Von Stuhl zu Stuhl - infektiologie.co.at · • St. p. Antibiotikabehandlung • Hospitalisation • Patienten ≥ 70 Jahre • Immunkompromittierung •Alle lebensmittelassoziierten

Universitätsklinik für Innere Medizin I

Von Stuhl zu Stuhl

Von Stuhl zu Stuhl Matthias G. Vossen


Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin

1

Diarrhoe nach Klinik

• Wässrige Diarrhoe, wenig oder kein Fieber:

• Viren, Intoxikation, Cholera, Salmonella enteritidis

• Dysenterie – krampfartige Diarrhoe mit begleitendem

Fieber:

• Shigella, EIEC, EHEC, Vibrio parohamolyticus

• Entamoeba histolytica, Schistosoma

• Clostridium difficile

• Typhus – fieberhafter Infekt, zeitweise mit Diarrhoe:

• Salmonella typhi/paratyphi, Yersinia spp,

Campylobacter


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2

Bakterielle Diarrhoe nach Anamnese

• Iatrogen – antibiotikaassoziierte Diarrhoe

• Nicht hämorrhagisch, u.U. pseudomembranös – C. difficile

• Segmentale hämorrhagische Colitis mit Tenesmen – Klebsiella

oxytoca

• Reiseassoziiert

• Cholera

• Shigella

• Vibrionen

• Entamoeben

• EHEC / EIEC

• „Heimisch“

• Campylobacter

• Salmonella


Von Stuhl zu Stuhl

3

Diarrhoe Erreger nach Inkubationszeit

4 6 12 24 48 72 18 21

Aeromonas spp.

Campylobacter jejuni

Clostridium perfringens

E. coli (EPEC, ETEC)

Staph. aureus Toxin

Salmonella enteritidis

Salmonella typhi

Shigella spp.

Vibrio cholerae

Yersinia enterocolitica

STUNDEN

14

TAGE

7

Nach Schweiger, Schweiz Med Forum

2005


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4

Diarrhoe Erreger nach Anatomie

Nach F. Thalhammer

Vibrio cholera

Escherichia coli (ETEC, EPEC)

Salmonella enteritidis


Campylobacter jejuni

Escherichia coli (EAEC)

Clostridium difficile

Escherichia coli (EIEC, EHEC)


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5

Indikation zur Labordiagnostik

• Diarrhoe

• profus wässrig mit Hypovolämie

• blutig-schleimig

• Fieber ≥ 38.5 ºC

• ≥ 6 ungeformte Stühle über 24 Std

• Dauer der Erkrankung > 48 Std

• schwere Bauchschmerzen

• Anamnese

• St. p. Antibiotikabehandlung

• Hospitalisation

• Patienten ≥ 70 Jahre

• Immunkompromittierung

• Alle lebensmittelassoziierten bakteriellen

Durchfallserkrankungen sind meldepflichtig!


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6

Bakterielle Diarrhoe nach Auslöser

• Präformiertes Toxin – Kardinalsymptom Übelkeit, selten

Erbrechen

• Enterotoxine

• Enteroinvasive Erreger – Fieber, Erbrechen

• Darmadhärente Bakterien – Abdominelle Schmerzen,

Tenesmen


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7

Präformierte Toxine

• Übelkeit, Krämpfe, Erbrechen

• „Klassische Lebensmittelvergiftung“

• Akute, nicht entzündliche Diarrhoe -> Kein Nachweis

von Leukozyten oder Calprotectin im Stuhl

• Kurze Inkubationszeit (1-14h)

• Selbstlimitierend

• Ausgelöst durch Toxine gebildet von

• Staph. aureus (hitzestabile Toxine)

• Clostridium perfringens (hitzeinstabile und hitzestabile Toxine)

• Fleisch/Geflügel, Meeresfrüchte

• Bacillus cereus (hitzeinstabile und hitzestabile Toxine)

• Vor allem in Reis der unter 65°C warm gehalten wird


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8

Enterotoxine

• „Lebensmittelinfektion“

• Längere Inkubationszeit

• Übelkeit, Krämpfe, Erbrechen, u.U. Hämolyse

• Intestinale Toxinproduktion durch

• Vibrio cholera - O1 und O139

• ETEC

• Shigella – O157


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9

Cholera

• Bauchschmerzen, Erbrechen, “Reiswasserstuhl”

• Exsikkose bis ANV, E-lytentgleisung, Azidose

• Inkubationszeit Stunden bis 5 Tage

• Tropenreisende

• Langzeitaufenthalt / einfache Verhältnisse / schlechte Hygiene

• Normalerweise keine Gefahr für Touristen

• Fäko-orale Übertragung, meist über Trinkwasser oder Nahrungsmittel

(cook it, peel it or leave it), selten Mensch zu Mensch

• Häufig asymptomatische Erregerausccheidung über Wochen nach

Erkrankung

• Choleratoxin, sezerniert von Vibrio cholerae O1, O139

• Aktivierung der Adenylatzyklase -> sekretorische Diarrhoe

Karte: Hill et al Lancet Inf. Dis 2006;6:361-373); Zahlen: M Paulke Korinek, ÖGTP 2008


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10

Cholera

• Labor: Stuhlkultur, Dunkelfeld/Phasenkontrastmikroskopie

• Prophylaxe: Schluckimpfung 2x innerhalb 1-6 Wochen

Kreuzschutz gegen “Reisediarrhoe” (LT-ETEC) (nur 3 Monate)

• Totimpfstoff

• Schutz für ca. ½ -2 Jahre

• Schutzrate geg. Cholera O1 61-86%

• Reduktion v. Reisediarrhoe: 10%

• Therapie: symptomatisch, Volumensubstitution (!)

• Patienten verlieren bis zu 20 L/ Tag

• In Ausnahmefällen Antibiotika

(Co-Trimoxazol, Fluorchinolone, Tetrazykline)

http://www.discobed.com/?reliefcholerabed


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ETEC

• Klassische Reisediarrhoe – wässrige Diarrhoe, Tenesmen

• Afrika, Asien, Lateinamerika-Reisende

• Inkubationszeit 9-72 Stunden

• Kolonisiert Rinder, Schweine, Hunde und Katzen

• Produziert hitzestabile und hitzelabile Enterotoxine

• Selbstlimitierender Verlauf, keine Antibiotika Gabe


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12

Enteroinvasive Erreger

• Enteroinvasive Erreger – Fieber, Erbrechen

• Akute, entzündliche Diarrhoe

• Inkubationszeit 16-48(-72) Stunden

• Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium (endemisch –

Eier, Geflügel)

• Salmonella Typhi („importiert“ aus subtropischen Zonen) / S.

paratyphi

• Campylobacter (Fleisch)

• Shigella

• Yersinia enterocolitica

• Listeria monocytogenes


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13

Salmonellen

• Nichttyphoidale Salmonellen: S. enteritidis, S. typhimurium -

> Gastroenteritis


• Typhoidale Salmonellen: S. typhi, S. paratyphi ->

(Para)Typhus

• Inkubationszeit 8-14 bzw. 1-10 Tage

• Indirekte fäko-orale Transmission (Wasser, Lebensmittel)

• Kein Abtöten durch Einfrieren!

• Potentiell invasiv


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Salmonellen - Überlebenskünstler

Habitat Persistenz

(Monate)

Milch 1

Eier 5 +

Käse 9

Gartenerde 10 +

Geflügel (tiefgefroren) 13

Schokolade 18

Vogelfedern 40

Eipulver 120


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Nichttyphoidale Salmonellen

• Diarrhoe, Cephalea, abdominelle Schmerzen, Übelkeit, leiches

Fieber

• Serovare S. enteritidis, S. typhimurium

• Übertragung durch Eier/Geflügel, rohes Fleisch/Rohwurst

• Durch Impfung des Geflügels deutliche Abnahme der Inzidenz


• Labor: Stuhlkultur bei länger als 3 Tagen anhaltender Diarrhoe

• Bei nichttyphoidalen Salmonellen keine Therapie

• Verlängert Ausscheidung, verkürzt Diarrhoedauer nicht

• Ausnahme: Sepsis, Immunschwäche

• Mittel der Wahl: 3. Gen Cephalosporine, Co-Trimoxazol,

Ampicillin, Ciprofloxacin


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Salmonella typhi / paratyphi

• Typhis abdominalis – Salmonella typhi

• Kopfschmerzen, Gliederschmerzen

• Hohes Fieber – bis zu 3 Wochen (Kontinua), relative Bradycardie,

abdominelle Beschwerden, Somnolenz

• Initial Obstipation, später erbsenbreiartige Diarrhoen (selten)

• Selten typische stecknadelkopfgrosse Roseolen

• Paratyphus – S. paratyphi

• Dem Typhus abdominalis ähnlicher Verlauf, jedoch leichter

• Eher gastroenteritisch geprägtes Bild mit Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen,

Fieber bis 39°C über 4-10 Tage

• Labor: Blutkultur, Leukopenie, Linksverschiebung, Aneosinophilie

• Therapie: Ciprofloxacin, 3. Gen. Cephalosporine, Co-Trimoxazol,

Amoxicillin – 50% Letalität ohne Antibiotika

• Dauerausscheidersanierung: Ciprofloxacin über 4 Wochen


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Salmonella Typhi / Paratyphi

https://blantyreproject.wordpress.com/2016/01/14/typhoid-fever-1939/


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Campylobacter

• Akute Enteritis, mit Tenesmen, 12-24 Stunden Prodromalphase

(Fieber, Cephalea, Myalgien, Müdigkeit), selten Guillan-Barré-

Syndrom

• Inkubationszeit 2-5 Tage

• Diarrhoe massiv wässrig bis blutig, meist bis zu einer Woche

• Vermehrtes Auftreten im Sommer, gehäuft bei 20-29-jährigen

• C. jejuni (Geflügel), C. coli (Schweine) und C. lari

• Kolonisieren Wild- und Haustiere, insbes. Geflügel

• Hauptinfektionsweg über insuffizient erhitztes

Fleisch/Faschiertes

• Nicht pasteurisierte Milch, kontaminiertes Trinkwasser

• Durchfallserkrankte Hundewelpen oder Katzen


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Campylobacter

• Ausscheidungsdauer 2-5 Tage, Dauerausscheider bei

Immunsupression

• Labor: Stuhlkultur, Antigennachweis oder PCR aus Stuhl

• Therapie: selbstlimitierend, Therapie mit Makroliden nur bei

septischer Streuung oder Persistenz

> 1 Woche

• Cave: ausgeprägte Fluorchinolonresistenz (70-80%!) in

Österreich

Resistenzraten von C. jejuni Resistenzraten von C. coli AURES Report 2014


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Shigella

• Enge Verwandschaft zu E. coli

• Gruppe A: Shigella dysenteriae -> Shiga Toxin 1

• Shiga Toxin 1 ähnlich zu EHEC Verotoxin 1

• Gruppe B: Shigella flexneri

• Gruppe C: Shigella boydii

• Gruppe D: Shigella sonnei

• In Österreich häufigste Shigella spp.

• Plötzlicher Erkrankungsbeginn

• Stark Infektiös

• Übertragung durch fäko-orale Schmierinfektion –

Ausscheindung bis zu 4 Wochen nach Infektion


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21

Shigellen / Enteroinvasive E.coli (EIEC)

• Tenesmen, Koliken, schleimig/blutige bis eitrige Diarrhoe

(„bakterielle Ruhr”)

• 12-96 Stunden Inkubationszeit

• Vergleichsweise selten in Österreich, häufig importiert

• Vorallem in warmen Monaten

• Shigella dysenteriae Shiga Toxin führt potentiell (1-3%) zu

HUS -> Nierenversagen

• Labor: Stuhlkultur (frisch/Transportmedium)

• Antibiotikagabe verkürzt Erkrankung und Ausscheidung

• Ampicillin, Co-Trimoxazol, Ciprofloxacin

• Konservatives Management bei leichten Verläufen


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• Nicht-blutige Diarrhoe, Enteritis/Enterocolitis, Fieber, Erythema

nodosum, reaktive Arthritis, Pseudoappendizitis; abdominelle

Lymphadenopathie

• Septische Verläufe möglich

• Übertragung durch Erythrozytenkonzentrate bekannt

• Häufig mit Begleit-Myocarditis

• Inkubationszeit 1-10 Tage, je nach Inokulat

• Kältetolerante fakultative Intrazellularier

• Aufnahme mit insuffizient gegartem Schweinefleisch

• Labor: Stuhlkultur, AG Nachweis

• Selbstlimitierender Verlauf (max. 2-4 Wochen), bei septischen

Patienten/schwerem Verlauf 3. Gen Cephalosporine, Fluorchinolone

über vier Wochen


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Listerien

• Uncharakteristischer fieberhafter Infekt bis Sepsis, Myalgien

• Gelegentlich eitrige Meningitis, Encephalitis

• Selten schwere Gastroenteritis mit Fieber

• Bei Schwangeren häufig nur grippeähnlich – Gefahr des Abortes bei

Übergang auf das Kind!

• Inkubationszeit

• 2 Stunden bis 6 Tage bei GI Manifestation

• 1-12 Tage bei septikämischem Verlauf

• 1-14 Tage bei neuroinvasivem Verlauf

• 17-67 Tage (!) bei Schwangeren

• Ausscheidung über Monate

• Infektion insbesondere bei

immunkompromittierten Patienten

Normalbevölkerung 0.7

Alte Patienten (> 70. Lj.) 2

Alkoholiker 5

Diabetiker 5

Schwangere 12

Krebspatienten 15

Kortisontherapie 20

Lupus erythematodes 50

Nierentransplantierte 100

CML 200

AIDS 600

Akute Leukämie 1000 Inzidenz pro 100.000/Jahr


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Listerien

• Aufnahme über Geflügel, Fleisch, Fisch (Räucherfisch!), Milch

und Milchprodukte (Käse!), pflanzliche Lebensmittel

• Kälteresistent, Wachstum zwischen 1-45°C

• Labor: Blutkultur/PCR, Liquorkultur, Stuhlkultur

• Cave: asymptomatische Besiedelung bei 5% der Bevölkerung

• Therapie über 21 (-42) Tage mit hochdosierten

Aminopenicillinen, evtl. plus Aminoglycosid, Zweitlinie Co-

Trimoxazol, kaum Resistenzen bekannt

• Reserve: Meropenem, Moxifloxacin

• Cave: Cephalosporine sind unwirksam!

• Trotz Therapie hohe Letalität (21%)

RKI:

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Listeriose.

html


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Darmadhärente Erreger

• Darmadhärente - Bauschschmerzen

• Enteroadhärente E.coli

• EHEC

• C.difficile


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Enterohaemmorhagischer E.coli

• Wässrige bis blutige Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, selten

Fieber

• 10-20% hämorrhagische Colitis, Tenesmen

• 5-10% HUS, insbes. bei Kindern

• Thrombozytopenie, hämolyse, Nierenversagen

• Inkubationszeit 2-10 Tage

• STEC Serogruppe O157 weltweit am häufigsten isoliert

• Verotoxin 1 (STEC – Shigatoxin produzierende E.coli) und 2

• HUS primär durch Verotoxin 2 verursacht

• Beginn meist 7 Tage nach Diarrhoebeginn


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Enterohaemmorhagischer E.coli

• Fäkoorale Verbreitung über Menschen, Wiederkäuer

(Lammfleisch!), Wildtiere, Rohmilch aber auch Gemüse

• Geringste Keimmengen reichen für Infektion

• Keimausscheidung Tage bis Wochen

• Labor: Toxingen- bzw. Toxinnachweis

• Therapie: symptomatisch, antimikrobielle Therapie

kontraindiziert


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HUS als Komplikation von Shigellose, EIEC und EHEC • Unterart der thrombotischen Mikroangiopathie

• Meist Kinder betroffen, selten Erwachsene

• Höhere Anzahl an enteralen Rezeptoren für EHEC bei Kindern

• Ausgelöst durch Shiga toxin oder Verotoxin / Shiga Like Toxin 2

• Codiert durch Shigella oder E.coli infizierende Bacteriophagen

• Toxinmediierter Endothelschaden der Glomeruli ->

Mikrothromben -> Verschluss der Nierenkapillare

• EHEC produziert zusätzlich Hämolysin -> Erythrozytenlyse

• Hämolytische Anämie -> Fragmentozyten, LDH erhöht

• Thrombozytopenie

• Akutes Nierenversagen


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HUS als Komplikation von Shigellose, EIEC und EHEC • Therapie: kontinuierliche Nierenersatzverfahren,

Plasmaaustausch, evtl. anti-C5 Antikörper (Eculizumab)

• Benefit von Antibiotika bei EHEC (VTEC) umstritten

• RKI empfiehlt keine Antibiotikagabe

• Metaanalysen zeigen gemischtes Bild

• Fluorchinolone erhöhen Verotoxinproduktion

• Co-Trimoxazol erhöht Verotoxinproduktion

• Zellwandsyntheseinhibitoren (Beta-Lactame) erhöhen

Freisetzung

• Insbesondere bei Nachweis von Serotypen O103:H2 mit vtx1

und eae Genen, oder Nachweis von vtx2 und eae ist eine

Antibiotikatherapie kontraindiziert

Agger M, J Antimicrob Chemother 2015. RKI:

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_EHEC.html


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Überblick enteropathogene E.coli

Erreger Übertragung Klinik AB

EPEC Schmierinfektion

Mensch-zu-Mensch

Zelladhärenz wässrige Diarrhoe

"Sommerdiarrhoe bei Kindern"

nein

ETEC Nahrung, Wasser Enterotoxin Reisediarrhoe (25-50%)

Diarrhoe bei Kindern

nein

EIEC Schmierinfektion

Mensch-zu-Mensch

(Nahrungsmittel)

Invasion

und

Zytotoxin

ruhrähnliche Diarrhoe (wie Shigellen)

Schleim- und Blutbeimengung

ja

EHEC/VTEC

O157:H7

Rindfleisch

Milch

Zytotoxin blutige Diarrhoe

HUS

evaluieren

Pathomech.


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Clostridium difficile

• Erstbeschreibung 1935 als Teil der normalen Darmflora

• Anaerobe, Gram-positive sporenbildende Stäbchen

• Vegetative Form vs. Sporen

• Sporen sind hochresistent gegen alkoholische

Desinfektionsmittel

• Sporozide Desinfektionsmittel notwendig

• 65 Ribotypen

• Nicht alle Stämme sind Toxinbilder

• Toxin A, B und Binary Toxin

• Ohne Toxin keine Diarrhoe

• Ribotyp 027 (=NAP1) besonders virulent

Bild: http://www.bioquell.com/technology/microbiology/clostridium-difficile/


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Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe Auslöser • Multifaktorielle Genese

• Störung der Darmflora – „Dysbiosis“

• Antimikrobielle / antineoplastische Therapie

• Alle „Breitbandantibiotika“, insbesondere die

• 4C Antibiotika: Clindamycin, Cephalosporine, Chinolone, Co-

Amoxiclav

• Nicht jedoch Tetrazykline und Co-Trimoxazol

• Doxorubicin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Fluoruracil,

Chlorambucil, MTX

• Kolonisation mit C. difficile – natürliche Flora / fäko-orale

Infektion

• Fehlende Immunantwort auf die Toxinproduktion (insbes. A)

• Asymptomatische Träger / Erkrankung


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Inzidenz

• Seit 2000 weltweit zunehmend

• Seit 2003 auch in Österreich zunehmend

• Zunehmende Inzidenz von community acquired CDAD

Indra A, Euro Surveill. 2009; Wiegand PN, J Hosp Infect. 2012; Dubberke ER, Infect Control Hosp Epidemiol 2009


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34

Quelle: Universitätsklinik für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle, AKH Wien

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

C.diff/1000 Aufnahmen im AKH Wien

C.diff/1000Aufnahmen

Linear (C.diff/1000Aufnahmen )

Inzidenz


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Inzidenz und sozioökonomischer Einfluss

• Seit 2000 weltweit zunehmend

• Seit 2003 auch in Österreich zunehmend

• Zunehmende Inzidenz von community acquired CDAD

• Problem: wer viel testet, findet viel

• CDAD Episoden verlängern die mittlere KH Aufenthaltsdauer

• im Mittel 7 zusätzliche Tage

• Kostensteigerung

• erhöhte Transmissionsquote

• erhöhte Mortalität – insbesondere bei älteren Patienten

• erste deutliche Steigerung >60a, zweite deutliche Steigerung >80a

Indra A, Euro Surveill. 30. April 2009; Wiegand PN, J Hosp Infect. Mai 2012; Dubberke ER, Infect Control Hosp Epidemiol. Januar 2009; Loo VG, 2005


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Meldepflicht

• Seit 2010 sind schwere C.difficile Erkrankungen zu melden

• Als schwere Erkrankung zählen

• Intensivmedizinische Behandlung

• Chirurgische Behandlung aufgrund Perforation oder

therapierefraktärer Kolitis

• Tod auch bei indirekter Kausalität


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(Krankenhaus-)Hygiene

• C. difficile ist besonders in der Diarrhoephase hoch ansteckend

• Streut auch auf umliegende Gegenstände

• Hände waschen! Danach alkohol. Desinfektion

• Handschuhe, Einwegschürze

• Unnötig: Mundschutz, Haube, blauer Mantel

• Einzelzimmerisolation schon bei Verdacht

• Notfalls zwei Patienten in 3-Bett Zimmer

• Eigenes WC, notfalls eigenen Leibstuhl

• Isolation bis 48h nach Sistieren der Diarrhoe

• Reinigung mit sporoziden Mitteln (z.B. Perform®)


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CDAD Diagnostik

• Diarrhoe + Toxin Nachweis

• Diarrhoe: mind. 3 ungeformte Stühle in 24h

• ungeformt: Typ 5-7 nach Bristol Stool Chart

• Toxin Nachweis

• Immunchromatograph./EIA Nachweis des Toxins

• PCR Nachweis des Toxin Gens

• Kultureller Nachweis der Toxin Wirkung

• Optimalerweise Kombination zweier Verfahren

• Ohne Diarrhoe kein Krankheitswert

• Nicht „Nachtesten“ bleibt lange positiv!

• Colonoskopie – pseudomembranöse Colitis

• Bildgebung – Colitis / Megacolon

• Ohne Diarrhoe (oder Colitis) keine Diagnostik


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CDAD Diagnostik

• Abschätzung der Schwere der Erkrankung für Therapie wichtig

• Klinische Abschätzung:

• „Nur“ Diarrhoe (erstmalig/rezidivierend)

• Systemische Beteiligung – WBC > 15G/L, Albumin < 3,0 mg/dL,

Anstieg des Serum Kreatinins auf 1,5 mg/dl oder 1,5x des

Ausgangswertes

• Kritisch krank: Megacolon

• Schwere der Diarrhoe nicht proportional zur Schwere der

Krankheit

• Scoring z.B. ATLAS

• Alter, Vor-TX mit systemischen AB, WBC, Albumin,

Serumkreatinin


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40

CDAD Diagnostik

• Scoring Systeme sollen den Heilungserfolg vorhersagen

• ATLAS

• Heilungsrate mit Anzahl der Punkte abnehmend

• 0 Punkte 100% Heilung, 10 Punkte 50% Heilung

• Funktioniert leider nicht…

• Andere Scoring Systeme ebenfalls in Evaluation

Miller MA, BMC Infectious Diseases. 2013;13(1):148.


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41

Rezidiv

Poutanen SM, 6. Juli 2004.

20 - 30 % Rezidivrate bei

Therapie mit Metronidazol

oder Vancomycin


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Risikofaktoren für Rezidiv

• Immunsuppression

• Antimikrobielle Therapie

• Vorangegangene CDAD Episode

• Verringerte Nierenfunktion

• Alter >65 Jahre

• Schwere Grunderkrankung

• Langdauernde Hospitalisation

• IBST Aufenthalt


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43

Therapie

• Wer?

• Diarrhoe plus positiver Toxin Nachweis

• DD für septische IBST Patienten mit unklarem Focus

• Welche?

• Abhängig von Co-Faktoren

• Schwere der Erkrankung

• Anzahl der bisherigen Rezidive

• Fortführung der antibakteriellen / antineoplastischen Therapie

notwendig?

• Vereinfachtes Schema bei unkomplizierten Fällen:

• First Line: Metronidazol

• Second Line: Vancomycin / Teicoplanin

• Third Line: Fidaxomycin


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44

Therapie

Debast, ECCMID Guideline 2013

.


Von Stuhl zu Stuhl

45

Therapie – FirstLine

http://www.oeggh.at, modifiziert nach dem ÖGIT Consensus Statement Consensus Statement Clostridium difficile Infektion

Anm.: bei leichtem Verlauf auch beim 1.

Rezidiv

Zw

eite W

ahl


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46

Therapie – SecondLine

http://www.oeggh.at


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47

Therapie – schwere Verlaufsformen

http://www.oegit.eu Concensus Statement Clostridium difficile infektion

Orale Therapie

möglich

Vancomycin p.o. 4x 250–

500mg

Orale Therapie

nicht möglich

Metronidazol i.v. 3x 500mg

10–14d (Dosiserhöhung auf 2g

erwägen)

plus

Vancomycin als Einlauf (4x

500mg

jeweils in 100ml NaCl)


Von Stuhl zu Stuhl

48

Alternativen

• Jeweils über 10-14 Tage:

• Fusidinsäure 3 x 500 mg p.o.

• Hohe Rezidivrate, mässige Wirksamkeit

• Teicoplanin 4 x 100 mg / 2x 200 mg p.o.

• Gleichwertig zu Vancomycin, besserer Geschmack, wenige

Studien

• Tigecyclin 2 x 50 mg i.v.

• Offlabel use, keine Studien


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49

Dosierungsübersicht

• Anpassung an Nierenfunktion?

• Metronidazol 2x 500 mg bei CrCl < 30 ml/min oder

CHD

• Alle anderen Medikamente werden entweder nicht resorbiert

oder benötigen keine Anpassung an die Nierenfunktion


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50

Therapiekosten

http://www.oegit.eu Concensus Statement Clostridium difficile infektion


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Fidaxomycin

• Makrozyklisches Antibiotikum

• Keine systemische Aufnahme – hohe intraluminale

Konzentration

• Verringert Toxin und Sporenbildung

• Rezidivwahrscheinlichkeit verringert

• Langer postantibiotischer Effekt

• Vermutlich verringerte VRE Selektion gegenüber

Gycopeptiden

• Hohe Therapiekosten


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52

Vanco vs. Fidaxomycin

Louie TJ, New England Journal of Medicine. 2011;364(5):422–31.


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Stuhltransplantation

• Therapierefraktäre Patienten

• Gutes Outcome

• Fremd- vs Familienspender 84% vs 93%

• Frischer vs gefrorener Stuhl 92% vs 90%

• Stuhl > 500 mL vs < 200 mL 97% vs 80%

• Viele ungeklärte Fragen

• Procedere – colonoskopisch/jejunal?

• Spenderscreening?

• Langzeitfolgen?

• Von FDA als investigational new drug eingestuft


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54

Stuhltransplantation Spenderscreening

• Spender Ausschlusskriterien

Modifiziert nach Kelly CR et al., J Clin Gastroenterol 2012;46(2):145-149


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Stuhltransplantation Spenderscreening

• Bakterien im Stuhl

• Clostridium difficile

• Pathogene Darmkeime (Salmonellen, Shigellen,

Campylobacter…)

• Parasiten im Stuhl

• Blastocystis hominis

• Cryptosporidien

• Dientamoeba fragilis

• Enamoeba histolytica

• Giardia lamblia

• Strongyloides stercoralis

• Infektionskrankheiten HIV, HTLV 1&2, Hep A-C, CMV, EBV,

Lues

Rohlke, Ther Adv Gastroenterol 2012 – Kelly, J Clin Gastroenterol 2012 – Nood, N Engl J Med 2013


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Stuhltransplantation vs. Vancomycin

Van Nood E, Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 31. Januar 2013;368(5):407–15.


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Stuhltransplantation vs. Vancomycin

Hota SS, CID 2017


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• Randomisiert, kontrolliert

• Patienten mit akutem Rezidiv

• 6 Wochen Vanco tapered vs

2 Wochen Vanco + 1x FMT

• Kein signifikanter

Unterschied

MK-3415a - Actoxumab-Bezlotoxumab

• Kombination zweier Antikörper gegen Toxin A und Toxin B

• „Sustained cure“ mit Bezlotoxumab alleine besser (64% vs.

58%)

• Nur Bezlotoxumab wird auf den Markt kommen

• Lange Halbwertszeit - 19 Tage - einmalige Infusion über 60

min.

• Fängt Toxine ab und verhindert dadurch Rezidiv

• Patienten werden zu asymptomatischen Trägern und sind

dadurch gegen Rezidive geschützt

• 2 Phase III Studien (MODIFY I und II) positiv abgeschlossen


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59

Wilcox, N Engl J Med

2017



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60


2017



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61


2017



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2017

Ausblick

• Surotomycin (Cubist®)

• Lipopeptid Antibiotikum – Verwandtschaft mit Daptomycin

• Hohe intraluminale Konzentration, kaum systemische Aufnahme

• Verringert Toxinbildung

• Rasche Abtötung der vegetativen Form

• Phase III positiv abgeschlossen

• Cadazolid (Actelion®)

• Oxazolinidon mit Ähnlichkeit zu Flourchinolonen

• RamoInhibiert Toxinproduktion und Sporulation von Clostridium

difficile

• Hohe intraluminale Konzentration, kaum Resorbtion

• Phase III


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Ausblick

• Ramoplanin (Nanotherapeutics®)

• Glycopeptid Antibiotikum (eigentlich Glycolipodepsipeptid)

• Inhibiert Aufbau der Zellwand

• Hohe intraluminale Konzentration, kaum Resorbtion

• Phase III

• Tolevamer (Genzyme®)

• Versagt in Phase III – schlechter als Vancomycin

• Aktive Impfungen gegen Toxin A und B


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Zusammenfassung CDAD

• Inzidenz von Clostridium difficile Infektionen steigend

• Isolation wichtig um Ausbrüche zu Verhindern

• Ohne Klinik keine Diagnostik oder Therapie

• Erstlinientherapie bei unkomplizierter CDAD mit

Metronidazol

• Rezidive oder schwere Erkrankungen mit Vancomycin oder

Fidaxomycin

• Bei schwerwiegender Klinik kalkulierte Therapie ohne

mikrobiologischen Befund Universitätsklinik für Innere Medizin I

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Von Stuhl zu Stuhl - infektiologie.co.at · • St. p. Antibiotikabehandlung • Hospitalisation • Patienten ≥ 70 Jahre • Immunkompromittierung •Alle lebensmittelassoziierten