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ARTICLE ORIGINAL Vers une meilleure sélectivité dans la technique de prélèvement du ganglion sentinelle : étude prospective Evaluation of a method to reduce the number of sentinel nodes removed in melanoma patients: prospective study N. Kadlub a, * , O. Trost a , S. Dalac b , A. Berriolo c , T. Ponelle d , G. Malka a , A. Danino a a Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France b Service de dermatologie, Bocage, CHU bourgogne, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France c Service de médecine nucléaire, centre G.-F.-Leclerc, 1, rue du Professeur-Marion, 21000 Dijon, France d Service danatomopathologie, faculté de médecine, 7, boulevard Jeanne-dArc, 21000 Dijon, France Reçu le 22 février 2005 ; accepté le 22 septembre 2006 MOTS CLÉS Mélanome ; Ganglion sentinelle ; Métastases ganglionnaires Résumé Introduction. Depuis 1992, la technique du ganglion sentinelle sest largement développée pour la stadification pathologique. L évolution de cette technique sest faite vers une augmen- tation du nombre de ganglions prélevés par rapport au principe initial, sans consensus. Le but de notre étude est de démontrer que lon peut maintenir un staging pathologique fiable en prélevant un nombre minimum de ganglion. Matériel et méthodes. Nous avons réalisé une étude prospective chez 50 patients atteints de mélanome de stade I. Pour chaque patient le prélèvement du ganglion sentinelle a été réalisé par un simple marquage radioactif. Nous prélevons le ganglion le plus radioactif et ceux dont la radioactivité est supérieure à 70 % du premier. Les résultats ont été appréciés sur les caracté- ristiques des mélanomes, le taux de détection, le taux de positivité et le nombre de ganglions prélevés par patients. Nos résultats sont comparés à ceux de deux grandes études par un test du χ 2 . Résultats. Dans toutes les procédures, nous avons identifié un ganglion sentinelle ; 1,3 gan- glion a été prélevé par patients avec un taux de positivité du ganglion sentinelle de 22 %. La comparaison par analyse statistique avec les deux études montre une plus grande sélectivité de notre étude, avec des résultats, en termes de récidive et de positivité du ganglion, similai- res. Annales de chirurgie plastique esthétique 52 (2007) 2427 * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Kadlub). 0294-1260/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2006.09.001 available at www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/annpla

Vers une meilleure sélectivité dans la technique de prélèvement du ganglion sentinelle : étude prospective

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Annales de chirurgie plastique esthétique 52 (2007) 24–27

ava i lab le at www.sc ienced i rect .com

journa l homepage: www.e l sev ier.com/locate/annp la

ARTICLE ORIGINAL

Vers une meilleure sélectivité dans la techniquede prélèvement du ganglion sentinelle :étude prospective

Evaluation of a method to reduce the numberof sentinel nodes removed in melanoma patients:prospective studyN. Kadluba,*, O. Trosta, S. Dalacb, A. Berrioloc, T. Ponelled, G. Malkaa,A. Daninoa

a Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue Faubourg-Raines, 21000 Dijon, Franceb Service de dermatologie, Bocage, CHU bourgogne, 2, boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, Francec Service de médecine nucléaire, centre G.-F.-Leclerc, 1, rue du Professeur-Marion, 21000 Dijon, Franced Service d’anatomopathologie, faculté de médecine, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France

Reçu le 22 février 2005 ; accepté le 22 septembre 2006

02do

MOTS CLÉSMélanome ;Ganglion sentinelle ;Métastasesganglionnaires

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : natacha.k

94-1260/$ - see front mattei:10.1016/j.anplas.2006.09.

adlub@w

r © 200001

Résumé

Introduction. — Depuis 1992, la technique du ganglion sentinelle s’est largement développéepour la stadification pathologique. L’évolution de cette technique s’est faite vers une augmen-tation du nombre de ganglions prélevés par rapport au principe initial, sans consensus. Le butde notre étude est de démontrer que l’on peut maintenir un staging pathologique fiable enprélevant un nombre minimum de ganglion.Matériel et méthodes. — Nous avons réalisé une étude prospective chez 50 patients atteints demélanome de stade I. Pour chaque patient le prélèvement du ganglion sentinelle a été réalisépar un simple marquage radioactif. Nous prélevons le ganglion le plus radioactif et ceux dont laradioactivité est supérieure à 70 % du premier. Les résultats ont été appréciés sur les caracté-ristiques des mélanomes, le taux de détection, le taux de positivité et le nombre de ganglionsprélevés par patients. Nos résultats sont comparés à ceux de deux grandes études par un testdu χ2.Résultats. — Dans toutes les procédures, nous avons identifié un ganglion sentinelle ; 1,3 gan-glion a été prélevé par patients avec un taux de positivité du ganglion sentinelle de 22 %. Lacomparaison par analyse statistique avec les deux études montre une plus grande sélectivitéde notre étude, avec des résultats, en termes de récidive et de positivité du ganglion, similai-res.

anadoo.fr (N. Kadlub).

6 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Conclusions. — Notre technique réduisant le nombre de ganglions prélevés est fiable. Un nom-bre minimum de ganglions n’altère pas la sensibilité du staging tout en réduisant le coût de laprocédure et en revenant à l’esprit de cette technique.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMelanoma;Sentinel node;Nodal metastases

Abstract

Introduction. — Since 1992, sentinel node (SLN) biopsy was generally applied to melanoma forcarcinologic staging. Literature points out an increase of nodes removed for each procedure. Itmeans to a high cost for this procedure and it wanders from the defining concept of SLN. Theaim of our study was to evaluate whether, we can minimize number of SLN removed, withoutinfluencing the reliability of carcinologic staging.Material and methods. — We conducted a prospective study about 50 patients with stage onemelanoma. For each patient, the SLN was identified with hand-held gamma probe technique.We removed only the hottest and all nodes greater than 70% of the hottest. We analysed thecharacteristics of melanoma, the success rate of this procedure, how many nodes have beenremoved and how many have had micro-metastases. This result was compared to two main stu-dies with χ2 test.Results. — The success rate of this technique was 100%. We dissected 1,3 SLN for each patient,with 22% positive SLN. Statistical analyse pointed out a better selectivity of our study, rate ofpathological positivity and recurrence was alike.Discussion. — Our technique decreasing number of removed SLN is reliable. A minimal numberof nodes doesn’t distort sensitivity of carcinologic staging, and reduce cost of the procedure.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Tableau 1 Marge d’exérèse mélanome

Breslow Marge (mm)In situ 5< 1 mm 101 mm– < 4 mm 20> 4 mm 30

Depuis sa première description par Morton en 1992 [1], labiopsie du ganglion sentinelle s’est développée dans le sta-ging carcinologique pour les patients atteints de mélanomede stade I. La technique s’est améliorée pendant ce derniersiècle avec adjonction d’une détection par marqueur radio-actif, en plus de la détection au bleu, augmentant la sensi-bilité de la détection ; mais au prix d’une augmentation dunombre de ganglions prélevés.

L’utilisation du bleu est à rediscuter depuis la détectionperopératoire par sonde gamma sensible, puisque son utili-sation n’augmente pas la sensibilité de l’examen [2], queplusieurs cas de réactions allergiques (2,5 %) [3] ont étédécrits et sept cas de chocs anaphylactiques mortels [4]ont été rapportés dans la littérature. De plus, l’utilisationde bleu tend à augmenter le nombre de ganglions prélevéspuisque nous retrouvons dans la littérature un à neuf gan-glions par patient [5,6]. Cela nous éloigne de la définitiondu ganglion sentinelle, correspondant parfois plus à uncurage.

Un nombre élevé de ganglions surcharge les servicesd’anatomopathologie, avec une augmentation du coûtd’une procédure, qui ne correspond encore qu’à un proto-cole de recherche.

Le but de notre étude est de savoir si, en prélevant unnombre minimum de ganglions, nous pouvons maintenir unstaging carcinologique fiable.

Patients et méthode

Nous avons réalisé une étude prospective dans notre servicede chirurgie reconstructrice, entre janvier 2002 et octobre2004. Nous avons inclus 50 patients de plus de 18 ans, pré-sentant un mélanome cutané avec un Breslow supérieur à1 mm (les mélanomes récidivants ou avec des signes d’ulcé-

ration ou de régression ont été inclus quel que soit leurBreslow), sans métastase ganglionnaire clinique, ni signed’envahissement général. Nous avons obtenu un consente-ment libre et éclairé pour tous ces patients.

Les caractéristiques cliniques des patients inclus sontreportées dans le Tableau 2. Cinquante patients ont étéinclus avec un âge moyen de 62,8 ans [25–90], avec unsex-ratio de 0,44 (22 hommes et 28 femmes).

Entre 4 et 20 heures avant l’intervention, les patientsbénéficient d’une lymphoscintigraphie au sulfure colloïdalrenium : quatre injections de 400 μCu (100 nm) parinjection : aux points cardinaux des marges d’exérèse dumélanome. Notre équipe de médecine nucléaire réaliseune acquisition dynamique à 60 images de 30 secondes,puis une acquisition statique de cinq à dix minutes, repé-rage au stylo cobalt par médecin nucléaire du ganglion.

Pendant l’intervention, nous réalisons la reprise dumélanome en fonction du Breslow (conférence de consensusde Venise : Tableau 1) puis la biopsie du ganglion sentinelle.

La détection du ganglion se fait par sonde gamma sen-sible, sans injection de bleu. Repérage percutané et in situdu ganglion le plus radioactif. Puis, prélèvement du gan-glion le plus radioactif. Éventuellement d’autres ganglionsseront prélevés, si leur radioactivité est supérieure à 70 %du ganglion le plus chaud.

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Tableau 2 Caractéristiques cliniques et histologiques

Nombre PourcentageSexe Homme 22 44

Femme 28 56Âge Moyen 62,8

25–90Site initialdumélanome

Tête et cou 7 14Tronc 7 14Membre supérieur 13 26Membre inférieur 23 46

Breslow 0,00–1,00 5 101,01–2,00 18 362,01–4,00 17 34> 4,00 10 20

Clark II 1 2III 18 36IV 22 44V 5 10Inclassable 4 8Ulcération 7 14

Type histo SSM 35 70Nodulaire 5 10Acrolentigineux 3 6Sur in situ 3 6Inclassable 4 8

N. Kadlub et al.26

Les pièces opératoires sont envoyées à l’état frais enanatomopathologie.

Dans le service d’anatomopathologie, le ganglion estbivalvé, puis inclus en bloc de paraffine avec examen ensix séries de cinq niveaux de 250 μ (deux coupes colorationHES et trois coupes en immunohistochimie : anticorpsantimélan-A, anti-HMB45, et antiprotéine-S.

Tous les patients présentant un ganglion sentinelle posi-tif ont bénéficié d’un curage de l’aire ganglionnaire corres-pondante.

Nous avons étudié le nombre de ganglions prélevés parpatient et quel était leur taux de positivité, quel était lerisque de récidive en fonction du résultat anatomopatholo-gique, et quel était le nombre de ganglions atteints lors descurages après un ganglion sentinelle positif ?

Tableau 3 Nombre de ganglions prélevés par procédure

Nombre de SLN Nombre Pourcentage1 37 742 11 223 2 4Total 50 100

Tableau 4 Comparaison statistique avec l’étude de Porter et al.

Étude D

Effectif 50Réussite technique (%) 100Nombre ganglions prélevés (%) 1 74

2 22≥ 3 4

SLN+(%) 22Récidive après SLN– (%) 2,5

Ces résultats ont été comparés par un test du χ2 à deuxgrandes séries de la littérature : McMasters [7] incluant1184 patients et Porter [8] incluant 633 patients.

Résultats

Pour chaque patient une seule aire ganglionnaire de drai-nage a été identifiée. Soixante-cinq ganglions ont été pré-levés (1,3/patients). Le Breslow moyen est de 2,96 (0,3–20).

Il s’agissait dans 70 % des cas d’un SSM avec une locali-sation principale au niveau des membres inférieurs (46 %) etsupérieurs (26 %). En utilisant la détection par marquageradioactif, seul le ganglion sentinelle a été identifié dans100 % des cas.

Le nombre de ganglion prélevé est reporté dans leTableau 3.

Au total 11 patients (22 %) des patients avaient dessignes histologiques ou immunohistohimiques de métastasesganglionnaires.

Sur les 11 patients ayant bénéficié d’un curage, nousavons retrouvé dans un cas une autre métastase ganglion-naire.

Un des patients (2,9 %) présentant un ganglion sentinellenégatif a présenté une récidive ganglionnaire, alors quedeux des patients avec un ganglion sentinelle positif ontdéclaré des métastases générales ou locorégionales.

Si l’on compare nos résultats à ceux de Porter (Tableau 4)et ceux de Mac Masters et al. (Tableau 5), nous constatonsune différence significative en termes de nombre de gan-glions prélevés. Mais, il n’existe aucune différence signifi-cative en termes de réussite technique, de taux de positi-vité du ganglion sentinelle, ni en termes de récidive aprèsun ganglion sentinelle négatif.

Discussion

Le prélèvement du ganglion sentinelle est une techniquepermettant le staging carcinologique du mélanome par unexamen anatomopathologique minutieux d’un ou de plu-sieurs ganglions, permettant de desceller des métastases àleur stade précoce. Dans notre étude, 22 % des patientsprésentent des métastases ganglionnaires, ce qui est com-parable à toutes les autres études, signifiant que notretechnique est fiable dans la détection du ganglion senti-nelle. Le ganglion sentinelle peut être identifié dans 100 %des cas par une détection unique par gamma caméra sansutilisation de bleu.

ijon Porter GA et al.,Surgery, Aug 2000

p

63399 145 < 0,001322318 0,52,9 1

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Tableau 5 Comparaison statistique avec étude de McMasters et al.

Étude Dijon McMasters KM et al.,Ann. Surg Oncol. 2001

p

Effectif 50 1184Réussite technique (%) 100 99,7 1Nombre moyen de ganglions prélevés 1,3 2,4 < 0,05Taux SLN+ 22 24,3 0,7

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Chez les patients avec ganglion sentinelle positif nousconstatons que le curage ganglionnaire ne retrouve quedans 9 % des cas d’autres métastases ganglionnaires,démontrant que dans au moins 91 % des cas il s’agissaitbien de la sentinelle. Pour deux procédures positives :deux ganglions avaient été prélevés ; et seul le plus radio-actif était positif. Ces résultats tendent à nous prouver queseul le ganglion le plus radioactif doit être prélevé.

L’analyse de la littérature nous conforte dans notrethéorie, en effet des tests statistiques montrent qu’avecun nombre de ganglion significativement moindre, nousobtenons des résultats significativement similaires en ter-mes de fiabilité diagnostique.

Depuis l’introduction de cette procédure dans notre ser-vice, le prélèvement du ganglion se fait par simple détec-tion par isotope radioactif seul. L’utilisation de solutionaqueuse d’isosulfate bleu à 1 % ayant été incriminée danssept cas de chocs anaphylactiques mortels et dans 2,5 %de réactions allergiques diverses et n’améliorant pas ladétection du ganglion sentinelle, nous pensons que son uti-lisation est obsolète ; d’autant que la double détectiontend à diminuer la spécificité de la procédure (en augmen-tant le nombre de ganglions prélevés).

Les résultats de cette étude font apparaître que seul leganglion le plus radioactif, et éventuellement d’autres sileur radioactivité est supérieure à 70 % du premier gan-glion, doit être prélevé. Cette technique fiable, avec unesensibilité diagnostique comparable à celle des autres étu-des, améliore la spécificité du prélèvement (1,3 ganglionpar patient). Cette technique, plus sélective, permet deréduire le coût opératoire et principalement le coût del’examen anatomopathologique lié au prélèvement de gan-

glions qui ne sont pas la sentinelle et qui apportent doncpeu d’informations.

Références

[1] Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technique details ofintraoperative lymphatic mapping for early melanoma. ArchSurg 1992;127:392–9.

[2] Doting MHE, Hoeskstra HJ, Plukker TH, Piers DA, Jager PL, Tie-bosch TMG, et al. Is sentinel node biopsy beneficial in mela-noma patients? A report on 200 patients with cutaneous mela-noma. EJSO 2002;28:673–8.

[3] Vervloet D, Pradal M, Castelain M. Patent blue dye. PharmaciaUpjohn 1999:206–7.

[4] Cimmino VM, Brown AC, Szocik JF, Pass HA, et al. Allergic reac-tions to isosulfan blue during sentinel node biopsy-a commonevent. Surgery 2001:439–42.

[5] Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, Lee JE, Colome MI,et al. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping expe-rience: the prognostic value of sentinel lymph node status in612 Stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 1999;17(3):976–83.

[6] Morton DL, Thompson JF, Essner R, et al. Validation of accuracyof intra-operative lymphatic mapping and sentinel lymphade-nectomy for early stage melanoma. A multicenter trial. AnnSurg 1999;230:453–63.

[7] McMasters KM, Reintgen DS, Ross MI, Wong SL, Gershenwald JE,Krag DN, et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: howmany radioactive nodes should be removed. Ann Surg Oncol2001;8(3):192–7.

[8] Porter GA, Ross MI, Berman RS, Sumner WE, Lee JE, Mans-field PF, et al. How many lymph nodes are enough during sen-tinel lymphadenectomy for primary melanoma. Surgery 2000;128(2):306–11.