Weshalb bei Essstörungen die ganze Familie leidet und wie ...d7b5d7bf-0... · • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht) Verhalten • verschwindet immer

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

26.08.2016

KD Dr. med. Dagmar Pauli

Weshalb bei Essstörungen die ganze Familie leidet und wie die Kraft der Familie in der Therapie genutzt werden kann

Tagung UZH Klinische Psychologie Kinder / Jugendliche & Paare / Familien

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibi7HF2MPOAhXFtRQKHU7ZCBQQjRwIBw&url=http://www.welt.de/wissenschaft/article2796619/Oft-muesste-die-ganze-Familie-auf-die-Psycho-Couch.html&psig=AFQjCNEn2r87aGOBJoYGpQc2R7lCW3Ts_Q&ust=1471359795195070

Seite Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 26.08.2016

Zusammenhang Essstörungen und Familie

• Was hat Essstörungen mit der Familie zu tun?

• Ist die Familie «Schuld» an der Essstörung?

• Wie wirkt sich die Essstörung auf die Familie aus?

• Was kann die Familie beitragen zur Gesundung?

• Wie beziehen wir die Familie ein in die Behandlung?

2

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwj-l6ix3cPOAhVGPBQKHUssCYQQjRwIBw&url=http://www.blog.heidefarmen.de/kartoffel-hotel/logo-wettbewerb-kartoffel-hotel/attachment/fragezeichen/&psig=AFQjCNEDppixHOwNZkyGUoH5pV6oDnqwnw&ust=1471361099026044


Was hat die Familie mit der Entstehung der Essstörung zu tun? Ist die Familie «Schuld» an der Essstörung?

3


• individuell-persönliche Faktoren

• familiäre Faktoren

• soziokulturelle Faktoren

• biologische Faktoren

Prädispositionen

Auslösende Faktoren

Psychische Konflikte und Probleme

z.B. niedriges Selbstwertgefühl

affektive Instabilität

Bulimisch / Anorektischer

Lösungsversuch von Konflikten

und Problemen

Sekundäre körperliche

und psychische

Veränderungen

Essstörungen Entstehungsmodell


• individuell-persönliche Faktoren

• familiäre Faktoren

• soziokulturelle Faktoren

• biologische Faktoren

Prädispositionen

Auslösende Faktoren

Psychische Konflikte und Probleme

z.B. niedriges Selbstwertgefühl

affektive Instabilität

Bulimisch / Anorektischer

Lösungsversuch von Konflikten

und Problemen

Sekundäre körperliche

und psychische

Veränderungen

Essstörungen Entstehungsmodell


Essstörung und Familie – häufige klinische Beobachtungen

Anorexie • erhöhte Konfliktvermeidung • enge Bindung an einen Elternteil bei gleichzeitig grösserer Distanz zum

anderen • wenig Abgrenzung zwischen den Familienmitgliedern • grosse Harmoniebedürftigkeit • Überprotektivität vor allem von Seiten der Mutter

Bulimie • konflikthafte Familienbeziehungen • instabile Beziehungsmuster • wenig gemeinsame Mahlzeiten



Auffälligkeiten in der Familie sind oft nicht Ursache sondern vielmehr Folge der Essstörung


Entstehungsbedingungen

Zusammenhang mit Familiären Strukturen / Beziehungen

Familie von Betroffenen von Essstörungen sind eine heterogene Gruppe. Bisher haben sich besondere Merkmale dieser Familien durch Forschung nicht betätigt. Im individuellen Fall können familiäre Faktoren in der Entstehung der Essstörung beteiligt sein.

Eisler, Review 2008


Entstehungsbedingungen

Zusammenhang mit Essstörung der Mutter

• ehemals essgestörte Mütter füttern ihre Babys eher nach Plan Mütter aus der nicht essgestörten Vergleichsgruppe füttern eher nach Bedürfnis der Kinder (Evans & le Grange 1995)

• Kinder essgestörter Mütter zeigen stärkeres Essbedürfnis; ihre Mütter sind besorgter über ihr Gewicht und Essverhalten (Agras et al 1999)


Frühe Formen von Essstörungen

und was die Familie damit zu tun hat

11


Picky Eaters

• im Kindesalter häufig (bis zu 20%) • Präferenz für süsse Speisen • Vermeiden von Gemüse und Obst • erhöhte Rate von psychopathologischen Auffälligkeiten • erhöhte Rage von psychosomatischen Beschwerden • kann assoziiert sein mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen

(sensorische Auffälligkeiten) Teufelskreis durch elterlicher Besorgnis Interaktionsstörung im Vordergrund


Picky Eaters

• im Kindesalter häufig (bis zu 20%): Normvariante • Präferenz für süsse Speisen • Vermeiden von Gemüse und Obst • erhöhte Rate von psychopathologischen Auffälligkeiten • erhöhte Rage von psychosomatischen Beschwerden • kann assoziiert sein mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen

(sensorische Auffälligkeiten)

Risiko für spätere Essstörungen insbesondere Anorexie erhöht!

Elternberatung Deeskalationsstrategien


Die Eltern bestimmen was auf den Tisch kommt

und das Kind bestimmt, was es davon isst


Vermeidend/Restriktive Störung der Nahrungsaufnahme DSM V

A ) vermindertes Interesse an Nahrung / Vermeiden von Nahrung aufgrund von sensorischen

Merkmalen der Nahrung / Sorge um negative Konsequenzen der Nahrungsaufnahme

assoziiert mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale:

• Gewichtsverlust

• Ernährungsdefizite

• Abhängigkeit von enteraler Ernährung oder Nahrungsmittelzusätzen

• Negative Auswirkung auf psychosoziale Funktion

B ) nicht erklärbar mit Nahrungsmittelknappheit oder kultureller Praktik

C ) nicht AN oder BN (nicht gekoppelt mit Sorge um Gewicht und Figur)

D ) nicht erklärbar mit

• einer körperlichen Erkrankung

• einer anderen psychischen Störung


Restriktive Störung der Nahrungsaufnahme bei Kindern

• ca. 1/3 der Kinder unter 12 Jahren mit Gewichtsverlust oder fehlender Gewichtszunahme

• restriktives Essverhalten • keine Fettphobie • prämorbid schlechte Esser (wählerisch, geringe Mengen) • prämorbid niedriges Gewicht • psychosoziale Problematik • emotionale Auffälligkeiten • längere Krankheitsdauer, schlechtere Prognose als Anorexie


Was kann die Familie beitragen zur Früherkennung und Gesundung

von Essstörungen?

Wie können wir Eltern in die Behandlung einbeziehen?


Migration von Essstörungen im Lebensverlauf

Fairburn 2003


Migration von Essstörungen im Lebensverlauf

Fairburn 2003

Essstörungen beginnen meist im Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter und

entwickeln sich nicht selten chronisch im Essstörungsspektrum


Time-trends

• Favaro et al., 2009, Erkrankungsbeginn AN • 1600 AN-Pat, 800 BN-Pat, 1985-2008 • Erkrankungsbeginn signifikant vorverschoben: • 18.6 zu 16.8 in AN

• 18.5 zu 17.1 in BN

• Vanderlinden et. Al, 2009 • 980 ED-Pat 1985-2005 • Body-image der Patienten schlechter in jüngeren Generationen

• Schlankheitsstreben stärker

• Patienten jünger

• Van Son et al., 2006 • Nationwide population study 1985-99/ 1995-99 • Inzidenzrate von AN Erkrankungen bei 15-19 jährigen signifikant gestiegen

• Mikali et al., 2013 • General practice research database, 2000-2009, 9072 patients • Inzidenz ED insgesamt gestiegen

• AN und BN stabil, EDNOS angestiegen


Time-trends

• Favaro et al., 2009, Erkrankungsbeginn AN • 1600 AN-Pat, 800 BN-Pat, 1985-2008 • Erkrankungsbeginn signifikant vorverschoben: • 18.6 zu 16.8 in AN

• 18.5 zu 17.1 in BN

• Vanderlinden et. Al, 2009 • 980 ED-Pat 1985-2005 • Body-image der Patienten schlechter in jüngeren Generationen

• Schlankheitsstreben stärker

• Patienten jünger

• Van Son et al., 2006 • Nationwide population study 1985-99/ 1995-99 • Inzidenzrate von AN Erkrankungen bei 15-19 jährigen signifikant gestiegen

• Mikali et al., 2013 • General practice research database, 2000-2009, 9072 patients • Inzidenz ED insgesamt gestiegen

• AN und BN stabil, EDNOS angestiegen


Unzufriedenheit mit dem Körper und Diätverhalten bei Jugendlichen

• 30% der 11jährigen Mädchen haben schon mal eine Diät probiert • 40% der 14jährigen Mädchen finden sich zu dick

(Buddenberg, 2002)

• 56% der 15-16jährigen Mädchen wollen Gewicht verlieren • 28% der 15-16jährigen Mädchen sind aktuell auf Diät • 22% der 15-16jährigen Mädchen geben an, mehrmals pro Woche enorm

viel zu essen ohne damit aufhören zu können (Pini, 2009, N = 1652, Befragung Sek-Stufe 2, Kanton ZH)


Eine Diät im Jugendalter ist zwar noch keine Essstörung aber ein Risikoverhalten!



Ein kürzeres Intervall zwischen Krankheitsbeginn und Behandlungsbeginn verbessert die Prognose

Jugendliche Anorexie zeigt eine besser Prognose als bei

Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter

Review Steinhausen, 2002

Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen


Therapie bei Jugendlichen mit Essstörungen

Familientherapie bei Essstörungen (insbesondere AN) von Jugendlichen als erste Wahl evidenzbasiert

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Die Familientherapie bei Anorexie ist besonders wirksam bei Patienten unter 18 Jahren und kürzerer Krankheitsdauer (< 3 Jahren)

Treasure et al 2011


Arbeit mit Fremdmotivation bei Jugendlichen mit Essstörungen

Jugendliche mit AN, die keine frühe Gewichtsremission unter familienbasierter Therapie FBT erleben, haben ein deutlich schlechteres Outcome Doyle et al, 2010

Erstes Ziel der FBT bei Jugendlichen mit AN ist die „fremdunterstützte“ Gewichtszunahme bei gleichzeitiger motivationsfördernder Therapie


Behandlung von Essstörungen unter Einbezug der Familie

28


Angehörigenarbeit ist wichtig

Nicht weil die Eltern oder der Partner „Schuld“ haben, sondern weil Angehörige als Ressourcen in der Therapie wichtig sind!


Essstörungen Früherkennung

somatisch • sichtbarer Gewichtsverlust (!) bei Normalgewicht, schneller Gewichtsverlust

auch bei Übergewicht • niedriger Blutdruck und Puls • niedrige Körpertemperatur • Lanugo-Behaarung, Zahnschäden, Haarausfall, trockene Haut • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht)

Verhalten • verschwindet immer nach den Mahlzeiten • friert ständig – hält sich immer bei der Heizung auf • extra weite Kleider, keine Sommerkleider • sozialer Rückzug • ständig auffällige Aussagen über die eigenen Figur • Vermeiden von sozialen Situationen, die mit Essen verbunden sind


Essstörungen Früherkennung

somatisch • sichtbarer Gewichtsverlust (!) bei Normalgewicht, schneller Gewichtsverlust

auch bei Übergewicht • niedriger Blutdruck und Puls • niedrige Körpertemperatur • Lanugo-Behaarung, Zahnschäden, Haarausfall, trockene Haut • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht)

Verhalten • verschwindet immer nach den Mahlzeiten • friert ständig – hält sich immer bei der Heizung auf • extra weite Kleider, keine Sommerkleider • sozialer Rückzug • ständig auffällige Aussagen über die eigenen Figur • Vermeiden von sozialen Situationen, die mit Essen verbunden sind

Bezugspersonen, die sich in einem frühen Stadium melden, müssen

ernst genommen werden


Kernelemente Essstörungsbehandlung ambulant

Sprechstunde

Somatische Kontrolle

Einzel-

psychotherapie Familiensitzungen


Bausteine Essstörungsbehandlung

Sprechstunde

Somatische Kontrolle

Einzel-

psychotherapie

Ernährungsberatung

Bewegungstherapie

Kreative Therapien

Stationärer Aufenthalt

Elternabende

Gruppentherapien

Familiensitzungen

Hometreatment


Psychoedukation für die Familie – Inhalte

• Vulnerabilitätsfaktoren in der Entstehung der Essstörung (frühe Menstruation, psychologische Faktoren, instabiles Körpergewicht, Dynamik in Peer-Gruppe)

• Psychosomatisches Erscheinungsbild der Essstörung (z.B. Depression, Labilität, Rückzug, Gewichtsphobie, Bewegungsdrang, Völlegefühl usw.)

• somatische und psychische Folgeerscheinungen der Essstörung als aufrechterhaltende Faktoren

• familiäre Interaktionen als Folgeerscheinung und aufrechterhaltende Faktoren der Essstörung

Entlastung


Motivationsstadien ANSOQ bei T1 Anorexia nervosa (rest Typ, bp Typ, atyp) N = 62 Stichprobe Pat. KJPD Zürich 2005-2009

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

prec cont prep action maint

3D-Säule 1


Gründe für „Fremdmotivation“ bei Jugendlichen mit Essstörungen

• anfänglich meist keine Krankheitseinsicht trotz Beeinträchtigung • jugendspezifische Autonomiewünsche verhindern Anbindung an

Helfersysteme • altersbedingte Unreife • Eltern fühlen sich verantwortlich und setzen Druck auf Risiko: Es kommt zu Behandlungsbeginn mit unklarer Auftragslage


Auftragsklärung

Auftrag der Eltern Auftrag der Jugendlichen / jungen Erwachsenen

medizinische und rechtliche Situation klären und abwägen

Diskussion der Aufträge transparent in gemeinsamer

Sitzung

klare Therapievereinbarung (Verantwortung, Arztgeheimnis)


Therapiephasen bei Jugendlichen mit Essstörungen modifiziert nach Maudsley-Method 1997

1. Phase (ca. 3 Monate): Verantwortungsübernahme der Eltern für Ernährung Motivationsarbeit mit Jugendlichen in Einzeltherapie Gewichtsnormalisierung 2. Phase (ca. 3 Monate): Schrittweise Verantwortungsübernahme durch die Jugendlichen 3. Phase Behandlung von Themen der Adoleszenz und Familienthemen

individuelle Anpassung der Phasen an die Gegebenheiten (individuelle Einsicht, familiäre Ressourcen, Stadium der Krankheit, Ausmass der Symptomatik)

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi6rb72y9fOAhXDuhoKHSwoAUsQjRwIBw&url=https://www.goodreads.com/book/show/623523.Treatment_Manual_for_Anorexia_Nervosa_First_Edition&psig=AFQjCNG295LRejRNk7DNgzoMA0a5C9TRCA&ust=1472043609681356


Auslösende Bedingungen

Aufrechterhaltende Bedingungen

Essstörungs- Symptomatik

Vorrang in der therapeutischen Arbeit der ersten

Behandlungsphase

Aufrechterhaltung der Essstörung


Aufrechterhaltende Faktoren

internal somatisch/neurobiologisch • Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit • Endorphinausschüttung bei Hungerzustand • Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes • Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die

Essstörungssymptome (und umgekehrt)

internal psychologisch • Stolz über das „Erreichte“ • Ausweichen von Lebensaufgaben • sekundärer Krankheitsgewinn

external • positives Feedback über Gewichtsverlust • Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung • Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik


Aufrechterhaltende Faktoren

internal somatisch/neurobiologisch • Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit • Endorphinausschüttung bei Hungerzustand • Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes • Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die

Essstörungssymptome (und umgekehrt)

internal psychologisch • Stolz über das „Erreichte“ • Ausweichen von Lebensaufgaben • sekundärer Krankheitsgewinn

external • positives Feedback über Gewichtsverlust • Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung • Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik


http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjwi-LSzNfOAhWCuhoKHf5IBdwQjRwIBw&url=http://www.booktopia.com.au/skills-based-learning-for-caring-for-a-loved-one-with-an-eating-disorder-janet-treasure/prod9780415431583.html&bvm=bv.129759880,d.d24&psig=AFQjCNEIdMgaxifxIox8IAhnByGhxh-hxg&ust=1472043803622295




„Essstörungs-Atmosphäre“ in Familien

• erhebliche Beeinträchtigung des Familien-Alltagslebens durch Essstörung • Mahlzeiten werden zur massiven Belastung für alle • „detektivistische“ Strategien der Eltern betreffend Erbrechen, Abführmittel

etc. • weniger elterliche Aufmerksamkeit und Fürsorge für Geschwister • andauernde Diskussionen und „Essstörungs-Gespräche“


Vermeidung von Essstörungs-Gesprächen

• „Essstörungs-Gespräche“ giessen Öl ins Feuer • keine Diskussionen um Details • Ständige Konfrontation gibt den Betroffenen Gelegenheit zu „Essstörungs-

Gesprächen“ • Versuchen Sie, die grossen Linien zu finden: Was ist wichtig? • „Logische“ Diskussionen über Nahrung und Gewicht sind nutzlos und

schädlich • Gefühle sind wichtig, nicht Nahrungsmittel


The New Maudsley Method Collaborative Care

• Psychoedukation für Carers: Facts • nützliche Kommunikationsstrategien • Reflexion über das eigene Verhalten der Eltern /Angehörigen • «See the bigger picture»

45


Was können Eltern tun?

46


Triologabende in der KJPP Zürich


Konzept des Trialoges – gemeinsam Lösungen finden

Behandlungsteam Eltern

Betroffene

Therapeut ist Mediator und Hoffnungsträger im Prozess


Das Dilemma ausdrücken

Alles was wir tun ist falsch, aber

nichts tun ist noch falscher!


Teufelskreis in der Familie

Weil ihr mich zum Essen zwingen wollt, kann ich erst recht nicht mehr essen!

Wenn du nicht selbst essen kannst, müssen wir dich zwingen!


Sach-Botschaft: «Iss doch noch mehr!»

Gefühls-Botschaft: «Ich hab so Angst um dich!“

«Willst du nicht noch etwas essen?»


Sach-Botschaft: «Ich habe keinen Hunger mehr»

Gefühls-Botschaft: «Ich hab so Angst dick zu werden!“

Ich kann nichts mehr essen


Familie - Was ist weniger hilfreich? Erfahrungswerte

• unausgesprochene Schuldgefühle • eskalierende Kontrollversuche der Eltern

(Bsp. „Zuhören“ vor der Badezimmertür) • unregelmässiges Essen • aus dem Kühlschrank essen • Beziehung reduziert auf Thema Essen • andauernde Essstörungsgespräche • Einmischung der Betroffenen in der Küche • Kochgewohnheiten der Familie auf die Essstörung der Betroffenen

umstellen


Familie - Was ist hilfreich?

Erfahrungswerte

• gemeinsame Krankheitsdefinition finden • Bündnis gegen die Essstörung statt gegeneinander kämpfen • emotionalen Halt geben • keine Kontrolle im Detail, jedoch Struktur der grossen Linie geben • klare Regeln und Vereinbarungen • gemeinsame Suche nach Möglichkeiten der Unterstützung • Es gibt nicht ein Rezept, das für alle stimmt • „Experimente“ machen, Erfahrungen sammeln, neue Wege suchen


Gemeinsam mit den Betroffenen besprechen

Was von dem, was wir tun ist hilfreich

und was nicht?


Essstörung und Tochter unterscheiden


Essstörung und Tochter unterscheiden


Die Tochter wieder in den Vordergrund rücken


Wenn es Ihnen gut geht, geht es auch der Tochter / dem Sohn besser!

• Es schadet Ihrer Tochter oder Ihrem Sohn nicht, wenn Sie achtsam mit sich umgehen – im Gegenteil!

• Je schneller und intensiver eine Behandlung starten kann, umso besser ist die Prognose – Sie sollten „fit bleiben“ und nicht warten, bis die Essstörung Sie alle „aufgefressen“ hat

• Jugendliche mit Essstörungen sind oft infolge der Krankheit mit den Eltern verstrickt und haben Schuldgefühle, weil sie die Eltern so beanspruchen – es erleichtert sie, die Familie auch glücklich zu sehen


Ambivalenz Ich brauche keine Hilfe…

Ich will endlich gesund

werden… Helft mir!


Balance von Wärme und Führung

Ausgewogene Mischung aus Wärme und Führung:

Sanfte Leitung

Zu viel Mitleid und zu enge

Führung

Zu viel Kontrolle und strenge Leitung

nach Treasure, 2008

Seite Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 26.08.2016 62


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Pablo Picasso: Le Bouquet

Documents

Weshalb bei Essstörungen die ganze Familie leidet und wie ...d7b5d7bf-0... · • geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht) Verhalten • verschwindet immer