Veriinderungen im Bereieh der Mundh6hle bei Akromegalie J. F. Bernsmann, Tiibingen Abteilung fiJr Kieferorthop~tdie (Arztl. Direktor: Prof. Dr. D. Dausch-Neumann) des Zentrums fiir Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universit~tt Tttbingen

Mit 9 Abbildungen

Die Akromegalie ist ein Krankheitsbild, an dem ffir den Kieferorthop~iden ein Ge- sichtspunkt yon Interesse ist, der im allgemeinen keine Beachtung findet, n~imlich die Bedeutung von Hormonen f~ir das stomatognathe System. Sie treten deshatb in den Hintergrund, weil ihr Stellenwert erst durch die Entgleisung des Regelkreises of- fenbar wird und dies ein sehr seltenes Ereignis ist.

Bei der Akromegalie wird vom adenomatOs oder tumor6s ver~nderten Vorderlap- pen der Hypophyse vermehrt somatotropes Hormon, im weiteren STH bezeichnet, produziert. Die physiologischen Verhfiltnisse zeigt Abbildung 1. Die bei Akromega- lie zu 90°70 anzutreffende Vergr6gerung der Sella turcica ist in Abbitdung 2 darge- stellt [7]. Verbunden mit den pathologischen Wachstumsvorgfingen ist eine allge- meine Viszeromegalie, deren Ausprggung in der Mundh6hle dargesteUt werden soll.

Bei acht Patienten, zur Hfilfte Mfinner und Frauen, konnte die Auswirkung der STH-fOberproduktion beobachtet werden (Tab. I). Aus der Altersverteilung wird deutlich, dag es kein Manifestationsmaximum gibt und auch Krankheitsdauer und therapeutisches Vorgehen recht unterschiedlich sind. Jedoch lassen sich aus diesen Daten gewisse Rfickschlfisse auf die intraoralen Befunde ziehen (Tab. II).

Die Zunge, die nach einer Untersuchung von A t k i n s o n [2] bei 581 Akromegalen zu 95°7o vergr6gert ist, war bei zwei Patienten normal. Die Wertung, ob eine Zunge als normal oder grog zu bezeichnen ist, erfolgte in Anlehnung an die Kriterien, die Ardran u. K e m p [1] angegeben haben. DaB gerade Patient 1 und 8 keine vergr6gerte Zunge hatten, l~tgt sich ffir Patient 8 aus der Therapie, nfimlich operative Entfer- nung des Tumors, erklgren, durch die der STH-Serumspiegel normalisiert werden konnte. Bei Patient 1 handelt es sich um einen Akromegalen, dessen Erscheinungs- bild eigentlich dem des Gigantismus entspricht, d. h., hier setzt die STH-

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1 ~ Hinter-

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Abb. 1. Schemazeichnung der Hypophyse und ihre rfiumlichen Beziehungen zum Sehnerv und Zwi- schenhirn.

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Abb. 2. Seitliche FernrOntgenauf- nahme der Patientin 5: Destruk- tion der Sella turcica und ausge- pr~igte Verfinderungen des Ge- sichtsskeletts.

Patient Ge- Alter Ana- Therapie schlecht mnese

1 c~ 21 6a Medikamente

2 cy 39 3a Med. + R6.

3 c~ 56 l l a Med.+ R&

4 c7 61 10a R0ntgen

5 9 57 1 la Med.+ R6.

6 9 33 7a Operation

7 (2 59 10a Medikamente

8 (2 59 4a Operation Tab. 1. Patientendaten.

Zunge Frontz~hne Frontlt~cken Arthropathie

normal normal nein ja

grol3 KantenbiB ja ja

grog progen nein ja

grog progen ja ja

grog progen ja ja

grol3 progen ja ja

groB progen ja ja

normal ~ ~ ja

Tab. II. Orale Befunde: Beurteilung der Zungen- grOBe nach den Kriterien von Ardran u. Kemp [1], Nachweis einer Arthropathia deformans durch Kiefergelenkaufnahmen nach Parma und klinische Befunde (~ = Patient ist zahnlos),

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fJberproduktion bereits vor dem EpiphysenschluB ein. Man kOnnte sagen, dab die STH-Wirkung von den normalen Wachstumszonen eines Heranwachsenden absor- biert wurde und deshalb die Proportionen intraoral unver~ndert blieben. Der Pa- tient hat weder Lticken im Frontzahngebiet noch eine progene Tendenz, und zieht man den modifizierten Pontschen Index for die Beurteilung der Zahnbogenbreite heran, liegt eine Kieferkompression vor.

Far die verbleibenden sechs Patienten ist die Morphologie recht einheitlich: Pro-

gene Frontzahnstellung, Ltickenbildung im Ober- und Unterkieferfrontzahngebiet und bei allen Patienten arthrotische Ver~nderungen der Kiefergelenke. Subjektiv klagten die Patienten zwar nicht tiber Kiefergelenkbeschwerden, jedoch ergaben sich objektive Befunde wie Gelenkger~tusche, Verspannungen der Kaumuskulatur, S-fOrmige KieferOffnungsbewegungen und Randzackenbildungen bei Kiefergelenk- aufnahmen. Es stellt sich dabei die Frage, ob die Arthropathien Fotge der dentalen Ver~nderungen oder Ergebnis der Wachstumsvorgfinge im Kiefergelenk sind. Da das im UbermaB gebildete STH nicht zu einem normalen Wactfstum fahrt, sondern nut eine periostale Anlagerung und t~berschieBende Knorpelbildung bewirkt [5], ist die Arthropathie der Kiefergelenke wohl mehr ein eigenst~ndiges Symptom. Dies wird gesttitzt durch die Befunde bei den Patienten 1 und 8, wobei der eine einen nor- malen intraoralen Befund zeigt und der andere eine Vollprothese tr~tgt.

Betrachtet man die Ver~inderungen, die die Zahnb0gen aufweisen, so zeigt Abbil- dung 3 die vorherrschende Tendenz auf: In der Transversalen nimmt der Abstand der Pr~imolaren und Molaren zu. Alle Messungen ergeben, dab der untere Zahnbo- gen st~irker erweitert ist, eine Erkenntnis, die die Rolle der ZungengrOBe und Zun- genlage ftir die Expansiort unterstreicht. Bereits Chalk [4] und Benda 1902 [3] schrieben die vergrOf3erten ZahnbOgen der Zunge zu, Korkhaus [8] wies 1955 darauf hin. Neben der ZungengrOBe ist das AusmaB der Expansion weitgehend davon ab- hfingig, wie viele Z~hne sich einer vergrOBerten Zunge entgegenstellen.

Abbildung 4 zeigt einen fast zahnlosen Oberkiefer. Der Alveolarfortsatz ist trans- versal nicht vergrOBert, vielmehr wirkt er durch die periostaten Auflagerungen plump und schmal. Abbitdung 5 zeigt im Gegensatz dazu einen fast vollbezahnten Oberkiefer, der transversal verbreitert ist mit Lt~cken im Frontzahngebiet. Hat eine vergrOl3erte Zunge die Gelegenheit, bei fehlenden Seitenz~hnen in diesem Raum aus- zuweichen, so erfahren die Frontzahngebiete geringere Ver~nderungen durch den Zungendruck, dies ist in Abbildung 6 demonstriert. Die progene Frontzahnstellung ist hier weniger das Ergebnis dentaler Ver~inderungen, sondern vielmehr ist der Un- terkiefer in toto nach ventral gewachsen.

~ ~ OK UK * 15% * 23%

4 16 6\ .~+24% +35%

Abb. 3. Verfinderung der ZahnbOgen bei Akrome- galie: Erweiterung in der Transversalen im Pr~molaren- und Molarenbereich. Die angegebe- nen Prozentwerte sind bei einem Patienten gemes- sene Maximalwerte, bezogen auf den von Kork- haus [8] modifizierten Pontschen Index.

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Abb. 4. Ver~inderungen eines Oberkiefers mit geringem Zahn- bestand: keine transversale Er- weiterung, jedoch ausgepr/~gte periostale Auflagerungen.

Abb. 5. Starke Erweiterung des Oberkiefers bei fast vollem Zahn- bestand mit Lackenbildung im Frontzahngebiet.

Abb. 6. Zungenlage bei unbe- zahntem Seitenzahngebiet: Die Zunge ftillt den Freiraum voll- st/indig aus, und dadurch erfah- ren die Frontz~thne geringere Ver- ~inderungen.

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Abb. 7. Die kleinen schleimhaut- nahen Glandulae labiales sind durch die STH-Wirkung so ge- wachsen, dab sie makroskopisch sichtbar werden.

Abb. 8. Die Zunge eines Akrome- galen: Sie ist vergrOBert, plump, die Oberfl/~che ist rissig, und die Papillen springen polypenartig v o r .

Neben den bisher geschilderten dentalen Ver/~nderungen sollen an je einem Bei- spiel drei symptomatische Befunde gezeigt werden. In Abbildung 7 kann die Wir- kung des STH auf die kleinen schleimhautnahen Speicheldrt~sen, bier den Glandulae labiales, gezeigt werden: Sie erfahren eine GrOBenzunahme, so dab sie makrosko- pisch sichtbar werden. Ein Symptom, dab unseres Wissens bisher nicht beschrieben wurde. Die Zunge bei Akromegalen (Abb. 8) ist nicht nur vergrOBert, sondern sie wirkt plump, die Oberfl~che ist rissig, und die Papillen springen polypenartig vor. Dies geht einher mit Funktionseinschr~nkungen beim Sprechen und Schlucken, wie sie Ardran u. Kemp [1] beschrieben haben . Schliel31ich erfahren die Kiefergelenke Umbau- und Wachstumsprozesse, deren Ergebnisse als Arthopathia deformans be- zeichnet werden kOnndn. Abbildung 9 gibt eine Kiefergelenkaufnahme nach Parma mit Randzackenbildung und lang ausgezogenem Processus articularis wieder.

Die aufgezeigten ver~nderungen im Bereich der MundhOhle bei Akromegalie sind zumTei l bereits yon Korkhaus [8], Ardran u. Kemp [1] und Graves [6] beschrieben

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Abb. 9. Kiefergelenkaufnahme nach Parma." Lang ausgezogener Processus articularis und arthroti- sche Verfinderungen des Caput mandibulae.

und bewertet worden. Far alle Autoren war die GrOf3enzunahme der Zunge Ursache ft~r die dentalen Verfinderungen, Korkhaus [8] machte sie sogar ffir die Mesialver-

.I schiebung des Unterklefers und die daraus resultierende Progenie verantwortlich. Aufgrund des yon uns beobachteten Auftretens einer Arthopathia deformans bei al- len von uns untersuchten Patienten mit lang ausgezogenen Processus articulares sind wir der Ansicht, ~at3 die Progenie bei Akromegalen haupts~chlich das Ergebnis appositonellen Knochenwachstums und fiberschiel3ender Knorpelbildung ist.

Das Zusammenspiel yon gestOrter Funktion, in diesem Fall die GrOl3enzunahme d e r Zunge, und der Auspr~gung einer Dysgnathie kann durch diese Untersuchung best~tigt werden, wobei das Ausmal3 der Dysgnathie durch die Anwesenheit oder Abwesenheit von Ztthnen stark beeinflugt wird. Als spezifisch soll aber darauf hin- gewiesen werden, dab die Fehlfunktion weder ererbt noch durch Umwelteinflfisse verursacht wird, sondern Ausdruck eines aus der Kontrolle geratenen hormonellen Steuerkreises ist. Therapeutisch ergibt sich daraus die Konsequenz, den Serumspie- gel von STH so frfih wie mOglich zu normalisieren. Will man bei l~ngerer Krankheit die oralen Ver~inderungen geringhalten, so schlagen Ardran u. Kemp [1] die Extrak- tion aller Zfihne vor. Wie sie fanden auch wir, dab die Deformationen bei geringer Zahnzahl milder sind. Dennoch mOchten wir uns diesem Vorschlag nicht anschlie- Ben.

Zusammenfassung

Bei acht Patienten mit Akromegalie konnten die Ver~nderungen im Bereich der MundhOhle untersucht werden. Es zeigte sich, dab sich erhOhte STH-Werte vor Abschlug des KOrperwachstums nicht auf die ZungengrOge und die Zahnb0gen auswirken, bei sp~iterem Krankheitsbeginn die Zunge nahezu regelm~-

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Big vergr6Bert ist und je nach Zahnbestand unterschiedlich ausgepr~gte Dysgnathien des progenen For- menkreises entstehen. Bei allen Patienten konnten - - unabh~ngig von Alter und Krankheitsdauer - - rOntgenologisch Ver~nderungen der Kiefergelenke und klinische Befunde im Sinne einer Arthropathia deformans nachgewiesen werden. Bei einigen Patienten waren die Glandulae labiales so vergrOBert, dab sie makroskopisch sichtbar waren.

Summary

The changes in the oral cavity of eight patients with acromegaly were investigated. It was found that af- ter the end of growth you can nearly almost find macroglossia and deformed dental arches with progna- thism. All patients, independent of age and duration of disease, have changes in the temporomandibular joint as shown by X-rays and clinical examination. Sometimes the overgrowth of the glandulae labiales is perciptible to the naked eye.

R6sum6

On a examin6 les modifications de la cavit6 buccale chez 8 patients atteints d'acrom6galie. Avant la fin de la croissance, l'augmentation de la somatotropine ne produit cependant aucun effet sur la grosseur de la langue ou la dimension des arcades dentaires, tandis que chez les adultes on trouve presque r6guli~re- ment une macroglossie et selon le nombre des dents, des dysgnathies im~ortantes du type prognathie mandibulaire. Ind6pendamment de l'~ge et de la dur6e de la maladie, les patients pr6sentent une arthro- pathie d6formante de l'articulation temporo-mandibulaire constat6e de mani~re radiologique et clinique. Chez certains malades, il est m~me possible d'apercevoir macroscopiquement les glandes labiales.

Schrifttum

1. Ardran, G. M., F. H. Kemp: The tongue and mouth in acromegaly. Clin. Radiol. 23 (1972), 434--444 2. Atkinson, F. R. B.: Acromegaly. Zit. nach [1]. 3. Benda, C.: Akromegalie. In: Deutsche Klinik am Eingang des 20. Jahrhunderts, Bd. 3, 1902, S. 261. 4. Chalk, W. 0.: Partial dislocation of the lower jaw from an enlarged tongue. Trans. path. Soc. Lond.

8 (1856), 305--308. 5. Dennig, 1-1.: Lehrbuch der inneren Medizin. G. Thieme, Stuttgart 1954, S. 524. 6. Graves, W.: Uber Liickenbildung zwischen den einzelnen Z~ihnen, ein friihdiagnostisches und bisher

wenig bekanntes Zeichen der Akromegalie. Mschr. Psychiat. Neurol. (Berl.) 16 (1904), 18. 7. Hegglin, R.: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. G. Thieme, Stuttgart 1975, S. 360. 8. Korkhaus, G.: Veranderungen im GebiB und Gesichtssch~idel bei Akromegalie. Dtsch. Zahn-, Mund-

u. Kieferheilk. 22 (1955), 93--128.

Anschr. d. Verf.: Dr. Dr. J.-F. Bernsmann, OsianderstraBe 2--8, D-7400 TObingen.

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