WeichteilschadenbeioffenenundgeschlossenenFrakturen .Geschlosssene Frakturen (Abb.7) Geschlossene

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    fr nachfolgende weie Blutplttchenbilden. Der anfngliche Verschluss ausThrombozyten wird mit einem Fibrin-netz stabilisiert. Das entscheidende Ge-rinnungsenzym ist das Thrombin, dasaus dem Gerinnungssystem Fibrin frei-setzt, welches dannwiederum von ande-ren Enzymen miteinander vernetzt wird[8]. Durch Aktivierung des Thrombinsluft eine enzymatische Kettenreaktionab, wobei durch weitere Faktoren eine100000-fache Beschleunigung der enzy-matischen Reaktionskette erreicht wird.Dabei sind einige enzymatische Reaktio-nen an die vor Ort befindlichen Zell-membranen gebunden, um das Systemlokal begrenzt zu gestalten. Die sichdaran anschlieende Entzndungsphaseist durch eine Infiltration der Wundrn-der mit Leukozyten (Granulozyten, Lym-phozyten) und Monozyten charakteri-

    Weichteilschaden bei offenen und geschlossenen Frakturen

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    Zusammenfassung

    Die Einschtzung der Schwere desWeichteilschadens stellt einen wichti-gen Faktor in der Beurteilung des Ma-nagements von offenen und geschlos-senen Frakturen dar. Die Reaktion derWeichteile auf eine Verletzung betrifftmikrovaskulre Vernderungen undEntzndungsprozesse, die ihrerseitslokal eine Gewebshypoxie und Azido-se bewirken. Operative Zugnge, diediese pathophysiologischen Mecha-nismen nicht bedenken, knnen zuGewebsnekrosen und sekundren In-fektionen fhren. Somit kommt denpathophysiologischen Mechanismenund der korrekten Einschtzung einesWeichteilschadens eine wesentlicheoperationstaktische Bedeutung zu.

    er Weichteilschaden bei einer offenener geschlossenen Fraktur fhrt zu ent-rechenden Reaktionen, die phasenhaftlaufen.

    Im Allgemeinen werden 4 Phasen unter-schieden:

    1. Gerinnungsphase2. Entzndungsphase3. Granulationsphase4. Narbenbildung

    siert. Die Leukozyten werden durch Che-motaxine angelockt, die von Gewebs-nekrosen, Bakterien und Blutbestandtei-len freigesetzt werden. Anschlieendwerden chemotaktisch neutrophile Gra-nulozyten, Makrophagen und Lympho-

    -JOURNAL 2009; 25: 154159Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1240663

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    Soft Tissue Injuries inOpen or Closed Fractures

    Determination of the severity of injuryto the soft tissues is an important com-ponent of patient assessment and im-pacts on the management of closedfractures. The response of soft tissueto blunt injury involves microvascularand inflammatory processes that pro-duce localised tissue hypoxia andacidosis. Incisions placed through suchcompromised tissue can lead towound breakdown and deep infection.Therefore, recognising the signs of softtissue injury is the foundation for asuccessful management of closed frac-tures. Many treatment options, includ-ing splinting, cryotherapy, compres-sion, and delayed surgery, help limitfurther soft tissue injury and facilitateits rapid recovery before surgical inter-vention. Emerging surgical techniquesbased on improved management haveresulted in decreased rates of soft tis-sue complications.

    Gerinnungsphase

    Das Ziel der Gerinnungsphase besteht inder Vermeidung eines weiteren Blutver-lusts. Durch die Verletzung werden Ge-fe zu einem Vasospasmus angeregt,der ca. 10 s anhlt. Dieser Effekt hat nureinen geringen Einfluss auf die Blutstil-lung, da 90% des Blutverlusts aus Kapil-laren stammt, die ber keine Gefmus-kulatur verfgen. Mageblich fr dieGerinnungsprozesse sind die Thrombo-zyten, die an der Gefwand haften blei-ben. Dieser Haftungsprozess wird durchdasanThrombozytenmembrangebunde-ne Glykoprotein Ib-1X-V initiert. Durchdie aktiven Aggregationsrezeptoren aufder Thrombozytenoberflche knnensich die Fibrinfilamente des Blutstromsmit den Thrombozyten vernetzen undauf der Geflsion eine Art Landeplatz

    zyten in den Weichteilschaden angezo-gen. Die Reize fr das Einwandern sindZytokine wie Interleukin-1, Tumor-Ne-krose-Faktor und TGF-. Es sind wahr-scheinlich mehrere Signale involviert,die bisher jedoch noch nicht alle identifi-ziert werden konnten. Nach dem Ein-wandern dieser Zellen kommt es zueiner lokalen Freisetzung von Zytokinenund Wachstumsfaktoren. Von Letzteremsind inzwischen ber 400 identifiziertworden [8]. Anschlieend erfolgt die Ak-tivierung migrierender Zellen, da nuraktivierte Zellen im Wundgebiet funk-tionell wirksam sind und zu einer Modu-lation der Wundheilungskaskade fhrenknnen. Die Zellen, die in das Wund-gebiet migrieren, haben eine unter-schiedliche Funktion. Makrophagen sindfr die Phagozytose, Dbridement, Ma-trixsynthese, Zellaktivierung und Angio-genese zustndig, Fibroblasten sind ver-antwortlich fr die Kollagensynthese,Lymphozyten fr die humerale Abwehr

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  • und neutrophile Granulozyten zur Ab-wehr bei bakteriellen Kontaminationen.Von allen beteiligten Zellen haben je-doch die Makrophagen die wichtigsteFunktion.

    Frakturheilung

    In gleicher Weise luft die Frakturhei-lung ab, bei der ebenfalls lokale und sys-temische Prozesse bestimmend sind.Auch hier sind lokale, molekulare undzellulre Ablufe bestimmend. Ebensogibt es Hinweise fr eine systemischeFreisetzung mesenchymaler Stammzel-len im Frakturbereich. Extrinsische Fak-torenwie Medikamente und Alter beein-flussen die lokalen Prozesse und vern-dern das Outcome der Frakturen, wh-rend die Biomechanik der Frakturstabili-sierung die Biologie der Frakturheilungbeeinflusst.

    n Die Regeneration des Knochens hngtvon 3 wesentlichen Elementen ab:

    1. von den Vorluferzellen2. denWachstumsfaktoren

    (Osteoinduktion)3. von einer adquaten Umgebung

    (Osteokonduktion)

    Hypoxie beeinflusst die osteogene Diffe-renzierung von menschlichen mesen-chymalen Stammzellen durch Reduzie-rung der Zahl lebender Zellen und durchVernderung der molekularen Signale [6,7].

    Man glaubt heute, dass mesenchymaleStammzellen eine trophische Aktivittin den frhen Stadien der Frakturheilungausben. Mesenchymale Stammzellenwerden lokal freigesetzt vom Knochen-mark, Periost, dem kortikalen Knochenund vor allen Dingen dem umgebendenWeichteilgewebe.

    n Die Anwesenheit adulter Stammzellen inder Muskulatur wird durch 2 Beobach-tungen untersttzt:

    1. Muskulatur kann sich in Knochen um-wandeln, z.B. bei heterotoper Ossifi-kation.

    2. In der Originalbeschreibung der Os-teoinduktion durch Urist wurden dieEffekte von BMP auf Vorluferzelleninnerhalb des Muskelgewebes be-schrieben.

    Die Bedeutung derMuskulatur als Quellevon Osteoprogenitorzellen wird unter-strichen durch die schlechte kncherneHeilung bei offenen Frakturen mitschwerem Muskeltrauma.

    Definition der Wunde

    Die Definition der Wunde lautet: Einemehr oder weniger klaffende Gewebe-durchtrennung der ueren Haut, derSchleimhute und der Oberflche vonOrganen.

    An der Haut unterscheiden wir eineoberflchliche Schrfwunde, die auf dieEpidermis beschrnkt ist und durchoberflchlich tangential wirkende Krfteentsteht. Eine tiefere Schrfwunde be-deutet eine Beteiligung des Coriumsdurch eine strker wirkende Gewaltein-wirkung.

    Die Kontusion entsteht durch bertra-gung der kinetischen Energie beim Zu-sammenprall und umfasst die Haut undunter Umstnden auch tiefer liegendeStrukturen. Es kommt zu einer Verlet-zung von Gefen und zu Einblutungenunter der Haut.

    Eine Ablederungswunde (Dcollement)entsteht aufgrund einer tangentialenGewalteinwirkung, wobei Haut und Un-terhaut von der resistenteren Unterlageabgestreift werden. Auf diese Weise bil-den sich unter Umstnden flchenhafteHmatome.

    Als Zertrmmerung bzw. Zermalmung(Conquassatio) bezeichnen wir einehochgradige mechanische Zerstrungvon Geweben, Organen oder Krpertei-len. Hufig kann jedoch von der uer-lichen Inspektion keine definitive Klassi-fizierungeinesWeichteilschadens vorge-nommen werden. Eine Hilfe kann unterUmstnden das Rntgenbild liefern.

    Weichteilschaden und Rntgenbefund

    Ausgedehnte Dislokation, Knochenzer-trmmerung sowie rntgenologischsichtbare Vernderungen der Weichteile(Fremdkrper- und Lufteinsprengungen,Geschosse, Weichteildefekte) knnenbereits einen Hinweis auf das Schwere-bild der Weichteilschdigung geben.

    Andererseits kann jedoch auch eine ein-fache Frakturform von einem aus-gedehnten Weichteilschaden begleitetsein, da die Spontanreposition oder dieEinrichtung des Bruches am Unfallort zueiner falschen Deutung des primrenRntgenbefunds fhren kann. GlatteQuerfrakturen oder auch 2-Etagen-Br-che am Unterschenkel sind jedoch zu-meist Folge eines direkten Traumas unddamit durch einen entsprechenden

    Weichteilschaden charakterisiert. Mehr-etagenbrche haben eine schlechtePrognose hinsichtlich der Frakturhei-lung.

    Weichteilschaden beigeschlossenen Frakturen

    Als besonders problematisch erweistsich der Weichteilschaden bei den ge-schlossenen Brchen, dessen Erfassungvielfach schwieriger ist, sodass er unter-schtzt oder sogar ignoriert wird. Schoneine einfache Hautkontusion einer ge-schlossenen Fraktur kann differenzier-tere therapeutische und prognostischeProbleme aufwerfen als die Hautdurch-spieung einer offenen Fraktur. DieHauptkomplikation dieser Hautkon-tusionen ist die Nekrose, die damit einenInfektionsweg bahnt. In gleicher Weisekann die Kontamination einer tiefenSchrfung zu einer Infektion beitragen.In diesem Fall ist die natrliche Hautbar-riere gegenber einer Infektion erheb-lich geschwcht. Bei den offenen Br-chen wird das Ausma der Weichteil-schdigung noch durch zustzliche Fak-toren bestimmt. Auer dem Schwere-grad der knchernen Verletzung, demVerletzungsmechanismus und der Zeit,die vom Unfall bis zur Versorgung derWeichteile und der Fraktur entsteht, ent-scheidet der Grad der Kontaminationber Verlauf und Prognose der offenenFraktur.