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Was kommt nach der
Priscus-Liste?
Pharmakotherapie beim
älteren Patienten
PD Dr. Dr. Claus Köppel
Zentrum für Altersmedizin
Klinik für Innere Medizin-Geriatrie
Wenckebach-Klinikum
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Eine Einrichtung der
Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH
-2-
Natürliche Endlichkeit des Lebens
Krankheiten am Ende
des Lebens
Angstbesetztes Thema, da es jeden trifft, auch Ärzte
Unbewusste Abwehr
Widersprüchliche Diskussion:
„erfolgreiches Altern“
Verhinderung „vermeidbarer Todesursachen“
Eine Krankheit wird allerdings der Gewinner sein
Wann werde ich sterben?
Wie werde ich sterben?
-3-
Pharmakotherapie beim alten Menschen
„Rationale“ Pharmakotherapie
•Anspruch: Evidenzbasierte Therapie
•Leitlinienbasierte Therapie kontra ärztliche
Therapiefreiheit
•Begründung des Abweichens von der Leitlinie in
der individuellen Entscheidung
•Erkenntnis wird idealer Weise aus prospektiven
doppelblinden randomisierten kontrollierten
Studien gewonnen
•Evidenzlage bei multimorbiden alten Patienten?
-4-
Pharmakotherapie beim alten Menschen
Evidenzlage bei multimorbiden alten Patienten?
-Klinische Studien in dieser Gruppe? -
•Problem: Vergleichbarkeit der Patienten in den
Studienarmen (Vermeidung eines Bias)
•Einschlusskriterien: am liebsten monokausal
Erkrankte
•Was bedeutet Multimorbidität bei klinischen
Studien?
•Ausschluss älterer Patienten aus Studien
•Ausschluss dementer Patienten aus Studien
•Hohe Anforderungen an die Kreatinin-Clearance
(60 oder 30 ml/min?) (Priscus-Liste; Buch-Tipp: M. Wehling, H. Burkhardt, Arzneitherapie für Ältere, Springer-Verlag, 2010)
-5-
„Eliten“ unter älteren Patienten
Hochbetagte ältere Patienten • >100-Jähriger ca. 0,01 % in der Bevölkerung
Ältere Patienten ohne Hausarzt, ohne vorausgegangene Krankenhausaufenthalte
-6-
Zukunftsperspektiven der Altersmedizin
Morbiditätsstatistik der Krankenkassen
-7-
Pharmakotherapie beim alten Menschen
Pragmatischer Ansatz
nil nocere! Definition des geriatrischen Patienten
•Krankheiten sind in der Medizin nur sehr selten
im strengen Sinn „heilbar“
•Fokus auf der Beeinflussung von
Krankheitsfolgezuständen bei Multimorbidität
•Fokus auf Kompetenz in den Aktivitäten des
täglichen Lebens
•Vermeidung von Pflegebedürftigkeit, Stärkung der
Autonomie des Patienten
•Einpassung der Pharmakotherapie an diesen
Anspruch
-8-
Charakterisierung des multimorbiden alten Patienten
Messung der ADL-Kompetenz
- Instrumente des geriatrischen Assessments -
•(Barthel-Index, Timed up and go, Tinetti-Test,
Handkraft)
•Tests der kognitiven Fähigkeiten (MMSE,
Demtect)
•Psychische Befindlichkeit (GDS)
•Ernährungsstatus (MNA)
•Sozialstatus
•Das biologische Alter von Patienten ist trotz
zahlloser Versuche nicht in einem Score
operationalisierbar, da zu komplex und
durch zu heterogene Einflüsse bestimmt.
-9-
Gestörter funktioneller Aspekt MUG
(65-79 Jahre)
Prävalenz
MUG
(80 Jahre und
älter)
Prävalenz [%]
BASE
(70 Jahre und
älter)
Prävalenz
Nahverkehr selbstständig
benutzen
10,8 36,5 31,2
Spazierengehen 10,6
Treppensteigen 13,1 33,5 11,4
Transfer Bett/Stuhl 2,7
Benutzt Gehhilfe 20,9
Rollstuhlgebunden 3,1
Blindstand gestört 44,2
Baden/Duschen 8,9 30,2 16,0
Einkaufen 33,7
Anziehen 6,2 19,5 5,9
Körperpflege (Kämmen/Rasieren) 2,5 12,1 1,3
WC benutzen 2,4 10,8 3,2
Essen 1,4 6,5 0,9
Benutzt Hörgerät 15,5
Kognition gestört 14,0
Medikamente richten 2,6 14,8
Daten zu Funktionalität, Multimorbidität und
Polypharmazie bei älteren Patienten
-10-
Grenzwert bei der Zunahme der Lebenserwartung?
-11-
Zukunftsperspektiven der Altersmedizin - Krankheitsfreie Lebenserwartung in Europa -
-12-
Physiologisches Altern
Abnahme der meisten
physiologischen
Leistungsreserven auf z.T.
weniger als
die Hälfte
Kognitiver Abbau
Risiko von Mangel- und
Fehlernährung
Verminderte Durstperzeption
Verminderte
Geschmacksempfindung
Die relative Lebenszufriedenheit
ist (im Allgemeinen) trotz
zunehmender Krankheiten
hoch.
-13-
„Experiment“ Japan
1. Menschen leben bereits jetzt 5 Jahre länger
als in Deutschland.
2. Japan hat bereits heute alle Probleme, die
wir in ~10 Jahren haben werden.
3. Verschiebungen in der Morbidität können
hier analysiert werden.
4. Alle gesundheitsökonomischen Effekte
können hier studiert werden.
5. Welche Lösungsansätze gibt es für die
gesellschaftlichen Probleme in Japan.
6. Welche Rolle spielt hier die Prävenierbarkeit
von Erkrankungen?
7. Welche Rolle spielen andere genetische
Voraussetzungen, Ernährungsgewohnheiten
und ein anderer kultureller Hintergrund?
8. Was können wir für unsere Verhältnisse
übertragen?
-14-
Erklärungen für die Zunahme der Lebenserwartung
1. Zunahme der Lebenserwartung korreliert mit dem
kopfbezogenen Bruttoinlandsprodukt
2. Die soziale Gerechtigkeit in einer Gesellschaft
scheint auch eine wichtige Rolle zu spielen.
3. Die Gesundheitsausgaben pro Kopf haben keinen
signifikanten Effekt auf die Lebenserwartung.
4. Die Bildung und die Gesundheitserziehung hat
offenbar den entscheidenden Einfluss auf die
Zunahme der Lebenserwartung
5. Auch die krankheitsfreie Lebenserwartung nimmt
erstaunlich zu (unterstützt die
Kompressionstheorie von Fries 1980).
6. Krankheiten sind in viel größerem Maß
prävenierbar als wir es allgemein hin für möglich
halten.
-15-
-16-
-17-
Prävenierbarkeit von Erkrankungen
1. 80% aller kardiovaskulären und
cerebrovaskulären Erkrankungen und
Diabetes mellitus Typ II sind prävenierbar!
2. 40% aller Malignome sind prävenierbar.
3. Die gezielte Elimination von Risikofaktoren
beugt zahlreichen weiteren Erkrankungen
vor.
4. Evolutionsbiologische Ansätze können
hilfreich im Erarbeiten neuer Strategien
sein.
Großes Problem: Was tut der Arzt, wenn
irgendwann die meisten Erkrankungen
vermieden werden können?
-18-
Die hohe ärztliche Kunst
1.Wir erfinden einfach neue
Erkrankungen.
2.Wir verteuern die Therapien mit
innovativen Verfahren.
3.Die hohe Kunst des Arztes ist
es, Spontanheilungen der Natur
für den Patienten an das
ärztliche Handeln zu knüpfen.
-19-
Pharmakotherapie beim älteren Patienten
Nicht-pharmakologische Ansätze
prüfen!
Nutzen-Risiko-Überlegung im
Einzelfall
Einbindung, Motivation des Patienten
Compliance, Adherence
Pharmakokinetik im Alter
Pharmakodynamik im Alter
(UAW, Interaktionen)
-20-
Was charakterisiert einen geriatrischen
Patienten?
Fortgeschrittenes biologisches Alter
Mehrere chronische Erkrankungen
Fähigkeitsstörungen(„Krankheitsfolgezustände“)
Bedrohte oder bereits eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit
Drohende oder bereits bestehende Pflegebedürftigkeit
Instabilität (Neigung zur Dekompensation)
Immobilität (Sturzgefahr, Frakturrisiko)
Inkontinenz
Kognitiver Abbau (dementielle Prozesse, depressive Syndrome)
-21-
Medikamenten-
gruppe
GKV-Daten 2007
Arzneiverordnungs
report 2008
Tagesdosen/Jahr
Antihypertensiva
Kardiaka
Digitalis
ß-Blocker
ACE-Hemmer
Ca-Antagonisten
Antidiabetika
Schmerzmittel
NSAID
Diuretika
Neuroleptika
Antidepressiva
Psycholeptika
Psychoanaleptika
12,5-16,1 (4,6)
12,0-82,7 (11,6)
191,3-254,7 (76,2)
74,8-63,5 (29,1)
58,5-81,1 (23,1)
65,2-53,2 (25,6)
12,7-32,1 (7,4)
26,9-29,0 (13,5)
55,3-150,0 (26,0)
12,4-25,5 (8,1)
20,7-40,3 (14,3)
10,0-9,6 (5,2)
92,0-51,8 (32,0)
Daten zur Medikamentenverordnungen bei älteren Patienten
-22-
Pharmakokinetik
Säureproduktion, Magenmotilität
und Dünndarmperistaltik sind
vermindert
relativer Anteil des Fettgewebes
am Körpergewicht ist erhöht
Kreatinin Clearance erniedrigt
Leberdurchblutung erniedrigt
Plasmaeiweißbindung erniedrigt
-23-
Arzneimittel Resorption
Baclofen Verzögerung
Calcium Verminderung
Chlorazepat Verminderung
Chlormezanon Verzögerung
Cobalamin Verminderung
Digoxin Verzögerung
Eisen Verminderung
Flurazepam Verzögerung
Folsäure Verminderung
Levodopa Verminderung
Mexiletin Verzögerung
Nitrazepam Verzögerung
Prazepam Verzögerung
Prazosin Verminderung
Thiamin Verminderung
Veränderung der Resorption mit dem Alter
-24-
Arzneistoff
Amitriptylin
Chlormethiazol
Cimetidin
Ciprofloxacin
Desipramin
Imipramin
Indobufen
Labetalol
Lidocain
Metronidazol
Nalbuphin
Nicardipin
Nifedipin
Omeprazol
Ondansetron
Propranolol
Trazodon
Zunahme der Bioverfügbarkeit mit dem Alter
-25-
Veränderung des Verteilungsvolumens mit dem Alter
Arzneistoff Verteilungs-
volumen
Acetylsalicylsäure +
Bromazepam +
Cefepim +
Chlordiazepoxid +
Diazepam -
Doxazosin +
Enoxacin -
Fenofibrat +
Fleroxacin +
Furosemid +
Ifosfamid +
Isoniazid +
-26-
Pharmakodynamik
Abnahme z. B. betaadrenerger
Rezeptoren
veränderte Reaktion z. B. der
Barorezeptoren
reduzierter Venentonus
häufigere
Arzneimittelinteraktionen,
Nebenwirkungen
Verminderte Gegenregulation
-27-
Altersabhängige Veränderungen in der Pharmakodynamik an
Beispielen. (Mod. nach Feuring e al. 2000)
Arzneimittel
Benzodiazepine
Pharmakodynamische Wirkung
Sedation, Sturzneigung, paradoxe
Exzitation
Altersabhängige
Veränderung
verstärkt
Diltiazem Blutdrucksenkung verstärkt
Levodopa Dosisabhängige, unerwünschte
Arzneimittelwirkung
verstärkt
Morphin Analgesie, Atemdepression (Intensität
und Dauer)
verstärkt
Phenprocoumon Antikoagulation verstärkt
Theophyllin Bronchodilatation vermindert
NSAID, auch COX-2-
Hemmer
Nierenfunktionseinschränkung verstärkt
COX Zyklooxygenase, NSAID »non steroidal anti-inflammatory drugs«
-28-
Polymorphismus von metabolisierenden Enzymsystemen
CYP2D6 Neuroleptika, Antiar
rhythmika, Betablocker
CYP2E1 Äthanol
CYP3A4 Nifedipin, Simvastatin
Glutathion-S-Transferase Benzpyrene
N-Acetyltransferase NAT2 Isoniazid
Glukose-6-Phosphat-
Dehydrogenase
Malariamittel
UDP-Glucuronosyl-
Transferase
Bilirubin
Thiopurin-
Methyltransferase
Mercaptopurin
Dihydropyrimidin-
Dehydrogenase
5-Fluouracil
-29-
Verordnete Medikamente und Arzneimittelinteraktion
-30-
Die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen
Problemwahrnehmung
Stürze
delirantes Syndrom
orthostatische Dysregulation, Hypotension
Blutungen
Elektrolytstörungen
eingeschränkte Nierenfunktion
gastrointestinale Störungen
Obstipation
-31-
Im Alter wichtige Arzneimittelinteraktionen
Arzneimittelkombination
Warfarin plus
Komplikation
NSAID Blutung
Sulfonamid Blutung
Makrolidantibiotikum Blutung
Fluorchinolonantibiotikum Blutung
ACE-Hemmer plus
Spironolakton Hyperkalämie
Kaliumsubstitution Hyperkalämie
NSAID Hyperkalämie
Digoxin plus
Amiodaron Digitalisintoxikation
Verapamil Digitalisintoxikation
-32-
Typische Pharmakon-Krankheiten-Interaktionen des Alters
Zugrunde liegende
Erkrankung Demenz
Pharmakon
Psychotrope Pharmaka, Levodopa, Antiepi-
leptika
Unerwünschte
Wirkung
Verwirrtheit,
Delirium
Chronische
Niereninsuffizienz
Nichtsteroidale Antiphloqistika Verschlechterung
Erregungsleitungsstörunge
n
Trizyklische Antidepressiva Blockbilder
Bluthochdruck NSAID Zunahme der
Hypertonie
Diabetes mellitus Diuretika, Kortikosteroide Verschlechterung
Benigne
Prostatahyperplasie
Antimuskarinergika, z. B.
Disopyramid
Harnverhalt
Depression Betablocker, Benzodiazepine,
zentral wirksa-
me Antihypertensiva, Steroide,
Alkohol
Zunahme, Suizid
Hypokaliämie Digoxin, Diurektika Gefährliche
Arrhythmien
NSAID »non steroidal anti-inflammatory drugs«
-33-
•Wenige, gut bekannte Substanzen gezielt einsetzen
•Generell mit niedriger Dosis beginnen und nach Effekt individuell
titrieren (»start low, go slow«)
•ZNS-wirksame Pharmaka besonders kritisch einsetzen
•Endpunkte der Therapie definieren
•Nierenfunktion beachten
•Nicht alle Erkrankungen sind pharmakologisch erfolgreich
therapierbar
•So einfach wie möglich therapieren, ein bis zweimalige Gabe
anstreben
•Klar beschriftete Behälter, ggf. Standard anstatt
Sicherheitsbehältnisse verwenden
•Patienten und Verwandte/Freunde ausführlich informieren
Leitsätze zur Arzneimitteltherapie im Alter
-34-
FORTA-Einteilung Fit for the aged!
.
Anwendungshinweise für
die FORTA-Klassifikation
Evidenzbasiert, aber real-life-orientiert (Compliancefragen,
altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit relativer
Kontraindikationen)
Indikationsabhängigkeit der Klassifikation: ein Arzneimittel kann
indikationsabhängig verschiedene Labels bekommen (z. B.
Betablocker bei KHK A, bei Hypertonie »nur« B; Diuretika bei
Herzinsuffizienz A, bei Hypertonie B)
Kontraindikationen stehen über der Klassifikation (z. B. dürfen auch
A-Medikamente bei Allergien nicht gegeben werden)
Ersetzt individuelle Therapieentscheidung nicht, lässt wie jede
Vereinfachung Ausnahmen (auch bei den Extremen A und D) zu.
Ist nur als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht.
-35-
FORTA
A
In der Kategorie A sind Arzneimittel gelistet, die im Alter in großen Studien geprüft sind und für die
eindeutig positive Nutzen-Risiko-Bewertungen vorliegen. Hierzu würden u. a. ACE-Hemmer,
Kalziumantagonisten und Angiotensin-Rezeptoren-Antagonisten in der arteriellen Hypertoniebehandlung
oder Statine in der kardiovaskulären Protektion oder ACE-Hemmer und Diuretika in der
Herzinsuffizienzbehandlung gehören.
B
Die Kategorie B ist Arzneimitteln zugeordnet, die zwar eine nachgewiesene Wirksamkeit bei älteren
Patienten haben, aber mit Einschränkungen hinsichtlich des Wirkungsausmaßes oder ihrer Sicherheit
belegt sind. Hier wären z. B. in der Behandlung der arteriellen Hypertonie
- Diuretika und
- Betablocker
zu nennen; Diuretika wegen ihrer häufig nachgewiesenen Complianceprobleme, Betablocker wegen
häufiger Kontraindikationen (z. B. kardiale Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen) und nachweislich
geringerem Nutzen.
C
Die Kategorie C bezeichnet Substanzen mit einer ungünstigen Nutzen/Risikoanalyse für ältere Patienten,
die als erste weggelassen werden sollten, wenn insgesamt zu viele Arzneimittel (mehr als 3 oder 4) zu
geben wären.
Beispiele hierfür wären Digoxin bei Herzinsuffizienz (nur in wenigen Fällen bei persistierenden
Beschwerden indiziert), - Amiodaron bei Vorhofflimmern oder - Spironolakton bei Hypertonie
(Hyperkalämiegefahr).
Hierbei gibt es also in Einzelfällen durchaus die Möglichkeit des Einsatzes, der aber eher die Ausnahme
mit guter Begründung, denn die Regel wäre.
D
Substanzen, die bei Älteren praktisch immer vermieden werden sollten und so im wesentlichen auf der
BeersListe zu finden sind, würden in die Kategorie D kommen. Hierzu gehören u. a. Benzodiazepine,
- Promethazin, Pentazocin.
Wichtig ist hierbei auch, dass sich immer altersverträgliche Alternativen finden lassen und der Einsatz
auch deswegen nicht sinnvoll ist.
-36-
Maßnahmen zur Verbesserung der
Compliance/Adherence
1. Stellen der Medikamente
2. Automatisierte Medikamentenstellung
3. Tabletteneinnahme unter Aufsicht
4. Rückkopplung an den betreuenden Arzt
5. Vernetzte elektronische Patientenakte
-37-
Einbinden des Patienten in die Pharmakotherapie
Aufklären des Patienten und der
Angehörigen
OTC-Selbstmedikation?
Motivation zur Therapie
Motivation zur Selbstkontrolle
(Blutdruck, Blutzucker)
Medikamentenstellung durch
Sozialstation und Überwachung der
Einnahme
-38-
Chancen durch elektronische Patientenakte
• Vorhandene Informationen:
Hauptdiagnose, Nebendiagnosen
Kreislaufparameter, O²-Sättigung
Laborwerte
• Konsile
• Befunde von bildgebenden Verfahren
• tägliche Visite mit dem Laptop durch
Assistenzarzt
• Software mit
Arzneimittelnebenwirkungen und -
interaktionen
-39-
Chancen durch elektronische Patientenakte
Besonderer Charme:
Verknüpfung von Diagnosen,
Symptomen und Laborwerten
mit intelligenter Software zu
UAW
-40-
Probleme mit Krankenhausinformationssystemen
• Datensicherheit und Datenbeständigkeit
gemäß gesetzlichen Erfordernissen
muss gewährleistet sein!
• der Hersteller haftet dafür (Zertifizierung)
• individuelle Modifikationen eines KIS ist
meist extrem teuer
• keine Kompatibilität untereinander
• Abschottung der KIS
• Software mit
Arzneimittelnebenwirkungen und –
interaktionen nicht universell
implementierbar
-41-
Häufige Erkrankungen im Alter I
Delir/Demenz Fraktur Z. n. Operation Diabetes mellitus COPD Lungenfibrose KHK/Herzinsuffizienz Rheumatoide Arthritis Lebercirrhose Niereninsuffizienz Periphere Verschlusskrankheit Arthrose Osteoporose Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit
-42-
Häufige Erkrankungen im Alter II
Z. n. Apoplex
mit Hemiparese
mit Aphasie
mit Schluckstörung
mit Hemianopsie
mit Inkontinenz
mit neuropsychologischen
Störungen
-43-
Häufige Erkrankungen im Alter III
– neurodegenerative
Erkrankungen -
Polyneuropathie
M. Parkinson
Multiple Sklerose
ALS
Myasthenia gravis
-44-
Therapiebegrenzung
Wille des Patienten,
Reversibilität von
Funktionsstörungen,
Lebensqualität?
Lebensperspektive?
Hauptproblem: Wann ist eine
Krankheit irreversibel, ohne
Aussicht auf Besserung???
Die Problematik der Patientenverfügung
-45-
Dinner for one – Permissivität für Alkoholabusus
in Deutschland
Die Deutschen halten den
Spitzenplatz im durchschnittlichen
täglichen Alkoholkonsum:
32,4ml reiner Alkohol pro Tag
Folgeerkrankungen eines
Alkoholabusus:
Lebercirrhose
Malignome
Korsakoff-Demenz
-46-
Dinner for one – Permissivität für Alkoholabusus in Deutschland
Getränk Sherry Weiß-
wein
Cham-
pagner
Port-
wein Summe
in ml
Ethanol
Typische
Glasgrö-
ße 40 150 150 100
Ms.
Sophy 16 15 15 16 62
ml
Butler
James 64 60 60 64 248
ml
-47-
Errechnete maximale
Blutalkoholkonzentration nach
4-gängigem Menü mit auserwählten
Getränken:
Miss Sophy
1,4 Promille
Butler James
4,0 Promille
Dinner for one – Permissivität für Alkoholabusus
-48-
Der Traum vom
Jungbrunnen
Wirksamkeit der Prävention in Bezug auf Anti-Aging
Aktive Maßnahmen sind ungleich wirksamer als passive!!!
Anti-Aging bedeutet derzeit leider (noch) „Blut, Schweiß und Tränen“
-49-
Vergiftungen beim alten Menschen
Suizidversuche mit
Medikamenten nehmen mit
zunehmendem Alter ab
Die Mortalität steigt mit dem
Alter
Unbekannte Dunkelziffer an
Suiziden
-50-
Arzneimitteltherapie bei multimorbiden alten
Patienten
1. Aufklärungsarbeit bei Patienten und
Angehörigen
2. Kommunikation, Kooperation und Vernetzung
aller in der Altersmedizin tätigen Berufsgruppen
3. Klinisch-pharmakologische Visiten in Kliniken
4. Nutzung von Hilfsmitteln bei der Stellung der
Medikamente
5. Ausschöpfung von nichtpharmakologischen
Therapie- oder Präventionsoptionen
6. Nutzung von Möglichkeiten der elektronischen
Patientenakte (UAW, Interaktionen, Laborwerte)
-51-
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!