Vorlesung Invagination

F. Schier

Kinderchirurgie

Universität Mainz

Original-Prüfungsfrage (1)

Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?

 

A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.

B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.

C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation.

D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.

E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.

Original-Prüfungsfrage (2)

Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).

Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:

A Appendizitis

B virale Gastroenteritis

C Dickdarmvolvulus

D Invagination

E toxisches Megakolon

Invagination

= Einstülpen von Darm in Darm

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Video: normale Peristaltik

normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Invagination:

- Selbst-Einstülpung durch Peristaltik

- proximal in distal

- am häufigsten ileo-kolisch

- Folgen: venöse Stauung,

Ödem, arterielle

Obstruktion, Gangrän

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Einstülpung meist bis Transversum

hier ausnahmsweise: bis in das Rektum

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

aber auch weiter möglich

selten: bis durch den Anus

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (1)

- rund 6 Monate alt (1.- 2. Jahr), ansonsten gesundes Kind

- plötzliche Kolik-Attacken:

- schrilles Schreien

- zieht Beine an

- dauert nur Minuten (Peristaltik)

dann wieder Ruhe:

- drei Phasen mit akutem perito-

nealem Schock, symptomlosem

Intervall und mechanischem Ileus

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (2)

- später Erbrechen

- lethargisch zwischen den Attacken

- Walze tastbar

- rektal Blut („currant jelly“)

- evtl. Prolaps

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

currant jelly

Blut in Windel: „currant jelly“ (= Johannisbeer-Gelee)

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

typische Symptome (3)

statistisch am häufigsten:

Erbrechen 88%

Bauchschmerzen 80%

rektal Blut 58%

Walze tastbar 57%

andere Symptome sind selten

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

intraoperativDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

intraoperativDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

weiteres BeispielDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

BeispielDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

ungewöhnlich: Blick durch den Anus

koloskopisches Bild

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

häufiger: laparoskopisches Bild

laparoskopisches Bild

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Video: laparoskopische Des-Invagination Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

chirurgisch entfernte Invagination

Patho-Präparat

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

beim PferdDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Patho-Anatomie-Museum BolognaDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen ebenfalls Pferd

Statistik

- relativ häufig, 1: 500 Geburten

- pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland

- häufig 5. - 10. Lebensmonat

- Jungen etwas häufiger

- neben der inkarzerierten Hernie die

häufigste Ursache einer erworbenen

intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Häufigkeitsgipfel

Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ursache nur selten zu finden

- im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?)

- etwa um 5 Jahre: nur in 5% „lead point“ zu finden, meist

bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen,

Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. Schönlein-

Henoch, Hämangiome

- etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

M. CrohnDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragenmehrere Invaginationen bei M. Crohn

Diagnose

Klinik (Symptome)- Attacke- Walze- Blut im Stuhl (rektal oder in Windel)

Ultraschall

evtl. anschließend Röntgeneinlauf

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Diagnose, Ultraschall (1)

quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen)

längs: pseudo kidney

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Diagnose, Ultraschall (2)

Kokarde

= target sign

= Schießscheiben-Phänomen

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

normalerweise nicht nötig: RöntgenDefinition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Therapie

- Infusion

- Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft

- vielleicht OP

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

warum Infusion?

- hat erbrochen

- ist dehydriert

- braucht Elektrolyte

- Einlauf wird massiv hyperosmolar sein

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft

Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft

- aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück

- vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt

- Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (1)

Schema

typisch: Invaginat hängt im Transversum, „coil spring“

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (2)

„coil spring“

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Röntgenbilder beim Einlauf (3)

bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Des-Invagination gelingt in 80%

Beginn im Transversum zurückgedrückt bis vollständig in das Zökum desinvaginiert:

terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm)

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

vollständig, wenn Dünndarm sichtbar

vorher nachher

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ultraschall und Kochsalz oder Luft:

erfolgreich wenn:

- Kokarde oder target weg

- Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum

- „erfolgreich“ aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber

klinisch ok

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

nur wenn erfolglos: Op

falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP

- noch weit verbreitet: „offene“ Operation

- falls keine massive Darmdilatation:

- Laparoskopie besser

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Op - manuell reduzieren

an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser.

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

selten: Resektion nötig

bei nekrotischem Darm oder wenn nicht

desinvaginiert werden kann: Resektion

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

ziehen wir vor: Laparoskopie

erspart dem Kind eine Laparotomie

einTeil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

weniger Trauma: Laparoskopie

bei der Hälfte der Kinder geht es laparoskopisch

fast ganz herausgezogen vollständig reponiert

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Vorgehensweise

klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken)

Sonographie

Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft)

vollständig fraglich, „hängt“ nicht desinvaginiert ob vollständig im Zökum gelungen

Abdomen nicht distendiert: distendiertes Abdomen:

Laparoskopie Laparotomie

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

nach der OP

- 4-6 Stunden später wieder essen und trinken

- nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%).

falls Rezidiv :

- bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren „lead point“)

- über 2 Jahre besser OP (haben häufiger „lead point“: Meckel o.ä): Lap oder „offen“

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Ergebnisse

- Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt)

- kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst

Jahre später)

- selbst nach OP bis 4% Rezidive

- Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit:

z.B. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische

Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Geschichte

- 1905 (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung

- 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote)

- 1920er: Barium

- heute wasserlösliche Kontrastmittel

- China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%)

- heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (1)

Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des Diagnose beitragen ?

(1) rektale Untersuchung

(2) Ultraschallaufnahme des Abdomens

(3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf

(A) nur 1 ist richtig

(B) nur 2 ist richtig

(C) nur 1 und 3 sind richtig

(D) nur 2 und 3 sind richtig

(E) 1-3 = alle sind richtig

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (2)

Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu?

 A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens.

B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem perito-nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus.

C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination.

D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination Therapie der Wahl.

E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden.

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (3)

Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu?

 

A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter.

B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch.

C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf.

D Es stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt.

E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar.

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (4)

Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu?

 

A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina-tion feststellen.

B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine.

C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation.

D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens.

E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden-artigen Doppelkontur.

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (5)

Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darm-invagination zu rechnen? 

Bei

 

A einer Rotavirus-Enteritis

B einem Meckel-Divertikel

C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis)

D einer zystischen Fibrose

E einem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (6)

Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter-suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß-scheiben-Phänomen).

Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein-lichsten um:

A Appendizitis

B virale Gastroenteritis

C Dickdarmvolvulus

D Invagination

E toxisches Megakolon

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen

Prüfungsfragen (7)

Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen 16.00 Uhr in die Notauf-nahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um 15.30 Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen.

Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

 

A akute Appendizitis

B sog. Nabelkolik

C Invagination

D paralytischer Ileus

E Pneumonie

Definition

Symptome

Makroskopie

Statistik

Ursache

Diagnose

Therapie

Op

Algorithmus

Ergebnisse

Geschichte

Fragen