Embed Size (px)
DESCRIPTION
salud
Citation preview
Aspectos Epidemiológicos y Curso Clínico de la Infección por el Virus de la Hepatitis B en Pacientes de una Consulta de referencia de la Ciudad de Maracaibo
Benito María Teresa1, Álvarez Johan1, Guillent Zahyra1, Escalante Nancy2, Ortiz Magda2.Residentes del Postgrado de Hepatología Clínica LUZ1. Fundación Zuliana de Hígado2
La infección por el virus de la hepatitis B, constituye una de las principales causas de enfermedad hepática en el mundo. De presentación clínica variable que va desde la infección aguda, hasta la infección crónica, pudiendo progresar a cirrosis y carcinoma hepatocelular. El objetivo principal es describir las características epidemiológicas, serológicas y clínicas en pacientes con hepatitis B que acudieron a una consulta de referencia. Material y Método: Estudio observacional y retrospectivo de revisión de historias clínicas de pacientes con infección por hepatitis B, que acudieron a la consulta de la Fundación Zuliana del Hígado en Maracaibo entre los años 2007 al 2014. Resultados: se evaluaron 98 pacientes, cuya edad promedio fue de 39,8±22,7 años, la mayoría correspondió al sexo masculino (78%). El factor de riesgo más frecuente fue la vía sexual en un 54%. El 76% eran hepatitis crónicas, donde la forma predominante fue la AgHBe positivo (26%). El 88% de las hepatitis crónicas presento curso asintomático, el 8% tenía cirrosis hepática descompensada y Carcinoma Hepatocelular en 1% de los casos. Conclusiones: la infección por el virus de hepatitis B continúa siendo frecuente, pese a la existencia de una vacuna. La enfermedad hepática avanzada es una forma frecuente de presentación inicial.
Palabras Clave: Hepatitis B, epidemiologia, historia natural.
Epidemiological Aspects and Clinical Course of Virus B Infection among Patients from a Reference Outpatient Clinic in Maracaibo
Hepatitis B virus infección is a major cause of liver disease worldwide. The clinical presentación is variable, from an acute infection to a chronic stage, that can progress to chronic hepatitis, cirrhosis and hepatocelular carcinoma. The main objetive of this study is to describe the epidemiological and serological features and the stage of the hepátic disease at the time of the diagnosis in patients with hepatitis B in an out patient reference clínic Patients and methods: It is a retrospective observational study collected from clinical récords of patients who attended an out patient hepatology clinic of the Fundación Zuliana del Higado of Maracaibo during the period from 2007 to 2014. RESULTS: 98 patients were included, with an average age of 39.8±22,7, the mayority were male 78%. The most common risk factor was sexual transmission by 54%. Chronic hepatitis was most frecuently diagnosed 76%. The predominant form reported was AgHBe positive 26%. 88% of chronic hepatitis had presented asymptomatic course, descompensed liver cirrhosis 8% and carcinoma hepatocellular (1%). Conclusions: virus B infection is frequent in spite of the vaccine Advanced liver disease is a frequent form of initial presentación.
INTRODUCCION
La infección por el Virus de Hepatitis B (VHB) constituye una de las principales causas de enfermedad hepática en el mundo. Más de 400 millones de personas sufren de infección crónica. Se estima que cada año, unas 500 mil personas mueren debido a complicaciones como consecuencia de la infección crónica como cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). Su prevalencia es variable geográficamente siendo mayor en Asia y las Islas del Pacifico, el África Subsahariana, la Cuenca Amazónica y Europa Oriental (1).
En América, el índice de infección por el VHB es alto en la Cuenca Amazónica de Brasil y Regiones del Perú, Colombia, Haití, República Dominicana y Venezuela (>8%) (2). En este último, Delta Amacuro, Amazonas, Barinas y Zulia (Sierra de Perijá) es considerada una zona de alta prevalencia (9.2 – 33%).
La infección por el VHB tiene un resultado y una presentación clínica ampliamente variable, desde la infección aguda asintomática, hasta la infección crónica con posibles secuelas.
Asimismo el curso de la infección crónica, es un proceso dinámico donde participa el virus y el sistema inmunológico del huésped, surgiendo de esta interacción varias fases principales de evolución de la infección: inmunotolerante, inmunorreactivo, no replicativa y de reactivación, con características bioquímicas, serológicas, virológicas e histológicas específicas que las distinguen. Estás son influenciadas por factores asociados al virus (carga viral, genoma y genotipo etc.) y por otro lado factores asociados al huésped como edad de infección, raza o etnia, obesidad, alcohol, coinfección con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y uso de medicamentos inmunosupresores, lo cuales se han demostrado que son importantes en la evolución clínica e historia natural de la enfermedad (3).
En consecuencia, el objetivo principal de la investigación es describir las características epidemiológicas, serológicas y clínicas en pacientes con hepatitis B que acudieron a una consulta de referencia.
Pacientes y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, basado en la revisión de
historias de los pacientes con diagnóstico de infección por Hepatitis B aguda y crónica,
que acudieron a la consulta de la Fundación Zuliana del Hígado en el periodo
comprendido entre los años 2007-2014, con una población de 185 pacientes con
seropositividad para algunas de las pruebas del VHB y una muestra a estudiar de 98
casos con VHB confirmada, con la finalidad de establecer las características de la
enfermedad y los factores tanto del virus como del huésped a fin de establecer su
relación con la evolución clínica y la historia natural de la enfermedad en nuestro
medio. El análisis de los resultados se lleva a cabo utilizando estadística descriptiva. Se
calculó las frecuencias y porcentajes para las variables discretas.
Tabla 1. Características epidemiológicas de los pacientes con infección por virus de hepatitis B. .
Características epidemiológicas N° %
Edad Menor de 10 años 10 – 19 años 20 – 29 años 30 – 39 años 40 – 49 años 50 – 59 años Mayor de 60 añosSexo Masculino Femenino
192311212211
7622
1,029,223,411,221,422,411,2
77,5522,45
Fuente: Historias Médicas Fundación Zuliana del Hígado. Periodo 2007 – 2014.
Se analizaron 98 pacientes, el promedio de edad fue 39,8±22,7. El 23,4% tenían una edad comprendida entre 20 a 29, así mismo 76 (77,55%) correspondieron al sexo masculino.
Grafico 1. Vías de transmisión de VHB de los pacientes de la consulta de la fundación zuliana del hígado
0 10 20 30 40 50 60
T. PerinatalTransfusionesC. Sexual PromiscuoUso de DrogasOcupacionalTatuajesPiercingNo Identificable
Fuente: Historias Médicas Fundación Zuliana del Hígado. Periodo 2007 – 2014.
Se analizaron 98 pacientes, de los cuales 53 (54,08%) pacientes presentaron conducta sexual promiscua, es importante señalar que la mayoría de los pacientes presento varios factores de riesgo por lo tanto el porcentaje total es mayor de 100 %.
Grafico 2. Presentación Clínica de los pacientes con Infección por Virus de Hepatitis B
24%
76%
AgudosCrónicos
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
En la evolución de la infección por virus de hepatitis B del total de pacientes que acudió a la consulta de hígado, el 76% eran pacientes con una evolución crónica de la enfermedad, mientras que el 24% eran pacientes con evolución aguda.
Tabla 2. Evolución a la Forma crónica de los pacientes con Infección por Virus de Hepatitis B
Seroconversión del AgHBs N° % SI 21 87.5 NO 3 12,5 Total 24 100
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
Del total de pacientes que acudieron a consulta con infección aguda por VHB el 12,5% de los pacientes evolucionó a infección crónica.
Tabla 3. Determinación de carga viral en los pacientes con Infección Crónica por Virus de Hepatitis B
Carga viral (UI/ml) N° % < 12 7 14,58 12 – 20.000 14 29,16 >20.000 27 56,25 Total 48 100
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
Del total de pacientes que acudieron a la consulta con presentación crónica por VHB a 48 (64.86%) casos se le realizo la determinación de carga viral, de los cuales el mayor porcentaje corresponde a pacientes con cargas virales por encima del rango de 20.000 UI/ml representando el 56,25% seguida por niveles de ADN entre 12-20.000UI/ml en un 29,16%.
Grafico 3. Histología según Escala METAVIR en pacientes con Infección Crónica por Virus de Hepatitis B
27,2%
36,3%
18,1%
18,1%
F0F1F2Muestra insuficiente
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
A los pacientes que se les realizo biopsia y se utilizó la escala Metavir el 36,36% corresponde a F1 (fibrosis portal sin septos), y el 27,27% corresponde a paciente F0.
Gráfico 4. Fases de Evolución Natural de la Infección Crónica por Virus de Hepatitis B
3%11%
26%
14%
47% Fase InmunotoleranciaFase Portador InactivoHBC HBeAg(+)HBC HBeAg(-)No se preciso
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
En la evolución natural de la infección crónica por virus de hepatitis B, la mas prevalente fue HBC HBeAg (+) 19 (25,67%) casos en el momento del diagnóstico, seguido de HBC HBeAg (-) 10 (13,51%) pacientes, portador inactivo 8 (10,81%) y en último lugar la fase de inmunotolerancia 2 (2,70%) casos.
Grafico 5. Comorbilidades en Pacientes con Virus de Hepatitis B
10%16%
8%23%
21%
15%
3% 5% DiabetesHipertension ArterialIRC en DialisisEsteatosis HepObesidadVIHVHCOtras
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
Las comorbilidades en pacientes con Virus de Hepatitis B, que se identificaron como mayor frecuencia, la esteatosis 27 (23%) casos, seguida de obesidad en 25 (21%) pacientes y la confección el VIH 18 (15%) pacientes.
Tabla 4. Presentación clínica de la hepatitis B crónica al momento de la primera consulta.
Evolución Clínica N° %Asintomáticos 65 87,83Cirrosis Compensada 3 4,05Cirrosis Descompensada 6 8,10Total 74 100
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
La evolución clínica de 74 pacientes con infección crónica por virus de hepatitis B, cursan asintomáticos 65 (87,83%) casos, seguido de cirrosis descompensada 6 (8,10%) pacientes.
Tabla 5. Complicaciones y Mortalidad en Pacientes con Virus de Hepatitis B
Complicaciones y Mortalidad Nº %Mortalidad (Enfermedad Hepática) 1 1,35Mortalidad (otras causas) 4 5,40Hepatocarcinoma 1 1,35Sin complicaciones 54 72,97No se preciso 14 18,91Total 74 100
Fuente: Historias Medicina Fundación Zulia del Hígado. Periodo 2007-2014.
La mortalidad por enfermedad hepática se presentó en 1 (1,35%) caso y por otras causas en 4 (5,40%), se identificó Carcinoma Hepatocelular en 1 (1,35%) paciente, asimismo no se pudo precisar la evolución en 14 (18,91%) de ellos.
Discusión
Aproximadamente dos billones de personas, que representan casi un tercio de la población del mundo, poseen evidencia serológica de infección por Virus de Hepatitis B (VHB) y cerca de 350 millones de personas son portadores crónicos de este virus (4). En la presente investigación fueron estudiados 98 pacientes con VHB que acudieron a la consulta de hepatología y de estos el mayor porcentaje corresponde a la segunda década de la vida y el género masculino fue el predominante.
Los movimientos poblacionales y la migración están modificando actualmente la prevalencia y la incidencia de la enfermedad en varios países de endemia baja (5). En nuestro país se presenta un nivel de prevalencia intermedia (1-5%), siendo focos de alta endemicidad el estado Zulia, Barinas, Amazonas y Delta Amacuro (6).
Los factores del huésped y del virus, así como la infección por otros virus, en especial el Virus de la Hepatitis C (VHC), el Virus de la Hepatitis D (VHD) o el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), junto con otras comorbilidades como el abuso de alcohol y la obesidad, pueden influir como factores de riesgo en la evolución de enfermedad hepática a cirrosis y hepatocarcinoma (5). Las principales vías de transmisión son la parenteral, sexual y vertical (7). Se identificó en la muestra evaluada como factor de riesgo de infección de VHB la vía sexual.
Así mismo las comorbilidades en pacientes con Virus de Hepatitis B, que se identificaron como mayor frecuencia la esteatosis, seguida de obesidad (IMC >30), lo cual difiere en diferentes estudios, donde la esteatosis se asocia en mayor frecuencia a la infección por virus de hepatitis C, asociado con el genotipo 3 (8).
Por otra parte, la infección por el VHB puede ocasionar formas de presentación clínica aguda y crónica. Las personas infectadas desarrollan síntomas agudos como lo son malestar general, fiebre, ictericia, coluria y acolia entre otras, que casi siempre se resuelven de forma espontánea después de los 6 meses. La infección puede permanecer crónica en el 10% de los casos, cursando de forma asintomática (9). Los pacientes con evolución crónica de hepatitis B evaluados en esta investigación, prevaleció la presentación clínica asintomática al momento del diagnóstico los cuales fueron referidos por elevación de amitransferasas y pesquisas en bancos de sangre. A su vez en un menor porcentaje se identificaron pacientes con cirrosis hepática, donde el estadio de descompensación prevaleció sobre los cirróticos compensado, coincidiendo con diversas investigaciones que establece que cada año el 5 a 7% de casos de cirrosis relacionada al VHB pasa del estado compensado al descompensado (10).
El diagnóstico en esta fase crónica viene dado por la persistencia del Antígeno (Ags) VHB y el ADN-VHB en suero, lo que permite clasificar si está en enfermedad activa o inactiva, aunque en ocasiones altas cargas virales de ADN-VHB no guarda relación con enfermedad activa (4). Los pacientes evaluados en el momento del diagnóstico se les determino niveles de ADN-VHB de los cuales la mayoría presento cargas virales elevadas > 20.000 UI.
En el mismo orden de ideas, la infección crónica por Virus de la Hepatitis B es sumamente compleja debido a las fases de evolución natural de la enfermedad que se describen. En nuestro estudio los pacientes eran hepatitis B crónica antígeno e positivo (HBeAg +), seguido de hepatitis B crónica antígeno e negativo (HBeAg -), lo cual difiere con diversos estudios de prevalencia en países Europeos donde la forma de la enfermedad negativa para el HBeAg ha venido aumentando a lo largo de la última década, como consecuencia de la edad avanzada de la población infectada por el VHB y el predominio de genotipos específicos de virus y es la que se da en la mayoría de los casos en muchas zonas del mundo (5).
Estos resultados son relevantes, por que confirman que el virus de hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública pese a la existencia de una vacuna, aunado a la falta de conocimiento de la población sobre la enfermedad así como de las complicaciones que se presentan al no realizar un diagnóstico precoz para instaurar tratamientos y evitar la progresión a cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y muerte.
La presente investigación curso con algunas limitaciones como fueron el sesgo de la muestra, pacientes que no volvieron a consulta y datos incompletos en la historia clínica.
Conclusiones
En la presente investigación el mayor porcentaje de paciente con diagnostico VHB fue en el género masculino, siendo la segunda década el rango de edad predominante en la muestra estudiada.
La principal vía de transmisión observada fue el comportamiento sexual promiscuo.
La comorbilidad más frecuente observada fue la esteatosis hepática diagnosticada por ecografía, seguida de la obesidad en estos pacientes.
La presentación crónica de la infección por VHB fue la más observada.
El antigeno e (Age) positivo se encontró en la mayoría de la población
La confección más comúnmente observada fue por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV).
En la mayoría de los pacientes la presentación clínica fue asintomática, seguida de pacientes con cirrosis descompensada.
El hallazgo histológico más frecuente en estos pacientes fue F2 según el índice Metavir.
La infección por el virus de hepatitis B continúa siendo frecuente, pese a la existencia de una vacuna. La enfermedad hepática avanzada es una forma frecuente de presentación inicial.
Bibliografía
Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s.2009. Principles and Practice of Infectious Disease. Elsevier. 7th ed.
Idrovo, Victor; Suarez, Carmen; Alvarez, Patricia. 2009. Epidemiologia e historia natural de la hepatitis B. Rev Col Gastroenterol. Vol 24. N 1.
Lok ASF, McMahon BJ. 2009. Chronic Hepatitis B. AASLD Practice Guideline Update. Hepatology. Vol 59. N 12.
Romero, Gisela. 2008. Hepatitis B. Rev Gen. Vol 62. N1
Papatheodoris, George; Buti, Maria; Cornberg, Markus; Janssen, Harry; Mutimer, David; Pol, Stanislas y cols. 2012. Guia practica clinica de la EASL: Tratamiento de la Infección crónica por el virus de la hepatitis B. Journal of Hepatology. Vol 57.
Pozo, Elieth; Chaparro, Melisa y Padron, Ana. 2007. Seroprevalencia de Hepatitis B en donantes de sangre de la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Kasmera. Vol 35. N 1.
Camejo, María; Mata, Gloria; Díaz, Marco. 2003. Prevalencia de Hepatitis B, Hepatitis C y Sífilis en trabajadoras Sexuales de Venezuela. Rev Saúde Pública. Vol 37. N 3.
Serfaty L. Pioglitazone: the beginning of a new era for NASH? J Hepatol. 2007;47:160_2. Lang L. Pioglitazone trial for NASH: results show promise. Gastroenterology. 2007;132:836_8.
Pestana, Elena. 2007. Cuantificación de Virus de Hepatitis B ¿Cuál es el Mejor Método?. Rev Gen. Vol 61. N 4.
Herman González. 2009. Historia Natural de la infección crónica del VHB. Rev. Gastroenterol, Perú Vol. 29- 2 (147- 157).
