HET VITAMINE D DEFICIENTIE SYNDROOM

Verslag huisartsenpraatje Bronovo 9 nov 2010 door Yvo Sijpkens, internist-nefroloog

1) Vitamine D is een hormoon dat in de vorm van cholecalciferol (vitamine D3) wordt geproduceerd in de huid en voor slechts een klein deel afkomstig is uit de voeding. Cholecalciferol wordt in de lever omgezet in calcidiol of 25(OH)D, de belangrijkste circulerende en opslag vorm, dat niet gereguleerd wordt. Calcidiol wordt vervolgens in de nieren door het enzym 1-alpha-hydroxylase omgezet in het actieve calcitriol of 1,25(OH)2, dat wel onder invloed staat van feedback signalen. Calcitriol wordt ook in de cellen zelf (autocrien) geproduceerd uit het substraat calcidiol.

2) De dagelijkse behoefte aan vitamine D is voor 80-90% afkomstig van zonlicht. Het zijn de UVB stralen die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van 7-dehydrocholesterol (provitamine D3) in cholecalciferol in de huid. De voeding bevat maar weinig cholecalciferol, dat zich bevindt in vette vis (makreel, sardines, zalm) en slechts in een kleine hoeveelheid is toegevoegd aan bak- en braad producten (halvarine, margarine). Ook moedermelk bevat nauwelijks vitamine D.

3) Vitamine D heeft door binding van calcitriol aan kernreceptoren op veel plaatsen in het lichaam invloed op ongeveer 2000 genen en daardoor een veelheid aan functies. Calcitriol speelt een faciliterende rol in de calcium en fosfaat opname door de darm en is daardoor van belang voor de vorming en mineralisatie van bot. De conversie naar calcitriol wordt gereguleerd door de calcitriol concentratie zelf, het PTH en FGF23 onder invloed van de fosfaatspiegel. Hierdoor is het risico op hoge calcitriolspiegels en hypercalciemie heel laag. Vitamine D kent veel pleiotrope effecten. Het remt inflammatie, proliferatie en auto-immuunreacties, remt het renine-angiotensine systeem en stimuleert de insuline secretie. 4) Vitamine D is het best te meten in de opslagvorm calcidiol of 25(OH)D. Een spiegel < 30 nmol/l betekent een ernstig tekort (deficiëntie), 30-50 nmol/l een matig tekort (insufficiëntie) en 50-80 nmol/l een licht tekort. De normale spiegel voor een optimale mineraalhuishouding is > 80 nmol/l, maar voor de andere functies ligt dit waarschijnlijk hoger tussen de 100 en 200 nmol/l, spiegels die in de zomer heel gewoon en gezond zijn. Boven de 250 nmol/l neemt de kans op toxiciteit toe. De halfwaardetijd voor 25(OH)D bedraagt enkele weken, waardoor buiten de zomer geleidelijk een tekort ontstaat.

5) Risicofactoren voor een tekort aan vitamine D zijn onvoldoende zonlichtexpositie (in Nederland van september tot en met april, binnenleven, kleding, zonnebrandcrème), onvoldoende productie van vitamine D in de huid (donkere huid, hoge leeftijd, chronische ziekte), opslag in vet bij overgewicht, zwangerschap, coeliakie, bariatrische chirurgie, nierinsufficientie en sommige medicijnen (anti-epileptica, tuberculostatica). Bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren komt vitamine D insufficiëntie en deficiëntie in de wintermaanden in meer dan 50% van de mensen voor.

6) Vitamine D deficiëntie kan gepaard gaan met symptomen als spier- en botpijn en spierkrachtverlies met valneiging en risico op fracturen. Bij kinderen kan de engelse ziekte ontstaan bij volwassen osteomalacie.

7) Een tekort aan vitamine D is geassocieerd met zeer veel aandoeningen: osteoporose, fibromyalgie, diabetes, hypertensie, hart- en vaat ziekten, astma, luchtweginfecties, influenza, peridontitis, tbc, psoriasis, multipele sclerose, myomen, premenstrueel syndroom, depressie en maligniteiten (borst, darm, alvleesklier, prostaat)Het is echter nog niet goed bekend in hoeverre suppletie van vitamine D deze aandoeningen kan voorkomen of genezen. Dit hangt van veel factoren af, zoals de manier waarop vitamine D in het lichaam komt, aard, dosis en duur van suppletie.

8) Het meten van de vitamine D spiegel gebeurt door bepaling van de calcidiol concentratie en is vooral zinvol bij meerdere risicofactoren voor een vitamine D tekort. Het meten van calcitriol of 1,25D is alleen in sommige klinische condities zinvol. De calcidiol spiegels zijn het hoogst midden in de zomer en het laagst aan het eind van de winter. De uitslag kan consequenties hebben voor de adviezen voor blootstelling aan UVB en cholecalciferol dosering. Een spiegel controle kan ook zinvol zijn bij het controleren van de behandeling met cholecalciferol. Hoewel de optimale calcidiol concentratie nog niet is uitgekristalliseerd, wordt vooralsnog wordt een streefwaarde > 80 nmol/l aangehouden. Voor het grootste deel van de bevolking volstaan algemene adviezen over UVB expositie en suppletie zonder dat een spiegelbepaling nodig is.

9) De minimale dagelijks behoefte om rachitis en symptomen te voorkomen loopt volgens het huidige advies van de gezondheidsraad van 200 IE bij jongeren tot 600 IE bij ouderen. Om symptomen te voorkomen is bij ontbreken van zonlichtexpositie echter een dosering van minimaal 800 IE per dag nodig. Voor het benutten van alle andere effecten van vitamine D en het verkrijgen van spiegels > 80 nmol/l ligt de dagelijks behoefte waarschijnlijk hoger, van minimaal 1000 IE bij kinderen tot 2000 IE bij volwassenen.

10) Zonlicht dat de aarde bereikt bestaat voor 4% uit energierijke ultraviolet stralen, onderverdeeld in UVA en UVB. UVB fotonen zijn de meest natuurlijke bron van vitamine D, maar worden tegengehouden door glas. Daarom is regelmatig buiten expositie nodig aan zonnestralen op ontblote armen en benen, tussen 10 uur ‘s ochtends en 15 uur ‘s middags gedurende 10 en 30 minuten, mede afhankelijk van huidskleur en zonkracht. Een dergelijke sessie levert ongeveer 10000-20000 IE op. Een overmaat aan cholecalciferol bij meer expositie wordt in de huid afgebroken, zodat geen toxiciteit ontstaat. Vrijwel alle zonnebanken produceren naast UVA (98-99%) ook UVB (1-2%) waardoor in de huid cholecalciferol wordt gemaakt. De hoeveelheid hiervan hangt af van type zonnebank, frequentie en duur en is zonder spiegelcontrole onzeker. Om het risico op huidkanker zo laag mogelijk te houden moet de intensiteit van blootstelling aan licht geleidelijk opgebouwd worden en mag de huid niet rood worden.

11) Bij onvoldoende blootstelling aan UVB en de huidige lage hoeveelheid vitamine D in de voeding is men aangewezen op suppletie van cholecalciferol. Cholecalciferol kan in verschillende hoeveelheden worden toegediend, variërend van een keer daags tot een of twee keer per maand. De dosis wordt aangegeven in ug of IE, waarbij 10 ug (D10) overeenkomt met 400 IE. De geadviseerde hoeveelheid hangt sterk af van de aanwezige risicofactoren voor een vitamine D tekort en de uitslag van de calcidol bepaling. Vaak wordt een dagelijks dosis van 800 IE gebruikt in de vorm van van twee tabletjes van 400 IE of in een combinatiepreparaat met calciumcarbonaat. Cholecalciferol kan ook worden toegediend in een dosering van 10000 IE per week of 50000 IE een of twee keer per maand. Bij vitamine D deficiëntie (25D < 30 nmol/l) wordt 50000 IE/ml geadviseerd gedurende twee maanden een keer per week, daarna twee keer per maand. De symptomen passend bij vitamine D deficientie verdwijnen in de loop van enkele maanden.

12) Voor suppletie van cholecalciferol zijn meerdere preparaten beschikbaar, te verkrijgen in winkel, apotheek, via internet of met behulp van een doktersrecept. Alleen combinatiepreparaten met calcium of hoge dosis in drankvorm worden vergoed door de verzekering.Beschikbare cholecalciferol preparaten:- tabletjes van 100 IE (2.5 ug), bijv. Davitamon- tabletjes van 400 IE (D10), bijv. Devaron, Orthica, Hema - softgels van 600 IE (D15) of 1000 IE (D25), Solgar- capsules van 2800 of 5600 IE, Fagron- softgels 2500 IE, 5000 IE, Jarrow, 10000 IE (250 ug), evitamins (VS)- drank FNA 50000 IE/ml - calciumcarbonaat/D3 500-1000 mg calcium en 400-800 IE cholecalciferol- alendroinezuur/cholecalciferol 70 mg/5600 IE bij hoog risico op of vastgestelde osteoporose.   

13) De calciumbehoefte bedraagt ongeveer 1000 mg per dag, bij kinderen en ouderen iets meer. Calcium is vooral nodig voor de botopbouw en ter preventie van osteoporose. Calcium bevindt zich in zuivelproducten, ca 250 mg per eenheid en wordt goed opgenomen in de darm met behulp van actief vitamine D. Magere zuivelproducten zijn in het algemeen gezond, maar hoge dosis calciumsuppletie bij adequate vitamine D spiegels geeft een licht verhoogd risico op myocardinfarct.

14) Toxiciteit treedt op bij toediening van dagelijkse dosis van meer dan 10000 IE en 25D spiegels boven de 500 nmol/l, in combinatie met een hoge calciuminname per dag (>2 gram), in combinatie met actief vitamine D (alfacalcidol, calcitriol) of bij sommige ziektes (primaire hyperparathyreoidie, actieve sarcoidose, onbehandeld non-Hodgkin lymfoom). Toxiciteit uit zich als hypercalciemie met nierfunctieverlies en is meestal goed te behandelen.