VEKTOR. V Erstellung einer Expertise zur k transsektoralen ... · VEKTOR. Verbund zur Erstellung einer Expertise zur krankenhausbezogenen und transsektoralen Überleitungsoptimierung

VEKTOR Verbund zur Erstellung einer Expertise zur krankenhausbezogenen und

transsektoralen Uumlberleitungsoptimierung bei Risikopatienten

Gefoumlrdert vom

shy

Autoren Marion Baumlr

Petra Schoumlnemann-Gieck Judith Bauer

Hermann Brandenburg Regina Stolz

Andreas Kruse

Heidelberg den 31 Maumlrz 2019

C

Zum Aufbau der Expertise

A Projektverbund VEKTOR Auftrag Ziele beteiligte Projekte B Vergleichende Analyse der strukturellen Projektgegebenheiten

Vergleichende Analyse der Befunde und Erfahrungen aus den Projekten D Implikationen fuumlr die intersektorale Versorgungsplanung E Empfehlungen

Viele Experten1 haben als Referenten und Diskutanten in den Verbundworkshops zu dieser Expertise beigetragen

Prof Uwe Baumlhr Vorsitzender Landesseniorenrat Baden-Wuumlrttemberg Drmed Regine Boumllter Universitaumltsklinikum Heidelberg Abteilung

Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Jan Bottenberg Student Master Pflegewissenschaft an der Philosophisch-

Theologischen Hochschule Vallendar Heike Dierbach Landratsamt Ludwigsburg Fachbereich Soziales Pflege und

Versorgungsangelegenheiten Dr med Peter Dirschedl MDK Baden-Wuumlrttemberg Fachbereich

KrankenhausAmbulante Verguumltung Arne Evers St Josefs-Hospital Wiesbaden Stellvertretende

Pflegedienstleitung Monika Firsching Landratsamt Reutlingen Geschaumlftsstelle der Kommunalen

Gesundheitskonferenz Karin Gaiser AOK Baden-Wuumlrttemberg Fachreferat Ambulante Pflege

und Palliativ Care Dr Alfred Groner Finanzwart Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Prof Norbert Heni Vorsitzender Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Stefanie Hoffmann Bruumlckenfachkraft beim Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Prof Dr Cornelia Mahler Abteilung Pflegewissenschaft Medizinische Fakultaumlt

Eberhard-Karls-Universitaumlt Tuumlbingen Britta March AOK Baden-Wuumlrttemberg Referat Pflege und Beratung in

der Pflege Rebecca Roos Studentin Lehramt Pflege an der Philosophisch-

Theologischen Hochschule Vallendar

Zur besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtergerechte Darstellung verzichtet und werden wenn moumlglich neutrale Bezeichnungen gewaumlhlt Grundsaumltzlich sind jedoch immer alle Geschlechter gemeint

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Eva Schmedding Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus Sozial- und Pflegeberatung

Peter Schmeiduch Ministerium fuumlr Soziales und Integration Baden-Wuumlrttemberg Referat Pflege und Quartiersentwicklung

Harry Schmidt Baden-Wuumlrttembergische Krankenhausgesellschaft Geschaumlftsbereich Pflegeeinrichtungen Personal und Recht

Andreas Schmoumlller AOK Baden-Wuumlrttemberg Abteilung Rehabilitations- und Pflegemanagement

Prof Dr Frank Schulz-Nieswandt

Universitaumlt zu Koumlln Lehrstuhl fuumlr Sozialpolitik und Methoden der qualitativen Sozialforschung

Esther Suumls Altenhilfe der Evangelischen Stadtmission Heidelberg gGmbH Beratung und Projektarbeit

Birgit Thomas Baden-Wuumlrttembergische Krankenhausgesellschaft Abteilung Krankenhausfinanzierung und recht

Johannes Weber Stadt Wiesbaden Amt fuumlr Soziale Arbeit Abteilung Altenarbeit und Behindertenkoordination

Jacqueline Weiler Ministerium fuumlr Soziales und Integration Baden-Wuumlrttemberg Referat Grundsatz Praumlvention Oumlffentlicher Gesundheitsdienst

Maria Wenger Bruumlckenfachkraft und Koordinatorin beim Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach

Die Autoren bedanken sich bei allen Experten fuumlr diese wertvolle Unterstuumltzung

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A shy Projektverbund VEKTOR

Ziel des VEKTOR Verbundes

In den vergangenen Jahren hat das Ministerium fuumlr Soziales und Integration Baden-Wuumlrttemberg mehrere Projekte zur Optimierung der Prozesse am Uumlbergang vom Krankenhaus in die ambulante Nachsorge gefoumlrdert Der Projektverbund VEKTOR wurde ins Leben gerufen um die Ergebnisse dieser Projekte zusammenzufuumlhren und darauf aufbauend Implikationen fuumlr die Versorgungsplanung zu entwickeln Ziel war es eine Expertise mit Handlungsempfehlungen fuumlr die Optimierung der sektorenuumlbergreifenden Versorgung an der Schnittstelle Krankenhaus haumlusliches2 Lebens- und Versorgungssetting bei Personen mit ungeklaumlrter Weiterversorgung und eingeschraumlnkten Netzwerkressourcen zu erstellen Das Vorhaben wurde im Rahmen des Innovationspreises Pflege durch den Kommunalverband fuumlr Jugend und Soziales Baden-Wuumlrttemberg (KVJS) gefoumlrdert und vom Ministerium fuumlr Soziales und Integration Baden-Wuumlrttemberg begleitet

Grundlage der Empfehlungen bilden die Projektergebnisse ergaumlnzt durch weitere aktuelle Forschungsbefunde sowie die Empfehlungen von Experten Insgesamt drei Expertenworkshops wurden innerhalb der Verbundlaufzeit durchgefuumlhrt deren Ergebnisse in die Expertise aufgenommen wurden Der Verbund hat im Oktober 2016 seine Arbeit aufgenommen seine Laufzeit endete zum 31 Maumlrz 2019 Die Expertise hat eine Versorgungsrealitaumlt zum Ziel in der Personen nach Krankenhausaufenthalt auch bei komplexen Problemlagen ein moumlglichst risikoarmes und selbstbestimmtes Leben in ihrer angestammten Wohnsituation fuumlhren koumlnnen und in ihrer sozialen Teilhabe unterstuumltzt werden Dabei sollen die Handlungsempfehlungen

die kontextuellen Gegebenheiten sowohl des Kliniksystems als auch des ambulanten Ver-sorgungssystems beruumlcksichtigen Disziplin uumlbergreifend angelegt sein und insbesondere die Patientenperspektive beruumlcksichtigen indem sie physische psychische und soziale Problemlagen sowie Ressourcen einbeziehen

Struktur des Verbundes und beteiligte Projekte

Der Verbund VEKTOR wurde gemeinschaftlich vom Institut fuumlr Gerontologie der Universitaumlt Heidelberg (verantwortlich Dr Petra Schoumlnemann-Gieck) der Pflegewissenschaftlichen Fakultaumlt der PhilosophischshyTheologischen Hochschule Vallendar (verantwortlich Prof Dr Hermann Brandenburg) und von conceptalter (verantwortlich Dr Marion Baumlr) koordiniert Die Geschaumlftsstelle befand sich am Institut fuumlr Gerontologie Heidelberg Vier Projekte waren im Verbund zusammengeschlossen Drei von ihnen waren raumlumlich in Baden-Wuumlrttemberg verortet ein Projekt wurde in Hessen durchgefuumlhrt Es folgt eine einfuumlhrende Uumlber-sicht uumlber die beteiligten Projekte

2 Damit ist hier das Leben im Privathaushalt (eigener oder Haushalt von Angehoumlrigen) gemeint 4

Projektname Angaben zum Projekt AkronymKuumlrzel

Evaluation postshystationaumlrer Betreuung Biberach

Projekt EPOSshyB

SchnittstellenshyManagement bei KrankenshyhausshyAufnahme und

Wiesbadener Netzwerk fuumlr Geriatrische Rehabilitation

GeReNetWi 3

Begleitete Entshylassung aus dem Krankenhaus shyAbsicherung des Uumlbergangs

Projekt BegE

Heim nach

Kuumlrzel VHNH

Thema

Projekttraumlger

Wiss Begleitung

Foumlrderer

Laufzeit

Thema

Projekttraumlger

Wissenschaftliche Begleitung

Foumlrderer

Laufzeit

Thema

Projekttraumlger

Wiss Begleitung

Foumlrderer

Laufzeit

Thema

Projekttraumlger

Wiss Begleitung

Foumlrderer

Laufzeit

fach-

auf die Versorgung der Patientinnen

der Riss

Pflegewissenschaftliche Fakultaumlt der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar

Ministerium fuumlr Soziales und Integration BW

10022015 - 31122017

Entwicklung Implementierung und Evaluation eines sekto-renuumlbergreifenden Uumlberleitungsmanagements fuumlr aumlltere Patienten mit sozialen Bedarfen

Abteilung Altenarbeit im Amt fuumlr Soziale Arbeit Wiesbaden

Institut fuumlr Gerontologie der Universitaumlt Heidelberg

Hessisches Ministerium fuumlr Soziales und Integration und Amt fuumlr Soziale Arbeit Abt Altenarbeit der Landeshauptstadt Wiesbaden

GeReNetWi 3 152016-31122018

Entwicklung Implementierung und Evaluation einer Konzep-tion zur Beratung pflegender Angehoumlriger von geriatrischen Patienten

Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus Tuumlbingen

Hochschule Esslingen


BegE I 1215 - 311217 (Konzeptentwicklung)

BegE II 1717 - 30619 (Umsetzung und Implementierung)

Entwicklung und Erprobung eines uumlberleitenden Fallmana-gements fuumlr die Kurzzeitpflege nach Krankenhausaufenthalt

Altenhilfe der Ev Stadtmission Heidelberg gGmbH


Ministerium fuumlr Soziales und Integration (damals Ministerium fuumlr Arbeit und Sozialordnung Familie Frauen und Senioren) Baden-Wuumlrttemberg

01042013 31032015

In den folgenden Analysen werden die Projekte anhand ihrer Kuumlrzel bezeichnet

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B Vergleichende Analyse struktureller Aspekte der Projekte

Handlungsfeld und institutionelle Verortung

Alle beteiligten Projekte koumlnnen im Handlungsfeld des Uumlbergangs vom Krankenhaus in ein ambulan-tes Wohn- und Versorgungssetting verortet werden In allen Faumlllen geht es um die Entwicklung und oder Evaluation von Interventionen um eine bestimmte Patientengruppe in diesem Uumlbergang zu unterstuumltzen Dabei erfolgt der Zugang zu den Patienten3 in drei Projekten im Akutkrankenhaus in einem Projekt in der postakuten Kurzzeitpflege (siehe Grafik)

Alle Projekte wurden aus der Versorgungspraxis heraus initiiert und durchgefuumlhrt In zwei Faumlllen ist das Projekt an einer Institution (Akutkrankenhaus Kurzzeitpflege) selbst angesiedelt aus der Patien-ten in die nachstationaumlre Versorgung entlassen werden In einem Fall wird das Angebot (die Bruumlcken-pflege) durch einen gemeinnuumltzigen Verein getragen Die ausfuumlhrenden Personen sind jedoch haupt-amtlich in der Klinik beschaumlftigt und gelangen uumlber diese Taumltigkeit auch an Patienten mit Bedarf Bei einem Projekt (GeReNetWi 3) kommen Initiative und Projektsteuerung dagegen aus dem aufneh-menden Nachsorgesektor Hier ist die kommunale Altenarbeit der Projekttraumlger

Zielgruppen

In den Projekten werden jeweils spezifische Personengruppen unterstuumltzt Welche Zielgruppen ste-hen im Fokus der Projekte

3 Der besseren Lesbarkeit halber wird im Folgenden auf eine geschlechtergerechte Sprache verzichtet 6

Der -B evaluiert wurde beschreibt den betreuten Personenkreis wie folgt

des Sana-Kliniken Biberach Laupheim und Riedlingen Patienten nach Anschlussheilbehandlung Patienten nach einer geriatrischen Rehabilitationsmaszlignahme bei chronischen oder rezidivierenden Erkrankungen oder nach groumlszligeren operativen Eingriffen bei denen die Compliance gefaumlhrdet und oder die alltagsrelevante haumlusliche Selbstaumlndigkeit

(httpsunsere-brueckedeunterstuetzter-personenkreis) Die im Projekt EPOS-B eingeschlossenen Patienten waren ausschlieszliglich Akutpatienten sowie Patienten der Rehabilitationsstation des Krankenhauses Biberach Auszligerdem wurde als Einschlusskriterium ergaumlnzt dass die Personen nicht bereits von einem ambulanten Pflegedienst betreut werden

Im Projekt GeReNetWi 3 Jahren die nach Hause entlassen werden sollen und mindestens einen der drei folgenden Unterstuumltzungsbedarfe aufweisen

Fehlen einer handlungsfaumlhigen und handlungsbereiten Bezugsperson (Kuumlmmerer) zB keine verfuumlgbaren Angehoumlrigen Nachbarn oder andere Bezugspersonen keine Anbindung an profes-sionelle Dienste Erkrankung mit daraus folgender Beeintraumlchtigung der Versorgung zB hauswirtschaftlicher oder pflegerischer Bedarf Hilfsmittelbedarf unklare haumlusliche Versorgungssituation zB Barrieren im haumluslichen Umfeld Hinweise auf Ver-wahrlosung fin -Gieck et al 2018)

Im Projekt BegE stehen nicht die Patienten selbst sondern deren pflegende Angehoumlrige im Zentrum Im Paul-Lechler-Krankenhaus werden zu einem groszligen Teil geriatrische Patienten versorgt die eine hohe Pflege- und Behandlungsintensitaumlt aufweisen In vielen Faumlllen uumlbernehmen Angehoumlrige die haumlusliche Pflege oder sind bereits in diese involviert Nach Erfahrungen der Klinikmitarbeitenden die durch vielfaumlltige Forschungsbefunde bestaumltigt werden (vgl Stolz et al 2018) stellt der Uumlbergang pflegebeduumlrftiger Patienten in die nachstationaumlre Versorgung pflegende Angehoumlrige vor groszlige Herausforderungen Fuumlr diese ist es haumlufig ungewiss inwieweit sie der auf sie zukommenden Aufgabe gewachsen sind sie sehen der Entlassung mit Aumlngsten und Unsicherheit entgehen und sind zugleich haumlufig (noch) nicht in der Lage ihre eigenen Bedarfe hinsichtlich der Erfuumlllung ihrer Pflegerolle zu formulieren Von Seiten der Klinik sind diese Bedarfe ebenfalls oft nicht im Blick Das Projekt moumlchte dem entgegenwirken und pflegende Angehoumlrige mit entsprechendem Bedarf mittels strukturierter und individueller Pflegeberatung waumlhrend des Uumlbergangs vom Krankenhausaufenthalt ins haumlusliche Setting begleiten

Im Projekt VHNH stehen Kurzzeitpflegegaumlste im Fokus krankheitsbedingt zB nach Schlaganfall oder Schenkelhalsbruch derart veraumlndert hat dass sie auch nach Krankenhausbehandlung Rehabilitationsmaszlignahme und Kurzzeitpflegeaufenthalt nur bei Inanspruchnahme von individuell angepassten ambulanten Dienstleistungen und Beratungsangeboten nach Hause zu war wenn bereits ein anderer beratender Dienst aus dem aufnehmenden Sektor (Pflegestuumltzpunkt Pflegeberatung nach SGB XI) in das Fallmanagement involviert war

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In allen Projekten stehen nicht spezifische Diagnosegruppen im Zentrum sondern Personen mit beshystimmten Unterstuumltzungsbedarfen Diese Bedarfe beziehen sich auf die Bewaumlltigung des haumluslichen Alltags In den Projekten GeReNetWi 3 EPOSshyB und VHNH stellen Krankenhauspatienten bzw Kurzzeitpflegegaumlste die Zielgruppe dar wobei im Bedarfsfall auch pflegende Angehoumlrige mitberaten und unterstuumltzt werden (su) Im Projekt BegE stehen pflegende Angehoumlrige explizit im Fokus Die Einschlusskriterien auf Seiten der Patienten bzw Kurzzeitpflegegaumlste weisen projektuumlbergreifend Gemeinsamkeiten auf

Medizinische Ereignisse und chronische Erkrankungen die schwerwiegend sind bzw die sich wahrscheinlich auf die Selbstaumlndigkeit auswirken eine ungeklaumlrte haumlusliche Versorgung bzw ein sich abzeichnender Bedarf an Anpassung der haumluslichen Versorgungssituation eine bedrohte haumlusliche Selbstaumlndigkeit ein absehbarer dauershyhafter Pflegebedarf bisher keine Anbindung an Pflegeshy und Beratungsinstitutionen das Anpassungen durchfuumlhren koumlnnte bzw Unterstuumltzungsbedarfe informeller (in der Regel familialer) Bezugspersonen bei der Durchfuumlhrung dieser Taumltigkeiten oder bei der Uumlbernahme der haumluslichen Pflege

Daruumlber hinaus kommen folgende Kriterien in jeweils einzelnen Projekten vor Altersbeschraumlnkung auf Personen gt 65 Jahren Gefaumlhrdete Compliance4 des Patienten (Projekt EPOSshyB)

Zielsetzungen und Interventionen

Alle Projekte sind aus der Wahrnehmung einer Versorgungsluumlcke heraus entstanden Im gegenwaumlrtishygen klinischen Entlassmanagement5 (in der Kurzzeitpflege ist eine solche Leistung gar nicht vorgeseshyhen) erhalten die genannten Personen keine ausreichende Unterstuumltzung Dies erhoumlht nicht nur die Krisenhaftigkeit des Uumlbergangs in das haumlusliche Wohnshy und Versorgungssetting sondern kann auch zu risikohaften Lebenssituationen fuumlhren (prekaumlre haumlusliche Versorgungssituation verminderte soshyziale Teilhabe und subjektive Lebensqualitaumlt sowie eine erhoumlhte Gefahr der Wiederaufnahme ins Krankenhaus) In der postakuten Kurzzeitpflege wurde als zusaumltzlicher Aspekt das Risiko genannt dass Personen gar nicht mehr nach Hause kommen sondern nach Ablauf der Kurzzeitpflege ungeshywollt in die Dauerpflege uumlbergehen

Entsprechend formulieren die Projekte ihre Zielsetzungen und Maszlignahmen wie folgt

Im Projekt EPOSshyB akuten und chronischen Krankheishyten die noch Hilfe benoumltigen nach der Entlassung aus der Klinik zum Erhalt der haumluslichen Selbstaumlnshy

httpsunsereshybrueckedewirshystellenshyunsshyvor)

4 Was darunter zu verstehen ist wird in der Website nicht weiter ausgefuumlhrt Falls sich dies auf eine erschwerte Zusammenarbeit im Fallmanagement bezieht so scheint dieser Aspekt in allen Projekten als eine besondere Herausforderung auf wie noch zu zeigen sein wird5 In der Literatur verwenden sich teils synonym gebraucht die Begriffe Entlassungsmanagement Versorgungsmanagement und Entlassmanagement In Anlehnung an den Rahmenvertrag Entlassmanagement wird hier der letztere Ausdruck verwendet

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Das Angebot besteht darin dass qualifizierte Pflegefachpersonen aus der entlassenden Klinik Persoshynen mit entsprechendem Bedarf vor Entlassung kontaktieren die Entlassung vorbereiten und unmitshytelbar nach Entlassung die Personen daheim aufsuchen und dort beraten anleiten und in der Organishysation haumluslicher Hilfen unterstuumltzen Dieses Angebot besteht bereits seit 2013 Es wurde im Rahmen des Projekts evaluiert Finanziert wird die Taumltigkeit der Bruumlckenfachkraumlfte aus Spendengeldern die uumlber den Traumlgerverein gewonnen werden

Im Projekt BegE ist es ittels strukturierter und individueller Pflegeberatung pflegende Angehoumlrige geriatrischer Patienten waumlhrend des Uumlbergangs vom Krankenhaus ins haumlusliche Setting zu begleiten und auf die Uumlbernahme der haumluslichen Pflege vorzubereiten Hierzu wurde ein Berashytungskonzept entwickelt das derzeit evaluiert wird Die Beratung der Angehoumlrigen findet waumlhrend des Klinikaufenthalts statt Etwa 48 Stunden nach der Entlassung schlieszligt sich ein Nachsorgetelefonat an In besonderen Faumlllen kann daruumlber hinaus in den ersten 10 Tagen ein Hausbesuch durchgefuumlhrt werden Die Intervention wird durch geschulte Pflegefachkraumlfte durchgefuumlhrt die Entwicklung eines evidenzbasierten Curriculums war ebenfalls Gegenstand des Projekts

Im Projekt GeReNetWi 3 wird als Ziel formuliert Patienten nach ihrem Klinikaufenthalt einen luumlckenlosen Zugang zu entsprechenden sozialen Hilfeshy und Unterstuumltzungsleistungen im ambulanten Bereich zu garantieren shyGieck et al 2018) Hierzu wurde ein sektorenuumlbergreifendes Verfahren zur sozialen Uumlberleitung (SUumlV) entwickelt das vier Schritte umfasst 1 Screening (in Anlehnung an die Einschlusskriterien) von Patienten mit sozialem Uumlberleitungsshy

bedarf in der Klinik Bei positivem Screening und entsprechender Zustimmung des Patienten wirdder Kliniksozialdienst eingeschaltet und es erfolgt ein Assessment zur sozialen Situation

2 Entlassplanung durch den jeweiligen Kliniksozialdienst sowie Falluumlbergabe an die nachsorgendeBeratungsstelle fuumlr selbstaumlndiges Leben im Alter

3 Nachstationaumlre Kontaktaufnahme (spaumltestens am zweiten Werktag nach Entlassung) zumPatienten bzw seinen Angehoumlrigengesetzlichen Vertretern durch eine Mitarbeiterin der Berashytungsstelle und Organisation fehlender Hilfen

4 Evaluation der Stabilitaumlt der haumluslichen Situation durch die Beratungsstelle (etwa zwei Wochennach Entlassung) und Ruumlckmeldung zum Fallverlauf an den zustaumlndigen Kliniksozialdienst

Durchfuumlhrende Akteure sind hier (vom Screening abgesehen das je nach beteiligter Klinik durch unshyterschiedliche Personen durchgefuumlhrt wurde) die Kliniksozialdienste und nach Entlassung die komshymunal getragenen Beratungsstellen fuumlr selbstaumlndiges Leben im Alter Die Taumltigkeiten finden jeweils im Rahmen bestehender Stellenkontingente statt und werden nicht separat verguumltet

Zielsetzung des Projekts VHNH wird wie folgt formuliert Menschen sollen uumlber ihren KurzzeitshypflegeshyAufenthalt in einer der Einrichtungen der Altenhilfe der Evangelischen Stadtmission Heidelberg gGmbH hinaus in der Verwirklichung ihres Wunsches trotz gesundheitlicher Einschraumlnkungen nach Hause zuruumlckzukehren und dort so lange wie moumlglich selbstbestimmt zu

tantrag) Hierzu wurde ein Beratungsshy und Unterstuumltzungsangebot innerhalb der Kurzzeitpflege implemenshytiert Die Unterstuumltzung setzte moumlglichst fruumlhzeitig im Verlauf des Kurzzeitpflegeaufenthaltes ein und konnte bei Bedarf uumlber den Entlassungszeitpunkt im haumluslichen Wohnumfeld fortgesetzt werden

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Fuumlr diese Unterstuumltzung wurde im Projektzeitraum eine Fachkraft mit Doppelqualifikation (Pflegeshyfachkraft und Sozialarbeiterin) eingesetzt Ihre Taumltigkeit wurde uumlber Projektmittel finanziert

In allen Projekten steht die Etablierung einer stabilen haumluslichen Versorgungssituation im Zentrum sei es durch die Organisation erforderlicher Hilfen oder durch die Beratung pflegender Angehoumlriger Die einzelnen Hilfen die hierzu geleistet werden werden im Abschnitt zu den Projektergebnissen betrachtet In allen Faumlllen setzt die Begleitung bereits waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes ein Weiterhin sehen alle Projekte eine Uumlberbruumlckung der Schnittstelle Krankenhaus Nachsorge vor wobei die zeitlichen Ressourcen fuumlr die nachstationaumlre Betreuung im Projekt BegE gedeckelt sind In den uumlbrigen Projekten sind sie nicht limitiert In allen Faumlllen geht es um den Uumlbergang in ein extramurales Wohnshy und Versorgungssetting Uumlberleishytungen in stationaumlre Pflegeeinrichtungen spielen hier keine Rolle

Die Interventionen haben Bruumlckencharakter Sie sorgen fuumlr ein Fallmonitoring uumlber die Grenze zwishyschen stationaumlrem und ambulantem Sektor hinweg Dabei kommen zwei unterschiedliche Modelle zum Tragen

In den Projekten EPOSshyB VHNH und BegE ist es eine Person die den Uumlbergang begleitet Im Projekt GeReNetWi 3 erfolgt mit Entlassung ein personeller Wechsel Die Bruumlckenfunktion wird hier durch ein strukturiertes Verfahren dargestellt an dem sowohl der Klinikshy als auch der Nachsorgesektor beteiligt sind

Die Projekte unterschieden sich hinsichtlich der ausfuumlhrenden Professionen In zwei Projekten wird die Intervention durch Pflegefachkraumlfte ausgefuumlhrt im Projekt GeReNetWi 3 sind Sozialarbeiter die ausfuumlhrenden Personen Die Fachkraft im Projekt VHNH hat beide Qualifikationen

Erfahrungen und Befunde aus den Projekten

Nach der Gegenuumlberstellung struktureller und konzeptueller Rahmenbedingungen werden die Proshyjekte im folgenden Kapitel anhand ihrer Stichproben und der im Rahmen der Intervention durchgeshyfuumlhrten Taumltigkeiten verglichen Weiterhin geht es um jene Befunde und Erfahrungen die sich auf die Implementierung und Verstetigung sowie auf die Kooperationen im intersektoralen Raum beziehen Die Zielsetzungen der wissenschaftlichen Begleitung in den Projekten waren bzw sind jeweils auch Aussagen zur Wirksamkeit der Intervention zu machen Zwei Projekte (EPOSshyB und VHNH) sind hier bereits abgeschlossen die beiden uumlbrigen laufen noch Von den beiden erstgenannten hat EPOSshyB eine Wirkungsanalyse im Zweigruppendesign durchgefuumlhrt Im Projekt VHNH war nur ein EinshyGrupshypenshyDesign moumlglich Ein Vergleich der vorliegenden Befunde zur Wirksamkeit der Interventionen ist aufgrund der unterschiedlichen kontextuellen Gegebenheiten der beiden Projekte nicht sinnvoll es sei an dieser Stelle auf die Publikationen der Projekte in der Zeitschrift Pflege amp Gesellschaft (2018 Heft 4) verwiesen

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Im folgenden Kapitel steht vielmehr die Frage im Zentrum wie die Projekte realisiert welche Persoshynen faktisch betreut wurden und welche intrashy und intersektoralen Gegebenheiten und Herausfordeshyrungen fuumlr die Arbeit in den Projekten Einfluss ausgeuumlbt haben

Betreute Personengruppe

Beschreibungen der betreuten Personengruppe liegen derzeit aus den Projekten EPOSshyB GeReNetWi 3 und VHNH vor Dabei wurden teilweise unterschiedliche Parameter erhoben In die Gegenuumlberstellung sollen einbezogen werden

Alter und Geschlecht Befunde mit Hinweisen auf die koumlrperliche Gesundheit und Selbstaumlndigkeit Befunde zu kognitiven und psychischen Beeintraumlchtigungen Befunde zur sozialen Situation (Wohnsituation Unterstuumltzungsnetzwerk) Verweildauer im Krankenhaus bzw Kurzzeitpflege

Im Projekt EPOSshyB charakterisieren die Bruumlckenfachkraumlfte ihre Klienten wie folgt Eher aumlltere alleinlebende Patienten deren Hilfsbeduumlrftigkeit erst am Ende des Krankenhausaufenthaltes auffiel die am Anfang einer aufwendigen Therapie standen und begleitet werden mussten sowie jene Patienten die (noch) keinen Pflegedien (Brandenburg et al 2018 S 65) In der quantitativen Evaluation weist die Stichprobenbeschreibung der von der Bruumlckenpflege beshytreuten Personen (N=83) einen Altersdurchschnitt von 796 plusmn 91 Jahre auf die Personen sind zu knapp zwei Dritteln (638) weiblich Als physische Parameter wurden die Hauptdiagnosen (ICD) am Entlassungstag erfasst Am haumlufigsten vertreten sind hier Krankheiten des Kreislaufsystems (289 der Faumllle) und Verletzungen Vergiftunshygen (217) Jeder zweite Fall weist eine Hauptdiagnose aus diesen beiden Gruppen auf 902 der Personen weisen eine Gangunsicherheit auf bei 697 finden sich zudem in den sechs Monaten vor Beginn der Bruumlckenpflege Sturzereignisse Jeweils mehr als die Haumllfte der Personen leidet unter mindestens geringen Schmerzen (600) und unter Schwindel (542) 712 sind von Multimorbiditaumlt betroffen Der kognitive Status wurde mithilfe des Functional Independence Measure (FIM) erfasst Im Mittel finden sich bei der Gruppe leichte Beeintraumlchtigungen allerdings ist ein Teil der Personen auch staumlrshyker kognitiv beeintraumlchtigt Befunde zum Pflegegrad zur Wohnsituation und zu Unterstuumltzungsnetzwerken werden nicht berichshytet Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus liegt bei knapp 19 Tagen (1871 plusmn 841 3shy38 Tage)

Im Projekt GeReNetWi 3 waren Personen unter 65 Jahren aus der Intervention ausgeschlossen Das Durchschnittsalter (N=85) lag dementsprechend bei 81plusmn 81 (61shy96) Jahren 71 der Personen sind weiblich Knapp drei Viertel (735) der Stichprobe wiesen Einschraumlnkungen in den Bereichen Mobilitaumlt Beshyweglichkeit oder Kontinenz auf Dennoch wurden zum Zeitpunkt des Klinikaufenthalts uumlberwiegend noch keine Leistungen der Pflegeversicherung bezogen

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Bei uumlber der Haumllfte der Personen lagen nach Einschaumltzung der Klinikmitarbeitenden kognitive Einshyschraumlnkungen vor Affektive und verhaltensbezogene Symptome (depressive Verstimmung Apathie Aggressivitaumlt HinshyWeglauftendenzen) kamen bei knapp einem Drittel (292 ) vor Bei jedem fuumlnfshyten Patienten (204 ) war die Auskunftsfaumlhigkeit eingeschraumlnkt meist aufgrund einer Demenz teilweise waren Sprachbarrieren verantwortlich Fast 90 der Personen verfuumlgten uumlber eine Bezugsperson iS einer informellen Kontaktperson undoder eines rechtlichen Vertreters Die Verweildauer im Krankenhaus lag im Mittel bei 148 (plusmn 82 0shy32) Tagen Fast zwei Drittel der Patienten wiesen eine gegenuumlber der durchschnittlichen Verweildauer in Kliniken6 mindestens dreishyfach erhoumlhte Verweildauer auf

Im Projekt VHNH ist die betreute Personengruppe (N= 170) im Mittel knapp 79 Jahre alt (7895plusmn115 Jahre) Mit 135 ist ein nicht geringer Anteil juumlnger als 65 Jahre Knapp 66 sind Frauen Medizinische Diagnosen wurden in diesem Projekt nicht erfasst Allerdings weist die Analyse des Hospitalisierungsgruumlnde daraufhin dass zumindest ein Teil der Personen von chronischen Erkranshykungen undoder Multimorbiditaumlt betroffen ist mit fast 40 sind Stuumlrze der haumlufigste Aufnahmeshygrund in die Klinik gefolgt von internistischen Erkrankungen (206) Krebserkrankungen (123) und kardialen Erkrankungen (9) Etwas mehr als die Haumllfte der Personen erhalten bereits bei Eintritt in die Kurzzeitpflege Leistungen nach dem SGB XI (Pflegestufe7 0 oder 1) bei weiteren 376 ist ein Antrag geplant oder bereits geshystellt Bei 58 ist kein Antrag vorgesehen Hinweise auf psychiatrisch relevante Phaumlnomene (kognitiv undoder affektiv) wurden per Fremdeinshyschaumltzung erhoben und fanden sich bei mehr als einem Drittel der Personen Etwas mehr als die Haumllfte der aus in einem privaten Wohnumfeld kommenden Personen ist alleinleshybend (576) Fast 80 der KZPshyGaumlste haben mindestens eine Person (uumlberwiegend aus dem Kreis der Familie) die sie im Alltag in irgendeiner Form unterstuumltzt Die Verweildauer in der Kurzzeitpflege lag im Mittel bei 367 Tage (+shy 255 Tage) Die Varianz ist beshytraumlchtlich und liegt zwischen 2 und 168 Tagen Die statistische Analyse zeigte dass Personen mit sehr hoher Verweildauer eher juumlnger besonders haumlufig ledig und alleinlebend sind und seltener Kinder haben

In allen Projekten auch in jenen ohne altersbezogene Einschraumlnkungen werden in der Regel aumlltere Personen betreut In der Kurzzeitpflege allerdings gehoumlrt immerhin ein Anteil von uumlber zehn Prozent nicht dieser Gruppe an Vergleichbar ist auch der Anteil an Frauen von jeweils etwa zwei Dritteln Physische und kognitive Parameter sind zwischen den Projekten nicht direkt vergleichbar Dennoch finden sich in allen drei Stichproben deutliche Hinweise darauf dass die Personengruppe zum groszligen Teil von chronischen die Selbstaumlndigkeit im Alltag beeintraumlchtigenden koumlrperlichen Einschraumlnkungen betroffen ist Die jeweils per Fremdeinschaumltzung erhobenen Hinweise zu kognitiven bzw affektiven Symptomen geben fuumlr einen Teil der Personengruppe Einschraumlnkungen an Die Angaben zur Wohnshy und Lebenssituation sind uneinheitlich Allerdings dies zeigen die Befunde aus VHNH und GeReNetWi 3 verfuumlgt ein Groszligteil der Personen uumlber (informelle) Personen die in

6 76 Tagen (Bitzer et al 2014) 7 Im Projektzeitraum war der neue Pflegebeduumlrftigkeitsbegriff noch nicht eingefuumlhrt

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irgendeiner Form Unterstuumltzung leisten oder zu leisten bereit sind Ausmaszlig und Tragfaumlhigkeit der Unterstuumltzung bleiben allerdings unklar Einen Hinweis auf die Komplexitaumlt von Problemlagen geben auch die institutionellen Verweildauern Diese sind fuumlr die Stichproben von EPOSshyB und GeReNetWi 3 gegenuumlber durchschnittlichen Verweilshydauern deutlich erhoumlht Welcher Art die Problemlagen waren die hierfuumlr verantwortlich sind (zB komplexe medizinische Behandlungsanforderungen oder Komplikationen bei der Weiterversorgung) laumlsst sich an dieser Stelle nicht sagen Auffaumlllig ist die Dauer der postakuten Kurzzeitpflege Bereits die durchschnittliche Verweildauer liegt uumlber der gesetzlich vorgesehenen Grenze von vier Wochen Die Analysen geben Hinweise darauf dass bei besonders hohen Verweildauern soziale und netzwerkbezogene Kriterien (alleinlebend ledig keine Kinder) eine Rolle spielen

Aus dem Projekt BegE liegen noch keine endguumlltigen Angaben zu den pflegenden Angehoumlrigen vor da die empirische Phase noch nicht abgeschlossen ist In einer Vorauswertung wurden allerdings bezogen auf die 38 bisher begleiteten Angehoumlrigen Daten zu den Schwerpunkten der Beratung ausgewertet Diese werden im Folgenden in die Analyse einbezogen

Zugang zu Personen mit Bedarf

Auf welchem Weg und wie erfolgreich gelang der Zugang zur angezielten Personengruppe

Im Projekt EPOSshyB verfuumlgte die Bruumlckenpflege uumlber zwei Koordinatorinnen welche bei Anfragen von verschiedenen Stellen eine Bruumlckenfachkraft zu dem jeweiligen Patienten vermittelten Die Identifishykation der Personen mit Bedarf erfolgte nicht systematisch Die Personen gelangten auf unterschiedshylichem Weg an das Unterstuumltzungsangebot Zum einen indem die Bruumlckenfachkraumlfte im Rahmen ihrer pflegerischen Taumltigkeit selbst initiativ wurden und Personen bei wahrgenommenem Bedarf ansprachen Zum anderen haben sich Kollegen von Station oder Sozialdienst Stationsaumlrzte oder weishytere Mitarbeitende an die Bruumlckenfachkraumlfte gewandt oder deren Einschaltung wurde im mulshytidisziplinaumlren Team entschieden Auch kam es vor dass Patienten und Angehoumlrige um Unterstuumltshyzung anfragten Ob auf diesen Wegen alle Personen mit Bedarf erreicht wurden kann aus den Angashyben nicht ermittelt werden

Die Identifizierung von Personen mit Bedarf sollte im Projekt GeReNetWi 3 via Screening erfolgen das eine Einschaltung des Sozialdienstes nach sich zog Um bereits bestehende klinikinterne Struktushyren im Entlassmanagement beruumlcksichtigen zu koumlnnen wurden den beteiligten Kliniken keine Vorgashyben uumlber die personelle Verortung des Screening gemacht Die Kliniken waumlhlten hier unterschiedliche Wege (Stationsarzt Physician Assistants multidisziplinaumlre Entscheidung in Fruumlhbesprechungen) Alshylerdings war wie weiter unten darzustellen sein wird die Implementierung des Verfahrens in den Kliniken deutlich erschwert Die Projektverantwortlichen gehen deshalb davon aus dass im gegenshywaumlrtigen Projekt nur ein Teil der Personen mit Bedarfen in der Klinik identifiziert und in das Verfahshyren einbezogen wurde

Im Projekt VHNH wurden alle aus dem Krankenhaus in die Kurzzeitpflege aufgenommenen Personen im Aufnahmegespraumlch muumlndlich und mit Flyer auf das Unterstuumltzungsangebot hingewiesen Zudem erfolgte eine Zuschaltung der Fachkraft durch Mitarbeitende der Kurzzeitpflegeeinrichtungen sofern

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Bedarf wahrgenommen wurde Diese Vorgehensweise erwies sich schon bald als nicht ausreichend Sehr deutlich wurde dass Personen mit Bedarf trotz nachweislichem Hinweis haumlufig nicht oder erst sehr spaumlt Unterstuumltzung suchten Auch fuumlr die Mitarbeitenden waren Bedarfe nicht immer direkt erkennbar Deshalb wurde schon fruumlhzeitig im Verlauf eine zugehende Kontaktaufnahme eingefuumlhrt Die Fachkraft suchte alle aus dem Krankenhaus aufgenommenen Personen bald nach Aufnahme auf und fragte nach Unterstuumltzungsbedarf Rund ein Viertel aller aus dem Krankenhaus in die Kurzzeitshypflege aufgenommenen Personen wiesen entsprechende Bedarfe auf und wurden von der Fachkraft unterstuumltzt

Im Projekt BegE zeigten sich aumlhnliche Herausforderungen Auch hier wurden Angehoumlrige persoumlnlich und per Informationsschreiben auf das Beratungsangebot aufmerksam gemacht Sie wurden systematisch waumlhrend des Aufnahmeprozesses identifiziert Jedoch stellte es sich als schwierig heraus die Angehoumlrigen beim Besuch der Patienten direkt auf Station zu erreichen Auch der Zugang uumlber die Pflege erwies sich als mangelhaft Das Angebot war vielen Mitarbeitenden nicht ausreichend praumlsent oder war im Stationsalltag in den Hintergrund geruumlckt Zudem wurden faktische Beratungsbedarfe pflegender Angehoumlriger von Mitarbeitenden haumlufig nicht erkannt wenn der Patient selbst noch als relativ selbstaumlndig eingeschaumltzt wurde Deshalb wurde auch hier nach einer ersten Phase ein zugehender Ansatz gewaumlhlt indem nach einem kurzen Gespraumlch mit den in Frage kommenden Patienten die Angehoumlrigen telefonisch kontaktiert wurden und ein Beratungstermin vereinbart wurde Derzeit bahnen verschiedene in der Versorgung taumltige Berufsgruppen den Zugang zum Beratungsangebot (Pflege Sozialdienst Aumlrzte Alltagsbegleiterinnen) Diese weisen Angehoumlrige bei denen beratungsrelevante Pflegephaumlnomene wahrgenommen werden auf das Angebot hin Weiterhin erfolgt die Einschaltung der Beratung durch den Kliniksozialdienst wenn dieser bei der Durchfuumlhrung des Entlassmanagements entsprechende Bedarfe erkennt Die Fallsteuerung liegt hier bei einer Pflegefachkraft die in der Sozialshy und Pflegeberatung der Klinik taumltig ist

Der Zugang zu den angezielten Personen erfolgte in den Projekten teils systematisch teils nicht sysshytematisch Teils wurden mehrere Zugangswege gewaumlhlt Uumlber den Erfolg des Zugangs lassen nicht alle Projektangaben Aussagen zu Deutlich wird jedoch dass auch ein systematisches Vorgehen wie im Projekt GeReNetWi 3 keine Garantie darstellt einen Groszligteil der Personen mit Bedarf zu erreishychen wenn es in der Implementierung zu Problemen kommt Als erfolgversprechend haben sich in zwei Projekten zugehende Ansaumltze erwiesen Mit ihrer Hilfe konnten die entsprechenden Personen deutlich besser erreicht werden Deutlich wird zudem in mehreren Projekten dass die reine Kenntnis eines Unterstuumltzungsangebots (Beratung und Anleitung) seitens der Patienten und Angehoumlrigen nicht automatisch dazu fuumlhrt dass die Hilfe auch zeitnah aufgesucht wird Eine Schwierigkeit bildet weiterhin der Umstand dass moumlgliche Bedarfe zur Unterstuumltzung in der Anpassung der haumluslichen Versorgungssituation im stationaumlren Setting nicht unmittelbar evident sind Selbst wenn der Patient offensichtliche und anhaltende Einschraumlnkungen der Selbstaumlndigkeit aufweist sagt das noch nichts uumlber die haumlusliche Situation und das dort bereits verfuumlgbare Hilfeposhytenzial aus Diese Aspekte muumlssen per Nachfragen ermittelt werden wobei Huumlrden der Kooperashytionsfaumlhigkeit und shybereitschaft des Patienten die weiter unten geschrieben werden zu Herausforshyderungen fuumlhren

Auch im Kontaktaufbau zu den Personen mit Bedarf sowie bei der Kooperation werden in den Projekten (auszliger BegE) diverse Herausforderungen beschrieben

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Die Bruumlckenfachkraumlfte aber auch Verantwortliche in der Klinik im Projekt EPOSshyB berichten als Herausforderung dass viele Patienten die Bedarf haumltten zunaumlchst die Bruumlckenpflege ablehnten Bruumlckenfachkraumlfte mussten in diesen Faumlllen immer wieder Uumlberzeugungsarbeit leisten und gegebenenfalls einen laumlngeren Prozess begleiten bis Patienten bereit waren Hilfen anzunehmen Aus dem Interview mit einer Bruumlckenfach gibt sind aber auch manchmal skeptisch weil man muss auch wiederum manchmal Uumlberzeugungsarbeit leisten Wenn man dann sagt acuteWir kommen von der Bruumlcke das ist ein Verein` dann blockieren manche jetzt kommt nochmal einer da war der Sozialdienst da da war die Bruumlcke da da war was weiszlig ich alles fuumlr Vereine oder Einrichtungen vom Krankenhaus (Brandenburg et al 2018 S 80)

Verantwortliche in der Klinik benannten fuumlr die Ablehnung des Angebotes weitere verschiedene Gruumlnde Ein Befragter meinte dass Patienten das Gefuumlhl hatten sich durch die Bruumlckenpflege in eine gewisse Abhaumlngigkeit zu begeben Auszligerdem wurde genannt dass ein grundsaumltzliches Misstrauen bestehen wuumlrde jemand Fremden in seine eigene Wohnung zu lassen Ein dritter Grund warum die Bruumlckenpflege haumlufig nicht in Anspruch genommen wuumlrde waumlre dass gerade diese Patientengruppe sich nicht eingestehen wollte Hilfe zu benoumltigen Auch die Sorge bezuumlglich entstehender Kosten konnte zur Ablehnung der Bruumlckenpflege fuumlhren Dass insgesamt von der Bruumlckenpflege weniger Patienten begleitet werden konnten als es die zeitlichen Kapazitaumlten erlaubt haumltten wird auf diese genannten Vorbehalte zuruumlckgefuumlhrt

Aus dem Projekt GeReNetWi 3 wird berichtet dass bei eingeschraumlnkter Auskunftsfaumlhigkeit der Patienten und NichtshyVerfuumlgbarkeit von Bezugspersonen die klinikinterne Bedarfserhebung mit erheblichem zeitlichem Mehraufwand verbunden war Eine weitere Herausforderung zeigte sich bereits beim Zugang zu der Personengruppe Entsprechend den Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement wird bei den beteiligten Kliniken bereits bei Aufnahme die Zustimmung zur Durchfuumlhrung eines Entlassmanagements eingeholt in diesem Rahmen findet auch das Projektinterne Screening statt Gerade die Personen die im Projekt erreicht werden sollen lehnen nach den Erfahrungen der Akteure aber ein Entlassmanagement haumlufig im ersten Moment ab und fallen hierdurch aus dem Verfahren heraus

Im Projekt VHNH gestalteten sich Kontaktaufbau und Kooperation in fast drei Vierteln der Faumllle unshyproblematisch Bei den uumlbrigen Personen bestanden am Anfang Schwierigkeiten das Angebot anzushynehmen Bei mehr als 10 Prozent blieb die Beratungsarbeit durchweg schwierig obwohl entspreshychende Bedarfe vorhanden waren In diesen Faumlllen spielten zum einen Probleme im Umgang mit eigener Hilfebeduumlrftigkeit eine Rolle zum anderen wirkten sich Anzeichen kognitiver Beeintraumlchtishygung und psychiatrischer Auffaumllligkeiten (Depressivitaumlt Wahnvorstellungen) auf die Hilfekooperation aus

Herausforderungen beim Kontaktaufbau und bei der Kooperation mit beratenen Personen (Patienshyten Kurzzeitpflegegaumlste) spielen in allen Projekten eine Rolle Diese manifestieren sich haumlufig am Anfang der Beratung Im Zentrum stehen dabei Probleme der Patienten Hilfe anzunehmen eingeshyschraumlnkte Autonomie und Auskunftsfaumlhigkeit sowie psychiatrische Auffaumllligkeiten

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Die jeweils verfuumlgbaren zeitlichen Ressourcen der beratenden Person wirken sich entscheidend dashyhingehend aus ob trotz solcher Faktoren der Beratungsprozess gelingt oder ob er abgebrochen wershyden muss Sowohl im Projekt EPOSshyB als auch im Projekt VHNH hatten die Fachkraumlfte die Moumlglichkeit den Beziehungsaufbau schrittweise zu gestalten und auch nach erstmaliger Ablehnung erneut den Kontakt zu suchenshy eine Ressource die den im klinikinternen Entlassmanagement engagierten Mitshyarbeitenden im Projekt GeReNetWi 3 vermutlich nicht in dem Maszlig zur Verfuumlgung steht

Durchgefuumlhrte Unterstuumltzungstaumltigkeiten

Im Folgenden werden die in den Projekten berichteten Taumltigkeiten verglichen die sich aus dem beshydarfsbezogenen Assessment ergeben haben

Der Bericht des Projekts EPOSshyB konzentriert sich auf die poststationaumlr durchgefuumlhrten Taumltigkeiten Einen Schwerpunkt bilden hier Beratungen zu den Themenbereichen Medikamenteneinnahme (970 der Faumllle) gesundheitsgerechtem Verhalten (955) Ernaumlhrung (952) Hilfsmittelgebrauch (938) und Selbstpflege (937) Beratungen zur Wundversorgung wurden bei fast jedem dritten Fall durchgefuumlhrt Weiterhin ging es in etwa einem Drittel der Faumllle um Unterstuumltzung bei der Beantragung bzw Houmlhershystufung einer SGB XIshy Pflegestufe (resp eines Pflegegrades) sowie um Unterstuumltzung bei der Organishysation eines ambulanten Pflegedienstes Bei annaumlhernd 50 der Faumllle unterstuumltzten die Bruumlckenfachkraumlfte bei der (Reshy) Organisation der hauswirtschaftlichen Versorgung und bei 603 bei der Organisation sonstiger Hilfen wie Nachbarschaftshilfe Einkaufshilfen oder sozialer Betreuung In den Interviews beschreiben die Bruumlckenfachkraumlfte als zentrale Aufgabe Patienten und Angehoumlshyrigen Aumlngste und Sorgen zu nehmen die haumlufig im Kontext des Uumlbergangs auftreten und ihnen durch ihre Praumlsenz und Ansprechbarkeit zur Seite zu stehen Dieser Aspekt wird auch von den intershyviewten Patienten als eine Staumlrke des Angebots hervorgehoben

Im Projekt GeReNetWi 3 wurden ebenfalls jene Taumltigkeiten berichtet die durch die Beratungsstellen innerhalb der ersten zwei Wochen nach Klinikaufenthalt durchgefuumlhrt wurden8 Dies waren Beratung und Einleitung ambulanter Pflegeshy und Hauswirtschaftsdienste (583) Unterstuumltzung und Beratung bei der Beantragung finanzieller Hilfen (429 ) die Einleitung einer Pflegebegutachtungen (417) und die Unterstuumltzung bei rechtlichen Vorsorgemaszlignahmen (389 ) Weitere Taumltigkeitsfelder der Sozialarbeiter waren die Klaumlrung von Wohnungsangelegenheiten und die Organisation von Grundreinigungen sowie die Unterstuumltzung bei Antraumlgen und sonstigem Schriftverkehr In etwa einem Viertel der Faumllle (242 ) wurde von Seiten der Beratungsstellen Kontakte zum Hausarzt aufgenommen shy uumlberwiegend um Verordnungen oder aumlrztliche Bestaumltigungen zu organisieren

Im Projekt BegE stehen Beratung Anleitung und Mikroschulung pflegender Angehoumlrigen waumlhrend des Klinikaufenthalts und in den ersten Tagen nach der Entlassung im Mittelpunkt Der Fokus liegt auf krankheitsshy und pflegebezogenen Themen wie zB Mobilisation AusscheidungInkontinenz Wundversorgung Medikation und Anwendung von Heilshyund Hilfsmitteln Andere Beratungsbedarfe die im ersten Projektabschnitt ermittelt wurden (sozialrechtliche Themen psychosoziale Themen)

Zudem fuumlhrten die Kliniksozialdienste die uumlblichen Taumltigkeiten durch die ihnen im Rahmen des Entlassmanagements obliegen

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werden durch den Kliniksozialdienst bearbeitet Hierdurch ist zugleich eine konzeptuelle Klaumlrung der Schnittstelle zwischen beiden Berufsgruppen im Entlassmanagement erfolgt

Im Projekt VHNH wurden die Taumltigkeiten nicht hinsichtlich ihrer prozentualen Haumlufigkeiten quantifishyziert Das Spektrum der Taumltigkeiten der Fachkraft umfasste Beratungsgespraumlche und Informationsshyweitergabe (zB uumlber moumlgliche haumlusliche Hilfen) Beratung zu Finanzierungsfragen und Leistungsanshyspruumlchen Hilfeplanung und koordination Unterstuumltzung bei Antragstellungen und Widerspruchsshyverfahren sowie bei Einrichtung bzw Aufhebung einer gesetzlichen Betreuung Weiterhin wurden therapeutische und rehabilitative Maszlignahmen angeregt Kontakte zu nachsorgenden Beratungsstelshylen hergestellt Wie im Projekte EPOSshyB wird daruumlber hinaus auch im Projekt VHNH der psychosoziashylen Betreuung ein wichtiger Stellenwert eingeraumlumt Es wurde nicht erfasst welche Taumltigkeiten waumlhrend des Kurzzeitpflegeaufenthaltes und welche im Anschluss durchgefuumlhrt wurden Aus den Falldokumentationen laumlsst sich jedoch ableiten dass ein Groszligteil gerade der organisatorischen Taumltigkeiten vor Entlassung durchgefuumlhrt werden konnte Hier ist wichtig dass in der Kurzzeitpflege kein dem Krankenhaussektor vergleichbarer Entlassungsdruck besteht So wurden geplante Entlassungen in mehreren Faumlllen verschoben weil die ReshyOrganisation der haumluslichen Wohnshy und Versorgungssituation noch nicht abgeschlossen werden konnte

Auch hier wird die Bearbeitung von Aumlngsten (in Bezug auf den zu erwartenden Verlauf der Krankheit und des Pflegebedarfs) als ein wichtiges Thema beschrieben Bedeutsam sind weiterhin Aumluszligerungen von Angehoumlrigen denen zufolge auch ohne das Vorhandensein Pflegeprobleme Beratungsgespraumlche als sehr hilfreich erlebt werden und zur Staumlrkung der Rolle als pflegender Angehoumlriger beitragen In diesem Sinne verfolgt der Ansatz des Projekts auch ein praumlventives Ziel

Die dargestellten Interventionen sind nicht deckungsgleich weisen jedoch groszlige Uumlberschneidungen auf Beratung ist immer ein zentrales Element Bei allen Patientenbezogenen Projekten geht es weishyterhin zentral um die Organisation von Hilfen Unterstuumltzung bei Antragstellungen sowie um die psychosoziale Begleitung und Unterstuumltzung bei der Bewaumlltigung des Uumlbergangs

Nachstationaumlre Betreuung

Wie wird die nachstationaumlre Betreuung durchgefuumlhrt und welchen Umfang nimmt diese ein Beshyfunde hierzu werden aus den Projekten EPOSshyB GeReNetWi 3 und VHNH berichtet

Im Projekt EPOSshyB berichten die Bruumlckenfachkraumlfte davon dass sie Hausbesuche je nach wahrgeshynommener Dringlichkeit und eigenen zeitlichen Moumlglichkeiten meistens spaumltestens zum dritten Tag nach Entlassung durchfuumlhren In dringenden Faumlllen wird versucht schon am Entlassungstag selbst zu kommen Bei den betreuten Personen wurden minimal 2 m Die Intervention beginnend mit dem ersten Hausbesuch erstreckte sich uumlber durchschnittlich 1012plusmn475 Tage Die Dauer reicht von zwei Tagen bis zu 27 Tagen Hier zeigte sich auch wiederholt das Problem den richtigen Zeitpunkt fuumlr den Abschluss der nachstationaumlren Betreuung zu finden

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nochmal kurz an dann sind wir da Schon der Abschluss ist immer ein bisschen schwer zu finden dass du eben sagst acuteDa ist jetzt Schluss ` Ich habe zum Beispiel eine ich habe naumlchste Woche einen Tag frei dann mache ich

2018 S 83)

Der Wunsch nach Weiterfuumlhrung der Betreuung wurde von Seiten vieler Patienten geaumluszligert Aber auch den Fachkraumlften selbst fiel es schwer sich nach der Intervention abzugrenzen

Im Projekt GeReNetWi 3 fand bei allen uumlbergeleiteten Personen ein telefonischer Erstkontakt durch die kommunale Beratungsstelle statt Bei fast zwei Drittel der Personen (594 ) schlossen sich daran noch weitere Telefonate oder Hausbesuche an

Im Projekt VHNH konnten 99 (58) der betreuten Personen in ein nichtshyinstitutionelles Wohnsetting oder in Formen institutionell betreuten Wohnens auszligerhalb der stationaumlren Dauerpflege entlassen werden9 In 82 Faumlllen wurde nach Entlassung zumindest ein Telefonat gefuumlhrt an das sich bei einem Teil der Personen ein oder mehrere Hausbesuche anschlossen

Bei diesem Projekt wurde ein Phaumlnomen sichtbar das in den uumlbrigen Projekten so nicht zutage trat da sich diese auf den direkten Uumlbergang KrankenhausshyHaumluslichkeit beschraumlnkten Ein Teil der Zielshygruppe weist komplexe nachstationaumlre Versorgungsverlaumlufe auf die durch mehrere Institutionen fuumlhren koumlnnen Hier ein Beispiel aus dem Projekt

Eine Dame kommt nach Huumlftgelenksoperation in die Kurzzeitpflege Aufgrund einer Entzuumlndung wurde das alte Huumlftgelenk zwar entfernt das neue konnte aber noch nicht eingesetzt werden Im Zeitraum bis zur Ausheilung kann sie nicht nach Hause da dort die Versorgung nicht gewaumlhrleistet ist Mehrere Wochen verbleibt sie in der KZP kommt dann zur zweiten Operation wieder in die Klinik anschlieszligend zuruumlck in die KZP dann in die Anshyschlussheilbehandlung und von dort nach Hause

Im Projekt BegE ist nach Ablauf von 48 Stunden nach Entlassung ein Telefonat vorgesehen Zudem kann ein Hausbesuch durchgefuumlhrt werden falls im Nachsorgetelefonat der Bedarf ermittelt wird Beide nachstationaumlren Beratungsangebote dienen im Bedarfsfall auch der Vermittlung an weitere ambulante Strukturen wie zB die oumlrtlichen Pflegestuumltzpunkte Bei den bisher begleiteten 38 Personen fand das Nachsorgetelefonat in 13 Faumlllen statt nur in einem Fall schloss sich daran ein Hausbesuch an Dass weniger Nachsorgetelefonate stattfanden als Beratungen lag in mehr als der Haumllfte der Faumllle (18) daran dass die Angehoumlrigen telefonisch nicht erreicht werden konnten Drei Patienten verstarben vor der Entlassung neun Patienten wurden entgegen der Annahme bei Krankenhausaufnahme doch nicht nach Hause entlassen In acht Faumlllen konnte aus organisatorischen Gruumlnden zeitnah kein Telefonat stattfinden

Aus allen Projekten wird berichtet dass sich Bedarfssituationen nach Entlassung haumlufig anders darshystellen als in der Klinik prognostiziert So mussten geplante Hilfen vielfach erweitert oder angepasst werden Teilweise traten neue Bedarfe auf

9 Bei den uumlbrigen Personen ist entweder keine Aussage moumlglich da sie in eine Akutshy oder Rehabilitationsklinik entlassen wurden oder sie sind erneut in die Obdachlosigkeit gegangen verstorben oder dauerhaft im Pflegeheim geblieben

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Die im Projekt EposshyB befragten Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes des Krankenhaues gaben an dass die Beratung bezuumlglich des Pflegebedarfes in der Haumluslichkeit der Patienten viel effektiver wie im Krankenhaus waumlre Zum Beispiel wuumlrden Schwierigkeiten wie Stolperfallen oder bauliche Einschraumlnkungen erst dort auffallen

Aus einem Mitarbeiterinterview haben die einfach alles eben haben keine weiten Wege was weiszlig ich wenn die daheim sind dann sehen sie es vielleicht doch besser ein dass ein Hilfebedarf da ist Und dann kann man nochmal ansetzen und vielleicht

Brandenburg et al 2018 S 136)

Im Projekt BegE deutet ein Vergleich der bisher ausgewerteten Beratungsthemen in der Klinik und im Nachsorgetelefonat darauf hin dass nach Entlassung teilweise andere Themen in den Vordergrund ruumlcken Themen wie Mobilitaumlt Medikation Ernaumlhrung und Ausscheidung spielen vor Entlassung ein deutlich groumlszligere Rolle dafuumlr taucht als neues Thema der Umgang mit Verhaltensauffaumllligkeiten auf In einem FokusgruppenshyInterview mit den beratenden Pflegefachkraumlften wird dies bestaumltigt Sie erklaumlren sich die Verschiebung der Beratungsthemen damit dass einige Verhaltensauffaumllligkeiten fuumlr die Angehoumlrigen erst im haumluslichen Umfeld relevant werden Als ein Beispiel hierfuumlr wird naumlchtliche Unruhe genannt

In der haumluslichen Umgebung so die Erfahrung aus dem Projekt VHNH stellt sich aber auch die Selbstmanagementfaumlhigkeit der beratenen Person haumlufig anders dar als im stationaumlren Setting

Betroffenen auswirkte sowohl physisch als auch psychisch und welche Strategien sie entwickelten um mit den haumluslichen Gegebenheiten zurechtzukommen und weiterhin ein selbstbestimmtes Leben

k in die nachstationaumlre Lebensshy und Versorgungssituation nicht beruumlcksichtigen koumlnnen

Zugleich weisen die Projekte GeReNetWi 3 auch einen Anteil an Personen auf bei denen sich die haumlusliche Versorgungssituation nicht innerhalb eines begrenzten Nachsorgezeitraums stabilisieren laumlsst

Im Projekt GeReNetWi 3 wird bei rund einem Drittel der betreuten Personen 14 Tage nach der Entshylassung aus dem Krankenhaus die haumlusliche Versorgungssituationen weiterhin shyschaumltzt Hier wurden weitere Beratungskontakte vereinbart

Im Projekt VHNH lagen nach Einschaumltzung der Fachkraft in rund 45 der Faumllle zum Zeitpunkt des Fallabschlusses noch Risiken vor diese bestanden entweder darin dass nicht alle von der Fachkraft als notwendig erachteten Hilfen installiert werden konnten (in der Regel weil die beratenen Persoshy

die bei sturzgefaumlhrdeten Personen regelmaumlszligig nach diesen schauten) oder dass das Risiko sozialer Isolation bestand beispielsweise aufgrund von stark ausgepraumlgten massive Mobilitaumltseinschraumlnkunshygen Zugleich aumluszligerten sich 97 der betreuten Personen mit ihrer Situation zufrieden und wuumlnschten keine weiteren Hilfen In solchen Faumlllen ist die dauerhafte Anbindung an eine professionelle Anlaufstelle mit der Moumlglichkeit der Kontaktaufnahme im Krisenfall wichtig Im Projekt GeReNetWi 3 ist dieser Kontakt schon im Zuge der Uumlberleitung gebahnt Im Projekt VHNH wurden Personen auf das Angebot des Pflegestuumltzshy

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punktes und der Pflegeberatung nach SGB XI sect7a hingewiesen und diese im Einzelfall auch eingeshyschaltet

Implementierung und Verstetigung

Alle Interventionen mussten um im Sinne des angestrebten Ziels wirksam sein zu koumlnnen zunaumlchst intrashyinstitutionell implementiert werden Bei allen Projekten bezog sich die Implementierung schwerpunktmaumlszligig auf den stationaumlren Bereich (Akutkrankenhaus Kurzzeitpflege) auch in GeReNetWi 3 da die Taumltigkeit der kommunalen Beratungsstellen durch das neue Verfahren nicht entscheidend veraumlndert wurde Diese Implementierung war in mehreren Projekten durch Huumlrden erschwert Daruumlber hinaus stellte sich in mehreren Projekten die Frage nach der Nachhaltigkeit eng verknuumlpft mit der Frage der Finanshyzierung

Die im Projekt EPOSshyB untersuchte Bruumlckenpflege wird bereits seit 5 Jahren angeboten und kann somit als verstetigt betrachtet werden Allerdings zeigt die Evaluation dass das Angebot klinikintern nicht optimal in das Entlassmanagement eingebunden ist So wird der Bruumlckenpflege ein mangelndes Rollenprofil attestiert was zu Abgrenzungsproblemen gegenuumlber der Taumltigkeit der Kliniksozialdiensshytes fuumlhrt Insgesamt zeigte sich im Projekt ein deutlicher Bedarf Zustaumlndigkeiten des klinikinternen Entlassmanagements zu klaumlren und konzeptuell festzuschreiben Inwieweit die Ressourcen der Bruumlckenfachkraumlfte ausreichen um alle Personen mit Bedarf zu erreichen wurde nicht beforscht Als reformbeduumlrftig wird im Rahmen der Evaluation das Finanshyzierungsmodell (Finanzierung aus Spendengeldern) bewertet Dieses bietet keine langfristig gesishycherte Finanzierungsbasis Als moumlgliche Alternativen werden eine Public Private Partnership zwischen der Kasse als oumlffentlichshy shy

SGB V und SGB XI vorgeschlagen

Im Projekt GeReNetWi 3 zeichnete sich im Projektverlauf ab dass die Implementierung des Verfahshyrens fuumlr die beteiligten Kliniken mit groszligen organisatorischen und technischen Herausforderungen verbunden war Dies obgleich die Implementierung in Kooperation mit Klinikvertretern entwickelt und von diesen als machbar eingeschaumltzt worden war So wurden im Projektzeitraum deutlich wenishyger Patienten mithilfe des Verfahrens erfasst als vorgesehen In der Problemanalyse traten sowohl strukturbedingte als auch ressourcenbezogene Huumlrden zutage Strukturelle Huumlrden zeigten sich beispielsweise

bei der Einschaltung des Kliniksozialdienstes aufgrund mangelnder Flexibilitaumlt des Klinikinformashytionssystems wenn der Kliniksozialdienst nicht in stationsinterne Besprechungen eingebunden war in Kapazitaumltsshy und Zustaumlndigkeitsgrenzen des Sozialdienstes bei klinikinternen Verlegungen beshyreits identifizierter Patienten

Ressourcenbezogene Huumlrden bildeten die knappen Personalressourcen bei den Pflegefachkraumlften deren Einsatz im Screening der Risikopersonen durch Zeitdruck und kurzfristige Abordnungen auf anderen Stationen behindert wurde Ebenso zeigten sich Engpaumlsse beim Kliniksozialdienst denen die Bedarfserhebung oblag Nach Abschluss der Evaluationsphase wurde das aufwaumlndige instrumentengebundene Verfahren aufgegeben Um eine Identifikation direkt auf Station zu

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verbessern werden seither regelmaumlszligige Besuche der Beratungsstellen fuumlr selbstaumlndiges Leben im Alter in den Stationsleitersitzungen aller Kliniken durchgefuumlhrt Der Nachsorgezirkel wurde als Austauschgremium verstetigt

Auch im Projekt BegE zeigten sich in der derzeit laufenden Umsetzung ressourcenbedingte Huumlrden So konnte die Beratung im ersten Halbjahr 2018 nicht wie urspruumlnglich vorgesehen an zwei Tagen sondern nur an einem Tag pro Woche angeboten werden so dass zunaumlchst nur ca 50 der Zielgruppe innerhalb des Krankenhausaufenthalts erreicht werden konnten Grund hierfuumlr war dass ein Teil der fuumlr die Beratung ausgebildeten Pflegefachkraumlfte diese Beratung aufgrund fehlender personeller Kapazitaumlten nicht durchfuumlhren konnte Mittlerweile konnten zwei Beratungstage etabliert werden Allerdings ist die Fortfuumlhrung der Beratung uumlber die Projektphase hinaus ebenfalls von einer langfristigen Finanzierung abhaumlngig fuumlr sich bislang keine Perspektive aufzeigt

Im Projekt VHNH kam es zu keinen groumlszligeren Problemen bei der Implementierung Dies mag daran liegen dass die Projektkoordinatorin fruumlhzeitig entsprechende geregelte Kooperationsbeziehungen zu den einzelnen beteiligten Pflegeeinrichtungen aufgebaut hat Von Vorteil war dabei sicher auch dass sie als langjaumlhrige Mitarbeiterin die internen Strukturen genau kannte und ihrerseits den Anshysprechpartnern vor Ort bekannt war Die projektmittelfinanzierten personellen Ressourcen haben fuumlr die Betreuung der Personengruppe und fuumlr die flankierende Netzwerkarbeit ausgereicht Eine Verstetigung fand allerdings trotz deutlishycher Hinweise auf den Nutzen des Angebots nicht statt Nach Abschluss der Projektphase musste der Dienst wieder eingestellt werden da keine langfristige Finanzierungsperspektive gefunden wurde

Mit Blick auf die Implementierung und Verstetigung der durchgefuumlhrten Interventionen zeigen sich in den Projekten unterschiedliche Huumlrden

Dies sind klinikintern zum einen strukturellshyorganisatorische Huumlrden zum anderen eine manshygelnde konzeptionelle Ausgestaltung des Entlassmanagements Personelle Engpaumlsse haben besonders dort zu Einbuszligen in der Umsetzung gefuumlhrt wo die Intervention ohne zusaumltzliche Personalmittel durchgefuumlhrt werden musste Umgekehrt ist eine Verstetigung in jenen Projekten verhindert oder gefaumlhrdet wo solche zusaumltzlichen Mittel zur Verfuumlgung standen bzw stehen indem diese entweder mit Projektabshyschluss endeten oder die Finanzierung ungesichert ist

Interprofessionelle und sektorenuumlbergreifende Kooperationsstrukturen

Welche Bedeutung haben interprofessionelle und intersektorale Vernetzungsstrukturen in den Proshyjekten gespielt

Im Projekt EPOSshyB arbeiten die Bruumlckenfachkraumlfte bei ihrer Betreuung in der Nachsorge fallbezogen mit verschiedenen Akteuren (Aumlrzten Pflegediensten Nachbarschaftshilfen) zusammen Eine systematische Netzwerkshy und Oumlffentlichkeitsarbeit wurde von ihnen allerdings nicht durchgefuumlhrt Entsprechend zeigte die qualitative Evaluation auf dass das Aufgabenprofil der Bruumlckenpflege bei kooperierenden Berufsgruppen teilweise falsch eingeschaumltzt und mit aumlhnlichen Angeboten die der Bruumlckenpflege in der Krebsnachsorge verwechselt wurde Der Ausbau der Netzwerkshy und Oumlffentlichshykeitsarbeit wird als Ergebnis der Evaluation empfohlen Ein erstes Netzwerktreffen unter Beteiligung entsprechender Stakeholder im Nachsorgesektor soll bis Ende dieses Jahres durchgefuumlhrt werden

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In der gegenwaumlrtigen Phase des Projekts BegE wird die intersektorale Schnittstellengestaltung noch beforscht Insbesondere ist eine Fragestellung des aktuellen Projekts inwieweit es gelingt pflegende Angehoumlrige mit auch nach Beratungsabschluss weitergehenden Bedarfen an nachsorgende Berashytungsstellen wie die Pflegestuumltzpunkte uumlberzuleiten Ergebnisse dazu liegen zurzeit noch nicht vor

Im Projekt VHNH mussten entsprechende Kooperationsstrukturen erst aufgebaut werden Dies wurde von der beauftragten Fachkraft als Teil ihrer Aufgabe verstanden und daher sehr fruumlhzeitig und offensiv angegangen Dabei waren va die Kliniksozialdienste die Beratungsstellen und ambushylanten Dienste im Einzugsgebiet der Kurzzeitpflegeeinrichtungen als zentrale Schnittstellen fuumlr die Nachsorge von Kurzzeitpflegegaumlsten im Blick Wichtige Ansprechpersonen waren insbesondere Mitshyarbeitende in den Pflegestuumltzpunkten Die Projektkoordinatorin informierte die einzelnen Dienste schriftlich fuumlhrte persoumlnliche Gespraumlche und hospitierte sowohl beim Kliniksozialdienst als auch in der ambulanten Pflege Ergaumlnzt wurde dies durch Aktivitaumlten der Presseshy und Oumlffentlichkeitsarbeit sowie durch die Teilnahme an den verschiedenen regionalen Arbeitskreisen und fachbezogenen Vershyanstaltungen In der Folge wurde die Fachkraft ihrerseits von verschiedenen Seiten eingeladen das Projekt vorzustellen (zB Stammtisch Berufsbetreuer Nachbarschaftshilfen Heidelberg Kommunale sozialen Dienste)

Im Projekt GeReNetWi 3 ist die intersektorale Kooperation bereits im Verfahren selbst angelegt Die ausfuumlhrenden Akteure arbeiten fallbezogen mit Kollegen anderer Professionen (Aumlrzte Pflegedienste etc) zusammen Um die Uumlberleitungen zu optimieren fuumlhren die kommunalen Sozialdienste zudem regelmaumlszligige Feedbackshy und Planungssitzungen mit den einzelnen Kliniksozialdiensten durch Hier zeigen die Erfahrungen dass das klinikinterne Entlassmanagement stark von den Ruumlckmeldungen uumlber nachstationaumlre Fallverlaumlufe profitiert Im Projekt GeReNetWi 3 kommt eine weitere Ebene hinzu Das aktuelle Projekt ist eingebettet in ein seit 2001 kontinuierlich aufgebautes Kooperationsnetzwerk zwischen kommunaler Altenarbeit und Akteuren des Gesundheitswesens Sowohl Konzeption als auch Steuerung des Projekts erfolgen koshyoperativ zwischen kommunalen Vertretern und Vertretern der Kliniken Auch die wissenschaftliche Begleitung ist beratend vertreten Auf diese Weise ist nicht nur die Akzeptanz des Projekts sowohl klinikintern als auch bei den Akteuren im nachsorgenden Sektor hoch es war daruumlber hinaus uumlber die gesamte Projektspanne moumlglich Umsetzungshuumlrden zu identifizieren und Projektstrategien entshysprechend anzupassen

Die Befunde und Erfahrungen aller Projekte zeigen dass eine erfolgreiche Umsetzung der Intervenshytionen entscheidend von professionsshy und sektorenuumlbergreifenden Vernetzungsshy und Kooperationsshystrukturen abhaumlngt Neben zeitlichen Ressourcen fuumlr die Betreuung von Patienten Kurzzeitpflegegaumlsshyten und Angehoumlrigen sind daher auch Ressourcen fuumlr die Netzwerkarbeit erforderlich

Die Netzwerkarbeit dient der gegenseitigen Rollentransparenz der Abgrenzung von Taumltigkeitsbereishychen der Entwicklung geregelter Kooperationsshy und Uumlbergabeverfahren sowie der fortwaumlhrenden Klaumlrung und Optimierung durch fallbezogene ISTshyAnalysen und gegenseitiges Feedback Optimal ist es wenn nicht nur die ausfuumlhrenden Akteure in solchen Kooperationsnetzwerken eingeshybunden sind sondern wenn Vernetzung auch auf Traumlgershy und Behoumlrdenebene stattfindet

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D Implikationen fuumlr die intersektorale Versorgungsplanung

Unabhaumlngig voneinander zielen die vier Projekte auf die Schlieszligung vergleichbarer Versorgungs-luumlcken ab Aus Ergebnissen der vorangegangenen gegenuumlberstellenden Analyse sollen nun Aspekte und Rahmenbedingungen eines uumlberleitenden Fallmanagements erarbeitet werden Der Terminus

riff zu verstehen Im gegenwaumlrti-gen Entwicklungsstadium der Expertise soll durch seine Verwendung vermieden werden dass das hier beschriebene Taumltigkeitsspektrum vorschnell mit etablierten Konzepten wie dem Case-Manage-ment oder der Pflegeuumlberleitung gleichgesetzt wird Es sei ergaumlnzend darauf hingewiesen dass sich die Implikationen und nachfolgenden Empfehlungen ausschlieszliglich auf die Uumlberleitung in das haumlusliche Wohn- und Versorgungssetting beziehen Uumlberlei-tungsprozesse in stationaumlre Pflegeeinrichtungen sind ebenfalls ein wichtiges Handlungsfeld werden aber hier nicht thematisiert

Die Versorgungsluumlcke die den Ausgangspunkt der Projekte bildet manifesshytiert sich bei einer eingrenzbaren Patientengruppe

Die Patientengruppe die (bzw deren pflegende Angehoumlrige) in den Projekten Unterstuumltzung erhielt war in den meisten Faumlllen aumllter als 65 Jahre Zusaumltzlich zu oder im Kontext von dem Akutereignis das zur Aufnahme ins Krankenhaus gefuumlhrt hat bestehen multiple Einschraumlnkungen gesundheitlicher Art und daraus resultierende Einschraumlnkungen der selbstaumlndigen Alltagsbewaumlltigung Kognitive Ein-schraumlnkungen bzw Symptome mit Hinweisen auf affektive Stoumlrungen treten bei ungefaumlhr einem Drit-tel der Personengruppe auf Bei allen Personen besteht die Notwendigkeit die haumlusliche Situation durch Maszlignahmen wie die Einleitung von Hilfen raumlumliche Veraumlnderungen und Auf-Ausbau bzw Staumlrkung eines Unterstuumltzungsnetzwerks an die Einschraumlnkungen anzupassen Gelingt dies nicht so droht nach Entlassung eine risikoreiche haumlusliche Wohn-Lebenssituation die von verminderter Teilhabe potenzieller sozialer Isolation und geringerer Lebensqualitaumlt gepraumlgt ist und in der Gefaumlhrdungen (zB Stuumlrze Mangel-Fehlernaumlhrung) auftreten koumlnnen Diese ziehen ein erhoumlhtes Wiederaufnahmerisiko in die Klinik (Herrin et al 2015) sowie das erhoumlhte Risiko nicht er-wuumlnschter Umzuumlge in Einrichtungen der stationaumlren Altenhilfe nach sich Einschraumlnkungen der Selbstaumlndigkeit und multiple gesundheitliche Probleme konstituieren jedoch nicht eo ipso eine wirkliche Risikosituation wenn die Person selbst noch handlungsfaumlhig ist ihre ei-gene haumlusliche Situation zu re-organisieren vermag undoder uumlber familiale und auszligerfamiliaumlre Unterstuumltzungsnetzwerke verfuumlgt die in der Lage sind derartige Aufgaben zu uumlbernehmen Neben der Schwere der Einschraumlnkungen und dem Ausmaszlig erforderlicher Anpassungen der haumlusli-chen Wohn- und Versorgungssituation bestimmen zwei Ressourcenbereiche den Unterstuumltzungsbedarf der Personengruppe entscheidend mit

Handlungsshy und Bewaumlltigungsressourcen des Patienten

Selbstmanagementfaumlhigkeiten spielen bei der Alltagsbewaumlltigung unter den Bedingungen chroni-scher Erkrankung und bei dauerhaften Beeintraumlchtigungen eine entscheidende Rolle Dazu zaumlhlt die Faumlhigkeit sich Informationen zu suchen und Hilfen zu organisieren die eigenen Leistungsanspruumlche

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geltend zu machen etc Wenn im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes die haumlusliche Versorgung neu geregelt werden muss gehoumlrt dazu weiter die Faumlhigkeit zu antizipieren wie sich gegenwaumlrtige Einschraumlnkungen auf das zukuumlnftige Leben zu Hause auswirken werden Schlieszliglich gehoumlrt dazu die Faumlhigkeit die eigene Angewiesenheit auf die Hilfe anderer zu akzeptieren und die Hilfen anzuneh-men vgl Kruse 2005) Diese Ressourcen das zeigen die in den Projekten gewonnenen Erkenntnisse sind bei der Personen-gruppe haumlufig herabgesetzt Hier koumlnnen dauerhafte Faktoren (zB Demenz) die Ursache sein Hinzu treten eine situative Herabsetzung der Selbstmanagementkapazitaumlt als Folge des Akutereignisses (Schmerzen Mobilitaumltseinschraumlnkungen etc) Unsicherheit und Aumlngste mit Blick auf den weiteren Verlauf und die nachstationaumlre Lebensperspektive sowie nicht abgeschlossene Bewaumlltigungsprozesse in der Anerkennung der eigenen Angewiesenheit auf die Hilfe anderer Auch die Klinikumgebung als fremde Umwelt mit wenig uumlbersichtlichen Ablaumlufen und wechselnden Ansprechpartnern kann sich unguumlnstig auf die Selbstmanagementfaumlhigkeiten auswirken Gleichwohl aumluszligern die Patientinnen und Patienten weiterhin eigene Ziele und Praumlferenzen zu denen meist der Wunsch gehoumlrt wieder in die angestammte Wohnsituation zuruumlckkehren zu koumlnnen und zeigen vielfach auch das Beduumlrfnis nach selbstverantwortlicher Gestaltung der Situation (Kontrolle) Wird dies in der Versorgungsplanung nicht beruumlcksichtigt besteht die Gefahr dass Personen sich entmuumlndigt fuumlhlen und die Kooperation verweigern

Ressource Informelles und professionelles Unterstuumltzungsnetzwerk

Wenn die Handlungsressourcen der Person eingeschraumlnkt sind kann die Neugestaltung der haumlusli-chen Versorgung durch eine oder mehrere verantwortliche Bezugspersonen aus dem sozialen Netzwerk der Person uumlbernommen werden Viele Personen in den Projekten verfuumlgten uumlber Bezugspersonen die tatsaumlchlich bereit waren Unterstuumltzung zu leisten Hier allerdings muss unterschieden werden Eine Person die alltagsbezogene Unterstuumltzungen leistet undoder die Rolle eines gesetzlichen Vertreters uumlbernommen hat ist deshalb noch lange nicht in der Lage die Aufgaben zu uumlbernehmen die mit der Re-Organisation der Versorgungssituation verbunden sind Die

kann Sie muss auch pruumlfen inwieweit dieser die anstehenden Aufgaben ohne Unterstuumltzung wahrnehmen kann Weiterhin ist zu pruumlfen inwieweit bereits eine Anbindung an das professionelle ambulante Hilfesystem besteht Bei den in den Projekten betreuten Personen war dies nicht der Fall selbst dann nicht wenn diese Personen bereits Leistungen der Pflegeversicherung erhielten

Ob und in welchem Ausmaszlig Patienten ein sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement benoumltigen haumlngt also entscheidend von der Auspraumlgung dieser beiden Ressourcen ab Im klinikinternen Scree-ning sollten diese daher ausreichend beruumlcksichtigt werden

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Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement foumlrdert durch entsprechende Beratung und koordinative Hilfeplanung die Handlungsfaumlhigkeit Lebensqualitaumlt und soziale Teilhabe der beschriebenen Patienten und ihrer Angehoumlrigen

Die beschriebenen Personengruppen zeichnen sich durch Bedarfs- und Risikolagen hinsichtlich der Alltagsbewaumlltigung und Aufrechterhaltung eines moumlglichst selbstaumlndigen und selbstbestimmten Lebens in ihrem sozialen Umfeld aus Damit unterscheiden sie sich von der sonst im Gesundheitswesen uumlblichen Bedarfsbeschreibung Orientiert am Leitkonzept der Gesundheit werden Bedarfsgruppen in der Regel als medizinische Diagnosegruppen definiert Entsprechend stehen medizinische Versorgungsstrukturen im Zentrum und werden durch pflegerische und soziale Strukturen flankiert Bei der hier beschriebenen Bedarfsgruppe zielen die Interventionen hingegen auf subjektive Lebensqualitaumlt und soziale Teilhabe Ausgangspunkt bilden der lebensweltliche Alltag der Betroffenen (vgl auch Schulz-Nieswandt 2018 S 68) und die hier auftretenden Beduumlrfnislagen In einem partizipativen Beratungsprozess muumlssen diese in Bedarfe uumlberfuumlhrt werden Mit Blick auf die lokale Versorgungsinfrastruktur und unter Ausschoumlpfung finanzieller Leistungsanspruumlche ist es das Ziel zu einem passgenauen Versorgungsarrangement zu kommen Je nach Situation variieren dabei die vorgebrachten Beratungsanliegen der Patienten (Informationssuche praktische Hinweise und Unterstuumltzung psychosoziale Unterstuumltzung zur Krisenbewaumlltigung vgl auch Englert et al 2018) Dabei muss es immer auch darum gehen die Handlungsfaumlhigkeit des betroffenen Systems (Patient und Angehoumlrige) zu staumlrken Diese Schwerpunktsetzung darf nicht dazu fuumlhren dass medizinisch-aumlrztliche Aspekte der Versorgung aus dem Blick geraten Auch hier besteht das Risiko von Versorgungsbruumlchen wie beispielsweise Studien zur medikamentoumlsen Versorgung an der Schnittstelle Krankenhaus - Nachsorge zeigen (Stange et al 2013 Groumlber-Graumltz et al 2014) Ohne in das aumlrztliche Handlungsfeld eingreifen zu wollen koumlnnte sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement an dieser Stelle hilfreich sein indem es die angesprochene Problematik mit im Blick hat

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement benoumltigt spezifische Ressourcen und Strategien um den Zugang zu der beschriebenen Patientengruppe zu realisieren und eine partizipative Hilfeplanung realisieren zu koumlnnen

Einschraumlnkungen handlungsbezogener Ressourcen des Patienten stellen nicht nur eine Indikation fuumlr ein uumlberleitendes Fallmanagement dar sie fuumlhren bei der Durchfuumlhrung desselben auch zu besonde-ren Herausforderungen Dies zeigte sich in den Projekten bereits bei der Bedarfsidentifikation Viele Personen suchten Hilfe nicht von sich aus lehnten ein Entlassmanagement trotz Bedarf zunaumlchst ab oder waren in ihrer Auskunftsfaumlhigkeit eingeschraumlnkt Diese Herausforderungen koumlnnen dazu fuumlhren dass bereits die Identifikation von Personen mit Be-darfen misslingt Aber auch in der Kontaktaufnahme und im Assessment zeigen sich besondere Her-ausforderungen

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Bei Personen mit eingeschraumlnkten Handlungsressourcen ist das uumlberleitende Fallmanagement daher bereits im klinikinternen Prozess des Entlassmanagements mit erhoumlhtem Aufwand verbunden Es bedarf entsprechender Strategien und Verfahren die insbesondere

das Erkennen der haumlufig nicht unmittelbar evidenten Bedarfe bei der Re-Organisation der nach-stationaumlren Versorgung erleichtern einen nachfragenden und zugleich die Autonomie wahrenden Umgang mit der gleichzeitigen Inkaufnahme der Ablehnung von Hilfen ermoumlglichen die Spielraumlume partizipativer Planung unter Mitwirkung der beratenen Person auch bei kommunikativen und kognitiven Einschraumlnkungen ausschoumlpfen

Die Bedarfe pflegender Angehoumlrige muumlssen im Prozess der Bedarfsermittlung beruumlcksichtigt werden

Wenn engagierte pflegende Angehoumlrige vor Ort sind wird dies von Seiten der Klinik haumlufig als Res-source und Entlastung wahrgenommen Dies zeigen beispielsweise Konzepte zur klinischen Versor-gung von Patienten mit Demenz die eine vermehrte Einbeziehung von Angehoumlrigen in die Klinikbetreuung mit Rooming-In akzentuieren Pflegende Angehoumlrige sind jedoch haumlufig selbst eine (emotional und koumlrperlich) vulnerable Gruppe der Einstieg in die Pflegerolle vollzieht sich meist ohne Vorbereitung Die Frage wie es nach Entlassung des pflegebeduumlrftigen Angehoumlrigen weitergehen kann und ob man der haumluslichen Pflege gewachsen ist bewegt hier viele Angehoumlrige wie in zahlreichen Studien (vgl zB Coleman 2014) und auch im Projekt BegE gezeigt werden konnte Im spaumlteren Verlauf der Pflege koumlnnen reale Belastungen durch die geleistete Pflege hinzukommen und zu erhoumlhter Vulnerabilitaumlt fuumlhren Es ist daher wichtig dass Angehoumlrige im Rahmen des sektorenuumlbergreifenden Fallmanagements als eine Gruppe mit potenziellem eigenem Bedarf an Beratung und Anleitung wahrgenommen und kon-zeptuell beruumlcksichtigt werden Als besondere Herausforderung ist dabei anzuerkennen dass Ange-houmlrige durch die handelnden Akteure in der Klinik haumlufig nicht direkt erreicht werden Auszligerdem bedarf es der Zustimmung durch den Patienten selbst damit dessen Autonomie gewahrt wird

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement bedarf der konzeptionellen Einbetshytung und Implementierung in ein funktionierendes klinikinternes Entlassshymanagement

Die in den Interventionen durchgefuumlhrten Taumltigkeiten weisen signifikante Uumlberschneidungen zum klinischen Entlassmanagement auf wie dies beispielsweise im Expertenstandard Entlassmanagement in der Pflege (DNQP 2009) oder durch die Deutsche Vereinigung fuumlr Sozialarbeit im Gesundheitswe-sen (DVSG 2013) beschrieben wird Es finden sich aber auch klare Unterscheidungsmerkmale zum Beispiel in der Eingrenzung der Zielgruppe und in der Einbeziehung der Nachsorge In jedem Fall be-darf ein sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement einer entsprechenden Einbettung in das klinikin-terne Entlassmanagement Organisatorisch sind hier dies zeigen die Projekte unterschiedliche Modelle moumlglich Die Entwick-lung eigener Aufgabenprofile mit entsprechender Qualifizierung (Bruumlckenpflege Beratung pflegender Angehoumlriger) oder die Zuordnung zum Aufgabenbereich einer im Entlassmanagement bereits zentral involvierten Akteursgruppe (im Projekt GeReNetWi 3 des Kliniksozialdienstes) Im ersteren Fall ist es

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notwendig ein klares abgrenzbares Taumltigkeitsprofil zu entwickeln und klinikintern sichtbar zu etab-lieren Im letzteren Fall muss sichergestellt werden dass die besonderen Aspekte und Herausforde-rungen der Personengruppe im Gesamtspektrum der entlassungsbezogenen Taumltigkeiten angemessen Beruumlcksichtigung finden Dies gelingt jedoch nur dann wenn das Entlassmanagement insgesamt konzeptuell und umsetzungs-bezogen weit entwickelt ist Die Erfahrung der Projekte zeigt dass strukturelle Bedingungen und personelle Ressourcenknappheit hierfuumlr bedeutende Huumlrden darstellen

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement nimmt eine Bruumlckenfunktion wahr

Es ist ein zentrales Merkmal der in den Projekten durchgefuumlhrten Interventionen dass sie die Schnittstelle zwischen Krankenhausbehandlung und Nachsorge uumlberbruumlcken wollen Die Bruumlcken-funktion ist hier in doppelter Hinsicht zu verstehen

Zum einen muss sichergestellt werden dass es mit Entlassung nicht zum Abbruch der Versorgungsplanung kommt und diese Versorgungsplanung in der nachstationaumlren Versorgung bedarfsgerecht abgeschlossen wird zum anderen muss die Bruumlckenfunktion auch fuumlr Patienten und Angehoumlrige wahrnehmbar und erfahrbar sein naumlmlich als verlaumlssliche und Sicherheit gebende Begleitung

Hierzu ein Beispiel aus dem Projekt Epos B

Angst hat mir eigentlich auch die Frau XXX (Name der Bruumlckenfachkraft) genommen durch ein Gespraumlch Nur durch das persoumlnliche Gespraumlch Die kam schon mal ans Bett bei mir da war ich ja wirklich absolut depressiv muss ich sagen Und hat mir wirklich den Mut gemacht und so weiter Es ging ja dann auch nach Hause sagt sie acuteHerr XXX (Name des Interviewten) haben Sie gar keine Angst Sie fahren dann nach Hause Ich muss zwar Sie fahren gegen Mittag nach Hause und ich bin dann gegen 16 Uhr bei Ihnen weil ich ja noch etwas machen muss und dann sprechen wir weiter` Und nur das Gespraumlch muss ich sagen Nur das Gespraumlch selber Im Prinzip war es ja fuumlr mich auch ein wildfremder Mensch aber das Vertrauen das war sofort

Dabei sind wie der Vergleich der Projekte zeigt mehrere Modelle denkbar Wahrnehmung der Bruumlckenfunktion durch eine Person vs Etablierung eines Verfahrens Ob es sich hier tatsaumlchlich um aumlqui-funktionale Loumlsungen handelt oder ob eines der Modelle zu praumlferieren ist kann anhand der vorliegenden Befunde nicht beurteilt werden

Das folgende Fallbeispiel aus dem Projekt GeReNetWi 3 zeigt auf wie aufwaumlndig und langwierig sich die Versorgung an der Schnittstelle bei komplexen Fallsituationen gestalten kann

Eine 82-Jaumlhrige Dame wird Ende Januar nach Tuumlroumlffnung durch die Feuerwehr vom Rettungswagen in eine Klinik gebracht und dort als Notfall aufgenommen Ihr koumlrperlicher Allgemeinzustand ist stabil aber sie ist exsikkiert und schwach Nach drei Tagen wird sie aus der Akutklinik in eine geriatrische Fachklinik verlegt Der Kliniksozialdienst meldet dies per Info-Fax an die zustaumlndige Beratungsstelle fuumlr selbstaumlndiges Leben im Alter Zudem wird mitgeteilt dass die Patientin nach der Entlassung aus der Geriatrie eine Kontaktaufnahme durch die Beratungsstelle zu Hause wuumlnscht Anfang Februar bittet der Sozialdienst der Geriatrie die Beratungsstelle um Hilfe Es wird eine gemeinsame Besprechung mit einem der Soumlhne im Krankenhaus durchgefuumlhrt Hier wird deutlich dass die Klientin keinerlei Einsicht auf ihren Hilfebedarf zeigt obwohl sie offensichtlich funktionell und kognitiv eingeschraumlnkt ist

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Mitte Februar wird die Dame aus der Geriatrie entlassen Die Beratungsstelle fuumlhrt erneut einen Hausbesuch und mehrere Telefonate durch klaumlrt gemeinsam mit dem Sohn die rechtliche Vorsorgeleitet und leitet die Verordnung und Bestellung eines Badewannenlifters ein Die Dame erklaumlrt sich zudem bereit einmal die Woche einen ambulanten Pflegedienst zu akzeptieren der ihr die Medikamente richtet Andere empfohlene Hilfen lehnt sie jedoch ab Sie zeigt sich uneinsichtig bezuumlglich ihres eigenen Hilfebedarfs schaumltzt ihn unrealistisch niedrig ein da sie sich nicht daran erinnern kann vier Tage hilflos in ihrer Wohnung gelegen zu haben Erst nach weiteren Gespraumlchen mit ihrem Sohn kann eine Pflegebegutachtung organisiert werden Nachdem der erste Termin nicht stattfinden konnte shy der MDK wurde von der Dame nicht eingelassen stellte der Sohn bei einem zweiten Termin den Einlass in die Wohnung sicher 14 Tage nach Ruumlckkehr in die haumlusliche Umgebung gibt die Mitarbeiterin der Beratungsstelle an inzwischen

regelmaumlszligigen Besuche durch den Pflegedienst zur hauswirtschaftlichen und pflegerischen Unterstuumltzung noch nicht realisiert werden konnte plant die Beratungsstelle weitere Kontakte in Form von Hausbesuchen Die

nst

Eine weitergehende Frage geht dahin wie die Realisierung dieser Bruumlckenfunktion bei komplexen postakuten Versorgungsverlaumlufen aussehen kann wenn zwischen Klinikaufenthalt und Ruumlckkehr in die haumlusliche Wohnshy und Versorgungssituation noch Aufenthalte in Rehabilitation Anschlussheilbehandlungen oder Kurzzeitpflegeaufenthalte stehen

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement beruumlcksichtigt den Zeitraum unmitshytelbar nach Entlassung als eine sensible Phase in der neue Bedarfe auftreshyten und Anpassungen erforderlich sein koumlnnen

Projektuumlbergreifend zeigte sich dass bei einem Teil der Zielgruppe eine Anpassung der in der Klinik begonnenen Hilfeplanung notwendig war Die neu auftretenden oder veraumlnderten Bedarfe darin stimmen alle Akteure uumlberein zeigten sich haumlufig erst nach Entlassung und konnten erst im Zuge eines direkten Einblicks in die haumlusliche Versorgungssituation erkannt werden Auch zur Verdeutlichung der Bedeutung der poststationaumlren Betreuung kann das oben dargestellte Fallbeispiel herangezogen werden Je nach Umfang der Bedarfe waren mehrere Hausbesuche notwendig bis die Versorgungssituation als stabil eingeschaumltzt wurde Dies ist bei der Konzeption zu beruumlcksichtigen

Damit richtet sich an das ambulante CareshyManagement die Frage inwieweit suffiziente Beratungsstrukturen vorhanden sind die solche Aufgaben uumlbernehmen koumlnnen Zum einen gilt dies fuumlr Personengruppen die noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten aber bereits als vulnerabel im Sinne einer eingeschraumlnkten bzw risikobehafteten Alltagssituation betrachtet werden muumlssen Aber auch bei Personen die bereits nach SGB 11 XI eingestuft sind und dadurch Anspruch auf Beratungsleistungen nach sect 7a oder sect 36 SGB 11 XI haben koumlnne shybestehen Dann naumlmlich wenn ambulante Pflegedienste nur mit Blick auf das eigene Dienstleistungsspektrum beraten Pflegestuumltzpunkte nicht systematisch hinzugezogen werden und wenn sich Beratung (unabhaumlngig von der sie erbringenden Stelle) ausschlieszliglich auf die Ausstattung mit Pflegeshy und Alltagshilfen beschraumlnkt und weitergehende Ziele wie soziale Teilhabe und subjektive Lebensqualitaumlt nicht beachtet werden

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Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement bezieht neben der unmittelbaren Sicherung der haumluslichen Versorgung auch die langfristige Anbindung an professionelle Anlaufstellen sowie die Staumlrkung individueller Unterstuumltzungsnetzwerke ein

Bei einem Teil der betreuten Personen lieszlig sich die haumlusliche Wohnshy und Versorgungssituation nicht vollstaumlndig stabilisieren In solchen Faumlllen ist mit dem Auftreten von Krisen zu rechnen in denen die Anbindung an die Beratungsshy und Hilfestruktur von entscheidender Bedeutung ist Wenn Beratungsshystellen bereits in der Nachsorge taumltig geworden sind so ist der Kontakt gebahnt Wenn nicht so stellt sich die Herausforderung der Uumlberleitung an nachfolgende Dienste Bei der langfristigen Sicherung und Aufrechterhaltung stabiler haumluslicher Lebensshy und Versorgungsshysituationen spielen nicht nur professionelle sondern auch informelle Unterstuumltzungsnetzwerke eine Rolle Die Einbeziehung von ehrenamtlicher Begleitung (beispielsweise Nachbarschaftshilfe) kann gerade hier wichtig sein Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement sollte daher im Bedarfsfall einen AufshyAusbau des informellen Unterstuumltzungsnetzwerks anregen und foumlrdern

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement ist in vernetzten Strukturen veranshykert

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement findet in einem multiprofessionellen Versorgungsraum statt Es impliziert Kooperationen sowohl mit Fachkollegen im jeweils anderen Sektor als auch mit Vertretern anderer Professionen Eine effektive fallbezogene Kooperation setzt voraus dass sich ausfuumlhrende Personen in der Netzwerkarbeit engagieren und diese foumlrdern Hierbei geht es um

die Schaffung von Rollentransparenz gegenseitigen Wissens uumlber die Aufgabenbereiche von Akteuren die Aushandlung von Aufgaben und Zustaumlndigkeiten zwischen den Akteuren die Ausarbeitung sektorenuumlbergreifender Versorgungspfade fuumlr die beschriebene Personenshygruppe die Identifikation von Versorgungsluumlcken die Sicherung einer klaren Erkennbarkeit und Zugaumlnglichkeit der verschiedenen Dienste fuumlr die Bedarfsgruppen

Eine solche Netzwerkarbeit muss kontinuierlich erfolgen Die Initiierung und Moderation solcher Vernetzungsprozesse kann aber nicht durch das sektorenuumlbergreifende Fallmanagement selbst geschehen Hierzu bedarf es entsprechender Verantwortlichkeiten Hier kann eine Empfehlung des 7 Altenberichts aufgegriffen werden shynale Planung und in Kooperation mit den Pflegekassen sollten die Kommunen eine wohnortnahe Beratungsshy und CaseshyManagementstruktur gewaumlhrleisten und diese mit der Vernetzung der Akshyteure und der Weiterentwicklung der Infrastruktur (BMFSFJ 2017 S 291) In Wiesbaden wird dieser Weg seit vielen Jahren erfolgreich beschritten Das GeriatrieshyKonzept BadenshyWuumlrttemberg verweist in diesem Zusammenhang auf den Auftrag der Pflegestuumltzpunkte (vgl Ministerium fuumlr Arbeit und Sozialordnung Familie Frauen und Senioren 2014 S 30) Es sollte allerdings vermieden werden dass man sich allein auf die Gruppe pflegebeshyduumlrftiger Personen konzentriert Die in den Projekten betreute Personengruppe ist damit nicht

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vollstaumlndig repraumlsentiert Es finden sich auch Personen darunter die noch keine Leistungen der Pflegeversicherung beziehen

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement bedarf einer angemessenen und gesicherten Finanzierung

Die Nachhaltigkeit eines sektorenuumlbergreifenden Fallmanagements ist auch eine Frage der Resshysourcenallokation Es ist angesichts der Erkenntnisse in den Projekten zu fragen ob der tatsaumlchliche Aufwand bei der Personengruppe im gegenwaumlrtigen klinikinternen Entlassmanagement angemessen verguumltet wird Bruumlckenmodelle sind in diesem Rahmen jedenfalls nicht refinanzierbar Was die Ressourcen im nachsorgenden Sektor anbelangt so liegen aus den Projekten nur die Beshyfunde aus der Wiesbadener Altenhilfe vor die uumlber eine gut ausgebaute Beratungsinfrastruktur vershyfuumlgt Wenn sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement im Rahmen regulaumlrer Modelle an Finanzierungsshygrenzen stoumlszligt koumlnnen wie das Projekt EPOSshyB zeigt auch alternative Wege beschritten werden Das hier gewaumlhlte Modell einer Finanzierung aus Spendenmitteln stellt keine nachhaltige Perspektive dar

und der Integration in herkoumlmmliche Finanzierungsstrukturen wie DRGshySystem oauml noch weitere Alternativen gibt die eine Flexibilitaumlt hinsichtlich regionaler Gegebenheiten ermoumlglichen und zushygleich Planungssicherheit bieten

E shy Empfehlungen

Die Verantwortung fuumlr die Uumlberleitung vulnerabler Patienten kann nicht vom Kliniksektor allein getragen werden Klinikshy und nachsorgender Sektor muumlssen diese Verantwortung gemeinsam wahrnehmen

Bisher wird das Thema uumlberwiegend im Kontext des Entlassmanagements als Aufgabe der Kliniken wahrgenommen Als sektorenuumlbergreifendes Aufgabenfeld verstanden liegt die Verantwortung gleichermaszligen im aufnehmenden Sektor Eine Zusammenarbeit von Akteuren in Klinik und Nachshysorge sollte hier von beiden Seiten aktiv betrieben werden Eine besondere Herausforderung besteht darin dass diese Kooperation nicht nur intersektoral sonshydern auch uumlber Leistungsgrenzen (SGB V SGB XI SGB XII) hinweg erfolgt Sinnvoll zur Uumlberwindung sektoraler und sozialpolitischer Barrieren ist der konsequente Blick auf die Lebenswelten und Bedarfslagen der hier im Zentrum stehenden Patientengruppe sowie auf das geshymeinsam vertretene Ziel fuumlr diese Personengruppe ein Houmlchstmaszlig an Lebensqualitaumlt und sozialer Teilhabe zu erreichen Hilfreich ist weiterhin entsprechende Entwicklungsprozesse auf einer regionalen Planungsebene anzustoszligen und hierbei die Unterschiedlichkeit der jeweiligen Versorgungslandschaft zu beruumlcksichshytigen Auf der lokalen Planungsebene sind als zentrale Akteure auf der einen Seite die Klinikvertreter angeshysprochen auf der anderen Seite die Kommune

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Die Verantwortung der Kliniken laumlsst sich aus dem im SGB V Entshylassmanagement zur Unterstuumltzung einer sektorenuumlbergreifenden Versorgung der Versicherten beim Uumlbergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung Den Rahmen kommunaler Verantwortung bildet die Daseinsvorsorge ist es das Ziel der Daseinsvorsorge eine hohe Lebensqualitaumlt und gesellschaftliche Teilhabe zu geshy

BMFSFJ 2017 S 284) Allerdings bedarf es zur Wahrnehmung dieses Auftrags von kommunaler Seite aus einer Aushandlung mit jenen Institutionen die im angesprochenen Versorshygungsfeld Sicherstellungsauftraumlge wahrnehmen (Krankenshy und Pflegekassen) Wenn die entscheidende Planungsebene auf die Kommune verlagert wird heiszligt dies zugleich dass es nicht darum geht schematische und uumlbertragbare Modelle zu entwickeln Vielmehr koumlnnen angeshysichts disparater regionaler Gegebenheiten aumlquishyfunktionale Loumlsungen entstehen deren Erfolg sich allerdings an vergleichbaren Outcomes messen lassen muss beispielsweise anhand der vom aQuashyInstitut (2015) vorgeschlagenen patientenrelevanten Kriterien des Entlassmanagement Keine unshygeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus keine ambulanten Notfallbehandlungen nach der Entlassung keine Versorgungsluumlcken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung der Patient

aQuashyInstitut 2015 zit n SVR 2018 S 479) Auf der Care ManagementshyEbene muumlssen Klinikverantwortliche und Kommunen aushandeln wer im hier beschriebenen sektorenuumlbergreifenden Fallmanagement welche Aufgaben uumlbernimmt Die Projekte zeigen dass hier durchaus unterschiedliche Loumlsungen moumlglich sind

Empfehlungen shy Krankenhaussektor

Kliniken stellen sicher dass Patienten mit den oben beschriebenen Risiken und Bedarfen im Verlauf der Klinikbehandlung fruumlhzeitig identifiziert werden Seit Einfuumlhrung des Rahmenvertrags Entlassmanagement im Oktober 2017 soll systematisch bei jedem Patienten bereits bei Klinikaufnahme das schriftliche Einverstaumlndnis zum Entlassmanagement und der damit verbundenen Datenverarbeitung eingeholt werden Die Erfahrungen aus den Projekten haben jedoch gezeigt dass Personen mit Bedarfen dennoch unshybemerkt bleiben wenn (a) die oben beschriebenen Aspekte im Rahmen des Screenings nicht beruumlckshysichtigt werden (b) Personen ein Entlassmanagement trotz Bedarfe (zunaumlchst) ablehnen und (c) Personen aufgrund kommunikativer und kognitiver Einschraumlnkungen an der Bedarfsklaumlrung nur bedingt mitwirken koumlnnen und es keine Bezugsperson gibt die hier helfen kann Kliniken sollen ihre Prozesse und Instrumente dahingehend pruumlfen ob sie geeignet sind Personen mit den beschriebenen Risiken und Bedarfen zu erfassen Der GeriatrieshyCheck (vgl BWKG 2013) zum Beispiel ist hierfuumlr nicht geeignet da er nur Alter und Einschraumlnkungen des Patienten erfasst nicht jedoch Hinweise auf eine ungeklaumlrte haumlusliche Versorgungssituation und die Verfuumlgbarkeit sozialer Ressourcen Sind die vorhandenen Prozesse und Instrumente nicht geeignet sollen sie so angepasst werden dass die Identifikation der Patienten fruumlhzeitig und die Einschaltung der fuumlr das Entlassmanagement zustaumlndigen Personen zeitnah erfolgt Weiterhin sollen Kliniken im Rahmen des Entlassmanagements auch moumlgliche Bedarfe pflegender Angehoumlriger systematisch erfassen Dies heiszligt nicht dass Beratung und Anleitung hier vollstaumlndig von Seiten der Klinik geleistet werden muumlssen Im Rahmen sektorenuumlbergreifender Netzwerkarbeit lassen sich hier Kooperationen mit ambulanten Beratungsstellen etablieren wie dies im Projekt BegE geschieht

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Kliniken optimieren Strukturen und Prozesse des Entlassmanagements mit dem Ziel dass bei der identifizierten Patientengruppe Bedarfe erfasst und Hilfen eingeleitet werden Evaluationen uumlber die Umsetzung des Entlassmanagements liegen bisher nur in geringer Anzahl vor (vgl SVR 2018 S 477 f) Es zeigt sich jedoch dass bereits die Implementierung des Entlassmanageshyments eine erhebliche Herausforderung fuumlr die Kliniken darstellt (vgl auch Kraus 2016) Strukturelle und personelle Gegebenheiten in Kliniken koumlnnen eine groszlige Huumlrde fuumlr ein funktionieshyrendes Entlassmanagement darstellen Diese Huumlrden sollen beachtet und Loumlsungen entwickelt wershyden Hierbei koumlnnen die Erkenntnisse aus der Implementierungsforschung hilfreich sein und sollten beachtet werden (vgl Hoben et al 2016) Das Augenmerk sollte insbesondere darauf gerichtet sein dass klare Abgrenzungen der Taumltigkeitsbeshyreiche der verschiedenen an der Entlassung beteiligten Akteure (Aumlrzte Pflegende Sozialdienst) geshyschaffen werden Bereichsshy und berufsgruppenuumlbergreifende Kooperationen innerhalb des Entlassshymanagements beduumlrfen eines regelmaumlszligigen Monitorings und ggf der Optimierung Uumlber die allgemeine Optimierung des Entlassmanagements hinaus sollten die spezifischen Erfordershynisse der hier beschriebenen Personengruppe im Entlassmanagement beruumlcksichtigt werden Dies bedeutet auch hier entsprechende Zustaumlndigkeiten festzulegen und die beauftragte Berufsgruppe mit den erforderlichen Handlungsspielraumlumen (zB fuumlr die Netzwerkarbeit) sowie Qualifikationen auszustatten Vor dem Hintergrund der hier beschriebenen Anforderungen ist es sehr kritisch zu betrachten dass ein Teil der Kliniken ihr Entlassmanagement an externe Dienstleister ausgelagert hat Zum einen entsteht hierbei eine zusaumltzliche personelle wie auch das Datenmanagement betreffende Schnittstelle zum anderen werden Anreize geschaffen ein solches extern erbrachtes Entlassmanagement moumlglichst selten einzuschalten um die jeweils fallbezogen auftretenden Kosten einzusparen

Kliniken bauen Kooperationsbeziehungen in den nachsorgenden Sektor aus um bei Bedarf eine geregelte Uumlbergabe der Fallshy und Prozesskoordination an die nachfolgend taumltige Stelle zu sichern Einer Studie der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKI 2014) zufolge beziehen Kliniken bei Patienshyten mit poststationaumlrem Versorgungsbedarf in erster Linie stationaumlre Pflegeeinrichtungen und amshybulante Pflegedienste in das Entlassmanagement ein gefolgt von Kurzzeitpflegeeinrichtungen und stationaumlren RehashyEinrichtungen Nur etwa 16 Prozent arbeiten standardmaumlszligig mit Pflegestuumltzpunkshyten zusammen mit Pflegeberatern der gesetzlichen und privaten Krankenkassen weniger als 10 Prozent Andere Beratungsstellen sind nicht aufgefuumlhrt Ein sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement bedarf jedoch entsprechender Kooperationsbeziehungen auch und gerade mit dem ambulanten Beratungssektor Diese sollten konsequent ausgebaut werden

Kliniken bringen sich in die sektorenuumlbergreifende Netzwerkarbeit mitverantwortlich und aktiv ein

Auch wenn die Verantwortung der Kliniken im Rahmen des Entlassmanagements formal mit der Entshylassung endet ist es im Interesse der Kliniken an der Entwicklung sicherer Uumlberleitungsstrukturen mitzuwirken um prekaumlre nachstationaumlre Versorgungssituationen mit notfallmaumlszligiger ReshyHospitalisieshy

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rung zu vermeiden Aus diesem Grunde sollten sich Klinikvertreter in die sektorenuumlbergreifenden Netzwerkshy und Planungsarbeit aktiv einbringen

Empfehlungen shy Kommunen

Kommunen sorgen fuumlr eine bedarfsgerechte und gut zugaumlngliche Beratung Eine Evaluation der Pflegestuumltzpunkte in BadenshyWuumlrttemberg durch das Kuratorium Deutsche Altersshyhilfe (KDA 2014) ergab dass deren Einfuumlhrung auf eine bereits vorbestehende breit gefaumlcherte lokale Beratungsinfrastruktur traf und es mit der Einfuumlhrung gelang das Beratungsangebot zu erweitern ohne etablierte Beratungslandschaft zu zerschlagen Die Evaluation gelangt aber auch zu dem

shyWuumlrttemberg auch durch die Etablierung von Pflegestuumltzpunkten bisher noch nicht gelungen ist eine Beratungsinfrastruktur zu schaffen die flaumlchendeckend eine wohnortshy

in der Nachsorge nach Krankenhausaufenthalt aufsuchender Dienste die die erste Phase nach der Entlassung begleiten oder an die nach Abschluss der unmittelbaren Nachsorge eine Uumlbergabe stattshyfinden kann (siehe das Modell der Bruumlckenpflege Biberach) Kommunen sollten vor diesem Hintergrund pruumlfen inwieweit die lokale Beratungsinfrastruktur den oben beschriebenen Erfordernissen gerecht werden kann

Kommunen sorgen im Feld ambulanter Erbringer von Beratungsleistungen fuumlr Transparenz

Eine Vielzahl von Leistungserbringern ist im ambulanten Sektor (auch) in der Beratung taumltig Diese Angebote muumlssen voneinander abgrenzbar und nach auszligen hin in ihrem Profil klar erkennbar sein Dies ist nicht nur wichtig um den Zugang fuumlr Personengruppen mit Bedarf zu erleichtern sondern auch damit Akteure des klinikinternen Entlassmanagements uumlber klare Ansprechpartner verfuumlgen Kliniken entlassen nicht nur in die eigene Region und muumlssen deshalb auch auszligerhalb etablierter Netzwerkstrukturen agieren In diesen Faumlllen ist es umso wichtiger dass zustaumlndige Stellen in der jeweils nachsorgenden Region ohne laumlngere Recherchetaumltigkeit identifizierbar sind Eine Aufgabe netzwerkbezogenen Handelns von Kommunen ist deshalb auch Transparenz bezuumlglich der einzelnen Angebote zu schaffen Schnittstellen zu klaumlren und Doppelstrukturen zu vermeiden

Kommunen initiieren und moderieren die sektorenuumlbergreifende Netzwerkarbeit und Planung

Ihre traumlgeruumlbergreifende Position bietet Kommunen die Moumlglichkeit Akteure und Institutionen zu vernetzen Vernetzungsprozesse zu moderieren und so auch die intersektorale Planung im Hinblick auf eine gute Versorgung vulnerabler Patientengruppen anzuregen (Schardt et al 2009 BMFSFJ 2017 S 285) Netzwerkarbeit ist dabei mehr als nur die Schaffung einer Plattform Sie beinhaltet die relevanten Akteure zur Mitarbeit zu gewinnen deren Anliegen und Zielsetzungen einzubeziehen darauf hinzuwirken dass sich eine gemeinsame Arbeitsbasis entwickelt den Prozess zielorientiert zu moderieren und auch zu evaluieren Fallbezogene und falluumlbergreifende Kommunikation zwischen klinikinternem Entlassmanagement und ambulanter Nachsorge foumlrdern daruumlber hinaus den Einblick der einzelnen Akteure in das ihnen jeweils nicht direkt zugaumlngliche Versorgungsfeld und geben wichtige Hinweise darauf auf was im

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eigenen Handlungsfeld zu achten ist um eine kontinuierliche Versorgung des Patienten sicherzustellen

Empfehlungen an das Ministerium fuumlr Soziales und Integration BadenshyWuumlrttemberg

Die hier vorliegende Expertise wurde im Auftrag des Ministeriums fuumlr Soziales und Integration BadenshyWuumlrttemberg erstellt Dieses erwartet aus der Zusammenschau der gefoumlrderten Projekte Impulse sowohl fuumlr die Akteurslandschaft als auch fuumlr das eigene politische Handeln Abschlieszligend werden nun jene Empfehlungen formuliert die sich an die Landespolitik richten

Das Konzept eines sektorenuumlbergreifenden Fallmanagements bedarf weiterer Ausarbeitung um fuumlr die im Careshy und Case Management taumltigen Akteure nutzbar zu sein

In dieser Expertise wurden die Eckpunkte zum Konzept eines Fallmanagements herausgearbeitet das auf die Bedarfe von vulnerablen Klinikpatienten und ihrer Angehoumlrigen zugeschnitten ist Dieses Fallmanagement erfuumlllt eine doppelte Bruumlckenfunktion Zum einen uumlberwindet es die Schnittstelle Krankenhaus nachstationaumlre Versorgung zum anderen bildet es eine Bruumlcke zwischen den individuellen Lebensshy und Beduumlrfnislagen der Patienten und ihrer Angehoumlrigen einerseits und dem vorhandenen Angebot an Versorgungsshy und Unterstuumltzungsdienstleistungen andererseits Es ist ausgerichtet auf die Erhaltung bzw Wiederherstellung guter Lebensqualitaumlt und sozialer Teilhabe und soll die Selbsthilfefaumlhigkeiten der betroffenen Personen staumlrken Das zur Entwicklung dieses Konzepts zur Verfuumlgung stehende Material (Projekte Empfehlungen Literatur) ist heterogen Es ermoumlglichte eine Synopse zu einer Gesamtschau jedoch keine Detailausarbeitung die das Konzept direkt in der Praxis einsetzbar machen wuumlrde In einem naumlchsten Schritt bedarf es deshalb einer vertieften Analyse der beschriebenen Eckpunkte um eine inhaltlichshykonzeptionelle Konkretion im Sinne eines klar beschriebenen Aufgabenkatalogs zu erreichen Dies erst ermoumlglicht es den Akteuren beider Sektoren Verantwortlichkeiten zu klaumlren und konkrete Umsetzungsschritte einzuleiten Es wird empfohlen dass das Ministerium die weitere Ausarbeitung dieses Konzepts durch Initiative und finanzielle Foumlrderung vorantreibt

Die leistungsrechtliche Dimension muss geklaumlrt werden

Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement bedarf auch einer leistungsrechtlichen Klaumlrung Ist es als ein eigenstaumlndiger Leistungskomplex zu verstehen oder kann es durch entsprechende Ressourcenallokation in bestehenden Strukturen (Pflegerisches sozialarbeiterisches Entlassmanagement und Beratungsinstitutionen der Nachsorge) gewaumlhrleistet werden Eine zweite Frage betrifft den Umfang erforderlicher Ressourcen Klar ist dass sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement in beiden Versorgungssektoren mit erhoumlhtem Ressourcenaufwand verbunden ist Noch offen ist die Groumlszlige des Patientenkollektivs das eines solchen Fallmanagements bedarf Offen ist weiterhin inwieweit sich erforderliche Ressourcen durch Prozessoptimierung (verbesserte Koordination im Entlassmanagement Aufbau intersektoraler

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Vernetzungsstrukturen Transparenz und Aufgabenklaumlrung in der ambulanten Nachsorge) generieren lassen und wo zusaumltzliche Ressourcen eingesetzt werden muumlssen Sektorenuumlbergreifendes Fallmanagement laumlsst sich nicht eindeutig einem Sozialgesetzbuch zuordnen Mithin stellt sich sowohl hinsichtlich des Fallmanagements selbst als auch mit Blick auf die flankierenden Vernetzungstaumltigkeiten die Frage einer uumlbergreifenden von mehreren Kostentraumlgern gemeinsam realisierten Finanzierungsbasis Es wird empfohlen dass sich das Ministerium gemeinsam mit den Vertretern der entsprechenden Kostentraumlger der aufgeworfenen Fragen annimmt und einen bedarfsgerechten Rahmen schafft der den lokalen Akteuren zum einen Handlungssicherheit gibt zum anderen ausreichend Gestaltungsspielraum laumlsst

Gesetzesinitiativen auf Landesebene sollen daraufhin gepruumlft werden inwieweit sie alle relevanten Akteure einbeziehen und in die Verantwortung nehmen

Im Rahmen seiner Gesetzesinitiativen schafft die Landesregierung den Rahmen fuumlr regionales und lokales Handeln Im Falle des neuen Landespflegestrukturgesetzes faumlllt auf dass die dort angedachten Vernetzungsstrukturen den in dieser Expertise vertretenen Ansatz einer sektorenuumlbergreifenden Vernetzung mit dem Ziel der Integration von Gesundheitsshy Pflegeshy und sozialen Leistungsdimensionen nur bedingt foumlrdern

Bei den geplanten kommunalen Pflegekonferenzen (sect4) sind Vertreter aus dem Kliniksektor nicht explizit genannt sollten aber mit einbezogen werden um intersektorale Kommunikationsshy und Abstimmungsprozesse zu optimieren Im Abschnitt zur sektorenuumlbergreifenden Zusammenarbeit (sect5) wiederum fehlt die Nennung der Kommunen als zentraler Steuerungsakteur ambulanter Versorgungsinfrastruktur

Es wird empfohlen dass der Gesetzesentwurf unter den hier entwickelten Gesichtspunkten nochmals gepruumlft wird

Die Kurzzeitpflege als Institution der Nachsorge soll nicht nur quantitativ ausgebaut sondern auch qualitativshykonzeptionell weiterentwickelt werden

Ebenfalls im Entwurf zum neuen Landespflegestrukturgesetz wird der weitere Ausbau unter anderem der Kurzzeitpflege angesprochen Deren Inanspruchnahme nach Klinikaufenthalt hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich erhoumlht (Rothgang et al 2012) Zugleich hat sich herausgestellt dass Kurzzeitpflege in ihrer derzeitigen Ausrichtung den Bedarfen von Klinikpatienten nicht gerecht wird Es fehlen unter anderem rehabilitative und beratungsbezogene Ansaumltze um die versorgten Personen wieder in die Lage zu versetzen ihr Leben nach Abschluss der Kurzzeitpflege in der eigenen Haumluslichkeit weiterzufuumlhren (vgl Baumlr et al 2018 Deckenbach et al 2013) Notwendige konzeptuelle und leistungsrechtliche Anpassungen treffen zusaumltzlich auf die Herausforderung dass sie im Rahmen

existieren kaum solitaumlre Kurzzeitpflegeeinrichtungen Es wird empfohlen dass das Ministerium fuumlr Soziales und Integration gemeinsam mit den Partnern die den Rahmenvertrag der Kurzzeitpflege gemaumlszlig sect 75 SGB 11 aushandeln eine Klaumlrung herbeifuumlhrt welchen Stellenwert und Auftrag die Kurzzeitpflege im Rahmen der Kliniknachsorge kuumlnftig haben soll Es sind weiterhin die notwendigen Schritte einzuleiten dass die Kurzzeitpflege den daraus erwachsenden Anforderungen gerecht werden kann

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Die Entwicklung praxisnaher Arbeitshilfen fuumlr die intersektorale Vernetzungsarbeit kann Akteuren vor Ort wichtige Hilfestellung geben

Was die sektorenuumlbergreifende Vernetzung und Ausgestaltung der Versorgungslandschaft unter Federfuumlhrung der Kommune betrifft sind Entwicklungsstaumlnde auf lokaler und regionaler Ebene disparat Es finden sich auf der einen Seite Innovatoren die vieles von dem was in dieser Expertise beschrieben wurde schon realisiert haben Auf der anderen Seite finden sich Regionen in denen noch kaum Schritte in diese Richtung unternommen wurden und dazwischen spannt sich ein Feld unterschiedlich weit gediehener und professionell durchgefuumlhrter Anstrengungen Sektoren (und sozialbuchshy) uumlbergreifende Vernetzung ist in der Praxis ein anspruchsvolles und herausforderndes Unterfangen das nicht nur einen langen Atem sondern umfangreiches Wissen und Kompetenzen erfordert Es wird empfohlen dass das Ministerium Vorhaben foumlrdert in denen die Bedarfe an Handlungswissen auf Seiten der lokalen Akteure systematisch erfasst werden In denen zugleich das in innovativen Projekten gewonnene Wissen systematisch zusammengefuumlhrt wird Beides soll dann in praxisnahe Arbeitsmaterialien uumlberfuumlhrt werden die den Akteuren konkrete Hilfen an die Hand geben Ein Vorbild hierfuumlr koumlnnen die von der Bertelsmann Stiftung (2018) und vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (2017) entwickelten Materialien zur Quartiersarbeit sein

Abschluss

Nicht selten sind Klinikaufenthalte bei der hier beschriebenen Patientengruppe selbst schon die Folge misslungener Krisenbewaumlltigung Lokales und regionales Care Management braucht daher einen Fokus der uumlber den dieser Expertise hinausgeht Es muss praumlventiv ausgerichtet sein und sich abzeichnenden Bedarfen und Risiken schon im Vorfeld einer Hospitalisierung begegnen

Modelle die hier vielversprechende Outcomes liefern sind das Regionale Versorgungskonzept Geriatrie im Kreis Lippe Modellvorhaben Praumlvention fuumlr Senioren Zuhause in Baden-Wuumlrttemberg (DIP 2018) und das Rettungsdienstprojekt des GeRiNetWi 3 (vgl Schoumlnemann et al 2018)

Ein weiteres Handlungsfeld das an anderer Stelle bereits beschrieben wurde und auch fuumlr das hier behandelte Thema von groszliger Bedeutung ist ist die Foumlrderung sorgender Gemeinschaften als kommunale Aufgabe Eine uumlber den unmittelbaren Nachsorgezeitraum hinaus reichende Sicherung von Teilhabe sowie Stabilitaumlt der haumluslichen Lebenssituation ist bei der hier im Zentrum stehenden Personengruppe vielfach von tragfaumlhigen Unterstuumltzungsnetzwerken abhaumlngig Diese koumlnnen von dem Sektoren uumlbershygreifenden Fallmanagement nur dann gefoumlrdert werden wenn es vor Ort entsprechende nachbarschaftliche und zivilgesellschaftliche Sorgestrukturen gibt

Werden hier bestehende praumlventive Potenziale ausgeschoumlpft so koumlnnte der Anteil an Klinikpatienten mit ungeklaumlrter haumluslicher Versorgungssituation und fehlenden Unterstuumltzungsressourcen erheblich sinken

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Es muss jedoch davon ausgegangen werden dass auch mit praumlventivem Ansatz nicht alle Personen mit Bedarf rechtzeitig erreicht werden koumlnnen Auch sind nicht alle Ereignisse voraussehbar Fuumlr die verbleibende Gruppe an Personen bei denen der Einstieg in ein Leben mit Unterstuumltzung im Kontext eines Klinikaufenthalts erfolgt wird mit dieser Expertise ein wichtiger Versorgungsweg beschrieben

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Verwendete Dateien zum Entwurf des Landespflegestrukturgesetzes httpsbeteiligungsportalbadenshywuerttembergdedemitmachenlpshy16aenderungshylandespflegestrukturgesetz

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Zum Aufbau der Expertise

A Projektverbund VEKTOR Auftrag Ziele beteiligte Projekte B Vergleichende Analyse der strukturellen Projektgegebenheiten

Vergleichende Analyse der Befunde und Erfahrungen aus den Projekten D Implikationen fuumlr die intersektorale Versorgungsplanung E Empfehlungen

Viele Experten1 haben als Referenten und Diskutanten in den Verbundworkshops zu dieser Expertise beigetragen

Prof Uwe Baumlhr Vorsitzender Landesseniorenrat Baden-Wuumlrttemberg Drmed Regine Boumllter Universitaumltsklinikum Heidelberg Abteilung

Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Jan Bottenberg Student Master Pflegewissenschaft an der Philosophisch-

Theologischen Hochschule Vallendar Heike Dierbach Landratsamt Ludwigsburg Fachbereich Soziales Pflege und

Versorgungsangelegenheiten Dr med Peter Dirschedl MDK Baden-Wuumlrttemberg Fachbereich

KrankenhausAmbulante Verguumltung Arne Evers St Josefs-Hospital Wiesbaden Stellvertretende

Pflegedienstleitung Monika Firsching Landratsamt Reutlingen Geschaumlftsstelle der Kommunalen

Gesundheitskonferenz Karin Gaiser AOK Baden-Wuumlrttemberg Fachreferat Ambulante Pflege

und Palliativ Care Dr Alfred Groner Finanzwart Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Prof Norbert Heni Vorsitzender Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Stefanie Hoffmann Bruumlckenfachkraft beim Verein Unsere Bruumlcke eV Biberach Prof Dr Cornelia Mahler Abteilung Pflegewissenschaft Medizinische Fakultaumlt

Eberhard-Karls-Universitaumlt Tuumlbingen Britta March AOK Baden-Wuumlrttemberg Referat Pflege und Beratung in

der Pflege Rebecca Roos Studentin Lehramt Pflege an der Philosophisch-

Theologischen Hochschule Vallendar

Zur besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtergerechte Darstellung verzichtet und werden wenn moumlglich neutrale Bezeichnungen gewaumlhlt Grundsaumltzlich sind jedoch immer alle Geschlechter gemeint

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