qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASITAHUN 2015
Klinik Pratama
3/18/2015
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 2
I. K E P E M I M PINA N DA N M A NA J E M EN F A SI L IT AS K E S E HAT A N
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. PERSYARATAN UMUM KLINIK
1.Klinik memenuhi persyaratanadministrasi:
- Terdapat analisis pendirian klinikdengan mempertimbangkan tata ruangdaerah, rasio ketersediaan jumlahfasyankes dan jumlah penduduk
- Memiliki perijinan yang berlaku
1. Dokumen hasilanalisis terhadappendirian fasilitas
2. Dokumen perijinanklinik
2. Bangunan klinik - Bangunan Klinik harus bersifatpermanen
- tidak bergabung fisik bangunannyadengan tempat tinggal atau unit kerjayang lain.
Ijin Klinik
3. Bangunan klinikmemperhatikan fungsi,keamanan, kenyamanan dankemudahan
- Ruangan yang tersedia sesuai jenispelayanan
- Ruangan minimal yaitu:1. ruang pendaftaran/ruang tunggu,2. ruang konsultasi dokter,3. ruang administrasi,4. ruang tindakan,5. ruang obat6. pojok ASI,
1. SK atau SOPkepedulian terhadappasien dengankebutuhan khusus
2. SOP pemeliharaanruangan
3. Hasil surveykepuasanpelanggan yangsudah diolah
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 3
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Denah ruangan
3. Bangunan klinikmemperhatikan fungsi,keamanan, kenyamanan dankemudahan
7. kamar mandi/WC8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
- Memiliki sarana untuk pasien dengankebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikanpenyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia,terpelihara dan berfungsidengan baik menunjangpelayanan
Tersedia prasarana sesuai kebutuhan Instalasi Sanitasi :Penyediaan
air,Tersedia air mengalir bersih atauair yang telah diolah sehingga amandigunakan
Pembuangan sampah, TersediaTempat Sampah, yang dipisahkanantara infeksius dengan non infeksius
Penanganan limbah Klinik harusmemperhatikan sistim pembuanganair kotor dan limbah, baik limbahmedis maupun limbah non medis agarramah lingkungan dan aman bagimasyarakat sekitar klinik
Instalasi listrik, Tersedia Listrik ygtersedia sesuai kebutuhan
Pencegahan dan penanggulangankebakaran;Tersedia Alat PemadamApi Ringan ( APAR ) dapat berupatabung jinjing, gendong maupunberoda
Sistem tata udara, Suhu udara disetiap ruangan Suhu 26-27
oC
1. SOP pengelolaansampah dan limbah
2. dokumen buktipelaksanaan danmonitoringpemeliharann
3. SOP pelaksanaandan monitoringpemeliharaan
4. SOP penggulangankebakaran
5. SOP pengaturansuhu udara diruangan
6. Jadwalpemeliharaan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 4
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
(dengan AC) atau suhu kamar Dilakukan pemeliharaan terjadwal
terhadap prasarana Dilakukan monitoringterhadap
pemeliharaan prasaran klinik Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring5. Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,dan berfungsi dengan baikuntuk menunjang akses,keamanan, kelancaran dalammemberikan pelayanan sesuaidengan pelayanan yangdisediakan
- Tersedia peralatan medis, non medis,BHP, sesuai jenis pelayanan danmemiliki ijin
- Dilakukan pemeliharaan terjadwalterhadap perlatan
- Dilakukan monitoring terhadappemeliharaan peraltan
- Dilakukan monitoring terhadap fungsiperalatan
- Dilakukan tindak lanjut terhadap hasilmonitoring
- Dilakukan kalibrasi terhadap peralatanyang perlu dikalibrasi
1. daftar inventarisperalatan medisdan non medis
2. SOP kalibrasi alat3. rencana jadwal
kalibrasi tertulis4. SOP pemeliharaan
dan monitoringperalatan medisdan non medis
5. Rencana jadualpelaksanaanpemeliharaan danmonitoringperalatan medisdan non medistertulis
6. bukti pelaksanaanpemeliharaan danmonitoring alat
7. bukti pelaksanaankalibrasi
8. Dokumen tindaklanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 5
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
lanjut hasilpelaksanaanpemeliharaan danmonitoring alat
10. Jadwalpemeliharaan
6. Klinik harus memenuhipersyaratan ketenagaan yangdipersyaratan dalam peraturanperundangan sesuai denganjenis pelayanan yangdisediakan
- Terdapat analisis kebutuhan tenagasesuai dengan kebutuhan dan jenispelayanan
- Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenistenaga yang dibutuhkan
- Penanggungjawab klinik seorangdokter/dokter gigi
- Kejelasan persyaratanpenanggungjawab klinik
- Kejelasan uraian tugas penanggungjawab klinik dan setiap tenaga yangbekerja di Klinik
- Setiap petugas kesehatan yangbertugas memiliki ijin profesi
1. Dokumen analisiskebutuhan tenaga
2. SK uraian tugaspenanggungjawabklinik,
3. SK uraian tugastenaga medis dannon medis
4. SK sebagaipenanggungjawabklinik oleh Pemilik
5. Dokumenpersyaratankompetensi tenaga
6. SOP perekrutantenaga di klinik
7. Daftar tenaga medisdan non medis
8. SIP dan SITK bagitenaga kesehatan
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 6
II. L AY AN AN KL I N I S Y ANG BE RO RI E NT AS I P AS I E N
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1.
Proses pendaftaran pasiendilaksanakan denganefektif dan efisien denganmemperhatikan kebutuhanpelanggan.
- Tersedia SOP pendaftaran- Tersedia bagan alur pendaftaran- Petugas mengetahui prosedur
pendaftaran dan mengikuti prosedur- Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap prosespendaftaran (survey kepuasanpelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggantidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin ditempat pendaftaran.
1. SOP pendaftaran2. SOP identifikasi pasien3. Bagan alur pendaftaran4. SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan5. Form survey kepuasan
pasien6. Dokumen tindak lanjut
hasil survei
2. Informasi tentangpendaftaran tersedia danterdapat dokumentasitentang informasi tersebutdi tempat pendaftaran,termasuk hak dankewajiban pasien
- Tersedia media informasi tentangpendaftaran di tempat pendaftaranyang diletakkan pada tempat yangmudah dilihat
- Semua pihak yang membutuhkaninformasi pendaftaran memperolehinformasi sesuai yang dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperolehinformasi lain tentang tarif, jenispelayanan, rujukan, ketersediaantempat tidur untuk klinik
- Pendaftaran dilakukan oleh petugasyang terlatih dengan memperhatikanhak-hak pasien (ramah, terampil)
1. Media informasi di tempatpendaftaran dan mudahterlihat
2. SOP penyampaianinformasi pendaftaran,tariff, jenis pelayanna,rujukan, ketersediaantempat tidur
3. ketersediaan informasitentang fasilitas rujukan
4. SK dan SOPpenyampaian hak dankewajiban pasien
5. SOP koordinasi antara
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 7
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat mekanisme koordinasipetugas di ruang pendaftarandengan unit lain/terkait agarpelanggan memperoleh pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasienditempat yang mudah dilihat
pendaftaran dengan unitpenunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihanpetugas pendaftaran
7. Media informasi tentanghak dan kewajiban pasienditempat yang mudahdilihat
8. Persyaratan tenaga yangbertugas di tempatpendaftaran
3. Tahapan pelayanan klinisdiinformasikan kepadapasien untuk menjaminkesinambungan pelayanan
- Tersedia tahapan dan prosedurpelayanan klinis yang dipahami olehpetugas
- Sejak awal pasien/keluargamemperoleh informasi dan pahamterhadap prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan diklinik beserta jadwal pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan saranakesehatan lain (rujukan klinis,rujukan diagnosis, rujukankonsultatif)
- Terdapat informed consent
1. SOP alur pelayananpasien
2. SOP pelayanan klinisuntuk masing-masingpenyakit
3. Media informasi tentangjenis dan jadwalpelayanan
4. MoU dengan saranakesehatan lain untukrujukan
5. SOP pe
