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Maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires Objectifs I. Connaître les différents types de calculs biliaires et leur pathogenèse. II. Connaître les principales manifestations cliniques de la lithiase vésiculaire et les diverses méthodes diagnostiques. III. Connaître les différentes modalités thérapeutiques de la lithiase vésiculaire. IV. Connaître les mécanismes physiopathologiques, les manifestations cliniques et les complications de la cholécystite aiguë. V. Connaître les complications post-cholécystectomie. Maladies de la vésicule biliaire Anomalies congénitales Les anomalies congénitales de la vésicule biliaire incluent des anomalies dans le nombre, la dimension et la forme : F Agénésie de la vésicule biliaire F Duplications F Vésicule rudimentaire ou géante F Divertic ules Ces anomalies surviennent chez 10 à 20% de la population. Lithiase vésiculaire (Cholélithiase) Étiologie La malade lithiasique des voies biliaires est une pathologie fréquente dont l’incidence et la prévalence sont influencées par des facteurs tels : L’âge Le sexe L’histoire familiale L’obésité La parité

Voies Biliaires Pathologies

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Page 1: Voies Biliaires Pathologies

Maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires

Objectifs

I. Connaître les différents types de calculs biliaires et leur pathogenèse. II. Connaître les principales manifestations cliniques de la lithiase vésiculaire

et les diverses méthodes diagnostiques. III. Connaître les différentes modalités thérapeutiques de la lithiase

vésiculaire. IV. Connaître les mécanismes physiopathologiques, les manifestations

cliniques et les complications de la cholécystite aiguë. V. Connaître les complications post-cholécystectomie.

Maladies de la vésicule biliaire

Anomalies congénitales

• Les anomalies congénitales de la vésicule biliaire incluent des anomalies dans le nombre, la dimension et la forme : F Agénésie de la vésicule biliaire F Duplications F Vésicule rudimentaire ou géante F Diverticules

• Ces anomalies surviennent chez 10 à 20% de la population.

Lithiase vésiculaire (Cholélithiase)

Étiologie

La malade lithiasique des voies biliaires est une pathologie fréquente dont l’incidence

et la prévalence sont influencées par des facteurs tels :

• L’âge • Le sexe • L’histoire familiale • L’obésité • La parité

Page 2: Voies Biliaires Pathologies

216 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

• Le régime alimentaire

• Certains médicaments • Problèmes médicaux :

F Diabète F Hyperlipémie F Pathologie de l’iléon terminal F Anémie hémolytique

Épidémiologie

La prévalence chez les sujets de âgés de 30 à 69 ans est :

• Homme : 9.5% • Femme : 19%

Physiopathologie

Types de calculs biliaires • Calculs de cholestérol (90% des calculs en Occident) :

F Calculs purs (contiennent 90% de cholestérol) F Calculs mixtes (contiennent 50% de cholestérol)

• Calculs pigmentaires (10% des calculs en Occident) F Calculs pigmentaires noirâtres F Calculs pigmentaires brunâtres

Cours 10 / Vidéos / Calculs vésiculaires

Notes personnelles :

Page 3: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 217

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Physiopathologie des calculs de cholestérol

La formation des calculs vésiculaires est le résultat d’événements pathologiques tant

au niveau hépatique qu’au niveau vésiculaire. Cette séquence d’événements peut être

divisée en trois étapes principales :

I. La sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol II. La nucléation des cristaux de monohydrate et de cholestérol III. La stase vésiculaire

I. La sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol (bile lithogénique Il s’agit du mécanisme le plus important. La sécrétion d’une bile lithogénique survient lorsque la concentration de cholestérol dans la bile excède les capacités de solubilisation par les sels biliaires. Ce déséquilibre peut survenir à la suite d’une sécrétion accrue de cholestérol par les hépatocytes ou par une diminution de la concentration de sels biliaires dans la bile.

Tableau 1: Physiopathologie de la sécrétion d'une bile sursaturée en cholestérol

Mécanismes Conditions pathologiques Sécrétion de cholestérol augmentée ü Héréditaire

ü Obésité ü Régime hypercalorique ü Hypertriglycéridémie ü Clofibrate

Sécrétion de sels biliaires diminuée ü Diminution de synthèse hépatique : ü Congénitale ü Pathologique

ü Anomalie de circulation entéro-hépatique : ü Résection ou pathologie iléale ü Anomalie des récepteurs des

sels biliaires

II. Le processus de nucléationà C’est le phénomène de transition de phase par lequel le cholestérol solubilisé sous forme de vésicules est transformé en cristaux de monohydrate de cholestérol. Cette nucléation accélérée pourrait être le résultat d’un excès de « facteurs pro-nucléants » ou de la déficience de « facteurs anti-nucléants ». Facteurs pro-nucléantsà Des glycoprotéines sécrétées par la muqueuse

Page 4: Voies Biliaires Pathologies

218 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

vésiculaire ainsi que d’autres protéines thermolabiles semblent agir comme « facteurs pro-nucléants ». Facteurs anti-nucléantsà Les apoprotéines A I et A II agissent comme « facteurs anti-nucléants ». La croissance continue des cristaux de monohydrate de cholestérol, croissance qui se fait probablement à l’intérieur de la couche de gel mucineux qui tapisse la muqueuse vésiculaire, formera subséquemment des microcalculs et des calculs de cholestérol purs ou mixtes. Ainsi, la fusion de vésicules lipidiques entre elles conduit à des cristaux de cholestérol liquide qui, par le processus de nucléation, forment des cristaux solides de monohydrate de cholestérol.

III. La stase vésiculaireà celle-ci est induite soit par un manque de stimulus pour la contraction vésiculaire (alimentation parentérale, jeûne) soit par un défaut de la contraction de la vésicule biliaire (vagotomie tronculaire, grossesse, oestrogènes) Ceci favorise la nucléation et la croissance des cristaux de cholestérol pour ensuite engendrer la formation de calculs vésiculaires.

Physiopathologie des calculs pigmentaires

Ces calculs sont principalement composés de bilirubinate de calcium et sont beaucoup

plus fréquents en Orient que dans les pays occidentaux. La formation de ces calculs

survient en présence d’une précipitation et d’une agrégation de bilirubine non

conjuguée et insoluble. Cet excès peut être le résultat d’un apport accru de bilirubine

non conjuguée (hémolyse chronique, cirrhose alcoolique) ou d’une déconjugaison de

bilirubine conjuguée par une β - glucuronidase bactérienne.

Page 5: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 219

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Tableau 2: Facteurs prédisposant la formation de calculs biliaires

Types de calculs Facteurs favorisants Calculs mixtes ou de cholestérol ü Démographie :

ü Europe du Nord ü Amérique

ü Facteurs familiaux ü Obésité et régime hypercalorique ü Traitement au Clofibrate ü Malabsorption des sels biliaires ü Hormones sexuelles féminines :

ü Femmes ü Contraceptifs oraux ü Autres oestrogènes

ü Alimentation parentérale prolongée ü Grossesse, diabète et acides gras

polyinsaturés Calculs pigmentaires ü Démographie :

ü Orient ü Régions rurales

ü Âge ü Maladies :

ü Hémolyse chronique ü Cirrhose alcoolique ü Infection biliaire chronique ü Infection parasitaire ü

Page 6: Voies Biliaires Pathologies

220 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Manifestations cliniques

Tableau 3: Modes de présentation de la cholélithiase

Cholélithiase asymptomatique Colique biliaire Complications de la cholélithiase :

ü Cholécystite aigue ou chronique Celle-ci peut évoluer en : ü Empyème vésiculaire ü Perforation vésiculaire ü Iléus biliaire ü Migration du calcul dans les voies biliaires

principales ü Cancer de la vésicule

Cholélithiase asymptomatique

Il est fréquent de découvrir une cholélithiase chez un patient complètement

asymptomatique ou chez un patient dont les symptômes ne peuvent être attribués à la

cholélithiase. Le risque cumulatif qu’un patient porteur de cholélithiase

asymptomatique développe un jour des symptômes ou des complications de la

cholélithiase nécessitant une chirurgie est plutôt faib le : 10% à 5 ans, 15% à 10 ans et

18% à 15 ans. Les patients qui demeurent asymptomatiques pendant 15 ans ont peu de

chances de devenir symptomatiques ultérieurement. De plus, la plupart des patients

qui vont un jour développer une complication de leur cho lélithiase vont avoir des

symptômes sous forme de colique biliaire avant l’apparition de la complication.

Ainsi devant la cholélithiase asymptomatique, il semble clair que :

• Le risque cumulatif de mortalité due à la cholélithiase soit faible. • La cholécystectomie prophylactique ne soit pas indiquée.

Colique biliaire

La colique biliaire, qui est le mode de présentation symptomatique le plus fréquent,

survient lors de la migration d’un calcul de la vésicule dans le cholédoque via le canal

cystique. Elle peut également résulter de la migration d’un calcul du cholédoque dans

le duodénum via le sphincter d’Oddi.

Page 7: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 221

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Elle se présente le plus souvent sous forme de douleur épigastrique ou d’une douleur

ressentie à l’hypochondre droit. Cette douleur est non crampiforme contrairement à ce

que le terme « colique » peut suggérer. Elle survient de façon abrupte, est constante et

habituellement décrite comme une douleur sévère sous forme de « pression », de

« poids » ou de « point » qui peut irradier au dos, à la région scapulaire droite ou

interscapulaire ou encore à l’épaule droite. Elle dure en moyenne de 1 à 4 heures, pour

ensuite s’estomper rapidement ou progressivement. La douleur peut parfois être suivie

d’une sensibilité résiduelle légère au quadrant supérieur droit qui peut persister jusqu’à

environ 24 heures. Elle est en général accompagnée de nausées, de vomissements et,

dans 25% des cas, d’une légère élévation de la bilirubine (< 85 µmole/L). La présence

d’une fièvre, de frissons, d’un ictère franc, de douleurs durant plus de 4 heures ou de

signes d’irritation péritonéale à l’examen de l’abdomen suggèrent une complication.

Complications

Les patients porteurs de cholélithiases asymptomatiques et chez qui la

cholécystographie orale montre une non opacification de la vésicule sont plus à risque

de développer des symptômes et des complications. Les patients chez qui des

cholélithiases sont découvertes à un jeune âge ont plus de chances de développer des

symptômes que les patients de plus de 60 ans au moment du diagnostic initial. De

plus, Les diabétiques porteurs de cholélithiases sont plus susceptibles de développer

des complications septiques. Les complications nécessitant une cholécystectomie

surviennent beaucoup plus fréquemment chez les patients qui ont déjà présenté des

symptômes de colique biliaire.

Investigations

Laboratoire

Puisque les anomalies de laboratoire ne sont pas spécifiques d’une colique hépatique,

elles ne contribuent que très peu au diagnostic. Des anomalies significatives au niveau

Page 8: Voies Biliaires Pathologies

222 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

du bilan hépatique ou pancréatique ou au niveau de la formule sanguine suggèrent

également une complication.

La radiographie simple de l’abdomen

Cet examen ne détecte que les calculs vésiculaires qui contiennent suffisamment de

calcium pour les rendre radio-opaques (10% des calculs de cholestérol et 50% des

calculs pigmentaires). Ainsi, seulement 15-20% des calculs vésiculaires sont radio -

opaques. D’autres examens plus sensibles sont requis pour les détecter.

L’échographie abdominale

Celle-ci est l’examen de choix pour documenter la présence de calculs vésiculaires. Il

s’agit d’un examen de grande précision, simple et qui permet de visualiser plusieurs

autres organes abdominaux. De plus, cet examen n’est pas limité par l’émission de

rayons X ou par le taux de la bilirubine sérique. Des calculs aussi petits que 2 mm de

diamètre peuvent être détectés. Le taux de faux positifs et de faux négatifs pour la

détection des calculs est autour de 2 à 4%.

La cholécystographie orale

Elle a longtemps été le seul examen qui permettait l’identification des calculs

vésiculaires. Les résultats faussement positifs sont rares mais le taux de faux négatifs,

lorsque la vésicule est bien opacifiée, est de l’ordre de 5 à 10%. Les limitations de ce

test expliquent la préférence pour l’échographie comme examen de premier cho ix.

La scintigraphie isotopique à l’HIDA

Cet examen n’est pas utile pour diagnostiquer une maladie lithiasique non compliquée.

Cependant, il est utile pour le diagnostic de la cholécystite aiguë. L’exclusion de la

vésicule au cours de cet examen témoigne d’une obstruction du canal cystique, un sine

qua non de la cholécystite aiguë.

Page 9: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 223

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Tableau 4: Tests diagnostiques utilisés pour la cholélithiase

Tests Avantages Limitations Particularités RX simple de

l’abdomen ü Faible coût ü Facilement disponible

ü Faible valeur diagnostic

ü C-I dans la grossesse

ü Test utile pour : ü Calculs calcifiés ü Vésicule porcelaine ü Cholécystite

emphysémateuse ü Iléus biliaire

Échographie vésiculaire

ü Rapide ü Identification des

calculs dans < 95% des cas

ü Examen simultané de la vésicule des voies biliaires et du pancréas

ü Évaluation du volume et de la contractilité vésiculaire

ü Non limitée par l’ictère et la grossesse

ü Détecte les très petits calculs

ü Gaz intestinaux ü Obésité massive ü Ascite ü Examen baryté récent

ü Examen de choix pour la détection des calculs

Cholécystographie orale

ü Faible coût ü Facilement disponible ü Identification précise

des calculs dans 90-95% des cas

ü Identification des anomalies de la vésicule et des cholécystoses hyperplasiques

ü C-I dans la grossesse ü C-I si allergie à l’iode

ü Non détection des très petits calculs

ü Test plus long que l’écho

ü Non opacification de la vésicule si : ü Bilirubine>34-68

µmol/L ü Excrétion

hépatique altérée

ü Test utile pour la détection de calculs si l’écho ne peut être réalisée adéquatement

Scintigraphie isotopique (HIDA)

ü Identification de l’obstruction du cystique

ü Évaluation simultanée des voies biliaires

ü C-I dans la grossesse ü Bilirubine > 103-205

µmol/L

ü Indiquer pour confirmer une suspicion de cholécystite

Page 10: Voies Biliaires Pathologies

224 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Traitement

Il découle de l’analyse de l’histoire naturelle de la cholélithiase que chez la majorité

des patients porteurs de cholélithiase asymptomatique, le risque de voir apparaître des

symptômes ou une complication requérant une chirurgie est très faible (d’environ l-2%

par année). Donc, la recommandation de procéder à une cholécystectomie chez un

patient porteur de cho lélithiase doit être basée sur les 5 considérations suivantes :

I. La présence de symptômes assez fréquents ou sévères pour interférer avec les activités du patient.

II. L’histoire d’une complication antérieure de la lithiase vésiculaire, i.e. histoire de cholécystite aiguë, pancréatite ou fistule biliaire.

III. Présence d’une condition sous-jacente qui prédispose le patient à un risque accru de complications de la lithiase vésiculaire (e.g. non opacification de la vésicule à la cholécystographie orale et/ou histoire d’une crise de cholécystite aiguë dans le passé, peu importe si le patient est redevenu asymptomatique depuis).

IV. Les patients porteurs de gros calculs vésiculaires (>2 cm de diamètre) V. Les patients porteurs de calculs dans une vésicule congénitalement

anormale.

Chez les patients présentant une de ces 5 caractéristiques, on doit envisager une

cholécystectomie prophylactique.

Traitement médical

Dissolution par l’acide ursodéoxycholique (Urso)

La dissolution des calculs vésiculaires par l’administration orale de sels biliaires (acide

ursodésoxycholique ou Urso) peut être envisagée chez les patients suivants :

• Présence de petits calculs flottants (il s’agit de la meilleure indication avec un taux de dissolution complète de 70 à 80%).

• Ceux qui ont des coliques biliaires peu fréquentes et qui n’ont pas de complications de leurs lithiases.

• Ils doivent également avoir de petits calculs de cholestérol non calcifiés à l’intérieur d’une vésicule biliaire fonctionnelle, i.e. avec un canal

Page 11: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 225

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

cystique perméable La perméabilité du canal cystique doit être démontrée par cholécystographie orale ou par scintigraphie HIDA.

Ces critères de sélection font que seulement 30% des patients y répondent avec un

taux cumulatif de dissolution de 40%. à 5 ans. Chez la majorité des patients, la vitesse

de dissolution des calculs est fonction de la durée du traitement. Les calculs mesurant

plus de 2 cm de diamètre ne devraient pas être so umis à ce traitement. La dose d’Urso

recommandée est 8-10 mg/Kg/jour.

L’avantage de ce traitement est l’absence quasi complète d’effets secondaires. Le

désavantage est qu’une fois la dissolution complète obtenue, l’Urso est cessé, ce qui

est suivi d’un taux de récurrence de lithiase de 50%.à 5 ans.

Donc, les limites de cette forme de traitement sont :

• Le faible taux de réussite • La durée et le coût onéreux du traitement • Le taux annuel de récidive de 10% (50% en cinq ans) lorsque le

traitement est cessé

• Le nombre restreint de malades admissibles au traitement.

Traitement chirurgical

Le meilleur traitement des calculs de la vésicule biliaire demeure la

cholécystectomie. La modernisation des méthodes anesthésiques et des soins

postopératoires ont rendu cette intervention très sécuritaire (taux de mortalité de

l’ordre de 0,1% et une faible taux de morbidité). Aujourd’hui, la méthode définitive de

premier choix pour le traitement des cholélithiases symptomatiques ainsi que des

cholécystites aiguës ou chroniques est la cholécystectomie par laparoscopie

(également appelée endocholécystectomie). Cette technique a supplanté la

cholécystectomie ouverte (par laparotomie) et rend beaucoup moins attrayantes les

méthodes non chirurgicales qui ont toutes le désavantage de la isser la vésicule biliaire

en place avec risque de récidive lithiasique.

Page 12: Voies Biliaires Pathologies

226 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

L’endocholécystectomie procure certains avantages non négligeables par rapport à la

cholécystectomie ouverte, en particulier une hospitalisation plus courte (de 1 à 3 jours

au lieu de 5 jours pour la cholécystectomie ouverte), une convalescence plus courte

(de 1 à 2 semaines au lieu de 2 à 4 semaines), un besoin d’analgésie postopératoire

nettement moindre en plus de l’avantage esthétique évident. Le taux de complications

de l’endocholécystectomie varie de 4 à 6% selon les séries et le taux de mortalité est

de moins de 0.05% L’incidence de traumatisme des voies biliaires per-opératoire est

d’environ 0.5% et devrait diminuer si une cholangiographie per-opératoire était

réalisée systématiquement.

Cours 10 / Vidéos / Endocholécystectomie

Notes personnelles :

La cholécystectomie ouverte est choisie en présence d’une contre- indication à

l’endocholécystectomie (e.g. coagulopathies majeures, grossesse), lorsque que cette

dernière ne peut être réalisée de façon sécuritaire ou lorsque des cholédocholithiases

(calculs sans le cholédoque) sont découvertes et qu’elles ne peuvent être extraites par

voie rétrograde avant la cholécystectomie.

Tableau 5: Modalités thérapeutiques des cholélithiases

Méthodes chirurgicales ü Endocholécystectomie ü Cholécystectomie par laparotomie ü Cholécystostomie

Méthodes non chirurgicales ü Dissolution par l’Urso

Page 13: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 227

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Tableau 6: Choix de traitement de la cholélithiase

Traitement Avantages Désavantages Indications Contre-indications

Endo -cholécystectomie

ü Courte convalescence

ü Cicatrice minime

ü Anesthésie générale

ü Exploration des voies biliaires impossible

ü Cholélithiase symptomatique

ü Obésité ü Si

cholédocholithiase associée à moins de SE pré ou post-op

Cholécystectomie par laparotomie

ü Solution définitive

ü Anesthésie générale

ü Taux de morbidité et mortalité plus élevé si patients âgés ou débilités

ü Cholélithiase symptomatique

ü Haut risque chirurgical

Dissolution par l’Urso

ü Peu ou pas de risque

ü Lente (12 - 24 mois)

ü Critères très sélectifs

ü Calculs non calcifiés

ü Calculs > 1 cm ü Vésicule

fonctionnelle

ü Vésicule non fonctionnelle

ü Calculs calcifiés

ü Gros calculs > 1.5 cm

Exploration des voies biliaires

ü Se fait en même temps que la cholécystectomie

ü Augmente la morbidité et la mortalité

ü Autre lapa- rotomie nécessaire si calculs résiduels en post-op

ü Cholédocho-lithiase associée à la cholélithiase

ü Se infructueuse pour calculs résiduels

ü Haut risque chirurgical

Sphinctérotomie endoscopique

(SE)

ü Pas d’anesthésie ni convalescence

ü Hospitalisation de 24 à 48 hres

ü Moins morbide que la chirurgie pour les patients âgés ou débilités

ü Taux de morbidité de la technique (6%) : ü Hémorragie ü Pancréatite ü Perforation

ü Calculs résiduels des voies biliaires

ü Décomp ression urgente des voies biliaires

ü Coagulopathie irréversible

Page 14: Voies Biliaires Pathologies

228 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Cholécystite aiguë

L’inflammation aiguë de la vésicule biliaire est une des complications de la lithiase

biliaire et suit habituellement l’obstruction du canal cystique par un calcul.

Trois facteurs commandent la réponse inflammatoire :

I. Inflammation mécaniqueà Elle est secondaire à une augmentation de la pression intraluminale avec distension de la paroi vésiculaire. Ceci résulte en une ischémie de la muqueuse et de la paroi.

II. Inflammation chimiqueà Elle est secondaire à la libération de lysolécithine (due à l’action de la phospholipase sur la lécithine biliaire) et d’autres facteurs tissulaires locaux.

III. Inflammation bactérienneà Elle est présente chez 50 à 85% des patients avec cholécystite aiguë. Les organismes les plus souvent retrouvés par culture de la bile sont: F Escherichia Coli F Klebsiella F Streptocoques du groupe D F Staphylocoques F Clostridium

Manifestations cliniques

La cholécystite aigue débute souvent comme une crise de colique biliaire qui empire

progressivement. Environ 60- 70% des patients rapportent avoir déjà connu des

épisodes de colique biliaire qui se sont résolus spontanément. Au fur et à mesure que

l’épisode progresse, la douleur devient plus généralisée au quadrant supérieur droit de

l’abdomen. Comme pour la colique biliaire non compliquée, la douleur peut irradier à

la région interscapulaire, scapulaire droite ou à l’épaule. Des signes d’inflammation

péritonéale comme l’augmentation de la douleur en bougeant ou à l’inspiration

profonde peuvent apparaître.

Le patient est anorexique et souvent nauséeux. Des vomissements surviennent assez

souvent et peuvent produire des signes et symptômes de déplétion volémiques et de

Page 15: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 229

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

déshydratation. L’ictère est inhabituel au début de la cholécystite aiguë, mais peut

survenir lorsque la réaction inflammatoire oedémateuse atteint les canaux biliaires et

les ganglions lymphatiques avoisinants.

Une fièvre légère est en général présente, mais une histoire de frissons solennels est

peu fréquente. Le quadrant supérieur droit de l’abdomen est presque toujours sensible

à la palpation. Une grosse vésicule sous tension est palpable chez 25 à 50% des

patients. Une inspiration profonde ou le fait de tousser durant la palpation sous-costale

du quadrant supérieur droit produit habituellement une augmentation de la douleur et

constitue le signe de Murphy. Une légère percussion délivrée sur la région sous -

costale droite peut produire une augmentation marquée de la douleur.

Une sensibilité de rebond localisée au quadrant supérieur droit est fréquente comme le

sont aussi une distension abdominale et une diminution du péristaltisme par iléus

paralytique, mais des signes de péritonite généralisée et de rigidité abdominale ne sont

en général pas présents en l’absence de perforation.

Investigation

• Le diagnostic est basé sur l’histoire et l’examen physique • Le diagnostic est fortement suggestif en face de cette triade :

F Douleur d’apparition subite au quadrant supérieur droit F Fièvre F Leucocytose

Laboratoire • Leucocytoseà Elle est en général entre 10 000 et 15 000 leucocytes/ml

avec une déviation à gauche de la différentielle (i.e avec une augmentation des neutrophiles)

• Bilirubine sériqueà Elle est légèrement élevée (< 85.5 µmol/L) chez 45% des patients.

• Transaminases sériques (AST, ALT)à Elles sont élevées mais habituellement moins que cinq fois la normale.

Échographie

Page 16: Voies Biliaires Pathologies

230 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Cet examen montre des cholélithiases dans 95% des cas.

Scintigraphie isotopique (HIDA)

Elle confirme le diagnostic en montrant une non opacification de la vésicule en

présence d’une opacification des voies biliaires.

Traitement

Traitement médical

Bien que la chirurgie demeure le traitement de choix pour la cholécystite aiguë et ses

complications, une période de stabilisation est souvent requise avant la

cholécystectomie.

• Patient gardé à jeun avec un TNG s’il est nauséeux • Correction des désordres électrolytiques et de la déplétion volémique • Administration de mépéridine (Démérol®).Cet analgésique est préféré à

la morphine ou à la codéine car il engendre moins de spasmes du sphincter d’Oddi.

• Antibiotiques i.v si cholécystite sévère.

Traitement chirurgical

Le moment de la chirurgie varie selon la situation clinique. Une cholécystectomie

urgente ou une cholécystostomie est appropriée chez la plupart des patients présentant

une complication de la cholécystite aiguë comme :

• L’empyème • La cholécystite emphysémateuse • Une perforation confirmée ou suspectée.

Dans la cholécystite aiguë non compliquée, 30% des patients ont une persistance de

leurs symptômes malgré le traitement médical. La progression de la crise ou

l’apparition d’une complication conduit alors à une cholécystectomie précoce (dans les

24 à 72 heures).

Page 17: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 231

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

La cholécystectomie tardive est réservée :

• Aux patients chez qui la condition médicale précaire impose un risque inacceptable à une chirurgie précoce.

• Aux patients chez qui un doute subsiste sur le diagnostic de cholécystite aiguë.

Ainsi, la cholécystectomie précoce est le traitement de choix pour la majorité des

patients. Le taux de mortalité pour une cholécystecto mie d’urgence est d’environ 3%,

alors qu’il est de 0.5% pour une cholécystectomie précoce ou élective chez les patients

de moins de 60 ans.

Évolution

Environ 75% des patients traités médicalement connaissent une rémission des

symptômes aigus en 2 à 7 jours suivant l’hospitalisation. Dans 25% des cas cependant,

une complication de la cholécystite aiguë survient malgré le traitement conservateur

(voir plus loin). Dans ces cas, une chirurgie d’urgence est requise. Parmi les 75% de

patients avec cholécystite aiguë qui connaissent une rémission de leurs symptômes,

environ le quart vont avoir un nouvel épisode en dedans de 6 ans. Devant cette histoire

naturelle de la cholécystite aiguë, le meilleur traitement demeure la cholécystectomie

précoce lorsque possible.

Complications de la cholécystite

L’empyème vésiculaire

Il résulte habituellement d’une progression de la cholécystite aiguë avec obstruction

persistante du canal cystique et d’une surinfection de la bile stagnante par une bactérie

productrice de pus. Le tableau clinique ressemble à celui de la cholécystite aiguë mais

avec forte fièvre, douleur sévère au quadrant supérieur droit, leucocytose marquée et

prostration du patient. Une chirurgie immédiate sous couverture antibiotique

appropriée est requise dès la suspicion diagnostique.

Page 18: Voies Biliaires Pathologies

232 Système digestif

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

L’hydrops ou le mucocèle vésiculaire

Celui-ci résulte également d’une obstruction prolongée du canal cystique, en général

par un gros calcul solitaire. Dans ce cas, la vésicule obstruée se distend

progressivement suite à la production de mucus (mucocèle) ou d’un transsudat

translucide (hydrops) par les cellules épithéliales de la muqueuse vésiculaire. Une

cholécystectomie est indiquée puisqu’un empyème, une perforation ou une gangrène

peut compliquer cette condition.

La gangrène et la perforation

La gangrène résulte d’une ischémie de la paroi avec nécrose tissulaire complète ou

éparse. Les conditions prédisposantes incluent une distension marquée de la vésicule,

une vasculite, un diabète sucré, un empyème ou une torsion résultant en une occlusion

de l’artère cystique. La gangrène prédispose et précède habituellement la perforation,

quoique celle-ci puisse aussi survenir sans symptôme d’alarme prémonitoire dans la

cholécystite chronique. La plupart des patients sont traités par cholécystectomie, mais

certains patients particulièrement toxiques ou malades pourront être traités par

cholécystostomie et drainage de l’abcès.

La fistulisation

La fistulisation dans un organe adjacent adhérent à la vésicule résulte de

l’inflammation vésiculaire avec formation d’adhérences. La fistulisation avec le

duodénum est la plus fréquente, suivie de l’angle hépatique du colon, l’estomac ou le

jéjunum, la paroi abdominale et le bassinet rénal. Le diagnostic d’une telle fistule sera

suggéré par la présence d’air dans l’arbre biliaire sur la radiographie simple de

l’abdomen. Le traitement chez le patient symptomatique consiste habituellement en

une cholécystectomie, une exploration des voies biliaires et la fermeture du trajet

fistuleux.

Page 19: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 233

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L’iléus biliaire

L’iléus biliaire réfère à une obstruction mécanique de l’intestin résultant du passage

d’un large calcul dans l’intestin. Habituellement, le calcul passe dans le duodénum

suite à une fistulisation cholécysto-duodénale. Le site de l’obstruction siège

habituellement à la valvule iléo-caecale, pourvu que le grêle proximal soit de calibre

normal.

Cours 10 / Images / Iléus biliaire

Notes personnelles :

La plupart des patients n’ont pas d’histoire antérieure de symptômes biliaires ou de

cholécystite aiguë. Les gros calculs de plus de 2.5 cm prédisposent à la formation de

fistule par érosion graduelle à travers le fundus vésiculaire. Le diagnostic peut se faire

par une radiographie simple de l’abdomen (e.g. obstruction du grêle avec présence d

air dans l’arbre biliaire et un calcul ectopique calcifié ou sur un repas baryté montrant

une fistule cholécysto-duodénale avec obstruction du grêle à la valvule iléo-caecale).

Une laparotomie précoce avec entérolithotomie et palpation attentive du grêle à la

recherche d’autres calculs est indiquée.

La vésicule porcelaine

Elle résulte de la déposition de sels de calcium dans la paroi d’une vésicule

chroniquement enflammée. Détectée par une radiographie simple de l’abdomen, la

cholécystectomie est impérative dans tous le s cas puisqu’un fort pourcentage est

associé au développement de l’adénocarcinome de la vésicule.

Page 20: Voies Biliaires Pathologies

234 Système digestif

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Cholécystite acalculeuse

Définition

5 à 10% des patients opérés pour cholécystite aiguë n’ont pas de calcul obstruant le

canal cystique. Ceci correspond à une cholécystite acalculeuse.

Étiologie

Un risque accru de développer une cholécystite acalculeuse est particulièrement

présent dans les conditions suivantes :

• Patient polytraumatisé

• Grand brûlé • Période post-partum après un travail prolongé • Période postopératoire suite à une chirurgie orthopédique ou une

chirurgie non biliaire majeure • Vasculite • Adénocarcinome vésiculaire obstructif • Diabète sucré • Torsion de la vésicule • Infection bactérienne inhabituelle de la vésicule (e.g. leptospira,

streptocoque, salmonelle, vibrio cholerae) • Parasitose vésiculaire.

Elle peut aussi compliquer l’évolution d’autres maladies systémiques (sarcoïdose,

maladie cardio-vasculaire, tuberculose, syphilis, actinomycose, etc. ) et peut survenir

durant des périodes prolongées d’hyperalimentation parentérale.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques sont semblables à la cholécystite calculeuse mais le

diagnostic sera suggéré par l’apparition des manifestations chez un patient souffrant

déjà d’un problème sous-jacent important tel que décrit plus haut. Cependant, le

diagnostic clinique peut être très difficile puisque dans 25% des cas, le tableau initial

est celui d’une fièvre sans douleur ou sans signes locaux. Ainsi, une fièvre inexpliquée

Page 21: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 235

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chez un patient présentant une condition prédisposante et chez qui les causes plus

fréquentes d’hyperthermie ont été éliminées doit soulever la possibilité d’une

cholécystite aiguë acalculeuse.

Investigation

Le diagnostic de cholécystite acalculeuse se fait par l’histoire entre autre.

Échographie

Le diagnostic est souvent confirmé par l’échographie qui peut montrer un

épaississement de la paroi vésiculaire de plus de 3 mm (5.5 mm en moyenne), une

grosse vésicule sensible (ou signe de Murphy échographique) et une collection

liquidienne péri-vésiculaire (i.e. un abcès).

Traitement

Dans la plupart des cas, une cholécystectomie urgente ou une cholécystostomie

consistant à drainer la vésicule par un cathéter percutané transhépatique constituent le

traitement approprié. La mortalité est d’environ 10% et survient le plus souvent chez

le patient âgé avec maladie sous-jacente sérieuse ou chez le patient qui présente une

complication due à un diagnostic et un traitement tardifs.

Cholécystite emphysémateuse

Elle débute par une cholécystite aiguë (calculeuse ou acalculeuse) suivie d’une

ischémie ou d’une gangrène de la paroi vésiculaire et par une infection par des germes

producteurs de gaz. Elle survient le plus souvent chez le patient âgé ou chez le patient

diabétique. Le diagnostic est évident sur la radiographie simple de l’abdomen qui

montre du gaz dans la vésicule ou disséquant la paroi vésiculaire ou dans les tissus

péri-vésiculaires. La mortalité et la morbidité sont considérables. Une chirurgie

immédiate avec antibiothérapie appropriée est impérative.

Page 22: Voies Biliaires Pathologies

236 Système digestif

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Cholécystite chronique

Une inflammation chronique de la paroi vésiculaire est presque toujours associée à la

présence de calculs et résulte vraisemblablement d’épisodes répétés de cholécystite

aiguë ou subaiguë ou d’une irritation mécanique persistante de la paroi vésiculaire.

Complications post-cholécystectomie

Les complications précoces incluent :

• L’atélectasie • D’autres désordres pulmonaires • La formation d’abcès sous phrénique • L’hémorragie interne ou externe • La fistule bilio-entérique • La péritonite biliaire

• L’ictère. Celui-ci peut résulter de la résorption de bilirubine consécutive à une fuite biliaire, à une cholédocholithiase, ou à une hémobilie.

Globalement, la cholécystectomie est très efficace et amène une disparition complète

ou presque des symptômes préopératoires chez 75 à 90% des patients. La cause la plus

fréquente de symptômes persistants post-cholécystectomie est la présence d’un

problème extra-biliaire non diagnostiqué (e.g. oesophagite de reflux, ulcère peptique,

syndrome post-gastrectomie, pancréatite ou côlon irritable). Dans un faible

pourcentage cependant, un désordre des voies biliaires extra-hépatiques peut résulter

en une symptomatologie persistante.

Une symptomatologie post-cholécystectomie persistante peut être due à :

• Une sténose (stricture) biliaire • Une cholédocholithiase résiduelle • Un syndrome du moignon cystique (rare) • Dysfonction papillaire, sténose papillaire, spasme du sphincter d’Oddi et

dyskinésie biliaire • Gastrite biliaire et diarrhée post-cholécystectomie

Page 23: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 237

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Cholécystoses hyperplasiques

Définition

Terme utilisé pour décrire un groupe de désordres au niveau de la vésicule. Ces

désordres sont caractérisés par une prolifération excessive de composantes tissulaires

normales

Adénomyomatoseà Il s’agit d’une prolifération bénigne de l’épithélium de surface

vésiculaire avec formation de structures pseudo-glandulaires, de sinus extra-muraux,

de structures transverses et/ou de nodules au fundus (adénome ou adénomyome). Des

excroissances, appelées sinus de Rokitansky-Aschoff, au niveau de la muqueuse

peuvent être visualisées sur la cholécystographie orale.

Cholestéroloseà C’est une déposition anormale de lipides, surtout du cholestérol

estérifié, dans la lamina propria de la paroi vésiculaire. Dans sa forme diffuse

(« vésicule fraise ») la muqueuse vésiculaire apparaît rouge vif et piquetée par des

dépôts jaune vif de lipides. Dans sa forme localisée, des « polypes de cholestérol »,

solitaire ou multiples tapissent la muqueuse. Des calculs de cholestérol sont présents

dans près de 50% des cas.

Une cholécystectomie est indiquée lorsque ces conditions sont associées à des

symptômes vésiculaires.

Cancer de la vésicule biliaire

Épidémiologie

Il s’agit d’une néoplasie très rare qui peut survenir chez des patients porteurs de

cholélithiases. Le type le plus fréquent est l’adénocarcinome. Le ratio femme/homme

est de 4/1 et l’âge moyen au diagnostic est environ 70 ans.

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238 Système digestif

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Manifestations cliniques

Le cancer vésiculaire se présente plus souvent sous forme d’une douleur constante au

quadrant supérieur de l’abdomen associée à une perte de poids, de l’ictère et une

masse palpable dans le quadrant supérieur droit. Une cholangite peut s’y superposer.

Investigation

La vésicule est souvent exclue (non visualisée) à la cholécystographie orale ou lors du

scan HIDA. Le diagnostic préopératoire est rarement fait.

Évolution

Au moment de l’apparition des symptômes, l’extension tumorale hors de la vésicule

par extension directe ou par les voies lymphatiques ou hématogènes est presque

invariable. Plus de 75% des cancers vésiculaires sont non réséquables à la chirurgie,

sauf celles découvertes fortuitement durant une chirurgie.

Maladies des voies biliaires

Anomalies congénitales

Atrésie biliaire et hypoplasie

Ces anomalies des canaux biliaires intra et extra-hépatiques sont celles les plus

fréquemment rencontrées chez le nourrisson. Le tableau clinique est celui d’un ictère

obstructif sévère durant les premiers mois de vie ainsi que des selles pâles. Le

diagnostic est confirmé par l’exploration chirurgicale avec cholangiographie per-

opératoire. Environ 10% des atrésies biliaires peuvent subir une

cholédochojéjunostomie avec Y de Roux. Les autres patients subissent plutôt une

procédure de Kasaï (hépato-porto-entérostomie) dans un effort pour rétablir le flot

Page 25: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 239

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biliaire. La plupart des patients développent éventuellement une cholangite chronique,

une fibrose hépatique extensive et une hypertension portale.

Kystes cholédociens

Il s’agit de dilatations kystiques au niveau du cholédoque.

Ectasie biliaire congénitale

C’est une dilatation des voies biliaires intra-hépatique congénitale.

Cholédocholithiases

Épidémiologie

• Les cholédocholithiases surviennent chez 10 à 15% des patients avec cholélithiase.

• L’incidence augmente avec l’âge : 25% des patients âgés ont des cholédocholithiases au moment de la cholécystectomie.

• 1 à 5% des patients qui subissent une cholécystectomie ont des cholédocholithiases non détectées et qui sont laissées en place.

Étiologie

• La majorité des cholédocholithiases sont des calculs de cholestérol purs ou mixtes qui migrent de la vésicule jusqu’à l’intérieur du cholédoque à travers le canal cystique .

• Les calculs qui se forment directement dans les voies biliaires sont habituellement des calculs pigmentaires. Ce type de cholédocholithiase survient dans des conditions prédisposantes : F Maladies hémolytiques chroniques F Parasitose hépato-biliaire F Cholangite chronique récidivante F Anomalies congénitales des voies biliaires F Sténoses des voies biliaires ou voies biliaires dilatées.

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240 Système digestif

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Manifestations cliniques

• Asymptomatique • Colique biliaire • Complication :

F Cholangite F Ictère obstructif F Pancréatite aiguë F Cirrhose biliaire secondaire.

Investigation

Le diagnostic de cholédocholithiase est habituellement posé par une cholangiographie,

obtenue en préopératoire ou en per-opératoire durant une cholécystectomie.

L’incidence de cholédocholithiase en présence de cholélithiase est relativement élevée.

Une cholangiographie per-opératoire est faite de routine lors de la chirurgie sur les

voies biliaires.

Page 27: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 241

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Tableau 7: Tests utilisés dans le diagnostic de pathologies biliaires

Tests Avantages Limitations Complications Particularités Écho

hépatobiliaire ü Rapide ü Examen simultané

de la vésicule, des voies biliaires et du pancréas

ü Identification précise des voies biliaires lorsque dilatées

ü Non limitée par l’ictère ou la grossesse

ü Permet de faire biopsie guidée à l’aiguille

ü Gaz intestinaux ü Obésité ü Ascite ü Baryum ü Obstruction

partielle des voies biliaires

ü Aucune ü Examen initial de choix dans l’investigation de l’obstruction biliaire

Taco ü Examen simultané de la vésicule, des voies biliaires et du pancréas

ü Identification précise des voies biliaires et des masses

ü Non limité par l’ictère, les gaz, l’obésité et l’ascite

ü Image à haute résolution ü Permet de faire biopsie

guidée à l’aiguille

ü Cachexie ü Artéfact de

mouvement ü Obstruction

partielle des voies biliaires

ü Coût élevé ü Accessibilité ü Grossesse

ü Allergie à l’iode

ü Indiqué dans l’évaluation d’une massa hépatique ou pancréatique

ü Examen de choix si l’écho est non concluante et suspicion d’obstruction biliaire

CTU* ü Taux de réussite élevé si voies biliaires dilatées

ü Visualisation précise de l’arbre biliaire proximal

ü Permet de faire cytologie/culture biliaire

ü Drainage transhépatique percutané

ü Voies biliaires non dilatées ou sclérosées

ü Hémorragie ü Hémobilie ü Péritonite

biliaire ü Septicémie

ü Cholangiographie initiale de choix si voies biliaires dilatées

CPRE* ü Pancréatographie simultanée

ü Visualisation et biopsie de l’ampoule et du duodénum

ü Visualisation précise de l’arbre biliaire distal

ü Permet de faire

ü Obstruction gastro-duodénale

ü Anastomose bilio-entérique en Y de Roux

ü Pancréatite ü Cholangite ü Septicémie ü Pseudokyste

infecté ü Perforation ü Hypoxémie ü Aspiration

ü Cholangiographie de choix lorsque : ü Voies biliaires

non dilatées ü Patho du

pancréas ou ampullaires

ü Chirurgie biliaire antérieure

ü CTH contre-indiquée

ü Si possibilité de SE*

*CTU = Cholangiographie transhépatique percutanée *CPRE = Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique *SE = Spinctérotomie endoscopique

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242 Système digestif

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Traitement

Pour les patients ayant encore leur vésicule biliaire

Bien que le traitement standard d’une cholédocolithiase chez un patient n’ayant pas

encore subi de cholécystectomie soit une exploration chirurgicale des voies biliaires

avec cholécystectomie complémentaire, une alternative thérapeutique de plus en plus

utilisée, même si elle est encore en évaluation, consiste à extraire les calculs du

cholédoque par voie rétrograde après sphinctérotomie endoscopique (SE). On procède

ensuite à une endocholécystectomie, évitant ainsi une laparotomie au patient. La

morbidité et la mortalité respective de ces deux approches thérapeutiques n’ont pas

encore été établies dans une étude comparative.

Pour les patients cholécystectomisés

Les calculs du cholédoque chez un patient cholécystectomisé sont en général extraits

par voie rétrograde après sphinctérotomie endoscopique. Maintenant que l’efficacité et

la sécurité de cette dernière procédure sont relativement bien établies, cette modalité

thérapeutique est de premier choix pour traiter la cholédocholithiase résiduelle, que le

patient soit âgé ou jeune. L’évacuation complète des calculs de la voie biliaire est

réussie dans 90 à 95% des cas, avec un taux de morbidité d’environ 6 à 8% et un taux

de mortalité inférieur à 1%. Ces résultats se comparent très bien avec l’exploration

chirurgicale des voies biliaires principales.

Les avantages de la SE sont l’absence d’anesthésie générale, le séjour hospitalier de 24

heures et l’absence de convalescence, le malade pouvant reprendre le travail dans les

jours qui suivent l’intervention. Seuls les échecs de la sphinctérotomie endoscopique

sont traités par chirurgie (exploration des voies biliaires).

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Pathologies des voies biliaires 243

_____________________________________________________________________ Dr. Pierre Gagnon

Dans certains cas où l’extraction primaire des calculs est impossible en raison de leur

taille, des techniques adjuvantes, comme la lithotritie mécanique perendoscopique ou

la lithotritie extracorporelle, peuvent aider à résoudre le problème du malade.

Certaines complications de la cholédocholithiase, comme la cholangite, la pancréatite

biliaire et l’ictère obstructif, peuvent nécessiter une décompression urgente des voies

biliaires par sphinctérotomie endoscopique ou par un drainage transhépatique

percutanée lorsqu’elles ne répondent pas au traitement médical initial.

Lorsque des calculs résiduels sont mis en évidence par cholangiographie par tube en T

dans les jours suivant une exploration chirurgicale des voies biliaires, il est possible de

réussir l’extraction du ou des calculs restants par le trajet du tube en T après une

période d’attente de six à huit semaines pour assurer une maturation adéquate du trajet

du tube en T. Cependant, dans la majorité des cas, ces patients sont confiés à

l’endoscopiste afin de réaliser une sphinctérotomie endoscopique et de les extraire par

voie rétrograde.

Page 30: Voies Biliaires Pathologies

244 Système digestif

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Tableau 8: Modalités thérapeutiques de la cholédocholithiase

Méthode chirurgicale ü Exploration des voies biliaires principales

Méthodes non chirurgicales ü Spinctérotomie endoscopique : ü Extraction primaire ü Lithotritie ü Dissolution

ü Extraction par le trajet du tube en T

Complications de la cholédocholithiase

Cholangite

• La cholangite peut être aigue ou chronique. Les symptômes résultent de l’inflammation qui nécessite au moins une obstruction partielle à l’écoulement de la bile.

• Des bactéries sont cultivées dans la bile chez 75% des patients avec cholangite aiguë dans la phase initiale.

La présentation caractéristique de la cholangite aiguë est la triade de

Charcot constituée de :

F Colique biliaire F Ictère F Pics fébriles avec frissons.

Cholangite aiguë non suppurative • La plus fréquente des cholangites • Elle répond assez rapidement aux mesures de support et aux

antibiotiques.

Cholangite aiguë suppurative • Elle résulte de la présence de pus sous pression dans un tractus biliaire

complètement obstrué . • Elle est associée à des symptômes toxiques sévères :

F confusion mentale F bactériémie F choc septique

• La réponse aux antibiotiques seuls est beaucoup plus mitigée et de multiples abcès hépatiques sont souvent présents.

Page 31: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 245

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• La mortalité approche 100% si le tractus biliaire n’est pas décomprimé rapidement. Cela peut se faire par drainage biliaire endoscopique (drain nasobiliaire, prothèse endobiliaire ou sphinctérotomie endoscopique et extraction des calculs) ou par correction chirurgicale d’urgence de la lésion obstructive et drainage de la bile infectée.

Ictère obstructif

Une obstruction progressive du cholédoque sur une période de semaines ou de mois

conduit habituellement à l’apparition d’un ictère ou de prurit généralisé sans

symptôme de colique biliaire ou de cholangite. Un ictère indolore peut survenir

secondairement à des cholédocholithiases, mais cette manifestation clinique est

beaucoup plus caractéristique d’une obstruction biliaire secondaire à une néoplasie de

la tête pancréatique, des voies biliaires ou de l’ampoule de Vater. Dans le cas de

l’ictère obstructif secondaire à des cholédocholithiases, une cholécystite calculeuse

chronique est souvent associée et la vésicule dans ce contexte se distend difficilement.

Physiopathologie

À mesure que la pression s’élève dans l’arbre biliaire, l’obstruction biliaire conduit à

une dilatation progressive des voies biliaires intra-hépatiques. L’écoulement de la bile

hépatique est alors supprimé et la régurgitation de la bilirubine conjuguée dans le sang,

au niveau de l’hépatocyte, produit un ictère accompagné d’urines foncées

(bilirubinurie) et à des selles pâles (acholiques).

Investigation • La phosphatase alcaline sérique est presque toujours élevée dans

l’obstruction biliaire. Cette élévation précède souvent l’ictère et peut être la seule anomalie des tests de fonction hépatique.

• Les aminotransférases sériques (AST, ALT) peuvent s’élever de deux à dix fois dans l’obstruction aiguë puis retournent rapidement à la normale lorsque l’obstruction est levée alors que la bilirubine sérique peut prendre une à deux semaines avant de revenir à la normale. La phosphatase alcaline s’abaisse lentement traînant derrière la diminution de la bilirubine.

Page 32: Voies Biliaires Pathologies

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Pancréatite aiguë

L’entité la plus fréquemment retrouvée en association avec la maladie lithiasique du

tractus biliaire est la pancréatite aiguë non alcoolique.

Une évidence biochimique d’inflammation pancréatique est retrouvée dans 15% des

cholécystites et dans 30% des cholédocholithiases et le facteur physiopathologique

responsable semble être le passage de calculs biliaires dans le cholédoque.

Une pancréatite coexistante à une cholécystite doit être suspectée en présence :

• D’une douleur dorsale ou d’une douleur à gauche de la ligne abdominale médiane

• De vomissements prolongés avec iléus pa ralytique • D’épanchement pleural, surtout à gauche .

La suppression de la maladie lithiasique est généralement associée à une résolution de

la pancréatite.

Cirrhose biliaire secondaire

• Peut compliquer une obstruction biliaire prolongée ou intermittente avec ou sans cholangite

• Bien que cette complication puisse survenir secondairement à des cholédocholithiases, elle est plus souvent due à une obstruction prolongée secondairement à une sténose biliaire ou à une néoplasie

Trauma, sténoses et hémobilie

Les sténoses bénignes des voies biliaires extra-hépatiques

Elles résultent d’un traumatisme chirurgical dans environ 95% des cas et surviennent

dans environ une cholécystectomie sur 500. Le diagnostic est posé à la

cholangiographie percutanée ou endoscopique. Une correction chirurgicale adéquate

avec anastomose bilio-entérique est souvent possible, quoique la mortalité par

Page 33: Voies Biliaires Pathologies

Pathologies des voies biliaires 247

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complications chirurgicales, cholangite récidivante ou cirrhose biliaire secondaire

demeure élevée.

L’hémobilie

Elle peut résulter :

• D’un traumatisme ou d’une lésion chirurgicale au foie ou aux voie s biliaires

• D’une rupture d’un abcès hépatique dans un canal biliaire • D’une rupture d’un anévrisme de l’artère hépatique dans un canal biliaire • D’une complication mécanique d’une cholédocholithiase ou d’une

parasitose hépato-biliaire

• Dans une néoplasie primaire ou métastatique hépatobiliaire • Suite à des procédures diagnostiques comme :

F La biopsie hépatique F La cholangiographie transhépatique percutanée F Le drainage biliaire transhépatique percutané

Le dia gnostic est suggéré par une triade classique souvent présente :

• Colique biliaire • Ictère obstructif

• Méléna ou sang occulte dans les selles.

Compression extrinsèque des voies biliaires

La cause la plus fréquente est la néoplasie de la tête du pancréas.

L’obstruction biliaire peut aussi survenir comme une complication de la pancréatite

aiguë ou chronique ou suite à l’envahissement des ganglions du hile hépatique par un

lymphome ou un carcinome métastatique. Cette dernière possibilité est à distinguer de

l’infiltration hépatique métastatique massive.

Page 34: Voies Biliaires Pathologies

248 Système digestif

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Parasitoses hépatobiliaires

Une infestation des voies biliaires par des helminthes adultes ou leurs oeufs peut

produire un tableau de cholangite pyogénique récidivante, de cholangite chronique

avec ou sans abcès hépatiques multiples, de calculs biliaires ou d’obstruction biliaire.

Cholangite sclérosante

La cholangite sclérosante primaire ou idiopathique est un désordre caractérisé par un

processus progressif, inflammatoire, sclérosant et oblitérant affectant les voies biliaires

extra-hépatiques et, souvent, les voies biliaires intrahépatiques.

La cholangite sclérosante se présente sous forme de signes et symptômes d’obstruction

biliaire chronique ou intermittente :

• Ictère • Prurit • Douleur au quadrant supérieur droit • Cholangite aiguë

• Plus tard, une obstruction biliaire complète ou une cirrhose biliaire secondaire peuvent survenir.

Le diagnostic se fait par l’aspect caractéristique à la cholangiographie.