Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Mise au point

Volumes cibles pour l’irradiation des sarcomes des tissus mous desextrémités

Target volume in soft tissue sarcoma of the extremities

J.-C. Faivrea,∗, C. Le Péchouxb

a Département universitaire de radiothérapie–curiethérapie, institut de cancérologie de Lorraine Alexis-Vautrin, 6, avenue de Bourgogne, CS 30519, 54511Vandœuvre-lès-Nancy cedex, Franceb Département de radiothérapie, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article :Recu le 7 juillet 2013Accepté le 12 juillet 2013

Mots clés :Sarcome des tissus mousRadiothérapie conformationnelleVolumes ciblesExtrémités

r é s u m é

Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs assez rares (1 % des tumeurs de l’adulte), de localisationubiquitaire et de grande diversité morphologique (plus de 50 types et sous-types), dont le diagnosticet la prise en charge thérapeutique initiale qui en dépendent sont très importants pour le devenir despatients. Ainsi, la prise en charge doit être pluridisciplinaire au sein d’une équipe expérimentée. Lessarcomes des membres représentent plus de la moitié de l’ensemble des sarcomes. Le standard thé-rapeutique consiste en une chirurgie élargie conservatrice planifiée selon les résultats de la biopsie,souvent associée à une radiothérapie postopératoire mais qui peut aussi être préopératoire. Les indica-tions de la radiothérapie préopératoire sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire pourdes tumeurs localement évoluées. La définition des volumes cibles en vue d’une radiothérapie confor-mationnelle nécessite la connaissance du dossier du patient (imagerie, aspects de la cicatrice et du litopératoire, maladies associées éventuelles), mais également une lecture attentive des compte-renduschirurgicaux et histologiques. Les définitions des volumes cibles allient une approche anatomique etgéométrique. Le volume tumoral macroscopique correspond à la masse tumorale visible sur l’IRM pré-opératoire. Le volume cible anatomoclinique correspondant est défini par une extension automatiquelongitudinale plus importante que l’extension radiaire. Il est corrigé manuellement en tenant comptedes barrières anatomiques à l’extension tumorale. Le volume cible prévisionnel correspond à une margeautomatique concentrique pouvant varier d’une institution à une autre, selon les moyens de contention etles modes de vérification du repositionnement. Les techniques innovantes de radiothérapie permettentde diminuer en partie la taille des marges des volumes cibles et de mieux protéger les organes à risque.

© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

Keywords:Soft tissue sarcomaConformal radiotherapyTarget volumeExtremities

a b s t r a c t

Soft tissue sarcoma is a rare entity and heterogeneous disease and its management therefore requires anexperienced multidisciplinary team in an expert center. Standard treatment for grade 2 and 3 sarcomas isa conservative, extended surgery planned according to the results of the biopsy, and radiotherapy usuallyadministered postoperatively (or pre-operatively). The indications for preoperative radiotherapy are dis-cussed in a multidisciplinary meeting for locally advanced tumours. The definition of target volumes forconformal radiation therapy requires a good knowledge of the patient record, radioanatomy, as well as acareful reading of surgical and histological reports. The definitions of target volumes combine anatomicaland geometrical approach. The gross tumour volume is the visible tumour on MRI preoperatively. The cor-responding clinical target volume is defined by a larger longitudinal automatic extension than the radialextension. It is manually corrected taking into account the anatomical barriers to tumour spread. The plan-ning target volume is a concentric automatic margin that may vary from one institution to another, depen-ding on the immobilisation devices and verification of repositioning. Innovative radiotherapy techniquesmay be used to reduce the size of the margins around target volumes and better protect the organs at risk.

© 2013 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapieoncologique (SFRO).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jeanchristophe.faivre@gmail.com (J.-C. Faivre).

1278-3218/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.07.146

J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452 445

1. Introduction

Les sarcomes des tissus mous ont la réputation d’être des can-cers « rares », mais leur incidence est en fait sous-estimée. EnEurope, l’incidence est d’environ six nouveaux cas de sarcomepour 100 000 habitants par an alors que l’incidence classique-ment rapportée était de 2/100 000 en France. Ainsi, il y aurait4000 nouveaux cas de sarcomes par an en France. Le diagnos-tic de sarcome des tissus mous des membres est le plus souventporté devant l’apparition plus ou moins rapide d’une masse quise développe au sein d’un muscle, de la graisse, ou du tissusous-cutané. Les sarcomes des tissus mous apparaissent plus sou-vent au niveau des membres qu’au niveau du tronc. L’imageriepar résonance magnétique (IRM) est un élément participant audiagnostic différentiel entre lésion bénigne et maligne, et préci-sant les rapports anatomiques du sarcome des tissus mous avecles vaisseaux, les nerfs, les loges musculaires, les fascias, lesaponévroses, etc. Elle est indispensable pour l’élaboration de lastratégie diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic histologiqueest difficile, exigeant souvent une double lecture auprès d’un ana-tomopathologiste entrainé, et pouvant nécessiter un complémentd’information apporté par la biologie moléculaire puisque près de40 % des sarcomes sont porteurs d’une anomalie génétique spé-cifique. Le traitement des sarcomes relève d’une prise en chargehautement spécialisée, au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Laqualité du traitement local initial est un élément capital du pronos-tic.

Notre article décrit uniquement l’irradiation des sarcomes destissus mous non osseux des extrémités. Le traitement locoregionaldes sarcomes des tissus mous des membres repose essentiellementsur une chirurgie élargie planifiée associée le plus souvent à uneradiothérapie. La chirurgie, planifiée après un bilan comportantune IRM et une biopsie préthérapeutique, est le pilier de la priseen charge thérapeutique. La chirurgie d’exérèse doit être réaliséeen monobloc, la tumeur ne devant pas être vue, et doit emporterle trajet de la biopsie et passer en zone saine. L’extension peut êtrelimitée à une loge anatomique, ou extracompartimentale. La radio-thérapie conformationnelle peut précéder ou faire suite à cettechirurgie. En tout cas, elle doit toujours être discutée en réunionde concertation pluridisciplinaire, en tenant compte des donnéeséventuelles des compte-rendus opératoire et histologique. Ainsi,en cas de chirurgie fragmentaire, incomplète ou marginale, il estimportant de discuter la possibilité d’une reprise chirurgicale. Eneffet, la radiothérapie ne rattrape jamais une chirurgie suboptimaleou inadaptée [1,2].

Chaque étape diagnostique comme thérapeutique doit être dis-cutée en réunion de concertation multidisciplinaire au préalable[1]. Une inadéquation aux standard thérapeutiques est relevéedans plus de 50 % des cas, surtout lors de la prise en charge ini-tiale [3]. Cette dernière devrait être discutée et au mieux assuréepar une équipe multidisciplinaire spécialisée [1,2,4]. En France,l’organisation de la prise en charge des patients atteints d’un sar-come des tissus mous s’articule autour du réseau de référenceclinique NetSarc [5].

2. Indications de la radiothérapie dans les sarcomes destissus mous des extrémités

2.1. Irradiations avec intention curative

Le plus souvent, la chirurgie correspond au premier traitement.Son objectif est d’obtenir une exérèse chirurgicale élargie et « enun bloc », sans voir la tumeur, avec une quantité de tissu sainautour du sarcome qui correspond donc aux marges de résection,tout en préservant la fonction du membre et avec un minimum de

morbidité [1,2]. La définition de chirurgie élargie n’est pas consen-suelle. Une limite à 1 cm a souvent été retenue dans le passé.Actuellement, il est recommandé de préciser la qualité du tissuqui constitue la marge ainsi que l’épaisseur en millimètres decette marge. En effet, au niveau des membres, le périoste et lefascia représentent une barrière anatomique [1,2,6,7]. En cas demarges atteintes (micro- ou macroscopiques) ou insuffisantes, unereprise chirurgicale doit être discutée si des marges d’exérèse suf-fisantes semblent possibles sans séquelles fonctionnelles majeures[1]. L’irradiation postopératoire après chirurgie conservatrice doittoujours être discutée. Elle permet d’améliorer le contrôle localmais n’impacte pas sur la survie globale. Le niveau de preuvejustifiant l’irradiation postopératoire est d’autant plus élevé qu’ils’agit d’un sarcome de haut grade (grade 3 histologique), de loca-lisation profonde, de taille tumorale supérieure à 5 cm ou qui anécessité une reprise chirurgicale [1]. L’irradiation postopératoirepeut, après discussion en réunion de concertation multidiscipli-naire, être évitée dans certaines situations : chirurgie optimaleplanifiée et élargie emportant l’aponévrose sous-jacente pour unsarcome superficiel, chirurgie élargie emportant le fascia pro-fond pour un sarcome profond avec des marges chirurgicalessaines R0 « larges », tumeur non approchée c’est-à-dire non visua-lisée pendant la chirurgie et d’une taille tumorale inférieure à5 cm [1,3]. La dose habituellement délivrée est de 45 à 50,4 Gy àraison classiquement de 1,8 à 2 Gy par fraction, dans le lit opé-ratoire, comportant le lit tumoral, la cicatrice et les orifices dedrain. Un complément d’irradiation de 10 à 16 Gy peut être ajoutédans le lit tumoral à raison également de 1,8 à 2 Gy par frac-tion, selon les données des marges d’exérèse et de la qualitédu tissu constituant cette marge [1,2,8]. Le National Comprehen-sive Cancer Network (NCCN) et l’ European Society of MedicalOncology (ESMO) recommandent une dose totale de 50 Gy, puisun complément d’irradiation de 16 à 20 Gy en cas d’atteinte destranches de section trois à huit semaines après la chirurgie [9].L’atteinte ganglionnaire, rare et de pronostic dévaforable, est pos-sible pour certains sous-types histologiques de sarcomes (sarcomeépithélioïde, synovialosarcome, sarcome à cellules claires et rhab-domyosarcome). Il n’y a donc pas lieu de délivrer une radiothérapieprophylactique ganglionnaire. Irradiations chimioradiothérapiesconcomitantes préopératoires.

Si les indications de chimioradiothérapie préopératoire neconstituent pas un standard thérapeutique, la radiothérapie pré-opératoire a été bien validée dans une étude randomisée et sesindications sont de mieux en mieux étayées [10]. L’irradiationpréopératoire peut être proposée dans les sarcomes des tissusmous localement évolués, parfois non résécables d’emblée oudifficilement résécables d’emblée du fait de la taille ou la locali-sation, par exemple dans les sarcomes des racines de membres,ou en cas de chirurgie conservatrice nécessitant de toute faconla mise en place d’un lambeau, chirurgie avec risque prévisiblede marges étroites (rapports étroits avec les axes vasculonerveuxpar exemple). Une chimiothérapie ou/et une radiothérapie pré-opératoire peuvent être discutées en cas de croissance tumoralerapide [10–14]. De même, la perfusion isolée de membre peutêtre une bonne option chez des patients atteints d’une tumeurlocalement évoluée distale. La dose totale habituellement déli-vrée est de 50 à 50,4 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy par fraction [1,2,8].Même si le NCCN retient une dose totale de 50 Gy avant la chirur-gie et un complément d’irradiation postopératoire selon la qualitédes marges, il est actuellement plutôt recommandé de ne pasdélivrer de complément postopératoire à partir du moment oùl’exérèse est complète, même si les marges sont minimes, carles résultats en termes de contrôle local sont équivalents [15].La curiethérapie et la radiothérapie peropératoire peuvent êtreutilisées pour le complément d’irradiation dans certains centres[9].

446 J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452

2.2. Irradiations exclusives

Les irradiations exclusives sont indiquées en cas de tumeurinopérable chez des patients âgés relevant théoriquement d’uneamputation ou d’un refus d’amputation. La dose délivrée varieentre 66 Gy et 70 Gy en fractionnement classique. Cela peut êtreune bonne option également en cas de métastases à distance afind’éviter une chirurgie mutilante. Il existe également des indicationsde radiothérapie à titre symptomatique antalgique ou hémosta-tique. Le contrôle local est alors relativement limité dans le temps[16].

3. Histoire naturelle des sarcomes des tissus mous desextrémités

Il existe plus de 50 sous-types histologiques de sarcome des tis-sus mous qui partagent des caractéristiques clinicopathologiquescommunes [2].

La plupart des sarcomes se développent sporadiquement sansétiologie identifiée. Aucune lésion précancéreuse n’a été mise enévidence. Certains facteurs de risque ont été identifiés : prédispo-sition génétique (syndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose detype 1 de Recklinghausen), irradiation, solvant chimique (chlorurede vinyle), traumatisme chronique et lymphœdème.

3.1. Extension tumorale locale, régionale et à distance

La majorité des sarcomes des tissus mous se développent auniveau du groupe musculaire d’un membre. L’extension tumoralelocale se fait de manière contiguë le long de l’axe longitudinaldu compartiment musculaire. Les fascias et l’os, rarement enva-his, constituent une barrière anatomique naturelle à la progressiontumorale. Les lésions tumorales peuvent être délimitées par unecapsule, qui correspond à du tissu sain périlésionnel compactéassocié à une réaction fibreuse [17]. Une étude canadienne a mon-tré qu’il pouvait y avoir au sein du muscle des cellules tumoralesjusqu’à 4 cm au dessus et en dessous du nodule tumoral principal[18]. Par ailleurs, les sarcomes des tissus mous ont la particularitéd’essaimer parfois dans les tissus adjacents jusqu’à 5, voire 10 cm,au-delà de la tumeur sans continuité avec la tumeur primitive. Cephénomène se nomme « skip metastasis ». Compte tenu de l’histoirenaturelle locale, il est préférable de tatouer l’orifice des biopsiesréalisées pour faciliter la suite de la prise en charge thérapeutique[1]. Pour cette raison, il est important de privilégier une biopsieguidée par scanographie ou échographie plutôt que chirurgicale[1,3,6].

L’extension ganglionnaire est rare. L’évaluation ganglionnairen’est pas réalisée en routine compte tenu du caractère peu lym-phophile des sarcomes des tissus mous (moins de 10 % des cas).Certains sous-types histologiques — sarcomes épithélioïdes, rhab-domyosarcomes de type juvénile, sarcomes à cellules claires,synovialosarcomes —atteignent plus fréquemment les ganglions etpeuvent justifier d’une évaluation ganglionnaire, qui reste néan-moins rare (staging) [1].

L’atteinte métastatique par voie hématogène concerne essen-tiellement les sarcomes de haut grade. Le premier site d’atteintemétastatique est le poumon et beaucoup plus rarement l’os, le foie,la peau et le cerveau [3].

3.2. Facteurs pronostiques de récidive locale

Les facteurs pronostiques de récidive locale sont différentsdes facteurs pronostiques de survie et d’évolution métastatique.Les marges chirurgicales et la réalisation d’une chirurgie inadap-tée sont les facteurs pronostiques péjoratifs les plus significatifs.

Une reprise chirurgicale doit toujours être rediscutée avec si pos-sible l’IRM préopératoire et une IRM postopératoire en d’exérèseincomplète R1 ou R2 [19–21]. D’autres facteurs pronostiques derécidive locale ont été mis en évidence à un moindre degré : legrade histologique élevé [22,23], une tumeur de plus de 5 cm[24–26], la localisation profonde par opposition aux localisationssuperficielles et l’atteinte des ceintures en raison de la possibleproximité des axes vasculonerveux avec un risque d’exérèse R1,voire R2 [25,27], la récidive locale et certains sous-types histolo-giques. Il est intéressant de noter qu’il n’a pas été démontré delien entre le contrôle local et la survie dans les sarcomes des tissusmous.

Quatre catégories d’exérèse chirurgicale sont décrites. Ellessont un prérequis nécessaire à la validation des indications et ladéfinition des volumes cibles en radiothérapie. Le type d’exérèsechirurgicale est basé sur les plans de dissection chirurgicaux etest indépendant du caractère conservateur ou non. Les différentstypes d’exérèse sont représentés sur la Fig. 1 [1]. L’exérèse chirurgi-cale intralésionnelle correspond à une lésion « énuclée », « épluchéeà l’intérieur de la pseudocapsule ». Un sarcome n’est cependantjamais une tumeur réellement encapsulée. L’exérèse chirurgicalemarginale correspond à une lésion enlevée en bloc mais recou-verte seulement par sa pseudocapsule sans réelle marge de tissusain périlésionnel. L’exérèse large correspond a une lésion enlevéeen bloc et enveloppée de facon uniforme d’une couche de tissu sain.L’exérèse radicale correspond à une lésion enlevée en bloc au seinde son compartiment anatomique [17]. C’est bien sur l’exérèse largequi devrait être réalisée dans la majorité des cas ; dans certains casnéanmoins, quand le sarcome est de très bas grade et volumineux,une exérèse marginale peut être réalisée afin d’éviter une chirur-gie trop mutilante correspondant à une amputation fonctionnelle[6,7].

4. Radioanatomie des membres et examenscomplémentaires

La cuisse, la jambe, le bras et l’avant-bras sont organisés de lamême manière avec plusieurs compartiments musculaires ou logesanatomiques [28] (Fig. 2). Une bonne connaissance de l’anatomieest indispensable à l’oncologue radiothérapeute pour déterminerle positionnement du segment de membre à irradier en évitant lescompartiments non concernés et définir les volumes cibles.

Le bilan d’imagerie exhaustif est réalisé avant la biopsie. L’IRMdu membre atteint est l’examen principal pour explorer avecprécision l’extension tumorale [1,3,10]. Outre le guidage de labiopsie, elle permet une étude précise de la taille tumorale, ducaractère superficiel ou profond de la tumeur, de la localisationuni- ou multicompartimentale, des limites de la lésion et desrapports vasculonerveux. L’imagerie doit étudier l’ensemble duterritoire d’intérêt, c’est-à-dire le segment de membre avec lesarticulations sus- et sous-jacentes. Des repères cutanés peuventêtre ajoutés pour mieux repérer la lésion tumorale dans l’espace.Les radiographies standard du membre, l ‘échographie des partiesmolles et la tomodensitométrie peuvent apporter des informationscomplémentaires à l’IRM. La place de la tomographie par émissionde positons (TEP)-scanographie n’est pas clairement définie à cejour et n’est pas recommandée.

L’IRM est réalisée en séquences pondérées en T1, T2 et T1 aprèsinjection de gadolinium sans saturation du signal de la graisse avecdes plans orthogonaux au grand axe de la masse avant biopsie.Le syndrome de masse est hétérogène, bien limité en hyposi-gnal en T1 et hypersignal en T2 avec un réhaussement rapide etprécoce, parfois associé à un wash out sur les séquences dyna-miques. La nécrose, quand elle est présente, apparaît après injectionde gadolinium en hyposignal en T1 et hypersignal en T2, cen-trale, hétérogène, sans prise de contraste. L’œdème périlésionnel

J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452 447

Fig. 1. Quatre catégories d’exérèse chirurgicales des sarcomes des tissus mous des membres. I : intralésionnelle ; M : marginale ; L : large ; R : radicale.

Reproduction avec l’aimable autorisation du réseau de cancérologie lorrain Oncolor [41].

apparaît en hypersignal en T2, non nodulaire, sous-cutané et mus-culaire. Les extensions aux parties molles et à l’os sont mieuxétudiées sur les séquences pondérées en T2, l’envahissementintramédullaire sur les séquences pondérées en T1 et les exten-sions extracompartimentale, vasculonerveuse ou cutanée sur lesséquences pondérées en T1 après injection de gadolinium. Lescicatrices apparaissent en hyposignal en T1 et T2 parfois d’aspectnodulaire alors que les collections apparaissent hétérogènes enhyposignal en T1 et T2 avec une prise de contraste périphériquenon nodulaire [29,30].

La tomodensitométrie est particulièrement utile pour étudierl’atteinte osseuse qui est cependant rare dans les sarcomes des

tissus mous ou en cas de contre-indications à l’IRM, et dans ce caslà l’injection de produit de contraste est utile [1].

5. Tomodensitométrie d’acquisition : simulation virtuelle

La position de traitement doit être facilement reproductible,confortable et réalisée au mieux avec un moyen de contention,afin de réaliser une radiothérapie de haute précision [8]. Ellenécessite une anticipation soigneuse du plan de traitement et de labalistique par le radiothérapeute, en tenant compte de la positiondu sarcome et de la cicatrice. La position de traitement optimumpeut être difficile à déterminer compte tenu des conséquences du

Fig. 2. Concept de loge anatomique : exemple au niveau de la jambe.

Reproduction avec l’aimable autorisation de Monster Anatomy® — atlas didacticiel de radioanatomie des membres — disponible sur l’Apple Store® .

448 J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452

syndrome de masse tumorale ou des séquelles de la chirurgie. Uneattention particulière devra être accordée aux douleurs tumoralesou post-thérapeutiques ainsi qu’aux douleurs induites lors de laradiothérapie (transport, position de traitement). Par exemple, demanière plus détaillée, la loge antérieure de la cuisse est traitée enposition antérolatérale avec une rotation externe de la hanche ; per-mettant ainsi d’éviter l’irradiation des loges médiale et postérieure[31]. On prend soins d’écarter les testicules du champ d’irradiationsi nécessaire. La loge antérieure du bras peut être traitée avecl’épaule en abduction à 90◦ et une rotation interne maximale.

Une contention personnalisée du membre est recomman-dée (thermoformation, matelas coquille, etc.) [8]. Les repères sontmatérialisés sur le patient et la(les) contention(s) ; de même, quela(les) cicatrice(s) de la biopsie et/ou de la chirurgie et du(des)orifice(s) de drainage.

Un bolus de taille adapté peut être nécessaire pour éviter un« sous-dosage » de la peau (un surdosage n’est pas utile pour autant).Pour les sarcomes des tissus mous des extrémités distales (mainset pieds), des bolus peuvent être nécessaires et sont positionnés surles faces dorsales et ventrales des mains et des pieds.

La tomodensitométrie d’acquisition est généralement réali-sée avec une épaisseur de coupes de 3 à 5 mm. Les volumesd’acquisition comprennent la totalité du volume d’intérêt soitla totalité du segment de membre avec les articulations sus- etsous-jacentes. L’injection de produit de contraste iodé n’est pasnécessaire le plus souvent ; en revanche, elle est hautement souhai-table en cas de radiothérapie préopératoire [32]. Une fusion avecrecalage des imageries pré- et/ou postopératoires tomodensitomé-triques et/ou remnographiques est souhaitable [32].

6. Définition des volumes cibles préopératoires

La radiothérapie préopératoire a pour avantage de nécessiterdes volumes cibles d’irradiation plus petits [9].

La définition des volumes cibles préopératoires est illustrée surla Fig. 3.

6.1. Définition du volume tumoral macroscopique (gross tumourvolume [GTV])

Par définition, le volume tumoral macroscopique correspondau volume tumoral macroscopique clinique et paraclinique. Il estdéterminé à l’aide de l’IRM de membre en séquence pondéréeen T1 après injection de produit de contraste [32]. La tomodensi-tométrie d’acquisition est également réalisée après injection deproduit de contraste iodé, particulièrement pour les sarcomes destissus mous. Il existe une grande variation de position, notammentsur le plan rotationnel, entre l’IRM diagnostique et la tomodensi-tométrie d’acquisition [8,32]. Le volume tumoral macroscopiquene comprend pas l’œdème péritumoral [8]. L’IRM du membre estfusionnée avec la tomodensitométrie d’acquisition dans la mêmeposition de traitement lorsque cela est possible [8,32].

6.2. Définition du volume cible anatomoclinique (clinical targetvolume [CTV])

Le volume cible anatomoclinique correspond aux extensionsinfra-cliniques non visibles sur les examens complémentaires.Pour le Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), sa définitionallie une approche fonctionnelle (également appelée comparti-mentale ou anatomique) et une approche géométrique. Le volumecible anatomoclinique est défini pour les sarcomes de plus de5 cm de grade intermédiaire à élevé comme englobant le volumetumoral macroscopique avec une marge longitudinale (proxi-male et distale) de 3 cm (voire 4 cm pour Haas et al. [8]) et unemarge radiaire de 1,5 cm. Les marges peuvent être réduites aux

limites d’une loge anatomique. Les fascias, l’os, les membranesinterosseuses et le revêtement cutané jouent le rôle de barrièreanatomique à la progression tumorale des sarcomes des tissusmous. Ces structures sont cependant incluses dans le volume cibleanatomoclinique lorsqu’elles sont envahies [8]. L’œdème, mieuxvisible sur l’IRM en séquences pondérées en T2, doit être inclusdans la mesure du possible. Le volume cible anatomocliniquedoit être corrigé manuellement si les marges automatiques lon-gitudinales et radiaires ne suffisent pas à inclure la totalité del’œdème péritumoral [8,32]. Les études histologiques ont montréque l’œdème péritumoral visible sur l’IRM en séquences pondéréesen T2 contenait des cellules cancéreuses et était donc à considérercomme un volume à risque [18]. Il n’existe pas d’études histolo-giques par sous-types histologiques de sarcome quant à l’étude del’invasion microscopique de l’œdème péritumoral visible à l’IRM enséquence pondérée en T2 [8]. Néanmoins, tout ou partie de l’œdèmepeut être exclu du volume cible anatomoclinique si l’oncologueradiothérapeute juge que le volume est trop important et risqued’être responsable de toxicité non négligeable. De même, l’œdèmen’est pas pris en compte dans le volume anatomoclinique quandcelui-ci correspond à un œdème généralisé du membre secondaireà une compression extrinsèque des vaisseaux lymphatiques. Il est ànoter que ces recommandations de délinéation des volumes ciblesdu RTOG ne sont pas applicables aux types histologiques suivants :rhabdomyosarcome, primitive neuroectodermal tumor (PNET), sar-come d’Ewing, sarcome de Kaposi, angiosarcome, fibromatose(tumeurs desmoïdes), dermatofibrosarcome protuberans et myxo-fibrosarcome sous-cutané. Des études complémentaires devrontêtre menées pour déterminer avec précisions les volumes ciblespour ces sous-types histologiques [32]. Le RTOG a mis en ligne unatlas d’aide à la délinéation des volumes cibles des sarcomes destissus mous des extrémités en situation préopératoire [33].

6.3. Définition du volume cible prévisionnel (planning targetvolume [PTV])

Le volume cible prévisionnel correspond au volume cible anato-moclinique auquel on adjoint une marge de sécurité pour prendreen compte les incertitudes de repositionnement et les mouvementsdu patient et des organes. Le volume cible prévisionnel correspondà une expansion automatique du volume cible anatomocliniqueavec une marge concentrique de 1 cm dans toutes les directions.Néanmoins, il est à souligner l’importance de la reproductibilité del’immobilisation du membre, des imageries de contrôle et de repo-sitionnement dans la détermination de cette marge automatique.Elle dépend en fait des pratiques locales de chaque institution [8].

7. Définition des volumes cibles postopératoires

L’étude attentive du compte-rendu opératoire et de l’examenanatomopathologique de la pièce opératoire est indispensable [8].La définition des volumes cibles postopératoires est illustrée sur laFig. 4.

7.1. Définition du volume tumoral macroscopique

Par définition, le volume tumoral macroscopique correspondau volume tumoral macroscopique clinique. Le volume tumoralmacroscopique n’existe donc plus en situation postopératoire [8],sauf en cas de résidu tumoral postopératoire microscopique (R1),au mieux matérialisé par la pose d’éventuels clips par le chirur-gien, voire de résidu macroscopique (R2). Les résidus tumorauxsont mieux visualisés sur l’IRM en séquences pondérées en T1 aprèsinjection de gadolinium. Pour mieux définir le volume cible anato-moclinique, il est conseillé de reconstruire virtuellement le volumetumoral macroscopique avant la chirurgie d’exérèse, à l’aide des

J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452 449

Fig. 3. Définition des volumes cibles préopératoires: représentation schématique de sarcomes de membre en coupes tranversales et sagittales. A. Volume tumoral macrosco-pique (GTV) délinéé sur les séquences d’IRM pondérées en T1 après injection de gadolinium. B, C. Volume cible anatomoclinique (CTV) = volume tumoral macroscopique + 3 cm(RTOG) ou 4 cm (Haas et al.) longitudinalement + 1,5 cm radialement + correction aux barrières anatomiques à l’extension tumorale (os, fascia, membrane interosseuse) sielles ne sont pas envahies. D. Volume cible prévisionnel (PTV) = CTV + 1 cm isocentrique ; bleu clair : cicatrice ; marron : contours externes (revêtement cutané) ; vert : organeà risque (os) : rouge : volume tumoral macroscopique (GTV) ; violet : volume cible anatomoclinique (CTV) ; bleu foncé : volume cible prévisionnel (PTV) ; pointillés : tumeurinitiale en situation préopératoire ; orange : œdème périlésionnel.Adapté de Haas et al. et des recommandations du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) [8].

imageries préopératoires scanographique et remnographique desmembres. L’IRM diagnostique du membre est fusionnée avec latomodensitométrie d’acquisition dans la même position de traite-ment lorsque cela est possible pour aider à la délinéation du volumetumoral macroscopique, qui correspond en réalité au lit tumoral [8].Il n’y a pas de volume tumoral macroscopique ganglionnaire.

7.2. Définition du volume cible anatomoclinique

Le volume tumoral macroscopique peut être si besoin scindé endeux : un premier volume tumoral macroscopique (CTV 1), large,qui correspond au lit opératoire avec une marge de sécurité et unsecond volume tumoral macroscopique (CTV 2), plus restreint, danslequel est délivré, si besoin, le complément d’irradiation correspon-dant au lit tumoral [8].

Le premier volume tumoral macroscopique est délimité selondeux approches de la même manière qu’en situation préopéra-toire : l’approche anatomique (fonctionnelle ou compartimentale)se conjugue dans la pratique avec l’approche géométrique.

L’approche anatomique (compartimentale ou fonctionnelle) estpeu utilisée actuellement puisque le plus souvent on dispose d’uneIRM préopératoire ; elle est basée sur le concept de loges anato-miques ou compartiments qui constituent une barrière anatomiqueà la progression tumorale. Ainsi, le volume cible anatomocliniquecomprend les muscles envahis en totalité avec leurs insertionsmusculaires de proximité, les axes vasculonerveux, les membranesinterosseuses et les aponévroses. Cette approche a ses limites et estprogressivement abandonnée puisqu’en cas de tumeur intéressantplusieurs loges ou compartiments anatomiques ou de sarcomes destissus mous situés le long des axes vasculonerveux, les volumes àirradier sont donc très importants.

L’approche géométrique basée sur l’IRM préopératoire, plusrécente, correspond à la délinéation d’un volume cible anatomocli-nique comprenant le volume tumoral macroscopique initial avecune marge automatique non consensuelle.

Haas et al. ont proposé les mêmes marges qu’en situationpréopératoire. Une marge radiaire automatique de 1,5 cm estappliquée au volume du lit opératoire, ainsi qu’une marge longi-tudinale de 3,5 cm, selon les recommandations du RTOG, ou 4 cmselon Haas et al. De la même manière qu’en situation préopéra-toire, le volume cible anatomoclinique est corrigé manuellementsi l’expansion automatique va au-delà des barrières anatomiquesnaturelles d’expansion de la tumeur exceptionnellement envahies(fascias, os, articulations, etc.). Il est également corrigé pour prendretoute la cicatrice [8].

L’approche géométrique ou empirique pondérée par l’approcheanatomique ou fonctionnelle est le standard de délinéation desvolumes cibles pratiqué aujourd’hui. Elle trouve tout son intérêten cas de très grands volumes à irradier pour limiter la toxicité. Lerapport bénéfices/risques du plan d’irradiation doit toujours êtreminutieusement évaluer par l’oncologue radiothérapeute lors dela détermination des volumes cibles. On sait d’ailleurs aujourd’huique la radiothérapie compartimentale n’a pas d’avantage en termesde contrôle local par rapport à une radiothérapie plus focalisée[27,34–36].

L’inclusion du ou des orifices de drain dans le premier volumecible anatomoclinique constitue un standard thérapeutique. Lesorifices de drain ne sont généralement pas dans les volumes ciblesen curiethérapie et les récidives locales à ce niveau demeurentrares. Idéalement les chirurgiens devraient positionner les ori-fices de drain à proximité immédiate de la cicatrice de manièreà les inclure plus facilement dans le premier volume cible ana-tomoclinique. Il semble raisonnable de ne pas inclure les orifices

450 J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452

Fig. 4. Définition des volumes cibles postopératoires : représentation schématique de sarcomes de membre en coupes tranversales et sagittale. A, C, E. Lit opératoire. B, D. Boost.A. rGTV (volume tumoral macroscopique [GTV] réséqué) = lit tumoral. Les clips chirurgicaux peuvent guider le contourage. B. Deuxième volume cible antomoclinique (CTV2) = GTV + 2 cm longitudinalement + 1,5 cm radialement + correction aux barrières anatomiques à l’extension tumorale (os, fascia, membrane interosseuse) si elles ne sont pasenvahies. C. Premier volume cible antomoclinique (CTV 1) = GTV + 4 cm longitudinalement + 1,5 cm radialement + cicatrices chirurgie et biopsie + orifices de drains + correctionaux barrières anatomiques à l’extension tumorale (os, fascia, membrane interosseuse) si elles ne sont pas envahies ou si débord sur une articulation. D. Deuxième volumecible prévisionnel (PTV 2) = CTV 2 + 1 cm isocentrique ou moins en fonction des moyens de contention et de l’imagerie embarquée. E. Premier volume cible prévisionnel (PTV1) = CTV 1 + 1 cm isocentrique ou moins en fonction des moyens de contention et de l’imagerie embarquée ; bleu clair : cicatrice ; marron : contours externes (revêtementcutané) ; vert : organe à risque (os) : rouge : volume tumoral macroscopique (GTV) ; rose : volume cible anatomoclinique (CTV) ; bleu foncé : volume cible prévisionnel (PTV) ;pointillés : tumeur initiale en situation préopératoire ; orange : œdème périlésionnel.Adapté de Haas et al. et des recommandations du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) [8].

de drain pour certains patients sélectionnés : à savoir, les sar-comes des tissus mous des extrémités à faible risque (sarcome debas grade avec exérèse chirurgicale en marge saine R0 « larges »)[8]. Les volumes des hématomes ou collections postopératoiresdoivent être inclus dans le premier volume cible anatomocli-nique.

Le deuxième volume cible anatomoclinique correspond auvolume du complément d’irradiation dans le lit tumoral, sinécessaire. Il est toujours inclus dans le premier volume cible ana-tomoclinique. Il est déterminé de la même manière que le premiervolume cible anatomoclinique avec une marge radiaire circon-férentielle de 1,5 cm et d’une marge longitudinale de 2 cm [8].Les mêmes corrections manuelles sont appliquées qu’au premiervolume cible anatomoclinique.

7.3. Définition du volume cible prévisionnel

Deux volumes cibles prévisionnels sont créés : un premier(PTV 1) pour le premier volume cible anatomoclinique et un

deuxième (PTV2) pour le deuxième volume cible anatomoclinique.Les volumes cibles prévisionnels correspondent à une expansionautomatique des volumes cibles anatomocliniques avec une margeconcentrique de 1 cm dans toutes les directions de la mêmemanière qu’en situation préopératoire [8]. Cette expansion peutêtre modifiée selon les moyens de contention utilisés et vérificationpar imagerie embarquée répétée.

8. Les organes à risque sont limités au niveau des sarcomesdes tissus mous des extrémités

Néanmoins, il sera porté une attention particulière pour ne pasréaliser d‘irradiation circonférentielle du membre sous peine demajorer le risque de lymphœdème. L’os est à épargner à chaquefois que cela est possible compte tenu du risque fracturaire au delàde 50 Gy ; ce risque est augmenté après dépériostage [37,38]. Lesdoses supérieures à 50 Gy sont évitées autant que possible pour lesnerfs et les axes vasculonerveux. Les organes à risque viscéraux sont

J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452 451

à épargner en cas de sarcomes des ceintures ainsi que les gonades[38].

9. Techniques de radiothérapie

L’irradiation des sarcomes des tissus des membres est classique-ment conformationnelle tridimensionnelle [39]. La radiothérapieconformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et la radio-thérapie guidée par l’image (image-guided radiotherapy [IGRT])permettent de minimiser la taille des volumes cibles [9] ; ellestrouvent leur place plus particulièrement en cas de sarcome de laracine des membres, pour respecter les contraintes de doses auxorganes à risque ou en cas d’irradiation de très grands volumes avecdes différences d’épaisseur du membre importantes en limitantl’hétérogénéité de dose.

10. Conclusion

La définition des volumes cibles dans les sarcomes des tissusmous est essentiellement basée sur l’analyse des études rétrospec-tives et les habitudes de prise en charge de telle ou telle institution[40]. La détermination des volumes cibles est basé sur une approcheanatomique qui de plus en plus est limitée à une approche géo-métrique avec une tendance actuelle à la diminution de la tailledes volumes pour limiter la toxicité sans compromettre le contrôlelocal ni la survie globale à long terme. En situation préopératoire,le volume tumoral macroscopique correspond au volume tumoralsur l’IRM avec injection de gadolinium. Le volume cible anatomo-clinique correspond au volume à une marge radiale concentriquede 1,5 cm et de 3 à 4 cm longitudinalement en veillant à inclurel’ensemble de l’œdème périlésionnel. En situation postopératoire,Un volume tumoral macroscopique virtuel (correspondant auvolume tumoral macroscopique réséqué) est généralement recons-truit. Le premier volume cible anatomoclinique (lit opératoire)correspond au volume à une marge radiale concentrique de 1,5 cmet de 3 à 4 cm longitudinalement (incluant la cicatrice) alors que ledeuxième (complément d’irradiation) correspond au volume à unemarge radiale concentrique de 1,5 cm et de 2 cm longitudinalementcorrigé manuellement en tenant compte des barrières anatomiquesnaturelles à l’extension tumorale. Le volume cible prévisionnel cor-respond à une marge automatique concentrique de 1 cm, elle peutêtre diminuée en cas de contention ou vérification par imagerieembarquée répétée [8,33].

Les volumes cibles devront évoluer vers une meilleure définitionà la lumière des résultats des études à venir, que ce soit en situa-tion postopératoire ou préopératoire. Les techniques innovantesde radiothérapie permettent de diminuer en partie l’épaisseur desmarges des volumes cibles et de mieux protéger les organes àrisque.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient :

• Le réseau Oncolor et le Dr Isabelle Klein pour avoir permis lareproduction de l’iconographie de la Fig. 1.

• Monster Anatomy® et le Dr Mathias Louis ainsi que M. NicolasLabonne pour la reproduction de l’iconographie de la Fig. 2.

• Le service communication de l’institut de cancérologie de Lor-raine (ICL), en particulier MM. Sébastien Messager et Cédric

Bouquet, pour la réalisation des Fig. 3 et 4 librement inspirées,revues et augmentées de la publication de Haas et al. [8].

Références

[1] Casali PG, Blay JY. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21:v198–203.

[2] Coindre JM. Biologie moléculaire des sarcomes. Bull Cancer 2010;97:1337–45.[3] Le Péchoux C, Pautier P, Delannes M, Bui BN, Bonichon F, Bonvalot S, et al.

Recommandations pour la pratique clinique : mise à jour 2006 des Standards,Options et Recommandations pour l’irradiation des patients adultes atteints desarcome des tissus mous (sarcome des membres, sarcomes rétropéritonéauxet sarcomes utérins). Cancer Radiother 2006;10:185–207.

[4] Glencross J, Balasubramanian SP, Bacon J, Robinson MH, Reed MW. An audit ofthe management of soft tissue sarcoma within a health region in the UK. Eur JSurg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol 2003;29:670–5.

[5] NetSarc ResOs : outil de recueil des données épidémiologique des sarcomes[site Internet]. URL : https://netsarc.sarcomabcb.org/home.htm [accès le 20 mai2013].

[6] Bonvalot S, Rimareix F, Paumier A, Roberti E, Bouzaiene H, Le Péchoux C.Actualisation de la stratégie thérapeutique locorégionale dans les sarcomesdes tissus mous et les tumeurs desmoïdes des membres. Cancer Radiother2010;14:455–9.

[7] Bonvalot S, Missana MC, Le Cesne A, Missenard G, Vanel D, Terrier P, et al.Chirurgie des sarcomes des tissus mous des membres chez l’adulte : historiqueet avancées thérapeutiques. Cancer Radiother 2006;10:416–24.

[8] Haas RLM, Delaney TF, O’Sullivan B, Keus RB, Le Pechoux C, Olmi P, et al. Radio-therapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, andwhere? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:572–80.

[9] National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelinesin Oncology [documents sur Internet]. Fort Washington, PA: NCCN; 2013.Disponible en ligne à l’adresse : http://www.nccn.org/professionals/physiciangls/f guidelines.asp#nscl (accès le 26 avr il 2013).

[10] O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Preopera-tive versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: arandomised trial. Lancet 2002;359:2235–41.

[11] Davis AM, O’Sullivan B, Bell RS, Turcotte R, Catton CN, Wunder JS, et al. Func-tion and health status outcomes in a randomized trial comparing preoperativeand postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. J Clin Oncol2002;20:4472–7.

[12] Davis AM, O’Sullivan B, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Late radia-tion morbidity following randomization to preoperative versus postoperativeradiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 2005;75:48–53.

[13] Maples WJ, Buskirk SJ. Multimodality treatment of upper extremity bone andsoft tissue sarcomas. Hand Clin 2004;20:221–5 [vi].

[14] Clarkson P, Ferguson PC. Primary multidisciplinary management of extremitysoft tissue sarcomas. Curr Treat Options Oncol 2004;5:451–62.

[15] Al Yami A, Griffin AM, Ferguson PC, Catton CN, Chung PW, Bell RS, WunderJS, O’Sullivan B. Positive surgical margins in soft tissue sarcoma treated withpreoperative radiation: is a postoperative boost necessary? Int J Radiat OncolBiol Phys 2010;77:1191–7.

[16] Kepka L, DeLaney TF, Suit HD, Goldberg SI. Results of radiation therapy forunresected soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:852–9.

[17] Enneking WF, Spanier SS, Malawer MM. The effect of the Anatomic setting onthe results of surgical procedures for soft parts sarcoma of the thigh. Cancer1981;47:1005–22.

[18] White LM, Wunder JS, Bell RS, O’Sullivan B, Catton C, Ferguson P, et al. Histologicassessment of peritumoral edema in soft tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2005;61:1439–45.

[19] Coindre JM, Terrier P, Bui NB, Bonichon F, Collin F, Le Doussal V, et al. Prognosticfactors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. JClin Oncol 1996;14:869–77.

[20] Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, Shi W, Brennan MF. Analysis of prognosticfactors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities.J Clin Oncol 1996;14:1679–89.

[21] Vraa S, Keller J, Nielsen OS, Sneppen O, Jurik AG, Jensen OM. Prognostic factorsin soft tissue sarcomas: the Aarhus experience. Eur J Cancer 1998;34:1876–82.

[22] Marcus SG, Merino MJ, Glatstein E, DeLaney TF, Steinberg SM, Rosenberg SA,et al. Long-term outcome in 87 patients with low-grade soft-tissue sarcoma.Arch Surg 1993;128:1336–43.

[23] Rudolph P, Bonichon F, Gloeckner K, Collin F, Chassevent A, Schmidt D, et al.Comparative analysis of prognostic indicators for sarcomas of the soft parts andthe viscerae. Verhandlungen Dtsch Ges Für Pathol 1998;82:246–52.

[24] Tepper JE, Suit HD. Radiation therapy alone for sarcoma of soft tissue. Cancer1985;56:475–9.

[25] Alektiar KM, Leung D, Zelefsky MJ, Brennan MF. Adjuvant radiation for stageII-B soft tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 2002;20:1643–50.

[26] Baldini EH, Goldberg J, Jenner C, Manola JB, Demetri GD, Fletcher CD, et al.Long-term outcomes after function-sparing surgery without radiotherapy forsoft tissue sarcoma of the extremities and trunk. J Clin Oncol 1999;17:3252–9.

[27] Suit HD, Mankin HJ, Wood WC, Gebhardt MC, Harmon DC, Rosenberg A,et al. Treatment of the patient with stage M0 soft tissue sarcoma. J Clin Oncol1988;6:854–62.

452 J.-C. Faivre, C. Le Péchoux / Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 444–452

[28] Anderson MW, Temple HT, Dussault RG, Kaplan PA. Compartmental anatomy:relevance to staging and biopsy of musculoskeletal tumors. AJR Am J Roentge-nol 1999;173:1663–71.

[29] De Schepper AM, De Beuckeleer L, Vandevenne J, Somville J. Magnetic reso-nance imaging of soft tissue tumors. Eur Radiol 2000;10:213–23.

[30] Taieb S, Ceugnart L, Gauthier H, Penel N, Vanseymortier L. Sarcomes des tissusmous des extrémités. Rôle de l’imagerie dans la prise en charge initiale. CancerRadiother 2006;10:22–33.

[31] Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology.Fifth edition Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2008.

[32] Wang D, Bosch W, Roberge D, Finkelstein SE, Petersen I, Haddock M, et al.RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volumeand clinical target volume on computed tomographic images for preoperativeradiotherapy of primary soft tissue sarcoma of extremity in Radiation TherapyOncology Group studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:e525–8.

[33] Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). RTOG Extremity Soft TissueSarcoma Atlas [document sur Internet]. Philadelphia, PA: RTOG; 2013. URL:http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/RTOGExtremitySoftTissueSarcomaAtlas.aspx (accès le 20 mai 2013).

[34] Mundt AJ, Awan A, Sibley GS, Simon M, Rubin SJ, Samuels B, et al. Conser-vative surgery and adjuvant radiation therapy in the management of adult

soft tissue sarcoma of the extremities: clinical and radiobiological results. Int JRadiat Oncol Biol Phys 1995;32:977–85.

[35] Pao WJ, Pilepich MV. Postoperative radiotherapy in the treatment of extremitysoft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:907–11.

[36] Lindberg RD, Martin RG, Romsdahl MM, Barkley Jr HT. Conservative surgeryand postoperative radiotherapy in 300 adults with soft-tissue sarcomas. Cancer1981;47:2391–7.

[37] Marks LB, Yorke ED, Jackson A, Ten Haken RK, Constine LS, Eisbruch A, et al.Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J RadiatOncol Biol Phys 2010;76:S10–9.

[38] Ortholan C, Estivalet S, Barillot I, Costa A, Gérard JP, SFRO. Guide des procéduresde radiothérapie externe 2007. Cancer Radiother 2007;11:329–30.

[39] Atean I, Pointreau Y, Rosset P, Garaud P, De-Pinieux G, Calais G. Prognosticfactors of extremity soft tissue sarcoma in adults. A single institutional analysis.Cancer Radiother 2012;16:661–6.

[40] Roberge D, Skamene T, Turcotte RE, Powell T, Saran N, Freeman C. Inter- andintra-observer variation in soft-tissue sarcoma target definition. Cancer Radio-ther 2011;15:421–5.

[41] oncolor.org [page d’accueil sur Internet]. Site Internet du réseau régional decancérologie de Lorraine. Vandœuvre-lès-Nancy : Association réseau Oncolor ;Accessible à l’adresse : www.oncolor.org (accès le 15/7/2013).