M~decine et Maladies lnfectieuses - - 1989 - - Special Avril - 277 h 279

VIH ET SOINS DENTAIRES*

par H. SZPIRGLAS'"

R E S U M E L'infection h VIH s'accompagne de nombreuses manifestations bucco-dentaires : infections fongiques, virales, et tumeurs notamment. De plus les soins odonto-

logiques et stomatologiques exposent le praticien ~ des contacts avec le sang. Cependant les risques quels qu'ils soient ne doivent en aucun cas 6carter le praticien du malade. I1 importe d'analyser la rtalit6 de ces risques et d'appliquer les mesures de prtvention simple qui s'imposent vis-h-vis des blessures, ou des contacts directs avec le sang : port des doigtiers, des lunettes parfois, containers pour les instruments souillts. En revanche, les seuls contacts avec la muqueuse buccale et la salive ne sont pas contaminants. Un cabinet dentaire doit ~tre con~u et entretenu comme un bloc chirurgical : les mesures habituelles de nettoyage et de dtsinfection sont toujours ntcessaires et suffisantes.

Mots-cl~s : Soins dentaires - Prtvention - VIH.

Parmi les manifestations de l'infection par le VIH, certaines, au niveau de la cavit6 buccale ou du visage, inttressent directement le stomatologiste et le chirurgien- dentiste, soit qu'elles permettent de poser ou d'tvoquer le diagnostic, d'autres parce qu'eUes requi~rent un traitement adapt& On reconnait ainsi des mycoses plus ou moins profuses, des gingivites ntcrotiques et des parodontolyses tr~s 6volutives, des infections virales, surtout l'herp~s, mais aussi des verrues et peut-Stre aussi les leucoplasies chevelues, des aphtoses rtcidivantes et extensives, des infections salivaires, enfin et surtout des tumeurs, les sarcomes de Kaposi dont les localisations buccales sont tout h fait caracttristiques du SIDA. Bien d'autres 16sions pourraient ~tre dtcrites dont l'aspect et l'tvolution sont souvent dtroutantes pour le praticien.

Le SIDA, maladie nouvelle, mortelle, transmise essen- tiellement par voie sexuelle, a 6t6 roccasion d'une prise de conscience collective du risque de mort lourdement char- gte de culpabilitt, puis de sentiment d'injustice. L'igno- rance des modes prtcis de contagion a valu aux btntfi- ciaires de produits sanguins, en particuliers aux h6mo- philes, de partager cette infection virale, jusqu'h la mise au point en 1985 de produits sanguins non contaminants. Le sang s'ttant ainsi r6vt16 vecteur de la contagion, il 6tait naturel que la profession mtdicale et dentaire, au contact quasi permanent avec ce fluide, se pose le pro- blbme de sa protection; cependant le climat fantas- matique, la distillation quotidienne de notions nouveUes, et largement aussi de fausses nouveUes, ont enlev6 ~ ce probl~me scientifique et humain toute base rfaliste.

Mais au-delh des probl~mes diagnostiques et th6ra- peutiques qui ne sont apr~s tout que la dtmarche mtdicale 616mentaire commune ~ toutes les affections de l'homme, l'infection par le VIH et les difftrents stades de la maladie jusqu'au SIDA posent aux praticiens stomatologistes et chirurgiens-dentistes des probl~mes sinon nouveaux du moins souvent 61udts, que nous pouvons rtpartir en trois chapitres.

P R O B L E M E S POUR LE PRATICIEN

Ces probl~mes existent pour le praticien, mais aussi pour le personnel associ6, assistantes, personnel d'entretien et dans une certaine mesure prothtsistes.

* Communication pr~sentte aux llI ~mes Journ~es d'Hygi~ne Hospitali~re, tenues h l'H6pital de Bic~tre les 8 et 9 septembre 1988 sous le titre: "VIH et Hygiene Hospitali~re". ** Institut de Stomatologie, Groupe Hospitalier Pitit- Salp~tri~re, 47-83 Bld de l'H6pital, F-75651 Paris cedex 13.

La premi&e notion qu'il convient de rappeler est le r61e du praticien : sa place est aupr~s du malade, quelles que soient les circonstances, et rhistoire de la m6decine ttmoigne que jamais durant les pires 6pidtmies subies par l'humanit6 les mtdecins n'ont failli h ce devoir. Mais s'il est vrai que les mtdecins vivent au quotidien ce probl~me, il a pris une acuit6 nouvelle dans la profession dentaire moins bien formte ~ la pathologie infectieuse ou n'en ayant pas toujours la pratique routini~re.

Le risque th6orique de contagion aupr~s d'un malade atteint de SIDA dtcoule du mode de transmission du VIH, de sa prtsence, peut-ttre aussi de sa concentration dans la salive, le sang surtout. Si l'on envisage le risque thto- rique il faudrait aussi rtpondre de la contagion possible partir des larmes, des vomissures et pourquoi pas d'une selle diarrhtique. Nous resterons ici dans le problbme sptcifique des soins dentaires et stomatologiques.

Sur le p lan prat ique , le seul examen de la cavit6 buccale au miroir ou ~ rabaisse langue n'implique aucun contact

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direct ; il peut donc ~tre pratiqu6 sans prtcaution parti- culi~re chez tous les patients, sains ou manifestement malades. La palpation au contraire ntcessite le contact avec la muqueuse et la salive, mais surtout avec les 16- sions examintes, quelquefois hautement septiques indt- pendament de la prtsence du VIH ; la palpation doit se faire comme pour tous patients au travers d'un doigtier rould.

Les soins dentaires conservateurs utilisant des fraises peuvent faire saigner la gencive quand la carie est proche du collet des dents ; les soins ododontiques radiculaires peuvent faire saigner la pulpe, ou ntcessiter une injection anesth6sique ; le dttartrage est 6minemment h6morragi- pare, et bien stir les extractions et toute la petite chirurgie buccale dentaire et maxillaire ; en fai t toute l'activit~ dentaire et stomatologique expose d cttoyer le VIII mais le risque de contamination suppose le passage dans le syst~me sanguin du praticien, ou de ses aides, par piqfire ou au travers d'une plaie des mains. I1 est raisonnable d'tviter le contact avec le sang au niveau de la cavit6 buc- cale et sur les instruments souillts, et le port de gants est tout h fait recommandable, mais il est encore plus recom- mandable de proctder avec une attention suffisante pour 6vider de se blesser ou tout au moins diminuer les risques de blessure. Compte-tenu de rinstrumentation manipulte, les gants sont une protection illusoire contre la plupart des blessures.

Pour limiter le risque de piqfire, de blessure accidentelle, les instruments seront toujours orientts dans le m~me sens dans les plateaux; les aiguilles des seringues d'anesth6sie, les ills de suture, ainsi que tes bistouris seront systtmatiquement replacts dans leur condition- nement d'origine apr~s usage avec precaution, car c'est probablement le moment le plus propice aux blessures.

Une particularit6 des techniques d'intervention dentaire et maxillaire est rutilisation combin6e du fraisage et des sprays, ou pulvtrisations d'eau ou d'un mtlange air et eau ; les projections au visage exigent le port de lunettes assez couvrantes, et font recommander le port d'un masque, 6ventuellement d'une tenue optratoire complete avec pantalon, blouse et chaussures.

Le probl~me de rtlimination des dtchets autrement que dans de simples sacs poubelle n'est pas envisag6 en ville. Les empreintes sont rinctes h reau et 6ventuellement ralcool avant d'&re emball6es et confites aux protht- sistes.

En fait la discussion porte sur l'indication de ces mesures de protection en pratique courante ; elles s'imposent sarement si ron doit soigner un malade atteint de SIDA ou d'une forme mineure de raffection (ARC), elles ne sont certainement pas ntcessaires pour certaines cattgories de la population ofJ le risque d'infection est exceptionnel, les enfants, hormis ceux transfus6s avant 1985, les per- sonnes ~gtes avec les m~mes restrictions ; eUes peuvent se discuter pour la population adulte jeune, apparemment

saine qui peut ~tre stropositive sans le savoir ou encore sans renvie d'en faire part au praticien ; l'appartenance un grouped risque peut ~tre assez aistment reconnue (toxicomanes, h6mophiles) ou totalement ignorte du praticien ; rinterrogatoire initial d'un nouveau patient doit se faire dans un climat de confiance suffisant pour prtciser la situation dans la majorit6 des cas ; il est possible que la diffusion prtvue de r tpidtmie transforme un probl~me actuellement encore ntgligeable.

I1 reste que certaines notions sont actuellement bien 6tablies et permettent une appr6ciation raisonnable du risque encouru par les praticiens.

VIH dans les famille de malades

Malgr6 la promiscuit6 familiale, les contacts, baisers~ partage de la vaisselle et des objets de toilette, aucun membre d'aucune famille concernte n'a 6t6 contamin6, hormis par les relations sexuelles non prottgtes. (Etude rtalis6e dans les familles de personnes contamintes par une transfusion sanguine - USA) : les seuls contacts avec la muqueuse buccale et la salive ne sont pas conta- minants.

C o n t a m i n a t i o n VIH chez les pro fe s s ionne l s de rart dentaire

Une 6tude a port6 sur 1 309 professionnels (1132 den- tistes, 177 hygitnistes et assistantes), exer~ant b New- York dans les quartiers ofi la population soignte est pour une bonne part susceptible d'avoir le SIDA ou d'etre stropositive. Malgr6 l'absence de prtcaution particuli~rc, et bien que presque tousles professionnels (94 %) ont prtsent6 des effractions cutantes et des blessures avec des instruments de travail, 1 seul praticien s'est r6vt16 stro- positif sans que ron retrouve de facteur de risque dans son comportement, ni non plus d'ailleurs l'origine pr6cise professionnelle de sa contamination ; dans cette m~me 6tude, 2 1 % des snjets non vaccints avaient des anticorps de rhtpatite B (R. Klein et coll. New England J. Med., 1988, janvier, rapport6 par J.C. Albaret).

Etude des cas de blessures ou piqfires acciden- t e l l e s

Sur environ 2 000 cas 6tudits, deux cas seulement de stro-conversion ont 6t6 observ6s.

Enfin et surtout dans notre exp6rience, tant hospitali~re que privte, portant sur environ 600 cas, nous n'avons jamais rencontr6 de malade du SIDA ou stropositif ayant contract6 le virus en travaillant ; aucune s6ro-conversion n'a non plus 6t6 relevte dans rtquipe hospitali~re soignant nos patients depuis 1983. Un cas est toutefois signal6 en France pour une infirmibre, apr~s piqfire.

En pratique aucune modification dans la tenue n'est intervenue dans rexercice quotidien au cabinet dentaire ou

l'htpital. La notion de stro-positivit6 reconnue ou rap-

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partenance hun groupe h risque manifeste, entra~ne ruti- lisation de gants, 6ventuellement d'un masque si l'on utilise les sprays. Les soins aux malades atteints de SIDA, formes mineures ou majeures se font avec une protection variable selon les gestes pratiqu6s, maximale pour les d6tartrages et les actes chirurgicaux.

PROBLEMES POUR LA CLIENTELE

tiquement chang6s apr~s chaque patient, encore que des syst~mes de lavage et s6chage des mains gant6es soient bient6t disponibles. L'assistante ne doit manipuler les instruments souill6s qu'avec des gants. Les instruments non jetables sont d6sinfect6s, nettoy6s et st6rilis6s. S'ils ont servi ~ soigner un malade suspect6 ou reconnu porteur d'une maladie infectieuse, ils seront pr6alablement d6con- tamin6s. Dans ce cas, les instruments h usage unique devraient 6galement ~tre d6contamin6s avant d'etre jet6s.

L'univers apparait menaqant.., et le virus omnipr6sent ; cette crainte irraisonn6e trouve au cabinet dentaire ou stomatologique un fondement possible, heureusement d6menti par rexp6rience.

Certes les probl~mes de contamination microbienne ou virale par les instruments, la salive, le sang, etc... existent dont l'exemple le plus d6monstratif est la transmission de l'h6patite B. Les moyens de dgsinfection du mat6riel tels qu'ils sont d6finis et la plupart du temps appliqu6s suffisent h d6truire le VIH qui parait beaucoup plus fragile que celui de rh6patite. Aucune transmission de l'infection ne semble avoir 6t6 observ6e malgr6 le laxisme et l'hygi~ne approximative de certains cabinets dentaires ; mais c'est l'occasion de rappeler encore le devoir du praticien h l'6gard de sa clientele, de ne lui faire courir aucun risque. Le rappel des rdgles de ddsinfection des locaux et de rinstrumentation et leur respect scrupu- leux par tous ne devraient laisser filtrer aucun doute dans une clientdle manifestement inqui~te et pas toujours bien inform6e.

Un cabinet dentaire doit ~tre con~u et entretenu comme un bloc chirurgical avec nettoyage (d6tergent) et d6sinfection (eau de Javel) des sols et des surfaces de travail. Le man- que d'a6ration, les tentures murales, les moquettes sont proserire. La d6contamination du cabinet et notamment du fauteuil et du scialitique avec de l'eau de Javel ou de l'alcool est imp6rative apr~s le passage d'un malade reconnu contagieux de quelque affection que ce soit ou suspect6 de SIDA. Les mains du praticien et de l'assis- tante doivent ~l/e savonn6es entre chaque patient et apr~s chaque interruption de travail. II fant supprimer les bijoux et les ongles longs, pr6f6rer les savons liquides, les robi- nets ~ p6dales, et les serviettes en papier ~t usage unique ou le s6chage 61ectrique. Les gants doivent ~tre syst6ma-

Un r6el effort a port6 sur ce mat6riel ~ usage unique ; apr~s les aiguilles nous disposons maintenant de plateaux, de mat6riel d'examen, de fraises et bient6t de pi~ces main, etc... Les produits de d6contamination sont essen- tiellement l'eau de Javel, l'alcool, la glutarald6hyde aid6e par les ultrasons, La st6dlisation fait appel ~ la chaleur. Ces proc6d6s se succ&lent selon la tol6rance du mat6riel et 1~ encore des progr~s sont faits ou restent ~ faire.

PROBLEMES POUR LE MALADE

L'immunod6pression et au maximum le SIDA sont responsables de la majoration des problbmes infectieux locaux, abc~s, phlegmons, gingivites dont rappr6hension exige une bonne connaissance de ces formes inhabituelles, et des traitements adapt6s, h la fois suffisamment forts et prolong6s, mais inscrits dans des marges souvent 6troites de tol6rance ; par ailleurs les risques h6morragiques li6s la thrombop6nie compliquent les gestes locaux, d6tar- trages, extractions etc... La logique et l'honn~tet6 doivent aussi conduire ~ diff6rer certains gestes quand le b6n6fice pour le malade n'est pas imm6diat, par exemple certaines extractions de dents de sagesse ou interventions paro- dontales trop agressives ou des restaurations proth6tiques trop ambitieuses au regard du pronostic pour des patients d6j~ tr~s atteints. Tous ces probl~mes ne different enrien de ceux rencontr6s chez d'autres patients suivis pour affections chroniques graves.

En conclusion, pour nos coll~gues nous rappellerons les r~gles de la d6ontologie m6dicale, le devoir des soins r6gard des malades contagieux, le devoir de prudence r6gard des malades en g6n6ral, et surtout que toutes les mesures habituelles de nettoyage et de ddsinfection sont des conditions ndcessaires et suffisantes.

S U M M A R Y : HIV AND DENTISTRY

Many bucco-dental manifestations go with H1V infection, fungic, viral infections and tumors, among others. Furthermore, odontology and stomatology care often lead the dentist to be in contact with blood. However the practitioner should, in no case, distance from his patients, because of the risks, whatever they are. It is important to analyse the reality of these risks and to apply the simple prevention measures concerning cuts or direct contacts with blood : wear finger - stall, glasses in some cases, put spoilt instruments into containers. On the other hand, the one and only contacts with mouth membrane or saliva are not contaminating. A dental surgery should be designed and cleaned like a surgery unit : the standard rules for cleaning and disinfecting are necessary and adequate.

Key-words : Dentistry - Prevention - ttIV.

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