Verband der Angestellten- Krankenkassen e.V. AEV - Arbeiter- Ersatzkassen- Verband e.V. 3. Rostocker Pflegetag, 02.11.2007, VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

Verband derAngestellten-Krankenkassen e.V.

AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-

Verband e.V.

3. Rostocker Pflegetag, 02.11.2007,

VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

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3. Rostocker Pflegetag

„Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“

am 2. November 2007

Karl L. Nagel

Leiter der VdAK/AEV-Landesvertretung M-V



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1. Übersicht und Einführung

1. Einführung, Vorbemerkungen

2. Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen

3. „Optimaler“ Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung

4. Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise

5. Reform der Pflegeversicherung

6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte

7. Schlussfolgerungen



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2. Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen

Unser Gesundheitswesen wird im internationalen Vergleich kritisch gesehen, viele Schnittstellenprobleme (z.B. WHO 2000, OECD 2002. verschiedene Gutachten d. Sachverständigenrates im Gesundheitswesen)

in der Akutversorgung:ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte versus stationäre Versorgung durch Krankenhäuser

zwischen Akutversorgung und Rehabilitation:auf der Ebene der Rehabilitationseinrichtungenund auf der Ebene der Kostenträger

Zwischen Krankenbehandlung und Versorgung Pflegebedürftiger:

auf der Ebene der Leistungsanbieterund auf der Ebene der Kostenträger



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3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (1)

Pflegekasse leitet umfassende Prüfung von Präventions- und Rehabilitationsmöglichkeiten für Versicherte ein, die von Pflegebedürftigkeit bedroht sind – MDK prüft, Kasse entscheidet

für Patienten ist die Ausschöpfung von Reha-Potential fast immer vorteilhaft

aus gesellschaftlicher Sicht ist das vielfach auch die überlegene, oft auch die kosteneffektivste Strategie(effektiver Umgang mit Ressourcen!)



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Krankenhaus betreibt Case Management von der Aufnahme bis zur Entlassung (Qualitätsmanagement)

Informationen über das Netzwerk stationärer, teilstationärer und ambulanter Reha- und Pflegeeinrichtungen ist vorhanden und wird regelmäßig aktualisiert

Bewertung der Optionen für Einzelfall als Entscheidungsgrundlage

rechtzeitige Kontaktaufnahme und Kooperation mit den zuständigen Akteuren

Orientierung der Entlassung nach klinischen und sozialen Gesichtspunkten für den Einzelfall

EDV-gestützte Pflegedokumentation



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Aufnehmende Pflegeeinrichtung verfügt über eine hinreichende Zahl an Betten für die Kurzzeitpflege und kann diese für eine „Orientierungsphase“ systematisch einsetzen

Pflegeeinrichtung kennt das ambulante und stationäre Angebot im Umfeld, einschließlich der Rehabilitationsangebote

Einschätzung des sozialen Umfeldes und der ambulanten Betreuungsangebote durch die Pflegeeinrichtung

Individuelle angemessene Entscheidung über weiteres Verfahren nach angemessener Zeit

Wichtig: Dokumentation der Pflegeeinrichtung ist kompatibel zur Dokumentation der Krankenhäuser, baut auf dieser auf und kann bei erneuter Einweisung ins Krankenhaus rückgespiegelt werden



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4. Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise

Schnittstellenmanagement in hohem Maße von Rahmenbedingungen abhängig:

einzelwirtschaftliche Logik der Kranken- und Pflegekassen

einzelwirtschaftliche Logik der Krankenhäuser



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5. Reform der Pflegeversicherung (1)

Pflegeversicherung – trotz der Reformnotwendig-keiten – unverzichtbarer Baustein sozialer Siche-rung in Deutschland

Pflege mehr als nur soziale und private Pflege-versicherung

Pflege ist und bleibt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe

Sicherung der Leistungsfähigkeit und finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung für die Zukunft sichern und Weiterentwicklung notwendig.



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Leistungsansprüche der Versicherten müssen sicher sein

Qualität der Versorgung ist zu optimieren Beiträge müssen bezahlbar gehalten werden Gesetzentwurf enthält eine Reihe von

Leistungsverbesserungen für die Pflegebedürftigen Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität

( Qualitätsbericht des MDS/MDK: Licht und Schatten) Anhebung der seit Einführung der Pflegeversicherung

unverändert gebliebenen Leistungsbeträge



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Erhöhung des Beitragssatzes ab 01.07.2008 um 0,25 Beitragssatzpunkte (Kompensation durch Absenkung des Beitrags zur Arbeitslosenversicherung ab 01.01.2008)

Beitragssatz reicht nur bis 2014 / 2015 Notwendige Finanzreform verschoben

(z. B. kein Finanzausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung)



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Dynamisierung der Leistungen

Orientiert an allgemeiner PreisentwicklungLeistungsbeträge real abgewertetFinanzielle Überforderung der Pflegebedürftigen mit

niedrigen (Alters-) EinkünftenRückgriff auf SozialhilfeleistungenWerteverlust der Leistungsbeträge gefährdet Qualität der

Pflege und Akzeptanz der Pflegeversicherung in der Bevölkerung

Stufenweise Anhebung ab 2008Echte Dynamisierung erst ab 2015

(Anmerkung: Finanzierung noch unklar)



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Verbesserung der Pflegeleistungen

Wunsch nach eigener HäuslichkeitWohn- und Familienstrukturen oft nicht ausreichend

vorhandenAlternative Versorgungsangebote in ambulanter Pflege-

strukturNeue Wohnformen: Wohngemeinsch., zugehende DienstePflege- und Betreuungsleistungen gemeinsam mit anderen

Leistungsberechtigten abzurufen, fördert alternative Wohnformen

Prämisse „ambulant vor stationär“ wird gestärktVerbesserung der teilstationären Angebote und Kurz-

zeitpflegeStärkung der ambulanten Pflege durch ehrenamtliche

Laienpflege



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Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch Pflegekassen

Flexiblere Handhabung zum Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch die Pflegekassen (bisherige Regelung nicht praktikabel, da nur Pflegegeld zukünftig Pflegesach-leistung)

Ziel: individuelle und bedarfsgerechtere Erbringung ambulanter Pflege

Sicherstellung der Qualität muss gewährleistet sein Angemessene Berücksichtigung von vertraglich

(zugelassenen) Einzelpflegekräften im Verhältnis zu den (örtlich vorhandenen) Leistungsanbietern und deren Leistungsangeboten



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Verbesserung der Leistungen für Demenzkranke Anhebung des bisherigen Leistungsbetrags von 460

Euro auf bis zu 2.400 Euro jährlich zur Inanspruchnahme niedrigschwelliger Betreuungsangebote (gilt nur bei häuslicher Pflege)

Anspruch besteht neben dem Leistungsbetrag der jeweiligen Pflegestufe bei ambulanter häuslicher Pflege

Anspruch auf diese Leistungen haben auch die Pflegebedürftigen, die die Voraussetzungen zur Zuerkennung einer Pflegestufe nicht erreichen (Pflegestufe 0)



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Ausbau der Qualitätssicherung, mehr Transparenz Eigene Anstrengungen der (Pflege-)Einrichtungsträger im

Qualitäts-management werden im Rahmen der Regelprüfungen (Qualitätsprüfungen) des MDK berücksichtigt (u. a. Verkürzung der Prüfungsintervalle; gilt nicht für anlassbezogene Prüfungen).

Prüfberichte des MDK werden (in verständlicher Sprache) aufbereitet und veröffentlicht.

Ziel: Bürgerinnen und Bürger sollen klar erkennen, wie es um die Qualität, die Leistung und die Wirtschaftlichkeit der Pflege steht (Pflegeheimvergleich, Benchmarking).

Vereinbarung von (Pflege-)Qualitätsstandards (Grundlage auch für die Prüfung) sind zwischen den Leistungs- und Einrichtungsträgern zu vereinbaren (z. B. Expertenstandards Dekubitus, Inkontinenz, Sturz etc.).



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6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (1)

Integrierte wohnortnahe Versorgung und Pflegestützpunkte

Ansiedlung des Pflegestützpunkt im Stadtviertel (Quartier) Angebotspalette „Pflege“ (mehr als Pflegeversicherung

z. B. Beratung, Vermittlung von Essen auf Rädern, ehrenamtlichen Hilfspersonen, Angebote häuslicher Krankenpflege einschl. des vorhandenen Angebots an Pflegediensten, Einzelpflegekräfte)

Partner im Pflegestützpunkt (Krankenkassen, Pflegekassen, Kommunen und Leistungserbringer)

geplante Anschubfinanzierung mit rund 80 Mio. Euro aus dem Topf der Pflegeversicherung (Einbeziehung der privaten Pflegeversicherung notwendig)



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Stadtteilnaher PflegestützpunktTräger: z. B. Pflegekassen, Kommunen,

Einrichtungsträger, Sozialdienste, Ansiedlung von Fallmanagern

Med. Ver-sorgung

- GKV

Ambulante Pflege

- PKV-Leistung

- SGB XII

Ehrenamt-liche Hilfe, Nachbar-schaftshilfe, Selbsthilfe

-Träger und Nutzer

Betreuung, hauswirt-schaftliche Hilfen

-ggf. PV: Geldleistung-ggf. SGB XII-PV: niedrig- schwellige Angebote

biete

t an/

orga

nisier

t

bietet an/organisiert

PV: Pflegeversicherung, GKV: Gesetzliche Krankenversicherung, SGB XII: Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch Sozialhilfe



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Fallmanagement:

Verpflichtung der Pflegekassen zum Fallmanagement (u. a. Kooperation mit dem Pflegestützpunkt) Ansprechpartner für den Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen

Unterstützung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in allen Belangen der Pflege



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7. Schlussfolgerungen (1)

Bessere Schnittstellengestaltung durch:

Individuelles Fallmanagement der Pflegekassen Verbesserung der ärztlichen Versorgung von

BewohnerInnen in stationären Pflegeeinrichtungen Mitwirkung bzw. Unterstützung durch die Pflegekassen

hinsichtlich der Kooperation von stationären Pflegeeinrichtungen mit niedergelassenen Ärzten



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Anstellung von Ärzten in stationären Pflegeeinrichtungen möglich

Harmonisierung von SGB XI und Heimrecht Anpassung der bisherigen unterschiedlichen

vertragsrechtlichen Regelungen im (noch bundesweit geltenden) Heimgesetz bzw. den künftigen Landesheimgesetzen



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Verbessertes Überleitungsmanagement Krankenhäuser werden verpflichtet, im Rahmen ihres

Versorgungsmanagements den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation oder Pflege zu gewährleisten (vgl. § 11 Abs. 4 SGB V; eingefügt durch GKV-WSG).

Verpflichtende Mitwirkung der Pflegekassen zur Umsetzung.



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Förderung der Wirtschaftlichkeit und Entbürokratisierung im Interesse der Pflegebedürftigen

Flexiblere Gestaltung im Vertragsrecht (u. a. Abschluss eines Versorgungsvertrages wenn verschiedene Leistungsangebote vorgehalten werden (z. B. vollstationäres, teilstationäres und ambulantes Leistungsangebot, übergreifender Personalansatz).

Abbau von Bürokratie (z. B. Harmonisierung der Prüfungen bzw. Prüfgegenstände insbesondere von Heimaufsicht und MDK, Vereinbarung auf Pflegeselbstverwaltungsebene hinsichtlich der Anforderungen an eine Pflegedokumentation, Kriterien hinsichtlich der Anforderungen an die Veröffentlichungen der Ergebnisse der MDK-Prüfberichte



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