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334 C. Faust und G. Harrer: der Carotisdriise am Hund beobachtete er nach ether gewissen Zeitspanne yon 2 bis 4 Wochen eine Hypertrophie der sezernierenden Zellen tier Neben- nierenrinde. Auf Grund dieser Beobaehtung glaubte er eine neue Be- handlung tier Myasthenie einleiten zu kOnnen. Er wollte eine Hyper- trophie der Nebennierenrinde durch eine Ausschaltung des Sinus caro- ticus aueh beim kranken Menschen hervorrufen und damit eine kausale Therapie der Myasthenie erreichen, so dab eine medikament0se Behand- lung fiberflfissig wurde. Es wird fiber 5 Kranke berichtet, die s/imtlich durch die Operation gebessert wurden. Es ist yon groBem Interesse, dab es sich hierbei um schon welt vorgeschrittene F~ille mit bulb/iren Lfih- mungen handelte, die auf die medikament6se Behandlung nicht anspra- chert und sich bereits in einem gef/ihrdeten Stadium befanden. Bemerkenswert ist, dab die Operation bet 2 Kranken schon 3 ½ Jahr zurfickliegt und die Besserung wetter anhfilt. Es ist zu hoffen, dab durch dieses Verfahren eine erfolgversprechende Behandlung der Myasthenie gefunden ist. Wichtig ffir das Verfahren sind noch folgende Be0bach- tungen. 1. Die Besserung tritt nicht sofort nach dem Eingriff ein, sondern erst allm/ihlich und nach ether Zeitspanne yon 2 his 4 Wochen. 2. Die Resektion muB stets doppelseitig durchgeffihrt werden. Bet eineitiger Resektion war ein Dauererfolg nicht zu beobachten. 3. Die Resektion hat einen um so gr613eren Erfolg, je ]finger der Patient und je anpassungsf/ihiger seine Nebennierenrinde ist. 4. Der Erfolg ist um so besser, je frfiher der Kranke nach dem Auf- treten der ersten Krankheitserscheinungen operiert wird. 5. Wichtig ist noch, dab die F~ille vor der Operation hinreichend lange, mindestens 10 Tage in Bettruhe mit Prostigmin vorbehandelt werden. Es ist ferner notwendig, dab nach der Operation bis zu 2 Wochen Prostigmin wetter verabreicht wird. Das Prostigmin soil im weiteren postoperativen Verlauf langsam abgesetzt werden. In einem Falle, bet dem diese Vorsichtsmal3nahme nicht getroffen wurde, trat am ersten post- operativen Tag ein schwerer Kollaps ein, der sich erst dutch die Anwen- dung groBer Prostigmingaben zurfickbildete. Die Prostigmin-Vorbehandlung bet Carotis-Sinusresektion ist in Pa- rallele zu setzen mit der Jod-Vorbereitung bet der Basedow-Operation. III. C. Faust, Mainz und 6. Harrer, Innsbruck, Vortragender Hatter: Vegetative Untersuehungen bet Quersehnittslithmungen. Den folgenden Ausffihrungen liegen Uatersuehungen an fiberhundert Querschnitts= gel~hmten zugrunde, die wir im Rahmen der von Prof. T6nnis geleiteten Sonder- einrichtungen fiir Hirn- und Rfickenmarksverletztedurchgeffihrt haben. Besonders eingehend wurden weitere 35 F~lle von Querschnittsl/ihmungstudiert, die in dem

Vegetative Untersuchungen bei Querschnittslähmungen

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Page 1: Vegetative Untersuchungen bei Querschnittslähmungen

334 C. Faust und G. Harrer:

der Carotisdriise am Hund beobachtete er nach ether gewissen Zeitspanne yon 2 bis 4 Wochen eine Hypertrophie der sezernierenden Zellen tier Neben- nierenrinde. Auf Grund dieser Beobaehtung glaubte er eine neue Be- handlung tier Myasthenie einleiten zu kOnnen. Er wollte eine Hyper- trophie der Nebennierenrinde durch eine Ausschaltung des Sinus caro- ticus aueh beim kranken Menschen hervorrufen und damit eine kausale Therapie der Myasthenie erreichen, so dab eine medikament0se Behand- lung fiberflfissig wurde. Es wird fiber 5 Kranke berichtet, die s/imtlich durch die Operation gebessert wurden. Es ist yon groBem Interesse, dab es sich hierbei um schon welt vorgeschrittene F~ille mit bulb/iren Lfih- mungen handelte, die auf die medikament6se Behandlung nicht anspra- chert und sich bereits in einem gef/ihrdeten Stadium befanden.

Bemerkenswert ist, dab die Operation bet 2 Kranken schon 3 ½ Jahr zurfickliegt und die Besserung wetter anhfilt. Es ist zu hoffen, dab durch dieses Verfahren eine erfolgversprechende Behandlung der Myasthenie gefunden ist. Wichtig ffir das Verfahren sind noch folgende Be0bach- tungen.

1. Die Besserung tritt nicht sofort nach dem Eingriff ein, sondern erst allm/ihlich und nach ether Zeitspanne yon 2 his 4 Wochen.

2. Die Resektion muB stets doppelseitig durchgeffihrt werden. Bet eineitiger Resektion war ein Dauererfolg nicht zu beobachten.

3. Die Resektion hat einen um so gr613eren Erfolg, je ]finger der Patient und je anpassungsf/ihiger seine Nebennierenrinde ist.

4. Der Erfolg ist um so besser, je frfiher der Kranke nach dem Auf- treten der ersten Krankheitserscheinungen operiert wird.

5. Wichtig ist noch, dab die F~ille vor der Operation hinreichend lange, mindestens 10 Tage in Bettruhe mit Prostigmin vorbehandelt werden. Es ist ferner notwendig, dab nach der Operation bis zu 2 Wochen Prostigmin wetter verabreicht wird. Das Prostigmin soil im weiteren postoperativen Verlauf langsam abgesetzt werden. In einem Falle, bet dem diese Vorsichtsmal3nahme nicht getroffen wurde, trat am ersten post- operativen Tag ein schwerer Kollaps ein, der sich erst dutch die Anwen- dung groBer Prostigmingaben zurfickbildete.

Die Prostigmin-Vorbehandlung bet Carotis-Sinusresektion ist in Pa- rallele zu setzen mit der Jod-Vorbereitung bet der Basedow-Operation.

III. C. Faust, Mainz und 6. Harrer, Innsbruck, Vortragender Hatter: Vegetative Untersuehungen bet Quersehnittslithmungen.

Den folgenden Ausffihrungen liegen Uatersuehungen an fiber hundert Querschnitts= gel~hmten zugrunde, die wir im Rahmen der von Prof. T6nnis geleiteten Sonder- einrichtungen fiir Hirn- und Rfickenmarksverletzte durchgeffihrt haben. Besonders eingehend wurden weitere 35 F~lle von Querschnittsl/ihmung studiert, die in dem

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unter der Leitung von E. Rehwald stehenden Versorgungskrankenhaus Oehsenhausen, jetzt Alzey, behandelt und von F. Klar neurochirurgisch versorgt warden. Ferner warden noch erg/~nzende Untersuehtmgen an der Universit/itsnervenklinik Innsbruek (Leiter Prof. Dr. H. Urban) darchgeffihrt.

Bei der Planung der Versuche standen ftir uns folgende Gesichtspunkte im Vordergrund : die verschiedenen StOrungen der vegetativen Funktionen bei der partiellen und totalen Querschnittl~ision des Riickenmarkes und ferner bei Kombination dieser St6rung mit einer einseitigen oder doppel- seitigen Zerst6rung des Grenzstranges Vergleichend zu studieren. Beobach- tet wurde dabei das Verhalten der Brust- und Bauchorgane und der KOrperperipherie.

Zun~ichst war es zur Bearbeitung derartiger Fragestellungen erforderlich, die diagnostischen MOglichkeiten weiter zu verfeinern. Bei einem groBen Tell der Patienten war es mOglich, die klinische Diagnose bei der Operation bioptisch zu verifizieren.

Die ROntgenuntersuchung der Wirbels~iule, die Lage der Ein- und AusschuBsteile gestattet es meistens, den Verletzungsmechanismus zu rekonstruieren. Dieser erlaubt dann - - unter besonderer Beriicksichtigung der topographischen t(orrelationen zwischen den Rtickenmarksegmenten und den WirbelkOrpern, Domforts~itzen JJnd Wurzelaustrittstellen gewisse Schliisse auf die H6he der Querschnittsl/ision zu ziehen. In den einfacher gelagerten F~illen gelingt es ja allein aus dem Sensibilit~itsbefund, die HOhendiagnose zu stellen. Reflexverhalten und Ausfall der Motorik erg~inzen diesen Befund.

Durch Beobachtung des Dermographismus, der reflektorischen Erreg= barkeit der Pilomotoren und vor allem durch SchweiBversuche suchten wir Anhaltspunkte daffir zu bekommen, ob der Grenzstrang mitgesch~idigt war oder nicht. Da sich bekanntlich die ganze sympathische Seitenhorn- kette im Rflckenmark nur yon C 8 bis L 3 erstreckt, hier aber die Sudo- motoren fiir den ganzen KOrper entspringen, und da ferner jedes Grenz- strangganglion yon mehreren Seitenhornsegmenten versorgt wird, und umgekehrt jede vordere Wurzei pr~iganglion~ire Fasern ffir zahlreiche sympathische Grenzstrangganglien enth~ilt, l~iBt die verschiedene Aus- breitung der Sensibilit~its- gegenfiber der SchweiBsekretionsst6rung gewisse differentialdiagnostische Schltisse zu. Foerster hat in Reizversuchen die Distribution der Grenzstrangganglien in Bezug auf die spinalen Seiten- hornsegmente und Dermatome genauestens festgelegt.

Nach der akuten Markdurchtrennung besteht zuerst eine totale Auf- hebung der sympathischen und parasympathischen SchweiBsekretion in allen infral/~sionellen Segmenten. Doch bald stelit sich die reflektorische Erregbarkeit der yon den infral~isionellen Seitenhornsegmenten versorgten SchweiBdrfisen wieder ein, und die verschiedensten mechanischen, chemi- schen, elektrischen oder auch thermischen Reize k6nnen zu einer m~ichtigen

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336 C. Faust und G. Harrer:

SchweiBsekretion fiihren aber nur dann, wenn der Reiz in den infra- l~isionellen Hautgebieten ansetzt, lnfolge der erw~ihnten besonderen Ver- sorgungsverh~iltnisse reicht dabei diese ,,spinale SchweiBbildung" weiter nach oben als dem verletzten Segment entspricht. So wird sich z. B. bei einer totalen Markdurchtrennung in Th 8 die ,,diencephale" SchweiB- sekretion yon kranial bis Th 9 caudal erstrecken, w~ihrend die ,,spinale" SchweiBsekretion yon caudal his Th 6 kranial reicht. Erstreckt sich die Schwei6sekretion nicht nach so weit kranial, so kann daraus auf eine L~ision des Grenzstranges geschlossen werderl. Derartige L~isionen waren

wie sich autoptisch zeigte - - h~iufig teils durch die direkten Folgen der SchuBverletzung, tells durch Narben, Eiterungen usw. bedingt. Solche Fiille sind prognostisch ungfinstiger zu werten, als Querschnittsl~isionen ohne Verletzung des Grenzstranges. AuBer diesen SchweiBversuchen wurde bei jedem Patienten eine Liquoruntersuchung mit gleichzeitiger suboccipitaler und lumbaler Druckmessung zur Feststellung eines evtl. vorhandenen Stops durchgeffihrt.

Interessanterweise erffaben sich nun eindeutige Beziehungen zwischen bestimmten vegetativen und trophischen St6rungen einerseits und dem Vorhandensein bzw. Fehlen eirtes Stops andererseits. Decubitalgeschwiire, trophische Ulcera an den Beinen,'Durchblutungsst6rungen, StOrungen des Blasen- und Def~ikationsautomatismus fanden sich viel h~iufiger in den F~illen mit Stops, bzw. sie verschwanden nach der operativen Beseitigung des Stops. Aus diesem Grunde wurde nach M~glichkeit jeder Riicken- marksverletzte, bei dem der Riickenmarkskanal nicht durchg~ingig war, operiert, auch wenn vonder Operation eine Besserung der sensiblen oder motorischen Funktionen nicht zu erwarten war. Schon Foerster beob- achtete, dab nach Lumbalpunktionen eine Besserung der Blasenfunktion eintrat oder die schon erloschenen Sehenreflexe oder Reflexautomatismen wiederkehrten. W~ihrend er diese Beobachtung durch Nachlassen. des Liquordruckes erkl~irt, erscheint uns eine toxische Sch~idigung dutch im Stopliquor angereicherte giftige Stoffwechselprodukte als wahr- scheinlicher. Tats~ichlich konnten wir bei Pr~fung der Toxit~it des Liquors an der Maus eine hochgradige toxische Wirkung im Stopliquor nachweisen.

Am interessantesten aber waren diesbezfiglich die Ergebnisse unserer Gasstoffwechseluntersuchungen. Es stellte sich n~imlich heraus, dab fast alle F~ille mit einem Stop eine, zum Tell sehr erhebliche, Herabsetzung des Ruhen~chternumsatzes aufwiesen, w~ihrend die F/ille ohne Stop normale, und jene Patienten, die radicul~ire Reizerscheinungen und Schmerzen hatten, meist erh0hte Werte zeigten. Wir glauben, dies so erkl~iren zu kOnnen, dab die das Rfickenmark verlassenden Fasern, die den Gewebs- stoffwechsel im ergotropen Sinne beeinflussen, das eine Mal durch toxische Noxen gehemmt, im anderen Falle hingegen durch entziindliehe oder mechanische Reize mit noch weiteren Potentialen aufgeladen werden.

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Vegetative Untersuchungen bei Querschnittsl~thmungen. 337

Es erscheint uns somit auf Grund unserer Erfahrungen gerechtfertigt, eine Beseitigung dieser toxisehen Stoffe durch operative Behebung des Stops und dadurch verbesserte Liquorzirkulations- und Resorptions- verh~Itnissen anzustreben, da auf diese Weise in den meisten F/~llen durch Wegfall der toxischen funktionshemmenden Einflfisse eine Besserung der Funktion der infral~isionellen Rfickenmarksabschnitte und damit eine Besserung der Trophik und der Blasen- und Deffikationsautomatismen erreicht werden kann.

AufschluBreichwaren die Ergebnisse der Untersuchungen des Wasser- haushaltes mit dem Volhardschen WasserstoB. In 20 yon 35 F/~llen zeigte sich eine verz0gerte Ausscheidung und Flfissigkeitsretention. Die Hain- verdfinnung war in allen F/illen ausreichend, das KonzentrationsvermSgen nur einmal herabgesetzt. Da die Nieren yon den Segmenten Th 10 und Th 11 versorgt werden, erwarteten wit lnsuffizienzerscheinungen besonders bei den L~isionen oberhalb dieser Hi, he. Dies traf jedoch nur ffir jene F~ille zu, bei denen gleichzeitig der Grenzstrang mitgesch/~digt gewesen sein dfirfte, wo also die medull~ire und paramedull~ire sympathische Bahn vom Diencephalon zur Niere unterbrochen oder geschfidigt war.

Im Laufe des Volhardschen Versuches vorgenommene viertelstfindige Bestimmungen der H~imatokritwerte und des spezifischen Gewichtes des Blutes gleichzeitig am Ohr und im Bereich der gel~ihmten Extremit/~ten zeigten, dab die nach der Flfissigkeitsaufnahme statffindende Verdfinnung des Blutes in den infral~isionellen Segmenten viel stfirker ist und viel l/inger anhS.lt, als in den supral~isionellen.

Aueh Versuche mit intracutanen Kochsalzquaddeln ergaben in den infral~isionellen Hautbezirken eine um ein vieifaches verlangsamte Re- sorption, wobei die ResorptionsstOrung wieder in jenen F~illen am aus- gepr~igtesten war, bei denen der Grenzstrang mitgesch~idigt war.

Unsere wiederholt durchgeffihrten Blut-, Stuhl- und Harnunter- suchungen, Blutzuckerbelastungen mit Insulin und Traubenzucker, sowie fraktionierte Magensaftbestimmungen ergaben im wesentlichen normale Werte. Um so mehr interessiert es uns, ob sich nieht vielIeicht bei Ver- folgung der feineren Periodik bestimmter vegetativer Vorg~inge St0rungen zeigen wiirden. So beschrieben Vogel, Caruso und Dal Bianeo das Sistieren der Menses nach einer QuerschnittI~ision. Wenn man yon der Voraus- setzung ausgeht, dab die Stoffwechselrhythmik diencephal gesteuert wird, so interessierte es uns zu wissen, wie sich diese Rhythmik verh~ilt, wenn ein Zerst6rung der medull/iren und paramedull~iren sympathischen Bah- nen vorliegt, wo also eine weitgehende Abschaltung des betreffenden Organes yore Zwischenhirn anzunehmen ist. Vor allem war zu prfifen, ob die yore steuernden Zentrum losgel6sten spinalen Zentren dieses zu ersetzen imstande sind und ob damit vielleicht ein zeitlich schnellerer oder langsamerer Ablauf, also eine ~nderung des ,,Eigentempos" verbunden

Deutsche Zei tschr i f t f. Nervenhei lkunde , Bd. 162 (KongreBbericht) . 22

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338 K. Vol~schulte: Beseitigung yon Schmerzea durch Eiagriff am Nerveasystem.

ist. Bei 2 F~illen mit totalem Querschnitt in Th 3 bzw. Th 4, bei denen die Verwundung ca. 2 Jahre zurficklag, wiesen weder die durch 24 Std. jeweils stfindlich gemessene Temperatur-, Puls-, Blutdrttck-, BIutzucker- und Magensaftsazidit~itswerte, noch die Leukocyten- und Eosinophilen- zahlen und Kurven wesentliche Abweichungen gegenfiber den Kurven, die wir bei Normalpersonen erhalten hatten, auf. Die Tagesrhythmik war also ungestOrt. Dies scheint uns daffir zu sprechen, dab diese Stoff- wechseltagesrhythmik nicht nur fiber die medull~iren sympathischen Bahnen, sondern wahrscheinlich auch fiber die Gef~iBnerven und vor allem humoral gesteuert wird.

Zum SchluB sei es noch erlaubt, Befunde anzuffihren, fiber die wit an anderer Stelle noch ansffihrlich berichten werden, die vielleicht aber wegen der sich daraus ergebenden therapeutischen M6glichkeiten hier erw~ihnt werden sollen. Bekanntlich bestehen zwischen den inneren Organen und den dazugeh6rigen Hautsegmenten bestimmte Beziehungen. die sich bei Erkrankung der Organe durch viscerocutane Reflexvorg~inge in Tonus- iinderungen der Haut, vedinderter Pilomotorenerregbarkeit, sensiblen St6rungen usw. manifestieren und so diagnostische Hinweise geben k6nnen. Umgekehrt sind auch vom entsprechenden Hautsegment aus Beeinflussungen der inneren Organe m6glich. Versucht man aber die durch Faradisation der entsprechenden Headschen Zonen hervorgertffene Beeinflussung, z. B. der Magensaftsekretion, oder bei Reizung der dem Pankreas entsprechenden Zone die Beeinflussung der Blutzuckerwerte graphisch darzustellen, so sind die reaktiven Ver~inderungen eigentlich recht gering. Ganz anders verh~ilt es sich in jenen F~illen, wo durch eine Querschnittsl~ision eine gesteigerte reflektorische Erregbarkeit und spinale Reflexautomatie im Bereich tier infral~isionellen Segmente eingesetzt hat. Hier f~ihren dieselben Reize zu sehr deutlichen, z .T. fiberschieBenden Reaktionen, es entsteht das Bild einer ,,spinalen vegetativen Ataxie".

Aussprachevortdige.

1. K. Volisehulte, Miinchen: Beseitigung yon Sehmerzen dureh Eingrff[ am sympathi- sehen Nervensystem. Fiir Eingriffe am sympathischen Nervensystem zwecks $chmerzbek~impfung wird

yon den Amerikanexn ein Vorgehen geforder~, das eine besondere Versorgung der Grenzstrangstiimpfe erm6glicht, um einer Regeneration vorzubauen. Fiir die Wieder- herstellung der Grenzstrangleitungsbahnen nach Resektion sind beim Menschen bisher keine anatomischen Nachweise geliefert worden. Man hat nur aus den Ergebnissen funktioneller Priifungen darauf geschlossen. Die tierexperimentiellen Untersuchungs- ergebnisse geben auf diese Frage keine verlM~liche Antwort. Wir selbst hatten zweimal Gelegenheit, die Regenerationsf~higkeit am Grenzstrang anatomisch zu priifen. In den beiden F~llen wa-r zun~chst eine untere lumbale Sympathektomie mit Entfernung der Ganglien L 3 his L 5 vorgenommen worden. Im ersten Fall wurde 2½ Jahre sp~iter eine obere lumbale Sympathektomie angeschlossen. Dabei stiei~ man auf einen Grenzstrangstumpf, an dem man die in dieser Gegend immer zu findenden Seiten~ste sah, w~ihrend Regenerationserscheinungen im Sinne einer Faserneubildung des Grenz-