije udružene sa slabošću zalistaka (49% je imalo varikse, 62% edem, 34% hiperpigmentaciju, 4% ulceraciju).

Etiologija i Patogeneza 

Venski tromboembolizam 

Trombi često nastaju iz ugrušaka koji se stvaraju: u listićima venskih zalistaka i prodiru u glavni venski

sud, na ulasku ulivajuće vene-tromb može da nastavi put i

začepi glavni venski kanal, mnogi mali venski trombi bivaju rastvoreni, za velike

trombe organizacija počinje posle 3 do 4 dana. Za rekanalizaciju može da bude potreban period od nekoliko meseci i više.

Fibrozne niti ili strukture mogu da se formiraju u veni. Venske valvule bivaju uništene ili gube svoju normalnu funkciju pošto fibrinski proses dovodi do zadebljanje zida vene i zaliska.

Etiologija i Patogeneza 

Venski tromboembolizam 

Patogeneza TDV je odredjena Virchow-ovim postulatima:

promena u protoku krvi,

promene na zidovima krvnih sudova i

varijacije u koagulabilnosti krvi.

Faktori rizika:

imobilizacija, postoperativno stanje, starost (preko 40 godina), bolesti srca, povredu udova, posttrombozno stanje ili poremećaj koagulacije, lečenje hormonima, trudnoća, stanje posle porodjaja, gojaznost, uznapredovali karcinom.

Svakog bolesnika sa ne objašnjenom trombozom dubokih ili površinskih vena kompletno obraditi (isključiti karcinom, zapaljenjska bolest creva, krvne diskrazije, bolest zgrušavanja)!!!!

Hronična venska insuficijencija 

Venski sistem donjeg ekstremiteta podeljen je na tri grupe:

1. površinske vene (vertikalne i male vene safene i njihove

grane) koje su potkožne i nemaju dobru potporu tkiva iznad njih kao ni kože;

2. perforišuće vene koje spajaju površinski venski sistem sa dubokim venskim sistemom i

3. duboke vene koje su sa spoljne strane poduprte jakim slojem fascije i okolnom muskulaturom.

Putevi komunikacije su varijabilni od osobe do osobe.

Oni su najčešće locirani u srednjem delu potkolenice, ali mogu da se nađu i na nivou butine.

Venski krvotok se bazira na sili koja gura krv proksimalno radi adekvatnog isticanja, a prisustvo ispravnih zalistaka ograničava refluks. Svaki poremećaj ovih komponenti dovodi do hronične venske hipertenzije.

Normalno je pritisak u venama noge jednak hidrostatskom pritisku vertikalnog stuba krvi do desne pretkomore srca. Na nivou skočnog zgloba hidrostatski pritisak je oko 90 mm Hg.

Pumpajuće dejstvo mišića potkolenice za vreme vežbanja snižava venski pritisak za dve trećine. Blagi pokreti mišića tokom normalnog stajanja mogu smanjiti pritisak.

Bolesnici sa venskom insuficijencijom možda neće moći da smanje pritisak u predelu skočnog zgloba i kod njih može da dođe do brzog povratka venskog pritiska na nivoe pri mirovanju pri kraju vežbe, ili može da dođe do kombinacije oba.

Vreme koje je potrebno da se pritisak u skočnom zglobu vrati na nivoe pri mirovanju posle vežbe je ustvari indikator stepena refluksa u ekstremitetu.

Klinički nalaz:

pojava bola, osetljivost na dodir, jednostrani otok skočnog zgloba i potkolenice, opipljiva induracija, bol pri najvećoj dorzifleksiji stopala.

Većina kliničkih znakova i simptoma koji se pripisuju trombozi dubokih vena imaju slabu dijagnostičku vrednost te je važno izvršiti objektivna ispitivanja (ultrazvuk) kada se sumnja na TDV.

Hronična venska insuficijencija

 

Kompletna istorija bolesti i kliničko ispitivanje su obično dovoljni za dijagnozu venske insuficijencije i za određivanje da li ona uključuje površinske, duboke ili perforantne vene pojedinačno, ili u kombinaciji.

Simptomi hronične venske insuficijencije jako variraju i zavise od stepena i trajanja insuficijencije. Bolesnici obično primete bol, edem, promene na koži, smanjeno podnošenje aktivnosti i progresivni bol u nozi pri produženom stajanju. Ako bolesnik tvrdi da simptomi ne nestaju podizanjem noge, posebno noću, mora da se pomisli na dijagnozu venske insuficijencije.

Ispitvanje krvnih sudova 

Procena bolesti vena postiže uglavnom uzimanjem istorije bolesti i lekarskim pregledom, neinvazivni modaliteti ispitivanja mogu da dopune ove preglede:

Impedansna pletizmografija,

Venska pletizmofrafija pri vežbanju,

Duplo skeniranje.

Impedansna pletizmografija 

Impedansna pletizmografija procenjuje promene u volumenu pri mirovanju pomoću proksimalne pneumatske veno-okluzione manžetne. Zdrava noga otekne kada se veno-okluziona poveska stavi i brzo se vrati na normalnu veličinu kada se poveska olabavi.

Venski volumen koji se meri električnom impedansom normalno pokazuje brzi povratak na osnovne nivoe, obično u roku od 3 do 4 sekunde.

U prisustvu TDV proksimalnog dela potkolenice venski sistem će već biti »maksimalno« pun. Kada se manžetna naduva, dolazi do samo malo dodatno povišenog venskog volumena, a posle popuštanja manžetne povratak na normalu je spor.

Venska pletizmofrafija pri vežbanju 

Funkcija vena potkolenice testira se pletizmografskom procenom volumena ekstremiteta pre, za vreme i posle vežbanja.

Kod zdrave osobe pletizmografija pokazuje progresivan pad u volumenu noge za vreme vežbanja posle kojeg sledi period kada se volumen polako vraća na normalu.

Kod venske insuficijencije smanjenje venskog volumena izazvano vežbanjem je manje od očekivanog. Kada postoji oštećenje vena, povratak volumena na normalu posle vežbanja je brži od očekivanog.

Daje kvantitativnu informaciju o težini venske insuficijencije.

Duplo skeniranje  se korisrti za dijagnozu:

tromboze dubokih ili površinskih vena,

procenu stepena oštećenja vena i

mapiranje površinskih vena pre »hirurške žetve« za operaciju bajpasa.

 Površinski tromboflebitis

 Lečenje:

podizanjem noge i površinskom primenom toplote,

pri kretanju treba da se nose odgovarajuće kompresione čarape 30 do 40 mm Hg,

za ublažavanje bolova: Aspirin ili NSAID.

Tromboza dubokih vena 

Standardna terapija akutne TDV je:

antikoagulantna,

ležanje,

podizanje i

podupiranje ekstremiteta.

Edukacija bolesnika je važna u lečenju hronične venske insuficijencije.

Bolesnici moraju da razumeju njihovu bolest i pravilnu primenu mera za smanjenje edema.

Pošto je venska hipertenzija fiziološki uzrok oštećenja kod hronične venske insuficijencije, prvi korak u lečenju treba da bude smanjenje venskog pritiska.

Kada se za smanjenje edema primenjuje podizanje noge, ona mora da bude podignuta iznad nivoa srca.

Bolesnici treba da leže na kauču ili da sede u ortopedskoj stolici kako bi podigli noge propisno iznad srca.

Periodično podizanje nogu sa prstima oko 20cm iznad nivo srca efikasno smanjuje edem snižavanjem hidrostatskog pritiska skoro na nulu.

Optimalno trajanje i učestalost podizanja nogu nisu poznati, ali treba da budu podešeni prema težini bolesti.

Fizikalna terapija

Kod primene fizikalne terapije u lečenju oboljenja vena treba prvenstveno znati agense čija je primena apsolutno kontraindikovana, a to su:

   Termoterapija,

   Podvodna masaža,

   Hidroterapija u vodi tople diferentne zone.

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija koja se koristi kod oboljenja vena uključuje:

Hidroterapiju (najbolje plivanje u vodi indiferentne ili hladne diferentne zone),

elektrostimulaciju (sa ciljem pražnjenja venskih sudova, ima sličan pa čak i slabiji efekat od obične šetnje),

terapija pozitivnim pritiskom kao i

terapija negativnim pritiskom.

Kineziterapija 

Vrednost vežbanja u lečenju hronične venske insuficijencije nije ubedljivo dokazana.

Vežbanje koje uključuje muskulaturu nogu kao što su hodanje, vožnja bicikla ili plivanje, povećavaju tonus mišića u potkolenici i poboljšava se venski povraćaj.

Međutim, vežbanje izaziva različita smanjenja venske hipertenzije. Bolesnici sa hroničnom venskom stazom usled oslabljenih zalistaka dubokih vena ne postižu toliko sniženje venskog pritiska kao oni kod kojih postoji primarni defekt usled oslabljenih perforatorskih zalistaka.

Kompresija 

Kompresivni zavoji pomažu vraćanje venske krvi pritiskanjem noge i povećavanjem intersticijalnog napona. Kompresija proširenih i stisnutih površinskih vena kao i intramuskularnih indirektno povećava efikasnost pumpnog mehanizma potkolenice.

Ako ne postoji kongestivna insuficijencija srca i nema dokaza o začepljenju vena pri neinvazivnom ispitivanju, volumen donjih ekstremiteta može da se stabilizuje intermitentnom pneumatskom pumpom za kompresiju. Između tretmana pumpom treba stavljati kompresione zavoje.

Kompresija 

Pošto se volumen stabilizuje, bolesnika treba izmeriti zbog primene čarapa. Elastične čarape treba da obezbede postepenu kompresiju sa najvećim pritiskom na skočni zglob, manjim na potkolenicu i najmanjim na butinu.

Pacijentima su najbolje odgovarale dokolenice, čarape sa postepenom kompresijom uz pritisak 30 do 40 mm Hg.

Kod bolesnika sa istovremenom bolesti arterija mogla bi da bude potrebna donja kompresija kako bi se izbeglo dalje ometanje arterijskog dotoka spoljnom kompesijom.

Medikamentozna terapija 

Pentoksifilin je procenjen kao dobar u pokušaju da se izmeni zarobljavanje leukocita u tkivima. Smanjuje adhezivnost leukocita i oslobađa slobodne radikale kiseonika, i dokazano je efikasan u lečenju venskih ulceracija na nogama u ranim studijama.

Hirurška terapija 

za hroničnu vensku insuficijenciju može da uključi:

podvezivanje perforatornih vena,

direktnu korekciju zalistaka,

premeštanje segmenta vene ili

autotransplantaciju aksilarnih zalistaka.

Skleroterapija (Skleroziranje) 

Skleroterapija (injekcija iritansa u venu) može da se primeni za začepljenje bolesnih vena.

Koristi se za lečenje vena u vidu paukove mreže, malih distalnih varikoznih vena i venske insuficijencije koja nastaje zbog oštećenja u povšinskim i perforatornim venama.

U venu se ubrizga supstanca koja iritira omotač endotela, potom kompresija elestičnim zavojem najmanje 6 nedelja.

Komplikacije su retke i obično neznatne (diskolaracija, tromboflebitis, hematoma,alergija na ubrizganu supstancu...).