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MESA REDONDA-PICC/Accesos Vasculares
Venopunción eco-guiada
Carlos Navarrete TejeroEnfermero UCI H. V. de la Salud. Toledo
MESA REDONDA-PICC/Accesos Vasculares
Venopunción eco-guiada
Carlos Navarrete TejeroEnfermero UCI H. V. de la Salud. Toledo
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Dificultad de punciones tradicionales
Con algunos pacientes solemos tener muchos problemas tanto para pinchar como para canalizar
cualquier vaso.
Pacientes muy obesos
Pacientes muy pinchados
Pacientes consumidores de drogas vía parenteral
Y especialmente pacientes de UCI con ventilación mecánica varios días.
He aquí donde aparece “el AS en la manga” del uso del eco, para tener la ventaja de una punción
exitosa
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Revisión histórica del uso del eco
En 1992 Jaques PF (15) hablaba de posibles beneficios de utilizar la ecografía para acceder a los vasos sanguíneos, tales como simplificar las dificultades de acceso, reducción del tiempo de procedimiento y disminución de la morbilidad. “Jaques PF, Mauro MA, Keefe B. US guidance
for vascular access. Technical note. J VascInterv Radiol. 1992 May;3(2):427-30.”
En el 2000 LaRue demuestran el aumento del 26% de la probabilidad de éxito y la
disminución del número de pinchazos en un 42%. “LaRue GD. Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation. J Intraven
Nurs. 2000 Jan-Feb;23(1):29-34.”
Y en 2004 González Casares dice " La utilización de ultrasonidos puede ser de una
excelente ayuda para la localización de venas, sobre todo de aquellas más profundas.
También se pueden utilizar para la canalización de CCIP y vías centrales".
“González Casares.N. Vía venosa difícil: estrategias. Emergencias 2004;16:201-204”
Historia del uso del eco en nuestra UCI
Rotan residentes de anestesia por la UCI y
utilizan el ecógrafo del que disponen para
canalizar arterias.
Invierno 2008-9
Se hace un intento de la técnica pero debido a
la falta de experiencia y a dificultades
técnicas acaba en un fracaso.
Rotan residentes de cirugía vascular por
la UCI y utilizan el ecógrafo para
canalizar vías venosas centrales.
aprendemos el manejo de la sonda y
vemos las imagines ecográficas
Primavera 2009
Ya comenzamos a manejar el ecógrafo y conseguimos
canalizar algún PICC.
Al final del verano hemos canalizado dos o tres PICC con
ayuda del ecógrafo. Percibimos que la técnica puede
ayudarnos a canalizar muchas vías de las que no se
consiguen por no poder localizar el sitio de punción.
Conseguimos un ecógrafo, pero solo tiene sonda de
ecocardio.
Verano 2009
Vamos adquiriendo destreza y empezamos a manejar de forma correcta la sonda. Cogemos PICC que no se han conseguido coger ante la
incredulidad de nuestros compañeros.
comenzamos a intentar canalizar las PICC que
no podemos coger por la técnica normal.
Otoño 2009
Solicitamos la beca Fiscam para hacer un estudio, sobre los PICC eco-guiadas.
Invierno 2009-10
Entre tanto el FISCAM presentó una beca
para noveles, así que con el proyecto
diseñado lo presentamos.
Llega la resolución de la beca denegada.
Llegó el desanimo, sin beca.
Verano 2010
Invierno 2011
La primera noticia:
!!! BECA CONCEDIDA ¡¡¡
Llega a mediados de enero de 2011 una
sonda vascular para nuestro eco, ya éramos
independientes.
2012
Algunos adjuntos lo usan pero solo cuando han intentado una
canalización y han fallado.
Algunos enfermeros que no están en el estudio comienzan a
usar el ecógrafo.
La enfermería avanza. Cada vez son mas los que lo usan tanto para PICC como arterias, extracción de muestras, abbocath…
Abril 2013
Concluye el estudio.
Se inician talleres de formación para enfermería.
Junio 2013
En el congreso nacional de SEEIUC se imparte un taller de
ecografía..
Octubre 2013
Congreso regional donde se desarrolla un taller de puncion
ecoguiada para enfermería y medicina.
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Principios físicos de la técnica
La técnica se basa en la emisión y recepción de ondas sonoras de frecuencias altas, muy superiores a las audibles por el oído humano (15-20.000 Herzios), es decir, ultrasonidos.
Los ultrasonidos son emitidos por un transductor que contiene cristales piezoeléctricos cuya vibración transforman la energía eléctrica en ultrasonidos.
El mismo transductor actúa como emisor y receptor de ultrasonidos, transformando la energía eléctrica en sonido y la sonora en eléctrica, respectivamente.
El eco es un fenómeno acústico producido al chocar un sonido contra una superficie capaz de reflejarlo, superficie o interfase
reflectante
Principio sobre PULSO-ECO
T= 2D/C
D: distancia al tejido
C: velocidad de propagación
Componentes del ecógrafo
Sonda exploratoria: que recoge la información mediante la emisión de pulsos de ultrasonidos y la recogida de los ecos que esos pulsos emiten cuando chocan con interfaces reflectantes al atravesar distintos medios físicos, que son los tejidos humanos
Monitor que expresa la imagen
Unidad de procesamiento de la información, recogida por la sonda y transformada en impulsos eléctricos que se expresan en forma de imagen.
Transductores
En el ultrasonido se reemplaza la voz y los oídos por un transductor
Cristales piezoeléctricos: transforma la energía eléctrica en sonido y viceversa. Es emisor y receptor de sonidos
Tipos de transductores: lineares, curvilíneos, y escalonados
El lineal es el más usado en ecografía vascular
Transductores
Lineal curvilíneo Escalonado
Velocidades del sonido en los distintos tejidos
Interacción con los tejidos
Reflexiones intensas: tono blanco (hiperecoico)
Reflexiones débiles: tono grises (hipoecoico)
NO hay reflexiones intensas: tono negro (anicóico)
Aguja
Tejido blando
liquido
vena
Interacción con los tejidos
Reflexiones intensas: tono blanco (hiperecoico)
Reflexiones débiles: tono grises (hipoecoico)
NO hay reflexiones intensas: tono negro (anicóico)
Aguja
Tejido blando
liquido
vena
Profundidad
Relacionada con la resolución temporal-frecuencia de cuadros por segunda
A mayor profundidad menor resolución temporal
Eje de la intervención
Plano perpendicular Plano longitudinal
Ecografía doppler color
Muestra estructuras en movimiento en una gama de color
No detecta flujo cuando es perpendicular al haz de ultrasonido
Si el flujo se aleja: color azul
Si el flujo se acerca: color rojo
Mediante un código de color se muestra velocidad y dirección del flujo
Doppler color
Visualización de los nervios
,
Corte transversal
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Recomendaciones sobre la técnica:
¿que nos aporta el eco?
Múltiples estudios han demostrado de manera significante el aumento de la seguridad y eficiencia en los accesos vasculares guiados por ecografía
comparados con los accesos vasculares guiados por referencias anatómicas o con DOPPLER acústico.
Sin embargo el éxito y la integración de la seguridad en este procedimiento en la práctica clínica requieren entrenamiento adicional y experiencia.
Las sondas de alta frecuencia son las idóneas para realizar
este tipo de intervenciones en venas superficiales, debido a la
alta resolución en la imagen mejora la visualización de los
nervios y de las pequeñas bifurcaciones arteriales.
La ecografía en dos dimensiones es en la
actualidad la técnica clínica estándar
Hay un gran consenso y una extensa evidencia basada en literatura que demuestra que los accesos venosos realizados en tiempo real
mediante ecografía está relacionado en menor medida con complicaciones inmediatas, acceso
rápido y reducción de costes
Los PICCs guiados mediante ecografía
permiten una buena inserción en la mayoría de
los pacientes incluso cuando no hay venas
superficiales obvias en el área antecubital.
Muchos estudios sugieren que los PICCsguiados mediante ecografía están asociados con un bajo promedio de infección más bajo que los catéteres centrales estándar, sobre
todo comparado con venas yugulares o femorales.
La canulación mediante ecografía de arteria radial, arterias braquial y femoral se pueden lograr de manera más fácil y rápida que con una referencia estándar de
canulación.
Esto es particularmente muy útil cuando la pulsación de la arteria no es evidente, o cuando la arteria es
pequeña.
La ecografía permite la detección de la trombosis venosa siendo certero y corto el
periodo de tiempo en la detección de la trombosis, de forma parcial o total
Trombo en la vena
Gracias al eco conseguimos canalizar mas
basílicas con lo que evitamos:
problemas en la progresión del catéter en la entrada a
subclavia,
menos frecuente el mal posicionamiento del catéter,
menor incidencia de flebitis y trombosis.
El eco nos da la opción de visualizar y canalizar la vena braquial, vena recomendada de segunda
opción en la mayoría de estudios,
podemos evaluar el calibre de la vena y elegir el catéter mas adecuado.
profundidad
calibre
colocamos el PICC lugares mas inaccesibles por la técnica tradicional, P.E: en el tercio
medio del brazo evitando la flexura, lo que aporta mayor comodidad y menos problemas
de acodamiento.
flexura
hombro
Tercio medio del brazo
Podemos evaluar flujos venosos del brazo y así desestimar miembros que concentren en una sola vena todo su flujo ya que la trombosis o estenosis
por el PICC podría ser catastrófico para ella.Vena de elección
Vena pequeña
Evaluar trombosis en el trayecto de la vena, tanto pre canalización evitando
complicaciones y punciones sin opciones de éxito, como post-implantación, para detectar
complicaciones aparecidas.
Trombo en vena
catéter
En numerosos estudios se demuestra que gracias al eco se precisa un menor numero de punciones
para conseguir el PICC.Y por tanto se puede evitar ensañamiento
terapéutico
Podemos valorar el trayecto del vaso y elegir un tramo no tortuoso que nos
permita colocar la guía y el catéter sin problemas
Por el alto porcentaje de éxito conseguimos no posponer la retirada de CVC por la imposibilidad de canalizar VP
evitando riesgos como BRC
El eco nos ayuda en la venoclisis directa, evitando tener recurrir a extraer
hemocultivos de Vías contaminadas, extraer analíticas de catéteres
heparinizado o con drogas, teniendo que detener estas durante la extracción.
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Usos del eco en nuestra uci
Canalización de PICC
Canalización de arterias
Extracción de analíticas en punciones dificultosas de pacientes sin catéteres al uso
Extracción de hemocultivos en
pacientes con malas venas, para evitar
extraer la muestra de los catéteres posiblemente
contaminados
Extracción de gasometrías dificultosas en pacientes sin arterias o mal funcionantes
Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones
Conclusiones
En nuestra UCI hemos realizado un estudio experimental aleatorio con grupo control, sobre la canalización de PICC con la técnica tradicional
comparado con la técnica eco-guiada. La muestra incluida ha sido de 67 sujetos, 30 en el grupo
control y 37 en el grupo de intervención.
¿Qué éxito se tuvo en la canalización?
89.20%
46.70%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
con eco t. tradicional
Éxito en la canalización
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Con ECO Técnica tradicional
Exito en vena basílica (recomendada)
14 14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Con eco T. tradicional
Exito en otras venas
¿Que venas se pinchaban mas habitualmente?
0
0.033
0.233
0.567
0.946
0
0.27
0.162
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Complicaciones leves en la canalización
Complicaciones graves en la canalización
Complicaciones leves posteriores
Complicaciones graves posteriores
Complicaciones que aparecieron, por vía canalizada
Con eco T. tradicional
¿Cuántos pinchazos se necesito por vía?
2.35
3.63
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Con eco T. tradicional
Numero de pinchazos por vía
Por tanto vemos que el uso del eco en nuestra práctica diaria mejora las posibilidades de éxito en las punciones
de vasos sanguíneos.
Todo esto en definitiva genera un aumento significativo de la calidad asistencial
Reduce los tiempos en la carga asistencial.
Disminuye el encarnizamiento terapéutico
VISUALIZACIÓN CON ECO
CANALIZACIÓN DE ARTERIA
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Y PACIENCIA
