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Barbara SuwelackTransplantationsnephrologie/ Medizinische Klinik D
Vorbereitung zur Nierentransplantation Wo liegen die Grenzen?
Vorbereitende Untersuchungen: was ist wichtig?
17. Summerschool Transplantationsnephrologie 2017 UKSH Kiel
Agenda
Aktuelle Datenlage
Indikation
Kontraindikation
Grenzen?
Evaluation:
wichtige Untersuchungen
NierentransplantationRückgang in Deutschland (DD und LD)
0
500
1000
1500
2000
2500
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
TX Jahr
N
Deceased donortransplants
Living donortransplants
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20162340 2188 2172 2272 2055 1820 1547 1508 1551 1497
567 565 600 665 795 766 725 619 645 5972907 2753 2772 2937 2850 2586 2272 2127 2196 2094Total all transplants
Kidney TxDeceased donor
Living donor
Wartezeit
Wartezeit (Zeit an Dialyse) 6,3 Jahre
Wolfe RA et al. N Engl J Med 1999;341:1725
23.275 Nierentransplantierte
46.164 Dialysepatienten/ Warteliste
nach > 3 Jahre um 68% geringere Mortalität Tx vs. WL/ Dialysein jeder Altersgruppe Zugewinn- age dependent + 4-17 y predicted survival !
Überlebensvorteil Indikation zur Evaluation Transplantation
Risk higher
Studienlage TX vs HD
Tonelli M et al, Am J Tranplant 2011; 11: 2093-2109
Vorteil Risiko
Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz)
"Transplantationsgesetz (TPG) …. zuletzt durch Artikel 5d des Gesetzes vom 15.juli 2013 BGBl. I S. 2423 geändert..“
§ 13 Abs.3 TPG legt für die Aufnahme in die Warteliste fest:„Der behandelnde Arzt (Dialysezentrum) hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich an das Transplantationszentrum zu melden
§ 10 Absatz 2: Aufgaben der Transplantzentren werden festgelegt: Über die Aufnahme in die Warteliste nach Regeln zu entscheiden, die dem Stand der Erkenntnisse der Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Notwendigkeit und Erfolgsaussicht einer Organübertragung.
Indikation
terminales Nierenversagen durch Erkrankungen
- die nicht rückbildungsfähig fortschreitend oder durch
genetischen Defekt bedingt sind
- das Leben gefährden oder
- die Lebensqualität hochgradig einschränken und
- eine Dialysebehandlung notwendig macht oder in Kürze machen wird
- durch die Transplantation erfolgreich behandelt werden können.
FAKT exklusiv | 12.04.2016
Nach Transplantationsskandal neue Systemlücke aufgetaucht
Prof. Philipp geht davon aus, dass mindestens doppelt so viele Patienten auf der Warteliste für eine Niere stehen müssten. Hier spielten wirtschaftliche Gründe eine gewichtige Rolle, möglicherweise aber auch eine mangelnde Aufklärung von Dialyseärzten mit Blick auf die Vor- und Nachteile der Transplantation
Dialyse Tausende Patienten nicht für Nierentransplantation gemeldet
„…fatale Lücke im Gesundheitssystem“
10
Anmeldezeit der deutschen Transplantationszentren : Dialysebeginn bis zur ET-Listung
0
200
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GG
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GK
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LPTP
GR
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GD
UTP
GK
STP
GD
RTP
Transplantationsjahrgänge 2010-2012Mittelwerte jedes einzelnen Zentrums (anonymisiert)
Bundesdurchschnitt
[Tage]
courtesy W. Arns, 8/2016ET Eurotransplant
QiN: WL 23%/ 14% T
TX Vorbereitung Kontraindikationen abklären
anhaltend oder vorübergehend, wenn
…das Operationsrisiko erheblich erhöht ist
…vorhersehbare schwerwiegende operativ-technische Probleme (Gefäße!)
…der längerfristigen Erfolg der Transplantation infrage gestellt ist (Prognose !)
…nicht kurativ behandelte Malignome*
…manifeste und durch Immunsuppression sich verschlimmernde Infektionen
…schwerwiegende Erkrankungen anderer Organe
….schädlicher Substanzgebrauch*
…anhaltend unzureichende Ahärenz, Psychiatr. Erkrankungen
*schriftl. sachverständige Stellungnahme ist einzuholen !
Neue RiLi Änderung 11/2016 (II.2.1.) -Beteiligung der Tumorkonferenz-Schädlicher Substanzgebrauch-Non Adhärenz*
Grundsätzlich :
Die Nierentransplantation ist die optimale Therapie bei terminaler Niereninsuffizienz !
Verbesserte Lebensqualität
Verbesserte Lebenserwartung
Alter, Grunderkrankung und vorausgegangene Transplantationen sind keine Kontraindikationen !
Evaluation der Transplantationsfähigkeit für alle CKD Patienten
Ablehnung – sehr selten!
Grundsätze für die Aufnahme in die Warteliste
Innerhalb der ersten 3 Monate nach Behandlungs-Beginn, spätestens jedoch vor Ablauf des ersten halben Jahres
Ausschlaggebend für die Aufnahme auf die Warteliste:
... der voraussichtliche Erfolg
... Lebensverlängerung
... Verbesserung der Lebensqualität
... Längerfristige, ausreichende Transplantatfunktion
... individuelle medizinische, körperliche und seelische Gesamtzustand
Geändert 21. November 2016 (BGBl. I S. 2623)
A: Nierentransplantation möglich (keine Kontraindikationen)
B: Nierentransplantation nicht möglich (absolute Kontraindikationen)
C: Nierentransplantation fraglich (relative Kontraindikationen)
Meldung an TZ ……… ………………… ………………Datum Unterschrift Arzt Unterschrift Patient
* modifiziert nach DGfN Dokumentationsbogens „Beginn oder Wechsel derNierenersatztherapie“ II B) Indikation/Kontraindikation für die Nierentransplantation
Vorschlag:Vereinfachte Dokumentation durch den behandelnden Arzt: Indikation/Kontraindikation zur Nierentransplantation*
Frage nach dem Transplantationswunsch? Ablehnung dokumentieren
Aufnahme auf die Warteliste Vorteil der Vorbereitung im Transplantationszentrum
Formica RN et al, AJKD 2012; 60(2): 288-294
Interdisziplinäre und organspezifische Transplantationskonferenz*
Entscheidung
2. Einzelgespräche individuelle Aufklärung durch TX NephrologieAnamnese+ Untersuchung + Prozedere
HLA Typisierung + X Match
In Abhängig von Risikoprofil und Begleiterkrankungenweitere Vorbereitung/Untersuchungen amb oder stationär.
Medizinische Beurteilung eingehender Befunde
1. Aufklärung TX Nephrologie/ Chirurgie
Meldung , Befundübermittlung und Vorstellungzur TX-Evaluation durch
Niedergelassenen Nephrologen/ Dialysezentrum
Terminvergabe
ChecklisteEingehende Befunde
Kontraindikation Keine
Wartelisten Management –Vorbereitung zur Nierentransplantation
TX- Nephrologe / Chirurg / 3. Arzt**
Protokollbericht selten!keine ET RegistrierungAbmeldung von WL ET
ProtokollberichtET Registrierung Dringlichkeit Stufe T oder NTAuflagen, WV, Behandlungsbedürftigkeit…
* Mitglieder sind der Vermittlungsstelle namentlich zu benennen
**von der ärztlichen Leitung des Klinikums benannte neutraler Arzt
TX- Büro
Information des Patienten/Dialysezentrum
über die Entscheidung der TKund seinen Wartelistenstatus
Notwendige Untersuchungen zur Vorbereitung und
Risikoeinschätzung
Was ist wichtig?
Altersentwicklung der Transplantation
Höchster Zuwachs Alter >65
McAdams-DeMarco MA, J Geriatr Soc 2014; 62: 2235-2242
Grenzen der Transplantation: Lebensalter ?Alter bei der Anmeldung in die ET Warteliste/ Deutschland
Grenzen der Transplantation: fortgeschrittenes Lebensalter ?Patientenüberleben mit Transplantation besser im Vergleich zur Dialyse
Dialyse (Alter 71±6 J)
NTX (Alter 71±5 J)
Molnar M et al. J Am Geratr Soc 2016
Transplantatfunktion beim Älteren Empfänger
deat
h ce
nsor
ed g
raft
loss
McAdams-DeMarco MA, J Geriatr Soc 2014; 62: 2235-2242
Risiko: Tod auf der Warteliste BRD
- lange Wartezeiten- Zunahme älterer Patienten - Zunahme Patienten mit Komorbiditäten
~6%
Todesursachen auf der WartelisteCV Komplikationen nehmen zu!
26
5 5
21
2
1111
7
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0
5
30
0
5
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15
20
25
30
gesamtKardiovask Apoplex
Infekt Sepsis
MalignomTherapieeinstellung
Unfallunbekannt
N
2015 2016
–GMNTP 3,5%
– Sorgfältige Anamnese internist./nephrologische, chirurgische, psychosoziale und körperliche Untersuchung
– Dialyse- seit wann?
– vorausgegangene NTX: Transplantatverlust, Ursache?
– renale Grunderkrankung: Rezidiv?
– CV Risikoprofil: Hypertonie/ Diabetes / Hyperlipidämie/ Nikotin/ Adipositas
– Herzerkrankungen (PCI, ACB), paVk (Pulsstatus), Infektionen,Tumor, sHPT...
– Hinweise für Non- Adhärenz ? Drogen ? Psychische Störungen?
Evaluation der Transplantationsfähigkeit
Datum der 1. Dialyse Schriftlicher Nachweis erforderlich !
Entscheidungshilfen für die Aufnahme in die Wartelistewo sind die Grenzen ?
– Minimalforderung Lebenserwartung > Wartezeit
– RisikoscoresAbschätzung der Lebenserwartung von Dialysepatienten (NECOSAD1, REIN ²- Risikoscore)
– Abschätzung Wartezeit (ETKAS,ESP,LNS, AB0-Blutgruppe)
– TX-Überlebensvorteil: Wartezeit + Lebenszeit nach Transplantation übertrifft die der Warteliste (+244 Tage)
– Lebensqualität Tx vs HD (Komplikationen, Hospitalisierung) ?
1Van Diepen M et al.. PLOS ONE 2014, 9² Dusseux E et al. Kidney Int 2015,88, 121
Calculating Life Years from Transplant (LYFT) Score für das Patientenüberleben nach Transplantation
Wolfe RA et al. Am J Transsplant 2008; 8: 997
OPTN Hypothetical 32-year survival with and without transplant (Tx) for age 20 vs. age 50 years.
RoCKet : ein hoher Komorbiditäts-Score muss keine
Kontraindikation darstellen(Rotterdam 2000-2013)
* N= 1,728
RoCKet : ein hoher Komorbiditäts-Score (Rotterdam) muss keine Kontraindikation darstellen
In the popoulation with the highest score 50% survived more than 10 years.
After 10 years, 50% of the patients in the highest comorbidity category are still alive.
death censored graft survival
ns
Copyright © 2016 Wolters Kluwer Health, Inc.
Laging, Mirjam; Kal‐van Gestel, Judith; van de Wetering, Jacqueline; MD, PhD; IJzermans, Jan; MD, PhD; Betjes, Michiel; MD, PhD; Weimar, Willem; MD, PhD; Roodnat, Joke; MD, PhDTransplantation. 100(2):400‐406, 2016.
Gebrechlichkeit
P= 0.04HR 2,2
McAdams-DeMarco MA, AJT 2015; 15: 149-154
Frailty and mortality in kidney transplant recipients
Gebrechlichkeits Verbesserung nach Transplantation ist möglich!
Prevalence within the first 3 m Change within the first 3 m
J Am Geratr Soc 2015; 63: 2152-2157
Grenzen der Transplantation: Frailty:
Criteria for and Appropriateness of Renal Transplantation in Elderly Patients With End-Stage Renal DiseaseSegall, L.et al. Transplantation 2016
Copyright © 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. 31
Gebrechlichkeit
–Abklärung vor NTx- mit Frailty Scales
AG NTX der Nierentransplantationszentren NRW UK Aachen/Bochum/Bonn/Düsseldorf/Essen/ Köln/Köln-Merheim/ Münster und der UK Homburg- Saar/Kiel/Lübeck/Mainz/Mannheim
Trotz verschiedener Guidelines anhaltende Diskussion über die notwendigen Voruntersuchungen
Ziel : eine Vereinheitlichung der Untersuchungen bei der Aufnahme von Patienten auf die Warteliste zu erreichen.
Konsensus Evaluation zur Nierentransplantation
Kardiovaskuläre Diagnostik Bildgebung Labor Konsile
EKG , Bel.-EKG Rö-Thorax Blutgruppe Koloskopie**
TTESono-Abdomen HLA-Typisierung Mammographie**
MSZ/ Stress-TTE/ Coro* nativ-CTA
HLA Antikörper- NAHA
AngiologieVirologie Zahnarzt**
Parathormon Urologie**
*siehe Algorithmus (ERBP guideline)
**im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen
dringend empfohlen
Lipidstatus, Glukosestoffwechsel
RetentionswerteGynäkologie**
PSA** Augenarzt
Thrombophilie-diagnostik
Dermatologie**
Checkliste Evaluation Warteliste
obligat
Empfehlung
Fakultativ/Indikation
Cardiovascular risk assessment among potential kidney transplant candidates: approaches and controversies
Lentine KL et al., AJKD 2009, 55, 152-167
CVD is the most important risk factor for transplant candidates.
CVD-Diagnostik bei allen Patienten?
Klinische Risiko-Einschätzung ist extrem wichtig !
Klinische Risiko Einschätzung ist nicht-invasiven Diagnostik nicht unterlegen
10- 30 % der NTX-Kandidaten benötigen nach klinischer Einschätzung und nicht ivasiver Diagnostik eine Intervention
Invasive Diagnostik bei high Risk Patienten
Wartelistenpflege: Wiederholung nicht-invasiver Tests alle 3 JahreDiabetiker, KHK, Stent alle 12 MonateCABG nach 3 Jahren, dann alle 12 Monate
* „high risk“• Alter > 60 Jahre• Kardiale Anamnese(oder 3 traditionelle Risikofaktoren)
• Diabetes mellitus• LV-Dysfunktion (EF ≤40%)• >1 Jahr Dialyse• signifikante Arteriosklerose• geringe Belastbarkeit
Lentine K et al Circulation 2012;126:617, AHA 2012 recommendations for testing for CAD in kidney transplant candidates; AST 2011; NephSap 2013,12:5 ERBP NDT 2013,28(2)
AG NTX: Kardiovaskuläres Risiko Tests & Interventionen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
ERBP Guideline 2013
no
no
no
no
Risikofaktor
BMI > 35kg/m² für:• lange Hospitalisation • Delayed graft function • Transplantatüberleben↓• Wundheilungsstörung
Kontraindikation
BMI > 40 kg/m² = morbid obesity
N=27377 UNOS Data
Gore GL et Al Am J Transplant 2006, Dudley C et al UK Guidelines 2011
Grenzen ? Adipositas
Einfluss des Körpergewichts >BMI 30 auf die TX Funktion
death censored graft loss chronic allograft nephropathy
Meier-Kriesche HU, Transplantation 2002 73, 70-74
Wartezeit und Tumorinzidenz nach Transplantation
Wong G et al, Transplantation 2013
Transplantationsvorbereitung: Malignome–Tumorscreening vor Tx erforderlich! i.R.d. „normalen“ Vorsorge (Gyn., Mamma, Colon, Prostata, Haut)Tumorfreie Latenz bis zur Transplantation/ „T“ Meldung in Abhängigkeit von Tumorart und Rezidivneigung gefordert
– Keine Wartezeit
– asymp. Nieren Ca Ia, Ca i. situ, BCC
– Wartezeit 5 Jahre
– Colon-, Mamma-, Nierenzell-Ca>5 cm, MM,
– Wartezeit 2 Jahre
– alle übrigen Malignome, DCIS
–Einbeziehung des Tumorboards jetzt verpflichtend !www.ipittr.uc.edu.cfm ; UK Renal Association Guidelines 2011; Penn I.Transplantation1993
Transplantationsimmunologische Untersuchungen:
Blutgruppendiagnostik
HLA Typisierung*: MHC I + II : HLA A, B, DR
CDC Crossmatch: misst Complement aktivierende AK (IgG/M) gegen Zell‐Antigene des Spenders (T und B)
Screening: Panel Reactive Antibodies (PRA%) ELISA HLA I+II ‐AK
Differenzierung: Luminex single HLA‐antigenmisst spezif AK (IgG) gegen einzelne HLA MFI (median fluorescence intensity)
*Aus Sicherheitsgründen muss die HLA-Typisierung jeweils aus 2. Blutprobe bestätigt werden
Einschätzung des immunologisches Risiko
– Detektion immunologischer Risiko Patienten
– Immunisierte (I) PRA 6<85%
– hochimmunisierte Empfänger (HI) PRA 85%,
– Donorspezifische HLA Antikörper = hohes Risiko für Abstossung und Transplantatverlust !
– Meldung an ET:
– Registrierung sog. „verbotener“ HLA Antigene (NAHA‘s)
– Planung des Procedere bei Transplantation:
– Desensibilisierungs-/Induktionstherapie/ Immunsuppression
– Richtlinien zur Organtransplantation Niere II.2 und III.1.
– Wartelistenaufnahme „bei in Kürze erforderlicher Dialysebehandlung oder wenn bereits technische Vorbereitungen für eine Dialyse getroffen werden
Wann ist das?
Konsensus der AG Nierentransplantationzentren NRW
• Aufnahme des Empfängers auf die Warteliste (NT) bei GFR 20 ml/min
• aktive Listung des Empfängers Umstufung (T) bei GFR 15ml/min
• Präemptive Lebendspende TX möglich
Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Aufnahme auf die Warteliste/ präemptive TX ?
“to take home“
Zeitnah Screening aller CKD Patienten GFR <30ml/min und Meldung an TZ
Wo sind die Grenzen ? Absolute Kontraindikationen beahtenKurze Lebenserwartung Alter/ Frailty/Vor Tx per se keine Kontraindikation!
TX Risiko und Prognose abschätzen !?
Entscheidungshilfen (Comorbidity Scores)
Vorbereitende Untersuchungen: Was ist wichtig?- kardiovaskuläre Diagnostik sehr wichtig!- Malignome (Vorsorge) Untersuchungen- TX Immunologische Untersuchungen
Kommunikation: DZ-TZ !!!
Wir brauchen Tx und DialyseRegister mit Zugriff
zur wissenschaftliche Auswertung, aber: keine Datenfriedhöfe!
