VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA PROF a: Esp.Priscilla Indianara Di Paula Pinto

VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA

PROF a: Esp.Priscilla Indianara Di Paula Pinto

A ventilação mecânica é uma técnica que tem como objetivo substituir ou auxiliar a função ventilatória do paciente, por meio de uma pressão positiva nas vias aéreas, quando na presença de insuficiência respiratória aguda ou distúrbio que comprometa as trocas gasosas (PRESTO, 2003).

Introdução à Ventilação Mecânica

Objetivo principal da VM ou VPM: é oxigenar o sistema respiratório de um

paciente que já não consegue respirar satisfatoriamente ou de forma espontânea (COSTA, 1999).

é aliviar, diminuir, ou abolir o intolerável esforço, levando a termo a respiração espontânea (AZEREDO, 1993).

Introdução à Ventilação Mecânica

Diversas situações clínicas podem conduzir o paciente a um excessivo trabalho respiratório, impondo sobrecarga adicional à bomba cardíaca e possibilidade de falência da bomba respiratória (ex.: obesidade, distensão abdominal, atelectasia, edema intersticial, doenças obstrutivas, etc.)

Indicações à Ventilação Mecânica

A partir do momento que esteja indicada a VM, o modo ventilatório empregado, assim como a regulagem do ventilador devem propiciar a substituição ou pelo menos alívio do esforço ventilatório e/ou trabalho respiratório na ventilação espontânea.


Para se iniciar uma VM, deve-se levar em conta um grande elenco de parâmetros clínicos e de avaliação funcional cárdio respiratória: gasometria arterial VC FR Volume-minuto DC, RV, etc.


INTUBAÇÃO

DEFINIÇÃO: introdução de um tubo através da fossa nasal ou da boca do paciente, com o objetivo de atingir a traquéia, quando ficar estabelecido que há necessidade da ventilação mecânica;

Entre as condições clínicas que indicam intubação em paciente com IRpA, independentemente dos achados da gasometria arterial, destacam-se: nível de consciência rebaixado, impedindo o

controle adequado do paciente sobre apatência de suas vias aéreas superiores;

falência cárdio-circulatória concomitante: choque circulatório, sinais de isquemiamiocárdica, arritmias graves;

paciente com grande trabalho respiratório, com taquipnéia persistente e utilização da musculatura acessória da respiração, para manter valores limítrofes na gasometria arterial.

INTUBAÇÃO INDICAÇÕES:

I Resp. Aguda; Obstrução de vias aéreas superiores; Apnéia com parada cardiorespiratória; Coma Aumento da PIC Aspiração traqueobrônquica AVC Entre outras.

INTUBAÇÃO CUIDADOS:

Avaliação do paciente; Equipamentos necessários (ambu, fonte de O2;

tubos, laringoscópio, seringa para inflar o cuff, gel anestésico, gazes, luvas, fonte de aspiração, equipamento de monitorização, carrinho de ressuscitação);

Seleção do tubo endotraqueal; Medicação endovenosa para sedação (a sedação

adequada é fundamental antes de qualquer tentativa de intubação)

INTUBAÇÃO VIAS DE INTUBAÇÃO:

Nasotraqueal Orotraqueal Traqueostomia

Tanto na traqueostomia quanto nos dois tipos de intubação, após a colocação do tubo, este deverá ser fixado através da insuflação de um balonete (cuff) contido na extremidade inferior do tubo, portanto, entre o tubo e a traquéia.

MATERIAL PARA INTUBAÇÃO

MATERIAL PARA INTUBAÇÃO

VENTILADOR MECÂNICO DEFINIÇÃO:

sofisticada válvula ligada a um sistema de O2 e/ou ar comprimido, que tem como finalidade colocar um determinado volume ou pressão de gases dentro do sistema respiratório de um indivíduo, a fim de suprir suas necessidades ventilatórias.

CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO

Forma através da qual será efetuada a assistência ventilatória mecânica;

Na VM (diferentemente da respiração espontânea), os gases penetrarão nas VA por meio de pressão positiva;

FASE 1 - DISPARO o início da inspiração, denominado "disparo" do ventilador; o disparo pode ser feito pelo próprio ventilador, a partir da freqüência

respiratória ajustada, ou pelo paciente, quando se ajusta uma sensibilidade no ventilador e ela é deflagrada pelo esforço do paciente.

FASE 2 - INSPIRAÇÃO a inspiração; é a fase de fornecimento de fluxo inspiratório pelo ventilador; ao final do fornecimento do fluxo inspiratório, mas antes do início da

expiração, algumas modalidades permitem o ajuste de pausa inspiratória, durante a qual o ar permanece aprisionado dentro do sistema respiratório (pulmões, vias aéreas, cânula traqueal e circuitos).


FASE 3 - CICLAGEM transição da inspiração para a expiração, denominada "ciclagem" do

ventilador; diferentes comandos podem determinar a ciclagem do ventilador,

caracterizando diferentes modalidades. Os principais comandos de ciclagem são: volume corrente, pressão inspiratória, tempo inspiratório e fluxo inspiratório.

FASE 4 - EXPIRAÇÃO a expiração, caracterizada pela abertura da válvula de exalação,

permitindo a saída de ar passivamente; Os diferentes tipos de interação entre o paciente e o ventilador nas fases

do ciclo respiratório é que caracterizam os diferentes modos ventilatórios.


Existem três tipos básicos de ventiladores mecânicos:

VM ciclados a pressão ou de 1ª geração (ex.: Bird Mark 7);

VM ciclados a volume ou de 2ª geração (ex.: Bennet MA1);

VM ciclados a tempo ou de 3ª geração (Bird 8400, Servo 300, Newport E-150, etc.).

TIPOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

VM não-invasiva (VNI): modalidades mais empregadas são CPAP e BIPAP;

VM invasiva (VI): RPP → principais modalidades (modos de ventilação): Ventilação mecânica controlada (VMC) Ventilação mecânica assistida (VMA) Ventilação mecânica assistida/controlada Ventilação mandatória intermitente (VMI)

TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS)

Ventilação mandatória minuto (VMM) Respiração com pressão positiva contínua nas

vias aéreas (RPPC) Respiração com pressão positiva expiratória

final (PPEF) Ventilação com pressão de suporte (VSP)

TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

APLICABILIDADE DA VPM Para se utilizar um ventilador mecânico com

segurança e eficácia, o terapeuta respiratório deve conhecer: Os efeitos fisiológicos da ventilação superficial,

incluindo intercâmbio gasoso e a mecânica pulmonar;

O modelo e a operação do ventilador; As patologias específicas que acarretam a

necessidade de suporte ventilatório.

MODOS VENTILATÓRIOS Determinam de que forma o paciente

será assistido durante a VPM; TIPOS:

ASSISTIDO / CONTROLADO (A/C): Controlado Assistido

ESPONTÂNEO: Suporte Espontâneo

CONTROLADO: Cada ciclo é disparado e ciclado pelo ventilador,

sem a participação do paciente;

ASSISTIDO: O ciclo é disparado pelo paciente e ciclado pelo

ventilador.

MODOS VENTILATÓRIOS

SUPORTE: O paciente determina o início e o fim das fases

ventilatórias (INS e EXP), tendo apenas um suporte durante a ciclagem do ventilador;

ESPONTÂNEO: O paciente realiza todo ciclo ventilatório.

MODOS VENTILATÓRIOS

1.VOLUME CORRENTE (VC): Parâmetro a ser definido em ventiladores

ciclados a volume; DEFINIÇÃO: volume de gás ofertado pelo

ventilador aos pulmões na fase inspiratória; CÁLCULO: VC ~ 5 a 15 ml/Kg EXEMPLO: paciente com 80 Kg

VC ~ 400 a 1200 ml No início da assistência ventilatória:

VC ~ 10 a 12 ml ou 6 a 8 ml

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS

2. PRESSÃO INSPIRATÓRIA: Parâmetro a ser definido em ventiladores

ciclados à pressão; DEFINIÇÃO: pressão ofertada aos pulmões na

fase INSP gerando um VC variável durante cada ciclo ventilatório;

PI: 15 a 20 cmH2O


3. FLUXO: Parâmetro a ser definido nos modos A/C

volumétricos e pressóricos, sendo definido pela relação I:E;

Em ventilação espontânea: I:E → 1:2 TEMPO INS: 0,8 a 1,2 s


TIPOS DE FLUXO: Constante: 0 a 39 l/min Desacelerado: 40 a 60 l/min Acelerado: ↑ de 60 l/min

O fluxo DESACELERADO é o que mais favorece as trocas gasosas e a mecânica pulmonar pois mantém a relação I:E em valores próximos ao fisiológico.



4. PEEP: Parâmetro mais estudado da VM; 3 a 5 cmH2O; Durante a VM, pode-se alterar a PEEP a fim de

recrutar alvéolos colapsados na vigência de atelectasias, SARA ou a fim de deslocar o PIP (ponto de igual pressão) nos casos de auto-PEEP;

PARÂMETRO UTILIZADO EM TODOS OS MODOS E MODALIDADES VENTILATÓRIAS.

5. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): Parâmetro determinado nos modos assistido e

controlado; Nos modos suporte e espontâneo, a FR é livre; FR fisiológica: 12 a 25 ipm; Durante a VM: 10 – 20 ipm; Tipos de FR no VM:

MANDATÓRIA: determinada no aparelho TOTAL: soma da FR mandatória + FR do paciente.


CÁLCULO DA FR DESEJADA:

FR desejada = (FR conhecida x PaCO2 conhecida)PaCO2 desejada


6. SENSIBILIDADE: Parâmetro a ser utilizado no modos assistido e

espontâneo; No modo controlado, como a VM dispara os ciclos por

tempo, não há necessidade de se aplicar uma sensibilidade;

Pode ser determinada por meio de pressão ou fluxo, dependendo do tipo de disparo do VM;

É representada por números negativos; Quando mais negativa, mais difícil do ventilador disparar,

ou seja, + “duro”. 0 a -15cmH2O


7. FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FiO2): Porcentagem de O2 que será enviada aos

pulmões a cada ciclo ventilatório; Em ar ambiente: FiO2 ~ 21% Na VM: FiO2 = 21 a 100% (por meio de

misturadores, blenders); CÁLCULO DA FiO2 IDEAL:FiO2 ideal = PaO2 ideal x FiO2 atual

PaO2 da gasometria


Este cálculo é ideal para otimizar as trocas gasosas;

Durante a VM, deve-se administrar uma FiO2 que garanta uma PaO2 > 60 mmHg → SaO2 > 90%, priorizando uma FiO2 ≤ 50%.


8. PRESSÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO (PSV): Parâmetro utilizado apenas na modalidade de suporte; Principais funções:

Liberar nas VA uma pressão a fim de auxiliar a fase INSP;

Manter um VC próximo do ideal; ↓ o trabalho respiratório; Evitar a atrofia da musculatura ventilatória e evitar

a fadiga; Reduzir a resistência das VA.


A PSV é disparada por fluxo, ou seja, será liberada ao paciente quando este atinge um fluxo crítico (↓ 25% do valor inicial);

Quanto ↑ for a PSV, mais auxílio o paciente está recebendo da máquina.


9. PRESSÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO (PSV): Sonoro, visual e de bloqueio de fluxo

(dependendo do VM);

OBJETIVO: regular determinados parâmetros, a fim de proporcionar uma ventilação pulmonar adequada;


Alarmes mais importantes e mais encontrados:

APNÉIA: Ativado caso o paciente prolongue seu tempo

expiratório; Ajustado a tempo superiores a 5 segundos (FR 12

ipm) Caso o paciente entre em apnéia, o BACK UP será

acionado;


BACK UP: Determina o número de FR controladas pelo VM, que

serão enviadas ao paciente em caso de apnéia; Deve-se definir: FR, VC e o FLUXO (dentro dos padrões

fisiológicos);

PRESSÃO MÁXIMA (pressão de pico ou pressão de admissão):

Pressão máxima que pode ser atingida nas VA; Valores ~ 35cmH2O Aumenta quando há ↑ da resistência das VA, ↓ da

complacência e/ou elasticidade pulmonar.


PRESSÃO MÍNIMA (alarme de PEEP): Deve ser ajustado 2 a 3 cmH2O abaixo da PEEP; Deve ser ajustado a fim de evitar pressões muito baixas

nas VA, o que pode levar a: Hipoventilação Atelectasia ↑ do shunt

VOLUME: Ajusta a fim de evitar que o paciente receba um volume

pulmonar inadequado; Ativado em: vigência de água ou escapamento no circuito

e quando o paciente é incapaz de gerar um VC ideal.


VOLUME MINUTO (VM): Valores normais: 6 a 10 l; Ajustado a fim de evitar um VM muito baixo ou muito alto; VM muito alto pode representar:

Hiperpnéia (↑VC, a fim de compensar FR↓) Taquipnéia ou taquidispnéia (↑FR a fim de

compensar VC↓) VM muito baixo pode levar a:

Hipoventilação Atelectasia ↑ do shunt


FiO2: Ajustado ao valor máximo, a fim de evitar os efeitos

deletérios do O2.


Combinação dos modos ventilatórios, tipos de disparo e ciclagem da VM; DISPARO: abertura da válvula de fluxo, iniciando

a fase inspiratória, de acordo com a FR programada ou por meio do esforço do paciente;

CICLAGEM: passagem da fase inspiratória para a expiratória, podendo ocorrer de 4 formas:

VOLUME PRESSÃO TEMPO FLUXO

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (A/C): No caso de intubação traqueal, a princípio, este é

o modo escolhido, devido à possibilidade de proporcionar descanso da musculatura respiratória;

TIPOS: VMC/VMC (ventilação mandatória controlada

ou ventilação mandatória volumétrica) PCV (ventilação com pressão controlada) PRVC (ventilação com controle de volume e

pressão regulada)


VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA: Modalidades de suporte e espontâneo; Utilizado em pacientes com mais capacidade

ventilatória; Pacientes devem possuir drive respiratório; Aproximam o paciente do desmame; TIPOS:

PS ou PSV (pressão de suporte) SIMV (ventilação mandatória intermitente

sincronizada) VVS ou VS (ventilação com volume de suporte)


VAPS (ventilação com pressão de suporte e volume assegurado)

CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas)


REFERÊNCIAS SUGERIDAS PARA ESTUDO:

GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006.

PRYOR, Jennifer A.; WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

SCALAN, Craig; WILKINS, Robert; STOLLER, James K. Fundamentos da Terapia Respiratória de EGAN. 7. ed. São Paulo: Manole, 2000.

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