FO/LMIC/0022/01/2012

Tél Service :

Renseignements cliniques utiles Renseignements motivants la demande : Prescripteur : Préleveur : Date et heure de prélèvement :

Date et heure de réception : Reçu par : Conformité :

oui non

☐ Fièvre ☐ Affection aigue Affection chronique

☐ Immunodépression ☐ Grossesse / terme : ☐ Greffé(e) Autres : ☐ Voyage TRT anti infectieux :

Virologie directe et moléculaire Parasitologie Sérologie Virus recherché Nature du prélèvement Sang et tissus ☐ 1

ière détermination ☐ contrôle ☐ suivi sérologique

VRS (Virus respiratoire

syncitial) Virus respiratoires

(Influenza, Parainfluenza, Adénovirus)

Oropharynx Nasopharynx

Gorge Expectoration/Asp. bronchique

LBA Peau

Muqueuse (localisation) Biopsie : _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Sang LCR

Urines Autre localisation :

-----------------------Paludisme------------------------

Frottis sanguin goutte épaisse

Antigène sérique ----------------------Microfilaires------------------------

Sang Autre : -------------------------Leishmaniose-------------------

☐ Sang ☐ Moelle osseuse ☐ Biopsie : _ _ _ _

Ex direct ☐ PCR

Bactérienne

☐ Chlamydia trachomatis

☐ Chlamydophila pneumoniae ☐ Mycoplasma pneumoniae ☐ Borréliose (mal. de Lyme) ☐ Légionellose ☐ Leptospirose ☐ Syphilis ☐ Sérologies endocardites

Virales

☐ Dengue (Anticorps et Ag NS1)

☐ Arboviroses autres

☐ Entérovirus (Coxsakie- Echovirus)

☐ Parvovirus B19

Autres :

CMV PCR / Culture

Charge virale

HSV (Herpès Virus simplex)

EBV (PCR) (Epstein Barr Virus)

Parasites digestifs Parasitaire

☐ Amibiase

☐ Bilharziose

☐ Cysticercose

☐ Filariose

☐ Leishmaniose

☐ Toxoplasmose

Autre :

Fongiques

☐ Aspergillose

☐ Histoplasmose

Autres sérologies :

VZV (Varicelle Zona Virus) Coprologie parasitaire standard

Coprologie parasitaire immunodéprimé

Aspiration gastroduodénale

Scotch test

Entérovirus BK Virus

JC Virus

VIH Charge virale

Génotypage de résistance

Recherche spécifique (préciser) :

Amibes Anguillules

Cryptosporidies ☐ Microsporidies

Coccidie autre`

VHB (Hépatite B) Charge virale Génotypage viral

Génotypage de résist

Dengue Antigène/Sérologie

PCR

Recherche de parasites autre que coprologique : Informations complémentaires :

Localisation :

VHC (Hépatite C) Charge virale

Génotypage viral

Autre virus: Amibe oculaire

☐ Gale

Sang dans les selles

Identification d’un parasite

CHU DE POINTE-A-PITRE/ABYMES

POLE BIOLOGIE

Service de Microbiologie

Virologie -Parasitologie - Sérologie Chef de service :

Tél Secrétariat : 0590 891280( Lu à Ve: 8h-16h) - Tél Urgences :0590891268

(Lu à Ve : 16-8h, samedi-dimanche-j.fériés)

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service de microbiologie