Venöz Travmalara Yaklaşım

  • View
    46

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Venöz Travmalara Yaklaşım. Doç. Dr. Levent Yılık Atat ü rk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği İZMİR. Venöz Yaralanmalar. İnsidans: - Venöz yaralanmaların % 75’i arteryel yaralanma ile birliktedir - PowerPoint PPT Presentation

Text of Venöz Travmalara Yaklaşım

  • Venz TravmalaraYaklamDo. Dr. Levent YlkAtatrk Eitim ve Aratrma HastanesiKalp Damar Cerrahisi KliniiZMR

  • Venz Yaralanmalarnsidans: - Venz yaralanmalarn % 75i arteryel yaralanma ile birliktedir- Arteryel yaralanmalarn % 25-30u venz yaralanma ile birliktedir- Venz yaralanmalarn sadece % 25i izole venz yaralanma eklinde grlr

    Dalm (Sivil Tip Yaralanmalar): - % 17 Sperfisyal Femoral ven- % 15 VC- % 15 nt. Juguler Ven- %14 Brakial Ven- % 8 Popliteal VenFleboloJi 2012

  • Venz YaralanmalarServikal Venz Yaralanmalar

    Torakal Venz Yaralanmalar

    Abdominal Venz Yaralanmalar

    Ekstremite Venz YaralanmalarFleboloJi 2012

  • Servikal Venz YaralanmalarKnt Travmalarla Oluan Servikal Venz Yaralanmalar - nsidensi ve prognozu tam olarak bilinmemekle birlikte, ounlukla tromboz eklinde ortaya karlar.Tan RDUS veya spiral CT anjio ile konur.Medikal olarak takip edilirler.

    Penetran Servikal Venz Yaralanmalar Zorunlu Explorasyon Gerektiren Durum (Aktif kanama, byyen hematom,ok vs): - Tan direk olarak konur basit kompresyonla kanama kontrol altna alnabilir - Arteriel yaralanmalarda olduu gibi proksimal ve distal sirkumfarensiyal kontrol hem daha fazla kan kaybna daha da nemlisi iatrojenik dier yaralanmalara yol aabilir.FleboloJi 2012

  • Servikal Venz YaralanmalarCerrahi Seenekler:- Ligasyon : zellikle unstabil ve dier yaralanmalarla birlikte olan hastalarda en aklc seenektir. Bu tr hastalarda brakiosefalik, internal juguler veya subklavian ven tek tarafl olarak ligatre edilebilir.- Lateral Tamir: Tamir sonras kalacak lmen orijinal apn %50-60 zerinde ise yaplabilir.- U Uca Anostomoz: Bu blgede ounlukla mmkn deil ancak gerekirse greft interpozisyonu- Kompleks Tamirler: Pe plasti, panel yada spiral greftler bu blge yaralanmalar iin nerilmemekte. Tamir ounlukla bilateral yaralanma sonucunda SVC Send. gelime olasl olan hastalrda nerilmektedir. FleboloJi 2012

  • Servikal Venz YaralanmalarCerrahi Seenekler:- zellikle Zon III ( Mandibula kesi ile kafa kaidesi aras ) internal juguler ven yaralanmalar iin endovaskler tekniklerle embolizasyon yaplabilmekte

    - Bu blge tamirlerinde de fatal olabilen pulmoner emboliler bildirilmitir, bu nedenle rutin ligasyon neren almalar vardr

    - Dier taraftan bunu destekleyen bir konsensus yoktur 1. Sanabria A et al, Endovascular management of . J Trauma 2003; 55: 158-612. Cook FW et al, Penetrating injuries of the ...Ann Surg 1980; 155: 370-72 FleboloJi 2012

  • Servikal Venz YaralanmalarPenetran Servikal Venz YaralanmalarHemodinamik olarak stabil ve explorasyon htiyac gstermeyen hastalar- Bu hastalara tan noninvaziv tetkiklerle konulabilmekte. Doppler USG (bu blge venz yaralanmalar iin %100 sensitivite ve %85 spesifite verilmekte) veya spiral CT anjio - Venz yaralanma tans konulduunda tedavisi tartmaldr. Klasik tedavi cerrahi olarak yaplr. Son zamanlarda zellikle zon II yaralanmalarda non operatif tedavi uygun bir seenek olarak kabul edilmektedir. 1. Ginzburg E et al, The use of duplex ... Arc Surg 1996; 131:691-32. Kenji I et al, The nonoperative management .. J Vasc Surg 2006;43: 77-80

    FleboloJi 2012

  • Torakal Venz YaralanmalarVena kava dndaki hemen hemen tm venler ligatre edilebilir

    Vena kava yaralanmalar iin, basit lateral tamir yaplamyorsa ve hasta total klempaj tolere edemiyorsa, acil artlarda intraluminal shunt (toraks tp, balonlu ant kateterler vs) kullanlmas en aklc seenek

    Baz durumlarda kardiyopulmoner bypas gerekebilir. (zellikle posteroinferior vena kaval yaralanmalar )FleboloJi 2012

  • Abdominal Venz YaralanmalarAbdominal venz yaralanmalarn %90 penetran yaralanmalardr. Arteryel ve venz yaralanma insidanslar eittir.

    En sk olarak: - Vena kava inferior %25- Abdominal aorta %21- liak arter %20- liak ven %17- Superior mezenterik ven %11- Superior mezenterik arter %10

    Abdominal venz yaralanmalarn %90ndan fazlas elik eden organ yaralanmalar ile birliktedir.

    Mortalitede en nemli etken operasyon ncesi hipotansiyon varldr.( 80mmhgnin alt %71, 80 mmhgnin st %12) 1. Fraga GP et al, A 20-year Experience with ..Eur J Vasc Endovasc Surg; 2009:37,87-912. Mattox KL et al, Traumatic njury to Portal Vein Ann Surg 1975;181(5): 519-22FleboloJi 2012

  • Abdominal Venz YaralanmalarVena Kava nferiyor Yaralanmalar:- ounlukla stabil hematom olarak karmza kar ve explorasyon gerektirir.

    - Retrohepatik ksm yaralanmalarnda ise stabil hematom explore edilmemeli:> Atriokaval shunt> Hepatik vaskler izolasyon> Karacier diversiyonu> Liver Package

    - Kanamann kontrol altna alnmasnda balon oklzyon yntemleri kullanlabilir

    FleboloJi 2012

  • Abdominal Venz YaralanmalarVena Kava nferiyor Yaralanmalar:- ounlukla lateral tamir ile onarlabilir. ( n-arka beraber yaralanmalarda intralminal tamir !!!!! )- Unstabil hastalarda yada lateral tamirin ar darlk yarataca hastalarda infrarenal inferior vena kava ligatre edilebilir. Suprarenal ksm ligatre edilmemelidir.- Tamir sonras darlk-dzensizlik sonucu tromboz ve pulmoner emboli riski tayan hastalarda vena kava filtresi yerletirilebilir. - nferior vena kava yaralanmalarnda total mortalite %52, operasyona alnabilenlerde ise %35 civarndadr.

    1. Kuene J et al, Determinants of Survival After .. Am Surg 1999; 65: 976-81 FleboloJi 2012

  • Abdominal Venz YaralanmalarVena Porta Yaralanmalar :- Sa kolon ve hepatik fleksurann mobilizasyonu ve medial rotasyonuna ilaveten Koher mobilizasyonu ile ulalabilir. Bazen pankreasn stapler ile divizyonu gerekebilir.- Lateral tamir ile yaplamyorsa kompleks tamirler(patchplasti, interpozisyon, portokaval shunt vs) nerilmemektedir. - Hemodinami stabil deilse direk ligasyon- Hepatik arterin ligatre edildii vakalarda vena porta ligasyonu hayatla badamaz - Hepatik arter salamsa portal ven ligasyonu mortalitesi %55-85 civardr. 1. Stone HH et al, Wounds of the Portal World J Surg 1982; 6: 335-41FleboloJi 2012

  • Abdominal Venz YaralanmalarSperiyor Mezenterik Ven Yaralanmalar :- Tamir edilip edilmemesi tartmaldr.

    - Son almalarda balanmas ile tamir edilmesi arasnda mortalite fark saptanmamtr (%30-40).

    - Superior mezenterik ven yada vena portann ligatre edildii hastalarda batn kesinlikle primer olarak kapatlmamal (Abdominal Kompartman Send), sentetik materyal ile geici kapama yaplmal.1. Asensio JA et al, Sperior Mesenteric Venous Injuries . J of Trauma 2007 ; 62(3): 668-75FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz YaralanmalarSivil tip Venz yaralanmalarn %90 eksremitelerde olumaktadr.- % 45 Femoral Ven- % 25 liak Ven- % 20 Popliteal Ven- % 10 Basilik VenFleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda TedaviLigasyon / Tamir ?????

    Venz yaralanmalarn ne ekilde tedavi edileci konusunda tartma devam etmektedir.

    Prospektif randomize almalar yok

    Yaplan almalarda yaralanmann etyolojik nedenleri ve yaygnl farklFleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi Ligasyon Avantajlar :- Ksa operasyon sresi, dk kan kayb .- Kabul edilebilir dzeylerde dem ve fonksiyon kayb- Venz tamirlerde ( zellikle komplike tamir gerektirenlerde) tromboz insidansnn yksek oluu - Pulmoner embolizasyondan kanma - Tamir ve ligasyon arasnda (popliteal ven dahil) amptasyon oranlar arasnda fark olmadn gsteren bir ok almann varl

    1. Meyer J et al, The Early Fate of Venous Repair Ann Surg 1987; 206:458-642. Cargile CS et al, acute Trauma of the Femoral .. J Trauma 1992; 32:364-713. Timberlake GA et al, Venous njury: to Repair or Ligate Am Surg 1995; 61: 193-45FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi Venz Tamirin Avantajlar:- zellikle ciddi biimde yaralanm ( venz kollateralizasyon ve lenfatik sistem hasar olan) extremitelerde daha nemli ( Crush, yksek hzl kurun vs..)

    - Erken dnemde tromboze olsa dahi venz kollateral geliimine zaman kazandrmas

    - Doku demi ve fasiyotomi ihtiyac daha az

    - Arteryel aklk oranlar venz tamirle daha yksek

    - Amptasyon oranlar daha dk 1. Beggs J et al, Recanalization of Autogenous Southern Med J 1988; 81: 1446-72. Phifer TJ et al, Amputation Risk Factors . Ann Surg 1984; 199: 241-33. Pasch AR et al, Results of Venous Reconstriction . Arch Surg 1986; 121: 607-11FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi Venz Tamirin Avantajlar:- Venz dekompresyonla dokulardan oluan kanama miktarnda, kullanlan kan ve buna bal gelien komplikasyonlarda belirgin azalma. (Bu etkiler, Ge tromboz, venz yetmezlik vs. gibi orta ve uzun dnem sonularndan daha nemli)

    - Tamir blgesinin distalinde oluturulan A-V fistl oluturulmas aklk orann artrabilir.

    - Erken trombozdan sonra ge rekanalizasyon ans 1. Zamir G et al, Results of Venous Reconstriction J Vasc Surg 1998; 28: 901-82. Kunlin J et al, Experimental Venous Surgery . Major Probl Clin Surg 1979; 23:37-753. Nypaver TJ et al, Long-term Results of Venous .. J Vasc Surg 1992; 16: 762-8FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi(Cerrahi Seenekler)I. Lateral Strasyon :- zellikle sivil tip venz yaralanmalarn tamirinde en sk kullanlan yntem (%17-43)

    - Erken dnem baar ans yksek (%7693)

    - Erken dnem ak kalanlarda uzun dnem aklk % 100

    FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi(Cerrahi Seenekler)II. U Uca Anastomoz :- Segmenter kayp olmayan vakalarda (zellikle sivil tip venz yaralanmalarda) uygulanabilir.- Erken / Ge dnem aklk oranlar yksek (%76)

    III. Pe Plasti :- Aklk oranlar yksek olmasna karn uygulanma oran yksek deil (%2,4 8)

    FleboloJi 2012

  • Ekstremite Venz Yaralanmalarnda Tedavi(Cerrahi Seenekler)IV. nterpozisyon :- Venz tamirdeki en nemli problem uygun apta otolog greft olmamasdr.

    - Kar taraf safen veni bu amala en sk kullanlan materyallerden biridir. (Sivil