Wie sind Schematherapie und CBASP einzuordnen?€¦ · CBASP von Prof. James McCullough Störungsspezifische(ambulante) Therapie für chronischdepressive PatientenmitFrühtraumatisierungen

Verhaltenstherapie Humanistische Therapien Psychodynamische Therapien

- Kognitive Verhaltenstherapie - Gestalttherapie - Psychoanalyse(KVT) - Psychodrama - Transference Focussed

- Klientenzentrierte Psycho- Psychotherapytherapie (Rogers) - Mentalization Based

- Systemische Therapie Psychotherapy- Hypnotherapie

Weiterentwicklungen: Ganzheitliche, integrative und modulare Therapieformen bedienen sich aus allen «historischen Säulen» der Psychotherapie-Entwicklung, z.B.

- Emotionsfokussierte Therapie- Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT- Interpersonelle Psychotherapie IPT- Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy CBASP- Mindful-Based Stress-Reduction MBSR- Acceptance and Commitment Therapy ACT- Schematherapie

Wie sind Schematherapie und CBASP einzuordnen?

CBASP von Prof. James Mc Cullough

Störungsspezifische (ambulante) Therapie

für chronisch depressive Patienten mit Frühtraumatisierungen

Neu: Schulenübergreifende Verbindung von

• kognitiven (Seligman, Bandura, Piaget)

• behavioralen (Skinner)

• interpersonellen (Kiesler) und

• psychodynamischen Theorien und Techniken

Innovativ für Therapeuten: Persönliche Beziehungsgestaltung durch Aufhebung des Neutralitätsprinzips des Therapeuten

Einstimmung

• Monologisierendes Sprechen (oder Schweigen…)• Präkausale/prälogische Denkweise• Egozentrik• Wenig Empathie• Kaum Beeinflussung der Denkweise durch

Rückmeldung anderer• Wenig emotionale Kontrolle unter Stress

Kennzeichen chronisch depressiver Patienten: „Präoperatorische Denkweise“nach McCullough basierend auf Jean Piaget

1. Diagnose einer Chronischen Depression (chronifizierte depressive Episode, länger als 2 Jahre fast durchgängig oder Rezidivierende Depression ohne vollständige Remission zwischen den Episoden über min 2 Jahre oder Double Depression)

2. Absprachefähigkeit bzgl. Suizidalität

3. Frühes Trauma (z.B. emotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung oder körperliche Vernachlässigung/ Misshandlung)

Einschlusskriterien

Ausschlusskriterien

• Bipolar I Störung in der Vergangenheit

• Autismus

Ausschlusskriterien

Keine Ausschlusskriterien

• Persönlichkeitsstörungen

• Sekundäre Achse I Störungen (außer Schizophrenie)

• Substanzabhängigkeit, aber Bedingung: 6 Monate Abstinenz

• Posttraumatische Belastungsstörung, ausser wenn Symptomatik zu floride ist, dann erst traumaspezifische Behandlung

Emotionale oder körperliche TraumatisierungEmotionale oder körperliche Traumatisierung

Kognitive und emotionale Entwicklung blockiertKognitive und emotionale Entwicklung blockiert

Patienten bauen eine Mauer zwischen sich und ihrer Umwelt aufPatienten bauen eine Mauer zwischen sich und ihrer Umwelt auf

Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität Chronische zwischenmenschliche Ineffektivität

Resistent anmutende HilflosigkeitResistent anmutende Hilflosigkeit

Störungsspezifisches Erklärungsmodell chronischer Depression

PATIENT x UMWELT Therapeut/

Team

Traumatisierungen

Prägungen

Wahrnehmungsdilemma des chronischDepressiven zu Behandlungsbeginn(nach McCullough)

Probleme chronisch depressiver Patienten und CBASP- Strategien

Problem Strategie

Traumatisierte Beziehungserfahrungen

Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)

(negative) Prägungen Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)

Aktuelle interpersonelle Probleme Kiesler Kreis, Situationsanalysen mit Rollenspiel

Liste prägender Beziehungen

• Durchführung möglichst direkt zu Beginn der Therapie

• Dauer: 1-4 Therapiestunden

• Patient benennt 3-6 prägende Bezugspersonen

Erarbeitung der Prägungen

Zwei therapeutische Explorationsfragen

1.“Wie war es mit Ihrer Mutter aufzuwachsen?“

2.“Welche Prägung hat Ihre Mutter bei Ihnen hinterlassen?” oder“Wie hat Ihre Mutter Ihren Lebensweg beeinflusst, dass Sie heute so sind wie Sie sind?”

Patient Herr Schneider

• In stationärer CBASP-Behandlung

• 31 Jahre

• Klavierlehrer, jedoch seit 6 Monaten krank geschrieben

• Ledig, hatte noch nie eine lange feste Partnerschaft, nur einmal eine Beziehung, die 2 Monate anhielt

• Schwere chronische Depression mit sozialer Phobie und selbstunsicher-vermeidender Persönlichkeitsstörung

• Keinen Suizidversuch, jedoch chronisch suizidale Gedanken

• Frühe Traumatisierungen

Beziehungserfahrungen von Herrn Schneider

Mutter: Karrierefrau, Professorin für Architektur wollte ihn nicht, hat es ihm dies offen gesagt, hat ihm gezeigt, dass sein Stottern sie nervt, war viel unterwegs, kaum da

Vater: musste sich mehr um ihn kümmern, war cholerisch, hat ihn geschlagen� „es ging überhaupt nicht um meine Bedürfnisse“

Schwester: älter, in allem besser, hat ihn nur geärgert und ihn blossgestellt

Heike: unglücklich verliebt, hat sie aus der Ferne lange angehimmelt, beim Abiball ihr seine Liebe gestanden- sie hat sich dann über ihn vor allen lustig gemacht

Mara: Kommilitonin, 2 Monate zusammen, plötzlich nach einer gemeinsamen Nacht morgens weg, nur Zettel hinterlassen

Klavierlehrer: an ihn geglaubt, ihn beim Klavierspielen unterstützt

Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider

Bezugsperson Prägung/Stempel (causal conclusion)

Mutter Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig.

Vater Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft.

Schwester Frauen machen sich nur lustig über mich.

Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren.

Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab.

Klavierlehrer Herr Birger

Es gibt doch Menschen, die an mich glauben.

Therapeut/Team beantwortet sich die Fragen:

� Wie überträgt der Patient seine bisherigen (destruktiven) interpersonellen Erwartungen und Verhaltensmuster (Prägungen) auf die Therapie?

� Was ist das Wichtigste, was ich meinem Patienten für sein Leben mitgeben möchte, durch unsere Beziehung, über was er zu Beginn der Behandlung nicht verfügte?

Fallkonzeptualisierung- Übertragungshypothese

Liste prägender Beziehungen: Patient Herr Schneider

Bezugsperson Prägung/Stempel (causal conclusion)

Mutter Ich werde nicht gehört. Meine Probleme & Bedürfnisse sind nicht wichtig.

Vater Wenn ich sage, was ich will (deutlich dafür eintrete), dann werde ich bestraft.

Schwester Frauen machen sich nur lustig über mich.

Heike Verlieb Dich ja nicht! Frauen werden Dich eiskalt abservieren.

Mara Wenn ich mich öffne und Nähe entsteht, dann wenden sich Frauen von mir ab.

Klavierlehrer Herr Birger

Es gibt doch Menschen, die an mich glauben.

Übertragungshypothese (transparent und proaktiv)

Wenn ich auf Station sage, was ich will, wird das Team (besonders die Männer) dies ablehnen.

Wenn ich in der Therapie Probleme offenbare, wird Fr. Brakemeier und andere weibliche Teammitglieder die nicht wichtig nehmen (oder sich gar darüber lustig machen).


Problem Strategie

Traumatisierte Beziehungserfahrungen Diszipliniertes persönliches Einlassen (DPI)



• Proaktive Gegenüberstellung des Verhaltens des Therapeutens vs. des früherenVerhaltens prägender Bezugspersonen bei problematischer Übertragungssituation

• Therapeut muss Hot- spot Situation erkennen � Übertragungshypothesen

• Patient die damalige schwierige Reaktion der prägenden Bezugspersonen spürbar werden lassen in der Therapiesituation

• Genau erarbeiten lassen, wie sich Therapeut verhalten hat, idealerweise verbal und nonverbal

• Dann genau diskriminieren lassen

Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ)

Situation: Ich weine und erzähle ein sehr persönliches Problem. Wie hat Fr. B. auf mich reagiert?Zugehört, empathisch nachgefragt, Verständnis gezeigt, Zusammenhang zu Prägungen hergestellt, wertschätzend, annehmend, gesagt, dass sie es berühre, dass ich mich ihr anvertraue, auch mit mirnach Hilfe gesucht

Wie hätte meine Mutter reagiert?Sie hätte mich kaum ausreden lassen, oder wäre gleich weg gegangen

Wie hätte Ihr Vater reagiert?Hätte gesagt: “Hör auf zu heulen oder “Reiss Dich mal zusammen!”

Was für Unterschiede …können Sie sehen? (Diskriminationstraining) Verständnis, michannehmen vs. Desinteresse an mir bzw. mich alleine lassen

Was bedeutet das für Sie, wenn Fr Berg anders reagiert als Ihre Eltern? Schwäche/Tränenzulassen ohne, dass ich verletzt werde. Es gibt Menschen, die sich wirklich für mich interessieren! (Problem zunächst: Daran glaube ich nicht...)

Interpersonelle Diskriminationsübung Bsp. Hr. Schneider


Problem Strategie




FREUNDLICH -DOMINANT

FREUNDLICHNÄHE

FREUNDLICH -UNTERWÜRFIG

UNTERWÜRFIGVERSCHLOSSEN

FEINDSELIG -UNTERWÜRFIG

FEINDSELIGDISTANZ

FEINDSELIG -DOMINANT

DOMINANTOFFEN-SELBSTBESTIMMT

KieslerKieslerKieslerKiesler KreisKreisKreisKreis

Wie wirke ich auf andere?Was löse ich in anderen aus?


Problem Strategie




Dominant

Unterwürfig

Freundlich-Dominant

Freundlich

Freundlich-Unterwürfig

Feindselig-Dominant

Feindselig-Unterwürfig

Feindselig

Nach Beziehungsaufbau

Nutzung des „disziplinierten persönlichen

Einlassens“ (DPI)

Beziehungsgestaltung in CBASP: Vermeiden der spontanenmenschlichen Reaktion bei feindseligen Verhaltensweisen

Diszipliniert persönliches Einlassen (DPI)

• Was: Persönliche Beziehungsgestaltung durch umsichtige Selbstöffnung des Therapeuten (statt Neutralität)

• Wann: In emotionalen Situationen mit „hot- spot“ Charakter oder bei therapieschädigendem Verhalten

• Wie: Ehrliche Rückmeldung welche Gefühle das Verhalten des Patienten bei uns auslöst

• Wozu: Direkte Konsequenzen des Verhaltens dem Patienten deutlich machen: Patient im Hier und Jetzt erreichen!

Diszipliniertes Persönliches Einlassen (DPI)


Problem Strategie




Situationsanalyse (SA)

• Patienten lernen ihren Fokus auf Interpersonelle Situationen statt aufihre Symptome zu lenken

• Anwendung in Einzel- und Gruppen-therapie

• Patienten sollen lernen das Arbeitsblattselbständig zu bearbeiten

• Nach jeder SA im Rollenspiel das neueVerhalten üben

1. Von globaler Sichtweise auf eine Sequenz fokussieren

2. Trennung zwischen Aussen- und Innenwelt

3. Erkennen, dass eigenes Verhalten Konsequenzen hat

4. Mittels negativer Verstärkung Leidensdruck erhöhen und Motivation zur angemessenen Problemlösung aufbauen

5. Realistische Ziele setzen

6. Maladaptive Interpretationen erkennen und verändern (pragmatisches Vorgehen)

7. Neues Verhalten lernen mittels Rollenspielen

Ziele der Situationsanalyse

1. Situationsbeschreibung. Beschreiben Sie, was passiert ist (mit Anfangs- und Endpunkt): Uta fragt mich, ob ich während Sabines Ferien am Nachmittag arbeiten könnte. Ich sage: „Ja.“

2. Interpretationen. Beschreiben Sie Ihre Interpretation(en) von dem, was geschehen ist (Was hat das für mich bedeutet?):

3. Verhalten. Beschreiben Sie, was Sie während der Situation getan habe

(Verhalten, Blickkontakt, Sprache, ggf. Kiesler-Kreis Domäne):

Freundlich- dominant

4. Tatsächliches Ergebnis. Beschreiben Sie, wie sich das Ereignis entwickelt hat (in Verhaltensbegriffen!):

Ich sage: „Ja.“

5. Erwünschtes Ergebnis . Beschreiben Sie, wie Sie sich den Ausgang dieses Ereignisses gewünscht hätten (in Verhaltensbegriffen!):

Ich antworte: „Nein, das passt mir nicht so gut. Können wir das zusammen mit Sabine anschauen?“

6. Vergleich

Nein, weil ich einen Konflikt befürchte. Schlachtrufe:Meine Bedürfnisse sind wichtig!Ich muss nicht sofort entscheiden!Ich muss nicht immer die Verantwortung übernehmen!Ich gehe nicht über meine Grenzen!

Ich will keinen Konflikt haben Es muss keinen Konflikt geben, wenn ich nein sage

Das wird von mir erwartet Ich weiss noch nicht, was von mir erwartet wird

Ich muss mich anpassen Ich darf nein sagen!

Stehe angespannt an Utas Arbeitsplatz Atme tief durch

Schaue sie nicht an Blickkontakt

Stimme: beiläufig, eher leise Klar und bestimmt Distanziert-verschlossen

Beispiel: Situationsanalyse

Resultat: heilsame korrigierendeBeziehungserfahrungen

Frühe traumatisierendeBeziehungserfahrungen

Diszipliniertes persönlichesEinlassen

PATIENT x UMWELT Therapeut/Team

Ziel: Die „Interpersonelle Mauer“ zu durchbrechen/überwinden (nach McCullough)

Take Home Message

• CBASP braucht gute Passung- Indikationsstellung

• Störungsspezifisches Ziel: Patienten wieder mit ihrer Umwelt verbinden

• Insbesondere durch eine diszipliniert persönliche Art der therapeutischen Beziehungsgestaltung

• Lerntherapie: Patienten lernen CBASP Strategien selbständig anzuwenden

• CBASP- stationär: - Gemeinsame Behandlungsstrategie: „Ziehen an einem Strang“- Besonderheit stationär: Hohe Intensität durch viele heilsame

Beziehungserfahrungen

Jeffrey Young (*1950)• Professor für Psychologie an der Columbia University, New York• Direktor des Schematherapie-Instituts New York• Ausgebildet als Verhaltenstherapeut• Mitarbeiter von Aaron T. Beck (*1921, Vater der Kognitiven Verhaltenstherapie KVT)

• Young machte die Beobachtung, dass KVT begrenzt hilft bei chronischen Krankheitsbildern und Persönlichkeitsstörungen

• Entwicklung folgender Konzepte:• Schemata (Prägungen) mit biographischer Verankerung• Dysfunktionale Bewältigungsformen• Emotionsaktivierende Techniken aus der Hypnotherapie (Imagination) und aus der Gestalttherapie (Stuhlarbeit)

• Modus-Modell

Entstehung der Schematherapie

Ein Schema entsteht als Prägung oder «Fussabdruck» im neuronalen Netzwerk des Gehirns als Folge lang anhaltender, starker emotionaler Erregung. Aus einem vorübergehenden Erregungszustand (Modus) wird ein bleibendes Schema (Prägung/Fussabdruck/Automatismus/Autopilot) gebildet.

Funktionale Schemata: Alle Menschen haben eine unendliche Anzahl von Schemata – viele tragen ganz selbstverständlich zur Bewältigung unserer Alltags bei (z.B. Schnürsenkel binden).

Dysfunktionale Schemata: Für die Therapie sind nur diejenigen Schemata wichtig, die in sehr unangenehmen Lebenssituationen gebildet wurden, wenn menschliche Grundbedürfnissevernachlässigt werden.

Die Schemata beruhen auf einer selektiven Identifizierung und Internalisierung von Wesenszügen von prägenden Bezugspersonen (Aggressoren), z. B. der Eltern, anderen erwachsenen Bezugspersonen, Peers.

Wie entsteht ein Schema?Das Schema-Modell

2016 © Clienia Schlössli AG

In den ersten Lebensjahren sind Kinder darauf angewiesen, dass die Grundbedürfnisse durch Bezugspersonen erfüllt werden. Ist dies nicht in ausreichendem Masse der Fall, können Kinder in sehr starke Erregungszustände kommen, die sich als negative emotionale Schemata «einbrennen».Jeffrey Young bezeichnet diese Schemata als unkonditional (z.B. emotionale Vernachlässigung)

Wenn diese Personen später in ähnliche Situationen kommen (z.B. Verlassen-Werden), werden diese Schemata wieder aktiviert und die Menschen rutschen in den kindhaften Erlebnismodus hinein (=Kindmodus). Entsprechend hilflos und ausgeliefert fühlen sie sich dann wieder.

Gleichzeitig wird (unbewusst) eine für die Person typische Bewältigungsreaktion aktiv (z.B. Erdulden, Vermeiden, Überkompensieren), um den emotionalen Erregungszustand abzuschwächen.Jeffrey Young nennt diese individuellen Bewältigungs-Schemata konditional (z.B. Aufopferung)

Das Schema-ModellZwei Arten von Schemata


Young unterscheidet 18 Schemata, die einem unerfüllten Grundbedürfnis zugeordnet werden:

Welche Schemata gibt es?

Schema: Grundbedürfnis:

Emotionale Vernachlässigung Sichere Bindung & Schutz

Verlassenheit, Instabilität

Misstrauen, Missbrauch

Soziale Isolation

Unzulänglichkeit, Scham


Erfolglosigkeit, Versagen Autonomie & Kompetenz

Abhängigkeit, Inkompetenz

Verletzbarkeit

Verstrickung, Schuld

Abgetrenntheit / Ablehnung

Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung




Anspruchshaltung, Grandiosität Kontrolle & Grenzen

Unzureichende Selbstkontrolle und Selbstdisziplin


Unterwerfung, Unterordnung Selbstwertschutz & Selbstwerterhöhung

Aufopferung

Streben nach Zustimmung und Anerkennung

Beeinträchtigung imUmgang mit Grenzen

Fremdbezogenheit




Emotionale Gehemmtheit Lust, Spiel, Spontaneität & Kreativität

Überhöhte Standards (unerbittlicheAnsprüche)

Negativität, Pessimismus

Bestrafungsneigung

Wachsamkeit undGehemmtsein


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Beispiele für Schemaentstehung

Vater selten zuhause, Alkoholiker, gewalttätig, äusserst kritisch

Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zum Vater die Schemata

Verlassenheit/Instabilität, Misstrauen/Missbrauch, Unzulänglichkeit, Unterordnung

Muttermit ihren eigenen Problemen beschäftigt, unterwürfig, angepasst, ängstlich-

kontrollierend, weint sich beim Pat. aus.

Beim Pat. entwickeln sich innerhalb der Beziehung zur Mutter die Schemata emotionale

Deprivation, Aufopferung, Verstrickung und Verletzbarkeit


Vom Schema zum Modus

Schema:- Verhaltensneigung im Hintergrund, «Trait», Wesenszug, Eigenschaft- Unbewusst, nicht beobachtbar- Aktiviert oder nicht aktiviert- Es können auch mehrere Schemata gleichzeitig aktiv sein

unsichtbarim Unterbewusstsein

sichtbarim Erleben und Verhalten

Modus:- Aktueller Erlebenszustand, «State», Befinden- Beobachtbar im Verhalten- Mindestens ein Modus ist immer aktiv


Modi sind vorübergehende Zustände des Erlebens, die durch Schemata ausgelöst werden. Sie umfassen Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen und Handlungsimpulse.

Insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen (Emotionale Instabilität, Narzisstische Persönlichkeitsstörung) sind zahlreiche Schemata gleichzeitig aktiv und die verschiedenen Modi (Emotionen, Bewältigungsreaktionen) wechseln rasch.

Das Modus-Modell erlaubt eine übersichtliche Darstellung von Schemainhalten und Bewältigungsformen gleichzeitig. Es stellt für Patient, Therapeut und Team ein gleichermassen verständliches und transparentes Modell dar.

Deutliche Entlastung für Patient (und Therapeut/Team), wenn nicht der Patient als Gesamtperson validiert/konfrontiert wird, sondern «Anteile» von ihm.

Das Modus-Modell


Gesunder Erwachsener

Eltern-Modi

Bewältigungs-Modi

Klinische Symptome

Kind-Modi

Das Modus-Modell

Spannung


Innere Kindmodi Angeborene Gefühlsreaktionen

Innere Elternmodi Verinnerlichte Ansprüche (ursprünglich von Eltern, Lehrern oder anderen wichtigen Bezugspersonen)

Bewältigungsmodi Erlernte Bewältigungsreaktionen, die in der Kindheit als Schutz-und Überlebensstrategien wichtig waren, nun aber im Erwachsenen-Kontext Probleme bereiten, weil sie einseitig oder unangemessen sind

Gesunder Erwachsener Angemessene erwachsene Reaktionen, kann flexibel auf Anforderungen reagieren

Modi in der Schematherapie


Die Persönlichkeitsmodi


Im Vordergrund steht der Schmerz aufgrundeines nicht erfüllten Grundbedürfnisses

Einsames Kind (vulnerable child)Fühlt sich wie ein einsames Kind, dass nur dann Aufmerksamkeit bekommt, wenn es seinen Eltern alles recht macht. Fühlt sich leer, ungeliebt, nicht liebenswert.

Emotion: Angst, Traurigkeit

Verlassenes oder missbrauchtes Kind (abused child)Erlebt die schweren emotionalen Schmerzen und Ängste von Verlassenheit oder Missbrauch. Fühlt sich extrem verletzlich und allein und sucht nach einer fürsorglichen Elternfigur.

Emotion: Scham

Einsames, verlassenes, missbrauchtes Kind

Kind-Modus: Verletzbarkeit

Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: AndereWege gehen. Beltz, 2011


Wütendes Kind (angry child) Der Ärger wird unangemessen ausgedrückt, andere fühlen sich vor den Kopf gestossen. Löst (oft) im Team Ärger aus.

Emotion: Wut, Zorn, Frustration

Zorniges Kind (enraged child)

Intensiver, unkontrollierter Ausdruck von Ärger und Wut,ausser Kontrolle, blind vor Wut…Kann anderen weh tun, schaden, Dinge zerstören.

Emotion: Hass

Wütendes, zorniges Kind

Kind-Modus: Ärger



Impulsives Kind (impulsive child)Handelt impulsiv, um eigene Bedürfnisse zu befriedigen, ohne Rücksicht auf mögliche negative Konsequenzen für sich und andere. Wirkt oft verwöhnt und hat Schwierigkeiten, auf kurzfristige Verstärkung zugunsten langfristiger Ziele zu verzichten.

Emotion: Gier

Undiszipliniertes Kind (undisciplined child)

Kann sich nicht «aufraffen», langweilige Tätigkeiten oderPflichten zu erledigen. Ist schnell frustriert, gibt leicht auf.

Emotion: Überdruss, Unlust

Impulsives, undiszipliniertes Kind

Kind-Modus: Mangel an Disziplin


Illustration aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014

Ist zufrieden und glücklich, da Grundbedürfnisse befriedigt sind.

Glückliches Kind (happy child)Fühlt sich geliebt, verbunden, sicher, wertvoll, verstanden, zuversichtlich, kompetent, anpassungsfähig, spontan,widerstandsfähig, optimistisch. Ist kreativ, neugierig undkann spielen.

Emotion: Freude, Lachen, Humor

Glückliches KindKind-Modus: Glück



Fordernder Elternmodus (demanding parent) Emotional fordernd, Leistungsfordernd

Verinnerlichte Elternstimme, die extrem hohe Standards vertritt. Vermittelt das Gefühl, dass es nie genug ist. Wichtig ist vielmehr, perfekt zu sein, alles richtig zu machen, immer effektiv zu sein, einen hohen Status anzustreben, trotzdem bescheiden zu bleiben und die Bedürfnisse anderer vor die eigenen zu stellen.

Der Elternmodus suggeriert, dass es falsch ist, spontan zu handeln oder eigene Gefühle auszudrücken.

Emotion: Schuld und Versagen

Fordernder ElternmodusEltern-Modus: Fordern



Strafender Elternmodus (punishing parent)

Internalisierte Elternstimme, die den Patienten kritisiert, abwertet und bestraft. Patienten in diesem Modus kritisieren sich häufig selbst und finden, dass es unzulässig ist, normale Bedürfnisse zu haben oder zum Ausdruck zu bringen.

Hinweise für diesen Modus sind Selbstverachtung, Selbstkritik, Selbstekel, Selbsthass, Selbstverletzungen, Suizidgedanken und andere selbstschädigende Verhaltensweisen.

Der Tonfall ist häufig hart, kritisch, unversöhnlich, selbstverachtend.

Emotion: Selbstkritik, Selbsthass, Scham

Strafender ElternmodusEltern-Modus: Strafen



Eingesetzt, um den Schema-Schmerz (kurzfristig) zu reduzieren. Erlebter Affekt wird daher weniger stark. Längerfristig und einseitig eingesetzt werden Bewältigungsmodi jedoch als sehr belastend (dysfunktional) erlebt.

Erduldender Modus Unterwerfer-, Aufopferungs-Modus

Vermeidende Modi Distanzierter Beschützer-ModusDistanzierter Selbstberuhiger-ModusVerärgerter und/oder klagsamer Beschützer-Modus

Über-Kompensatorische Modi Selbstverherrlicher-, Selbsterhöher-ModusZwanghafter Kontrollierer-ModusManipulierer-, Lügner-ModusAngreifer-, Einschüchterer-Modus

Erduldung, Vermeidung, Über-KompensationBewältigungs-Modi


Erdulden, unterwerfen, aufopfern (compliant surrender)

Handelt passiv, angepasst und unterwürfig auch gegen eigene Interessen und sucht Rückversicherung aus Angst vor Zurückweisung oder Konflikten. Lässt passiv zu, dass Andere schlecht mit ihm umgehen. Enthält selbstzerstörerische Schemamuster durch das eigene Handeln. Erlaubt es anderen, ihn oder sie schlecht zu behandeln und unternimmt nichts dagegen –z.B. Frau erträgt Aggressivität ihres Partners ohne zu klagen, aus Angst verlassen zu werden.

Wirkt oft überangepasst, «guter Patient», macht bereitwillig alles mit und löst im Team Wohlwollen und Unterstützung aus.

Emotion: Ängstliche Unterwürfigkeit

Bereitwilliges ErduldenBewältigungs-Modus: Erdulden



Distanzierter Beschützer (detached protector)

Zieht sich durch emotionale Distanzierung von Leid und Schmerz zurück. Emotion wird «abgestellt», bzw. ist nicht zugänglich. Äusserungen bleiben allgemein, karg und vage, um sich nicht zu exponieren. Wirkt verschlossen, einsilbig, nennt Gedanken statt Gefühle, versäumt Therapiestunden, kommt zu spät, lässt sich nicht auf Veränderungsprozess ein etc.

Hinweise sind Depersonalisation, Langeweile, Leere, Dissoziation und psychosomatische Beschwerden.

Emotion: Innere Leere

Distanzierter BeschützerBewältigungs-Modus: Vermeidung


Illustration aus © Jacob • van Genderen • Seebauer: Andere Wege gehen. Beltz, 2011

Distanzierter Selbstberuhiger (detached self-soother)

Schaltet Gefühle aus, indem er sich besänftigt, ablenkt oder stimuliert. Das umfasst v.a. suchtähnliche Verhaltensweisen wie Workaholismus, Glückspiel, Substanzgebrauch, Risikosportarten, Essattacken, stundenlanges Fernsehen, auch Promiskuität oder Selbstverletzung zur Spannungsverminderung.

Emotion: Betäubung, oberflächliche Zufriedenheit

Distanzierter SelbstberuhigerBewältigungs-Modus: Vermeidung



Ärgerlicher-aggressiver und klagsamer Beschützer (angry protector)

Stellt Distanz her durch Ausdruck von Ärger oder Unzufriedenheit (Ärger ist kontrollierter, distanzierter als beim wütenden Kindmodus). Schimpft über andere Personen oder die Umstände, um Distanz zu schaffen. Klagt aber auch über Schmerzen oder Körper-Symptome, etc.

Wirkt angespannt, verschlossen, reizbar – «komm mir nicht zu nah». Reagiert gereizt auf Ansprache und Aufforderung, z.B. seine Aufgaben/Pflichten zu erfüllen oder therapeutische Techniken anzuwenden. Neigt zu Ironie, Sticheleien oder Sarkasmus. Löst im Team Ärger aus.

Emotion: Reizbarkeit

Ärgerlicher / Klagsamer BeschützerBewältigungs-Modus: Vermeidung


Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014

Selbstüberheber (self-aggrandizer)

Narzisstische Selbsterhöhung zur Kompensation von schemabedingtem Schmerz. Verhält sich, als habe er besondere Rechte, tritt rivalisierend, grandios oder missbrauchend auf, um seine Wünsche zu erfüllen. Ausgeprägter Egozentrismus mit wenig Empathie für Andere. Es wird geprahlt und angegeben, um Bewunderung zu ernten. Löst im Team Ärger und Ablehnung aus.

Emotion: Grandiosität

SelbstverherrlicherBewältigungs-Modus: Über-Kompensation



Manipulator, Lügner (manipulator)

Belügt oder manipuliert andere, um seine eigenen Interessen durchzusetzen. Oft bei Personen mit kriminellen Verhaltensweisen. Verhält sich zum Teil dramatisch (histrionisch), um Aufmerksamkeit oder Bestätigung zu erhalten. Kann effekthaschend, oberflächlich wirken – ev. auch flirtend, sexualisiert.

Angreifer, Einschüchterer (bully and attack)

Schädigt und bedroht andere absichtlich – emotional, körperlich, physisch, sexuell oder verbal. Macht andere klein. Antisoziale und sadistische Züge, Tyrann und Mobber.

Gefühl: Kälte, Gefühllosigkeit

Manipulator, Lügner, Angreifer, EinschüchtererBewältigungs-Modus: Über-Kompensation


Illustrationen aus © Peter Graf, Schematherapie Kartenset, Belz 2014

Zwanghafter Überkontrollierer (overcontroller)

Versucht, sich vor Bedrohungen zu schützen durch erhöhte Aufmerksamkeit und externe Kontrolle und Bevormunden von Anderen.

Perfektionistisch im Handeln zur Vermeidung von Kritik oder Unglück.Argwöhnisches Verhalten mit Fokus auf andere Menschen, um Zeichen für Böswilligkeit zu identifizieren.

Emotion: Wachsamkeit

Zwanghafter KontrolliererBewältigungs-Modus: Über-Kompensation



• Dieser Modus ist verbunden mit angemessenen erwachsenen Funktionen wie Arbeit, Elternschaft, Übernahme von Verantwortung und Verpflichtungen.

• Zu angenehmen erwachsenen Aktivitäten gehören intellektuelle, ästhetische und kulturelle Interessen, sowie eine gesund gelebte Sexualität. Betreibt Gesundheitsfürsorge, Sport und Bewegung

• Kann flexibel auf Anforderung reagieren.

Emotionen: Empathie, Achtsamkeit und Akzeptanz

healthy adultGesunder Erwachsener



• Verhält sich wie eine gute Mutter, ein guter Vater.

• Steht ein für die Bedürfnisse des verletzbaren Kindes.

• Zügelt wütendes Kind, Setzt undiszipliniertem Kind Grenzen.

• Besänftigt oder eliminiert Eltern-Modi.

• Erkennt dysfunktionale Bewältigung, generiert funktionale Strategien und leitet deren Umsetzung an.

healthy adultGesunder Erwachsener


Kernbedürfnisse des Kindes (Auswahl):

• Sichere Bindung zu anderen Menschen, Schutz

• Autonomie, Kompetenz, Identitätsgefühl

• Selbstwertschutz durch Freiheit, berechtigte Bedürfnisse und Gefühle auszudrücken

• Realistische Grenzen setzen und selbst die Kontrolle innehaben

• Spontaneität, Spiel, Kreativität, Lust

Schematherapie ist bedürfnisorientiert


Typische Schemata der Borderline-Störung

• Domäne 1: Verlassenwerden / Instabilität, Misstrauen / Missbrauch, Emotionale Deprivation, Unzulänglichkeit / Scham

• Domäne 2: Abhängigkeit / Inkompetenz, Verletzbarkeit

• Domäne 3: Ungenügende Selbstkontrolle / Fehlende Disziplin

• Domäne 4: Unterwerfung

• Domäne 5: Emotionale Hemmung, Streben nach Rache und Vergeltung (Bestrafung)


Modusmodell Borderline-Störung

Kompensationsmodi

• ErdulderLässt Sexualität zu, obwohl diese schmerzhaft ist

• Vermeider-Distanzierter Beschützer

Depressiver Rückzug, Selbstverletzung, EssanfälleRastlosigkeit

• Überkompensierer-ManipuliererDrohen mit Suizid wenn der

Freund weg geht.IntrigierenSich Zuneigung über

körperliche Beschwerden sichern

Emotional fordernder Elternmodus„Du musst alles alleine schaffen“„Weine keine Krokodilstränen“„Respekt verdient wer keine Gefühle zeigt“„schau dass es allen anderen gut geht“

Strafender Elternmodus:Selbsthass, Selbstabwertung, Selbstvorwürfe, Selbstbestrafung„Keiner wird Dich jemals lieben, weil Du so schrecklich bist“„Du bist schlecht“„Du fette Kuh“„Du verdienst es nicht geliebt zu werden Du Stück Dreck“

Verletztes, missbrauchtes, verlassenes, einsames Kin d:Angst vor Menschen, sozialer Bewertung, vor dem alleine sein, vor Leere, vor dem Verlassenwerden, Angst verletzt zu werden, Trauer, Hilflosigkeit(Bedürfnis nach Schutz, Liebe, Rückhalt, Akzeptanz nicht erfüllt)

Wütendes, impulsives KindWutanfälle, das Zimmer demontieren, andere Menschen anschreien


Frühe maladaptive Schemata bei Narzissmus

• Emotionale Entbehrung• Unzulänglichkeit / Scham• Anspruchshaltung / Grandiosität

• Misstrauen / Missbrauch• Soziale Isolierung / Entfremdung• Versagen• Unzureichende Selbstkontrolle / Selbstdisziplin• Unterwerfung• Streben nach Zustimmung und Anerkennung• Überhöhte Standards / Übertrieben kritische Haltung• Bestrafen


Charakteristische Schemamodi des Narzissten (1)Das einsame, nicht liebenswerte Kind

Isoliert, ungeliebt, einsam, zurückgewiesen, „durchschnittlich“, sozial inakzeptabelLeere, Langeweile, deprimiert sein.

Getriggert bei Verlust von Bestätigung und speziellem Status, und bei Abwesenheit von Ablenkung oder Stimulation.

Distanzierter Selbstberuhiger und Selbststimulierer

Arbeitssucht, Stimulation suchendSüchte: Spielsucht, Wertpapierspekulationen, gefährliche Sportarten, promiskuitiver Sex, Pornographie, Cybersex, IT-Sucht (Spiele und Foren), TV-Sucht, Drogenkonsum (insbesondere Kokain und Amphetamine), Essen

Ziel: Die Triggerung des einsamen ungeliebten Kindes, d. h. die Gefühle der Wertlosigkeit und Leere, durch stimulierende Ablenkung zu vermeiden.Ausgelöst durch Alleinsein oder die Abwesenheit unmittelbarer Quellen für Bestätigung.


Charakteristische Schemamodi des Narzissten (2)

Selbstüberhebung / Selbstverherrlichung

• Überkompensation für das einsame, ungeliebte Kind

• Anspruchsberechtigt, konkurrierend, nach Status strebend, überlegen, kritisch gegenüber Anderen

• Ohne Verständnis / Empathie, missgünstig / neidisch

Typische Bewältigungsstile:

• Aggression und Feindseligkeit

• Dominanz und Überheblichkeit

• Streben nach Anerkennung, hohem Status

• Manipulation und Ausbeutung



Patienten lernen, Kernbedürfnisse zu befriedigen auf adaptive Art und Weise, indem

maladaptive Schemata, Bewältigungsstrategien und Modi gedämpft und verändert werden.

Verbindung vorher dissoziiert voneinander bestehender Zustände (Modi) zu „integrierter

Persönlichkeit“ (Gesunder Erwachsener).

- Verinnerlichung der Therapeutenstimme- Üben innerer Dialoge- Dysfunktionale Bewältigungsmuster erkennen und Handlungs-Alternativen suchen- Soziale Kompetenz verbessern- Aufbau von Werten und Zielen - Förderung von Genuss und Selbstfürsorge

Schematherapie: Therapieziele allgemein


Beziehungsaufbau• Komplementäre Beziehungsgestaltung: Empathisch, warmherzig, interessiert, offen, transparent. Therapeut gibt sich mit eigener Persönlichkeit und Gefühlen stärker ein als in anderen Therapie-Richtungen.

Fördern von Vertrauen und Emotionalität • Immer auf der Suche nach dem verletzbaren Kind – auch hinter behindernden Bewältigungsmodi. Benennen und validieren der Modi und Bewältigungsreaktionen. Therapeut gibt Signale, dass Gefühle OK sind, zugelassen und gezeigt werden dürfen.

Re-Parenting• Therapeut übernimmt Rolle des «Gesunden Erwachsenen» als Modell für Patienten:

• Akzeptanz und echtes Lob

• Begrenzung von selbstabwertenden Aussagen des Patienten

• Fördern von Autonomie

• Grenzen aufzeigen und Selbstkontrolle fördernEmpathisches KonfrontierenDer Therapeut nimmt eine verständnisvolle Haltung ein, konfrontiert den Patienten aber gleichzeitig mit dysfunktionalen Verhaltensweisen und zeigt negative Konsequenzen auf.

Schematherapeutische Beziehung

Therapeutische Perspektive in der Schematherapie

Klärung / SelbstreflexionDenken und Sprechen

NachbeelterungUnterstützen / AnnehmenAkzeptanz

Empathische KonfrontationFordern / Grenzen setzenVeränderung

Eintauchen in das emotionale ErlebenMitfühlen

Mentalisieren

Empathie

nach E. Roediger


5 Ansatzpunkte für Interventionen

• Exploration und Edukation

• Kognitive Interventionen (Modus-Tagebuch, Notfallplan, eigene Moduslandkarte usw.)

• Emotionsaktivierende Interventionen (Imaginationsübungen, Stuhlarbeit)

• Einsatz der therapeutischen Beziehung als Instrument zur Veränderung (Re-Parenting, Modell)

• Aufbrechen von Verhaltensmustern (empathische Konfrontation)

Interventionen in der Schematherapie


StuhlarbeitEmotionsaktivierende Techniken

• Stammt aus der Gestalttherapie• Ein Modus pro Stuhl, z.B. Dialog zwischen traurigem Kind und gesundem Erwachsenen• Hilfreich bei jeder Form innerer Konflikte, Ambivalenzen, Entscheidungsschwierigkeiten

Imaginationsarbeit

• Aufbau von Sicherheit (sicherer Ort, safety bubble)

• Exploration, Verbindung finden zwischen aktuellen Schemata und Erlebnissen in der Vergangenheit

• Erlebnisbearbeitung mit dem Ziel der Einsicht, dass das Erlebte „falsch“ war, und Emotionsmodulierung

• Traumabearbeitung durch „imagery rescripting“ (im Gegensatz zu „Exposition in sensu“)

Arbeiten mit dem emotionalen Resonanzraum -Fokus auf Achtsamkeit und AkzeptanzLukas Nissen, Michael Sturm 2014

• Begrenzte elterliche Nachsorge – der emotionale Resonanzraum, Fokus auf Achtsamkeit und Akzeptanz

• Bekämpfung innerer Antreiber oder Elternstimmen – Wirkung bemerken, nicht handeln

• Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ – achtsames, präsentes, mitfu hlendes Gegenu ber

• Arbeit mit den Bewältigungsmodi – freundliche, hochfrequente, beharrliche Unterbrechung

• Ermöglichen, dass natürliche Prozesse ablaufen können


Aufbau des „gesunden Erwachsenen“ –achtsames, präsentes, mitfu hlendes Gegenu berFörderung der Fähigkeit,

• Sich offen auf die Wahrnehmung der aktuellen Wirklichkeit einzulassen

• Zu unterscheiden zwischen der aktuellen äußeren Wirklichkeit und der aktuellen inneren Wirklichkeit (Gefuhlswelt)

• Zu unterscheiden zwischen Gefuhlen, die durch tatsächlich in der aktuellen äußeren Wirklichkeit bestehende Bedrohungen ausgelöst werden und solchen, die durch eine gefuhlte, in der aktuellen äußeren Wirklichkeit aber nicht vorhandene Bedrohung ausgelöst werden

• Auf durch gefuhlte Bedrohungen ausgelöste Gefuhle zunächst nicht zu reagieren, die Gefuhle selbst aber im Lichte leidvoller biographischer Situationen als gesunde Reaktion anzuerkennen

• Die eigene Macht richtig einschätzen zu können, d.h. die Grenzen des fur mich Machbaren anzuerkennen und Enttäuschungen mit all den dazugehörigen unangenehmen Gefuhlen anzunehmen

• Zu spuren, welche Tätigkeiten/Handlungen mich mit Lebendigkeit erfullen.


Zeit für Fragen

Per eMail:

[email protected]

[email protected]

Bei Interesse:

http://www.cbasp-network.org/

http://www.cbasp.awp-depression.de/

http://www.schematherapysociety.org/

http://www.stns.ch/

• Young, Klosko, Weishaar, Schematherapie – Ein praxisorientiertes Handbuch. Junfermann-Verlag 2008

• Eva Dieckmann, Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Klett-Cotta 2011

• Arntz, van Genderen, Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Belz 2010

Literatur


James McCullough

Literatur

Literatur

Documents

Wie sind Schematherapie und CBASP einzuordnen?€¦ · CBASP von Prof. James McCullough Störungsspezifische(ambulante) Therapie für chronischdepressive PatientenmitFrühtraumatisierungen