GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 1 de 15

1

La patología pulpar es una de los estados de enfermedad del sistema estomatognático que más se presenta en nuestra población objeto, como consecuencia en la mayoría de los casos de un proceso carioso activo que afecta el órgano pulpar, y que hasta el momento ha sido asintomático. La buena identificación del estado de afectación pulpar, mediante un buen examen clínico y buena anamnesis del paciente, es determinante para el proceder inmediato con resolutividad, racionalidad técnico científica y dar un pronóstico del caso al usuario y la conducta a seguir.

Por lo anterior la ESE CARMEN EMILIA OSPINA, quiere diseñar este instrumento guía para que el odontólogo lo utilice y nos permita estandarizar procedimientos técnicos eficaces y eficientes en la atención de los usuarios en el servicio de odontología.

Conceptos básicos:

Definición

La inflamación es una reacción de un tejido vivo vascularizado e inervado a una agresión local. Es una respuesta inespecífica, que tiene un efecto saludable para el huésped, ya que le manifiesta síntomas de alarma, para que busque ayuda profesional.

Clasificación:

Inflamación aguda

De duración relativamente corta, desde unos minutos a varias horas o a uno o dos días. Sus principales características son el exudado líquido y proteínas plasmáticas (edema) y la emigración leucocitaria predominantemente de neutrófilos. Independientemente del agente lesivo es bastante estereotipada.

Los signos clínicos son: Rubor, Tumor, Calor, Dolor y pérdida de la función.

Inflamación crónica.

Es menos uniforme que la aguda, de mayor duración e histológicamente se asocia a la presencia de linfocitos y macrófagos y a la proliferación de vasos sanguíneos y tejido conjuntivo. Muchos factores modifican el curso y aspecto histológico.

Terminología

Exudado

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 2 de 15

2

Líquido inflamatorio extravascular con alta concentración proteica, abundantes detritos celulares. Implica alteración importante en la permeabilidad de los vasos sanguíneos de pequeño calibre.

Trasudado

Líquido con bajo contenido proteico. Es un ultra filtrado de plasma sanguíneo producido por el desequilibrio hidrostático a los lados del endotelio vascular. La permeabilidad del endotelio es normal.

Edema Es el exceso de líquido en el tejido intersticial en las cavidades serosas. Puede ser exudado o trasudado.

Pus

Es el exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos y detritos de células parenquimatosas. En el pus existen enzimas lisosómicas y el grado de proteolisis que producen determina su viscosidad.

Absceso

Son acúmulos localizados de pus, producidos por supuración limitada de un tejido, órgano o espacio cerrado. Se producen por implantación profunda de bacterias piógenas en los tejidos.

Ulcera

Excavación en la superficie de un órgano o tejido, producida por la descamación del tejido necrótico inflamatorio. Solo se puede producir cuando existe un área inflamatoria necrótica sobre o cerca de una superficie.

Inflamación crónica granulomatosa

Es una forma específica de inflamación crónica, caracterizada por la acumulación de macrófagos modificados, que puede deberse a diversos agentes infecciosos o no. Para su formación parece necesaria la presencia de irritantes poco digeribles, de la inmunidad medida por células T frente al irritante o ambos.

Inflamación aguda y crónica según el exudado Según la intensidad, la causa, y la localización se produce el tipo de exudado: Serosa,

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 3 de 15

3

Fibrosa, Supurativa.

Serosa

Caracterizada por salida de líquido poco denso que, dependiendo de su localización, puede proceder del suero sanguíneo o de secreción de revestimiento mesotelial.

Fibrinosa

Exudado de grandes proteínas plasmáticas incluyendo fibrinógeno, y la precipitación de masas de fibrina; es característico de respuesta inflamatoria que afecta cavidades corporales como la cavidad pleural y el saco pericárdico.

Supurativa

Producción de gran cantidad de pus o exudado purulento. Ciertos microorganismos producen este tipo de supuración localizada y por ello se denominan bacterias piógenas (Estafilococos). El Absceso es un ejemplo de inflamación aguda supurativa localizada. Luego de una inflamación aguda, se presenta una inflamación crónica así:

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA ES RESULTADO DE:

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA OCURRE POR:

- Seguir a una inflamación aguda. - Infección persistente

- Por ataques repetidos de una inflamación aguda.

- Exposición prolongada a sustancias no degradables. - Reacciones auto immunes.

- Comenzar en forma poco activa latente que nunca tiene características clásicas de infección aguda.

Efectos generales

- Fiebre: Manifestación general más prominente, especialmente cuando la inflamación

se asocia a infección.

- Escalofríos

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 4 de 15

4

- Aumento del sueño de ondas lentas

- Disminución del apetito

- Incremento de degradación de proteínas

- Hipotensión

- Síntesis de proteínas de la fase aguda en el hígado como la Proteína C Reactiva.

Amieloide sérico A, complemento, proteínas de la coagulación y cambios en leucocitos periféricos.

Inflamación pulpar: diagnóstico radiográfico

Se ha encontrado que los dientes con pequeñas zonas radio lúcidas periapicales, pueden responder a pruebas pulpares y cambios inflamatorios periapicales pueden ocurrir antes de la inflamación total o necrosis de la pulpa. Se han descrito situaciones en las cuales la pulpa coronal es inflamada, y la pulpa radicular es histológicamente normal, y los dientes presentan evidencia radiográfica de lesión periapical. Esta condición es vista en adolescentes y en adultos jóvenes. La inflamación pulpar histológicamente se presenta como una acumulación de PMN alrededor del sitio de la lesión. Es reconocido que los componentes básicos son el proceso de inflamación pulpar.

- La microcirculación

- Actividad nerviosa sensitiva

- Presión intrapulpar

1. PULPITIS

Es la inflamación del órgano pulpar provocada por estímulos nocivos de variada

índole.

a. PULPITIS REVERSIBLE

Definición

Denominada también como hiperemia pulpar (dilatación vascular) es consecuencia de una irritación dentinal y pulpar.

Etiología - Caries

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 5 de 15

5

- Iatrogénica

- Trauma

Manifestaciones clínicas Dolor intenso al frío y leve al calor, dulces, ácidos, desapareciendo al retirar la causa.

Estado PULPITIS REVERSIBLE

Variable

Responde a todo tipo de estímulo (frío, aire, calor, dulce) con dolor

de leve a moderado, de corta duración.

Signos y Síntomas Tiene una respuesta rápida e intensa al frío.

Es asintomática, a menos que un estímulo externo cause una

reacción.

Es causada normalmente por restauraciones defectuosas, caries,

erosión, abrasión, o fractura coronaria pequeña que expone

Elementos para el dentina.

diagnóstico Historia clínica, examen clínico, pruebas de sensibilidad:

especialmente el frío.

Hay ausencia de dolor prolongado después de retirar el estímulo.

Eliminar la causa.

Tratamiento Protección adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con

alguna presentación de Hidróxido de Calcio o con algún tipo de ionómero de vidrio que libere Flúor. Restauración definitiva Revisión de la oclusión.

La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblástica.

Las paredes vasculares se tornan más permeables y el plasma

Cambios comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con producción

Histopatológicos de edema.

Hay presencia de leucocitos neutrófilos polimorfo nucleares (LNP)

por medio de un mecanismo llamado Diapédesis.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 6 de 15

6

Examen clínico - Pruebas positivas de vitalidad al frío extremada

- Pérdida de tejidos dentarios

- Dentina reblandecida

- Posiblemente exposición pulpar

- Operatoria defectuosa

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa destrucción del esmalte y dentina y posiblemente solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar.

Tratamiento - Anestesia

- Remoción de causa irritaria y tejido infectado

- Recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio.

- Obturación temporal o definitiva según criterio profesional

- Alivio de oclusión en restauraciones

- Recomendaciones

Evaluación del tratamiento

Cuando se decide obturación temporal y observación de evolución, si el paciente no

presenta sintomatología en los siguientes 15 días y en cambio disminuye, se debe realizar

la obturación definitiva; si hubo exposición Pulpar provocada por el procedimiento de

escariación se puede intentar un recubrimiento Pulpar directo, (siempre y cuando no haya

síntomas de pulpitis irreversible) en este caso es recomendable dar más tiempo de

recuperación Pulpar y reparación dentinal para realizar la obturación definitiva ( 30-60

días) En todo caso la sintomatología debe desaparecer, en caso contrario se considera

irreversible.

b. PULPITIS IRREVERSIBLE

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 7 de 15

7

Etiología

- Caries

- Iatrogénica

- Trauma

Manifestaciones clínicas

- Aguda

- Se presenta en dientes con caries amplia o caries secundaria

- Dolor intenso a cambios térmicos (al calor y de más larga duración).

- Dolor persiste después de desaparecer el estímulo.

- Dolor fuerte en posición acostado y nocturna.

- El umbral para el dolor esta disminuido, (con mínimo estímulo duele mucho)

- Dolor disminuye con el frio

Estado

Variable

PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO AGUDO

Signos y síntomas

Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor,

moderado a severo, espontáneo o provocado. El dolor persiste después de retirado el estímulo. Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual alivia con el frio.

El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posición,

sobre todo al acostarse o al inclinarse. En estados avanzados puede causar inflamación del ligamento periodontal, siendo bien localizado por el paciente

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 8 de 15

8

Elementos para el

diagnostico

Historia clínica, examen clínico, radiografías, palpación, percusión Pruebas de sensibilidad. El calor puede desencadenar dolor. El frío alivia el dolor en los estados más avanzados.

Tratamiento

Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpectomía (no irrigar con hipoclorito en este caso) e iniciar apexificación con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.

Cambios Histopatológico

La acumulación de células y líquido en los espacios intersticiales causa el edema inflamatorio.

Al predominio de LNP y monocitos se le denomina: Inflamación aguda. Puede haber microabscesos y necrosis localizadas.

Observaciones

(Percusión +) debe chequearse la oclusión sobre la estructura comprometida y establecer un ligero “alivio” con el fin de disminuir la presión oclusal sobre la estructura.

- Crónica

- Signos y síntomas leves.

- El dolor puede ser sordo y moderado e intermitente.

- El umbral para la estimulación nerviosa está aumentando.

- Puede originar: pulpitis hiperplásica, calcificaciones y reabsorción.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 9 de 15

9

Estado PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO CRÓNICO

Variable

Generalmente es de larga evolución.

No genera un dolor preocupante para el paciente.

Es mal localizado por el paciente.

Signos y

Frecuente en dientes muy restaurados.

Puede haber cambio en el color de los dientes.

Síntomas

En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento pulpar, llamado Pólipo pulpar.

Lo anterior se atribuye a una irritación crónica y a la vascularización generosa de la pulpa, propio de gente joven.

Historia clínica, Examen clínico, radiografías.

Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas.

En la radiografía puede observarse una osteítis periapical condensante, como respuesta a un irritante pulpar crónico.

Elementos para .

el diagnóstico

En la radiografía puede observarse también una reabsorción dentinaria interna, que es una expansión interna de la pulpa, con destrucción dentinaria evidente.

Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o

en cualquier punto de la raíz.

Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia.

Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis; después del cierre apical: Endodoncia.

Tratamiento

En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectomía y apexificación con hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia.

Hay presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Se produce una proliferación de vasos sanguíneos diminutos y frágiles, así como una proliferación fibroblástica marcada, de nuevo colágeno.

Cambios Histopatológicos Estos dos elementos forman el tejido de granulación.

.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 10 de 15

10

Observaciones

La osteoesclerosis periapical condensante, llamada también osteoesclerosis apical, es producida por una inflamación Pulpar crónica relativamente asintomática, de baja intensidad, que causa a veces una respuesta del huésped, consistente en condensación ósea en torno al ápice.

Examen clínico - Pérdida de tejidos dentarios.

Caries extensa clínicamente visible

- Exposición pulpar.

- Posiblemente puede existir fractura coronal.

Examen radiográfico La radiografía periapical muestra solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar, posible engrosamiento de ligamento periodontal, obturaciones profundas y sin fondo, fracturas coronales y caries recurrentes. Tratamiento

- Anestesia local.

- Apertura de la cavidad

- Pulpectomía

- Localización de conductos

- Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% o hidroxido de calcio con agua destilada.

- Colocación de apósitos, técnica de hidróxido de calcio puro y

obturación temporal (Removerlo si hay dolor).

- Dieta blanda.

- Si no hay sintomatología posterior, hacer endodoncia convencional en dientes con

ápice completamente formado; cuando el ápice no ha cerrado completamente obturar

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 11 de 15

11

con hidróxido de calcio en polvo y agua destilada, verificar cierre del ápice.

- Control radiográfico a los seis meses.

- Formulación de analgésicos tipo ácido acetilsalicílico de 500 mg o acetaminofen 500

mg, tableta cada seis o cuatro horas, o Ibuprofen tabletas de 400 mg una cada ocho horas (según evolución).

c. Pulpitis Hiperplásica (Pólipo pulpar) Definición Proliferación exuberante, excesiva de tejido pulpar dental crónicamente inflamado con epitelio plano estratificado. Etiología Caries extensas en pacientes jóvenes con pulpitis irreversibles. Manifestaciones clínicas -No hay dolor al trauma (pobremente inervado)

-Ricamente vascularizado. Sangra fácilmente.

Examen clínico - Grandes caries abiertas - Aumento exagerado de tejido pulpar

- Los pacientes son niños y jóvenes - Puede presentarse o no cambio de color del diente. - Generalmente se da en el primer molar inferior.

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa: - Destrucción de tejidos dentales.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 12 de 15

12

- Solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar. - Puede observarse reacción apical.

Tratamiento - Exodoncia (si la destrucción coronal no permite la reparación del daño con

operatoria dental, excepto que el usuario pueda realizarse tratamiento de rehabilitación particular).

- Pulpectomia.

Pulpectomía En dientes temporales y dientes jóvenes permanentes con ápice abierto: - Anestesia

- Pulpectomía - Irrigación con solución alcalina, (lechada de hidróxido de calcio) - Control de hemorragia - APEXIFICACIÓN, es el proceso de favorecer el cierre del foramen apical sin

formación de raíz, con sustancias químicas como el hidróxido de calcio que permiten la esclerosis ósea y sellado apical, para realizar adecuadamente el tratamiento endodóntico convencional posteriormente.

- Obturación temporal.

- Control Rx cada seis meses y evaluar si necesita repetir el procedimiento

anterior. - Cuando se evidencie radiográficamente el sellado apical se realizará endodoncia

convencional.

En dientes temporales - Anestesia

- Pulpectomía - Irrigación con hipoclorito de sodio al 5%

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 13 de 15

13

- Obturación de conductos con eugenolato cremoso o hidróxido de calcio en preparación para tal fin, (calcifar).

En dientes permanentes adultos - anestesia local con vasoconstrictor - pulpectomía

- irrigación con hipoclorito de sodio.

- Obturación del conducto convencional, si hay madurez apical, si no apexificación - Obturación coronal en próxima cita. Según evolución.

2. NECROSIS PULPAR Definición Una pulpitis aguda o crónica no tratada, con el tiempo se transforma en una necrosis completa. Etiología - Caries extensa

- Trauma - Idiopática - Pulpitis irreversible sin tratamiento

Manifestaciones clínicas Cerrada

- Dolor intenso, producción de pus, edema. Abierta - No presenta manifestaciones clínicas.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 14 de 15

14

Examen clínico - Destrucción extensa del tejido dentario

- Antecedentes de trauma.

Examen radiográfico En radiografías periapicales se observa: - Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

- Puede presentarse reabsorción externa.

Tratamiento

Endodoncia convencional, iniciando instrumentación con técnica telescópica si el cierre apical lo permite. - Si el foramen apical por inmadurez no permite lo anterior, iniciar

APEXIFICACIÓN.

Estado

Variable NECROSIS PULPAR

La necrosis pulpar suele ser asintomática, antes de afectar el

ligamento periodontal.

La necrosis no tratada puede extenderse más allá del agujero

Signos y Síntomas apical, donde causará una inflamación del ligamento periodontal,

produciendo una Periodontitis apical aguda.

Puede haber cambios de color en la corona del diente.

Historia clínica, Examen clínico, radiografías.

Percusión positiva.

Elementos para el

En los casos de percusión positiva puede observarse radiográficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

GUÍA CÓDIGO SA-S2G4

PATOLOGIA PULPAR

VERSIÓN 2

VIGENCIA 20/06/2014

PÁGINA 15 de 15

15

Pruebas de sensibilidad = negativas.

diagnóstico

En dientes con ápice cerrado = Endodoncia.

En dientes con ápice inmaduro debe procurarse el cierre apical con Hidróxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.

Tratamiento

En algunos casos puede requerirse el uso de antibióticos específicos para anaerobios.

Cambios

La región con necrosis contiene irritantes de la destrucción de los tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios.

Histopatológicos

Observaciones

El resultado final del proceso inflamatorio, es una pulpa necrótica carente de tejido vital.

NOMBRE: GUILLERMO BONILLA ESCOBAR CARGO: AUDITOR ODONTOLOGIA

NOMBRE : ESAIN CALDERON IBATA CARGO: COORDINADOR DE CALIDAD

NOMBRE : DAVID ANDRES CANGREJO TORRES CARGO: GERENTE

ELABORO REVISO APROBÓ