Verweildauerarten unter DRG -Untere Grenzverweildauer (uGVD) -Obere Grenzverweildauer (oGVD) -Mindestverweildauer (Mindest-VD, bei Neugeborenen) -Mittlere

Verweildauerarten unter DRG

-Untere Grenzverweildauer (uGVD)-Obere Grenzverweildauer (oGVD)-Mindestverweildauer (Mindest-VD, bei Neugeborenen)-Mittlere Verweildauer (mVD)

Beispiel: G07A = Appendektomie mit äußerst schweren oder schweren CC

uGVD= 3 Tage

mVD= 9 Tage

oGVD= 23 Tage

Obere Grenzverweildauer

Ist die Verweildauer von Patienten länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafürim Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag zusätzlich zurDRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt,indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basis-fallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV)

Zuschläge:Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Zuschlagzusätzlich zur DRG zu berechnen ist. Die oGVD berechnet sich aus dieser Zahl vermindert um„eins“.

Gesamtzuschlag bei Überschreiten der oGVD:Bewertungsrelation oGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage über oGVD

1. 6. 17. 20.

Aufnahme am 06.08. Entlassung am 20.08.

Erster Tag mit Zuschlagist laut Katalog der 13.Tag des Aufenthaltes, alsoder 18.08. Da der Entlass-tag nicht berechnet werdendarf, kommen somit zweiTage mit Zuschlag zur Be-rechnung

Berechnung DRG G07B bei Überschreitung der oGVD

Untere Grenzverweildauer

Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer,wird für den dafür im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren nichterbrachten Belegungstag von der DRG-Fallpauschale ein belegungstagesbezogener Abschlagabgezogen. Dieser wird ermittelt, indem die für diesen Fall im DRG-Katalog ausgewieseneBewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird (§ 1 Abs. 2 KFPV)

Abschläge:Im DRG-Katalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlagvon der DRG abzuziehen ist. Die uGVD berechnet sich aus dieser Zahl erhöht um„eins“.Für verlegte Patienten gibt es gesonderte Abschlagregeln (s. unter Verlegung)Abschläge werden auch fällig, wenn der Patient gegen ärztlichen Rat das Krankenhausverlässt.

Mit dem Erreichen der uGVD wird die volle DRG gezahlt !

Gesamtabschlag bei Unterschreiten der uGVD:Bewertungsrelation uGVD x Basisfallwert x Zahl der Tage unter uGVD

1. 6. 8. 10.

Aufnahme am 06.08.Entlassung am 08.08.

Die uGVD der DRG G05A liegt bei 5 Tagen.Es werden jedoch nur zwei Tage erbracht (Entlasstag zählt nicht),somit werden für drei Tage Abschläge von dem eigentlichen DRG-erlös fällig, die dem Krankenhaus verloren gehen.

Berechnung DRG G05A bei Unterschreitung der uGVD

Beachte:Entlassung am 10.08. 1 Tag AbschlagEntlassung am 09.08. 2 Tage AbschlagEntlassung am 08.08. 3 Tage AbschlagEntlassung am 07.08. 4 Tage AbschlagEntlassung am 06.08. 4 Tage Abschlag

Auf der Rechnung müssen folgende Angaben auftauchen:

Rechnungslegung unter DRG

Welche DRG wurde ermittelt (DRG-FP):2,248 (Bewertungsrelation)* 2000 € (fiktiver Basisfallwert)

= 4496 €

Beispiel Abschlag:0,327 (Bewertungsrelation/Tag)* 2000 € (fiktiver Basisfallwert)

= 654 € Abschlag/Tag

Anzahl Tage mit Abschlag:3 Tage* 654 € Abschlag/Tag

= 1962 € Gesamtabschlag

}Für diese Behandlung muss dasKrankenhaus folgenden Betragin Rechnung stellen:

4496 €-1962 €

2534 €

Die Meldung an die KK muss so aussehen:

Entgeltschlüssel von bis Betrag Menge7010G05A 06.08.2003 07.08.2003 4496,00 17310G05A 06.08.2003 07.08.2003 654,00 3

Übrigens:Ein evtl. stattgehabter vorstationärer Kontaktist neben der DRG nicht gesondert berechen-bar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)

Vorstationäre Behandlung unter DRG

1. Eine vorstationäre Behandlung ist neben der DRG nicht gesondert berechenbar !!! (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)

2. Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit: Höchstens drei vorstationäre Kontakte innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Aufnahme sind erlaubt.

3. Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann durch eine vorstationäre Behandlung abgeklärt werden (AEP-Verfahren) und wird vergütet, wenn die vollstationäre Behandlung dann entfällt (= rein vorstationär, ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt).

4. Die vorstationären Behandlungstage zählen grundsätzlich nicht zu den Belegungstagen. Das bedeutet, dass sie bei der Ermittlung der Verweildauer nicht berücksichtigt werden !

Nachstationäre Behandlung unter DRG

1. Eine nachstationäre Behandlung darf neben der DRG gesondert berechnet werden,

wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die oGVD der DRG-Fallpauschale übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG)unddarüber hinaus den Zeitraum von 14 Tagen nach § 115 a SGB V nicht überschreitet.

2. Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V behalten Gültigkeit: Maximal 7 nachstationäre Kontakte innerhalb von 14 Tagen nach der vollstationären Behandlung sind erlaubt.

3. Die Höhe der Vergütung der vor- und nachstationären Entgelte wurden (noch) nicht angepasst. Daher gelten die bisherigen Pauschalen weiter.

1. 6. 8. 15.


Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der Summe 13 Tage, die DRG G07B hat eine oGVD von 12 Tagen, d. h. es darf ein Behandlungstag nachstationär zusätzlich berechnet werden.

Berechnung DRG G07B zzgl. vor- / nachstationär,oGVD der DRG wird unterschritten

3.

Vorstat. am 03.08.

16. 18. 23.

Vollstationäre Belegungstage Nachstationäre Behandlungstage

1. 6. 8. 15.


Vorstationär = 1 Tag + Vollstationär = 9 Tage + Nachstationär = 3 Tage ergibt in der Summe 13 Tage, die DRG G10Z hat eine oGVD von 8 Tagen, d. h. es darf zusätzlich ein Tag mit Zuschlag zzgl. drei Behandlungstage nachstationär berechnet werden.

Berechnung DRG G10Z zzgl. vor- / nachstationär,oGVD der DRG wird überschritten

3.

Vorstat. am 03.08.

16. 18. 23.

Vollstationäre Belegungstage NachstationäreBehandlungstage

Verlegungen

Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine DRG-Fallpauschale ab. Dabei erfolgt eine Minderung nach Maßgabe der §§ 2 und 3 KFPV (Bewertungsrelationen bei Verlegungsfällen bei Unterschreiten der jeweiligen mittleren VD).Diese Minderung entfällt, wenn DRG-Fallpauschalen im Katalog als Verlegungsfallpauschalen kenntlich gemacht sind. Dies sind z.Zt. folgende DRGs:B 70 D, P 01 Z, P 60 A, P 60 B, W 60 Z und Y 60 Z

Eine Verlegung liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Es muss kein medizinischer Zusammenhang bestehen.

für das EK Unna folgt daraus, dass die absolut korrekte Erfassung der § 301 – Daten (Aufnahmegrund, Aufnahmeart, Entlassgrund, Entlassart (nur bei Erwerbstätigen, sonst 9), zuverlegendes oder aufnehmendes Krankenhaus) sowie die genaue und richtige Erfassung der Aufnahme- und Entlassungsuhrzeiten extrem wichtig werden.

1. 6. 7.

Aufnahme am 06.08. in KH A

Verlegung aus KH A am 06.08.

Aufnahme am 07.08. in KH B

B70D ist eine Verlegungs-DRG, so dasskeine Abschläge vorgenommen werdenmüssen, obwohl die mittlere VD von 2Tagen nicht erreicht wurde

1. 6. 8. 15.


Entlassung KH A am 08.08. um 14:00 Uhr

Aufnahme am 08.08. inKH B um 23:00 Uhr

Entlassung KH B am 15.08.

Beachte: Per definitionem (s.o.) liegt eine Verlegung vor, wenn z.B. ein Diabetiker gegen ärztlichen Rat das EK Unna verlässt, am Abend auf sein Fahrrad steigt, stürzt und mit einer Fraktur in einem Dortmunder KH wieder aufgenommen wird (weil weniger als 24 Stunden vergangen sind, sog. Verdeckte Verlegung) !!!!

Verlegungen vs. Verbringung

Verbringungsleistungen sind keine Verlegungen !§ 8 Abs. 6 KHEntgG: Werden die mit einer DRG vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht (häufig z.B. PTCA),wird die DRG durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

Auslegung der AOK: Sofern eine Rückverlegung innerhalb von 24 Stunden erfolgt, wird grundsätzlich von einer Verbringung ausgegangen.

1. 6. 8. 15.


Entlassung KH A am 08.08.

Aufnahme am 08.08. in KH B

Entlassung KH B am 09.08.

9.


Entlassung KH A am 15.08.

Krankenhaus B darf keine DRG abrechnen und bekommt seine Leistung vom auftraggebenden Krankenhaus A vergütet.

Berechnung der Abschläge bei Verlegungen

Mittlere VWD lt. Katalog (kfm. Rundung)- Belegungstage des Patienten

= Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist

Bewertungsrelation „Verlegung“ je Tag lt. Katalog* Basisfallwert

= Abschlag von der DRG je Tag

Abschlag von der DRG je Tag* Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist

= Verlegungsgesamtabschlag von der DRG

Verlegungen zwischen zwei KrankenhäusernKonstellationen

A

B

C

DRG-KH DRG-KH

DRG-KH BPflV-KH *

BPflV-KH * DRG-KH

* Krankenhaus, das noch nach bisherigem Recht abrechnet

A DRG-KH A DRG-KH B

Das aufnehmende wie auch das verlegende Krankenhaus müssenentsprechende Abschläge bei nicht Erreichen der mittlerenVerweildauer hinnehmen.

Folgerung:Wenn wir in ein DRG-KH verlegen, ohne eineRückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlereVWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).

Wenn wir aus einem DRG-KH zuverlegt bekommen, ohne eineRückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlereVWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).

Aber: Medizinische stehen über ökonomischen Gründen.

A DRG-KH A DRG-KH B

1

2

3

24 h < VWD < mVD Verlegungsabschlag

4

5

24 h < VWD > mVD kein Verlegungsabschlag


VWD < mVD Verlegungsabschlag


VWD > mVD kein Verlegungsabschlag

VWD < 24 h Verlegungsabschlag


VWD < uGVD und Entlassung uGVD-Abschlag

VWD < mVD und Verlegung Verlegungsabschlag(als verlegendes Haus)

Varianten zwischen zwei DRG-Krankenhäusern

B DRG-KH A BPflV-KH B

Das verlegende Krankenhaus berechnet eine DRG, das auf-nehmende Krankenhaus nicht. Wenn KH A die mittlere VWDnicht erreicht, werden Verlegungsabschläge fällig (Ermittlung wieoben beschrieben), KH B muss keine Abschläge hinnehmen (§ 3Abs. 1 KFPV).

Folgerung:Wenn wir in ein BPflV-KH verlegen, ohne eineRückverlegung zu planen, sollten wir tunlichst die mittlereVWD der zugehörigen DRG erreichen (ökonomischer Grund).

B DRG-KH A BPflV-KH B

1

2

3


4

5










Varianten zwischen DRG-KH und BPflV-KH

C BPflV-KH A DRG-KH B

1

2

3


4

5










Varianten zwischen BPflV-KH und DRG-KH

Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern beiBPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen)

Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einemaufnehmenden DRG-Krankenhaus muss die BPflV-Fallpauschale zwischen den Kranken-häusern aufgeteilt werden.

Bei einer Überschreitung der GVD der BPflV-Fallpauschale rechnet das aufnehmendeDRG-Krankenhaus ab dem Tage der Überschreitung für jeden Belegungstag 150 € ab(§ 3 Abs. 2 KFPV).

BPflV-KH

DRG-KH

DRG-KH

Patient mit Abrechnungeiner BPflV-Fallpauschale

Verlegung

Kooperierendes Haus

Nicht kooperierendes Haus

Abrechnung einer DRG-FP(ggf. mit Verlegungsabschlag)

Bei auf Dauer angelegter Zusammenarbeitkeine Abrechnung einer DRG-FP, da Weiter-behandlung durch die BPflV-FP abgegolten.Beide Krankenhäuser einigen sich über die

Aufteilung der BPflV-FP.

Verlegungen zwischen kooperierenden Krankenhäusern beiA- und B-BPflV-Fallpauschalen (bisherige Fallpauschalen)

BPflV-KH DRG-KHPatient mit Abrechnung

einer BPflV-A-FallpauschaleAbrechnung einer DRG-FP

(Annahme des Nichtvorliegenseiner Kooperation) und ggf.

Verlegungsabschlag

Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden BPflV-Krankenhaus und einemaufnehmenden DRG-Krankenhaus und der Abrechnung einer A-Fallpauschale im verlegendenHaus, rechnet das aufnehmende DRG-KH eine DRG-FP ab. Eine Kooperation i. S. des § 14Abs. 11 BPflV liegt nicht vor, weil nicht die Leistung einer FP von mehreren KH erbrachtwurde. Auch nach BPflV wären hier 2 FP (A- und B-FP) abgerechnet worden.

Bei einer Zusammenarbeit zwischen einem verlegenden DRG-Krankenhaus und einemaufnehmenden BPflV-Krankenhaus und der Erbringung des Leistungsumfanges einerA-Fallpauschale im DRG-KH, rechnet das DRG-KH eine DRG-FP und das aufnehmendeBPflV-KH tagesgleiche Pflegesätze ab. Die Abrechnung einer B-FP ist nicht möglich,weil keine A-FP abgerechnet wurde.

DRG-KHErbringung des Leistungs-

umfanges einer A-FP

BPflV-KHAbrechnung von tages-gleichen Pflegesätzen

Rückverlegung

Im Falle einer Rückverlegung in ein Krankenhaus, hat dieses Krankenhaus eine Neueinstufung in eine DRG-FP auf Grundlage der Daten aus beiden Aufenthalten vorzunehmen.

Wurde der erste Aufenthalt bereits abgerechnet, ist eine Stornierung der Rechnung vorzunehmen (§ 2 Abs. 3 KFPV).

Sonderfall:Falls eine Neueinstufung nach der Rückverlegung nicht möglich ist, und deshalb Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG abzurechnen sind, erfolgt keine Zusammenführung beider KH-Fälle (§2 Abs. 3 KFPV).

Die Verweildauer wird aus den Belegungstagen beider Aufenthalte ermittelt. Darauf basierend wird die entsprechende Abschlagsermittlung durchgeführt. Wurden beim ersten Aufenthalt tagesgleiche Pflegesätze berechnet, ist die Anzahl der Berechnungstage heranzuziehen (§2 Abs. 3 KFPV).

Das heißt: Der Entlassungstag aus dem ersten Krankenhausaufenthalt zählt auch nach der Zusammenlegung der beiden Aufenthalte nicht als Belegungstag !

Rückverlegung

1. 6. 8. 15.

Aufnahme am06.08. in KH A

Entlassung am10.08. aus KH A

10. 21.

L 64 ZmVD = 3

Aufnahme am10.08. in KH B

Entlassung am15.08. aus KH B

Aufnahme am15.08. in KH A

Entlassung am21.08. aus KH A

Zusammenfassung beider KH A – AufenthalteNeueingruppierung in N 60 B, mVD = 3 Tage

Aufenthalt A: 10 Belegungstage

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