Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

ORTHOPÄDIE & RHEUMA 2014; 17 (1) 43

Fortbildung

Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie

Verletzungen der oberen HalswirbelsäuleJ.-S. JA R V E R S, J. TH E O P O L D, S. G L A SM AC H E R, C . JO S T E N

Rund 30% aller Halswirbelsäulenverletzungen entfallen auf die obere Halswirbelsäule, wobei mit steigen-dem Lebensalter die Frakturen des zweiten Halswirbelkörpers prozentual zunehmen: Bezogen auf alle Verletzungen der Halswirbelsäule � nden sich bei den unter 60-Jährigen zu 21% Frakturen des zweiten Hals-wirbelkörpers, bei den 60- bis 75-Jährigen zu 28% und bei den über 75-Jährigen zu 54% [1]. Auch die Art der Verletzung ist altersabhängig: Bei jüngeren Patienten dominieren aufgrund der guten Knochenqualität die ligamentären Läsionen, bei älteren überwiegen die knöchernen Verletzungen.

D urch verbesserte operative Tech-niken und intraoperative Bildge-bung wie Navigation oder 3D-C-

Bögen hat sich die � erapie von Verlet-zungen der oberen Halswirbelsäule (oHWS) bei alten wie jungen Patienten deutlich zugunsten der operativen � e-rapie verschoben [2,3]. Mittlerweile lie-gen gut standardisierte Empfehlungen für häu� g au� retende Frakturen vor.

Die anatomischen Besonderheiten der oHWS mit der bei Verletzungen gefähr-deten Arteria vertebralis sowie die hohe Rate an Begleitverletzungen der unteren HWS begründen die di� zile � erapie. Hierbei ist bei stabilen Frakturformen die funktionelle Behandlung angezeigt und allenfalls eine kurzfristige Ruhig-stellung im so� collar gerechtfertigt.

Bei der Frage, ob eine operative oder konservative � erapie indiziert ist, kommt immer die „Entscheidungstrias der Wirbelsäule“ zur Anwendung [4]: 1. Existiert eine neurologische Beein-trächtigung? 2. Liegt eine stabile oder eine instabile Si-tuation vor?3. Wie groß ist das Ausmaß der aktuel-len oder prospektiven Deformität/Dis-lokation?

Aufgrund des im Vergleich zur mittle-ren und unteren HWS relativ großen Re-serveraums der oHWS sind neurologi-sche Symptome selten. Wenn sie aber au� reten, sind sie häu� g mit dem Leben

nicht vereinbar. Beim wachen Patienten lassen sich neurologische Läsionen rela-tiv einfach ausschließen. Beim polytrau-matisierten, bewusstlosen und/oder in-tubierten Patienten ist bis zum Beweis des Gegenteils von einer HWS-Verlet-zung auszugehen und die Halswirbel-säule durch entsprechende Stützen wie den Sti� neck zu sichern.

Die Frage nach dem Ausmaß einer In-stabilität lässt sich anhand verschiedener radiologischer Kriterien sicher beant-worten, wie zum Beispiel der Powers Ra-tio, der „Rule of the twelve“ nach Harris, der Chamberlain-Linie, dem Disloka-tionsausmaß nach Spence, oder dem Ausmaß der lateralen Verschiebung (la-teral mass displacement; Abb. 1) [5]. Für die verschiedenen Ebenen existieren dar-über hinaus radiologische Instabilitäts-kriterien: In der a.p.-Ebene ist dies eine Vergrößerung des Abstands zwischen

Hinterwand des Atlas und Vorderseite des Dens axis (ADI) um mehr als 3–4 mm, in der Frontalebene ein Gesamt-überstand der Massae lateralis des Atlas um mehr als 7 mm über die seitliche Be-grenzung des Axis. Zusätzlich beurteilt man den klassischen Weichteilschatten. Ist dieser verbreitert, kann dies auf eine Verletzung hinweisen.

Für Deformitäten und deren klinische Auswirkungen gibt es sehr wenige objek-tive Kriterien. Die Kompensationsmög-lichkeiten für letztlich knöchern stabil verheilte Dislokationen sind jedoch sehr groß. Extreme Abkippungen des Dens axis sowie persistierende Luxationen können jedoch korrekturp� ichtige Fehl-stellungen darstellen [3].

DiagnostikNeben der Anamnese, bei der – soweit möglich – auch der Unfallhergang er-

Abb. 1: Lateral mass displacement

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Fortbildung HWS-Läsionen

fragt werden sollte, gelten beim wachen Patienten Röntgenaufnahmen der HWS in zwei Ebenen sowie eine Dens-Zielauf-nahme als Standard. Besonders bei alten, häu� g schlecht beurteilbaren Patienten, führen wir diese Röntgenuntersuchun-gen auch nach jedem Kopfanprall durch.

Hervorzuheben ist die funktionelle radiologische Untersuchung, bei der drei Techniken unterschieden werden. Bei der aktiven Funktionsuntersuchung wird ein statisches Röntgenbild des Pa-tienten in maximaler Funktionsstellung (Flexion, Extension oder Rechts- und Linksseitneigung) angefertigt, wobei die Bewegung der HWS selbstständig (ak-tiv) vom Patienten durchgeführt wird. Nachteil dieser Untersuchungstechnik ist, dass starke Schmerzha� igkeit oder � xierte Fehlstellungen der HWS die Aussagekra� der Untersuchung erheb-lich einschränken.

Bei der passiven Funktionsuntersu-chung bewegt der Untersucher die HWS des Patienten. Es wird zwischen einer statischen und einer dynamischen Form unterschieden. Bei der passiven Funk-tionsuntersuchung mit statischem Rönt-genbild bewegt der Untersucher die Halswirbelsäule des Patienten bis zur funktionellen Endstellung, bevor ein Röntgenbild angefertigt wird. Nachteil dieser Untersuchungstechnik ist, dass im ungünstigsten Fall Luxationen oder Dis-lokationen provoziert werden können und dass sie nur eine Momentaufnahme der HWS-Funktion darstellt.

Bei der passiven Funktionsuntersu-chung mit dynamischer bildwandlerge-stützter Technik bewegt der Untersucher die HWS des Patienten unter kontinuier-licher Durchleuchtung. Auf diese Weise lässt sich die funktionelle Stabilität im gesamten Bewegungsausmaß evaluieren, Subluxationstendenzen können auf die-se Weise frühzeitig entlarvt werden [6].

Da Verletzungen der oHWS häu� g nicht erkannt werden [7], sollte bei ent-sprechendem klinischem Verdacht im-mer eine Computertomogra� e (CT) mit multiplanaren Rekonstruktionen durch-geführt werden. Hierdurch können knö-cherne Verletzungen genau beurteilt und klassi� ziert werden. Um den Ver-lauf der Arteria vertebralis zu dokumen-tieren und etwaige Verletzungen aufzu-decken, wird zudem im Rahmen der Schnittbilddiagnostik eine Angiogra� e empfohlen.

Die Magnetresonanztomogra� e (MRT) stellt diskoligamentäre, neurona-le und vaskuläre Strukturen dar und soll-te bei neurologischer Ausfallsymptoma-tik immer zum Einsatz kommen; zudem

komplettiert sie die Diagnostik bei Ver-dacht auf diskoligamentäre Instabilitäten in den Funktionsaufnahmen.

Bei Verletzungen der oberen Halswir-belsäule ist grundsätzlich zwischen liga-mentären und ossären Läsionen zu un-terscheiden.

Ligamentäre Instabilitäten der oberen HWSTraumatische ligamentäre Instabilitäten sind selten und können in vier Haupt-gruppen unterteilt werden [6]:

—okzipitozervikale Dislokation —axiale atlantoaxiale Instabilitat — translatorische atlantoaxiale Instabi-lität —rotatorische atlantoaxiale Instabilitat.

Okzipitozervikale DislokationOkzipitozervikale Dislokationen werden nur selten überlebt; schätzungsweise er-reichen nur circa ein Drittel der Patien-ten die Klinik. Voraussetzung einer ok-zipitozervikalen Dislokation ist eine subtotale oder komplette Zerreißung der okzipitozervikalen Bänder; die Eintei-lung erfolgt nach Harris [8], wobei die Dislokationsrichtung des Okziputs ge-genüber der HWS entscheidend ist. Beim Typ 1 ist das Okziput nach anteri-or, beim Typ 2 nach posterior und beim Typ 3 nach kranial disloziert. Typ 4 be-schreibt eine laterale Dislokation [9].

Da es sich um Momentaufnahmen der Instabilitätsrichtung handelt, die bei La-geänderung di� erieren kann, ist diese Einteilung für die � erapieentscheidung nur von geringer Bedeutung. Überlebt der Patient die Verletzung, sollte nach geschlossener Reposition die HWS mit-tels Halo-Fixateur oder okzipitozervikal von dorsal stabilisiert werden, letzteres bei schlechter Knochenqualität gegebe-nenfalls längersteckig.

Axiale atlantoaxiale InstabilitätDie axiale atlantoaxiale Instabilität ist eine Rarität; in der Literatur � nden sich nur wenige Einzelfälle. Sie entsteht durch eine axiale Translation zwischen Atlas und Axis mit konsekutiver Zerreißung der atlantoaxialen und der okzipitoaxia-len Bandverbindungen. Die Einteilung ist nach wie vor uneinheitlich. Entschei-dend dür� e aber der Unterschied zwi-schen inkompletten und kompletten For-

Abb. 3: Atlantoaxiale Stabilisierung nach Goel/Harms

Abb. 2: Okzipitozervikale Fusion

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men sein. Die � erapie ist analog jener der okzipitozervikalen Dislokation.

Translatorische atlantoaxiale InstabilitätDie translatorische atlantoaxiale Insta-bilität kommt ebenfalls nur selten vor. Ursächlich ist die Zerreißung oder der knöcherne Ausriss des Ligamentum transversum atlantis. Eingeteilt werden die Verletzungen nach Ca� nière [10] unter Berücksichtigung des sogenann-ten anterioren atlantodentalen Inter-valls (AADI). Dabei wird der Abstand zwischen dem Hinterrand des vorderen Atlasbogens und dem Vorderrand des Dens axis gemessen. Eine Distanz bis zu 3 mm gilt als normal. Bei der Typ-1-Instabilität � ndet sich ein AADI von 4–5 mm, beim Typ 2 von 6–10 mm und beim Typ 3 von 11–15 mm.

Diagnostisch hilfreich ist die funkti-onsradiologische Untersuchung, die eine etwaige ligamentäre Instabilität nachweisen kann. Kernspintomogra-� sch kann das Band und damit die Lo-kalisation der Läsion dargestellt werden.

Bei knöchernen Bandausrissen hängt die � erapie vom Dislokationsgrad des knöchernen Fragments ab. Ist die Dislo-kation gering, genügt die Versorgung mit einer zervikalen Orthese für sechs Wochen. Im Fall einer großen Disloka-tion mit nur geringer Chance auf eine knöcherne Einheilung sollte auch beim jungen Patienten eine atlantoaxiale Fu-sion durchgeführt werden, um einer at-lantoaxialen Instabilität und Arthrose vorzubeugen. Die translatorischen at-lantoaxialen Instabilitäten sind nur sehr selten traumatisch bedingt, am häu� gs-ten treten sie als Folge einer rheumati-

schen Erkrankung auf [6].

Rotatorische atlantoaxiale InstabilitätTraumatische rotatorische atlantoaxiale Instabilitäten sind ebenfalls selten und entstehen meist durch die interligamen-täre Zerreißung oder den knöchernen Ausriss der Ligamenta alaria. Die Klas-si� kation erfolgt nach Fielding [11]. Beim Typ 1 handelt es sich um eine ro-tatorische Fehlstellung des Atlas ohne translatorische Fehlstellung in Relation zum Axis. Bei dieser Form der Instabi-lität können die Ligamenta alaria erhal-ten sein, bei den anderen Typen sind sie verletzt. Bei den Typen 2 und 3 gesellt sich zur rotatorischen Fehlstellung eine anteriore translatorische Fehlstellung von 3–5 mm bzw. mehr als 5 mm hinzu. Beim Typ 4 geht die rotatorische Fehl-stellung des Atlas mit einer posterioren translatorischen Fehlstellung in Rela-tion zum Axis einher. Die Typen 3 und 4 sind meist rheumatischen Veränderun-gen zuzuordnen.

Bei den Typen 1 und 2 ist die konser-vative � erapie mit zunächst geschlosse-ner Reposition und anschließend sechs-wöchiger Ruhigstellung in einer harten Zervikalorthese oder einem Halo-Fixa-teur indiziert. Die Entscheidung über die Art der Ruhigstellung wird während der Reposition getro� en. Eine langfris-tige Verlaufsbeobachtung des in der Re-gel jungen Patienten ist zu empfehlen, da sich chronische Instabilitäten auch nach primär erfolgreicher Reposition entwi-ckeln können. Bei den chronischen In-stabilitäten der Typen 3 und 4 ist eine okzipitoatlantoaxiale Spondylodese in-diziert.

Ossäre Verletzungender oberen HWSKnöcherne Läsionen der oberen HWS zeigen ebenso eine heterogene Vertei-lung. So ist etwa die Densfraktur die ty-pische Fraktur des geriatrischen Patien-ten nach einem einfachen Sturz, Fraktu-ren der Okzipitalkondylen � nden sich meist nach Hochrasanztraumen.

OkzipitalkondylenfrakturenDiagnose/Einteilung: Eingeteilt werden Frakturen der Okzipitalkondylen nach Anderson und Montesano [12]. Typ 1 entspricht einer Kompressionsfraktur,

Typ 2 beschreibt eine Fraktur in der Frontalebene, die zusammen mit einer lateralen Schädelbasisfraktur au� ritt. Geht die Frakturlinie durch das Fora-men des Nervus hypoglossus, können Paresen im Versorgungsgebiet dieses Nervs au� reten. Bei den Typ-3-Verlet-zungen handelt es sich um Frakturen in der Horizontalebene, die einer Abriss-fraktur der Ligamenta alaria entspre-chen und gelegentlich bei okzipitozervi-kalen Dislokationen vorkommen [6].

Therapie: Die Okzipitalkondylenfraktu-ren sind eine Domäne der konservativen � erapie und meist mit einer Zervi-kalorthese gut zu behandeln. Bei starker Inkongruenz der okzipitozervikalen Ge-lenke (C0/C1) und bei neurologischer Ausfallsymptomatik sollte aber eine Re-position mit anschließender Retention im Halo-Fixateur für 6–12 Wochen er-folgen. Nur in den sehr seltenen Fällen, bei denen eine Reposition mit dem Halo-Fixateur nicht möglich ist oder die erzielte Reposition nicht gehalten wer-den kann, ist eine temporäre okzipito-zervikale Stabilisierung bis zur Anhei-lung der Okzipitalkondyle sinnvoll.

AtlasfrakturenDiagnose/Einteilung: Frakturen des At-las treten mit zunehmendem Alter ge-häu� auf und machen 2–13% aller Hals-wirbelsäulenverletzungen aus [13]. Die Einteilung erfolgt nach Gehweiler [14]. Beim Typ 1 handelt es sich um eine iso-lierte Fraktur des vorderen, beim Typ 2 um eine isolierte Fraktur des hinteren Atlasbogens. Der seltene Typ 4 umfasst die isolierte Fraktur der Massae lateralis, beim noch selteneren Typ 5 liegt eine isolierte Verletzung des Processus trans-versus vor.

Hervorzuheben ist die kombinierte Verletzung des vorderem und hinteren Atlasbogens („Je� erson-Fraktur“), die dem Typ Gehweiler 3 entspricht. Wich-tig ist hierbei die Unterscheidung zwi-schen stabilen und instabilen Verletzun-gen. Bei stabilen Verletzungen ist das Li-gamentum transversum atlantis intakt (Typ 3a), bei instabilen Verletzungen weichen die Massae lateralis des Atlas auseinander und es liegt eine Läsion des Ligamentum transversum atlantis vor (Typ 3b); in der a.p.-Aufnahme ist dies

Abb. 4: Anteriore Vierfach-Verschraubung mit Denszugschrauben-Osteosynthese und C1/2-Stabilisierung

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am Auseinanderweichen der Massae la-teralis um mehr als 7 mm zu erkennen (Abb. 1). Um die Integrität des Atlas-rings aber detailliert evaluieren zu kön-nen, sollte eine CT durchgeführt werden, kernspintomogra� sch lässt sich die Lä-sion des Ligaments genauer veri� zieren.

Therapie: Atlasfrakturen werden kon-servativ mit einer Ruhigstellung der Halswirbelsäule in einer weichen Zervi-kalstütze für sechs Wochen behandelt. Bei stark dislozierten Typ-4-Frakturen mit erheblicher Inkongruenz der okzipi-tozervikalen oder atlantoaxialen Gelen-ke kann beim jungen Patienten zur Ver-meidung einer Arthroseentwicklung eine Reposition durch Längszug und Re-tention im Halo-Fixateur für 6–12 Wo-chen versucht werden. Nach der Reposi-tion ist eine erneute CT-Evaluation zur Stellungskontrolle erforderlich. Bei sehr starker Dislokation kann eine okzipito-atlantoaxiale Spondylodese respektive eine temporäre Stabilisierung diskutiert werden.

Bei dislozierten Typ-3a-Verletzungen ist ebenfalls eine Reposition und Reten-tion für 6–12 Wochen im Halo-Fixateur zu empfehlen. Kann die Reposition nicht gehalten werden, ist vor allem beim jun-gen Menschen eine direkte Atlasosteo-synthese zu erwägen. Bei intraligamen-tärer Läsion des Ligamentum transver-sum atlantis liegt neben der instabilen Atlasfraktur (Typ 3b) potenziell eine

translatorische atlantoaxiale Instabilität vor, sodass hier eine atlantoaxiale Spon-dylodese oder eine okzipitozervikale Fu-sion indiziert ist (Abb. 2) [15,16].

Bei instabiler Typ-3b-Verletzung mit gering disloziertem knöchernem Aus-riss des Ligamentum transversum atlan-tis kann eine isolierte Stabilisierung des Atlas vorgenommen werden. Der Vorteil dieser Operationstechnik liegt darin, dass sich die Stabilisierung auf den Atlas beschränkt und damit die Halswirbel-säule beweglich bleibt. Alternativ kann eine atlantoaxiale Stabilisierung nach Goel/Harms (Abb. 3) [17,18] ohne be-gleitende Spondylodese erfolgen; nach-teilha� ist bei diesem Vorgehen aller-dings, dass das eingebrachte Material nach abgeschlossener knöcherner Kon-solidierung entfernt werden muss [19]. Zusätzlich können transartikuläre at-lantoaxiale Verschraubungen von vent-ral oder dorsal in Verbindung mit Be-ckenkammspänen durchgeführt werden, auch wenn sie die lateralen atlantoaxia-len Gelenke schädigen und damit ur-sächlich für sekundäre Arthrosen sein können.

Bei instabiler Typ-3b-Verletzung mit stark disloziertem knöchernem Ausriss des Ligamentum transversum atlantis ist die Einheilung des knöchernen Bandausrisses unwahrscheinlich. Daher ist bei dieser Verletzungskombination ebenfalls eine atlantoaxiale Spondylode-se indiziert.

DensfrakturenDiagnose/Einteilung: Die Densfraktur ist die häu� gste Fraktur der Halswirbel-säule. Die für den klinischen Alltag am besten geeignete Klassi� kation ist die Unterteilung nach Anderson und D Alonso, die folgende drei Fraktur-typen unterscheidet [20]:

—Typ 1: Schrägfraktur der Densspitze mit knöchernem Ausriss der Ligamen-ta alaria. —Typ 2: extraartikulare Bruchlinie durch die Densapophyse zwischen Dens und Corpus axis. —Typ 3: Fraktur durch den spongiösen Anteil des Axiskörpers.

Therapie: Typ-1-Frakturen des Dens kommen extrem selten vor und können für sechs Wochen mit einer Halskrause behandelt werden. Zeigt sich in den Funktionsaufnahmen eine Instabilität durch einen knöchernen Ausriss der Li-gamenta alaria mit resultierender atlan-toaxialer Dislokation, kann eine opera-tive Versorgung notwendig werden; Ver-läufe sind jedoch in der Literatur selten beschrieben [21].

Die Typ-2-Fraktur stellt – ganz beson-ders bei alten Menschen – die häu� gste und instabilste Form dar. Die � erapie dieser Verletzung wird in Fachkreisen nach wie vor kontrovers diskutiert. Die konservative Behandlung wird auf-grund der hohen Pseudarthroserate nicht mehr empfohlen [22], ebensowenig die Verwendung eines Halo-Fixateurs, wegen der damit verbundenen Immobi-lität. Diese birgt bei alten Patienten das Risiko für die Entwicklung einer Pneu-monie oder von Dekubitalgeschwüren. Tashjan et al. fanden etwa eine Mortali-tätsrate von 31% während der Hospitali-sierungsphase [23].

Die heutzutage am häu� gsten verwen-dete � erapie ist die ventrale Zugschrau-benosteosynthese mit einer oder zwei Schrauben. Bei osteoporotischen Kno-chen können additiv ventrale transarti-kuläre C1/2-Verschraubungen zusätzli-che Stabilität erzielen; zudem bleibt dem Patienten vor allem bei Kombinations-verletzungen der weichteilinvasivere dorsale Zugang erspart.

Dennoch sind – besonders bei alten Patienten – einige Kontraindikationen zu berücksichtigen. Darunter fallen ein von dorsal-kranial nach ventral-kaudal

Abb. 5: Navigierte Schraubenbesetzung©

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ziehender Frakturverlauf [24], eine kli-nisch relevante Osteoporose, eine ausge-prägte Trümmerzone sowie anatomi-sche Besonderheiten wie beispielsweise kyphotische Fehlstellungen der Hals-wirbelsäule oder ein Emphysemthorax. Derartige Besonderheiten machen die anteriore Densverschraubung unmög-lich.

Die � erapiewahl wird also vom Typ und Verlauf der Fraktur, einer etwaigen Trümmerzone und dem Ausmaß einer bestehenden Osteoporose bei dem be-tro� enen Patienten mitbestimmt.

Ein weiterer wichtiger Faktor sind ad-ditive Frakturen, allen voran solche des Atlasbogens. Au� allend häu� g ist die Kombination eines vorderen oder hinte-ren Atlasbogenbruchs mit einer etwas kranial gelegenen Densfraktur bei beste-hender Arthrose im C1/2-Gelenk, die als

„Unhappy triad of C1/2“ bezeichnet wird [3]. Neben der ventralen Zugschrauben-besetzung des Dens mit einer oder zwei Schrauben kommen hier die transarti-kulären atlantoaxialen Schrauben zum Einsatz (Abb. 4). Vorteil dieses Verfah-rens ist das deutlich geringere periope-rative Operationstrauma bei vergleich-barer Stabilität [25, 26]. Eigene Ergebnis-se zeigen hier bei geriatrischen Patienten einen geringeren Blutverlust sowie eine deutlich verkürzte Nachbeatmung im Vergleich zu den eher traumatisierenden dorsalen Stabilisierungsverfahren. Letz-tere sollten bei Densfrakturen des Typs 2 angewendet werden, wenn eine der oben beschriebenen Kontraindikationen vorliegt.

Stabile Typ-3-Frakturen können in ei-ner harten Zervikalorthese für sechs Wochen ausbehandelt werden. Bei insta-bilen Typ-3-Verletzungen ist die Evalu-ation der Größe des kaudalen Fragments von entscheidender Bedeutung: Ist das Fragment klein, kommt ein atlantoaxia-les Stabilisierungsverfahren infrage. Auch hier sollte beim jungen Patienten auf eine atlantoaxiale Spondylodese ver-zichtet werden. Analog zur Behandlung der Typ-2-Frakturen emp� ehlt sich wie-der die atlantoaxiale Stabilisierung nach Goel/Harms mit Schraubenbesetzung im Atlas und Axis als Isthmusschraube (Judet). Liegt ein großes kaudales Frag-ment vor, kann eine anteriore Densver-schraubung erfolgen.

Traumatische Spondylolisthese des AxisDiagnose/Einteilung: Die traumatische Spondylolisthese des Axis („hanged man’s fracture“) ist gekennzeichnet durch einen Frakturverlauf durch den Bogen des zweiten Halswirbelkörpers (HWK) mit Dislokation und Verletzung der Begleitstrukturen entsprechend den einwirkenden Krä� e.

Wie regelha� bei der oberen HWS, umfasst die radiologische Untersuchung anterior-posteriore, seitliche und trans-orale Aufnahmen. Im Gegensatz zu Dens- und Atlasfrakturen ist gerade bei wenig dislozierten HWK-2-Bogenfrak-turen ein prävertebraler Weichteilschat-ten nicht immer erkennbar. Demgegen-über ist eine Diastase von mehr als 2–3 mm in seitlichen Röntgenaufnahmen immer gut sichtbar. Eine CT-Untersu-chung ist bei Verdacht oder bestehender HWK-2-Fraktur immer angezeigt.

Die am häu� gsten angewendete Klas-si� kation ist die von E� endi et al. [27], auch als Ergänzung der Einteilung nach Levine und Edwards [28]. Obwohl diese Klassi� kationen weit verbreitet sind, werden sie nach wie vor kontrovers dis-kutiert, weil insbesondere die Rolle des vorderen Längsbandes nicht eindeutig zugeordnet wurde. Die Klassi� kation nach Josten beruht dagegen auf der Summation der Begleitverletzungen:

—Typ 1: Fraktur durch den Isthmus ohne wesentliche Dislokation —Typ 2: Dislokation von 2–3 mm der durch den Isthmus verlaufenden Frak-tur, zum Teil mit Komplettschädigung der Bandscheibe bei intaktem vorde-rem Längsband —Typ 3: Fraktur durch den Isthmus un-ter Einschluss der kompletten Band-scheibe und mit Zerreißung des vor-deren Längsbandes, wodurch eine er-hebliche Instabilität ensteht —Typ IV gleicht dem Fraktur-Typ III nach E� endi zuzüglich einer Luxation der Gelenke.

Therapie: Typ 1 kann konservativ mit einer weichen Halskrawatte behandelt werden. Typ II ist abhängig von der Aus-dehnung der Bandscheibenverletzung als bedingt stabil anzusehen. Somit kann bei jungen Patienten in Ausnah-mefällen ebenfalls die reine Ruhigstel-

lung mit einer Schanz-Krawatte ausrei-chen. Als sichere Behandlungsverfahren gelten jedoch die Ruhigstellung im Ha-lo-Fixateur für sechs Wochen oder die isolierte Schraubenosteosynthese nach Judet. Letztere kann sehr gut minimal-invasiv und navigationsgestützt durch-geführt werden (Abb. 5) [29].

Bei Typ-III-Frakturen wird als sichere � erapie eine ventrale Fusion C2/C3 mit kortikospongiösem Span oder Cage und Platte C2/C3 empfohlen. Mit der alleini-gen Schraubenosteosynthese nach Judet lässt sich zwar o� eine gute Reposition, jedoch keine ausreichende Fixation er-zielen. Bestehen Kontraindikationen ge-gen eine operative Stabilisierung, kommt alternativ die Anlage eines Halo-Fixa-teurs infrage.

Der seltene Typ IV wird mittels einer ventralen Spondylodese C2/C3 mit Cage oder Knochenspan versorgt. Sollte je-doch bei verhakter Luxation die Reposi-tion von vorn nicht möglich sein, muss von dorsal o� en reponiert werden mit anschließender C2/C3-Fusion dorsal und ventral [30].

FazitDie notfallmäßige operative Versorgung von Verletzungen der oberen Halswir-belsäule ist eher selten erforderlich, je-doch bei Patienten mit neurologischen Symptomen und/oder im Rahmen eines Monotraumas teilweise notwendig. Von essenzieller Bedeutung für ein gutes Er-gebnis ist die Kompetenz des Operateurs und auch die exakte präoperative Vorbe-reitung des Patienten. Jedes chirurgische Vorgehen in diesem Bereich bedarf einer enormen Erfahrung des Operateurs und sollte nur in entsprechenden Zentren vorgenommen werden.

Literatur unter www.springermedizin.de/orthopaedie-und-rheuma

Dr. med. Jan-Sven JarversFacharzt f. Orthopädie und UnfallchirurgieKlinik für Unfall-, Wiederherstellungs- undPlastische Chirurgie WirbelsäulenzentrumUniversitätsklinikum LeipzigLiebigstraße 2004103 LeipzigE-Mail: [email protected]: www.chirurgie1.uniklinikum-leipzig.de

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Verletzungen der oberen Halswirbelsäule